Trastornos de la Fluidez

Lic. Cristian Alvarez U.Fonoaudiólogo

Fluidez

• Calidad de fluido; En el caso del lenguaje: emisión corriente y fácil. (Diccionario de la Lengua Española).

• Proceso que permite la suavidad, ritmo y flujo contínuo de los sonidos del lenguaje oral. Permite comprender en forma conjunta y contínua lo expresado.

FLUIDEZ (Peña Casanova, J. 1988)

• Es el proceso que permite la suavidad, el ritmo, el flujo continuo sin pausas ni repeticiones, con que los sonidos, palabras y frases se unen en el lenguaje oral. Incluye los aspectos de secuencia (orden apropiado de los sonidos), duración (longitud de tiempo en que se dan los elementos fonéticos), velocidad (rapidez con que se articulan los sonidos), ritmo (patrón de flujo de habla) y fluencia (suavidad con que se articulan los sonidos).

Taquilalia

• Problema de velocidad.

• Omisión de fonemas y sílabas (especialmente al final de los enunciados).

• Responde mayormente a un ritmo de vida.

Farfulleo

• Curso de palabra muy rápido• Producción de la voz defectuosa• Articulación defectuosa• Ritmo defectuoso• Sustitución de palabras y sílabas• Desorganización de las frases.

Características personales

• Impulsividad• Sociabilidad desbordante• Extroversión• Dificultades rítmicas• Alteraciones de lenguaje escrito

Tartamudez (Labra, M y cols., 1983).

• “Alteración del habla, caracterizada por una perturbación del ritmo y la melodía de la elocución. Se manifiesta en repeticiones y prolongaciones espasmódicas de las unidades del habla. Estas alteraciones pueden ser audibles o silentes y se observan a nivel se sonidos, sílabas o palabras. Dichas disrupciones, llamadas espasmos, se caracterizan por contracciones tensas o involuntarias de la musculatura y se han clasificado en dos grupos: espasmos tónicos y clónicos. Algunas de estas disfluencias están asociadas con movimientos concomitantes, que pueden afectar a los órganos de la articulación o a estructuras más alejadas.”

Tartamudez  (Rodríguez, P., 1991).

• “trastorno que afecta el proceso comunicativo de la persona y que se caracteriza por interrupciones involuntarias en la fluidez de su habla. Estas interrupciones en la fluidez del habla se acompañan de tensión muscular en cara y cuello, miedo y stress. Ellas son la expresión visible de la interacción de determinados factores orgánicos, psicológicos y sociales que determinan y orientan en el individuo la conformación de un ser, un hacer y un sentir con características propias.”

Tartamudez (Azcoaga, J. E, 1992)

• Trastorno del habla, representado por una alteración del ritmo de la emisión oral que quita fluidez, cadencia y limpieza a la dicción. El habla se hace vacilante, entrecortada e interrumpida por repeticiones y persistencias de sonidos o fonemas que, agregados a un sinnúmero de gestos mímicos y movimientos asociados, conforman el cuadro tan característico de la tartamudez.

Tartamudez fisiológica

• Existe un periodo que comprende los 3 a 5 años de edad, aproximadamente, caracterizado por un explosivo desarrollo de las habilidades comunicativas y lingüísticas, que exige el manejo sincronizado de complejos mecanismos cognitivos, motores, sensoriales y relacionales. De este modo, no es extraño que en este proceso los niños presenten cierto grado de disfluencia normal, caracterizada por vacilaciones y repeticiones de sonidos, sílabas y/o palabras

Aspectos Lingüísticos

• 2 años. Adquisición de diferentes habilidades para el lenguaje (Fonética‐fonología, Pragmática, afecto‐emoción)

Características clínicas de los sujetos que presentan Tartamudez

• Alteración del ritmo• Frecuencia de errores• Tipo de disfluencias• Número de unidades repetidas• Duración de las disfluencias• Movimientos asociados• Agrupamiento de disfluencias• Tipo de espasmos • Prosodia• Velocidad

Comienzo• 2 años – 12 años

• Antes de los 2 años (¿?)

• Primera Infancia (Preescolares 2 – 4 años)

• 6 – 7 años (menos frecuente)

• 8 – 10 años menor incidencia

• Generalmente gradual

Remisión espontánea

• 18 meses a 2 años posterior a aparición.

• 23%‐ 80% de remisión.

• Recordar: El Trastorno presenta gran variabilidad.

• 20% ‐ 50% Trastorno Crónico.

