T.C.

ÇUKUROVA ÜN�VERS�TES�

TIP FAKÜLTES�

ÇOCUK RUH SA�LI�I VE

HASTALIKLARI ANAB�L�M DALI

ÇOCUK VE ERGEN RUH SA�LI�I VE HASTALIKLARI

KL�N���NE BA�VURAN ERGENLER�N ÖZELL�KLER�

Dr. GONCA (GÜL) ÇEL�K

UZMANLIK TEZ�

TEZ DANI�MANI

Yrd. Doç.Dr. Ay�egül YOLGA TAH�RO�LU

ADANA-2007

I

TE�EKKÜR

Tıp ö�rencili�imden asistanlı�ıma tüm üniversite ya�amımda ve özel hayatımda

sevgisini, eme�ini, yol göstericili�ini yakından hissetti�im de�erli hocam Ay�e AVCI’ ya;

sabrı, bilimsel katkıları ve te�vik edici tutumu için tez danı�manım sevgili Ay�egül

YOLGA TAH�RO�LU’na, e�itimime önemli katkıları olan sevgili Rasim Somer

D�LER’e, bu çalı�madan elde etti�im bilgileri yorumlamamda deste�i olan Gül�ah

SEYDAO�LU’na, yardımseverli�i için Mehtap UZEL’e ve bölüm sekreterli�imize, her

zaman özverili bir biçimde yanımda bulunan e�ime , bana ya�ama sevinci veren kızıma ve

aileme te�ekkür ederim.

II

��NDEK�LER

Sayfa No

TE�EKKÜR…………………………………………………….…………… ………….I

�Ç�NDEK�LER…………………………………………………………… ……………II

TABLO L�STES�…………………………………………………………….……… .IV

KISALTMALAR L�STES�..…………………….. .…………………………………. V

ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER ………………………………………………..VI

ABSTRACT-KEYWORDS …………………………………………………………..VII

1.G�R�� …………………………………………………………………………………1

2.GENEL B�LG�LER………………………………………………………………......3

2.1.Tarihçe …………….………………………………………………………………. 4

2.2. Ergenli�in Temel Geli�im Görevleri……………………………………….…. 5

2.3. Ergenlikte Bili�sel Geli�im…………………….………………………………..6

2.4. Ergen Benmerkezcili�i……………………………………………………….…7

2.5. Ergenlikte Kimlik Olu�umu………………………………………….………...7

2.6. Kimlik Kuramları………………………………………………….…………....8

2.6.1. Psikososyal Geli�im Kuramında Kimlik Kavramı……………………..8

2.6.2. Kimlik Statüsü………………………………………… ………………..10

2.7. Ergenlik Dönemleri………………………………………… …………………11

2.7.1. Erken Ergenlik……………………………………… …………...……..11

2.7.2. Orta Ergenlik…………………………………………..……..………….12

2.7.3. Geç Ergenlik……………………………………………....………….......12

2.8. Ergenlikte Fizyolojik Geli�im…………………………………………………..13

2.9. Ergenlikte Cinsel Geli�im………………………………………………………15

2.10. Ergenlikte Aile ve Akran �li�kileri……………………………………………15

2.11. Pubertal Evre ve Davranı� Özellikleri……………………………………….16 2.12. Ergenlikte Beynin Yapısal ve Nöro-Kimyasal Etkileri…………… ……….17 2.12.1. Nörotransmitter Etkileri……………………………………. ……..…19

III

2.12.2. Hormonların Beyin Fonksiyonu Üzerine Etkileri………….…… ….……..20

2.13. Ergenle Psikiyatrik Görü�me……………………………………… ………....21

2.14. Ergenlikte Sık Görülen Ruhsal Bozukluklar……………………….…………..22

2.14.1. Ergenler ve �stismar………………………………………….…………..24

2.14.2. Ergenlerde Ki�ilik Bozuklukları………………………… .………….....25

3. GEREÇ VE YÖNTEM……………………………………………… …………….26

3.1. Rutin ��leyi� ve Olguların De�erlendirilme Süreci…………… ……………26

3.2. Psikometrik �ncelemeler………………………………………….……….......27

3.3. �statistiksel Analiz………………………………………………….………….28

4. BULGULAR……………………………………………………………….………...29 5. TARTI�MA………………………………………………………… ….….………..39 5.1. Demografik Özellikler………………………………….…… ….….….………39

5.2. Ba�vuru Nedenleri…………………………………….………. ….….………..40

5.3. Psikiyatrik Tanılar………………………………………………..….………..41

5.3.1. Dikkat Eksikli�i Hiperaktivite Bozuklu�u (DEHB)……..……...…….41

5.3.2. Duygu Durum Bozuklukları…………………………….……………...45

5.3.3. Anksiyete Bozuklukları………………………….…………….….…….46

5.3.4. Fiziksel Hastalıklar……………………………………………......……47

5.3.5.Özkıyım…………………………………………………..………………48

5.4.Tedavi Yakla�ımları………………………………………………….….……..49

5.4.1. Geleneksel Tedavi Yöntemleri………………………………......……..49

5.4.2. Alternatif Tedavi Yöntemleri……………………………….….……...49

5.5. �zlem Bulguları…………………………………………………………..……51

6. SONUÇ VE ÖNER�LER………………………………………………………….53

7. KAYNAKLAR………………………………………………………….………….55

8. ÖZGEÇM��……………………………………………………….……...……….74

IV

TABLO L�STES�

TabloNo: Sayfa No:

Tablo 1. Hastaların cinsiyet ya�, e�itim düzeyi, ba�vuru �ekli, …………….….. 29

IQ düzeylerine göre da�ılımı

Tablo 2. Ebeveynlerin ya�, e�itim, i� ve hastalık durumları …….…..…………. 30

Tablo 3. Tanıların ya� ve cinsiyete göre da�ılımı ..………….……….………… 31

Tablo 4. Tanılara göre yakınma nedenleri ………………………..….………… 32

Tablo 5. E� Tanıların Sıklı�ı ……………………….……………….…….……. 32

Tablo 6. Tanılar ve e�tanılar ………………………………………….…..……. 33

Tablo 7. Kullanılan ilaçların oranları ………….…………………….…….…… 34

Tablo 8. Kontrole gelen ve gelmeyen hastaların tanılara göre da�ılımı..….….... 35

Tablo 9. Cinsiyete göre ölçek puanlarının ortalamaları ….………….…….…… 35

Tablo 10. Psikometrik ölçeklerin kendi aralarındaki ili�ki ile ………………..… 36

IQ, anne e�itimi,baba e�itimi, ve menar�

ya�ı arasındaki ili�ki (korelasyon katsayısı; r )

Tablo 11. KG�-1 ve 2 ile düzenli kontrolü sürdürme, e�tanıya ……..……….…. 38

sahip olma, dayak ve aile içi �iddet öyküsü arasındaki ili�ki

Tablo 12. E�tanıya sahip olmanın hastalıkların ba�langı�taki ………………..... 38

ve takipteki belirti düzeyine etkisi

V

KISALTMALAR

AE: Anne e�itimi,

BE: Baba e�itimi,

CADÖ: Conners Aile Dercelendirme Ölçe�i

CÖDÖ: Conners Ö�retmen Derecelendirme Ölçe�i

ÇDSKE-1 ve ÇDSKE-2: Çocuklar için Durumluk ve Sürekli Kaygı Envanteri

ÇDÖ: Çocuklar için depresyon ölçe�i

DEHB: Dikkat Eksikli�i Hiperaktivite Bozuklu�u

DHEA: Dehidroepiandrosteneidon

EEG: Elektroensefalogram

FSH: Folikül stimüle edici hormon

GABA: Gama Amino Butirik Asit

GnRH: Gonadotropin salgılatıcı hormon

HPA: Hipotalamo pitiüter aks

KG�: Klinik global izlem

LH: Lüteinizan hormon

MOKSL: Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi

MR: Mental Retardasyon

MY: Menar� ya�ı

NMDA: N-methyl-D-aspartate

OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk

Ort: Ortalama

SS: Standart Sapma

VI

ÖZET

Çocuk Ve Ergen Ruh Sa�lı�ı ve Hastalıkları Klini�ine Ba�vuran Ergenlerin

Özellikleri

Bu çalı�mada 2004-2005 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Çocuk ve Ergen

Ruh Sa�lı�ı ve Hastalıkları Anabilim Dalına ba�vuran ve tedavi edilen ergenlerin

psikiyatrik tanıları ve bu tanıların ya�, cinsiyet, e�itim, düzenli poliklinik kontrolü, e� tanı,

�iddet öyküsü gibi de�i�kenlerle ili�kilerinin ara�tırılması hedeflenmi�tir.

Çalı�maya 12-18 ya� arasında 297 oldu alınmı�tır. Olguların bilgilerine geriye dönük dosya incelemesi ile ula�ılmı�tır. Kullanılan psikometrik ölçekler; Çocukluk Depresyon Ölçe�i, Maudsley Obsesyon Kompulsiyon Soru Listesi, Çocuk Durumluluk Süreklilik Kaygı Envanteri-1 ve 2, Klinik global izlem, Conners Aile Derecelendirme Ölçe�i, Conners Ö�retmen Derecelendirme Ölçe�i ve WISC-R idi. Veriler SPSS 11.0 istatistik paket programı ile de�erlendirilmi�tir.

Çalı�mada olguların 171’i (% 57,6) erkek; 126 sı ( % 42,4) kızdı. Olguların ortalama ya�ı 13, 3 ± 1,1 idi. Dikkat Eksikli�i Hiperaktivite Bozuklu�u, en önde gelen tanı grubuydu. Di�er sık görülen tanılar Anksiyete Bozuklukları (% 18.2), Duygudurum Bozuklukları (% 10.1), Mental Retardasyon (% 9.8), Davranım Bozuklu�u (% 5.1), Ergenlik Sorunları (% 4.1) ve di�er tanılardı (% 25.6).

189 hastaya en az bir psikiyatrik bozukluk e�lik ediyordu. E� tanıların olması ile ba�langıçtaki psikiyatrik bozuklu�un �iddeti arasında anlamlı derecede ili�ki bulunuyordu. Tanılara göre en sık e�lik eden bozukluklar incelendi; Dikkat Eksikli�i Hiperaktivite Bozuklu�unda Mental Retardasyon (% 38.5), Duygudurum Bozukluklarında Anksiyete Bozuklukları (% 22.0) ve Anksiyete Bozukluklarında ba�ka bir Anksiyete bozuklu�u (% 39.0) en sık e� tanı olarak belirlendi.

Psikometrik ölçümlerden özellikle Çocukluk Depresyon Ölçe�i ve Çocuk Durumluluk Süreklilik Kaygı Envanteri-1 ve 2 arasında pozitif korelasyon bulunmaktaydı. Bu da en çok anksiyete ve depresyonun e� tanı olarak görüldü�ü bilgisiyle uyumlu idi.

En sık kullanılan ilaç tedavileri selektif serotonin gerialım inhibitorleri (% 27.3), Metilfenidat (% 21.7), Antipisikotik (% 25.5), di�er ilaçlar (% 10), ve kombine ilaç tedavisi (% 14.5) �eklindeydi.

Klinik Global �zleme göre takip bulgularını olumsuz etkileyen özellikler; aile içi �iddet öyküsü, e� tanının varlı�ı ve düzenli kontrole gelme olarak belirlendi. Anahtar Sözcükler: Çocuk ve Ergen Ruh Sa�lı�ı, Ergenlik, Psikiyatrik Bozukluk, Klinik �zlem.

VII

ABSTRACT

The Characteristics of Adolescents Who Referred To Child and Adolescent Psychiatry Clinic

The aims of this study are to determine the relation among psychiatric and co-

morbid diagnosis, age, gender, education level, follow-up findings, and violence history in the adolescent who were treated in Cukurova University Child and Adolescent Psychiatry Department in 2004-2005. 12-18 years old 297 cases were recruited to the study. Findings were collected from patient files as retrospectively. Psychometric scales were Child depression inventory, State-Trait Anxiety Inventory for Children 1 and 2, Maudsley Obsessive Compulsive Questionnaire, Conners Parent Rating Scale, Conners Teacher Rating Scales. Statistical analyzes were performed with SPSS windows (11.00) pocket program. 171 (57.6 %) of cases were boys and 126 (42.4 %) were girls. Average age was 13.3 ± 1.1. The most common diagnose was Attention Deficit Hyperactivity Disorder (27.3 %). Other common diagnoses were Anxiety Disorder (18.2 %), Mood Disorder (10.1 %), Metal Retardation (9.8 %), Conduct Disorder (5.1 %), Adolescent Conflicts (4.1 %), and others (25.6 %).

189 cases had least one co-morbid disorder. There were significant relation between co-morbidity and severity of disorder. The most common co-morbid disorders according to diagnosis were investigated; the most common co-morbid diagnose was Mental Retardation in Attention Deficit hyperactivity Disorder (38.5 %), Anxiety disorders in Mood Disorders (22.0%) and another Anxiety disorder in anxiety disorders (39.0 %). There were positive correlation between Child Depression Inventory and State-Trait Anxiety Inventory for Children 1 and 2. It was coherent the knowledge that anxiety and depression are common co-morbid condition. The most frequent used drug treatments were selective serotonin re-uptake inhibitors (27.3 %), methylphenidate (21.3 %), antipsychotic (25.5 %), other drugs (10 %) and combine drug treatment (14.5 %). Intra familial violence, irregular follow-up and co-morbidity were negative factors for clinical improvement according to Clinic Global Inventory. Key Words: Child and Adolescent Psychiatry, adolescence, Psychopathology, Clinical Follow-up.

1

1. G�R��

Çocuk Ruh Sa�lı�ı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ilk kurulma a�amasında

Psikiyatri Anabilim dalından ayrı�ma süreçleri ya�anırken, hem üniversitelerin ve

olu�turulmaya çalı�ılan derne�in hem de sa�lık bakanlı�ının isimlendirme konusunda

tartı�maları oldu. Üniversiteler ve Çocuk ve Gençlik Ruh Sa�lı�ı Derne�i (ergen- genç)

sözcüklerinin anabilim dalı adında kullanılmasına özen gösterirken sa�lık bakanlı�ı

uzmanlık dallarını tüzükte yerle�tirirken bölüm adını “Çocuk Ruh Sa�lı�ı”olarak

kısaltmı�tır.

Ülkemizde ergen ruh sa�lı�ı ayrı bir bölüm olarak yalnızca Ankara Üniversitesi

Psikiyatri ABD bünyesinde i�lev görmektedir.

Anabilim dalımızda Ergen ruh sa�lı�ı çocuk ruh sa�lı�ının bünyesinde

kuruldu�undan bu yana yer almı�tır. Öncelikle 0-15 ya� aralı�ı kabul edilirken anabilim

dalı kurulu�undan bu yana 0-18 ya� aralı�ına hizmet verilmektedir. Uluslar arası

sözle�melere göre “çocuk” tanımı 0-18 ya� aralı�ını kapsamaktadır. Bu nedenle

üniversitemiz bünyesinde çocuk sa�lı�ı ve hastalıkları anabilimdalı ile e�güdüm içinde

çocuk ve ergen ruh sa�lı�ı ve hastalıkları anabilimdalı da aynı ya� aralı�ına hizmet

vermektedir.

Bölümümüze gelen tüm hastaların tez hazırlandı�ında yakla�ık 1/10 unu ergen

grup olu�turmakta iken bu oranın son yıllarda daha da arttı�ını poliklinik sayıları

göstermektedir.

Genç nüfusu fazla olan ülkemizde özel bir yer olan ergen grubun daha fazla ruhsal

deste�e gereksinimi oldu�u açıktır. Bu nedenle derne�imiz tarafından da ayrıca bir

ergen komisyonu 1996 da kurulmu� ve e�itim ve bilgi toplama çalı�maları arttırılmı�tır.

Bu amaçla 2003 yılında ülkemizde TUBA destekli bir çalı�mada ilk kez Ankara ve

Adana illerinde normative ergen profil çalı�ması yapılmı� ve 2004 de yayınlanmı�tır.

Çocuk ve ergen ruh sa�lı�ı ve hastalıkları polikliniklerine ba�vuran çocuklara ve

ergenlere ço�unlukla ayaktan tedavi yapılmaktadır. Oysaki çocukların ve ergenlerin

2

bazı durumlarda kliniklere yatırılıp tedavi ve rehabilitasyonu gerekmektedir. Özellikle

istismar ve ihmale u�ramı�, alkol-madde ba�ımlılı�ı ya da kötüye kullanımı olan, ruhsal

nedenlerle tedaviye gereksinim duyan ve sosyal nedenlerle sokakta ya�ayan çocukların

tedavi, rehabilitasyon ve e�itimi gerekmektedir. Ancak ülkemizde böyle tedavi ve

rehabilitasyon hizmeti veren yataklı merkezler bulunmamaktadır. Nisan 2004 tarihinde

hizmete açılan 30 yataklı Adana O�uz Ka�an Köksal Çocuk ve Gençlik Merkezi 6-17

ya� grubundaki kızların, cinsel, fiziksel, duygusal istismar ve ihmale u�ramı�, alkol-

madde ba�ımlılı�ı ya da kötüye kullanımı olan, ruhsal sorunları nedeniyle tedaviye

gereksinim duyan ve sosyal nedenlerle sokakta ya�ayan çocukların tedavi,

rehabilitasyon ve e�itimini sa�lamaktadır. Anabilim dalımız Adana valili�ince açılan bu

merkezin psikiyatrik tedavi aya�ını yürütmektedir.

Bu çalı�ma da Adana ve çevre illerdeki ruhsal sa�altım arayan ya da aileleri

tarafından getirilen genç grubun ruhsal özelliklerini belirlemek ve bu gençlerin

gelece�in yeti�kinleri olarak ruhsal sa�lık ve i�levlerine ili�kin bir öngörüde bulunmak

amacıyla planlanmı�tır.

3

2. GENEL B�LG�LER

Ergenli�in tanımını yapmak zordur. Ergenlik de�i�im demektir. Ergenlik büyümek

demektir. Ergenlik ba�kala�ım ve dönü�üm demektir. Ergenlik döneminde birey hem

bedensel, hem ruhsal, hem de toplumsal alanda de�i�ime, dönü�üme u�rar. Büyümek

ergenli�e özgü de�ildir, çocuklar da büyürler ama pek de�i�mezler. Öyleyse ergenler

hem büyürler, hem de de�i�irler 1.

Psikologlar, antropologlar, filozoflar, ana babalar ve hatta ergenlerin kendileri

ergenli�i tanımlamayı çok uzun zamandan beri denemektedirler. Modern ergenlik

psikolojisinin babası olan G. Stanley Hall (1904) ergenli�i “fırtına ve stres” dönemi

olarak tanımlamı�tır 2. Ergenlik pek çok de�i�ik biçimlerde tanımı�tır: “Psikoseksüel

geli�imin dört evresinin sonuncusu…”3; “�nsanda, bireyin yeti�kine özgü

ayrıcalıklarının kendisine verilmedi�ini hissetti�i zaman ba�layan ve yeti�kinin tüm

gücü ve toplumsal konumu toplum tarafından bireye verildi�i zaman sona eren geli�im

dönemi 4; “Genç yeti�kine de�i�ik yeti�kinlik rollerini vatanda�lık sorumlulu�unun

sonuçlarına katılmak zorunda kalmadan denemesine izin verildi�inde ya�anan normatif

bunalım…” 5.

Fransız Psikanalisti Françoise Dolto ergenlikte olu�an dönü�ümü ya�amın ilk

dönemlerindeki dönü�ümle kar�ıla�tırır; “do�um fetüs halinden yeni do�an haline

geçi�in oldu�u bir dönü�ümdür. Ergenlik de aynı �ekilde çocukluktan eri�kinli�e geçilen

bir dönü�üm dönemidir”. Dolto, ergenlerin de tıpkı ya�amın ilk döneminde ya�ama

alı�maya çalı�an yeni do�an bebekler gibi kırılgan ve dayanıksız olduklarını belirtir ve

onları kabuk de�i�tiren yengeçlere benzetir. Yengeçler kabuk de�i�tirdikleri dönemde

zayıf ve savunmasızdırlar. E�er bu dönemde yaralanırlarsa, bu yaranın izini tüm

ya�amları boyunca ta�ırlar. Öyleyse ergenlik bireyin oldukça zayıf ve duyarlı oldu�u bir

süreçtir 6.

Toplumsal açıdan bakıldı�ında, arkada�lıklar daha köklü ve derin ya�anmakta,

gruplar ortaya çıkmakta, kız erkek ili�kileri gittikçe daha heyecanlı ve arzulanır hale

4

gelmekte ama uyanan cinselli�in karma�ık kimyası yeni güdülenmeleri ortaya

çıkarttıkça biraz da ürkütücü olmaktadır.

Tipik bir ergenin duygusal dünyası, çıkı�ları çok yükseklere ve ini�leri çok

a�a�ılara olan, bir dizi ini�ler ve çıkı�lardır. Örne�in hiçbir �ey, ilk kez â�ık olmaktan

daha canlandırıcı ve hiçbir �ey ilk kez a�kı kaybetmekten daha çaresiz olarak ya�anmaz.

Ergenlerin kendi duygusal ini� ve çıkı�larını de�erlendirecek ya�antısal bir temelden

yoksun olmaları, olayların genellikle olduklarından çok daha iyi ya da olduklarından

çok daha kötü olarak de�erlendirilmesine neden olmaktadır. Burada, yalnızca zaman ve

daha çok ya�am deneyimi bireye yardımcı olabilir. Bu dönem, ben neyim, di�erleri

arasında neredeyim, öncelikle ben nasıl öyle oldum ve ya�amımla ilgili olarak ne

yapaca�ım gibi soruların soruldu�u bir dönemdir. Gerçekte ergenlik yılları, benli�i

yaratma dönemi de�il, var olan benli�i ke�fetme dönemidir 1.

2.1. Tarihçe

Eski Yunan’da Aristotales gençlerin de�i�kenli�inden söz eder ve gençleri;

mantıksız, dürtüsel, tutkularına yenilen ve ele�tiri kabul edemeyen birey olarak

tanımlar. Socrates ise gençlerle ilgili �unları söyler: “�imdiki çocuklar lüksü seviyorlar,

kötü davranı�ları var ve otoriteyi küçümsüyorlar. Büyüklerine saygı göstermiyor ve

e�itimin yerine a�ktan bahsetmeyi tercih ediyorlar. Çocuklar �imdilerde evlerinin

hizmetkârı de�il, haydutları oldular”. Ergenli�in tarihini ara�tıran Philips Aries 7,

1300’lü ve 1400’lü yıllarda ilkokul ça�ındaki erkek çocukların okula kılıç ku�anarak

gitti�ini belirtmektedir. Kılıcın yerini bıçak ya da silah almı�tır ancak bu tanımların

yapıldı�ı tarihler görmezden gelindi�inde zamanımızdan bahsedildi�i dü�ünülebilir.

Ergenli�in temel özelliklerinin ça�lar ve kültürler boyunca büyük bir aynılıkla devam

etti�i görülmektedir.

Büyüme ça�ındaki gençlerin ne yapabileceklerine ya da onlara nelerin ö�retilmesi

gerekti�ine karar vermede, ya� her zaman belirleyici bir ölçüt olmamaktadır. Aries

(1962), 1670’li yıllarda Fransa’da ilk sınıflarda bulunan ö�rencilerin ya�larının 9 ile 17

arasında oldu�unu saptamı�tır. Daha üst sınıflarda bulunlar ise 12 ile 20 ya� arasındadır.

Erken ça�lardaki Batı kültürlerinin ço�unda, okula gidenler ve gitmeyenler için, 7 ya�

yeti�kinlik dönemi ya�ı olarak görülmektedir. Çocukluk dönemi bazı avcı kültürlerde 8

ya�ında ve bazı tarım kültürlerinde ise 8-12 ya�ları arasında sona ermektedir 8. Sadece

5

ça�da� batı kültürü içinde, ergenlik olarak adlandırılan bu dönem, çocukluk

ba�ımlılı�ının bir uzantısı olarak görülmektedir.

Elbette kültürel ve yöresel özeliklere ba�lı bu durum de�i�iklik

gösterebilmektedir. Örne�in bir köy ergeninin eri�kin olarak kabul edilme ya�ı

kendisinden oldukça uzun süreli bir ö�renim hayatı beklenen bir kent ergenine göre çok

daha erken olacaktır. Askere gidip gelen yirmili ya�lardaki bir köy ergeni artık eri�kin

olarak kabul edilirken, aynı ya�lardaki bir kent ergeni yüksek ö�reniminin henüz

ba�ındadır. Ö�renim sürelerinin giderek uzaması, yüksek lisans, doktora ve hatta

doktora sonrası e�itim yapan ve otuzlu ya�larında olmasına kar�ın hala anne babasıyla

oturan, ö�renci konumunu koruyan “geç ergenler” olgusunu ortaya çıkarmı�tır 9.

2.2. Ergenli�in Temel Geli�im Görevleri

Havighurst (1972) “geli�im görevleri” terimini, geli�en gencin bir sonraki geli�im

düzeyine eri�ebilmesi için, büyümesinin de�i�ik evrelerinde ba�arması gereken belirli

“görevleri” tanımlamada kullanmı�tır. Belirli bir büyüme evresiyle ili�kili görevleri

ba�armadaki ba�arısızlık ise toplum tarafından onaylanmaz ve daha sonraki görevleri

ba�armadaki zorlu�a yol açabilir 10.

