JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5 AÑOMAT: 0926494H

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

Infección de vías urinarias y embarazo

Infección de vías urinarias y embarazo.

Definición Una infección de las vías urinarias o IVU es una infección que se puede presentar

en cualquier parte a lo largo de las vías urinarias. Las infecciones urinarias tienen diferentes nombres, dependiendo de qué parte de las vías urinarias está infectada.

Vejiga: una infección en la vejiga también se denomina cistitis o infección vesical.

Riñones: una infección de uno o ambos riñones se denomina pielonefritis o una infección renal.Uréteres: los conductos que llevan la orina desde cada riñón hasta la vejiga sólo en raras ocasiones son sitio de infección.

•Uretra: una infección del conducto que saca la orina desde la vejiga hacia fuera se denomina uretritis

Pielonefritis

La pielonefritis es un trastorno renal que afecta a los túbulos, el intersticio y la pelvis renal y es una de las enfermedades más frecuentes en el riñón. Se presenta en dos formas. La pielonefritis aguda se debe a una infección bacteriana y es la lesión renal asociada a la infección de vías urinarias. La pielonefritis crónica es un trastornomás complejo. La infección bacteriana tiene una función dominante, pero hay otros factores (reflujo vesicoureteral u obstrucción) implicados en su patogenia.

EpidemiologiaEl factor de riesgo más importante en las infecciones de vías urinarias es el embarazo.

El 20% de las embarazadas presentan una infección vías urinarias bajas (ITU) en el curso de la gestación.

Un 10% de los ingresos hospitalarios en gestantes se deben a infecciones de vías urinarias.

La bacteriúria asintomática no tratada es un factor de riesgo de pielonefritis, bajo peso al nacer y amenaza de parto prematuro.

Mas frecuentes en mujeres que en hombres.

Aumenta morbilidad en la madre y el feto.

Condiciona RPM, Amenaza de parto pretermino, Prematurez y RCIU.

Condiciona a insuficiencia renal gestacional

Cambios anatómicos y funcionales del riñón y aparato urinario en el embarazo

que aumentan riesgo de infección

RIÑONES

SISTEMA COLECTOR

URETEROS

VEJIGA

Aumento de la longitud renal y aumento de un 50% de la filtración glomerular, aumento del pH de la orina, ligera glucosuriaDisminución del peristaltismo debido a la acción miorelajante de la progesterona que causa también una disminución del tonoDisminución del peristaltismoObstrucción mecánica

Desplazamiento hacia arriba y hacia adelante, relajación del musculo liso, disminución del vaciamiento vesical y reflujo vesico-ureteral

“ESTASIS URINARIA”

Etiología

Escherichia coli (85%) Klebsiella spp. (5%) Proteus mirabilis (3%) Enterobacter spp.

(5%)

Serratia spp. Pseudomonas spp. Streptococcus

agalactiae Staphylococus aureus Staphylococus

saprophyticus

Los agentes etiológicos dominantes, responsables de más del 85% de los casos de infección de vías urinarias, son los bacilos gramnegativos, que son habitantes normales del tubo digestivo.

Gram -

Gram +

En la mayoría de los pacientes con infección de vías urinarias, los microorganismos infectantes derivan de la propia flora fecal del paciente.

Factores de Riesgo

Las bajas condiciones socioeconómicas, y consecuentemente la deficiente higiene, multiplican por cinco el riesgo de bacteriuria asintomática. Otros factores de riesgo, a tener en cuenta son: diabetes, transplantes renales, o lesiones medulares.

