Eduardo González Lagunes

Mandan a llamar a nuestra unidad por una persona caída en una plaza comercial, a nuestro arribo los elementos de

seguridad de la plaza nos conducen hasta el área del estacionamiento y nos indican que ya se encuentran laborando

paramédicos de la plaza, a nuestra llegada nos informan que testigos refieren haber visto que al señor desvanecerse

súbitamente.

A nuestro arribo con el paciente iniciamos la evaluación del estado general encontrándolo en inconciencia, por lo que

iniciamos a tomar pulso carotideo, al no encontrar pulso iniciamos RCP, en ciclos de 30compresiones x 2 respiraciones,

colocando una BVM con oxígeno al 100%.

Dos de los 4 elementos de nuestra tripulación fueron a la ambulancia por el monitor-desfibrilador y equipo avanzado de

vía Aérea.

Al arribo de los compañeros se encendió el monitor en el modo DESFRIBILADOR, se detuvieron las compresiones por no

más de 10 segundos para ver si el paciente mostraba alguna actividad en el electrocardiograma, al colocar las paletas

sobre el pecho desnudo del paciente pudimos observar el siguiente trazo:

Lo cual reconocimos como una FIBRILACIÓN VENTRICULAR, una vez reconocido el trazo se dio la indicación de que nadie

tocara al paciente, momento que se aprovechó para que el compañero que daba las compresiones y el que estaba en la

vía aérea intercambiaran posiciones, se administró una descarga de 360J, al ser un monitor monofásico, sin encontrar

respuesta del trazo.

Los compañeros iniciaron de nuevo compresiones por otros dos minutos mientras otro conseguía acceso a una vía

intravenosa, en la cual se colocó una NaCl.

Después de los 2 minutos de compresiones checamos de nuevo el trazo y al no encontrar cambio alguno continuamos con

RCP por otros dos minutos, en este momento de dio la orden de intentar conseguir una vía aérea avanzada para tener al

paciente intubado y así evitar complicaciones de la Vía Aérea. La intubación se logró con éxito con un tubo del No. 8 por

lo que desde ese momento se dio la orden de que las compresiones y las respiraciones fueran asincrónicas, contando las

compresiones en bloques de 100 y las respiraciones con una respiración cada 6 segundos, teniendo presente colocar el

capnografo

Continuando con las compresiones se administra 1 mg/1 ml de epinefrina diluido en un 9 ml de solución salina, pinzando

la vía y administrándose IV, se hace elevación el brazo del paciente.

Una vez transcurrido otros 2 minutos desde el inicio del RCP asincrónica, notamos que sigue la FV sin pulso por lo que se

administra otra descarga de 360 J sin encontrar cambios favorables en el trazo, se reinicia la RCP haciendo cambios de

proveedores.

Una vez hecha esta intervención se administra Amiodarona, 300mg IV diluida en 15 ml de glucosa al 5%, se hace la

elevación del brazo del paciente.

Trascurridos dos minutos desde la última descarga se verifica el trazo y se considera administrar otra descarga a 360J y

reiniciar las compresiones asincrónicas de la respiración se administra también otra dosis de Amiodarona pero esta vez

de 150 mg diluida en 15 ml de glucosa al 5%.

Una vez trascurridos 2 minutos de la última descarga se hace otro quick look y se encuentra actividad eléctrica, se

encuentra también pulso carotideo, débil pero rítmico contando una frecuencia de 52 lpm.

Se decide el traslado manteniendo monitorizado el paciente y verificando la capnografía y la oxigenación, se considera

iniciar con hipotermia terapéutica con soluciones frías y una infusión de adrenalina 0.5 mcg / kg /min.

Cisatracurio

Descripción

El cisatracurio es uno de los isómeros del atracurio. Pertenece a las benzoquinolonas. Produce menos histaminoliberación que el atracurio, por tanto este relajante produce menos efectos secundarios hemodinámicos a dosis elevadas.

Mecanismo de Acción

El atracurio se une a los receptores colinérgicos en la unión neuromuscular e inhibe competitivamente a la acetilcolina uniendose al receptor. Más especificamente, el atracurio se une a las subunidades alfa del receptor nicotínico sin producir un cambio en la conformación del receptor.