Ergen bir kız veya erke�i bekleyen temel geli�im görevleri �unlardır:

1) Her iki cinsten ya�ıtlarıyla yeni ve daha olgun ili�kilerde ba�arılı olmak

2) Erkek ve kadın toplumsal rolünü ba�armak

3) Fiziksel görünü�ünü kabul etmek ve bedenini etkili bir �ekilde kullanmak

4) Ana-babadan ve di�er yeti�kinlerden duygusal ba�ımsızlı�ını kazanmak

5) Ekonomik ba�ımsızlık güvencesini kazanmak

6) Bir meslek seçmek ve ona hazırlanmak

7) Evlilik ve aile ya�amı için hazırlanmak

8) Yurtta�lık yeterlili�i için gerekli zihinsel becerileri ve kavramları geli�tirmek

9) Toplumsal olarak sorumlu davranı�ı istemek ve yerine getirmek

10) Davranı�a rehber olarak bir de�erler takımı ve bir etik sistem olu�turmak

Bir anlamda bu on geli�im görevi, ba�arılı bir yeti�kin ya�amı için ön �art

olmaktadır.

6

2.3. Ergenlikte Bili�sel Geli�im

Bili�sel terimi bilgiyi, belle�i, akıl yürütmeyi, sorun çözmeyi, kavramları ve

dü�ünmeyi, yani zihni içine alır. Bedensel ve cinsel de�i�imlerle birlikte ergenler

zihinsel yeteneklerinde de de�i�imler ya�arlar. Bili�sel geli�im olarak bilinen olgu,

ergenlerin yalnız kendilerini, ailelerini, ya�ıtlarını, arkada�lıklarını ve ö�retmenlerini

de�il, dünyalarını görme biçimi üzerinde uzun süreli etkiler ta�ır. Ergenlerin tüm

dü�ünce süreçleri de�i�ir, gittikçe artan biçimde gelece�e yönelik ve soyut dü�üncelerle

ilgili olurlar. �dealizm kazanır ve cinsellik, ahlak, din gibi konularla ilgili gerçekten

kendilerine ait bir de�erler takımı edinirler.

Jean Piaget’in çalı�malarının büyük bölümü dü�ünmenin ve akıl yürütmenin

geli�imi üzerine odaklanmı�tır. Piaget çocukların dört dönem boyunca ilerlediklerini

varsayar; dördüncü dönem olan soyut i�lemsel dönem ergenli�i tarif eder. Soyut

i�lemler dönemi 11-12 ya� civarında ba�lamakta ve yakla�ık 14-15 ya� civarında

kararlılık kazanmaktadır. Piaget (1969) soyut i�lem dü�üncesini �öyle nitelemi�tir;

“….somut olandan, burada olmayana ve gelece�e yönelik ilgi do�rultusunda kurtulma.

Ba�ka bir deyi�le, somut i�lem dü�üncesi evresinde olan küçük bir çocuk �imdiki zaman

içindeki “gerçek” sorunlarla u�ra�mak zorunda oldu�u halde, soyut i�lem dü�üncesine

sahip olan bir ergen, yakın çevreyi varsayımsal bir geçmi�e ya da gelece�e ba�layan

olası sorunlarla u�ra�abilir”.

Somut i�lemler dönemindeki çocuklarla soyut i�lemler dönemindeki ergenler

arasındaki temel fark, ergenlerin bir olayın çok de�i�ik yönlerini görebilmeleri ve

bilgiyi soyut olarak üretebilmeleridir. Bu dönemde soyut i�lemlere ula�an ergenler

varsayımlar kurabilir, mantıksal sonuçlar çıkarabilir ve ister somut ister soyut biçimde

sunulsun, karma�ık sorunları sistemli biçimde çözebilirler. Ayrıca dil geli�imi

bakımından kavramların atasözlerini, deyimleri anlayabilirler, yazılı dili de bir yeti�kin

kadar etkili olarak kullanabilirler. Inhelder ve Piaget’ye göre, ergenlikte beynin

olgunlu�u, bu i�lemleri yapmaya uygun hale gelmekle birlikte, soyut i�lemleri

yapabilmesi çevreden gelen taleplere ba�lıdır. Yani, ergenin soyut i�lemleri

ba�arabilmesi için beynin olgunla�masının yanı sıra soyut i�lem yapmasını gerektirecek

bir çevre de bulunmalıdır. Di�er bir deyi�le, tüm geli�imde oldu�u gibi, soyut i�lemler

döneminin özelliklerini kazanabilmek için de, olgunla�ma ve ergenin çevresiyle

7

etkile�im içinde olması gerekmektedir. Piaget, birçok yeti�kinin soyut i�lemleri

geli�tiremedi�ini ifade etmektedir. Bunun nedeni de; içinde ya�adıkları çevrenin

niteli�idir 9,11,12.

2.4. Ergen Benmerkezcili�i

Benmerkezcilik kendini bili�sel geli�imin her evresinde farklı biçimlerde dile

getirir. Elkind 13,14,15,16 ergenlik döneminde bireylerin, ya�adıkları bedensel ve cinsel

de�i�imlere duyarlılı�ının onları kendileri hakkında bilinçli kıldı�ını dü�ünmektedir.

Ergenler yanlı� bir biçimde, çevrelerindeki insanların” onların davranı�ıyla ve

görünümüyle onlar kadar saplantıyla ilgilendiklerini” 13 ve her zaman ilginin oda�ı

olduklarını kabul etmeye ba�larlar. Ergenler gittikçe kendi yarattıkları bir seyirci

kitlesiyle çevrilirler; Elkind buna “dü�sel seyirciler” adını vermektedir.

Ergenler yanlı� bir biçimde sürekli olarak spot ı�ıkları altında olduklarına

inandıkları için, benlik bilinci artar ve ergenler kendilerine hayran olma ile kendini

ele�tirme arasında gidip gelirler. Elkind’in belirtti�i gibi, “Bu genç insanlar birbirleriyle

kar�ıla�tıklarında, her biri gözlemleyen olmaktan çok gözlemlenen olmakla ilgilenir” 14.

Bu tutum ergenleri, kendi kendilerine yarattıkları ba�kalarından önemli oldukları

dü�üncesiyle-dü�sel seyirciler, özel ve biricik olduklarını hissetmeye götürür. Bu e�ilim

bir ki�isel söylence ya da “onun kendi kendine anlattı�ı do�ru olmayan bir öykü” içinde

geli�ir 14.

Yakla�ık 15-16 ya�larında ergenler gerçekte herkesten farklı olmadıklarını ve

insanların da kendilerini seyretmek için var olmadı�ını fark etmeye ba�larlar. Bu

noktada dü�sel seyircilerin önemi azalır ve do�ruları ve yanlı�ları dengeleyen daha

gerçekçi bir benlik-kavramı ki�isel söylencenin yerinin almaya ba�lar.

2.5. Ergenlikte Kimlik Olu�umu

Ergenlik hızlı ve geni� kapsamlı bir de�i�im dönemidir. Bu de�i�imler olu�urken

ergen, çocukluk dönemindeki yeteneklerini, becerilerini ve özde�imlerini “kimlik”

olarak adlandırılan yeni, tutarlı bir çerçeve ya da yapı içerisinde yeniden

8

de�erlendirmeye ve yeniden düzenlemeye zorlanmaktadır. Ergen için kimlik, “güçlenen

aynılı�ın ve süreklili�in öznel bir duyumudur” 17.

Akthar kimlik özelliklerini �öyle sıralamı�tır 18;

1) Kalıcı aynılık duygusu ve de�i�ik ki�ilere kar�ı aynı ki�ilik özelliklerini

gösterebilme

2) Kendilik duygusunun süreklili�i

3) Do�allık ve içtenlik

4) Gerçekçi bir beden imajı

5) �çsel dayanıklılık (stabilite) duygusu ve buna ba�lı olarak yalnız kalabilme

6) Belirli bir kümenin de�erleriyle uyumlu olabilme ve içselle�tirilmi� bir

üstbenlik.

2.6. Kimlik Kuramları

2.6.1. Psikososyal Geli�im Kuramında Kimlik Kavramı

Erikson’un ego geli�imini be�inci evresi kimlik duygusuna kar�ı rol karma�asıdır.

Ego kimli�i, bireyin geçmi� deneyimlerinin, daha sonraki evrelerde zorlayıcı biçimde

artan ve çe�itli sosyal rollerin içinde egonun uyumsal i�levleriyle yeniden

harmanlanmasıdır.

Bireyin kimlik duygusunun, cinsel, mesleki, toplumsal, etnik, ideolojik açıdan

tanımlanmaya ve kabul görmeye gereksinimi vardır. Bu sosyal kimlik duygusunu

olu�turur. Bireyin içinde bulundu�u toplumda bir yer edinmesi, rollerini ve de�erini

tanıması sosyal kimli�in özünü olu�turur. Birey ya�amındaki önemli alanlarda anlamlı

ba�lar (commitment) kurmalıdır ve sosyal kimli�i bu ba�lar olu�turur. Sosyal kimlik,

bireyin günlük ya�amda de�i�en rollerinde (evlat, e�, baba) aynılı�ı kavramasıdır.

Erikson, ergenli�i yeniden yapılanma (reconstruction) olarak görür, bu nedenle de

kimlik duygusunun kazanılmasında en kritik evreyi ergenlik kabul eder. Erikson kimlik

olu�umunu nesne ili�kileri açısından içe atımlar; özde�imler; kimlik olu�umu olarak üç

a�amayla açıklar. �çe atımı kısaca, bir ba�kasının imgesinin ilkel içe alımı olarak

tanımlar ve içe atım düzene�ini ya�amın erken dönemlerinde yer alan bir nesne ili�kisi

biçimi olarak görür. Özde�im kavramı, toplumsal roller ve bunların tanınmasıyla

9

ili�kilidir. Yani çocuk çevresindeki bireylerin üstlendikleri rollerin farkına vardıktan

sonra, bu rollerle özde�im yapar. Ya� ilerledikçe üstlenilecek olan toplumsal rollerin

üst-üste dizili�ini, yani hiyerar�isini ö�renir ve bu rollere hazırlanır. Kimlik olu�umu,

yalnızca öz imgelerinin de�il, egoda saklanan rol imgelerinden olu�an özde�imlerin de

kayna�tırılmasıdır. Kimlik olu�umunda özde�imlerin seçici olarak özümlenmesi ve

bazılarının atılması gereklidir. Bu özümleme ile aynı zamanda ego ideali netlik

kazanacaktır.

Psikososyal Geli�im Kuramı’nda ergenlik döneminde ya�anan psikososyal kriz

“kimlik krizi” adını almı�tır. Erikson’a göre ego kimli�inin dı� uyaranlarla ba�lantısı

önemlidir ve ergenlik döneminde birey ya�adı�ı fiziksel ve psikolojik geli�im nedeniyle

yo�un uyarana maruz kalmaktadır. Bu durumda, bu bilgilerin organizasyonu güçle�ir ve

kimlik duygusunda sorunlar ortaya çıkar.

Kimlik Krizi ya�antısı Erikson’a göre 4 �ekilde sonuçlanabilir:

1. Kimlik duygusunun kazanılması (identity achievement): bireyin ya�am

alanlarındaki ba�lantılarını (commitment) yapmı�, yolunu belirlemi� olması.

2. Askıya alma (moratorium): Birey ba�lantı yapmayı erteler, kesin ba�lantılar

yapmadan önce bazı kimlik örüntülerini deneyerek ara�tırma yapar. Ergen,

yeti�kinlik sorumluluklarını almaya geçi�te bir tür hazırlanma ve zaman

kazanma dönemi seçer.

3. Kimlik karma�ası (identity confusion): Ergen güçlü travmalarla kar�ıla�ıp,

toplumsal ho�görüyü bulamazsa karma�a ya�ar. Bu klinik belirtiler gösteren

psikolojik bir durumdur.

4. Kimlik Da�ınıklı�ı (identity diffusion): Kimlik karma�asının daha da

a�ırla�mı� ciddi psikiyatrik hastalık olarak görülen halidir.

5. Ters kimlik (negative identity): Kimlik karma�ası yo�un olan ergen bu

rahatsızlık duygusundan kurtulmak için, toplumsal beklentilerin tam kar�ıtı

olan rolleri ve idealleri benimser.

Erikson ruhsal-toplumsal geli�imi 8 evrede dü�ünür. Bu a�amalı-olu�um

evrelerinin her birinde birbirine kar�ıt duygular ya�anır. Bu duygulardan hangisinin

ba�at duruma geçece�i o evrenin ruhsal toplumsal bunalımının konusunu olu�turur.

Gençlik ça�ının ruhsal toplumsal bunalımına, yani kimlik bunalımına özgü kar�ıt

ya�antılar, kimlik duygusu ve kimlik bocalaması olarak belirlenir. Kimlik bunalımının

10

normal akı�ı içerisinde kimlik duygusunun genel olarak ön planda olması beklenirse de,

zaman zaman kimlik bocalaması ya�antısının bireye egemen olması kaçınılmazdır. Bu

anlamda, kimlik bocalaması her gençte en azından dönem dönem söz konusu olur.

Gencin ya�adı�ı ruhsal sorunlar uyumunu belirgin biçimde bozmadı�ı ve klinik

belirtilere yol açmadı�ı sürece bu terimi kullanmak uygun olur. Gençte uyumu tümüyle

bozarsa akut kimlik bocalaması (acute identity confusion) olarak tanımlanır.

Bocalayan gençler çok zaman sorunlarının çözümünün bir önderle bütünle�mekten

geçti�ine inanır ve onu ararlar. Bu yöneli�in altında, önderin kılavuzlu�unda her �eyi sil

ba�tan yeniden ö�renme ve bu yolla kendini yeniden yaratma iste�i yatar. Çocukluk ve

gençlik yılları boyunca görülen, tanınan ve özde�im yapılan rol örnekleri arasında

olumluların yanında olumsuzlar da yer alır. Her �eyden önce özde�im bilinçli bir süreç

de�ildir ve olumsuz rol örnekleriyle yapılan özde�imlerden kaynaklanan bilinçdı�ı bir

arzu-yasak ve ürkütücü yola sapma arzusu, ço�u kimsede bilinç düzeyine hiçbir zaman

gelmeyecek olsa da derinde hep vardır. Ba�ka deyi�le “ters kimlik” (negative identity)

her zaman vardır. Öç alıcı tarzda ters kimlik seçimi, hastalıklı ölçüde hırslı ebeveynlerin

gencin önüne koydukları hedeflerin, onun gözünde ula�ılmaz olması durumunda da

gündeme gelebilir.

Hasta kimli�i (patient identity), psikiyatri kliniklerinde tedavi gören bocalama

içindeki gençler için el altındaki bir ters kimlik seçene�idir. Çünkü tedavi gerektiren

ruhsal sorunları oldu�u doktorlar tarafından onaylanmı� ve çevreleri de kendilerine bu

yüzle bakmaya ba�lamı�tır. Bir anlamda, kendilerini bir ruh hastası olarak görmeleri ve

toplum tarafından da öyle tanınmaları için her �ey hazırdır. Tehlike, gencin bu rolü

benimsenmesinde ve ruh hastası olarak kalmaya yönelmesinde yatmaktadır. Bir yönüyle

ruh hastası olma nedeniyle her türlü yükümlülükten kurtulma amaçlanmaktadır. Bu tür

ergenler tedavi sırasında da sorumluluktan kaçma ve tedavide oyalanma e�iliminde

olabilirler 19.

2.6.2. Kimlik Statüsü

Kimli�i ölçülebilir ve gözlenebilir özelliklerini ön plana çıkararak ele alan kuramcı

J. Marcia’dır. Kimlik yapılanmasını dinamik bir süreç olarak de�erlendirmekte; öz-

nesne ayrı�ması ile ba�ladı�ı ve ileri ya�ta son buldu�unu vurgulamaktadır.

11

O’na göre temel olarak iki ya�am alanı (ideoloji ve ki�iler arası ili�kiler) vardır.

�deoloji alanında; dini inançlar, politik seçimler, meslek seçimi, felsefi ya�am biçimi,

ki�iler arası ili�kiler arasında; arkada�lık, flört, cinsiyet rolü, bo� zaman u�ra�ısı gibi

ya�amsal alanlar tanımlanmı�tır.

Marcia 20,21,22 dört kimlik statüsü tanımlamı�tır; “Kimli�i ba�aran” (Identity

Achivement) ergenler, belirli bir zamanda etkin karar verme dönemi geçirmekte

(örne�in, mesleki kararlarıyla ilgili) ve belirli bir seçimi yüklenmektedir. “�potekli”

(Foreclosure) ergenler, belirli bir meslek seçme ya da ideolojiye yüklenmede

bulunmakta ama bu yüklenmeyi yapmadan önce farklı seçenekleri etkin olarak göz

önüne almamaktadırlar. �potekli ergenler, seçimin kendileri için uygunlu�unu

sorgulamadan, ço�u zaman ana-babalarıyla ya da di�er yeti�kin rol modelleriyle aynı

seçimleri yapmaktadırlar 22. “Moratoryum” (Moratorium) kimlik statüsündeki ergenler

etkin karar verme sürecinde yakın zamanda dahil olan ama belirsiz ya da genel

yüklenmeleri olan ergenlerdir. “Kimli�i Da�ınık” (Identity Diffusion) ergenler,

geçmi�te bir dönem etkin karar verme deneyimleri ya�asalar da yüklenme yaptıklarına

ili�kin çok az kanıt göstermektedirler.

2.7. Ergenlik Dönemleri

Ergenlik dönemi erken, orta ve geç olmak üzere 3 alt evreye ayrılır. Evrelere göre

ergenlik dönemi ve özellikleri �u �ekilde özetlenmi�tir: 23

2.7.1 Erken Ergenlik (12-14 ya�)

Çocuk kimli�inin kaybı ve beden görünümünde de�i�iklikler ba�lar. Sınırları test

eder ve ebeveyn otoritesine kar�ı gelmeye e�ilimi vardır. Kimlik mücadelesi geli�meye

ba�lar. Sözel ifade yetene�ine kar�ın kendini daha çok eylemlerle ifade eder. Çalı�ma

yetene�i artar, sıklıkla �imdi ve yakın gelecekle ilgilidir. Ebeveynlere zaman zaman

kabalık gösterebilir, onların mükemmel olmadıklarını anlar, ebeveynler dı�ında da

sevecek ki�iler arar. Huysuzluk ve çocuksu davranı�lara dönme e�ilimi vardır. Yakın

arkada�lıklar önem kazanır, arkada� grupları ilgi ve giyimi etkiler, aynı cinsiyetten

arkada� ve grup aktiviteleri tercih edilir. Cinsel geli�imde kızlar erkeklerin önündedir.

12

Bir yandan utangaçlık, alçakgönüllülük gösterirken gösteri� de yapabilirler. Ki�isel

gizlilik ve bedenle (masturbasyon) denemeler de ba�lar. Normal olma kaygıları vardır.

Sigara, alkol ve di�er maddeleri deneyebilirler.

2.7.2. Orta Ergenlik (14-17 ya�)

Entelektüel u�ra�ılar artar, cinsel ve agresif dürtülerini yaratıcı alanlara

dönü�türebilirler. �dealler geli�tirip rol modelleri seçer ve amaç belirleme yetene�inde

artı� olur. Kendilik algısında zayıflık ile gerçek dı�ı yüksek beklentiler arasında gidip

gelme olabilir. Ba�ımsızlık mücadelesini ebeveynlerin engelledi�inden yakınabilir.

Bedenle ve görünümle ilgili a�ırı u�ra�ıları olabilir, bedenine yabancılık hissedebilir.

Ebeveynleri küçümseme e�ilimi ve onlardan uzakla�ma çabaları do�aldır.

Ebeveynlerden ruhsal olarak ayrılma sonucunda üzüntü dönemleri ya�ayabilir. Kar�ı

cins arkada�lık ve grup ili�kilerine yönelme vardır. Grup kimli�inin önemi artar.

Arkada�lık ili�kileri erken ergenli�e göre daha yüzeysel ve güvensiz olabilir. Günlük

tutmayı da içeren iç ya�antılarını inceleme gereksinimi vardır. A�k ve tutku hisleri,

cinsel çekicilikle ilgili kaygılar, sık de�i�en ili�kiler vardır. E�cinsellik korkuları ve

kar�ı cinse yönelme vardır.

2.7.3. Geç Ergenlik (17-19)

Daha sa�lam kimlik yapısı, doyumu erteleyebilme, emosyonel stabilite geli�ir.

Duygularını sözel olarak anlatabilme ve mizah yetene�inde artma vardır. Kapsamlı

dü�ünebilme yetene�i geli�ir ve kalıcı ilgiler ba�lar. �çgörü geli�imi artar, ki�isel

saygınlık ve kendine güvene önem verir. Ba�kalarına ve gelece�e duydu�u ilgi artar ve

ya�amdaki rolünü dü�ünmeye ba�lar. Sosyal kurum ve kültürel gelenekleri kabul etme

e�ilimi olur. Ciddi ili�kilerle ilgili kaygıları olur. Cinsel kimli�ini netle�tirir. Tutku ve

a�k duygularını geli�tirir.

Bu evreler ergenin hangi ya�ta hangi geli�imsel sorunla u�ra�tı�ı hakkında bilgi

verir. Her evrede tanımlanan geli�imsel özellikler farklı oldu�u halde bireysel özellikler,

kültürel de�erler ve sosyal çevreye ba�lı olarak bu evreler arasında sıklıkla örtü�me

vardır.

13

2.8. Ergenlikte Fizyolojik Geli�im

Pubertede olu�an ana fiziksel de�i�iklikleri; birincil cinsel özelliklerin

olgunla�ması (gonadlar ve genital organlar), ikincil cinsel özelliklerin ortaya çıkması

(seksüel kıllanma, kızlarda gö�üs geli�imi, erkeklerde ses kalınla�ması), vücut ya�

da�ılımının de�i�mesi, iskelet geli�imi ve boy uzaması ile kızlarda menstrüasyonun,

erkeklerde spermatogenezin ba�laması olu�turur. Kızlarda gö�üs geli�iminin ba�laması,

erkeklerde testis hacminin artması pubertenin en erken bulguları olarak kabul edilir.

Pubertenin ba�langıç ya�ı cinsiyet, ırk, ya�am ko�ulları ve yüzyılın e�ilimleri gibi

etkenlere ba�lı olarak de�i�ebilmektedir 24,25,26,27,28,29.

Kızlarda puberte bulguları erkeklere göre 1 yıl önce ba�lamakta ve bu durumun

prenatal programlama ile ili�kili oldu�u dü�ünülmektedir 30. Puberte ba�langıç ya�ı

belirgin ırksal farklılıklar göstermektedir. Puberte bulguları siyah ırkta beyaz ırka göre

daha erken görülmekte, yine benzer ekonomik ko�ullara sahip Akdeniz ülkelerinde

di�er Avrupa ülkelerine göre daha erken ya�larda izlenebilmektedir 31,32,33. A�ır

malnütrisyon, kronik sistemik hastalıklar, a�ır fiziksel aktivite ve psikolojik stres

faktörleri gibi olumsuz ya�am ko�ullarının puberte bulgularını geciktirdi�i saptanmı�tır 34,35,36,37. Sa�lıklı bireylerde pubertenin ba�langıç ya�ı kızlarda 8 ya�; erkeklerde 9 ya�

olarak kabul edilmekte ve daha erken izlenen puberte de�i�iklikleri “erken puberte”

klini�i olarak de�erlendirilmektedir.

Pubertenin ba�laması, ilerlemesi ve tamamlanması kompleks nöroendokrin

mekanizmalar ile kontrol edilmektedir. Hipotalamustan salgılanan gonadotropin

salgılatıcı hormon (GnRH) pubertenin ba�lamasında önemli rol oynar. GnRH

hormonunun hipotalamo hipofizer portal alana salınımı epizodik pulslar halinde

olmaktadır 38. Merkezi sinir sisteminin puberte ve üreme fonksiyonlarının kontrolünde

temel rolü oynayan GnRH puls kayna�ı; biojenik nörotransmitterler, peptiderjik

nöromodulatörler, nöroeksitatuar aminoasitler ve çe�itli nöral yolakların etkisi altındadır 24. Çocukluk ça�ı boyunca inhibitör sistemin (özellikle gamma amino butirik asitin)

etkisi altında olan puls kayna�ı bu dönemde suskun kalmaktadır 39. Pubertenin

ba�langıcı ile birlikte uyarı sistemin devreye girmesi ile puls kayna�ı aktifle�ir ve

epizodik GnRH salınımı ortaya çıkar. Bu salınım paterni hipofizde lüteinizan hormon

(LH) ve folikül stimüle edici hormon (FSH) salgılanmasını uyarır. LH ve FSH ‘nın

14

serum konsantrasyonlarının artması ile birlikte gonadlar uyarılmakta ve seks

steroidlerinin sentezi ba�lamaktadır.

Erkeklerde testesteron ve ürünü olan dihidrotestesteron (DHT) en önemli cinsiyet

steroidleridir. Testislerdeki Leydig hücreleri testesteron sentezini gerçekle�tirir.

Testesteron erkeklerde pubertede izlenen sekonder seks karakteristiklerinin ço�unun

(penisin, prostatın büyümesi, sakal-bıyıkların çıkması, erkek tipi saç alın çizgisinin

olu�ması) olu�umundan sorumludur. Ayrıca kas geli�imi, karaci�er enzim aktivitesi ve

hemoglobin sentezi üzerinde de uyarıcı etkiye sahiptir. Kızlarda ise over folikül

hücrelerinden östrojen sentezlenir. Etkileri meme dokusu, uterus, vücut ya� da�ılımı ve

kemikler üzerine olmaktadır.

