taponamiento cardíaco por efusión pericárdica hemorragica
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Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Taponamiento cardíaco crónico por efusión pericárdica hemorrágica en un Golden Retriever
Verellen, María José; Nasello, Walter; Cavilla, Verónica
Diciembre 2016
Tandil
Taponamiento cardíaco crónico por efusión pericárdica hemorrágica en un Golden Retriever
Tesina de la Orientación en Sanidad Animal, presentada como parte de los
requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Verellen, María José.
Tutor: Dr., Nasello, Walter
Director: Dra., Cavilla, Verónica
Evaluador: Dr.; Quiroga, Miguel Ángel
RESUMEN
Las enfermedades del pericardio representan aproximadamente el 1% de las
patologías cardiovasculares que afectan a caninos. Dentro de las afecciones
adquiridas del pericardio, el derrame hemorrágico es la alteración más
frecuente en esa especie. Puede originar un taponamiento cardíaco, con signos
de insuficiencia cardíaca derecha (latidos apagados, pulso débil, ascites,
signos de disnea) que compromete la vida del paciente. La pericardiocentesis,
es una herramienta diagnóstica y terapéutica de utilidad en esta patología. Los
objetivos de la presente Tesina fueron: a) realizar una reseña bibliográfica
sobre el tema y b) describir las manifestaciones clínicas y ecocardiográficas en
un canino Golden Retriever, macho, de 7,5 años de edad, con taponamiento
cardíaco crónico, producido por efusión pericárdica hemorrágica y resaltar la
importancia de la pericardiocentesis que se le realizó, en el diagnóstico y en el
tratamiento paliativo de la patología en estudio. Se demostró que el
taponamiento cardíaco es una emergencia hemodinámica clínica, que requiere
ser atendida rápidamente. El paciente presentó signos inespecíficos (de
disnea, cianosis y debilidad) y específicos (distensión de venas yugulares,
hipotensión arterial y sonidos cardíacos apagados), compatibles con
taponamiento cardíaco. El ecocardiograma realizado permitió orientar el
diagnóstico; la radiografía pulmonar, presumir una posible metástasis
neoplásica y la pericardiocentesis, confirmar la colecta pericárdica y aliviar el
cuadro clínico del paciente. A pesar del tratamiento realizado, la evolución
desfavorable del caso determinó que el animal sea sacrificado.
Palabras clave: taponamiento cardíaco, pericardiocentesis, Golden Retriever.
ÍNDICE
Introducción……………………………………………………………………………1
Reseña bibliográfica……………………………………………..…………………...2
Pericardio………………………………………………………………………….………2
Alteraciones del pericardio …………………………………………………………...3
Taponamiento Cardíaco como consecuencia de efusión pericárdica……………...5
Taponamiento Cardíaco…………………………………………………………………6
Tipos de taponamiento cardíaco………………………………………………………..7
Evaluación Clínica de la efusión pericárdica…………………………………………..9
Evaluación clínica del taponamiento cardíaco…………………….………………....10
Estudios cardiológicos complementarios……………………………………………..10
Estudios complementarios de laboratorio………..…………………………………...13
Diagnóstico diferencial.……………………………………………………...………….14
Pronóstico .............................................................................................................. 14
Tratamiento ............................................................................................................ 14
Descripción del caso clínico………………………………………………………...17
Reseña……………………………………………………………………………............17
Anamnesis………………………………………………………………………………...17
Evaluación clínica………………………………………………………………..............17
Ecocardiograma………………………………………………………………….............19
Electrocardiograma…………………………………………………………………….…21
Pericardiocentesis……………………………………………………………...… ……..21
Diagnóstico………………………………………………………………………………..24
Seguimiento……………………………………………………………………………….26
Control………………………………………………………………….………………….26
Discusión……………………………………………………………………..……….28
Conclusión…………………………………………………………………………….30
Bibliografía………………………………………………………………………….....31
1
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades del pericardio representan aproximadamente el 1% de las
patologías cardiovasculares que afectan a pequeños animales. Dentro de las
afecciones adquiridas del pericardio, el derrame pericárdico hemorrágico (DPH),
es la alteración más frecuente en caninos (Ettinger y Feldman, 1997; Kittleson y
Kienle, 1998).
Las neoplasias cardíacas y la colecta pericárdica idiopática, constituyen las
etiologías más frecuentes, representando el 57% y 19% de las causas de DPH,
respectivamente. Ambas etiologías suelen afectar a caninos de razas grandes,
de edad media a avanzada y, preferentemente a los machos (Bouvy y Bjorling,
1991).
Las consecuencias hemodinámicas de la efusión pericárdica dependen de la
distensibilidad del pericardio, del volumen de la colecta y de la rapidez con la
que ésta se forma. Cuando la severidad de la efusión pericárdica determina un
incremento de la presión intrapericárdica que supera la presión del llenado
ventricular en diástole, origina una alteración hemodinámica denominada
taponamiento cardíaco, que constituye una emergencia clínica que compromete
la vida del paciente (Mucha et al., 2005).
Cuando el taponamiento cardíaco es de carácter crónico predominarán signos
de insuficiencia cardíaca derecha. Los principales signos que se presentan son:
latidos cardíacos apagados a la auscultación, debilidad, pulso débil, ascitis, de
disnea, entre otros. La pericardiocentesis, constituye una valiosa herramienta
diagnóstica y terapéutica en pacientes con taponamiento cardíaco
(Domenech,2006) .
El objetivo de esta tesina es describir las manifestaciones clínicas y
ecocardiográficas en un paciente canino de raza Golden Retriever con
taponamiento cardíaco crónico por efusión pericárdica hemorrágica y, resaltar la
importancia de la pericardiocentesis como maniobra diagnóstica y terapéutica.