Los factores de riesgo que dependen de las características del huésped y que son independientes del agente bacteriologico causal

1. Bacteriúria asintomática2. Historia de ITU de repetición y baja

ingesta de agua3. Litiasis renal

4. Malformaciones uroginecológicas5. Enfermedades neurológicas (vaciado

incompleto, vejiga neurógena)6. Reflujo vesico-ureteral

7. Insuficiencia renal.8. Diabetes mellitus y enf.

concomitantes9. Infección por Chlamydia

trachomatis10. Multiparidad

11. Nivel socioeconómico bajo.12. Edad (ADOLESCENCIA)

13. Actividad sexual

Vías de infección

Hay tres vías por las cuales las bacterias pueden llegar a los

riñones:

1) A través del torrente sanguíneo (infección hematógena)

2) Desde las vías urinarias bajas (infección ascendente)

3) Por contigüidad (vía linfática)La vía hematógena es la menos frecuente de las dos y es consecuencia de la siembra hacia los riñones de bacterias desde focos a distancia en el curso de una septicemia o endocarditis infecciosa.

La infección hematógena es más probable en presencia de obstrucción ureteral, en pacientes debilitados, en pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor y en microorganismos no entéricos, como estafilococos y determinados hongos y virus.

La infección ascendente es la causa más frecuente de pielonefritis

Fisiopatología

El primer paso de la infección ascendente parece ser la

colonización de la uretra distal y del introito

Desde la uretra a la vejiga

Obstrucción de vías urinarias y estasis de orina.

Reflujo vesicoureteral

Reflujo intrarrenal

Esta colonización depende de la capacidad de la bacteria de adherirse a las células epiteliales de la mucosa uretral.Implica la participación de moléculas adhesivas (adhesinas) en las fimbrias, P(pili) de las bacterias, que interaccionan con los receptores en la superficie de las células uroteliales.Los microorganismos consiguen entrar durante un sondaje uretral u otra instrumentación. En particular, el sondaje a largo plazo comporta un riesgo de infección y la presencia de instrumentación,

La obstrucción en el tracto de salida o una disfunción vesical dan lugar al vaciamiento incompleto y aumento del volumen residual de orina. En presencia de estasis, las bacterias introducidas en la vejiga pueden multiplicarse libremente sin ser lavadas o destruidas.Si bien la obstrucción es un factor predisponente importante en la infección ascendente, es la incompetencia de la válvula vesicoureteral la que permite a las bacterias ascender por el uréter hacia la pelvis renal.

El reflujo vesicoureteral también supone un mecanismo sencillo por el cual la orina infectada de la vejiga puede impulsarse ascendiendo hasta la pelvis renal y la zona profunda del parénquima renal a través de los conductos abiertos en las puntas de las papilas

Cistitis

Pielonefritis

Formas clínicas

ITU

BAJAS

Bacteriuria asintomática

11%

Cistitis2%

ALTASPielonefritis

1%

BAJAS

ALTAS

Bacteriuria AsintomáticaEs la presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de síntomas clínicos. En principio se admite que la incidencia es similar a la población no gestante, oscilando entre el 2 al 11%, y que la mayoría son previas al embarazo.

Los principales factores de riesgo para padecer ITU son:

• El bajo nivel socioeconómico• La multiparidad• La diabetes gestacional

•El 20-40% de las BA no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda.•El 60-70% de los casos de pielonefritis son precedidos de Bacteriuria Asintomatica.• La correcta erradicación de la Bacteriuria Asintomatica durante el embarazo reduce en un 80% la evolución a pielonefritis.

Criterios diagnósticosDebe hacerse un urocultivo sistemático entre las semanas 12 a la 16. Identifica el 80% de las gestantes con bacteriuria asintomática.

Diagnóstico:

Urocultivo positivo con más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml, de un solo germen uropatógeno, sin signos clínicos de infección urinaria y leucocitaria.

En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos polimicrobianos, debe repetirse el cultivo extremando las precauciones de la toma de la muestra y envío al laboratorio.

La presencia de más de una especie de bacterias, así como la presencia de bacterias que normalmente no causan bacteriuria asintomática indica contaminación.