Puberte geli�iminde rol oynayan bir di�er etken ise adrenar�dır. Adrenar� adrenal

bezin gonadların pubertesinden ba�ımsız olarak geli�en pubertesidir. ACTH’ a(Adreno

kortikotropin salgılatıcı hormon) adrenal sekretuar cevabın de�i�mesinin yansımasıdır.

Gonadal pubertenin ba�lamasından, hipotalamo-hipofizer aksın etkinle�mesinden

yakla�ık 2 yıl önce geli�ir. Kızlarda 6-7, erkeklerde 7-8 ya�larında gözlenir. Adrenal

androjenlerin (dehidroepiendrostenoidon-DHEA, dehidroepiendrostenoidon-DHEAS

ve androsteneidon ) artı�ı ile karakterizedir. Bu artı� her iki cinste pubertede izlenen

aksiler ve pubik kıllanmadan sorumludur 40.

Pubertede gonadar� ve pubar�ı takiben growth hormon ve insülin benzeri growth

faktör ve tiroid aksındaki de�i�ikliklerin sonucunda vücut oranlarında büyüme, kan lipid

düzeylerinde ve hematolojik parametrelerde de�i�iklikler, eri�kin vücut a�ırlı�ına

ula�ma, karaci�er sitokrom p450 enzim sistemlerini de içeren pek çok enzimatik

de�i�im meydana gelir. Oksitosin ve vasopressin düzenlenmesindeki de�i�iklikler ise

sosyal etkile�im ve ba�lanmada önemlidir. Puberte ile birlikte emosyonel düzensizlikler

do�al olmakla birlikte erken psikososyal geli�imi de etkilemektedir. Ya�ıtlarından daha

geç ergenli�e giren erkekler akranları tarafından daha az tercih edilir, daha az populer

olarak bilinir ve de cinsel ili�kiye daha geç girerler. Tersi olarak kızlarda erken ergenlik

emosyonel ve davranı�sal problemlerle ili�kili olup daha erken cinsel aktivite görülür 41,

42, 43, 44.

15

2.9. Ergenlikte Cinsel Geli�im

Bu dönemde ergenler cinselliklerinin farkına varıp, cinsel kimlikleri ile cinsel rol

ve yönelimlerini birle�tirmeye çalı�ırlar. Erkeklerin % 95’i kızların ise % 68’i

masturbasyon yaptıklarını bildirmektedirler 45. Ergenler masturbasyon fantezilerinde

geçmi� ya da hâlihazırdaki sorunlarının da etkisiyle aktif/pasif, kadın/erkek,

sadistik/boyun e�ici gibi farklı görünümleri alabilirler. Ancak orta ergenlik döneminden

itibaren bu masturbasyon fantezilerinde yer alan zihinsel e�ler daha da netle�meye

ba�lar 46.

Cinselli�i konusunda henüz deneme a�amasında olan ergen cinsel yeterlili�ine

ili�kin kaygı, korku ve e�cinsel kaygılar ya�ayabilmektedir. Ergenlik döneminde

erkeklerde daha fazla oranda ancak tamamı kalıcı olmayan e�cinsel e�ilimler ve ili�kiler

ya�anabilir. Ergenlik kar�ı cins ile randevula�ma ve birlikte olma ile ilgili çe�itli

deneylerin yapıldı�ı dönemdir. Ergenin daha fazla dı� dünyaya açılıp zihinsel e�ine

uyan birini aramaya ba�lamasıyla birlikte cinsel ili�kileri de ba�layabilir 23.

2.10. Ergenlikte Aile ve Akran �li�kileri

Offer ve Schonert- Reichl (1992) ergenin büyük bir ço�unlu�unun ebeveynleri ile

sa�lam, kalıcı, güvenilir ve süregen ili�kiler gösterdi�ini ve bunun ailenin gence yol

gösterici, ö�üt verici ve destekleyici tutumları ile desteklendi�ini belirtilmektedir.

Steinberg ve Morris’e (2001) göre ise hem ebeveynler hem de genç için ili�kilerin

emosyonel yönünde önemli geçi�ler ya�anmaktadır 47, 48.

Ergen otonomi ve ba�ımlılık gereksinimleri arasında gidip gelmektedir. Bu

dönemde ba�ımlılık hissi sıra dı�ılık, zıtla�ma gibi tutumlarla uzakla�tırılmaya çalı�ılır .

Ergen ailelerinde çatı�ma aile ya�antısının endemik bir özelli�i olarak belirtilir 49,50.

Ebeveyn ve ergen arasında ya�anan çatı�malar daha çok ergenli�in ba�ında artmaktadır.

Bunlar daha çok ev kuraları, genel bakım, ki�isel bakım, oda temizli�i, arkada�lar, diyet

konularında iken sonraki dönemde flört etme ve soka�a çıkma yasa�ı �eklinde

olmaktadır. Montemayor ve Hanson (1984) ergenlerin ebeveynleri ile ayda yakla�ık 20

defa ya da 2-3 gün aralarla sürtü�me ya�adıklarını bildirilmi�tir 51. Meta-analitik

çalı�malar ise ergenlik çatı�malarının erken ergenlikten sonra azalmaya ba�ladı�ı,

16

çatı�manın getirdi�i olumsuz duygulanımın orta ergenlik döneminde pik yaptı�ını

belirtmektedir 52.

Ebeveynler ve ergenler arasında ya�anan güçlüklere ra�men pek çok aile,

ili�kilerinin sa�lam kaldı�ını, çatı�malara ra�men ebeveyn ve ergen; ili�kilerinin

tümüyle iyi oldu�unu, geni� de�erlere sahip olduklarını, kar�ılıklı sevgi ve

ba�lanmalarını kaybetmediklerini ifade ederler.

Ergenlik ilerledikçe gençler ki�isel hijyenlerine, diyetlerine, uyku düzenlerine ve

mümkün oldukça okul ödevlerine daha fazla dikkat etmektedirler. Ancak özellikle erken

ergenlik döneminde abur cubur atı�tırma, ö�ün atlama, uygunsuz giyinme, telefon veya

internette fazlaca vakit geçirme gibi konular nedeniyle ebeveynle sürtü�melere neden

olabilmektedir 53.

Ergenlik genel olarak fiziksel sa�lı�ın iyi oldu�u bir dönem olmasına kar�ın diyet,

sigara içme, egzersiz, madde kullanımı, araba kullanma, cinsel davranı�lar gibi

eri�kinlik dönemindeki sa�lıklı ya�am için uzun dönemli risk ya da koruyucu özellik

ta�ıyacak alı�kanlıkların geli�tirilebildi�i bir dönemdir 54,55.

Ebeveyne ba�ımlılık daha az kabul edilebilir oldukça, ergenler ya�ıtlarıyla

arkada�lık, gizlilik, destekleme, ö�üt verme amaçlı daha sık vakit geçirmektedirler.

Csikszentmihalyi’ye göre ergenler uyanık kaldıkları vaktin üçte birini ya�ıtları ile

konu�arak geçirmekteyken % 8’den az oranda eri�kin biri ile sohbet etmektedirler.

Günlük aktiviteyi ergenlerle konu�mak ise oldukça keyif verici olarak yorumlanmı�tır.

Ergenlikte arkada�lı�ın gizlilik, destekleyici olma ve ileti�imci özellikleri önem

kazanmaktadır. Kar�ı cinsle duygusal niteli�i olmayan arkada�ça ili�kiler geç ergenlik

döneminde olu�urken, erken ergenlik döneminde aynı cinsle yakın ili�kiler

kurulabilmektedir. Ya�la birlikte uyum ve kontrol ihtiyacı azalmakta; arkada�lık

ili�kilerinde daha fazla tolerans geli�tirilmektedir 50.

2.11. Pubertal Evre ve Davranı� Özellikleri

Ergenlik dönemi erken çocukluk dönemi gibi normal ve uyumsuz davranı�lar

açısından riskli bir dönemdir 56,57. Ergenlerin davranı�ını daha çok duyguları ve sosyal

baskılar yönlendirmektedir 58. Riski ve sonuçlarını tahmin ettikleri halde tehlikeli

aktivitelere karı�maktadırlar 59,60. Yenilik arayı�ı, risk alma ve huzursuzluk davranı�ı,

17

ebeveynlerle çatı�malar kronolojik ya�tan çok ergenin içinde bulundu�u pubertal evre

ile orantılı bulunmaktadır 59,61.

Ergenler belirgin bir biçimde davranı�sal geli�ime açıktırlar ve zedelenmeye yanıt

açısından eri�kin beynine göre daha çok plastisite gösterirler 62,63,64. Frontal lobun

maturasyonu tamamlanmadan önce pubertenin davranı�sal ve motivasyonel bazı etkileri

bulunmaktadır. Bunlar pubertenin evrelerine göre özetlenecek olursa; 65

1) Erken ergenlikte heyecan arayı�ı, emosyonel uyarılmı�lık, ödül arayı�ı

2) Orta ergenlikte davranı� ve duygulanımın düzenlenmesinde problemler ve risk

alma davranı�ına yatkınlık

3) Geç ergenlikte frontal lobun maturasyonu ile düzenleyici yeterlili�in

kolayla�tırılması

2.12. Ergenlikte Beynin Yapısal ve Nöro-Kimyasal Etkileri

Dahl ve arkada�larına (2001) göre pubertal süreç ergen beyninin maturasyonunu

�u mekanizmalar aracılı�ıyla düzenlenmektedir 66 ; 1) Pubertal beyin de�i�iklikleri hormonal de�i�ikliklerin öncülüdür.

2) Maturasyonel hormonal artı� pubertal beyin de�i�ikliklerinin bir sonucudur

3) Maturasyonel de�i�im pubertal süreçten ba�ımsız olabilir

4) Maturasyonel süreç dolaylı yollardan puberte ile ba�lantılı olabilir Ergen beyninin yeniden yapılanması, erken beyin geli�imindeki nöral döngülerle

benzer mekanizmalar aracılı�ıyla olmaktadır. Bu mekanizmalar; gri madde, beyaz

madde, ventriküler alanlarla ili�kili morfolojik yapıyı modifiye eden; nörogenesis,

apopitozis, aksonal uzantıların büyümesi, aksonal dallanma, dendritik elabrasyon ve

dendritik çekilme, sinaptogenesis, sinaptik eliminasyonu içermektedir 67,68,69,70,71.

MR çalı�malarında puberte ba�langıcının hemen öncesinde gri maddede artı�,

sonrasında azalma görülür 72. Hücresel düzeyde bu de�i�ikli�in nedeni erken puberte

döneminde akson ve sinapsların a�ırı üretimi, puberte sonrasında ise hızlı sinaptik

budanmanın olmasıdır 73. Gri maddedeki artı� erken ve orta ergenli�e kadar devam

ettikten sonra plato çizer ve sonraki her on yılda bir %5 oranında azalır 74,75,76,77,78.

Normal ergenlikte parietal ve temporal kortikal alanlarda prefrontal ve frontal alanlara

göre öncelikle ba�layan gri madde azalması çocukluk ça�ı ba�langıçlı �izofrenisi olan

18

ergenlerde dramatik �ekilde gri madde kaybı ile sonuçlanır 79. Gri maddedeki sinaptik

yapılanma ve yıkım posterior bölgelerden anterior bölgeye do�ru olu�ur. Bu da

Piaget’nin önerdi�i ile paralellik gösterir �ekilde, ergenlikte kazanılan bili�sel yetilerin

göstergesi olarak kabul edilir 80,81.

Bazal gangliyon miktarındaki artı� ergenlik boyunca ya�amın üçüncü on yılına

kadar devam ederek, dördüncü on yılda kararlı bir duruma ula�ır 82. Ergenlik döneminde

bazal gangliyon yapıları ba�ımlılık yapan ilaçlara daha duyarlıdır 83. Bazal gangliyon ve

alt yapıları, premotor ve motor korteks, motor merkez, anterior singulat ve nöral a�ı

etkileyen prefrontal bölge üzerinde etkileri nedeniyle motivasyonel ve davranı�sal

çıktıları düzenlemektedir 84,85,86. Motor kontrol ve motivasyonel süreklilikten olu�an

motivasyonel çıktılardaki bozukluk bu karma�ık a� sistemindeki fizyolojik etkiler ya da

da�ılmalar nedeniyle antisosyal davranı�, dürtüsellik, madde kötüye kullanımı ve

ba�ımlılık gibi sonuçlara yol açabilmektedir 83,87. Yine bazal gangliyon afferent

yolaklarındaki maturasyonda gecikme motivasyonel çıktılarla ili�kili olup yoklu�unda

orta ergenlik döneminde zayıf dürtü kontrolü, ba�ımlılık ile sonuçlanabilmektedir.

Giedd ve arkada�larına (1997) göre her iki caudat yapı ve sol globus pallidus

yapıları erkeklerde kızlara oranla daha fazla azalma göstermektedir. Bu yapılardaki

hacimsel azalma erkeklerde dürtü kontrolünün daha az olması ile ili�kilidir. Kızlarda

hipokampal hacim, erkeklerde ise amigdala hacmi daha fazladır 88. Hipokampal ve

amigdala hacimlerindeki bu farklılık DEHB, Tourette ve erken ba�langıçlı OKB gibi

nöropsikiyatrik bozukluklarla ili�kili olabilir 89,90,91,92. Bütün bu bozukluklar erkeklerde

daha sıklıkla görülmektedir 93. Kızlarda amigdala hacmindeki azalma tüm ergenlik

dönemi boyunca anksiyete ve duygudurum bozukluklarının daha sık görülmesi ile

ili�kilidir 94.

Özetle beynin di�er bütün önemli alanları da (hipokampus, amigdala, nükleus

accumbens, prefrontal, frontal, orbital korteks ve hipotalamus, limbik sistem) ergenlik

dönemi boyunca yeniden yapılanmaktadır. Özellikle prefrontal korteks hacmi insan ve

hayvanlarda tüm ergenlik boyunca azalmaktadır 95,96.

�nsan beyni eri�kin hacmine tam olarak puberte ba�langıcıyla ula�maktadır. Bazı

beyin bölgelerindeki geli�im ise ya�amın ikinci ve üçüncü dekadına kadar sürmektedir.

Beyin hacmindeki genel plato olu�umu erken ve orta ergenlik döneminde; azalma ise

geç ergenlik ve erken eri�kinlikte ba�lamaktadır. Bu hacim kaybı sinapsların ve beyin

19

hücrelerinin maturasyonu gibi pek çok biyolojik faktöre ba�lıdır. Sinapslardaki de�i�im

budanması ile; beyin hücrelerindeki de�i�im ise yönelim, tabakalanma ve apopitozis ile

gitmektedir 97,98,99. Sinaps sayısındaki azalma eri�kin özelliklere varana kadar yani orta

ergenli�e kadar devam eder 100. Nöronal dansite ya�amın ikinci ve üçüncü on yılı

boyunca azalırken nöron sayısı ergenlik boyunca aksonal büyüme, sinaptogenezis,

dendritik arborizasyon, glial hücre proliferasyonu nedeniyle aynı kalır 101.

Kız ve erkeklerdeki pubertal geli�imde bilinen farklılıkların yanısıra beyin

maturasyonu yine kızlarda daha erken dönemde ba�lamaktadır. Erkek ergenlerde sol

hemisfer sa�a göre relatif olarak daha büyük boyutlarda olup beyin hacmi genel olarak

kızlara oranla daha fazladır 102,103,104. Yine ergen erkeklerde subkortikal beyin

yapılarında hacim olarak artma olup erken eri�kinli�e kadar e�it oranda bir azalma

devam eder. Bu de�i�iklikler kızlar ve erkeklerin zedelenebilirlik, özelle�me ve

yetenekler açısından farklı alanlara sahip oldu�unu göstermektedir. Geli�im dönemi

boyunca beyin bölgeleri plastisite nedeniyle zedelenebilirli�e oldukça açıktır. Cinsiyet

farklılı�ı hormonal etkileri de beraberinde getirir. Ergen kızlar arasında menstrüel

döngüye giri� ve pubertenin erken safhalarında beden görünümünden memnun olmama

ve yeme bozuklu�u davranı�ı artması buna örnek olabilir 105,106.

2.12.1. Nörotransmitter Etkileri

Ba�lıca nörotransmitter sistemleri do�umda matur bir durumda de�ildir ve

ergenlik boyunca geli�meye devam eder. 10 ve 25 ya�ları arasında belirgin olmak üzere

frontal kortikal alanların myelinizasyonu kadar sinaptik reseptör ve dansitedeki

de�i�imler; ödül, ceza, ki�ilerarası ili�kiler gibi karma�ık beyin i�levlerinde önemli rol

oynamaktadır.

Kortikal glutamatın ba�lanmasını sa�layan NMDA (N-methyl-D-aspartate) subtipi

reseptörleri erken ergenlik döneminde ani artı� yapıp sonrasında azalma gösterir 107,108.

Glutamat ve NMDA reseptörleri ergenlerde özellikle limbik bölgenin yeniden

yapılanmasındaki nörokimyasal süreçte önemli rol oynamaktadırlar. Gabaerjik

nörotransmisyon beynin major inhibitör nörotransmitteri olarak kortikal yeniden

yapılanmayı etkiler ve özellikle ergenlik döneminde alkol ve madde kullanımının

20

GABA erjik sistemi bozucu özelli�i nedeni ile eri�kin ya�amda alkol madde

ba�ımlılı�ına yatkınlı�ına neden olabilir.

Dopamin; dikkat, ba�ımlılık, ödüllendirme ve hormonal düzenlemelerde

fizyolojik olarak önemli bir nörotransmitterdir. Nucleus accumbens ve striatumda

dopaminerjik reseptörler sinaptik budanmayı takiben hızla üretilirler 109. Serotonin

reseptörleri prenatal dönemde olu�maya ba�lar, ergenlikte artar ve eri�kin dönemde

hızla azalmaya ba�lar 110. Glukukortikoidler hipokampus gibi bölgelerde serotonerjik ve

noradrenerjik sistemler aracılı�ıyla nöral döngüleri etkilemekte ve stresle ili�kili

psikopatolojilere ergenlik döneminde zemin hazırlamaktadır 111,112.

Davranı�sal duygulanımı düzenlemede ve bazı psikiyatrik bozukluklarda önemli

rol oynayan serotonin ve norepinefrin gibi beyin monoamin sistemleri östrojen ba�ta

olmak üzere gonadal steroidlerin bazı genleri eksprese etmesi ile düzenlenir 113.

2.12.2. Hormonların Beyin Fonksiyonu Üzerine Etkileri

Hormonların beyin fonksiyonu üzerine olan etkisi kabaca aktivasyonel ve

organizasyonel etki olarak tanımlanmaktadır 114. Nöral döngüde aktivasyonel etki

kavramı zaman kısıtlı, geçici ve fonksiyonel de�i�iklikleri ifade eder. Menstrüel

döngüdeki davranı� de�i�iklikleri emosyonel durumu etkileyen nöral döngünün

aktivasyonel etkisinden kaynaklanır. Organizasyonel etkiler ise beynin yapısal

karakteristiklerini organize eden de�i�ikliklerle tanımlanmaktadır. Bu etki en iyi fetal

dönemde seks hormonlarının beyni dimorfik yapıdan ayrı�tırmasında belirgindir.

Yakın dönem çalı�malar ergenlik döneminde de fetal dönemde oldu�u gibi

organizasyonel de�i�iklikler oldu�unu savunmaktadır 114,115. Özellikle organizasyonel

etki normal yolakta oldu�u gibi atipik geli�imde de etkili olabilir.

Genelde gonadal hormonların davranı�sal uyumda geli�imsel güçlüklere neden

oldu�u üzerinde durulmaktadır. Bu hormonlardan özellikle HPA yola�ının psikiyatrik

bozukluklarda ve normal ergenlik geli�iminde önemli oldu�u üzerinde durulur.

Biyolojik olarak ergen stres duyarlılı�ında özellikle olumsuz ya�am olaylarına

postpubertal dönemde de yanıt vermeyi sürdüren HPA aksı önemlidir 116.

21

2.13. Ergenle Psikiyatrik Görü�me

Ergenin psikiyatrik yönden de�erlendirilmesi eri�kin ve çocuk ya� grubuna göre

bazı farklılıklar gösterir. Çocukluktan eri�kinli�e uzanan bir a�amada olan ergenler bir

çocuk gibi getirilemeyecekleri gibi, eri�kin kadar ba�ımsız olamadıkları için, en azından

ilk ba�vuruda desteklenmeye ihtiyaç duyabilirler. Görü�meyi yakınlarının ayarladı�ını

bilmek direnç yaratabilir. Do�rudan kendi iste�i ile ba�vuruların yanı sıra ebeveynler,

okul yöneticileri ya da yasal sistemlerin zorlaması ve yönlendirmesiyle kliniklere gelen

ergenler olmaktadır.

De�erlendirme görü�mesinde ergenin herhangi bir yardıma ihtiyacı olup olmadı�ı,

varsa ne tür bir yardımın gerekti�i anla�ılmaya çalı�ılır. Nötral ve sınırları belirlenmi�

bir terapotik ili�ki ergenin kendini güvende hissetmesini sa�lar. Kliniklerde sıklıkla

kar�ıla�ılan durum ergenin ebeveynleri ile birlikte ba�vurmasıdır. Görü�meye kimin

alınaca�ına karar verme konusunda ergenin geli�imsel düzeyi ve ya�ı kadar

görü�mecinin yönelimi de önemlidir. Tanısal görü�melerden sonra gerekiyorsa terapi

için 16 ya� ve üzeri ergenlerin tek görülmesi, özel durumlarda ergenden izin alarak

aileyle birlikte ya da yalnız aileyle görü�me yapılması daha yararlıdır.

Eri�kin veya otorite figürleriyle kurulan ili�ki görü�meciye olan tutumu etkiler.

Otonomi kazanma mücadelesi içinde olan ergenin otorite figürleriyle ilgili �üphelerinin

olması do�aldır. Görü�menin gizlili�ine dikkat etmek, bunu belirtmek ve hangi

durumlarda bu ilkenin bozulaca�ını açıklamakta yarar vardır.

Ergenlerin bazıları psikolojik de�i�imleri dı�arıya çok belli etmeyebilir. Aileler

sıklıkla çocuklarının olgunla�tı�ını dü�ünürler ve bu dönemi sakin atlattıkları için

yakınmaları yoktur. Ba�ka bir grupta ise aile veya okul ile sorunlar ya�anabilir.

Duygusal, depresif, sıkıntılı ya da ya�am dolu gençlerin olu�turdu�u bu grupta

ba�vurular genelde bu belirtilerin bazı tetikleyicilerle arttı�ı durumlarda olur. Di�er bir

grup ise karma�a ya�adı�ını açıkça belli eder. Yıkıcı davranı�ları olan ve engellenme

e�i�i dü�ük gençlerlerin her biri ileride çe�itli ruhsal bozukluklar gösterebilirler ya da bu

dönemin sonunda sa�lıklı eri�kinli�e geçi� yapabilirler 23.

22

2.14. Ergenlikte Sık Görülen Ruhsal Bozukluklar

Ergenlik dönemindeki gençler için pek çok farklı özellik tanımlanmaktadır. Bu

tanımların bir ucunda ergenin psikolojik sorunlar ya�amasının normal oldu�u ve

kendisinde bir rahatsızlık hissetmeyen, çevresi ve ailesi ile ili�kilerinde bir sorun

ya�amayan ergenin anormal kabul edilmesi gerekti�ini savunan 117 görü�ler yer

almaktadır. Di�er uçta ise ortalama bir ergenin psikopatolojiden tümüyle uzak,

geli�imsel görevlerini ba�arıyla tamamlamı�, duygularını esnek olarak ya�ayabilen,

çatı�malarına akıllıca çözümler bulabilen, eri�kinlerle iyi ili�kiler sürdüren, normlar ve

de�erlerden haberdar olan ki�i oldu�unu savunan görü�ler vardır 118,119,120.

ABD’de yapılan çalı�malara göre ergenlik dönemi sorunlarının özellikleri yıllar

içinde de�i�iklik göstermektedir. Otuz yıl önce ergenlerde görülen hastalık ve ölümler

do�al nedenlere ba�lı iken günümüzde; sosyal çevrenin ta�ıdı�ı riskler ve ergenin

intihar davranı�ı, ba�kaları tarafından öldürülmesi, madde kullanımı ve bilinçsiz cinsel

davranı�ları gibi önlenebilir bireysel önem kazanmı�tır 121.

Ergenlik döneminde ortaya çıkan ruhsal bozuklukların etyolojisinde biyolojik,

çevresel etkenler, içsel sorunlar ve çatı�malar büyük rol oynamaktadır. McGee ve

arkada�larının çalı�masında (1992) 11 ya�ında görülen psikiyatrik rahatsızlıkların %

40’ının 15 ya�ında da sürdü�ü, buna kar�ılık 15 ya�ında görülen ruhsal rahatsızlıkların

% 80’inin 11 ya�ında hiç belirti göstermedi�i bildirilmi�tir 122.

Gençlerde görülen problem sıklı�ının tüm kültürlerde benzer oldu�u birçok

çalı�ma ile gösterilmi�tir. Avustralya Sa�lık Enstitüsü verilerine göre ruh sa�lı�ı

bozuklukları ergenlerde en fazla sa�lık bozukluklarındandır.12-16 ya� grubunda % 20

den fazla ruhsal problem varken 18-24 ya� grubunda % 27 sıklı�ında ruhsal sorun

bildirilmektedir. Bu da�ılım A.B.D deki oranlarla benzerdir 123,124 . Banglade�’te yapılan

bir çalı�mada ise 16 ya� grubunun % 18 inin psikiyatrik bozukluklar gösterdi�i

saptanmı�tır 125. Fitzpatrick ve Deehan (1999) �rlanda’da 11-18 ya� grubunda görülen

ruhsal sorun sıklı�ının ABD ve di�er ülkelerden farklı olmadı�ını ortaya koymu�lardır 126.