2
RESEÑA BIBLIOGRÁFICA
Características anatomo-fisiológicas del pericardio
El pericardio es un saco fibroseroso que envuelve al músculo cardíaco. La
verdadera función fisiológica del pericardio sigue en discusión. Entre sus
funciones se puede mencionar que el saco pericárdico protege al corazón de la
inflamación o infección de las estructuras circundantes, restringe su distensión
aguda, previene la dilatación cardíaca excesiva, regula la relación entre los
volúmenes de latido de ambos ventrículos, mantiene la posición y geometría
normal del mismo, entre otras (Kittleson y Kienle, 1998; Domenech, 2006).
El pericardio está constituido por dos capas pericárdicas, un pericardio fibroso y
uno seroso. El pericardio fibroso es la capa externa fuerte que envuelve al
corazón. El pericardio seroso, está constituido por una capa visceral, que
recubre el corazón (epicardio) y, una capa parietal, que reviste internamente al
pericardio fibroso (Figura 1).
El pericardio visceral, está formado principalmente por células mesoteliales,
fibras de elastina y, presenta microvellosidades que tienen como función
aumentar la superficie de contacto, el transporte de fluidos y favorecer el
movimiento de la membrana serosa ante los movimientos cardíacos. El
pericardio parietal, está formado por fibras de colágeno dispuestas en una matriz
de tejido conectivo, por escasas fibras de elastina y por células mesoteliales que
tienen continuidad con la membrana visceral. Estas dos hojas pericárdicas
forman una cavidad, donde se encuentra el líquido pericárdico que en
situaciones normales es de 0,25 ml/kg.
La irrigación sanguínea del pericardio está dada por las ramas de la arteria
aorta y ramas derecha e izquierda de la arteria pericardiofrénica. El drenaje
venoso está constituido por las venas pericárdicas que desembocan en la vena
cava. La inervación es dada por los nervios pericárdicos que son ramas del
nervio frénico (Domenech, 2006; Vogiatzidis et al., 2015).
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Alteraciones Adquiridas del Pericardio
• Efusión pericárdica
Trasudado pericárdico (hidropericardio)
-Insuficiencia cardíaca congestiva
-Hipoalbuminemia
Exudado pericárdico (pericarditis)
-Infecciosa (bacterias, hongos, virus de la peritonitis infecciosa)
-Estéril (urémica, idiopática)
Hemorragia pericárdica (hemopericardio)
-Neoplasias (principalmente hemangiosarcoma y quimiodectoma)
-Idiopática
-Trauma
-Ruptura cardíaca
-Envenenamiento por rodenticidas
-Coagulopatías
• Masas pericárdicas
-Quistes/abcesos
-Neoplasias
• Pericarditis constrictiva
-Idiopática
-Infecciosa
-Cuerpo extraño
-Neoplasia
5
La efusión pericárdica se puede clasificar según las características del fluído en:
trasudado, trasudado modificado, exudado y hemorrágico. En el perro la mayoría
de los derrames son hemorrágicos, estériles y no inflamatorios (Bokenhans,
2011). En la Tabla1, se detallan las características de cada tipo de colecta:
Tabla 1. Características físico-químicas, citológicas y macroscópicas de las diferentes
clases de efusiones (Couto et al., 2000; Bokenhans, 2011).
Tipo de colecta:
Densidad Proteínas (g/dl)
Citología Características macroscópicas
Trasudado <1008 < 1 Escasa cantidad de
células mesoteliales,
macrófagos y
neutrófilos.
Aspecto claro y
transparente
Trasudado Modificado
1015-1030 2-5 Variable, similar al
trasudado puro.
Aspecto seroso a
serohemorrágico,
color variable,
generalmente rojizo
Exudado >1015 >3 Elevada cantidad de
células: neutrófilos,
macrófagos y
bacterias.
Aspecto turbio y
opaco, color rojizo,
amarillo o amarronado
Hemorrágico >1015 3-6 Eritrocitos,
macrófagos y
neutrófilos, células
mesoteliales o
tumorales.
Color rojo, no coagula
a menos que la
hemorragia sea
frecuente
A pesar de las múltiples afecciones pericárdicas, el derrame pericárdico
hemorrágico (DPH) es la alteración pericárdica adquirida más frecuente en
caninos. Más del 90% de los DPH en perros son idiopáticos o se deben a una
neoplasia cardíaca o pericárdica (Kittleson y Kienle, 1998).
Taponamiento cardíaco como consecuencia de la efusión pericárdica
Ettinger y Feldman (1997), mencionan que, la efusión pericárdica es el aumento
anormal del volumen de líquido intrapericárdico. En cambio, el taponamiento
cardíaco es la fase descompensada de la compresión del corazón resultante del
aumento de la presión intrapericárdica como consecuencia de una efusión
pericárdica severa.
6
Taponamiento cardíaco
El taponamiento cardíaco, es una alteración hemodinámica que constituye una
emergencia clínica que pone en riesgo la vida del paciente. Constituye un
síndrome clínico que se presenta cuando en el saco pericárdico, se acumula una
cantidad anormalmente elevada de líquido, que aumenta la presión
intrapericárdica a tal punto que supera la presión de llenado ventricular en
diástole, produciendo un colapso del corazón con disminución del gasto cardíaco
(Mucha et al., 2005).