Criterios Diagnósticos CIE‐10• Alteración de la fluidez y la organización temporal normales del habla 

(adecuadas para la edad del sujeto), caracterizada por ocurrencias frecuentes de más de los siguientes fenómenos:

• Repeticiones de sonidos y sílabas• Prolongaciones de sonidos• Interjecciones• Palabras fragmentadas (por ejemplo, pausas dentro de una palabra)• Bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla)• Circunloquios (sustituciones de palabras para evitar las problemáticas)• Palabras producidas con un exceso de tensión física• Repeticiones de palabras monosílabas

• La alteración de la fluidez interfiere el rendimiento académico o laboral, o lacomunicación.

Criterios Diagnósticos del DSM‐IV

A) Alteración de la Fluidez y de la organización temporal normales del habla (inadecuadas para la edad del sujeto), caracterizadas por  ocurrencias frecuentes de uno o más de los siguientes fenómenos:

1.‐ Repeticiones de sonidos y sílabas2.‐ Prolongaciones de sonidos3.‐ Interjecciones4.‐ Palabras fragmentadas5.‐ Bloqueos audibles o silenciosos6.‐ Circunloquios7.‐ Palabras producidas con exceso de tensión física8.‐ Repeticiones de palabras monosilábicas

B) La alteración de la fluidez interfiere en el rendimiento académico o laboral o la comunicación social.

C) Si hay un déficit sensorial o motor del habla, las deficiencias del habla son superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas.

Desarrollo del Tartamudeo

• Variación a lo largo de la evolución

• Preescolar: Repeticiones, prolongación de sílabas y pausas. (bloqueos y esfuerzo físico características menores)

• Estabilización de cronicidad con el tiempo

• Grado de conciencia (6 ‐8 años)‐ Influye en el pronóstico.

Marco evolutivo (Bloodstein, 1995)

• 418 tartamudos entre 6 ‐16 años.• 4 etapas (proceso continuo y gradual)

1.‐ Etapa Preescolar (2 – 6 años)‐ Tartamudez episódica‐ Tartamudez = presión comunicativa‐ Síntoma = repetición‐ Tónico‐ Pronombres, conjunciones, artículos, preposiciones.‐ No hay conciencia

2.‐ Primera etapa de primer ciclo de enseñanza básica ( 6 a 8 años)

‐ Cronicidad‐ Aumenta Conciencia‐ Tónicos (Nombres, verbos, Adjetivos)‐ Poca preocupación‐ Relación con ansiedad

3.‐ Segunda parte de ciclo primario básico ( 8 años – 10 años).

‐ Tartamudeo en función de situaciones específicas.‐ Estructuras específicas más difíciles‐ Compensaciones‐ Evitación parcial de situaciones

4.‐ 10 años adelante

‐Anticipaciones intensas y temor‐ Temores específicos‐ Sustituciones y circunloquios‐ Evitación de situaciones ‐ Reacciones emocionales

• Esta clasificación no es muy practica en la clínica; lo recomendable es describir el Tartamudeo y sus factores.

Pronóstico de recuperación• Es alto (82%) si se dan orientaciones a los padres antes de los 

5 años.

• Más bajo (37%) si la evaluación es posterior a los 5 años.

• La dificultad de habla se recupera antes cuando se evaluó 4 meses después de iniciado el tartamudeo.

• Los casos que no se recuperaron fueron evaluados 19 meses después de iniciado el tartamudeo

Incidencia y prevalencia• Datos dispares (edades, , remisión, criterios para el estudio de casos).

• Incidencia v/s prevalencia.

• Poblaciones Occidentales: 1% (APA 2000).

• Mayor en Europa que en EE.UU..

• Investigaciones más exhaustivas en escolares: 3 – 4,5 % (Andrews y Harris, 1964).

• Asociación Americana de la Tartamudez sitúa en un 2,3 % la incidencia en población general.

Factores de Género

• Mayor frecuencia en niños (4 a 1).

• Frecuencia igual en edad preescolar

• S.N.C/ Desarrollo del lenguaje/Actitud diferente de los padres?

Historia Familiar

• Ocurrencia 3 veces más alta en familias con antecedentes de Tartamudez.

• 50% familiares de Tartamudos presentan signos

• Alta concordancia entre gemelos.

Factores ambientales y estrés

• Variación entre culturas.

• Familia / circunstancias culturales.

• Variaciones ambientales.

ETIOLOGÍA• Aún Controvertida (No explican cabalmente el trastorno).

• Problema es la visión global de trastorno.

• Variedad de terapias = diferentes perspectivas teóricas.

• Variabilidad teórica en el transcurso de los años. (Filosofía v/s organicidad).