Erol ve arkada�ları (1998) Türkiye Ruh Sa�lı�ı Profili ara�tırmasında 11-18 ya�

grubu ergenlerde ruhsal sorunların genel da�ılımında kız ve erkekler arasında bir

farklılık olmadı�ını, ancak anne-baba ve ö�retmenlerin erkek ergenleri daha sorunlu

23

algıladıklarını bildirmektedirler. Bu çalı�mada kızlarda içe yönelim, erkeklerde dı�a

yönelim sorunlarının daha fazla oldu�u bulunmu�tur 127.

Ergenlik döneminde en sıklıkla görülen ruhsal sorunlar depresyon, anksiyete

bozuklukları, davranım bozuklukları, yeme bozuklukları, alkol ve madde kötüye

kullanımıdır. Ülkemizde bir il merkezinde yapılan çalı�mada psikiyatrik belirtiler

açısından psikiyatrik yakınma ile ba�vuran ergenleri normallerden ayıran belirtilerin

depresyon ve kaygı düzeyleri oldu�u bulunmu�tur 128.

Bu dönemde sıklıkla görülen ruhsal bozuklukların prevalanslarına bakılınca;

DEHB % 3-10 129; davranım ve kar�ı gelme bozuklukları % 3-5, major depresyon %

1,3-% 7, anksiyete bozuklukları; % 0,2-% 9,3 130, 131 oranlarında da�ılmaktadır.

Yapılandırılmı� psikiyatrik görü�melerin kullanıdı�ı çalı�malarda, ergenlerde

psikiyatrik bozuklukların genel sıllı�ının % 4,6-50,4 arasında de�i�ti�ini görülmektedir 132.

Anksiyete bozuklukları genelde çocukluk ya da erken ergenlikte ba�larken

duygudurum bozuklukları geç ergenlik veya eri�kinlikte ba�lar 133. Erken ergenlikte

depresyon ve anksiyete ile karakterize içe atım ve emosyonel bozukluklar her iki

cinsiyet arası fark belirginle�meye ba�lar 134. Psikotik bozukluklar erkeklerde daha sık

olmakla birlikte puberte sonrasında artı� göstermektedir. Puberte, antenatal dönemdeki

altta yatan nörogeli�imsel bozukluk ile patolojik beyin geli�imini uyarabilir 135. Sonraki

ya�larda �izofrenide kızların sayısı gonadal steroidlerin etkisiyle erkeklere göre daha

artmı� düzeye ula�maktadır 136.

Ergenlerde major depresyon % 4-8 sıklıkta görülmektedir137. Klinik

görünümünde eri�kin dönemde görülenin aksine irritabilite, somatik �ikayetler ve geri

çekilme ile kendini gösterebilir 138.

Major depresyona sıklıkla e�lik eden tanılar % 30-80 oranında anksiyete

bozuklu�u, % 10-80 oranında yıkıcı davranım bozuklu�u, % 20-30 oranında madde

kötüye kullanım bozukluklarıdır. Distimik bozukluk % 1,6-8 oranında, bipolar bozukluk

ise % 1 oranında tahmin edilmektedir. Ergenlerdeki major depresyonun % 20 den

fazlası bipolar bozuklu�a ilerlemektedir. Bipolar bozuklu�u olan ergenlere % 30

oranında DEHB, % 18 oranında yıkıcı davranım bozuklu�u, % 12 oranında anksiyete

bozuklu�u e�lik etmektedir. Eri�kin bipolar bozuklu�u olan hastaların yakla�ık 1/15’i

ilk epizodlarını 15-19 ya�ları arasında major depresyon olarak geçirdiklerini

24

belirtmektedirler 137,139. Anksiyete belirtilerinde artı� olmadan önce depresyon ergenlik

döneminde dramatik olarak artmaktadır 140.

Ergenlik döneminde ciddiyetle ele alınması gereken bir di�er durum “Dikkat

Eksikli�i Hiperaktivite Bozuklu�u” dur. Çocukluk döneminde ba�layan DEHB ergenlik

döneminde de devam etmekte ve tedavisiz kalmı� veya yetersiz tedavi edilmi� olgularda

tabloya davranı� bozuklu�u eklenmekte, ailenin yanı sıra okul ve daha geni� toplum

için de ciddi sorunlar ortaya çıkmaktadır. Bunun yanı sıra dikkat eksikli�i okul

ba�arısızlı�ına yol açmakta ve ergenlerin ö�renimine ket vurabilmektedir 141. DEHB nin

temel özellikleri; ilerleyici, yo�un ve ciddi düzeyde dikkat eksikli�i, hiperaktivite ve

dürtüsellikle karakterizedir 142. DEHB’li ergenlerin dikkatleri dı� uyaranla kolayca

da�ılır, oyun ve görevlerde ve uzun süreli dikkat gerektiren okul ve ev ödevlerinde

sorun ya�arlar. Dikkat eksikli�i hiperaktiviteden daha önde ise, tanı ergenli�e dek

gecikebilir.

2.14.1. Ergenler ve �stismar

Çocuk istismarı çocu�un fiziksel, davranı�sal, duygusal ve geli�imsel durumuna

bir eri�kin tarafından zarar verilmesi olarak tanımlanmaktadır 143. �stismarın fiziksel,

duygusal ve cinsel boyutu bulunmaktadır. Özellikle çocukluk döneminde cinsel ve

fiziksel istismarın ergenlikteki etkileri daha dramatik olmaktadır. Literatürde istismarın

uzun dönem emosyonel, davranı�sal ve psikopatolojik örüntüleri bulundu�u ile ilgili

çalı�malar mevcuttur. �stismarın gençlerde dü�ük benlik saygısı, davranım bozuklukları,

madde kötüye kullanımı, depresyon, anksiyete, özkıyım gibi ciddi riskler olu�turdu�u

bilinmektedir 144,145. Yine fiziksel istismarın ergenlik döneminde dü�ük sosyal

performas, akademik ba�arısızlık, dil becerilerini kullanmada yetersizlik gibi etkileri

bulunmaktadır 146.

De�i�ik ülkelerde bildirilen fiziksel istismar sıklı�ı % 0,45-64 arasında

de�i�mektedir 147. Ülkemizde dayak neredeyse kültürel bir olgudur. �iddetin aile ve

okulda öncelikli olmak üzere sosyo kültürel düzey fark etmeksizin kanıksanmı� bir

�ekilde ku�aklar boyu aktarımı söz konusudur.

25

2.14.2. Ergenlerde Ki�ilik Bozuklukları

Amerikan Psikiyatri Birli�i ki�ilik bozukluklarını ergenlikte ya da erken

eri�kinlikte ba�layan “kalıcı” ya da “de�i�meyen” i�lev bozuklu�u örüntüleri olarak

tanımlamaktadır 148. Çalı�malar ergenlere ki�ilik bozuklu�u tanısının konulabilece�i ve

bu tanının zaman içinde de�i�iklik göstermedi�ini ortaya koymaktadır 149,150.

Ergenlerde görülen mizaç de�i�iklikleri, akademik ba�arıda dü�üklük, egonun

i�lev düzeyinde de�i�iklikler ve dürtüsellik gibi belirtiler, klinisyenlerin ki�ilik

de�erlendirmesi yapması için ipuçlarıdır.

26

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Çalı�maya poliklini�imize 2004-2005 yılı içerisinde ilk kez ba�vuran 12-18

ya�larında ergenler alındı. Rutin klinik izlemde kullanılmak üzere düzenlenmi� yarı

yapılandırılmı� görü�me formunda yer alan bilgiler, sosyo-demografik bilgi formu

verileri, ba�vuru yakınmaları ve DSM-IV-TR tanı ölçütlerine (APA 2000) göre

olguların aldıkları tanılar incelendi. Veriler istatistiksel olarak yorumlandı.

3.1. Rutin ��leyi� ve Olguların De�erlendirilme Süreci

Poliklini�imizde randevulu sistem ile çalı�ılmaktadır. Hastalara yakınmasının

aciliyetine göre; gerekirse doktorlarla ön görü�me yapılarak muayene randevusu

verilmektedir. Adli olgular, istismar olguları, özkıyım giri�imleri, yaygın geli�imsel

bozukluk ön tanısı olan olgular acil olarak de�erlendirilmektedirler.

�laç ba�lanması ya da organik tetkikleri planlanan hastalardan ve ailelerinden

imzalı olarak “aydınlatılmı� onam” belgesi alınmaktadır.

Bölümümüzde ergenlikle ilgili fiziksel de�i�im belirtileri, adet ba�lama ya�ı,

mastürbasyon ve cinsel geli�imi de içeren ergenlik kaynaklı fiziksel de�i�imler kısaca

sorgulanır ve organik kaynaklı bir hastalık dü�ünülmesi ya da ilaç tedavisi planlanan

olgulardan rutin biyokimyasal incelemeler istenir. Tiroid fonksiyon testleri, demir ve

vitamin B12, folat düzeyleri, hemogram, EEG, EKG, öyküye göre toksikolojik tetkikler

ve gerekti�i durumlarda Serebral Manyetik Rezonans görüntüleme veya Bilgisayarlı

Tomografi istenmektedir. Çalı�mada dosya kayıtlarından ula�ıldı�ı kadarı ile bu

incelemelerin sonuçlarına yer verilmi�tir.

Öncelikle ergen ve anne baba hep birlikte görü�me odasına alınır. Demografik

bilgiler ara�tırılır; gelme nedenleri ve sorun davranı� tanımlandıktan sonra ergenle tek

olarak görü�ülür. Sonrasında anne ve babadan erken çocukluktan ba�layarak gencin

mental ve motor geli�imi, akademik ba�arısı, genel ki�ilik özellikleri, gencin ba�ından

geçen önemli ya�am olayları, travmatik ya�am olayı öyküsü, ailede ruhsal hastalık

27

öyküsü, ailenin yapısal özellikleri ve uyguladıkları disiplin yöntemleri, tıbbi hastalı�ının

olup olmadı�ı bilgilerini içeren psikososyal öykü alınmaktadır.

Öykü, rutin incelemelerin sonuçları, aile ve gencin yakınmaları ile sorun

tanımlanır ve aileye bilgi verilir. Poliklinik takipleri süresince bir yandan tedavinin

gidi�i ile ilgili aileye geri bildirimlerde bulunurken bir yandan gençle güven ve

i�birli�ine dayalı terapotik bir ili�ki geli�tirilmesi hedeflenir. Poliklinik kontrollerinin

sıklı�ı, hastalı�ın �iddeti ve sosyal i�levselli�inin etkilenme derecesine ba�lı olarak ve

mümkün oldukça aynı hekimin takibi ile düzenlenir.

Adli olgu olarak ba�vuran cinsel istismar olguları içinde yatarak tedaviye ve

korunmaya ihtiyacı olanlar bulunmaktadır. Bu olgular 2003 yılından bu yana

bölümümüzün danı�manlık verdi�i ilimiz O�uz Ka�an Köksal Gençlik Merkezi’ne

koruma ve tedavi amaçlı yatırılmaktadır. Yatı� gerektirmeyen ergen olgular, sosyal

incelemeleri ve gerekli adli sürecin düzenlenmesi sa�landıktan sonra ayaktan poliklinik

kontrolleri ile takip edilmektedir.

3.2. Psikometrik �ncelemeler

Ba�vurular sırasında ilk olarak ergen hasta ya� ve e�itim düzeyine göre “insan

resmi çizme”,“Cümle tamamlama”, Çocuklar için depresyon ölçe�i (ÇDÖ)”,

“Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi (MOKSL)” ve “Çocuklar için Durumluk ve

Sürekli Kaygı Envanteri (ÇDSKE-1 ve ÇDSKE-2) psikometrik ölçümleri

doldurmaktadır. Ayrıca izlemde “Klinik global izlem” (KG�) puanlaması

kullanılmaktadır. Olguların IQ de�erlendirmeleri WISC-R testi ile yapılmaktadır.

Akademik düzeyi ve tutumlarını gözden geçirmek amaçlı ö�retmen formları,

genel özellikleri ve ruhsal risk ta�ıyan durumları belirlemek amaçlı Conners Aile

Dercelendirme Ölçe�i (CADÖ) ve Conners Ö�retmen Derecelendirme Ölçe�i (CÖDÖ)

formu ile genç bulundu�u bütün çevre ve ortamlar içerisinde de�erlendirilmektedir.

�statistiksel inceleme yapılan ölçekler;

ÇDÖ Kovacs tarafından (1981) Beck Depresyon ölçe�i esas alınarak hazırlanmı�,

Türk çocuklar için geçerlik ve güvenirli�i yapılmı�tır ve kesme puanı 19 olarak

belirlenmi�tir 151,152.

28

MOKSL çocuklarda obsesif kompulsif belirtilerin belirlenmesi amacıyla kullanılır

Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalı�ması Erol ve Sava�ır (1988) tarafından yapılmı�tır 153,154.

�ki alt ölçekten olu�an ÇDSKE, Spielberg (1973) tarafından geli�tirilmi�, Türk

çocuklar için geçerlik ve güvenirlik çalı�maları yapılmı�tır 155, 156.

KG� hastalı�ın �iddetinin, hastanın tedaviye cevabının ve uyumunun ölçüldü�ü, 7

üzerinden hesaplanan likert tipi de�erlendirmedir. 1 normal, 7 en a�ır derecede hasta

olarak kabul edilir157.

CÖDÖ Conners tarafından (1973) Türkçeye uyarlamasının geçerlilik çalı�ması

�ener ve arkada�ları (1995) tarafından yapılmı�tır. CADÖ’inin Türkçeye uyarlama

çalı�ması ise Dereboy ve arkada�ları (1998) tarafından yapılmı�tır 158, 159,160.

Wechsler Çocuklar �çin Zeka Ölçe�i Geli�tirilmi� Formu (WISC-R) Wechsler

(1974) tarafından geli�tirilmi�. �ahin ve �ahin tarafından (1995) Türk örnekleme

uyarlanmı�tır 161,162.

3.3. �statistiksel Analiz

Verilerin normal da�ılıma uygunlu�u test edilmi�, normal da�ılım gösteren sürekli

de�i�kenlerin analizinde ba�ımsız gruplarda t testi veya tek yönlü varyans analizi

kullanılmı�tır. Sürekli de�i�kenlerin birbiri ile korelasyonunda Spearman rank

Correlation testi kullanılmı�tır. Kategorik de�i�kenlerin analizinde ise ki-kare testi

kullanılmı�tır. Sonuçlar ortalama±standart sapma, n ve yüzde olarak ifade edilmi�tir. p

de�erinin <0,05 oldu�u durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmi�tir. Veriler

SPSS windows (11.00) istatistik programı ile analiz edilmi�tir 163.

29

4. BULGULAR

Bu çalı�maya 2004-2005 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk ve Ergen Ruh Sa�lı�ı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’na ba�vuran 12-18

ya�larında 297 ergen alındı.

Olguların 171’i (% 57,6) erkek; 126’sı ( % 42,4) kızdı. Kızların ortalama ya�ı

13,5 ± 1,2; erkeklerin 13,2 ± 0,9 idi. Genel ya� ortalaması ise 13,3 ± 1,1 olarak

belirlendi. Kızların 69’unun (% 54.7) menar�ı ba�lamı�tı. Menar� ya�ı ortalama 12, 3 ±

2.5 olarak belirlendi.

Olguların cinsiyet ya�, e�itim düzeyi, ba�vuru �ekli, IQ düzeylerine göre da�ılımı

tablo 1’de yer almaktadır.

Tablo 1. Hastaların cinsiyet ya�, e�itim düzeyi, ba�vuru �ekli, IQ düzeylerine göre da�ılımı

Kız Erkek Toplam

Ya�* 13.5 ± 1.2 13.2 ± 0.9 13.3 ± 1.1 297

Menar� ya�ı* 12.3 ± 2.5 - 12.3 ± 2.5 69

IQ * 63.8 ± 20.4 65 ± 18.7 64.9 ± 19 47

Kendisi 166 (% 55.9)

Konsültasyon 53 (% 17.8)

Psikiyatrist 26 (% 8.8)

E�itim kurumu 24 (% 8.1)

Doktor 12 (% 4.0)

Ba�vuru biçimleri

Adli Makam 16 (% 5.4)

297

�lkokul 47 (% 15.8) E�itim Durumları Ortaokul 203 (% 68.4) Lise 47 (% 15.8)

297

*Or t± SS

30

Hastaların anne babalarının i�, e�itim, ruhsal ve bedensel hastalık durumları tablo

2 de yer almaktadır.

89 ailede (% 29,3) ruhsal hastalık öyküsü varken 202’sinde (% 68) herhangi bir

ruhsal hastalık bulunmadı�ı bildirildi. 8 aileden bu konuda (% 2,7) bilgi alınamadı.

Tablo 2. Ebeveynlerin ya�, e�itim, i� ve hastalık durumları

Anne Baba Ya�* 39 ± 5.3 44 ± 5.4 E�itim (%)

E�itimsiz 37 (12.5) �lk 119 (40.0) Orta 31 (10.4) Lise 59 (19.9) Yüksek 43 (14.5)

E�itimsiz 11 ( 3.7) �lk 84 (28.3) Orta 32 (10.8) Lise 85 (28.6) Yüksek 65 (21.9)

Düzenli i� Var 37 (12.5) Yok 221 (85.5)

Var 222 (74.7) Yok 48 (16.5)

Bedensel Hastalık

Var 79 ( 26.6) Yok 218 (73.4)

Var 42 (14.0) Yok 255 (85.9)

Ruhsal Hastalık Var 74 (24.9) Yok 223 (75.1)

Var 35 (11.8) Yok 262 (88.2)

*Or t± SS

En sık ba�vuru nedeni olan yakınmalara bakıldı�ında 37’sinde (% 12,5)

dikkatsizlik; 30’unda (% 10,1) hareketlilik; 37’sinde (% 12,5) ders ba�arısızlı�ı;

27’sinde (% 9,1) öfke denetim güçlü�ü; 37’sinde(% 12,5) her hangi bir durumla ilgili

kaygı duyma; 19’unda (% 6,3) çalma, okuldan kaçma, saldırganlık gibi davranım

sorunları; 13’ünde (% 4,3) bedensel yakınmalar; 11’inde (% 3,7) içe kapanıklık;

10’unda (% 3,4) özkıyım giri�imi; 9’unda (% 3) keyifsizlik; 8’inde (% 2,7) dürtüsellik;

6’sında cinsel taciz; 6’sında tıbbi hastalı�ının tedavisini reddetme; 47 sinde (% 16,7)

bunların dı�ındaki yakınmalar yer almaktaydı.

DEHB erkeklerde, Anksiyete ve Duygudurum Bozuklukları kızlarda, Mental

Retardasyon ve davranım bozuklu�u, ergenlik sorunları erkeklerde daha fazla olmakı

31

üzere genel olarak tanıların cinsiyete ve ya�a göre da�ılımı istatistiksel olarak anlamıydı

(p<0,0001). Tanıların ya�a ve cinsiyete göre da�ılım tablo 3 de yer almaktadır.

Tablo 3. Tanıların ya� ve cinsiyete göre da�ılımı

Tanılara göre yakınmaların da�ılımına bakıldı�ında; Dikkat Eksikli�i

Hiperaktivite Bozuklu�u olan hastaların 30’unda (% 37) dikkatsizlik, 26’sında (% 32,1)

hareketlilik, 15’inde (% 18,5) ders ba�arısızlı�ı en sık rastlanan ba�vuru nedenleri

arasındaydı. Anksiyete Bozuklu�u tanısı alan 54 hastanın 27’sinde (% 50) kaygı ve

korkular, 9’unda (% 16,7) çabuk öfkelenme, 4’ünde (% 7,5) depresif belirtiler

(keyifsizlik, içe kapanma) en sık ba�vuru nedenleriydi. Depresyon tanısı alan hastaların

ba�vuru nedenlerini büyük ço�unlukla keyifsizlik (n:7, % 23,3) olu�turmaktaydı, ayrıca

6 hasta (% 20) özkıyım giri�im nedeniyle ba�vurmu�tu. Davranım Bozuklu�u olan

hastaların 4’ünde dürtülerini kontrol edememe, 2’sinde (% 13,4) öfke denetim güçlü�ü,

5’inde (% 33,4) evden ve okuldan kaçma en sık ba�vuru nedeniydi. Tanılara göre

ba�vuru yakınmalarının da�ılımı tablo 4’de yer almaktadır.

Özkıyım giri�iminde bulunan 10 hastanın 6’sında major depresyon, 1’inde

davranım bozuklu�u, 2 sinde DEHB, 1’inde Mental Retardasyon oldu�u belirlendi. 8’i

kız 2 si erkekti.

n (%) Erkek n (%) Kız n (%) Ya� Ort(SS)

DEHB 81 (27.3) 67 (82.7) 14 (17.3) 13.1 ± 1.1

Anksiyete Bozuklukları 54 (18.2) 21 (38.8) 37 (21.2) 13.2 ± 1.01

Duygudurum Bozuklukları 30 (10.1) 11 (36.6) 19 (65.4) 13.6 ± 1.09

Mental Retardasyon 29 (9.8) 18 (96.6) 1 ( 3.4) 12.9 ± 0.97

Davranım Bozuklu�u 15 (5.1) 6 (40.0) 9 (60.0) 14.5 ± 1.32

Ergenlik Sorunları 12 (4.1) 9 (75.0) 3 (25.0) 13.1 ± 0.7

Di�er Tanılar 76 (25.6) 39 (51.3) 37 (48.7) 13.3 ± 1.1

32

Tablo 4. Tanılara göre yakınma nedenleri

Anksiyete Bozuklu�u

n (%)

DEHB n (%)

Depresyon n (%)

A�ırı Hareketlilik 1 (1.9) 26 (32.1) -

Dikkatsizlik - 30 (37.0) 3 (10.0)

Ders Ba�arısızlı�ı 3 (5.6) 15 (18.5) -

Huzursuzluk- Kaygı 27 (50.0) - 2 (6.6)

Öfke Denetim Güçlü�ü 9 (16.7) 4 (4.9) 3 (10.0)

Keyifsizlik 4 (7.5) - 7 (26.6)

Di�er yakınmalar 10 (19.3) 6 (7.5) 15 (46.8)

Toplam 54 (100) 81 (100) 30 (100.0)

En az 1 e� tanısı olan 189 hasta bulundu. E� tanıların sıklı�ı tablo 5’de yer

almaktadır.

Tablo 5. E� Tanıların Sıklı�ı

E� Tanılar n % Di�er Tanılar 54 18.2 Anksiyete Bozuklu�u 45 15.2 DEHB 18 6.1 Duygudurum Bozuklu�u 16 5.4 Mental Retardasyon 26 8.8 Ergenlik sorunları 16 5.4 Yıkıcı Dav Bozuklukları 14 4.7

Toplam 189 100

p de�eri 0,0001

Anksiyete bozuklu�u olan 54 hastanın 41’inde (% 75,9), DEHB olan 81 hastanın

55’inde (% 67,9), depresyonu olan 30 hastanın 24’ünde (% 80) , mental retardasyonu

olan 29 hastanın 13’ünde (% 44,8), 1 ya da 1’den fazla e� tanı bulunmaktaydı. Olguların

aldıkları tanılara göre e� tanı alma sıklı�ı de�i�mekteydi (p< 0,001).

Tanılar ve e�tanıların da�ılımı tablo 6’da yer almaktadır.

33

Tablo 6. Tanılar ve e�tanılar

TANILAR

Anksiyete bozuklu�u

Duygudurm Bozuklu�u

DEHB MR Di�er

Anksiyete Bozuklu�u 16 (39.0) 6 (25.0) 7 (12.7) - 12 (30.0)

Duygudurum Bozuklu�u 9 (22.0) 1 (4,2) 1 ( 1.8) - 5 (12.5)

DEHB 1 ( 2.4) 3 (12.5) 5 (38.5) 5 (12.5)

Davranım Bozuklu�u - 1 (2.4) 11 (20.0) 1 ( 7.7) 1 ( 2.5)

MR 3 ( 7.3) 1 (2.4) 14 (25.5) - 5 (12.5)

E�

TA

NIL

AR

Di�er

7 ( 1.1) 8 (33.3) 17 (30.9) 7 (53.8) 10 (25.0)

Poliklini�imize ba�vuran ergenlerin 90’ı (% 30,7) organik hastalık tanısı almı�tı.

Bunların 20’si (% 6,7) demir eksikli�i anemisi, 22’si (% 7,4) epilepsi, 7’si (% 2,4)

kanser, 4’ü (% 1,3) sindirim sistemi hastalı�ı, 2’si (% 0,7) adrenogenital sendrom, 3’ü

(% 1) i�itme kaybı, 5’i alopesi (% 1,7), 2’si enfeksiyon (% 0,7), 1’i diabetes mellitus tip

1 (% 0,3), 5’i organik beyin sendromu (% 1,7), 2’si hipotiroidi (% 0,7), 3’ü (% 1)

allerjik durumlar, 13’ü (% 4,4) di�er organik tanıları almaktaydı.