La presión intrapericárdica en condiciones normales es de 0 mm Hg. La relación
entre la presión intrapericárdica y la presión intracardíaca se expresa como la
presión de distensión transmural (PDT). La PDT es la presión intracardiaca
menos la intrapericárdica. Normalmente la PDT de las cavidades derechas se
presenta entre valores de 2 y 10 mm Hg, para la aurícula derecha o ventrículo
derecho, respectivamente. Cuando la presión intrapericárdica aumenta, la PDT
disminuye su valor, hasta el punto crítico de llegar a cero, momento en el cual
ambas presiones se igualan y comienza a aparecer el colapso de las cavidades
derechas, originando el taponamiento cardíaco (Domenech, 2006).
Debido a sus paredes más delgadas y presiones más bajas, las cámaras
derechas son más vulnerables que las izquierdas a los efectos de la compresión
cardíaca. La mayor parte del líquido pericárdico se acumula cerca del ápice
cardíaco porque el pericardio se fija de un modo más ajustado en la base del
corazón. Como el ventrículo derecho se afecta antes y con mayor intensidad que
el ventrículo izquierdo, al incrementarse la presión intrapericárdica, predominan
los signos de una insuficiencia cardíaca derecha, dando como resultado hepato-
esplenomegalia, efusión pleural y ascites, cambios debidos al aumento de
presión venosa sistémica. Además, dado que los capilares sistémicos pierden
fluído a presiones entre 10 y 15 mm Hg y los capilares pulmonares no lo hacen
hasta presiones de 30 mm Hg, los pacientes con taponamiento cardíaco crónico
presentan siempre insuficiencia cardíaca derecha, en lugar de izquierda.
Asimismo, la reducción del llenado diastólico debido a la compresión cardíaca
genera una reducción del gasto cardíaco y la presión arterial sistémica que
puede evidenciarse con signos de mala perfusión periférica: mucosas pálidas,
7
TRC incrementado; pulso débil, entre otros (Ettinger y Feldman, 1997; Kittleson y
Kienle, 1998).
Tipos de taponamiento cardíaco
Teniendo en cuenta la causa que originó la efusión pericárdica, el taponamiento
cardíaco puede ser agudo o crónico. Esto depende del volumen de líquido que
se acumula, la velocidad con que se forma la colecta y, de la capacidad del
pericardio para distenderse.
Taponamiento cardíaco agudo
El taponamiento cardíaco agudo, sucede cuando hay una colecta voluminosa en
escaso tiempo, la cual origina una insuficiencia cardíaca por gasto bajo, donde
puede haber shock cardiogénico y muerte súbita. Entre las causas de
taponamiento cardíaco agudo pueden mencionarse: trauma (proyectiles de arma
de fuego), ruptura cardíaca (especialmente aurícula izquierda), envenenamiento
por raticidas anticoagulantes y coagulopatías (Ettinger y Feldman, 1997).
Taponamiento cardíaco crónico
En el taponamiento cardíaco crónico, la colecta de líquido pericárdico ocurre de
manera gradual, permitiendo al pericardio distenderse e hipertrofiarse para
adaptarse a los leves cambios de volumen. Sin embargo, la capacidad de
adaptación del pericardio es limitada, por lo que el líquido intrapericárdico
terminará por ejercer mayor presión que aquella presente en las cámaras
cardíacas durante la diástole, originando signos de una insuficiencia cardíaca
congestiva derecha (Domenech,2006). Entre las causas de taponamiento
cardiaco crónico más frecuentes se pueden mencionar: neoplasias
(principalmente hemangiosarcoma y tumores de base del corazón, como el
quimiodectoma) y derrame hemorrágico Idiopático (Mucha et al., 2005).
Las causas más frecuentes de efusión pericárdica hemorrágica que suelen
originar taponamiento cardiaco crónico en caninos son las neoplasias cardíacas
en un 57% y la colecta pericárdica idiopática en un 19 % (Bouvy y Bjorling,
1991). A continuación, se describe brevemente ambas alteraciones:
8
• Neoplasias
Hemangiosarcoma: es una neoplasia mesenquimatosa maligna que se origina
en las células endoteliales de los vasos sanguíneos. Se caracteriza por generar
metástasis en etapas tempranas. Se puede presentar en cualquier órgano, pero
los órganos afectados con mayor frecuencia son el bazo, la aurícula derecha y el
hígado. La edad de presentación más frecuente en el perro es de 8-13 años. Las
razas más afectadas en orden de importancia son el Pastor Alemán, Golden
Retriever, Labrador, Gran Danés, Pointer y el Boxer. Los signos clínicos
dependen de la localización del tumor primario y de la existencia de metástasis.
La ruptura del tumor presente en la aurícula derecha y/o en el bazo, puede
causar una hemorragia intracavitaria, profuciendo hemopericardio o
hemoperitoneo, respectivamente ocasionando con frecuencia la muerte del
paciente (Mucha et al., 2005).
Quimiodectoma: es el tumor más frecuente de la base del corazón, es una
neoplasia de células neuroendocrinas del sistema parasimpático, que se
encuentran principalmente en el cuerpo aórtico y el seno carotídeo. Esta
localización se debe a que estas células son sensibles a cambios de ph
sanguíneo y tensión de oxígeno, colaborando con la regulación de la circulación
y de la respiración. Las razas predispuestas a esta neoplasia son las razas
braquiocefálicas, como el Boxer, Bulldog inglés y francés. La etiología de esta
neoplasia es desconocida, pero se sospecha del desarrollo de una hipoxia
crónica debido al síndrome braquiocefálico pudiendo producirse una hiperplasia
de los quimiorreceptores (Ávalos Ruiz Diaz et al., 2015).