Positivo: > 100 000 ufc /ml.Significativo: > 25 000 ufc/ mlNegativo: < 25 000 ufc/ml

EGO: Se encontrara aumento del pH, bacteriuria, leucocituria

Tratamiento

•Aumento de la ingesta hídrica y de la frecuencia de la micción, con especial cuidado de limpiarse siempre de delante hacia detrás.

• Acidificar la orina con Vitamina C 1gr/día 7 días.

El tratamiento recomendado es un esquema largo ya que un esquema corto cae en recidivas con mucha frecuencia30%

Cistitis aguda Es un síndrome caracterizado por una clínica de urgencia miccional, disuria y dolor

suprapúbico en ausencia de síntomas de afectación sistémica (fiebre) y dolor lumbar.

Prevalencia

Aparece en un 3.4% de las gestaciones. La mayoría de cistitis agudas se presentan en el segundo trimestre del embarazo 95 % se limita solo a vejiga.

Cuadro clínico

Se caracteriza por la aparición del Síndrome miccional:

• Disuria• Polaquiuria• Urgencia miccional • Dolor suprapúbico, • Orina turbia y mal oliente,• Ocasionalmente hematuria.• Nicturia• No fiebre/hipertermia

Hacer Diagnostico diferencial con cervicovaginitis

Diagnostico

•Hasta en un 50% de mujeres con clínica de cistitis, el urocultivo es negativo y estos casos se denominan síndromeuretral agudo o cistitis abacteriúrica y están asociados en ocasiones a Chlamydias.

• El diagnóstico microbiológico del síndrome uretral requiere orina sin contaminación (lo que puede necesitar sondaje o punción suprapúbica) y usar métodos especiales de cultivo.

•Sedimento urinario: piuria, hematuria, leucocituria 10- 50 leuc/campo (sospechoso) o >50 leuc/campo (patológico).

•Nitritos positivos y pH neutro o alcalino.

•Urocultivo: igual que para la bacteriuria asintomática.

EGO Urocultivo

Se hace con integración de los datos clínicos: (Síndrome miccional) con el laboratorio

Tratamiento

Tratamiento ambulatorio idéntico a la bacteriuria asintomática durante 5 a 7 días

•Aumento de la ingesta hídrica y de la frecuencia de la micción, con especial cuidado de limpiarse siempre de delante hacia detrás.

• Acidificar la orina con Vitamina C 1gr/día 7 días.

Seguimiento del tratamiento

Urocultivo de control una semana tras finalizar el tratamiento.

• Vigilancia de una nueva recidiva con el mismo algoritmo que en la bacteriuria asintomática.

• El 25 % de las gestantes con cistitis experimenta un nuevo episodio de infección urinaria durante el embarazo.

Pielonefritis

La pielonefritis es una inflamación supurativa aguda del riñón causada por una infección bacteriana, y a veces vírica, hematógena e inducida por la diseminación septicémica o ascendente y asociada a refl ujo vesicoureteral.

Es una de las complicaciones más frecuentes durante el embarazo. La incidencia de PN en el embarazo es de 1-2% y la tasa de recurrencia en el mismo embarazo es del 18 %.

El factor predisponente más importante es la Bacteriuria Asintomatica aunque, asimismo, influyen los procesos obstructivos y neurológicos del árbol urinario, los cálculos ureterales y renales.

La mayoría de las PN agudas aparecen en el tercer trimestre del embarazo y la paciente puede referir algún foco infeccioso coincidente

Tiene riesgo de evolucionar a Insuficiencia renal, Choque Séptico, Anemia e Insuficiencia respiratoria

La localización más frecuente es la afectación renal derecha (50% de los casos); en un 25% de casos la localización es izquierda y en un 25%, bilateral.

Características clínicas La pielonefritis aguda se asocia a problemas predisponentes

•Obstrucción de vías urinarias , congénita o adquirida.

•Instrumentación de las vías urinarias, principalmente un sondaje.

•Reflujo vesicoureteral.