De�erlendirme ve tanı koyma sürecinde 89 olgudan EEG tetkiki istenmi�ti. 71 (%

79,8) hastanın EEG’si normaldi, 7’sinde (% 7,8) zemin ritmi düzensizli�i, 6’sında (%

6,7) epileptik de�arj, 5’inde (% 5,7) paroksismal aktivite bozuklu�u vardı. Ayrıca,

epilepsi tanısı olan 22 hasta vardı. Bunların 4’ünde (% 18,5) anksiyete bozuklu�u,

7’sinde DEHB (% 31), 7’sinde mental retardasyon (% 32) bulunmaktayken 4 ünde (%

18,5) herhangi bir psikopatoloji saptanamamı�tı. Anemisi olan 20 olgunun ise 2’sine (%

10) anksiyete bozuklu�u, 12’sine (% 60) DEHB, 2’sine (% 10) depresyon tanıları

koyulmu�ken 4’ünde herhangi bir psikopatoloji saptanamamı�tı (% 20).

Tüm hastaların 229’una (% 77,1) tedavi ba�lanmı�tı. Bunların 157’sine (% 52,9)

ilaç tedavisi ba�lanmı�, 11’i (% 3,7) ilaçsız izlenmi�, 53’üne (% 17,8) tutum

önerilerinde bulunulmu�, 12’sine (% 3,9) di�er tedavi önerilerinde bulunulmu�tur.

Kullanılan ilaçların da�ılımı tablo 7’de yer almaktadır.

34

Tablo 7. Kullanılan ilaçların oranları

SSRI 43 (27.3)

Metilfenidat 34 (21.7)

Antipsikotik 40 (25.5)

Kombine 23 (14.5)

Di�er 17 (10.0)

Kul

lanı

lan �l

açla

r(%

)

Toplam 157 (%100)

�laç kullanımı sırasında düzenli takip edilen 86 hastanın 22’sinde (% 7,4) yan etki

geli�mi�, 64’ünde ise (% 21,5) herhangi bir yan etki gözlenmemi�ti. Yan etkiler; 8’inde

sedasyon (% 2,7) (1 hasta benzodiyazepin, 1 hasta antipsikotik, 2 hasta antiepileptik ve

4 hasta SSRI ), 3’ünde (% 1) ekstra piramidal belirti (antipsikotik), 2’sinde (% 0,7)

i�tahsızlık (1 hasta metilfenidat, 1 hasta SSRI), 2’sinde (% 0,7) i�tah artı�ı (1 hasta

antipsikotik, 1 hasta metilfenidat), 2’sinde (% 0,7) irritabilite (metilfenidat), 1’inde

bulantı (SSRI), 4’ünde (% 2,3) di�er yan etkiler gözlenmekteydi.

20 aile (% 6,7) önerilen ilacı sonlandırmı�, 64’ü (% 21,5) düzenli ilaç

kullanmaktaydı. �laç bırakma nedenlerine bakıldı�ında 5’i (% 1,7) yan etki nedeniyle,

5’i (% 1,7) çocu�un iste�i nedeniyle, 3’ü etki etmedi�ini dü�ündükleri için, 1’i (% 0,3)

ailenin iste�i, 6’sı (% 2) di�er nedenlerden ötürü ilacı bırakmı�tı.

291 olgunun 103’ü (% 34,7) düzenli doktor kontrolüne gelmekteyken 188’i (%

63,3) ilk görü�meden sonra önerilen kontrole gelmemi�ti.

Bütün tanı grupları ile doktor ziyaretleri arasında istatistiksel olarak anlamlılık

bulunmaktaydı (p<0,002). Ergenlik belirtileri ile gelen ya da davranım bozuklu�u tanısı

alanlarda tedaviyi bırakma oranı daha yüksekti, di�er tanı gruplarında ise tedaviye

devam etme oranları daha yüksekti. Kontrole gelen ve gelmeyen hastaların tanılara göre

da�ılımı tablo 8’de yer almaktadır.

35

Tablo 8. Kontrole gelen ve gelmeyen hastaların tanılara göre da�ılımı

Düzenli Kontrole Gelenler

n (%)

Düzenli Kontrolü Bırakanlar

n (%)

Toplam n (%)

Anksiyete Bozuklukları 21 (38.8) 33 (61.2) 54 (100) DEHB 39 (48.1) 42 (51.9) 81 (100) Duygudurum Bozuklukları 11 (36.6) 19 (64.4) 30 (100) Ergenlik 2 (16.6) 10 (23.4) 12 (100) Davranım Bozuklu�u 3 (20.0) 12 (80.0) 15 (100) MR 13 (44.8) 16 (55.2) 29 (100) Di�er 14 (18.4) 62 (21.6) 76 (100) Toplam 103 194 279

P<0,002.

Hastalara rutin uygulama içerisinde ilk ba�vurularda verilen ölçeklerin cinsiyete

göre da�ılımına bakıldı�ında ÇDSKE-1, ÇDSKE-2, ÇDÖ, MOKSL ortalamaları

kızlarda erkeklere oranla istatistiksel olarak daha yüksek bulunmu�tur. CADÖ, CÖDÖ,

WISC-R ölçeklerinde ise cinsiyetler arasında farklılık saptanamamı�tır. Hastaların

psikometrik ölçeklerinin cinsiyete göre da�ılımı tablo 9’da izlenmektedir.

Tablo 9. Cinsiyete göre ölçek puanlarının ortalamaları

Ölçekler Kız Ort±SS Erkek Ort±SS Toplam Ort±SS P de�eri

ÇDSKE-1 40.6 ±7.9 35.9 ± 7.1 37.9± 7.8 0.0001

ÇDSKE-2 39.5 ± 9.3 34.0 ± 7.2 36.4± 8.6 0.0001

ÇDÖ 17.8 ± 9.3 12.1 ± 7.3 14± 9.0 0.0001

MOKSL 18.7 ± 4.3 16.2 ± 17.2 17± 5.0 0.001

CADÖ 28.0 ± 22.1 48.0 ± 21.2 45±20.0 0.69

CÖDÖ 24.18 ± 14.2 34.3 ± 13.0 32±13.0 0.24

WISC-R 63.8 ± 20.4 65.0 ± 18.7 64±19.0 0.77

Ölçek puanlarının ve sosyo-demografik verilerin kendi aralarındaki

korelâsyonlarına bakıldı�ında; ÇDÖ ile ÇDSKE–1 ÇDSKE-1, MOKSL ölçekleri

arasında belirgin derecede olumlu ili�ki oldu�u, ÇDÖ puanı ile IQ puanı, anne ve baba

36

e�itimi arasında negatif korelasyon bulundu�u, kızların menar� ya�ı ile yine ÇDÖ

arasında do�ru orantılı bir ili�ki oldu�u gözlenmekteydi.

Psikometrik ölçeklerin kendi aralarındaki ili�ki ile IQ, anne e�itimi, baba e�itimi,

ve menar� ya�ı arasındaki korelasyon katsayıları tablo 11’de yer almaktadır. ÇDSKE–1,

ÇDSKE-2 ve MOKSL arasında pozitif korelasyon saptanırken, ÇDSKE-2 ve IQ puanı

arasında negatif korelasyon saptanmı�tır. ÇDÖ ile anne baba e�itimi arasında ve

ÇDSKE–1 ile baba e�itimi arasında zayıf negatif ili�ki oldu�u saptanmı�tır. Psikometrik

ölçümler ve di�er de�i�kenler arasındaki korelasyon, tablo 10 da yer almaktadır.

Tablo 10. Psikometrik ölçeklerin kendi aralarındaki ili�ki ile IQ, anne e�itimi, baba e�itimi, ve menar� ya�ı arasındaki ili�ki (korelasyon katsayısı; r )

ÇDSKE1 ÇDSKE2 MOKSL IQ AE BE MY

ÇDÖ 0.57** 0.55** 0.36** -3.44* -1.40* -1.95** 0.27*

ÇDSKE1 - 0.45** 0.44** -1.90 -0.048 -1.59* 0.24

ÇDSKE2 - 0.23** -0.44** 0.21 ,000 0.13

MOKSL - -0.184 -0.106 -.165* 0.01

IQ - 0.248 -0.032 -0.37

AE - 0.534** 0.17

BE - 0.17

AE; anne e�itimi, BE; baba e�itimi, MY; menar� ya�ı *p<0,05 ** p<0,001

DEHB’nin e� tanı olması durumunda CÖDÖ puanı ortalaması 47,2 ± 7,4;

davranım bozuklu�unun e� tanı olması durumunda 40,5 ± 11,2 olarak belirlendi, bu iki

e�tanıdan birine sahip olmak CÖDÖ ortalamalarını di�er e� tanılara oranla anlamlı

�ekilde artırmaktaydı (p<0,003).

37

�iddet öyküsü alınan 269 ergenin 105’ine (% 35,4) aileleri tarafından belli

aralıklarla fiziksel �iddet uygulanırken 164’ününün (% 55,2) herhangi bir fiziksel �iddet

deneyimi bulunmamaktaydı. 28 (% 9,4) hastadan bu konuda bilgi alınamamı�tı.

�iddet gören 105 olgunun 27’si ( % 9,1) haftada 1 den sık; 17’si (% 5,7) haftada

1; 24’ü (% 8,1) ayda 1; 36’sı (% 12,1) ayda 1 den az sıklıkla dayak yiyordu. 60 hastaya

(% 20,2) anne; 27 hastaya (% 9,1) anne ve baba birlikte, 15 hastaya (% 5,1) baba, 4

hastaya ( % 1,3) ise karde�ler tarafından dayak atılıyordu.

Tanı grupları ile dayak sıklı�ı kar�ıla�tırıldı. DEHB tanısı alanların % 46.8’i,

depresyon tanısı alanların % 41.4’ünün ailesinden fiziksel �iddet gördü�ü gözlendi.

Tanılar ve dayak sıklı�ı arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05).

Tanı grubuna bakılmaksızın; e�tanısı olmayan olguların % 30’unun, en az bir e�tanısı

olan olguların ise % 43.3’ünün aile ailesinden dayak yedi�i belirlendi. Bu fark ta

istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,047).

Olgulara uygulanan �iddet dı�ında aile içi �iddet öyküsü tekrar ara�tırıldı. 24 (%

8.1) olgunun ebeveynleri arasında dayak öyküsü belirlenirken, 238 (% 80.1) olguda

böyle bir öykü yoktu. 35 (% 11.8) bu konuda bilgi alınmadı.

Düzenli olarak doktor kontrolüne gelenlerde gelmeyen gruba göre KG� puanları

daha yüksekti. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı.(p<0,0001). �lk ba�vurular

sırasında e� tanıların olması hastalık �iddeti anlamlı �ekilde fazlaydı. P<0,0001

Aile içi �iddet öyküsü olan olgularda KG�-2 ortalaması 3.7 ± 0.4, böyle bir öykü

olmayanlarda 3.2 ± 0.5 olarak belirlendi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı

(p<0,038).

Ba�vuran olguların ba�langıçta uygulanan Klinik Global �zlem Ölçe�i’ne (KG�-1)

göre hastalık �iddetleri de�erlendirildi�inde 6 olgu (% 2) hafif, 181 olgu ( % 60,5) orta,

70 olgu (% 23,6) sınırda, 39 ‘u (% 13,1) belirgin derecede, ruhsal belirti

göstermekteydi.

KG�-1 ve 2 ile ara�tırılan belirti �iddetinin ili�ki gösterdi�i de�i�kenler düzenli

kontrolü sürdürme, e�tanıya sahip olma, dayak ve aile içi �iddet öyküsü olarak

belirlendi. Bu incelemeler ile ilgili bilgiler tablo 11 ve 12’ de yer almaktadır.

38

Tablo 11. KG�-1 ve 2 ile düzenli kontrolü sürdürme, e�tanıya sahip olma, dayak ve aile içi �iddet öyküsü arasındaki ili�ki

KG�-1 KG�-2 Var 4.1 ± 0.4 3.3 ± 0.5 Yok 3.7 ± 0.7 2.8 ± 0.8

Düzenli kontrol

p de�eri 0,0001 0,092 Var 3.9 ± 0.5 3.3 ± 0.5 Yok 3.6 ± 0.7 3.1 ± 0.6 E�tanı

p de�eri 0.0001 0.269

Var 4.0 ± 0.5 3.5 ± 0.6

Yok 3.7 ± 0.6 3.1 ± 0.5 Dayak

p de�eri 0,002 0,001 Var 3.9 ± 0.6 3.7 ± 0.4 Yok 3.8 ± 0.6 3.2 ± 0.5 Aile içi �iddet

p de�eri 0,267 0,038

E�tanıya sahip olmanın hastalıkların ba�langıçtaki ve takipteki belirti düzeyine

etkisi tablo 6’da yer almaktadır.

Tablo 12. E�tanıya sahip olmanın hastalıkların ba�langı�taki ve takipteki belirti düzeyine etkisi

E�tanı KG�-1 KG�-2 Var 3.9 ±0.4 3.1 ± 0.6 Anksiyete

Bozuklukları Yok 3.3 ± 0.5 3.0 ± 0.0

p de�eri 0,002 0,714 Var 3.9 ±0.3 3.4 ± 0.5 DEHB

Yok 3.7 ± 0.4 2.8 ± 0.3

p de�eri 0,022 0,013 Var 4.0 ± 0.6 3.0 ±0.5 Depresyon

Yok 3.8 ± 0.4 3.5 ± 0.7

p de�eri 0,447 0,256

39

5. TARTI�MA

Dünya Sa�lık Örgütünün 2001 yılındaki verilerine göre tüm çocuk ve ergenlerin

% 20’si herhangi bir mental bozuklu�a sahiptir. Ço�u ya�am boyu ciddi i�lev kaybı ile

sonuçlanan ve toplum sa�lı�ı için önem kazanan bu bozuklukların en erken zamanda

tanınıp tedavi edilmesi gerekmektedir. Erken tedavi ve danı�manlık, beklenen i�lev

kaybını azaltır 164.

5.1. Demografik Özellikler

Bölümümüze 2004-2005 yıllarında ilk kez ba�vuran 3125 olgunun 297’sini 12-18

ya� arası ergenler olu�turmaktadır. Bu olguların tamamı çalı�maya alınmı�tır. Olguların

219’u (% 73,3) Adana’dan, 78’i (% 26,3) il dı�ından gelmektedir. Adana ili do�u ve

güneydo�u illerinden yo�un göç almaktadır, bu nedenle bölümümüze ba�vuran hastalar

geni� bir etnik ve kültürel da�ılım göstermektedir. Anne baba tutumları, gençlerin

yakınmaları ve ailelerin “normal” ve “hastalık” olarak kabul ettikleri davranı�larda

belirgin farklılık oldu�u dosya incelemeleri sırasında göze çarpmaktadır. Ba�vuru ve

yatı�larda hastalı�ın tanısı, hastanın etnik kökeni, sosyo-ekonomik düzeyi ve kültürel

etkenler önemli bulunmaktadır 165, 166.

Bu çalı�maya katılan ergenlerin 171’i (%57,6) erkektir. Psikiyatri servislerine

ba�vurularda; erken ergenlik döneminde erkeklerin biraz daha fazla oldu�u, orta

ergenlikte her iki cinsiyetin e�it oldu�u, genç eri�kinlik döneminde ise kızlarda belirgin

artı� gözlendi�i bildirilmektedir 166.

Olguların ya� da�ılımı tüm tanı gruplarında ortalama 13 olarak belirlenmi�tir. Bu

bilgi özellikle 12 ya� sonrasında ergenlerin sosyal, davranı�sal uyumunda bozulmanın

bilindi�i literatür bilgisi ile uyumludur 167.

Menar� ya�ı ırksal, co�rafik özelliklere, beslenme alı�kanlıklarına ve vücutta

da�ılan ya� kitlesine ba�lı olarak de�i�ebilmektedir 168. Kızlarda erken olgunla�ma tanı

koyulabilir bazı psikiyatrik bozukluklarla, depresyon, alkol, madde ve sigara kullanımı,

yıkıcı davranım bozuklukları ve ergenlik boyunca yeme bozuklukları ile ba�lantılıdır

40

169. Adet ba�langıcı, düzensizlikleri ve pubertedeki fizyolojik geli�imi sorgulamak,

cinsel e�itim vermek olgulara bütüncül yakla�mamızı sa�lamaktadır. Ço�u geli�mekte

olan ülkede menar� 12-13 ya� civarındadır 170. Bizim ara�tırmamızda menar� ya�ının

ortalaması bu bilgiler ile uyumlu �ekilde 12,3 ± 1,2 bulunmu�tur.

Ergenlerin kendi ya�ıtlarıyla ili�kileri, suça yatkınlıkları, sorun davranı�larını

etkilemektedir. Ailelerin yapısal özellikleri ise bu etkenleri �ekillendirir171,172. Özellikle

ergen hastaların ailelerinin de�erlendirilmesine önem verilmelidir.

Ba�vuran olguların babalarının e�itim düzeyine bakıldı�ında 11’i e�itimsiz ve

84’ü ilkokul olmak üzere 95’inin (% 32) dü�ük e�itim seviyesinde oldu�u; 91’inin

memur olarak görev yaptı�ı görülmektedir. Annelerin e�itim durumları ise 156’sının (%

52,5) dü�ük e�itim düzeyinde oldu�u, yine annelerin 221’inin çalı�madı�ı (% 74,4)

görülmektedir. Ailelerin e�itim düzeyinin dü�üklü�ü ile özellikle çocuk ve ergenlerde

dı�a vurum bozukluklarının, sert disiplin yöntemlerinin ve yetersiz ebeveyn- çocuk

ileti�iminin ili�kili oldu�u gösterilmi�tir 173. Bizim çalı�mamızda anne e�itim düzeyi

ile CÖDÖ ortalaması arasında ters ili�ki (p<0,09) oldu�u ve benzer �ekilde, anne ve

babanın e�itim düzeyi ile ÇDÖ ortalamaları arasında ters yönde ili�ki bulunması bu

bilgiyi desteklemektedir (p<0,035, p<0,004).

5.2. Ba�vuru Nedenleri

Ba�vuru yakınmalarına bakıldı�ında dikkat sorunları, a�ırı hareketlilik, öfke

denetim güçlü�ü, keyifsizlik, ergenlik dönemine özgü çatı�malar, kaygı ve depresif

belirtiler belirgin yakınma grupları olarak öne çıkmaktadır. Ülkemizde bir üniversite

hastanesinde yapılan çalı�mada benzer �ekilde öfke denetim sorunları, okul

ba�arısızlı�ı, sıkıntı hissi ergenlik döneminde en önde gelen sorunlar arasında

bulunmu�tur 174.

Bu çalı�mada DEHB tanısı konulan ergenlerin en sık ba�vuru nedenleri; % 37

dikkatsizlik, % 27 a�ırı hareketlilik ve % 18,5 ile ders ba�arısızlı�ı olarak belirlenmi�tir.

Bu bilgiler literatür bilgileri ile uyumludur. Erken çocukluk yıllarında DEHB’nin en

göze çarpan belirtisi hiperktivite ve davranı� sorunları iken ya�la birlikte öne çıkan

belirti dikkatsizlik olur.

41

Özellikle dikkatsizlik belirtisi, dürtüsellik ve hiperaktivite belirtilerinin tersine

ya�la birlikte de�i�meyen �ekilde devam eder 175.

Anksiyete bozuklu�u olanlarda en sık ba�vuru nedenler huzursuzluk ve kaygılar

(% 50), ve öfke patlamaları (% 16.7) olarak belirlendi. Depresyonu olanlarda ise en sık

ba�vuru nedenleri keyifsizlik (% 26.6) dikkatsizlik (% 10) ve öfke denetim güçlü�ü (%

10) idi. Öfke patlamaları ilk ba�vuruda daha çok yıkıcı davranım bozukluklarını

dü�ündürmekle birlikte ayırıcı tanıda anksiyete ve duygudurum bozuklukları göz

önünde bulundurulmalıdır. Yine DEHB’nin temel belirtilerinden olan dikkatsizli�in pek

çok ruhsal hastalıkta görülebilece�i göz önünde bulundurulmalı ve dikkatli bir ayırıcı

tanı yapılmalıdır.

5.3. Psikiyatrik Tanılar

5.3.1. Dikkat Eksikli�i Hiperaktivite Bozuklu�u (DEHB)

Genel olarak çocuk ve ergen ruh sa�lı�ı hizmetlerinde en sık ba�vuruları DEHB

ve davranım bozuklu�unun olu�turdu�u bilinmektedir 176,177. Bu çalı�mada da

DEHB’nin % 27,3 (n:81) oranı ile en önde gelen tanı grubu oldu�u görülmektedir.

DEHB olguların 67’si erkek 14’ü kız idi. Bu da erkeklerde DEHB nin yakla�ık olarak 3

ile 9 kat daha fazla oranda görüldü�ü bilgisi ile uyumludur 178.

1980’li yıllarda ergen DEHB’lilerle yapılan uzunlamasına izlem çalı�maları,

“DEHB‘nin çocukluk ça�ı içerisinde kendini sınırlayan ve ergenlikten sonra

belirtilerinde düzelme olan bir seyri oldu�u” dü�üncesini de�i�tirmi�tir179,180.

Çocuklu�unda DEHB tanısı konulan hastaların en az yarısı, ergenliklerinde de DEHB

tanısını almaya devam etmektedir180,181. Aksine, çocukluk ça�ında e�ik altı DEHB

öyküsü olan ve tedavi almayan ço�u olguda, ergenlik döneminde akademik ve sosyal

uyum bozuklukları göze çarpmaktadır 182. DEHB belirtileri çocukluktan ergenli�e ve

eri�kinli�e belirgin de�i�iklikler gösterebilmektedir. Bu nedenle ergenlik ve eri�kinlik

döneminde DEHB tanısı koymak için çocukluk ça�ı DEHB ölçütlerinin de�i�tirilmesi

veya ölçütlerin sayısının azaltılması önerilmektedir 180.

DEHB’li ergenlerin ve ailelerinin tedavi arayı�ları, ailenin ve çocu�un uzman bir

yardıma ihtiyaçları oldu�unu dü�ünmeleri, sorunun anne babalık üzerine etkileri, DEHB

42

belirtilerinin yol açtı�ı güçlükler, e� tanıların varlı�ı gibi etkenler ile ili�kilidir 183.

Çalı�mamızda da dosya kayıtlarında özellikle DEHB’nin okul ve aile ya�amında

yarattı�ı güçlüklerin ve e� tanıların a�ırlıklı olarak ba�vuruyu etkiledi�ini

dü�ündürmektedir.

Tek ba�ına DEHB tanısı alan hastalara oranla e�tanı olarak anksiyete, zıtla�ma ve

davranım bozuklu�u tanıları alan hastaların daha dürtüsel oldu�u ve daha dü�ük sosyal

i�levsellik düzeyi gösterdi�i bilinmektedir. Anksiyete bozuklu�unun DEHB’ ye e�lik

etmesi durumunda dikkat eksikli�i belirtileri ön planda yer almaktadır 184,185.

DEHB’si olan 82 hastanın 51’inde (% 62.1) e�lik eden en az bir ba�ka psikiyatrik

bozukluk vardı. DEHB’li olguların 17’sinde (% 30.9) di�er tanılar, 14’ünde (% 25.5)

mental retardasyon, 11’inde (% 20) yıkıcı davranım bozuklu�u, 7’sinde (% 12.7)

anksiyete bozuklu�u, 5’inde (% 9,1) ergenlik sorunları, 1’inde (% 1.8) duygudurum

bozuklukları tanısı tabloya e�lik etmekteydi. DEHB‘ye sıklıkla zıtla�ma, davranım

bozuklu�u, anksiyete ve depresyon e�lik etti�i bilinmektedir 182. Brook ve arkada�ları

(2005) korku ve anksiyetenin % 59.1, duygudurum de�i�ikliklerinin % 75.8,

depresyonun % 69.7, OKB’nin % 43.9, zıtla�ma bozuklu�unun % 66.7, agresif

konu�manın % 71.2, tehditkar ve saldırgan davranı�ların % 62.1, düzenli sigara

içicili�inin % 53, düzenli alkol tüketiminin % 31.8, �imdi veya geçmi�te madde

kullanımını denemenin % 21.2, özkıyım dü�üncelerinin % 37.9, özkıyım giri�iminin %

9.1 sıklıkla DEHB’ye e�lik etti�ini bildirmi�lerdir 186.

MR tanılarındaki belirtilerin süreklilik gösterdi�i, özellikle DEHB’ye davranım

bozuklu�u ve zıtla�ma bozuklu�unun eklendi�i klinik durumun tek ba�ına DEHB’den

farklı etyolojiye sahip olabilece�i dü�ündürür 187. Bu durum her iki cinsiyette yüksek

kalıtsal geçi�li ayrı bir alt grup olarak de�erlendirilebilir 188, 189. DEHB’li kızlar ya�ıtları

erkeklere göre 2 kat daha fazla oranda özkıyım giri�iminde bulunurlar 190. Ancak DEHB

olan erkeklerin daha fazla oranda okul ya�amında güçlüklerinin oldu�u, daha fazla

davranım bozuklu�u gösterdikleri ve psikiyatri servislerinde daha fazla oranda yattıkları

bilinmektedir 191. Çalı�mamızda DEHB’a mental retardasyondan sonra en sık davranım

bozuklu�unun e�lik etti�i görülmektedir.

DEHB ve altta yatan “atipik beyin geli�imi” hipotezi nedeniyle olabilece�i ileri

sürülmektedir 192. Bu ergen örnekleminde MR’nun sık olmasının nedeni, erken

dönemde tanı konmayan DEHB olgularının e�itimlerinin aksaması ve akademik

43

yetersizlikler göstermeleri nedeniyle zeka puanlarının normalin altında çıkmasından

kaynaklanabilir. Herhangi bir psikiyatrik bozukluk tanısı almayan hasta grubuna göre

DEHB grubunun IQ puanı 7 ile 12 puan a�a�ısındadır193,194. Bu çalı�mada DEHB’lilerin

IQ ortalaması 72,9±17; sözel ortalama puan 73,9 ± 18,2 ve performans ortalama puanı

73,9 ± 19,7 olarak bulunmu�tur. Ancak DEHB ve di�er tanı grupları ile IQ ortalamaları

arasında istatistiksel fark bulunamamı�tır.