• Efusión pericárdica hemorrágica idiopática:
También llamada colecta pericárdica hemorrágica benigna, afecta de preferencia
a caninos de gran tamaño, de edad media y predominantemente machos, siendo
el Pastor Alemán, Gran Danés, San Bernardo y Golden Retriever las razas más
predispuestas. Generalmente, la colecta pericárdica se forma lentamente,
permitiendo que el pericardio se adapte a estas variaciones pequeñas de líquido
produciendo una hipertrofia del saco pericárdico. Cuando la capacidad de
distensión del pericardio se ve superada y la presión intrapericárdica supera a la
intracardíaca, sucede el taponamiento (Mantoan et al., 2010).
9
Evaluación clínica de la efusión pericárdica
Reseña y anamnesis
Como se mencionó previamente, las neoplasias cardíacas y la efusión
pericárdica hemorrágica idiopática son las etiologías más frecuentes que suelen
generar una colecta pericárdica hemorrágica de magnitud suficiente para originar
taponamiento cardíaco en caninos. Tanto las neoplasias cardíacas como la
efusión pericárdica idiopática, se presentan en razas grandes como Golden
Retriever, Labrador, Ovejero Alemán, Setter Irlandés, Boxer, Gran Danés y San
Bernardo. El hemopericardio idiopático se puede presentar tanto en edad
temprana de estas razas como en edad media o avanzada, con un promedio de
6 años (Bouvy y Bjorling, 1991). La efusión pericárdica hemorrágica neoplásica,
se la suele asociar a animales mayores de 7 años de edad y generalmente a
machos (Mantoan, 2010).
Ambas afecciones pueden potencialmente originar un taponamiento cardíaco
crónico, dando signos de una insuficiencia cardíaca congestiva derecha. Por lo
tanto, los principales motivos de consulta por parte de los propietarios incluyen:
intolerancia al ejercicio, respiración rápida y laboriosa, letargia, distensión
abdominal, debilidad y síncope. Si la causa primaria es de origen neoplásico, el
paciente puede presentar signos relacionados a la localización del tumor, por
ejemplo, el hemangiosarcoma, puede afectar primariamente al hígado, y en tal
caso, pueden haber antecedentes de distensión abdominal secundaria a la
neoplasia o por hemoperitoneo (Mucha et al., 2005).
Signos
La colecta pericárdica puede ser silente o sintomática, dependiendo de la
velocidad de la acumulación de líquido en la cavidad y la capacidad del
pericardio en distenderse (Mantoan et al., 2010).
En la colecta pericárdica silente, donde la acumulación de líquido es de forma
gradual y permite la distensión parcial del pericardio, se encuentran signos
secundarios a la compresión mecánica de estructuras vecinas, como disfagia por
compresión del esófago o tos por compresión de la tráquea y bronquios, pero no
se manifiestan signos de un taponamiento cardíaco (Ettinger y Feldman, 1997).
10
Evaluación cínica del taponamiento cardíaco
Cuando la presión intrapericárdica supera la presión diastólica del ventrículo,
produce el taponamiento cardíaco (Mucha et al., 2005).El taponamiento cardíaco
clásico suele presentar tres signos, denominados triada de Beck: la distensión
venosa yugular, la presión arterial disminuida y el corazón apagado a la
auscultación. La distensión de las venas yugulares se presenta debido a la
elevada presión venosa central, la hipotensión arterial al escaso volumen minuto
y, la matidez de los sonidos cardíacos, a la acumulación de líquido en el
pericardio (Sanchez Suen y Padilla Cuadra, 2001).
Además de los signos mencionados anteriormente, el paciente puede presentar
mucosas pálidas, tiempo de llenado capilar retardado, síncope y cianosis, signos
indicativos de un bajo volumen minuto. Pueden evidenciarse otros signos
inespecíficos como distensión abdominal por ascites o hepato-esplenomegalia,
que sugieren insuficiencia cardíaca derecha (Bouvy y Bjorling, 1991; Couto et al.,
2000).
Para confirmar la presencia de un taponamiento cardíaco e indagar en su
posible etiología, se pueden realizar los estudios cardiológicos complementarios
que se detallan a continuación:
Estudios cardiológicos complementarios
Ecocardiografía: Es el método de diagnóstico por excelencia para detectar
derrame pericárdico e incluso es sensible para la detección de volúmenes
despreciables de líquido en esta cavidad. Dentro de los signos ecocardiográficos
que podemos observar son: colapso de aurícula y ventrículo derechos y en
algunas oportunidades las cavidades izquierdas, dilatación de la vena cava
caudal. El colapso de la aurícula derecha es considerado uno de los signos
ecocardiográficos 100% sensibles en pacientes con taponamiento cardíaco
como se muestra en la Figura 2 (Sagistrá Sauleda, 2005).
11
Figura 2.A. Ecocardiograma en modo B, obtenido de un canino con taponamiento
cardíaco. B. Ecocardiograma en modo M, obtenido de un canino con efusión
pericárdica.
En A se observa un ecocardiograma en modo B (llamado bidimensional o en tiempo
real); nótese el colapso de la aurícula y ventrículo derecho, signo característico de un
taponamiento cardíaco. En B, ecocardiograma realizado en modo M (se obtiene un
corte transversal del tejido cardíaco); donde se observa fluído en el saco pericárdico
previo a la pericardiocentesis (Ojeda et al.,2015).
Radiología: se recomienda realizar dos incidencias: latero-lateral y dorso-ventral.
La acumulación de líquido pericárdico agranda la silueta cardíaca observándose
la sombra cardíaca globoidea, redondeada. Sin embargo, esta sombra
radiográfica no se observa en todos los casos. El ángulo de la tráquea en
relación a la columna vertebral puede estar disminuido (Figura 3). Las lesiones
pulmonares metastásicas son comunes en animales con hemangiosarcoma
(Sagistrá Sauleda, 2003).