•Embarazo. Entre el 4 y el 6% de las mujeres gestantes desarrolla bacteriuria en algún momento durante el embarazo, y el 20-40% de ellas finalmente tendrá una infección urinaria sintomática si no recibe tratamiento.

•Sexo y edad. Después del primer año de vida (cuando las anomalías congénitas se hacen evidentes) y hasta los 40 años de edad, las infecciones son mucho más frecuentes en las mujeres.

•Lesiones renales preexistentes , que causan cicatrización intrarrenal y obstrucción.

•Diabetes mellitus , en la cual el aumento de la susceptibilidad a la infección, la disfunción de la vejiga neurógena y la mayor frecuencia de instrumentaciones son factores predisponentes.

•Inmunosupresión e inmunodefi ciencia.

Cuando la pielonefritis aguda es clínicamente evidente, el inicio suele ser súbito, con dolor en el ángulo costovertebral y evidencias sistémicas de infección, como fiebre y malestar. Normalmente, hay signos de irritación vesical y uretral, como disuria, polaquiuria y tenesmo.

• Fiebre alta de aparición brusca (> 39º) que cursa con picos y suele ceder tras 48h de tratamiento.

• Escalofríos que sugieren bacteriemia.

• Dolor lumbar unilateral o bilateral que se irradia por el trayecto ureteral, junto con dolor difuso que obliga a hacer el diagnóstico diferencial con apendicitis y colecistitis.

• Anorexia, nauseas y vómitos causantes de deshidratación que pueden provocar, junto con la fiebre, taquicardia.

• Son signos de mal pronóstico: la hipotensión arterial, la taquipnea, taquicardia y la fiebre extrema persistente.•Puño percusión renal positiva.

• Dolor a la presión en ambas fosas iliacas y en fondos de sacos vaginales.

• Tacto vaginal por posible amenaza de parto prematuro concomitante.

Diagnostico

La orina contiene muchos leucocitos (piuria) procedentes del infiltrado inflamatorio, pero la piuria no permite diferenciar entre infección de vías urinarias altas y bajas. El hallazgo de cilindros leucocitarios, normalmente ricos en neutrófilos (cilindros de pus), indica la afectación renal porque los cilindros se forman sólo en los túbulos. El diagnóstico de infección se establece mediante el cultivo cuantitativo de la orina.

Citometria Hematica: leucocitosis, disminución de Hto, trombocitopenia.

Urea y creatinina: aumento transitorio que se normaliza con tratamiento

EGO y Sedimento urinario: piuria, hematuria, proteinuria

Urocultivo: > 100,000 ufc/ml

Eco renal: Busqueda de factor obstructivo

Hemocultivo: septicemia debe buscarse

Monitorizar DU en gestaciones >24 sem.

ATENCION

Complicaciones

Retraso del Crecimiento Intra Uterino Amenaza Parto Pretermino Ruptura Prematura de Membranas Prematurez fetal

DX diferencial

o Cólico nefríticoo Apendicitis agudao Colecistitis agudao Amenaza de parto pretérminoo Corioamnionitis

Tratamiento Ingreso hospitalario en todos los casos, con una

observación mínima de 24h. Aumento de la ingesta hídrica (hidratación parenteral 3

l/d) para conseguir diuresis >30ml/h. Antitérmicos y analgésicos: paracetamol. Acidificar la orina con vitamina C. Terapia antimicrobiana e inhibición del trabajo de parto

(factible)

Terapia antimicrobiana

Bibliografia Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT.

Fundamentos de Obstetricia (SEGO) Madrid – España 2007. Pág. 627-633.

kumar,abbas,fausto Patología Estructural y Funcional/7ª edición/El Riñon/paginas 931-960

Responsables del protocolo: A Rabanal, T Cobo, H Arce, O Coll, M Palacio./GUÍA CLÍNICA: INFECCIÓN VÍAS URINARIAS/ Hospital Barselona University/ 17/07/08

GRACIAS