Literatürde DEHB’li hastaların e� tanı oranları arttıkça nöropsikolojik testlerde

bozulmanın arttı�ı, özellikle DEHB’ye anksiyete bozukluklarının e�lik etmesi

durumunda aritmetik yeteneklerdeki kısıtlılıklar, sözel IQ puanındaki dü�üklük

görüldü�ü bilinir 195. E�tanılar DEHB’de sosyal alandaki ya�am kalitesindeki bozulma

ile ili�kili bulunmakta 196 ve tedavideki seçenekleri de etkileyebilmektedir. Anksiyete

bozuklu�u ya da davranım bozuklu�unun e�lik etmesi davranı�sal düzenleme veya ilaç

tedavisinin veya her ikisinin bir arada kullanılabilirli�ini etkilemektedir. Bu bilgi ile

uyumlu e�tanıların DEHB belirti �iddetini artırdı�ı belirlenmi�tir. �lk de�erlendirmede

yapılan KG�-1 ortalamaları e�tanıya sahip olanlarda anlamlı olarak daha yüksek

bulunmu�tur (p<0,022). Ayrıca e�tanıya sahip olmanın DEHB olgularının seyrini nasıl

etkiledi�i ara�tırılmı�tır. Takipte yapılan KG�-2 puanlamasına göre; e�tanıya sahip

olanların takip sırasındaki belirti düzeyi belirgin olarak yüksektir (p<0,013). bu bulgu

DEHB’nin seyri ile ilgili önemli bilgiler vermektedir. Bu bilgi e�tanısı olan olguların

tedaviye daha az cevap verdi�i ve daha ciddi belirti düzeyini korudu�u fikrini destekler.

Psikiyatrik bozuklukların ço�unda oldu�u gibi olumsuz aile i�levleri DEHB’nin

seyrini olumsuz ektikler. Aile içi �iddet ve dayak en olumsuz aile i�levi arasındadır.

“Davranı� sorunları fazla olan çocukların daha fazla dayak yedi�i” fikri yerini “dayak

yiyen çocukların daha fazla davranı� sorunu çıkardı�ı” fikrine bırakmı�tır 197. Bu

çalı�mada dayak yiyen ergenlerin DEHB’liler arasında daha sık oldu�u belirlenmi�tir

(p<0,05).

Genel olarak ergen DEHB’lilerin tedavisi ile ilgili bilgiler çocukluk dönemine ait

bilgiler kadar ayrıntılı de�ildir. DEHB tedavisinin, hastanın içinde bulundu�u dönemin

bili�sel özellikleri ve geli�imsel ihtiyaçları göz önünde bulundurularak düzenlenmesi

gereklidir. Ergenlik döneminde DEHB tedavisinde gencin otonomi kazanma arzusunun

göz önünde bulundurulması, tedaviye katılımı arttıracaktır. Disiplin uygulamaları

44

arasında “Keyif veren aktivitelerinin kısıtlanması” ergenlik dönemi için uygun bir

cezalandırılma ve disiplin yöntemi olarak önerilmektedir 198.

Poliklini�imizdeki rutin uygulamada DEHB tanısı konulan hastalarda ilk tercih

olarak stimülan tedavi ba�lanmaktadır. Dosya kayıtları incelendi�inde ilaç ba�lanan

toplam 157 hastanın 34’ünün metilfenidat kullandı�ı, 8’inin metilfenidat ile birlikte

antipsikotik veya duygudurum düzenleyicileri kullandı�ı görülmektedir. DEHB tanısı

alan 81 hastanın tamamına metilfenidat ba�lanması önerildi�i bunların 42’sinin ilacı

düzenli kullandı�ı, 39’unun ise ilaç tedavisini kabul etmedikleri veya kullandıkları

tedaviyi bıraktıkları görülmektedir. Hastaların yarısının tedaviyi bırakmasında esas

etkenin psikiyatrik ilaç tedavilerine kar�ı önyargının oldu�u dü�ünülmektedir. DEHB

tedavisinde düzenli stimülan kullanımın akademik ba�arıyı artırdı�ı ile ilgili pek çok

klinik çalı�ma bulunmakla birlikte, bugün halen ço�u aile ve çocuk stimülan tedavi

kullanımına kar�ıdır 199. Hastalarımızın tedaviyi bırakmalarında veya tedavi önerisini

reddetmelerinde benzeri yakla�ımların ve hastaların içinde bulundukları ya�ın dönemsel

özelliklerinin de etkisi bulundu�u dü�ünülmü�tür. DEHB ye e�lik eden bozuklukların

varlı�ında yakın zamanlarda atomoksetin etken maddesinin çocuk ve ergenlerde

stimülan tedaviye üstünlü�ü ileri sürülmektedir. Özellikle anksiyete bozuklu�unun e�lik

etmesi durumunda SSRI’ın eklenmesinin etkili oldu�u dü�ünülmektedir 200, 201.

Çalı�mamızda stimülan tedaviye genellikle atipik antipsikotik (n=2) veya

duygudurum düzenleyici ilaçların eklendi�i (n=3) görülmektedir. 2 hastanın stimülan

ile tedavisine SSRI eklenmi�tir. Bu hastaların dosya kayıtları incelendi�inde herhangi

bir yan etkiye rastlanmadı�ı görülmü�tür. Kombine ilaç tedavisi, ergenlikte

nörotransmitter de�i�imi ve yeniden yapılanma süreci nedeniyle klini�imizde rutin

olarak uygulanmamaktadır. Ancak e� tanılarınvarlı�ında ve psikososyal i�levselli�i

bozmaları yakın monitorizasyon ile verilebilir

DEHB’de aile ve okulu da içeren davranı� yönlendirici tekniklerin eklenmesi, ilaç

tedavisinin tek ba�ına verilmesinden daha etkili bulunmaktadır 202. Tedavinin

etkinli�inde olumsuz anne baba ve ergen ili�kisi, negatif disiplin, sosyal destek

yetersizli�i önemli bulunmaktadır 203.

45

5.3.2. Duygu Durum Bozuklukları

Çocuk ve ergenlerde depresif bozukluk için risk etmenleri; kız cinsiyet 204, aile

öyküsü 205, olumsuz bili�sel yapılanma 206, stresli ya�am olayları 207, e�ik altı depresif

belirtilerin varlı�ı 208, nörobiyolojik düzensizlikler 209, anksiyete, ki�ilik özellikleri 210,

ba� etme becerilerinde yetersizlikler211, ki�iler arası ili�kilerde güçlüklerin ya�anması 212

olarak sıralanabilir.

Psikobiyolojik çalı�malar gençlerde depresyon geli�iminde nöroendokrin ve

nörokimyasal etkenlere, biyolojik stres mekanizmalarının duyarla�masına ve uyku

yapısındaki bozulmalara odaklanmaktadır 213, 214.

Huzursuzluk, umutsuzluk, çökkün duygudurum ergenlik öncesinde de

görülebildi�i halde, ergenlik döneminde buna ek olarak bili�sel ve bedensel belirtilerle

birlikte intihar dü�ünceleri ve sosyal i�lev bozuklukları da ortaya çıkar. Bu de�i�ikli�in

nedeni soyut dü�ünce geli�imi ile birlikte ö�renilmi� çaresizli�in ilk gençlik döneminde

ortaya çıkması ve gelecek endi�elerinin bu dönemde artmasıdır 215.

Ailede depresif bir bireyin olması, ba�lanma, ba�lılık, ileti�im, sosyal destek,

uygunsuz disiplin, kronik ele�tiricilik, annede hostilite ve artmı� ebeveyn ergen

çatı�ması da gençlerde depresif bozukluklarla ili�kilendirilmektedir 216.

Kadın olmak eri�kin ve ergenlerin her ikisinde depresyon geli�imi için risk

olu�turmaktadır. Ergenlik öncesinde kız ve erkeklerde depresyon oranları e�it, hatta

erkeklerde fazla iken 217,218 ön ve orta ergenlikte kızlarda erkeklerin 2-3 katına kadar

çıkmaktadır 219. Bu cinsiyet farkını açıklamada hormonal etkenler, farklı sosyal

deneyimler, ruminasyon gibi artmı� strese uyumsuz yanıtların etkili olabilece�i

dü�ünülmektedir 220.

Çalı�mamızda, duygudurum bozuklu�u tanısı alanların % 65,4’ü kız ve %

36,6’sı erkek olması, kızların ÇDÖ ortalamalarının erkeklerden belirgin olarak yüksek

olması biyolojik temelde cinsiyet farklılı�ını desteklemektedir.(p<0,0001) Yine her iki

cinsiyet için ön ergenlikte depresyonun arttı�ı bilgisi ile uyumlu olarak, duygudurum

bozukları için tanı alma ya�ı 13,6±1,09 olarak belirlenmi�tir.

Anksiyetenin depresyona e�lik etme oranları ön ergenlik dönemde % 30-75;

ergenlik dönemde % 25-50 olarak da�ılım göstermektedir 221,222. Ara�tırmamızda

benzer biçimde anksiyete % 20 oranı ile depresyona en sık e�lik eden bozukluk olarak

46

belirlenmi�tir. Ancak di�er tanıların aksine e�tanıların olup olmaması depresyon

olgularında KG� ortalamaları ile ili�kilendirilememi�tir.

5.3.3. Anksiyete Bozuklukları

Ergenlik döneminde herhangi bir psikopatolojinin olmadı�ı durumlarda bile e�ik

altı düzeyde anksiyete belirtilerine rastlandı�ını bildirilmektedir. Bu durumda özellikle

anksiyete bozuklu�u tanısı sorgulanırken do�al ergenlik süreci göz önünde

bulundurulmalıdır 223.

Bu çalı�mada anksiyete bozuklu�u olan hastaların önde gelen e� tanıları yine

ba�ka bir anksiyete bozuklu�u (% 39), ve duygudurum bozuklu�udur (% 22).

Ergenlerde depresyon ve anksiyete bozuklukları klinik olarak iç içe geçmi�tir veya biri

di�erinin sonucunda görülebilir. Bu birlikteli�in belirti düzeyi ve i�lev kaybı belirgindir 224. Ergenlerde depresyon eri�kin dönemden farklı olarak; irritabilite, somatik �ikayetler

ve geri çekilme ile kendini gösterebilir 225. Çocukluk ça�ında ba�layan anksiyete

bozuklu�u ergenlik döneminde depresyon ile devam edebilmektedir. Çalı�mamızda

anksiyete bozukluklarına ikinci sıklıkta duygudurum bozuklu�unun e�lik etmesi her iki

bozuklu�un klinik süreklilik gösterdi�i bilgisi ile benzer bulunmu�tur.

12-21 ya�ta ergenlerde anksiyete ve depresyon belirtilerini inceleyen ba�ka bir

ara�tırmada anksiyete ve depresyon belirtilerinin bir arada görülmesinin major depresif

bozukluk tanısı için risk olu�turdu�una i�aret edilmi�tir. Durumluk anksiyetenin

ergenlikte geli�imsel bir özellik oldu�u; ancak sürekli anksiyetenin gençlerde ve

özellikle kızlarda anksiyete bozuklu�u ve depresyon için risk olu�turdu�u, sürekli

anksiyetenin �iddetinin anksiyete bozuklu�undan depresyona geçi�i belirleyen bir

önemi oldu�u saptanmı�tır226. Bu çalı�madaki psikometrik incelemelerin

de�erlendirilmesi de bu bilgi ile uyumludur. “ÇDÖ” ile ÇDSKE-1 (p<0,0001) ve ÇDÖ

ile ÇDSKE-2 (p<0,0001), ÇDÖ ile MOKSL ölçeklerinin (p<0,0001) puanları arasında

olumlu ili�ki görülmesi depresyon ve anksiyete tanılarının birlikteli�ini

desteklemektedir.

E�tanıların varlı�ı anksiyete bozukluklarının daha a�ır seyretmesi ile

sonuçlanabilir. Bu çalı�mada da e�tanısı olanlarda KG�-1 ortalamaları belirgin olarak

47

daha yüksekti (p<0,002). ancak e�tanısı olan ve olmayan anksiyete olgularında KG�-2

ortalamalrı açısından önemli farklılık belirlenemedi. Bu bilgi e�tanıların anksiyete

bozukluklarında daha a�ır belirti düzeyi ile sonuçlanmasına neden olurken, tedaviye

cevabı belirgin �eklide etkilemedi�i �eklinde yorumlanabilir.

5.3.4. Fiziksel Hastalıklar

Ergenlerin fiziksel geli�imleri ruhsal yapılarını ve davranı� özelliklerini, özellikle

sosyal davranı� örüntülerini belirgin biçimde etkilemektedir. Organik tanıları ile

ba�vuran olgular genellikle tanı konulan kliniklerce tedaviye uyumsuzluk yakınmaları

ile getirilmektedir. Bedeni ve fiziksel görüntüsü ile a�ırı derecede ilgili olan ergen için

fiziksel hastalık tanısı önemli bir stres kayna�ı olu�turmaktadır. Kronik hastalı�ı olan

ergenlerde herhangi bir sa�lık sorunu olmayanlara göre 3-4 kat fazla psikiyatrik hastalık

görülmektedir 227.

Bu çalı�mada epilepsi (n:22, % 7,4) en sık organik hastalık olarak belirlenmi�tir.

Bunların 4’ünde (% 18) anksiyete bozuklu�u, 7’sinde DEHB (% 32), 7’sinde mental

retardasyon (% 32) bulunmaktayken 4 ünde (% 18) herhangi bir psikopatoloji

saptanamamı�tı.

MR hasta grubunda epilepsi % 10-20 oranında görülmektedir. Ayrıca mental

retardasyonun derecesi artıkça epilepsi �iddetinin arttı�ı bilinmektedir 228. Bizim

çalı�mamızda di�er hastalık gruplarına göre MR’un daha yüksek sıklıkta görüldü�ü

gözlenmektedir.

Epilepsili çocuklarda DEHB, normal populasyona göre 3-5 kat daha fazla oranda

görülmektedir229. Epilepside dikkatsizlik belirtilerinin ön planda olması nöbet

de�arjlarına ya da AE� tedavisine sekonder olabilmektedir 230. Bazen de ilk nkez

epilepsi tanısı almanın hemen öncesinde dikkat sorunları görülebilir 231. Bu nedenlerle

genel olarak poliklini�imizde DEHB tanısını koyarken rutin bir �ekilde EEG

istenmektedir.

Çalı�mamızda epilepsi tanısı alan çocukların % 32 oranında görülmesi bu bilgi ile

uyumludur. Bu klinik birliktelik, en çok ilaç tedavisinin seçimini etkilemektedir.

48

Anemisi olan 20 olgunun ise 2’sine (% 10) anksiyete bozuklu�u, 12’sine (% 60)

DEHB, 2’sine (% 10) depresyon tanıları koyulmu�ken 4’ünde herhangi bir psikopatoloji

saptanamamı�tı (% 20).

Literatürde demir eksikli�inin bebeklikten ergenlik dönemine kadar her evrede

mental motor geli�im, nöropsikolojik test performansı ve DEHB ba�ta olmak üzere bazı

psikiyatrik bozukluklarla ili�kili olabilece�i bildirilmektedir 232,233.

Dahası ergen ve eri�kinlerde demir eksikli�inin düzeltilmesinden sonra ruhsal

bozukluk olmasa bile kognitif fonsiyonlarda düzelme oldu�unu bildiren vaka

çalı�maları bulunmaktadır 234,235. Poliklini�imizde okul öncesi dönem ba�ta olmak üzere

kan demir, demir ba�lama ve ferritin düzeyleri ara�tırılmaktadır. Ço�u olguya

replasman tedavisi eklenmektedir.

5.3.5.Özkıyım

Ergen özkıyımlarında kendilik geli�im özelliklerinin de etkili oldu�u gösterilmi�tir 226, 236. 4-24 ya� grubunda, dünyada ortalama özkıyım oranları kızlarda 100 binde 12,0

ve erkeklerde 100 binde 14,2 olarak bilinmekte olup, bu ya� grubunda intihar ölüm

nedenleri arasında ikinci sırada yer almaktadır 237. Özkıyım istatistiklerine bakıldı�ında

ülkemizde özkıyımdan ölümün 15-25 ya� grubunda di�er ya� gruplarına göre her zaman

daha yüksek oranda görülmektedir. Sayıl ve arkada�ları (2001) güneydo�u illerinde

özkıyım davranı�ı üzerinde yaptıkları bir çalı�mada özkıyım giri�imlerini 15-19 ya�

grubunda en yüksek oranda saptamı�lardır238. ABD’de (2003) 9 ve 12. sınıf

ö�rencilerinde “Genç Risk Davranı�ı” ara�tırması sonuçlarına göre erkeklerin % 13’ü,

kızların % 21’i ciddi özkıyım dü�üncesine sahipken, erkeklerin % 5’i ve kızların % 11’i

özkıyım giri�iminde bulunmaktadır 239.

Bu çalı�mada öz kıyım giri�iminde bulunanların 8’i kız 2’si erkektir. Bu olguların

ortalama ya�ı 13,3 ± 0,9 olarak belirlenmi�tir. Literatür bilgilerini destekler �ekilde

kızlarda depresif belirtilerin e�lik etti�i öz kıyım giri�imi daha fazladır 240. Bu çalı�mada

10 ergenin özkıyım giri�iminde bulundu�u; bu ba�vuru nedeninin tüm yakınmalar

içerisinde % 3,4 oranında yer aldı�ı görülmektedir. Bu olguların 6’sının major

depresyon, 1’inin davranım bozuklu�u, 2’sinin dürtüsel belirtilerin ön planda oldu�u

DEHB, 1’inin MR tanıları oldu�u görülmü�tür. Bu bulgu ile uyumlu olarak gençlerde ki

49

özkıyım davranı�larda genellikle depresyon, borderline ki�ilik bozuklu�u, impulsivite,

ki�iler arası güçlükler, aile ile çatı�malar etkili olabilir 241.

Son yıllarda özellikle ergen psikiyatrik hasta grubunda SSRI’ların öz kıyım

yatkınlı�ı olu�turdu�u ileri sürülmekte ve bunu denetlemeye yönelik ilaç verilen

hastaların yakın izlemi önerilmektedir 242,243. Bu ara�tırmada SSRI ba�lanan 43 hastada

izlem sırasında herhangi bir suisidal giri�im veya dü�ünceye rastlanmamı�tır.

Ergenlerin yatırılarak izlenmesi özellikle özkıyım olgularının geni� bir psiko

sosyal çerçevede de�erlendirilmesine ve aileyi de içeren tedavi planının belirlenmesine

yardımcı olacaktır.

5.4.Tedavi Yakla�ımları

5.4.1.Geleneksel Tedavi Yöntemleri

Çocuk ve ergenlerin ruhsal hastalıklarının tedavisinde geleneksel yöntemler

arasında; kısmi yataklı tedaviler (günlük hasta servisleri gibi), yataklı psikiyatri

servisleri ve ayaktan tedavi sistemleri bulunmaktadır.

Yataklı tedaviler, ciddi psikiyatrik bozuklu�u olan ergenler için önerilen bir tedavi

biçimidir. Ancak gencin aileden ve akran çevresinden ayrılması, e�itiminin aksaması

gibi sosyal güçlüklere neden olabilmektedir 244. Bu nedenle yatarak tedavi dı�ında

yo�un, birle�ik ve ev tedavileri gibi alternatif psikiyatri programları da gündeme

gelmekteyse de yatarak tedaviye üstünlü�ü gösterilememi�tir. Marshal ve arkada�ları

(2001) yatarak tedavi olan psikiyatri hastalarının % 23,2–37,5’i için gündüz

hastanelerinin yeterli oldu�unu bildirmi�lerdir 245.

5.4.2. Alternatif Tedavi Yöntemleri

Ayaktan tedaviler çocuk ve ergen psikiyatri hizmetlerinde en yaygın kullanılan

tedavi biçimidir. Yılda ortalama % 5-10 arasında çocuk ve ergenin aileleriyle birlikte

ayaktan tedavi merkezlerine ba�vurdu�u tahmin edilmektedir 246. Bu tedavi biçiminde

bireysel, grup, aile i�levselli�ine, ki�iler arası ili�kilere yönelik yakla�ımlar

uygulanmaktadır. Poliklini�imiz bu modelde ayaktan tedavi �ekliyle hizmet

vermektedir.

50

Poliklini�imize adli vaka olarak ba�vuran 16 hastanın 3’ü koruma ve sa�altım

amaçlı O�uz Ka�an Köksal Gençlik Merkezi’ne yatırılmı�tır. Bu hastaların 1’inde

OKB’nin e�lik etti�i davranım bozuklu�u, 1’inde Mental Retardasyon ve davranım

bozuklu�u, di�erinde ise davranım bozuklu�u ve histriyonik belirtilerin önde oldu�u

borderline ki�ilik bozuklu�u mevcuttu. Yatı� sürelerinin sonunda 2’si sosyal hizmetler

kurumuna, biri de ailenin yanına gönderildi. Olguların ayaktan takibi devam etmektedir.

O�uz Ka�an Köksal Gençlik Merkezi’ne bölümümüz 2003 yılından bu yana

danı�manlık vermekte ve yatan hastaların psikososyal tedavilerine aktif olarak

katılmaktadır. Bu kurulu� multidisipliner hizmet modeline uygun çalı�an, rezidental

tedavi birimidir 247.

Residental tedavi sistemleri (psikiyatrik tedavi, e�itim programları, sosyal ve adli

destek, koruma ve di�er sa�lık hizmetleri gibi pek çok alanda hizmetin bir arada

sunuldu�u tedavi kurulu�ları) son yıllarda ilgi çeken ve etkinlikleri vurgulanan

sistemlerdir. Bu kurulu�lar farklı hedef guruplara (istismara u�ramı�, istismarcı, suça

yönelmi�, alkol-madde kullanım bozuklu�u olan ergenler gibi) kendi özel ihtiyaçları

göz önünde bulundurularak tedavi uygulanması �eklinde önemli bir konfor

sa�lamaktadır.

Psikiyatrik bozuklukların özelliklerine göre de tedavi alternatifleri bulunmaktadır.

Örne�in literatürde davranım bozukluklarında ebeveyn-çocuk etkile�im grupları, suç

önleyici programlar, davranı� de�i�ikli�i e�itimleri, ebeveyn e�itimi, öfke denetimi gibi

tekniklerin etkili oldu�una ili�kin kanıtlar bulunmaktadır 248. Literatürdeki bu bilgiler ve

klinik deneyimlerimiz göz önünde bulunduruldu�unda bölümümüzde bir yılda ba�vuru

sayısı en fazla olan DEHB’li hasta gruba yönelik haftalık anne baba e�itim toplantıları

düzenlenmekte ve bu ailelerden tedaviye yönelik olumlu geri bildirim alınmaktadır.

Ayrıca çalı�an yetersizli�i gibi kısıtlılıklara ra�men talepler do�rultusunda okullarda

aile ve ö�retmenlere yönelik de�i�ik konularda e�itim toplantıları düzenlenmektedir.

Tedaviyi bırakma (Drop out) klinisyenin önermesine ra�men ailelerin kontrollere

gelmemesi ve tedaviye devam etmemesi olarak tanımlanmaktadır. Tedavinin erken

a�amalarında ayrılan çocuk ve ergenlerin ruhsal hastalı�ının gidi�i daha kötü seyirli

olabilmektedir249. Yine aynı �ekilde tedaviye düzenli olarak devam eden grupta

klinisyenin hastalıktaki düzelmeleri daha net olarak gözledi�i bilinmektedir.

51

Bu çalı�mada tedaviyi bırakma oranı % 63,3 olarak belirlenmi�tir. Çocuk ve ergen

ruh sa�lı�ı alanında tedaviyi bırakma oranı % 28-75 arasında de�i�mektedir. Tedaviyi

bırakanlar arasında davranım bozuklu�u en sık tanıdır 250. Benzer olarak; bu çalı�mada

da tedaviyi bırakma oranlarının davranım bozukluklarında % 80 ve aileleriyle ergenlik

sorunları ya�ayan gençlerde yine % 80 oranında oldu�u belirlenmi�tir. Özellikle

ebeveynleri ile sorun ya�ayan ancak psikiyatrik bozuklu�u olmayan hastaların hekimi

de otorite figürü olarak görmelerinin tedaviyi bırakmalarında etkili di�er bir faktör

oldu�u dü�ünülebilir.

Davranım bozuklu�u için en sık tedaviyi bırakma nedeninin tedaviden sınırlı

fayda görme, beklentinin kar�ılanamaması oldu�u dü�ünülmektedir. Tersine, ergenlik

sorunlarında ise tedavi gerekmeksizin belirtilerde düzelme olması ya da durumun

normalli�inin ilk görü�mede aile ile tartı�ılmı� olması tedaviyi bırakma nedenleri

olabilir.

Ergenlik döneminin özellikleri, ailenin i� birli�ine yatkınlı�ı, hastaların tanıları,

sorun davranı�ın ailede olu�turdu�u rahatsızlık ve güçlükler de tedavi amaçlı ba�vuruda

ve tedaviye ba�lılıkta etkili olmaktadır. Literatürde ciddi psikiyatrik bozuklu�u nedeni

ile yatarak tedavi alan gençlerle kar�ıla�tırılan multi-sistematik tedavi yakla�ımlarında

sıfır oranında tedaviyi bırakma gözlenebildi�i bilinmektedir 251.