ETIOLOGÍA• Años 30: origen orgánico (neurofisiológico)

• Años 40 – 60: Teorías Psicosociales (Psicoanálisis y Teorías de Aprendizaje).

• Años 70: Retoma fuerza origen Orgánico y se agrega interpretación psicolingüística.

• Actualmente: No hay predominancia teórica. Hipótesis Neurofisiológica (Neuroimagen).

Teorías Explicativas

NeurobiológicoGenéticoPsicológicoLingüísticoOrgánico

A.‐ TEORÍAS NEUROBIOLÓGICAS

1. Teoría de Dominancia Cerebral: Falta de establecimiento de dominancia cerebral / mecanismos neurales del habla y lenguaje bilaterales.

.‐ Disfunción  de los ganglios basales:  memoria cognitiva y emocional/ que se relacionan con el control del movimiento (dopamina incrementaen situaciones de mucha ansiedad o emoción

.‐ PET y RNMf: Disfunción primaria en el hemisferio cerebral izquierdo y una hiperactivación del hemisferio cerebral derecho

.‐ Estudio Electroencefalográficos. ( Diferencias interhmisféricas).

.‐ Dominancia manual (estimaciones muy variables y poco claras).

2. Retroalimentación auditiva

• Retroalimentación auditiva demorada (Lee, 1951). Percepción auditiva retrasada en milisegundos = Tartamudez.

• ¿Tartamudeo es alteración de retroalimentación auditiva?  No explica remisiones espontáneas ni fluctuaciones en frecuencia e intensidad. (Ham, 1990; Santacreu y Fdez – Zuñiga, 1991).

3.‐ Control Motor

• Origen del Habla = Proceso motor en  S.N.C

• Tartamudez = ¿Proceso motor alterado?

• Tartamudos = Fluidez en relación a lentitud al hablar, existe asincronía entre articuladores, dificultad en articulación y coarticulación.

• Sistemas Motores del Habla = Eficiencia y estabilidad reducida (Respiración, fonación, articulación).

• Factor de Riesgo.

• Motricidad no circunscrita al habla en su compromiso. 

• Starkweather (1987). Plantea dificultad a nivel motor. Disfluencias en sílabas tónicas, palabras infrecuentes y en comienzo de frases.

Control Motor• Actualmente se ha retomado esta línea mediante estudios de 

Neuroimagen Cerebral (RM, TC, PET) en conjunto con estudios conductuales. 

• No se evidencian anomalías estructurales. (¿Efectos sutiles?).

• Electroencefalografía y estudios metabólicos.

• Si muestran alteraciones (áreas del lenguaje y Motora Primaria). (Watson y Freeman, 1997)

• Si bien existe evidencia de compromiso Motor no es causa concluyente que diferencie Tartamudos de no Tartamudos.

4. Genética• Alta incidencia Familiar y Mayor proporción en hombres.

• Familias de Tartamudos presentan frecuencia del cuadro tres veces mayor que población general. (Kidd, 1984).

• Menos mujeres Tartamudas pero con más familiares tartamudos. (Mayor resistencia a la susceptibilidad heredada, pero son las que aportan esa susceptibilidad genética a tartamudear).

Genética

• Hombres Tartamudos = riesgo de 22% de heredar a hijo varón y 9% a niña.

• Mujer Tartamuda = riesgo de 36% de heredar a hijo varón y 17% a niña.

• Proporción de Hombres que tartamudean 21% frente a 5% en mujeres. Diferencia entre sexos puede no deberse a predisposición sino a disposición temprana a recuperarse.(Andrews, 1984)

Genética• Gemelos 77% probabilidad de que ambo presenten Tartamudez. (Disminuye a 17% en no gemelos). (Andrews, 1984).

• Factores ambientales podrían estar influyendo en mantenimiento y no en la etiología. (Bloodstein, 1995).

• Genética: Cromosoma 1 , Cromosoma 12 relacionados con la tartamudez

• Alteraciones en los cromosomas 13 y 18

Genética

• Pese a no haber dudas del papel de la Genética en el desarrollo de la Tartamudez, no se puede considerar solo como un trastorno de transmisión genética; a ciencia cierta solo sabemos que están relacionados factores de predisposición.

5.‐ Teorías Psicológicas• 2.1 Teorías Psicoanalíticas

• Características de personalidad diferentes a hablantes normales. (Tartamudez es síntoma neurótico de un conflicto psicológico).

• Poco auge actual de estas teorías ( No se ha encontrado un patrón de personalidad de Tartamudos.)