Farmacodinamia, Farmacocinética y Metabolismo

Farmacodinamia

Influencia de la edad.

Niño. Dosis de 100 /kg producen la curarización en 4 minutos con una duración de 30 minutos. No produce acumulación. No provoca variación significativa de los parámetros hemodinámicos.

Anciano. La instauración de la curarización dura aproximadamente 1 minuto más que en los sujetos más jóvenes. Esto es consecuencia del menor gasto cardiaco en el anciano. La duración de acción se prolonga también 4 minutos más. La vida media de eliminación aumenta discretamente por el mayor volumen de distribución.

Insuficiencia renal.

La insuficiencia renal severa puede producir una prolongación discreta de la instauración de la curarización, como una prolongación también discreta de la duración de acción total y recuperación, que se prolongan un 10 y 34 % respectivamente. Existe una disminución del aclaramiento. La vida media de eliminación se alarga hasta 4 minutos.

Insuficiencia hepática.

La instauración de la curarización se prolonga 3.3 - 2.4 minutos. La duración de acción clinica y total se alargan en 7 y 5 minutos. El volumen de distribución está aumentado un 21 % con un aumento a la vez del del aclaramiento del 16 % por lo que la vida media de eliminación permanece estable.

Farmacocinética y Metabolismo

El cisatracurio es metabolizado en el plasma por la vía de Hoffman, independientemente de la función hepática y renal. La vía metabólica mediada por las esterasas plasmáticas tiene un papel limitado.

La vida media de degradación del cisatracurio en el plasma es de 29 minutos. Los metabolitos terminales son la laudonosina y un alcohol monoternario sin efecto relajante.

El cisatracurio es de 4 a 5 veces más potente que el atracurio. Utilizado en perfusión durante 24 horas la concentración de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que con el atracurio a dosis equipotentes.

La vida media de eliminación es de 22 - 25 minutos.

La Laudanosina, es una amina terciaria que cruza la barrera hemato-encefálica, es un subproducto de las dos vías del metabolismo. La Laudanosina ha sido asociada a vasodilatación y a estimulación del sistema nervioso central en el modelo animal, incluyendo cambios electroencefalográficos que indican actividad convulsiva. Sin embargo, el significado clínico de la toxicidad de la laudanosina en humanos no ha sido aun confirmada, a pesar de las infusiones continuas de atracurio en pacientes en las unidades de cuidados intensivos.

Indicaciones y Uso

El atracurio esta indicado para la facilitación de la intubación endotraqueal, como ayudante de la anestesia general y para dar relajación muscular durante la cirugía y ventilación mecánica. El atracurio es especialmente útil en pacientes con disfunción renal o hepática conocida.

Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interacciones de Drogas

Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida.

Reacciones Adversas

A dosis DA95 la liberación de histamina es muy inferior al atracurio.

Produce mínimas alteraciones hemodinámicas a fuertes dosis. Es comparable al vecuronio por su estabilidad en el

coronario a dosis de 100 g/kg. La inyección rápida no modifica la estabilidad hemodinámica.

Interacción de Drogas

Anestésicos volátiles, antibióticos selectivos, (especialmente aminoglucósidos y polimixinas), litio, sales de magnesio, procainamida y quinidina todos ellos mejoran el grado de bloqueo neuromuscular. Otros agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes ejercen un efecto sinérgico con el atracurio.

Dosis y Administración

La dosis recomendada para la intubación es 150g/kg. Esta dosis produce una iniciación de la relajación similar al vecuronio y atracurio, pero con una duración de acción más eleveda.

La dosis de mantenimiento de la curarización son:

En bolus de 30g/kg cada 20 minutos aproximadamente.

En perfusión contínua a 1.5 g/kg/minuto. Se mantiene una parálisis del 90 al 99% del adductor del pulgar . El índice de recuperación es constante independientemente de la duración por la ausencia de efectos acumulativos.

La neostigmina antagoniza eficazmente el bloqueo producido por el cisatracurio. El índice de recurpeación está próximo a los 3 minutos.

Atracurio