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13
Pericardiocentesis: esta maniobra posee un doble fin: diagnóstico y terapéutico,
por lo que se la considera la maniobra de elección a realizar ante la presencia de
un taponamiento cardíaco. Su fin diagnóstico se basa en comprobar la existencia
de la colecta y, en base a sus características, permite orientar su origen. Se
evalúa el color, el volumen, la densidad, la concentración protéica y, la presencia
y tipo de células. De acuerdo a estas características se define el tipo de efusión
presente (Tabla 1). Como la mayoría de las colectas en caninos son
hemorrágicas, los análisis citológicos suelen mostrar elevada cantidad de
glóbulos rojos. Resulta importante resaltar que es complejo diagnosticar una
neoplasia cardíaca en base a la citología del líquido pericárdico. En este
aspecto, muchas neoplasias intracardíacas no son exfoliativas y, normalmente,
hay cierta cantidad de células mesoteliales reactivas que pueden ser
confundidas con células de origen neoplásico. El líquido no coagula a menos
que la hemorragia sea muy reciente. En cuanto a sus fines terapéuticos, la
pericardiocentesis es el tratamiento de elección para la estabilización inicial de
los animales con efusión pericárdica y taponamiento cardíaco (Bokenhans, 2011;
García Guasch, 2015).
Estudios complementarios de laboratorio
Bioquímica sérica y hemograma: Los resultados de los estudios hematológicos y
bioquímicos, en general son inespecíficos. Los perfiles bioquímicos pueden
evidenciar una congestión orgánica pasiva (leve aumento de enzimas
hepáticas), reducción del volumen minuto (uremia prerrenal), o cambios
dilucionales en las concentraciones de proteínas o electrolitos. Las actividades
enzimáticas cardíacas pueden estar elevadas por la isquemia o invasión
miocárdica. El hemograma completo puede sugerir inflamación o infección.
Dependiendo la causa que produce el derrame pericárdico se pueden encontrar
cambios en el análisis sanguíneo como por ejemplo una anemia regenerativa,
incremento de glóbulos rojos nucleados, esquitocitos y trombocitopenia en el
hemangiosarcoma cardíaco (Ettinger y Feldman, 1997).
14
Diagnóstico diferencial
Se debe diferenciar al taponamiento cardíaco de otras cardiopatías que generen
signos de una insuficiencia cardíaca derecha y/o signos de disminución de
volumen minuto.
En este sentido, debemos considerar:
Cardiomiopatía dilatada (CMD): se caracteriza por una falla sistólica y un
agrandamiento generalizado de las cámaras cardíacas, en tanto que, el
taponamiento cardíaco genera una falla diastólica (Belerenian y Mucha, 2001).
Pericarditis constrictiva: en esta patología el pericardio se vuelve rígido debido a
la formación de un exudado modificado entre las capas del mismo, pudiendo o
no existir colecta (Mucha et al., 2005).
Falla de la válvula tricúspide: en estas valvulopatías se detectan soplos a la
auscultación (Couto et al., 2000).
Dirofilariosis: causado por un parasito cardíaco llamado Dirofilaria immitis. Esta
patología debe ser considerada entre los diagnósticos diferenciales en zonas
endémicas (Kingle et al., 2011).
Pronóstico
El período crítico en un paciente con taponamiento cardíaco es la estabilización
hemodinámica inmediata. Si dicho objetivo se alcanza en forma apropiada, el
pronóstico dependerá de la causa de la colecta pericárdica hemorrágica. Así, en
una colecta de origen idiopático, el pronóstico suele ser favorable.
Contrariamente, en aquellas de origen neoplásico, generalmente el pronóstico es
malo y se sugiere la eutanasia del paciente (Belerenian y Mucha, 2001).
Tratamiento
Pericardiocentesis
Si bien la pericardiocentesis se ha mencionado como una maniobra diagnóstica
de utilidad, desde el punto de vista terapéutico, es una técnica que debe
aplicarse a los pacientes con derrame pericárdico con o sin taponamiento
cardíaco para disminuir la presión intrapericárdica, mejorar el llenado cardíaco y,
15
estabilizar hemodinámicamente al paciente (Couto et al., 2000; Sagistrá
Sauleda, 2003).
En el paciente con taponamiento cardíaco, es de suma importancia administrar
fluídos antes de la pericardiocentesis, con la finalidad de elevar la presión
venosa central, aumentar el llenado ventricular y el gasto cardíaco (García
Guasch, 2015).
La pericardiocentesis se realiza del lado derecho, ya que disminuye el riesgo de
traumatismo pulmonar (por la escotadura cardíaca) y de los vasos coronarios
(que se encuentran sobre el lado izquierdo principalmente). Se coloca al
paciente en decúbito lateral izquierdo o esternal. La ecocardiografía puede
utilizarse como guía y debe utilizarse siempre que sea posible. Sin embargo, no
es indispensable su uso (Couto et al., 2000).
Los materiales que se utilizan para este procedimiento incluyen: una
aguja/catéter mariposa, una aguja espinal o una hipodérmica de largo apropiado
de acuerdo al tamaño del paciente, una línea de extensión, una llave de tres vías
y una jeringa de 10 mL o más. En caso de perros de tamaño grande, suele
utilizarse una aguja/catéter 12G a 16G y para animales de tamaño pequeño, una
aguja/catéter 20 G (Ettinger y Feldman, 1997).