• No se niega existencias de conflictos emocionales (ansiedad, desajuste social), pero se consideran más como consecuencia del tartamudeo que como causa.

5.1 Teorías Psicoanalíticas

• Intervención: Psicoterapia (No ha mostrado efectos significativos).

5.2. Teorías Psicosociales

a) Teoría Diagnosogénica: Desarrollo de Tartamudez producto de diagnosis.(Johnson, 1959).

b) Modelo de demandas y capacidades: Descripción de factores importantes en desarrollar TTDZ, no busca origen. Objetivo: intervención temprana. Starkweather (1987). 

Teorías Psicosociales

• Intervención: Reducir las demandas del ambiente, aumentar capacidades del niño y familia en resistencia emocional. Facilitación de fluidez.

Teorías Psicosocialesc) Teorías de Aprendizaje: Aplica Ciencia de la Conducta para explicar 

como se aprende y mantiene el tartamudeo.(Influencia del ambiente y condicionamiento operante)

Los conductistas no pretenden explicar causas ni plantear teorìas, sino modificar el tartamudeo. (Ham, 1990; Bloodstein, 1995).

Ingham, 1984 aplica programa de acuerdo a este enfoque (Retoma planteamientos operantes. 

Programa Lidcombe (Onslow y Packman, 2001) Intervenciòntemprana en Tartamudos. (Refuerzo / castigo, centrada en repetir y en los bloqueos no atendiendo a las causas).

Teorías Psicosocialesd) Teoría de la reacción de lucha anticipatoria.

Teoría cognitiva (Bloodstein (1995; 1997), Tartamudez sería resultado de experiencia tempranas negativas con el habla, que le han hecho pensar que hablar es dificil. (enfrentan los actos motores con tensión = Tartamudez reflejo de esa tensión y fragmentación del habla).

Antes de Tartamudear aparecen respuestas Fisiológicas como aumento de pulso, respiración irregular, alteraciones motoras.

Teorías Psicosociales

• Intervención: Evitar la anticipación de manera precoz, a fin de evitar el autoconcepto de Tartamudo.

6.‐ Teorías Linguísticas• Tartamudez relacionada a ciertos momentos del 

habla, cierto tipo de palabras y cierta parte de las oraciones. (Bernsteiny Ratner, 1997). (Inicio, conjunciones, longitud)

• A mayor longitud más Tartamudeo (Gradual Increasws in Length and Complexity of Utterance(GILCU). Ryan y Ryan, 1999) y Extended Length of Uterrance (ELU). Costello Ingham, 1999; Berstein y Ratner, 1997).

Teorías Linguísticas• PLE: Reducido en extensiòn y complejidad sintáctica 

en niños Tartamudos.(Kline y Starweather, 1979).

• Lenguaje           Habla. (Bloddstein, 1997)

• Evaluaciones Linguisticas (Carrow, peabody) más bajas en comparación a niños típicos. (Brown, 1938; Wingate, 1988; Wall y Myers, 1995, Blodstein, 1995).

Teorías Linguísticas• Palabras de contenido`más afectadas (Brown, 1938; 

Bloodstein, 1995).

• Relación semántica (Mayor en palabras poco frecuentes).(Ham, 1990; Bloodstein, 1995).

• ¿Disfunción leve en área del lenguaje?.(Starweather y Gottwald, 1990; Gregory, 1992).

Teorías Linguísticas

• Si bien existirían diferencias linguísticas entre Tartamudos y sujetos típicos, dicha diferencias clinicamente son poco significativas. (Bernstein y Ratner, 1997).

• Relación con desarrollo Semántico y Sintáctico. (Bernstein y Ratner, 1997).

En resumen:

• Enfoque insisten en una sola causa.

• Explicaciones en algún momento remiten solo al adulto.

• Avances en investigación ahondaron en el desarrollo del niño.

• Variables en cada etapa pueden ser distintas.

• Enfoque actuales interesados en describir aspectos que influyen en cada momento.

Evaluación y Tratamiento debe considerar:

• Génesis con predisposición genética.(sexo, edad, coordinación motora, habilidad lingüística, habilidad social).

• Estos aspectos pueden influir cuando el niño comienza a hablar.

• No todo se puede clasificar como patológico, ni tampoco como normal.

• Reacción del ambiente es fundamental.

• Aparición de conductas secundarias. 8reacción negativa a la comunicación).

• Intervienen variables de aprendizaje, cognitivas y fisiológicas que afianzan la Tartamudez.

• Las condiciones que influyen en el origen difieren en las que aparecen cuando el problema se ha desarrollado.