Aileye tedavinin ne i�e yaradı�ının açıklanması, terapistle güvene dayalı ili�ki

kurulması tedaviyi bırakma oranlarında azalmaya neden olabilmektedir. Bazen de

çocu�un ve ailenin karakteristikleri klinisyenden ba�ımsız bir �ekilde tedaviyi bırakma

oranlarını etkileyebilmektedir 252.

5.5 �zlem Bulguları

Düzenli kontrollerini sürdürmeyen olguların KG�-1 ve 2 (sırayla p<0,0001,

0,092) ortalamalarının düzeni takip olanlardan belirgin olarak dü�ük oldu�u

belirlenmi�tir. Özellikle ilk de�erlendirmedeki dü�ük belirti düzeyinin dü�ük takip oranı

ile yüksek ili�kisi göze çarpmaktadır. Bu durum, tedaviyi bırakmada önemli

etmenlerden birinin tedaviye ihtiyacın az olması �eklinde yorumlanabilir.

E�tanıya sahip olma KG�-1 ortalamalarında belirgin bir artı�a neden olmakta iken

KG�-2 ortalamalarına anlamlı etkisi olmamı�tır (sırayla p<0,0001, 0,269). E�tanıların

52

varlı�ı ba�langıçta belirti düzeyini belirgin olarak artırıyor gibi görünmektedir. Ancak

takip sırasında bu etki kaybolmaktadır. Bu bilgi e�tanıya sahip olmanın tedavi ba�arı

oranlarını belirgin olarak etkilemedi�i �eklinde yorumlanabilir.

Aileleri tarafından dayak atılan gençlerin hastalık �iddet düzeyi KG�-1 ve 2

ortalamalarına göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmu�tur (sırayla p<0,002, 0,001) .

Bu bilgiye göre dayak sadece ba�langıçta artmı� belirti düzeyi ile de�il, ayrıca takipte

dü�ük tedavi cevabı ile de ili�kilidir. Aile içi �iddet öyküsü de özellikle artmı� KG�-2

ortalamaları ile ili�kili bulunmu�tur (p<0,038). Aile içi olumsuz ya�antılar psikiyatrik

tedavi cevabını pek çok �ekilde etkiliyor olabilir. Ailenin tedavi uyumu, önerileri

dikkate alması, sorunla ba�a çıkabilme becerilerindeki zayıflık, di�er bireylerdeki

psikopatoloji oranları bunlardan bazılarıdır.

53

6. SONUÇ VE ÖNER�LER

1. Bu çalı�mada 2004- 2005 yılı içinde bölümümüze ba�vuran ergenlerin genel

özellikleri ara�tırılmı�tır. Çalı�mada ilk ba�vuruda DEHB tanısı alan olguların %

27,3 oranı ile en fazla tanı alan hastalık grubu oldu�u görülmektedir. DEHB

tanısının ergenlik döneminde ilk kez konulması ya�am boyu pek çok ruhsal

bozuklu�un geli�mesine neden olabilir ve e�lik eden tanılar, sosyal ve biyolojik

nedenlerle tedaviyi güçle�tirir.

2. Ergenlik döneminde görülen psikiyatrik bozuklukların bireyin sonraki ya�amında

kalıcı olabilecek etkileri nedeniyle toplum sa�lı�ı boyutunda irdelenmesi

gerekmektedir. Aile ve okullara yönelik e�itim toplantılarının düzenlenmesi, olası

pek çok ruhsal hastalı�ı tanımada ve korumada yardımcı olabilmektedir.

3. Bölümümüze çevre il ve ilçelerden ba�vuran hasta sayısı her yıl artı�

göstermektedir. Hastalardan ergen ya� grubunda olanların sık ve düzenli aralıklarla

ruhsal muayenelerinin yapılması, tedavilerinin yakından izlenmesi gerekmektedir.

Bu durum, ailelerin ekonomik ve sosyal anlamda bazı güçlüklerin ya�amasına neden

olmaktadır. Bölümümüz bünyesinde hizmet veren yataklı bir ergen servisinin

kurulması, bölgemiz özelinde ruh sa�lı�ı hizmetlerinin kar�ılanması açısından

önemli bir adım olacaktır.

4. Son 2 yıldan bu yana cinsel istismara u�ramı� ergen olguların ço�unlukta oldu�u

adli ba�vurular sayıca belirgin düzeyde artı� oldu�u gözlenmektedir. Simulasyon,

ceza ehliyeti, ruhsal travmalara ikincil hastalık belirtilerinin geli�ip geli�medi�i gibi

54

yargılama sürecini etkileyecek konularda bölümümüzden kanaat bildiren rapor

istenmektedir. Adli olgu olarak ba�vuran hastalarda klinik olarak kesin bir yargıya

varabilmek için multidispliner bir ekip ile düzenli ve sık aralıklarla veya yatırılarak

izlenmesi gereklidir.

5. Çalı�mamızda bizi en çok dü�ündüren bulgulardan biri dayak atılan gençlerin

hastalık �iddetlerinin tedaviye devam etseler bile de�i�memi� olmasıydı. “Dayak”,

ülkemizde aile içi disiplin uygulamada geleneksel bir cezalandırma yöntemi

olmu�tur. Özellikle otorite figürlerine kar�ı ba�ımsızlık arayı�ında olan ergenlerin

kimlik edinmeleri ve sa�lıklı bir birey olarak ya�amlarını sürdürmelerini

ketlemektedir.

6. Ailelerin ve gençlerin psikiyatrik yardım ba�vurusunda bulunmaları ve tedaviye

ba�lılıklarını etiketlenme kaygılarının engelledi�i dü�ünülmektedir.

7. Ergenlik dönemine yönelik ruh sa�lı�ı alanında çalı�an uzmanların sayısı ülkemizde

sınırlıdır. Alanda çalı�acak uzmanların arttırılması temel sa�lık hizmetlerinde

önemlidir.

55

8. KAYNAKLAR

1. Parman T. Ergenlik Ya da Merhaba Hüzün , 2. Baskı, �stanbul: Ba�lam Yayıncılık, Mayıs

2003. 2. Hall GS. Adolescence. New York: Appleton, 1904. 3. Blos P. On Adolsecence: A Psychoanalytic Interpretation. New York: Free Press 1962. 4. Sieg A. Why adolescence Occurs, Adolescence, 1971; 6 : 337-348. 5. Schulz DD. The Changing Family. Eglewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1972. 6. Dolto F. La Causes Des Adolescents, Robert Laffont ed Paris 1988. 7. Aris P. Centuries of Childhood. Translated by R. Baldick. New York: Alfred A. Knopf, 1962. 8. Landis PH. Adolescence and Youth. New York: McGraw- Hill, 1945. 9. Adams JF. Ergenli�i Anlamak. Çeviren: Bekir Onur . 1. Baskı , �stanbul: �mge, Nisan 1995. 10. Havighurst RJ. Development tasks and educations “ 3rd Ed.” New york: David McKay, 1972. 11. Piaget J. L’equilibration des Structures Cognitives: Probleme central du developpement. Paris:

Presses Universitaires de France, 1975. 12. Piaget J , Inhelder B. The Psychology of the Child, çev. Helen Weaver. New York: Basic

Books, 1969. 13. Elkind D. Egocentrism in Adolescence, Child Development , 1967; 38; 1025-1034. 14. Elkind D. Children and Adolescents: Interpretive Essays on Jean Piaget. New york: Oxford

University Pres, 1970 . 15. Elkind D. Children and Adolescents: Interpretive Essays on Jean Piaget. New York: Oxford

University Pres, 1974.

56

16. Elkind D. Understanding the Young Adolescent. Adolescence , 1978; 49:127-134. 17. Ericson EH. Identity: Youth and Crisis. New York: Norton, 1968. 18. Volkan V . Etnik gururdan etnik teröre, �stanbul Ba�lam Yayınları ,1999. 19. Ergenlik ve Kimlik Bocalaması . Eri�im: http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/cocukruh/kimlik. 26.06. 2006. 20. Marcia JE. Development and validation of ego identity status . J Pers Soc Psychol 1966; 3:

551-558. 21. Marcia JE. Studies in ego identity. Unpublished research monograph, Simon Fraser University,

1976. 22. Marcia JE. Identity in adolescence. In: J Adelson Ed. Handbook of adolescence. New York:

Wiley, 1980: 159-187. 23. Kuruo�lu A. Ergenlik Dönemi. Aysev A , Taner Y, Çocuk ve Ergen Ruh Sa�lı�ı ve

Hastalıkları, 1. baskı, �stanbul: Asimetrik Paralel, 2007: 189-206. 24. Styne DM. The physiology of puberty. In: Brook CG, Hindmarsh PC(eds). Clinical Pediatric

Endocrinology 4th edition. Black well Science Ltd London. 2001;140-64. 25. Rosenfeld R. Puberty in female and its disorders. In: Sperling MA Ed. Pediatric Endocrinology

2nd edition. Saunders. Philadelphia, 2002:455-518. 26. Styne DM. The testes. In: Sperling MA Ed Pediatric Endocrinology 2nd edition, Saunders.

Philadelphia, 2002; 565-628. 27. Onat T, Ertem B. �stanbul kızlarında seksüel geli�me. Cerrahpa�a Tıp Fak Der, 1974;

51(Suppl):1-35. 28. Neyzi O, Binyıldız P, Alp H. Türk çocuklarında büyüme geli�me normları. �st Tıp Fak Mecm,

1978; 41: 3. 29. Güvenç H, Berki R, Öcal G. Sexual maturation of Turkish boys in Ankara. Turkish J Pediatr

, 1988; 30:39-42. 30. Kosut SS, Wood RI, Herbosa-Encarnacion C. Prenatal androgens time neuroendocrine

puberty in the sheep: effect of testosterone dose. Endocrinology, 1997; 138:1072-1077.

57

31. Herman-Giddens ME, Slora RJ, Wasser man RC. Secondary sexuel characteristics and

menses in young girls seen in Office practice: a study from the Pediatric Research in Office Settings net work Pediatrics, 1997; 99: 505-12.

32. Sun SS, Schubert CM, Chumlea WC. National estimates of the timing of sexual maturation

and racial differences among US children. Pediatrics, 2002; 110: 911-919. 33. Parent AS, Teilmann G, Juul A. The timing of normal puberty and age limits of sexual

precocity: variations around the world, secular trends and changes after migration. Endocr Rev, 2003; 24(5):668- 693.

34. Warren MP. Effects of under nutrition on reproductive function in the human. Endocr Rev,

1983 ;4: 363-77. 35. Theintz GE, Howald H. Growth and pubertal development of young female gymnasts and

swimmers: a correlation with parental data. Int J Sports Med, 1989; 10:87-91. 36. Georgopoulos N, Markous K, Theodoropoulous A. Growth and pubertal developmentinelite

female rhytmic gymnasts. J Clin Endocrinol Metab, 1999; 84:4525-30. 37. Warren MP. Effects of exercise on pubertal progression and reproductive function in girls. J

Clin Endocrinol Me tab, 1980; 51:1150-57. 38. Hayes FJ, Crowley WF. Gonadotropin in pulsations across develop met. Horm Res 1998;

49:163-168. 39. Mitsushima D, Hei DL, Terasawa E. Gamma-amino butiric acid is an inhibitory

neurotransmitterrestricting the release of luteinizing hormone-releasing hormone before the onset of puberty. Proc Natl Acad Scci, 1994; 91: 395- 399.

40. Grumbach MM, Richards GE, Conte FA. Clinical disorders of adrenal function and puberty

assessment of the role of the adrenal cortex in normal and abnormal puberty in amn and evidence for an ACTH like pituitary adrenal androgen stimulating hormone. In: James VHT, Serio M, Giusti G, et al Eds. The Endocrine Function of the Human Adrenal Cortex, Seroon Symposium. New York: Academic Press, 1977: 583-612.

41. Rutter M, Graham P, Chadwick OFD, Yule W. Adolescent turmoil: factor fiction. J Child

Psychol Psychiat, 1976; 17: 35–56. 42. Jones MC. Psychological correlates of somatic development. Child Dev, 1965; 36: 899–911. 43. Schofield M. The sexual behaviour of young people. London: Longmans, 1965.

58

44. Stattin H, Magnusson D. Pubertal maturation in female development. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum, 1990.

45. Hackett L. Normal development and spesific developmental delays. In:Black D, Cotrell D, Eds.

Seminars in Child and Adolescent Psychiatry. Glasgow: Bell and Bain Ltd, 1998: 6-27. 46. Shapiro T, Hertzig ME. Normal and child and adolescent development. In: Hales RE,

Yudofsky SC. Textbook of Psychiatry, Washington DC: American Psychiatric Pres, 2004: 105-142.

47. Offfer D, Schonert Reichl KA. Debunking the myths adolescence: Findings from recent

research. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1992 ; 31: 1003-1014. 48. Steinberg L, Morris AS. Adolescent development. Annu Rev Psychol, 2001; 52:83-110. 49. Freud A. Adolescence. In : The Writings of Anna Freud, (1956-1965). New York International

Universities Pres, 1969: 136-166. 50. Csikszentmihalyi M, Larson R, Prescott S. The ecology of adolescent activity and experience.

J Youth Adolesc, 1977; 6: 281-294. 51. Montemayor R, Hanson E. A naturalistic view of conflict between adolescents and their

parents and siblings. J Early Adolesc, 1985; 5:23-30. 52. Laursen B, Coy KC, Collins WA. Reconsidering changes in parent-child conflict across

adolescence: A meta-analysis . Child Dev, 1998; 6:817-832. 53. Lewis M. Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook 3 th Ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins, 2002. 54. Diclemente RJ, Hansen WB, Ponton LE. Handbook of Adolescent Health Risk Behavior. New

York: Plenum, 1996. 55. Millstein SG, Petersen AC, Nightingale EO. In:Millstein SG, Petersen AC, Nightingale EO

Eds. Promoting the Health of Adolescents: New Directions for The Twenty-First Century. Oxford: Oxford University Press, 1993: 97-118.

56. Meaney MJ. Maternal care, gene expression, and thetransmission of individual differences in

stress reactivity acrossgenerations. Annu Rev Neurosci, 2001; 24, 1161–1192. 57. Boyce WT, Keating DP. Should we intervene to improve childhood circumstances? In Kuh D,

Ben-Shlomo Y, Eds. A Life Course Approach to Chronic Disease Epidemiology 2nd Ed., Oxford University Pres, 2004: 415-445.

59

58. Steinberg L. Risk-taking in adolescence: What changes, and why? Ann N Y Acad Sci, 2004; 1021: 51–58.

59. Martin CA, Kelly TH, Rayens MK, Brogli BR, Brenzel A, Smith WJ , Omar HA. Sensation

seeking, puberty and nicotine, alcohol and marijuana use in adolescence. J. Am. Acad. Child Adolesc.Psychiatry, 2002; 41: 1495–1502.

60. Cauffman E, Steinberg L. The cognitive and affective influences on adolescent decision-

making. Temple Law Rev, 1995; 68:1763–1789. 61. Steinberg L. The impact of puberty on family relations: Effects of pubertal status and pubertal

timing. Dev Psychol, 1987; 23: 451–460. 62. Adriani JW, Laviola G. Windows of vulnerability to psychopathology and therapeutic

strategy in the adolescent rodent model . Behav Pharmacol, 2004;15: 341–352. 63. Dahl RE. Adolescent brain development: a period of vulnerabilities and opportunities. Ann NY

Acad Sci, 2004; 1021:1–22. 64. Olazabal DE, Kalinichev M, Morrell JI, Rosenblatt JS. MPOA cytotoxic lesions and

maternal behavior in the rat: efects of midpubertal lesions on maternal behavior and the role of ovarian hormones in maturation of MPOA control of maternal behavior, Horm Behav, 2002; 41:126–138.

65. Paus T. Mapping brain maturation and cognitive development during adolescence Trends Cogn

Sci, 2005; 9 : 70. 66. Dahl RE. Affect regulation, brain development and behavioral emotional health in adolescence.

CNS Spectrums, 2001; 6: 1-12. 67. Rankin SL, Partlow GD, McCurdy RD, Giles ED, Fisher KR. Postnatal neurogenesis in the

vasopressin and oxytocin containing nucleus of the pig hypothalamus. Brain Res, 2003; 971: 189-196.

68. Woo TU, Pucak ML, Kye CH, Matus CV, Lewis DA. Peripubertal refinement of the

intrinsic and associational circuitry in monkey prefrontal cortex. Neuroscience, 1997; 80: 1149–1158.

69. Meyer G, Ferres-Torres R, Mas M. The efects of puberty and castration on hippocampal

dendritic spines of mice. A Golgi study . Brain Res, 1978; 155: 108–112. 70. Nunez JL, Lauschke DM, Juraska JM. Cell death in the development of the posterior cortex

in male and female rats, J Comp Neurol, 2001;436: 32–41.

60

71. Benes FM, Taylor JB, Cunningham MC. Convergence and plasticity of monoaminergic systems in the medial prefrontal cortex during the postnatal period: implications for the development of psychopathology, Cereb Cortex, 2000; 10: 1014–1027.

72. Giedd JN. Structural magnetic resonance imaging of the adolescent brain. Ann N Y Acad Sci,

2004; 1021:77–85. 73. Andersen SL, Teicher MH. Delayed effects of early stress on hippocampal development.

Neuropsychopharmacology, 2004; 29:1988–93. 74. Pfefferbaum A, Mathalon DH , Sullivan EV, Rawles JM , Zipursky RB , Lim KO. A

quantitative magnetic resonance imaging study of changes in brain morphology from infancy to late adulthood. Arch Neurol, 1994; 51:874–887.

75. Giedd JN, Blumenthal J, Jeffries NO, Castellanos FX, Liu H, Zijdenbos A, Paus T, Evans

AC, Rapoport JL. Brain development during childhood and adolescence:A longitudinal MRI study. Nat Neurosci, 1999; 2:861–863.

76. Courchesne E, Carper R, Akshoomoff N. Evidence of brain overgrowth in the first year of

life in autism. J Amer Med Assn, 2003; 290:337–344. 77. Steen RG, Ogg RJ, Reddick WE, Kingsley PB. Age-related changes in the pediatric brain:

quantitative MR evidence of maturational changes during adolescence. Am J Neuroradiol, 1997 ; 18:819–828.

78. Thompson PM, Vidal C, Giedd JN, Gochman P, Blumenthal J, Nicolson R, Toga AW,

Rapoport JL. Mapping adolescent brain change reveals dynamic wave of accelerated gray matter loss in very early-onset schizophrenia. Proc Nat Acad Sci USA, 2001; 98: 11650–11655.

79. Sporn AL, Greenstein DK, Gogtay N, Jeffries NO, Lenane M, Gochman P, Clasen LS,

Blumenthal J , Giedd JN, Rapoport JL. Progressive brain volume loss during adolescence in childhood-onset schizophrenia. Am J Psychiat, 2003;160:2181–2189.

80. Shimamura AP. Memory and frontal lobe function. In: Gazzaniga MS. Ed. The Cognitive

Neurosciences, Cambridge: MIT Press, 1995: 803–813. 81. Rivkin MJ. Developmental neuroimaging of children using magnetic resonance techniques.

Ment Retard Devel Disabil Res Rev., 2000; 6:68–80. 82. Segawa M. Pathophysiologies of dystonia and myoclonus: Consideration from the standpoint of

treatment. Rinsho Shinkeigaku, 1995; 35:1390–1393. 83. Breiter HC, Aharon I, Kahneman D, Dale A, Shizgal P. Functional imaging of neural

responses to expectancy and experience of monetary gains and losses. Neuron, 2001; 30: 619–639.

61

84. Swanson LW. Cerebral hemisphere regulation of motivated behavior. Brain Res, 2000;

886:113–164. 85. Chambers RA, Krystal JH, Self DW. A neurobiological basis for substance abuse comorbidity

in schizophrenia. Biol Psychiat, 2001; 50:71–83. 86. Chambers RA, Taylor JR, Potenza MN. Developmental neurocircuitry of motivation in

adolescence: A critical period of addiction vulnerability. Am J Psychiat, 2003 ; 160:1041–1052. 87. Potenza MN. The neurobiology of pathological gambling. Semin Clin Neuropsychiat, 2001;

6:217–226. 88. Giedd JN, Castellanos FX, Rajapakse JC, Vaituzis AC, Rapoport JL. Sexual dimorphism

of the developing human brain. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiat, 1997; 21:1185–1201.

89. Hynd GW, Semrud-Clikeman M, Lorys AR, Novey ES, Eliopulos D, Lyytinen H. Corpus

callosum morphology in attention-deficit/hyperactivity disorder: Morphometric analysis of MRI. J Learn Disabil, 1991; 24:141–146.

90. Aylward EH, Reis AL, Reader MJ, Singer HS, Brown JE, Denckla MB. Basal ganglia

volumes in children with attention-deficit hyperactivity disorder. J Child Neurol, 1996; 11: 112–115.

91. Castellanos FX, Sharp W S, Gottesman RF, Greenstein DK, Giedd JN, Rapoport JL.

Anatomic brain abnormalities in monozygotic twins discordant for attention-deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiat , 2003; 160:1693–1696.

92. Peterson BS, Thomas P, Kane MJ, Scahill L, Zhang H, Bronen R, King RA, Leckman JF,

Staib L. Basal ganglia volumes in patients with Gilles de la Tourette syndrome. Arch Gen Psychiat , 2003; 60:415–424.

93. Rapoport JL, Swedo S E, Leonard HL. Childhood obsessive compulsive disorder. J Clin

Psychiat, 1992;53 :11–16. 94. Drevets WC. Neuroimaging studies of mood disorders. Biol Psychiat, 2000; 48:813–829. 95. Sowell ER, Thompson PM, Holmes CJ, Batth R, Jernigan TL, Toga AW. Localizing age-

related changes in brain structure between childhood and adolescence using statistical parametric mapping. Neuroimage, 1999; 9: 587–97.

96. Sowell ER, Delis D, Stiles J, Jernigan TL. Improved memory functioning and frontal lobe

maturation between childhood and adolescence: a structural MRI study. J Int Neuropsychol Soc 2001; 7:312–22.

62

97. Schlaggar BL, Fox K, O’Leary DD. Postsynaptic control of plasticity in developing

somatosensory cortex. Nature, 1993; 364:623–626. 98. Giedd JN, Blumenthal J, Rajapakse JC, Vaituzis AC, Liu H, Berry YC, Tobin M, Nelson

J, Castellanos FX. Development of the human corpus callosum during childhood and adolescence: A longitudinal MRI study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiat, 1999; 23:571–588.

99. Kennedy DN, Makris N , Herbert MR , Takahashi T , Caviness VS. Basic principles of

MRI and morphometry studies of human brain development. Devel Sci, 2002; 5:268–278. 100. Huttenlocher PR. Morphometric study of human cerebral cortex development. Neuropsychol,

1990; 28:517–527. 101. Huttenlocher PR , Courten C, Garey LJ, van der Loos H. Synaptogenesis in human visual

cortex—evidence for synapse elimination during normal development. Neurosci Lett , 1982; 33:247–252.

102. Courchesne E, Chisum HJ, Townsend J, Cowles A, Covington J, Egaas B, Harwood M,

Hinds S, Press GA. Normal brain development and aging: Quantitative analysis at in vivo MR imaging in healthy volunteers. Radiol, 2000; 216:672–682.

103. Caviness VS, Kennedy DN, Richelme C Rademacher J , Filipek PA. The human brain

age 7–11 years: A volumetric analysis based on magnetic resonance images. Cereb Cortex, 1996; 6:726–736.

104. Durston S , Hulshoff Pol HE, Casey BJ, Giedd JN, Buitelaar JK , van Engeland H.

Anatomical MRI of the developing human brain: What have we learned? J Am Acad Child Adolesc Psychiat, 2001;40:1012–1020.

105. KoV E, Rierdan J. Advanced pubertal development and eating disturbance in early adolescent

girls, J Adolesc Health, 1993; 14: 433– 439. 106. Keel PK, Fulkerson JA, Leon GR. Disordered eating precursors in pre- and early adolescent

girls and boys, J Youth Adolesc, 1997; 26:203–216. 107. Insel TR, Miller LP, Gelhard RE. The ontogeny of excitatory amino acid receptors in rat

forebrain-I. N-methyl-D-aspartate and quisqualate receptors. Neuroscience, 1990; 35:31–43. 108. Guilarte T. The N-methyl-D-aspartate receptor: physiology and neurotoxicology in the

developing brain. In: Slikker Jr W, Chang LW, Ed. Handbook of developmental neurotoxicology, San Diego, CA: Academic Pres, 1998: 285–304.

63

109. Tarazi FI, Baldessarini RJ. Comparative postnatal development of dopamine D (1), D(2) and D(4) receptors in rat forebrain. Int J Dev Neurosci, 2000; 18: 29–37.