La piel se rasura sobre un área extensa del precordio derecho, entre el cuarto y
sexto espacio intercostal, y se prepara asépticamente el sitio de punción (Couto
et al., 2000).
Se ingresa por el borde craneal del espacio intercostal seleccionado, para evitar
lesión a vasos sanguíneos, orientando la aguja/catéter hacia el codo opuesto del
paciente. Durante el ingreso de la aguja/catéter, el pericardio opone resistencia
al avance de la aguja, originando una sensación de raspado. Si la aguja toma
contacto con el epicardio, pueden producirse alteraciones electrocardiográficas,
que generalmente se resuelven retirando ligeramente la aguja/catéter. Cuando el
aguja/catéter está dentro del espacio pericárdico, suele observarse la aparición
de líquido. En dicho momento, se conecta una tubuladura de extensión, la llave
de tres vías y la jeringa. La llave de tres vías, evita el contacto entre el medio
externo e interno. Los primeros mililitros (mL) de líquido son destinadas a
16
citología y cultivo. Luego se aspira la mayor parte del líquido que sea posible
para resolver el cuadro clínico (Couto et al., 2000).
En perros con efusiones recurrentes, luego de dos o tres pericardiocentesis, se
recomienda la realización de la pericardiectomía, para prevenir que se repitan
los signos de taponamiento cardíaco y reducir el riesgo de fibrosis y pericarditis
constrictiva. La pericardiectomía está justificada en casos de derrame
pericárdico idiopático, ya que en la mayoría de los casos, puede resultar curativa
y el paciente suele llevar una vida normal (García Guasch, 2015).
En el caso de tumores cardíacos, como un hemangiosarcoma, la realización de
una pericardiectomía es controvertida, ya que podría producirse una metástasis
del citado sarcoma (Couto et al., 2000).
Cuando la neoplasia es un quimiodectoma, generalmente es localizada y existe
poca posibilidad de la producción de metástasis. Sin embargo, dichos tumores,
durante su crecimiento, suelen infiltrar los tejidos circundantes. En dichos casos,
si el tamaño y la localización del tumor lo permite, se podría considerar la
extracción quirúrgica; y en dichos casos el pronóstico del paciente suele ser más
favorable (Kittleson y Kienle, 1998; García Guasch, 2015).
17
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNCO
Reseña
Especie: Canino
Raza: Golden Retriever
Sexo: Macho
Edad: 7 ½ años.
Peso: 37 Kg.
Anamnesis
El paciente es ingresado al servicio de urgencias del Hospital Veterinario alzado
en los brazos de su propietario. El mismo mencionó que el animal se encontraba
en perfecto estado y que de un momento a otro se debilitó. El veterinario,
preguntó si ha notado algún hecho particular en el animal, como intolerancia al
ejercicio, accesos tusivos o síncopes, pero el propietario mencionó que no ha
observado ninguno de esos signos.
Evaluación Clínica
Inspección
• General
-Actitud: Débil
-Nivel de conciencia: consciente
-Condición general: buena (4/5).
-Frecuencia respiratoria: 60 movimientos respiratorios/minuto. Presentaba
movimientos respiratorios costo-abdominales cortos y rápidos.
18
• Particular
-Mucosas: la lingual se encontraba cianótica y las gingivales; pálidas.
-Tiempo de rellenado capilar: 3 segundos.
-Pulso femoral: débil.
-Reflejo hepatoyugular: negativo
Palpación
-Palpación precordial: reducido
-Abdomen: sin particularidades
Auscultación
-Cardíaca: prácticamente no se logró auscultar el corazón, se oyeron los latidos
cardíacos apagados. La frecuencia cardíaca es de 100 lpm.
-Pulmonar: sonidos broncovesiculares normales.
Para evaluar el medio interno del animal se procedió a la realización de un
análisis rápido de orina, el cual demostró los siguientes resultados:
Tabla 2. Parámetros obtenidos del análisis de orina realizado al paciente.
Parámetro Valor obtenido Valor normal
Densidad (Refractómetro) 1038 1025-1060
Proteínas (Heller) +++ +/++
Pigmentos biliares (Heller) ++ +/++
19
Tabla 2 (Coninuación)
ph * 7 6-7
Sangre * ++ +
Leucocitos, urobilinógeno, glucosa, cuerpos cetónicos*
- -
(*) Parámetros obtenidos por tiras reactivas comerciales.
Nota: el método utilizado para la extracción de orina fue por sondaje uretral.
Los resultados obtenidos del análisis de orina, no mostraron particularidades que
indiquen una alteración del medio interno del paciente.
La presencia de cianosis, taquipnea, choque precordial disminuido, sonidos
cardíacos escasamente auscultables y pulso débil, junto con la reseña del
paciente, permitieron establecer los siguientes diagnósticos presuntivos: un
taponamiento cardíaco o una cardiomiopatía dilatada.
Para arribar a un diagnóstico definitivo, se sugirió la realización de los siguientes
estudios complementarios:
Ecocardiograma
Se realizó un ecocardiograma en modo B. Se colocó al paciente en decúbito
esternal, debido a la inestabilidad en la que ingresa a la consulta. Se utilizó un
equipo Mindray DP 50® con un transductor microconvexo, a una frecuencia de 5
Mhz.
En el modo B; se observó una zona anecóica rodeando el corazón, que ocupaba
el espacio pericárdico, compatible a una efusión pericárdica (EP). Además, en el
atrio derecho se visualizó una masa (M) con diferentes grados de ecogenicidad
(Figura 5).
20
Figura 5. Corte ecocardiográfico transversal en modo B a nivel de la base cardíaca
desde la ventana paraesternal derecha.
Ao: Arteria Aorta. M: masa. EP: efusión pericárdica.
En la Figura 6 se observa la EP anteriormente identificada y se detectó el
colapso (flecha verde) del atrio derecho (AD), signo ecocardiográfico indicativo
de un taponamiento cardiaco.
Figura 6.Corte ecocardiográfico tranversal en modo B desde la ventana paraesternal
derecha.
EP: efusión pericárdica. AD: aurícula derecha
.
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22
Se extrajeron 200 mL de un líquido que no coagulaba. De acuerdo al análisis de
sus características físico-químicas el líquido se clasificó como hemorrágico
(Figura 8 y Tabla 3). Parte el líquido extraído se envió para realizar un análisis
citológico, en el que se observaron células mesoteliales reactivas y eritrocitos,
sin particularidades que orientaran sobre el origen de la colecta.
Luego de la pericardiocentesis y la estabilización hemodinámica del paciente, se
realizó una evaluación ecocardiográfica en modo M, para comprobar la
extracción de la colecta, la resolución del taponamiento cardíaco y, además,
para evaluar adecuadamente los diámetros camerales y la contractibilidad
miocárdica. Los hallazgos ecocardiográficos comprobaron la extracción de la
colecta pericárdica y la existencia de una contractilidad miocárdica conservada
(Figura 9, Tabla 4).
Parámetro Valor obtenido
Densidad (Refractómetro)
1030
Proteínas (Refractómetro)
3 g/dl
PH 6,5
Figura 8. Fotografía de la colecta
hemorrágica extraído por
pericardiocentesis de un paciente con
taponamiento cardíaco.
Tabla 3. Parámetros recolectados del líquido extraído
23
Figura 9. Corte ecocardiográfico transversal en modo M desde la ventana paraesternal derecha a nivel del ventrículo izquierdo
En este corte, se evaluaron las dimensiones de las cámaras cardíacas y la contractilidad
miocárdica.
Tabla 4. Valores ecocardiográficos obtenidos a partir de un corte ecocardiográfico
transversal en modo M desde la ventana paraesternal derecha a nivel del ventrículo
izquierdo.
Estructura Valor Hallado (cm) Valor Normal (cm)
SVId 1,11 1,09-1,23
DVId 4,47 4,41-4,48
PLVId 0,92 0,87-1
SVIs 1,57 1,66-1,82
DVIs 2,62 2,75-3,06
PLVIs 1,51 1,41-1,57
FE 75,7% >50%
FA 44,4% >28,44%
24
Tabla 4 (Continuación)
SVI: septo interventricular; DV: diámetro ventrículo; PL: fracción libre; VI: ventrículo
izquierdo; d: diástole; s: sístole; FE: fracción de eyección; FA: fracción de acortamiento;
AI: atrio izquierdo; Ao: raíz aortica.
Diagnóstico
En base a los hallazgos clínicos, ecocardiográficos y de pericardiocentesis se
arribó al diagnóstico de taponamiento cardíaco crónico por efusión pericárdica
hemorrágica, de posible origen neoplásico. Teniendo en cuenta la reseña del
paciente (edad, raza) y las características antes mencionadas, se consideró la
posibilidad de que se tratara de un hemangiosarcoma.
Luego de la estabilización hemodinámica del paciente y ante la sospecha
mencionada previamente, se sugirió realizar un análisis de sangre, una
radiografía de tórax y una ecografía abdominal del paciente para evaluar la
posibilidad de metástasis.
Hemograma y Bioquímica Sérica: Se extrajeron 5 mL de sangre al paciente, para
realizar un hemograma y determinaciones de bioquímica sérica.
Los resultados obtenidos no indicaron ninguna anormalidad (Tabla 3).
Parámetro Valores Obtenidos Valores de Referencia
Hemoglobina 15,6 g/dl 12-19 g/dl
Hematocrito 46 % 35-55%
Eritrocitos 6.900.000/mm³ 5500000-8500000/mm³
V.C.M 69fL 60-77 fL
Hb. C.M. 23,3 % 17-24,5%
C.Hb. C.M. 33 g/dL 31-36 g/dL
Relación AI/Ao 1,44 cm 1-1,5
25
Tabla 3 (Continuación)
Proteínas Totales 6,8 g/dL 6-7,8 g/dL
Leucocitos 10.350/mm³ 6000-15000/mm³
Neutrófilos segmentados 6.975/mm³ 3000-11000/mm³
Neutrófilos en banda 414/mm³ 0-300/mm³
Linfocitos 2.794/mm³ 1500-5000/mm³
Monocitos 207/mm³ 0-1500/mm³
Eosinófilos 0/mm³ 100-1000/mm³
Basófilos 0/mm³ 0-100/mm³
Plaquetas 309.000/mm³ 150000-500000/mm³
Uremia 53 mg/dL 15-50 mg/dL
ALT (GPT) 33Ul/L 10-70 UI/L
AST(GOT) 25 UI/L 10-70 UI/L
Creatinina 1mg/ dL 0-1,4 mg/dL
Fosfatasa Alcalina 170Ul/L 0-250 UI/L
Tabla 3. Valores de hemograma y bioquímica sérica en un paciente canino estabilizado
de un taponamiento cardíaco.
Radiología: Se realizó una radiografía torácica latero-lateral izquierda-derecha
(Figura 10) en la que se observó un patrón pulmonar sugestivo de neoplasia y
signos de efusión pleural.
26
Figura 10. Radiografía latero-lateral izquierda-derecha del tórax del paciente.
Se observa un patrón pulmonar sugestivo de neoplasia.