110. Hedner J, Lundell KH, Breese GR, Mueller RA, Hedner T. Developmental variations in CSF

monoamine metabolites during childhood. Biol Neonate 1986; 49:190–7. 111. McEven BS. Mood disorders and allostatic load. Biol Psychiatry 2003;54: 200-207. 112. Charney DS. Psychobiological mechanisms of resilience and vulnerability: implications or

succesful adaptation to extreme stress. Am J Psychiatry 2004; 161:195- 216. 113. Mc Even BS. Mood disorders and allostatic load. Biol Psychiatry, 2003; 54: 200-207 114. Arnold AP, Breedlove SM. Organizational and activational effects of sex steroids on brain and

behavior: A reanalysis. Hormones & Behavior, 2004; 19: 469– 498. 115. Charmandari E, Kino T, Souvatzoglou E, Chrousos GP. Pediatric stress: Hormonal

mediators and human development. Hormone Research, 2003; 59,161–179. 116. Cicchetti D, Rogosch FA. A developmental psychopathology perspective on adolescence. J

Consult Clin Psychol, 2002; 70: 6–20. 117. Ressler KJ, Nemerof CB. Role of serotonergic and noradrenergic systems in the

pathophysiology of depression and anxiety disorders. Depress Anxiety, 2000 12: 2-19. 118. Geelerd ER. Some aspects of psychoanalytic techniuque in adolescence. Psychoanal Study

Child 1957; 12:263-283. 119. Offer D, Sabshin M, Marcus D. Clinical evalution of normal adolescents. Am J Psychiatry.

1965; 121:864-872. 120. Offer D, Ostrov E, Howard K, Atkinson R. The Teenage World. Plenum Publishing

Corporation, New York : 1988. 121. Offer D, Ostrov E, Howard K, Atkinson R Normality and Adolescence. Psychiatry Clin North

Am, 1990; 13:377-388. 121 Mullan Harris K, Duncan GJ, Boisjoly J. Evaluating the rol off “Nothing to lose” attitudes

on risky behavior in adolescence. Social Forces, 2002; 80:1005-1039. 122. Mc Gee R, Feehan M, Williams S. DSM III disorders from age 11 to age 15 years. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry, 1992; 31: 50-59.

64

123. Irwin CE, Burg SJ , Cart CU. America’s adolescents: Where have we been, where are we going? J Adolesc Health, 2002; 31: 91–121.

124. Moon L, Meyer P, Grau J. Australia’s young people: Their health and wellbeing. AIHW

Cat.No.PHE.Canberra: AIHW, 1999. 125. Mullick MSI, Goodman R. Questionnaire screening for mental health problems in

Bangladeshi children: a preliminary study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2001; 36:94-99. 126. Fitzpatrick C, Deehan A. Competencies and problems off Irish children and adolescents. Eur

Child Adolesc Psychiatry , 1999; 8: 17-23. 127. Erol N, Kılıç C, Ulusoy M, Keçeci M, �im�ek Z. Türkiye Ruh Sa�lı�ı Profili Raporu. Ankara:

Eksen Tanıtım Ltd. �ti. 1988. 128. Çuhadaro�lu F. Üniversite gençlerinde psikiyatrik semptom da�ılımı . XXII. Ulusal Psikiyatri

ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bilimsel Çalı�maları. Saygılı R Ed, �zmir: Ege Üniversitesi Basımevi, 1986: 15-21.

129. Goldman LS, Genel M, Bezman RJ, Slanetz PJ. (Council on Scientific Affairs, American

Medical Association): Diagnosis and treatment of attention-deficit / hyperactivity disorder in children and adolescents. JAMA, 1998; 279: 1100-1107.

130. Simonof E, Pickles A, Meyer JM, Silberg JL, Maes HH, Loeber R, Rutter M, Hewitt JK,

Eaves LJ. The Virginia Twin Study of Adolescent Behavioral Development : influences of age, sex, and impairment rates o disorder. Arch Gen Psyciatry, 1997 ;54: 801-808.

131. Lewinsohn PM, Hops H, Roberts RE, Seeley JR, Andrews JA. Adolescent psychopathology,

1: prevalance and incidence of depression and other DSM-III-R disorders in high school students. J Abnormal Psychol, 1993; 102: 133-144.

132. Angold A, Costello EJ. Developmental Epidemiology: Epidemiol Rew, 1995 ; 17 :74-82. 133. Witchen HU, Kessler RC, Pfister H, Lieb M. Why do people with anxiety disorders become

depressed? A prospective-longitudinal community study. Acta Psychiatry Scand, Suppl 2000; 406: 14-23.

134. Hayward C, Sanborn K. Puberty and the emergence of gender differences in psychopathology.

J Adolesc Health, 2002; 30 (suppl 4):49–58. 135. Weinberger DR. Implication of normal brain development for the pathogenesis of

schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 1987; 44: 660–69. 136. Haefner H, Maurer K, Loeffler W, Riecher Roessler A. The infl uence of age and sex on the

onset and early course of schizophrenia. Br J Psychiatry, 1993; 162: 80–86.

65

137. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the

assesment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998; 37 (10 Suppl): 63-83.

138. Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE. Child and adolescent depression :a review of past 10

years. Part 1. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1996; 35:1427 -39. 139. McClellan J, Werry J. Practice parameters for the assesment and treatment of children and

adolescents with depressive disorders . J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997;36(1) 9:138-57.

140. Roza SJ, Hofstra MB, Van Der Ende J, Verhulst FC. Stable prediction of mood and anxiety

disorders based on behavioral and emotional problems in childhood: a 14-year follow-up during childhood, adolescence, and young adulthood. Am J Psychiatry, 2003; 160 (12), 2116– 2121.

141. Ercan ES, Aydın C. Dikkat Eksikli�i Hiperaktivite Bozuklu�u. �stanbul: Genda� 1999 142. Schweitzer JB, Cummins TK, Kant CA. ADHD. Med Clin N Am, 2001; 85:763–4. 143. Frazier LD, Barchman V, Alexander RC. Physical and behavioral signs of sexual abuse in

infants and toddlers. Infants Young Children, 1992; 5:1-12. 144. Garnefski N, Diekstra RFW. Child sexual abuse and emotional and behavioral problems in

adolescence:gender differences. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry, 1997; 36: 323–329. 145. Luster T, Small SA. Sexual abuse history and problems in adolescence: exploring the effects

ofmoderating variables. J Marriage Fam, 1997; 59: 131–142. 146. Flisher AJ, Kramer RA, Hoven CW, Greenwald S. Psychosocial characteristics of

physically abused children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997; 36: 123–131.

147. Topba� M. �nsanlı�ın büyük ayıbı; çocuk istismarı. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 3: 2004;

76-80. 148. American Psychiatric Association. Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders 4

th edition Text Revision (DSM-IV-TR) Washington DC: APA 2000. 149. Bernstein DP, Cohen P, Skodol A. Childhood antecedents of adolescent personality disorders.

Am J Psychiatry, 1996; 153: 907-913. 150. Mattanah JJ, Becker DF, Levy KN. Diagnostic stability in adolescents followed up 2 years

after hospitalization. Am J Psychiatry, 1995; 152: 889-894.

66

151. Öy B. Çocuklar için depresyon ölçe�i: geçerlik ve güvenirlik çalı�ması. Türk Psikiyatri Dergisi.

1991; 2: 132-136. 152. Kovasc M. Rating scale to asses depression in school aged children. Acta Paedopsychiat. 1981;

46:305-315. 153. Sanavio E, Vidotto G. The components of the Maudsley Obsessive Compulsive Questionnaire.

Behav Res Ther 1985; 26:659-662. 154. Erol N, Sava�ır I. Moudsley obsesif kompulsif soru listesi. 24. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik

Bilimler Kongresi, Ankara-Türküye, 1998: 25. 155. Spielberg CD. Preliminary manual of State-Trait Anxiety Inventory for Children, Palo Alto:

Consulting Psychologists Press, 1973. 156. Özusta �. Çocuklar için durumluluk sürekli kaygı envanteri’nin uyarlaması, geçerlik ve

güvenirlik çalı�ması. H.Ü. Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara: 1993. 157. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville, MD: US

Department of Health and Human Services Publication (ADM): 1976; 218–22. 158. Conners CK. Rating scales for use in drug studies with children. Psychopharma Bull (special

issue– pharmacotherapy with children). 1973: 24-84. 159. �ener �, Dereboy Ç, Dereboy �F. Conners ö�retmen derecelendirme ölçe�i türkçe uyarlaması

– I. Çocuk ve Gençlik Ruh Sa�lı�ı Dergisi. 1995; 2:131-141. 160. Dereboy Ç, �enol S, �ener �. Conners anababa derecelendirme ölçe�i uyarlama çalı�lması. X.

Ulusal Psikoloji Kongresi, Ankara. 1998. 161. Wechsler D. WISC-R Manual for the Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised. New

York. Psychological Corporation 1974. 162. Sava�ır I, �ahin N. Wechsler Çocuklar �çin Zeka Ölçe�i (WISCR) El Kitabı. Ankara: Türk

Psikologlar Derne�i Yayınları, 1995. 163. SPSS Inc. SPSS for windows. Version 11.0, Chicago: SPSS Inc. 2001. 164. World Health Report. Mental Health: New Understanding, New Hope Geneva, Switzerland:

World Health Organization; 2001.

67

165. Costello EJ, Janiszewski S. Who gets treated? Factors associated with referrals in children with psychiatric disorders. Acta Psychiatr Scand, 1990; 81:523-529.

166. Cuffe SP, Waller JL, Cuccaro MLZ. Race and gender differences in the treatment of

psychiatric disorders in young adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1995; 34 : 1536-1543.

167. Arnett JJ. Adolescent storm and stress, reconsidered. Am Psychol, 1999 54, 317–326. 168. Koprowski C, Ross RK, Mack WJ. Diet, body size and menarche in a multiethnic cohort. Br J

Cancer 1999; 79:1907–11. 169. Graber JA. Puberty in context. In: Hayward C, Ed. Gender Differences at Puberty, , New

York: Cambridge University Pres, 2003. 170. Parent AS, Teilmann G, Juul A, Skakkebaek NE, Toppari J, Bouguignon JP. The timing of

normal puberty and the age limits of sexual precocity: variations around the world, secular trends, and changes after migration. Endrocr Rev, 2003; 24: 668–93.

171. Jaffee SR, Moffitt TE, Caspi A, Taylor A. Life with (or without) father: The benefits of

living with two biological parents depend on the father’s antisocial behavior. J Marriage Fam, 2003; 74:109–126.

172. Warr M. Companions in crime: The social aspects of criminal conduct. New York: Cambridge

University Press, 2002. . 173. Bradley RH, Corwyn RF. Socioeconomic status and child development. Annu Rev Psychol,

2002; 53: 371–399. 174. Görker I, Korkmazlar Ü, Durukan M, Aydo�du A. Çocuk ve Ergen Psikiyatri Klini�ine

Ba�vuran Ergenlerde Belirti ve Tanı Da�ılımı. Klinik Psikiyatri, 2004; 7:103-110. 175. Biederman J, Mick E, Faraone SV. Age-dependent decline of symptoms of attention deficit

hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. Am J Psychiatry, 2000; 157:816–818.

176. Yolga A. DEHB olan çocukların özellikleri. Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp

Fakültesi, Adana, 2003. 177. Anastopoulos AD, Guevremont DC, Shelton TL, DuPaul GJ. Parenting stress among

families of children with attention deficit hyperactivity disorder. J Abnorm Child Psychol, 1992; 20:503–20.

178. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment

2nd Ed. New York: Guilford Pres, 1998.

68

179. Brown RT, Borden KA. Hyperactivity at adolescence: Some misconceptions and new directions. J Clin Child Psychol, 1986; 15(3): 194–209.

180. Mannuzza S, Klein RG, Konig PH, Giampino TL. Childhood predictors of psychiatric status in the young adulthood of hyperactive boys: A study controlling chance associations. In Robins, LN.,Rutter M., et al. (Eds.), Straight and devious pathways from childhood to adulthood. Cambridge, England: Cambridge University Pres, 1990:279-299.

181. Weiss G, Hechtman LT. Hyperactive children grownup. New York: The Guilford Pres, 1993.

182. Biederman J, Faraone SV. Current concepts on the neurobiology of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Atten Disord, 2002; 6 : 7–16.

183. Sawyer MG, Rey JM, Arney FM, Whitham JN, Clark JJ, Baghurst PA. Use of health and school-based services in Australia by young people with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2004; 43: 1355–1363.

184. Jensen PS, Hinshaw SP, Kraemer HC, Lenora N, Newcorn JH, Abikoff HB. ADHD comorbidity findings from the MTA study: Comparing comorbid subgroups. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001;40: 147-158.

185. Klassen AF, Miller A, Fine S. Health-related quality of life in children and adolescents who have a diagnosis of Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics, 2004; 114, 541-547.

186. Brook U, Boza M. Attention deficit and hyperactivity disorder/learning disabilities (ADHD/LD): parental characterization and perception. Patient Educ Couns, 2005; 57: 96–100.

187. Scahill L, SchwabStone M. Epidemiology of ADHD in school-age children. Review. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 2000; 9(3):541–555.

188. Banaschewski T, Brandeis D, Heinrich H, Albrecht B, Brunner E, Rothenberger A Association of ADHD and conduct disorder—brain electrical evidence for the existence of a distinct subtype. J Child Psychol Psyc, 2003; 44 : 356–376.

189. Holmes J, Payton A, Barrett J, Harrington R, McGuffin P, Owen M, Ollier W, Worthington J, Gill M, Kirley A, Hawi Z, Fitzgerald M, Asherson P, Curran S, Mill J, Gould A, Taylor E, Kent L, Craddock N, Thapar A. Association of DRD4 in children with ADHD and comorbid conduct problems. Am J Med Genet, 2002; 114 :150–153.

190. Svetaz MV, Ireland M, Blum R. Adolescents with LD: risk and protection factors associated

with emotional well-being: finding from National Longitudinal Study of Adolescent Health. J Adolesc Health 2000; 27:346–8.

69

191. Graetz B, Sawyer MG, Baghurst P, Hırte CJ. Gender Comparisons of Service Use Among Youth With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Behav Diord, 2006; 14:2-11.

192. Gilger JW, Kaplan BJ. Atypical Brain Development: A conceptual framework for understanding developmental learning disabilities. Dev Neuropsychol, 2001; 20:465-481.

193. Crosbie J, Schachar R. Deficient inhibition as a marker for familial ADHD. Am J Psychiatry, 2001; 158:1884 -1890.

194. Mariani MA, Barkley RA. Neuropsychological and academic functioning in preschool boys with attention deficit hyperactivity disorder. Dev Neuropsychol, 1997; 13:111-129.

195. Kaplan BJ, Dewey D, Crawford S, Fisher G. Deficits in long-term memory are not characteristic of ADHD. Journal Clin Exp Neuropsychol, 1998; 20: 518-528.

196. Klassen AF, Miller A, Fine S. Health-related quality of life in children and adolescents who have a diagnosis of Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics, 2004; 114 :541-547.

197. Brenner V, Fox RA. Parental discipline and behavior problems in young children. J Genet Psychol, 1998; 158: 251-256.

198. Holmbeck GN, Greenley RN, Franks EA. Developmental issues and considerations in research and practice. In A. Kazdin, & J. Weisz (Eds.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents, New York: Guilford Pres, 2003; 21-40.

199. Smith BH, Waschbusch DA, Willoughby M, Evans SW. The efciacy, safety, and practicality of treatments for adolescents with attention-defcit/hyperactivity disorder (ADHD). Clin Child Fam Psychol Rev, 2000; 3: 243–267.

200. Kratochvil CJ, Newcorn JH, Arnold LE. Atomoksetine alone or in combination with fluoksetine for treting ADHD with comorbid depressive or anxiety symptoms J Am Child Adolesc Psychiatry, 2005; 44: 915-924.

201. Abikoff H, Mc Cough J, Vitiello B. Sequential Pharmacotherapy for children with comorbid anxiety disorders. J Am Child Adolesc Psychiatry, 2005; 44: 418-427.

202. MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-de.cit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry, 1999; 56: 1073–1086.

203. Keown LJ, Woodward LJ. Early parent–child relations and family functioning of preschool boys with pervasive hyperactivity. J Abnorm Child Psychology, 2002; 30: 541–553.

204. Hankin BL, Abramson LY, Moffitt TE, Silva PA, McGee R, Angell KE. Development of depression from preadolescence to young adulthood: Emerging gender differences in a 10-year longitudinal study. J Abnorm Psychol, 1998; 107: 128–40.

70

205. Beardslee WR, Versage EM, Gladstone TRG. Children of affectively ill parents: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998; 37:1134–41.

206. Abramson LY, Metalsky GI, Alloy LB. Hopelessness depression: a theorybased subtype of

depression. Psychol Rev, 1989; 96: 358 -72.

207. Grant KE, Compas BE, Thurm AE, McMahon S D, Gipson PY. Stressors and child and adolescent psychopathology: measurement issues and prospective effects. J Clin Child Adolesc Psychol, 2004; 3:412–25.

208. Judd LL, Akiskal HS, Maser JD. A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry , 1998; 55:694 –700.

209. Kaufman J, Martin A, King RA, Charney D. Are child- , adolescent-, and adult-onset depression one and the same disorder? Biol Psychiatry, 2001; 49:980 –1001.

210. Compas BE, Connor-Smith J, Jaser SS. Temperament, stress reactivity, and coping: implications for depression in childhood and adolescence. J Clin Child Adolesc Psychol, 2004; 33:21–31.

211. Compas BE, Connor-Smith JK, Saltzman H, Thomsen AH, Wadsworth ME. Coping during childhood and adolescence: problems, progress, and potential. Psychol Bull, 2001;127:87–127.

212. Joiner TE, Coyne JC. The interactional nature of depression: advances in interpersonal approaches. Washington DC: American Psychological Association, 1999.

213. Birmaher B, Heydl P. Biological studies in depressed children and adolescents. Int J Neuropsychopharmacol, 2001; 4:149 –57.

214. Heim C, Nemeroff CB. The role of childhood trauma in the neurobiology of mood and anxiety disorders: Preclinical and clinical studies. Biol Psychiatry, 2001;49:1023–39.

215. Özbay H, Dönbak S, Öztürk E. Gençlerde psikiyatrik hastalıkların tanısında kar�ıla�ılan sorunlar. Türk Psikiyatri Dergisi, 1993; 4 : 259-265.

216. Sagestrano LM, Paikoff RL, Holmbeck GN, Fendrich M. A longitudinal examination of familial risk factors for depression among inner-city African American adolescents. J Fam Psychol, 2003;17:108 –20.

217. Fleming JE, Offord DR, Boyle MH. Prevalence of childhood and adolescent depression in the community. Br J Psychiatry, 1989;155:647–54.

71

218. Angold A, Rutter M. Effects of age and pubertal status on depression in a large clinical sample. Dev Psychopathol, 1992; 4:5–28.

219. Lewinsohn PM, Essau CA. Depression in adolescents. In: Hammen CL,Gotlib IH, eds. Handbook of depression. New York: Guilford Press, 2002; 514–59.

220. Cyranowski JM, Frank E, Young E, Shear K. Adolescent-onset of thegender difference in lifetime rates of major depression. Arch Gen Psychiatry, 2000; 57:21–7.

221. Brady EU, Kendall PC. Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents. Psychol Bull, 1992;111:244 –55.

222. Angold A, Costello EJ, Erkanli A. Comorbidity. J Child Psychol Psychiatry , 1999; 40:57– 87.

223. Bell-Dolan DJ, Last CG, Strauss CC. Symptoms of anxiety disorders in normal children. Journal of te Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1990; 29: 759–765.

224. Commission on Adolescent Anxiety Disorders The Annenberg Foundation. Defining anxiety disorders. In: Evans DL, Foa EB, Gur RE, et al. Eds. What we know and what we don’t know,Treating and preventing adolescent mental health disorders, New York: Oxford University Pres, 2005: 162-82.

225. Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE. Child and adolescent depression : a review of past 10 years. Part 1. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1996; 35:1427 -39.

226. Çuhadaro�lu F ,Sonuvar B. Adolesan �ntiharları ve Kendilik �mgesi Türk Psikiyatri Dergisi, 1993; 4 :29-38.

227. Lewis M, Vitulano LA. Biopsychosocial issues and risk factors in the family when the child has a chronic illness. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 2003; 12:389–399.

228. Steffenburg U, Hagberg G, Kyllerman M. Characteristics of seizures ina population-based series of mentally retarded children with active epilepsy. Epilepsia, 1996; 37:850–856.

229. Schubert R. Attention deficit disorder and epilepsy. Pediatr Neurol, 2005; 32:1–10.

230. Aldenkamp AP, Arends J. The relative influence of epileptic EEG discharges, short nonconvulsive seizures and type of epilepsy on cognitive function. Epilepsia , 2004;45:54–63.

231. Austin JK, Harezlak J, Dunn DW. Behaviour problems in children before first recognised seizure. Pediatrics, 2001;107:115–22.

232. Beard JL. Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning. J Nutr, 2001;131:568–580.

72

233. Otero GA, Pliego-Rivero FB, Contreras G, Ricardo J, Fernandez T. Iron supplementation brings up a lacking P300 in iron deficient children. Clin Neurophysiol, 2004; 115:2259–2266.

234. Bruner AB, Joffe A, Duggan A K, Casella JF, Brandt J. Randomised study of cognitive effects of iron supplementation in nonanaemic iron-deficient adolescent girls. Lancet, 1996; 348: 992–996.

235. Iervolino AC, Pike A , Manke B, Reiss D, Hetherington EM, Plomin R. Genetic and environmental influences in adolescent peer socialization: Evidence from two genetically sensitive designs. Child Development, 2002; 73: 162-174.

236. Çuhadaro�lu F ve Sonuvar B. Adolesan �ntiharları: Risk Faktörleri Üzerine Bir �nceleme Türk Psikiyatri Dergisi, 1992; 3: 222-226.

237. Ek�i A. Be� Kıtada Gençlerin Sorunları . 13. Çocuk ve Ergen Ruh Sa�lı�ı ve hastalıkları Kongresi . Ankara, 2003.

238. Sayıl I, Canat S, Tu�cu H. Güneydo�u Anadolu Bölgesinde �ntihar Davranı�ı Üstüne Bir Çalı�ma. Yayınlanmamı� Proje Ankara: 2001.

239. Grunbaum J, Kann L, Kinchen S et al. Youth Risk behavior surveillance- United States, J Sch Health, 2004;74 (8): 307-24.

240. Cyranowski JM, Frank E, Young E, Shear K. Adolescent-onset of thegender difference in lifetime rates of major depression. Arch Gen Psychiatry, 2000; 57:21–7.

241. Walsh BW. Treating self-injury: A practical guide, New York, NY: Guilford Pres, 2005. 242. Valuck RJ, Libby AM, Sills MR, Giese AA, Allen RR. Antidepressant treatment and risk of

suicide attempt by adolescents with major depressive disorder: a propensityadjusted retrospective cohort study. CNS Drugs, 2004; 18:1119–1132.

243. Antidepressant Use in Children, Adolescents and Adults

FDA:http://www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/PI_template.pdf Eri�im Tarihi; Ocak 2006. 244. Woolston JL, Berkowitz SJ, Schaefer MC, Adnopoz JA. Intensive, integrated, inhome

psychiatric services. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 1998; 7: 615–633. 245. Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano A, Creed F, Sledge W, Kluiter H, Roberts

C, Hill E, Wiersma D , Bond GR, Huxley P, Tyre P . Systematic reviews of the effectiveness of day care for people with severe mental disorders: (1) Acute day hospital versus admission; (2) Vocational rehabilitation; (3) Day hospital versus outpatient care. Health Technol Assess, 2001; 5:1-73.

73

246. Burns BJ, Hoagwood K, Maultsby LT. Improving outcomes for children and adolescents

with serious emotional and behavioral disorders: current and future directions. In : Epstein MH , Kutash K, & Duchnowski AJ Eds., Outcomes for children and youth with emotional and behavioral disorders, 1998; 125-42.

247. Yolga A, Avcı A. �stismar Olguları �çin Yeni Bir Tedavi Sistemi XVII. Çocuk ve Ergen Ruh

Sa�lı�ı Kongresinde Poster Bildiri. �zmir: 2007: 23. 248. Tremblay RE, Pagani-Kurtz L, Masse LC, Vitaro F, Phil R. A bimodal preventive

intervention for disruptive kindergarten boys: Its impact through mid-adolescence. J Consult Clin Psychol, 1995; 63: 560-568.

249. Kazdin AE, Mazurick JL. Dropping out of child psychotherapy: distinguishing early and late

dropouts over the course of treatment. J Consult Clin Psychol, 1994; 62: 1069- 1074. 250. Kazdin AE, Mazurick JL, Siegel TC. Treatment outcome among children with externalizing

disorder who terminate prematurely versus those who complete psychothrapy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1994; 33: 549- 577.

251. Miller S, Edwards J, Zealberg J, Hand L, Santos A. Home based Multisystemic Therapy as

an alternative to the hospitalization of youths in psychiatric crisis: clinical outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1999; 38: 1331-1339.

252. Kazdin A. Bariers to Treatment Participation Scale: evalution and validation in the context of

child outpatient treatment. J Child Psychol Psychiatry, 1997; 38: 1051-1062.

74

ÖZGEÇM��

Adı ve Soyadı : Gonca (GÜL) ÇEL�K

Do�um Tarih ve Yeri : 01.10.1977 / Diyarbakır Medeni Durumu : Evli, 1 kız çocu�u annesi Adres : Güzelyalı Mah. 6. sok Gökhan Apt 4/7 Telefon : 0322 235 97 22 Fax : 0322 338 68 75 E-mail : goncagulcelik@gmail.com Mezun Oldu�u Tıp Fakültesi : 1999 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Varsa Mezuniyet Derecesi :- Görev Yerleri : 1999-2001 Batman Merkez Binatlı Köyü Sa�lık Oca�ı Hekimli�i Dernek Üyelikleri :Çocuk Ruh Sa�lı�ı Derne�i, Türk Psikiyatri

Derne�i Alınan Burslar :- Yabancı Dil (ler) : �ngilizce Di�er Hususlar :-