Ecografía abdominal: no se identificaron anomalías en bazo, hígado o riñón ni
hallazgos sugerentes de metástasis.
Control
Se realizó un ecocardiograma control a las 24 horas posteriores a la
estabilización clínica, en el que se comprobó que el paciente no presentaba una
efusión pericárdica recidivante. Ante la posible causa neoplásica, se le
recomendó al propietario realizar una consulta oncológica con un especialista y
se le indicó un control cardiológico al mes de lo sucedido.
Como tratamiento oncológico, se le administró doxorrubicina 30 mg/m² por vía
endovenosa cada 21 días, y piroxicam 0,3 mg/ animal, vía oral, cada 48 horas.
Se repitieron dos protocolos del tratamiento antes del nuevo control cardiológico.
Seguimiento
El paciente fue traído al Hospital Veterinario para el control cardiológico.
El propietario mencionó que el paciente hace 2 a 3 días que se encuentra
decaído.
27
Al examen clínico se detectó taquipnea, mucosas ligeramente pálidas y un pulso
femoral normal.
A la auscultación, los sonidos cardíacos se encontraban ligeramente
disminuidos.
Durante la evaluación ecocardiográfica, se detectó una colecta pericárdica
recidivante, sin signos de taponamiento. La masa que se ubicaba anteriormente
en el atrio derecho, se veía ligeramente reducida en tamaño.
Se realizó la pericardiocentesis, para evitar un taponamiento cardíaco, y se
extrajeron 65 mL de colecta hemorrágica.
Al realizar una radiografía torácica control, se observó la persistencia de un
patrón pulmonar, sugestivo de neoplasia.
Ante la formación reiterativa de colecta pericárdica, la persistencia de posibles
metástasis pulmonares y el mal pronóstico, los propietarios decidieron no
continuar con el tratamiento y solicitaron la eutanasia del paciente.
28
DISCUSIÓN
Las afecciones del pericardio representan el 1% de todas las patologías
cardiovasculares en pequeños animales (Ettinger y Feldman, 1997). Dentro de
ellas, las afecciones adquiridas más frecuentes corresponden a la colecta
pericárdica hemorrágica, de las cuales aproximadamente un 60 % se deben a
causas neoplásicas, principalmente el hemangiosarcoma. Estos pacientes
suelen ingresar en la clínica con inestabilidad hemodinámica a consecuencia de
un taponamiento cardíaco, que constituye el principal resultado de estas
alteraciones y compromete la vida del paciente (Bouvy y Bjorling,1991).
El paciente del presente caso clínico se presentó con pulso arterial disminuido y
sonidos cardíacos apagados a la auscultación. Como ha sido descripto
previamente por diferentes autores esos signos pertenecen a lo que se
denomina la Triada de Beck y son característicos de un paciente con
taponamiento cardíaco (Belerenian y Mucha, 2000; Mucha et al., 2005).
El estudio ecocardiográfico es de suma importancia al momento de confirmar la
existencia de taponamiento cardíaco en un paciente. Este método mínimamente
invasivo, no solo permite comprobar la existencia de dicha alteración
hemodinámica, sino también, evaluar el posible origen de la colecta pericárdica
(idiopática o neoplásica). El colapso de la aurícula derecha ante el elevado
volumen de efusión pericárdica, es un signo ecocardiográfico sensible de
taponamiento cardíaco. Asimismo, la existencia de imágenes sugestivas de
masas permiten sugerir un origen neoplásico (Sagistrá Sauleda, 2005).
En concordancia con lo reportado previamente, el examen ecocardiográfico
desarrollado en el paciente de este trabajo, puso en evidencia la existencia de
efusión pericárdica y el colapso de la aurícula derecha. Esto permitió confirmar el
diagnóstico de taponamiento cardíaco por efusión pericárdica. Sumado a ello, el
estudio ecocardiográfico permitió evidenciar la existencia de una masa en el atrio
derecho.
La pericardiocentesis es la principal maniobra de elección, tanto diagnóstica
como terapéutica, ya que permite evaluar la naturaleza del líquido recolectado y
aliviar el cuadro clínico del paciente (Mucha et al., 2005).
29
En coincidencia con lo expuesto, la técnica de pericardiocentesis en el paciente
de este caso clínico permitió comprobar la existencia de una colecta pericárdica
de origen hemorrágico y estabilizar hemodinámicamente al paciente .
Algunos autores (Couto et al., 2000) consideran que a partir de la citología del
líquido extraído, se puede poseer una aproximación diagnóstica del tipo de
neoplasia, a pesar de la inespecificidad del mismo. Contrariamente, otros
autores mencionan que la citología carece de valor diagnóstico ya que existen
células, como las células mesoteliales reactivas que pueden confundirse con
células tumorales. Los resultados del análisis citológico del líquido extraído en el
paciente de esta Tesina concuerdan con Bokenhans, ( 2011).
30
CONCLUSIÓN
El presente trabajo demostró que el taponamiento cardíaco constituye una
emergencia hemodinámica clínica, que requiere ser atendida rápidamente.
El paciente presentó signos inespecíficos (de disnea, cianosis y debilidad) y
específicos (distensión de venas yugulares, hipotensión arterial y sonidos
cardiacos apagados a la auscultación), compatibles con taponamiento cardíaco.
El ecocardiograma realizado permitió orientar el diagnóstico de taponamiento
cardíaco.
La pericardiocentesis permitió confirmar la colecta pericárdica y aliviar el cuadro
clínico del paciente.
La radiografía pulmonar permitió presumir una posible metástasis neoplásica.
A pesar del tratamiento realizado, la evolución desfavorable del caso determinó
que el animal sea sacrificado.
31
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