taller sobre prevención cuaternaria, facultad de enfermería_junio 2015
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Introducción a la Prevención Cuaternaria
Facultad de Enfermería UDELAR 12 de junio, 2015.
Departamento Medicina Familiar y Comunitaria / UDELAR!
Contacto Miguel Pizzanelli Prof. Adjunto Departamento Medicina Familiar y Comunitaria
Blog colec=vo: hAp://estancambiandolos=empos.blogspot.com/
Prevecnión Cuaternaria en Facebook en español
www.facebook.com/pages/Prevención-‐Cuaternaria/
Blog de divulgación sobre la inicia=va PCAT en Uruguay:
PCAT.UY: hAp://pcatuy.blogspot.com/
Perfil en slideshare: hAp://es.slideshare.net/MiguelPizzanelli
Blog UDA Rural de Florida “H” : hAps://hacherural.wordpress.com/
Definición
“Acción implementada para iden=ficar a un paciente o a una población en riesgo de sobre medicalización, protegerlos de intervenciones médicas invasivas, y proponerles procedimientos de cuidados é=ca y
medicamente aceptables.”
Iden=ficar palabras clave
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Un garabato…
Jamoulle M. A propos d'un dessin. Ethica Clinica [Internet]. 2013;70:28-‐31.
Disponible en: hAp://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000281/0000416.pdf.
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I
III
Enfermedad E
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EQUIPO DE SALUD P
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III IV
Cruzar la percepción del paciente y el médico nos abre cuatro campos de interpretación
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Enfermedad E
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EQUIPO DE SALUD P
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La persona se siente bien
EL equipo de salud no encuentra nada mal
Prevención
Primaria
Inmunizaciones
Prevención de caídas
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Enfermedad E
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EUIPO DE SALUD P
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II
Ej: Screening, rastreo, detección precoz de cáncer de cuello, cáncer de mama
Prevención Secundaria
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La persona se siente bien
El equipo de salud busca enfermedad
I
III
Enfermedad E
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EQUIPO DE SALUD P
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Prevención
Terciaria Ej: prevención de retinopatía en pacientes diabéticos
AAS en pacientes luego del infarto
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El o la paciente se siente mal
El equipo de salud sabe que hay enfermedad y busca complicaciones y el modo de evitalrlas
II
I
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Enfermedad E
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EQUIPO DE SALUD P
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nte Prevención
Primaria Prevención
Secundaria
III
Prevención
Terciaria
¿Qué pasa con este campo?
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El o la paciente se siente mal
El equipo de salud no encuentra nada mal en el paciente
Enfermedad E
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IV
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En este territorio la ansiedad del paciente se encuentra con la del médico
Usted no tiene nada – Es solo su cabeza – Es hipocondríaco – Munchausen – Sintomas medicamente inexplicables o molestias no sistematizables – Sindrome de ausencia de enfermedad –
Es el campo del Sindrome de fatiga crónica pero tambien el de la Esclerosis Multiple aún no diagnosticada
El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden caer debido a:
• Dificultades en la comunicación • Falta de entendimiento/desacuerdo • Educación para la salud ansiógena • Ansiedad del proveedor • Miedos del paciente • Medicina defensiva • Acceso no controlado a la tecnología • Cuidados de salud centrados en especialidades • Inadecuadas campañas de salud publica
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Enfermedad E
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EQUIPO DE SALUD P
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nte Prevención
Primaria Prevención
Secundaria
III
Prevención
Terciaria
Prevención
Cuaternaria
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II I
Fuente / Ponzo J: hAp://www.slideshare.net/MiguelPizzanelli/2014-‐mamografa-‐por-‐qu-‐no-‐a-‐la-‐obligatoriedad-‐sumefac-‐ponzoj
salud
enfermedad preclínica
Resultados:
Recuperación sin secuelas Recuperación con secuelas Evolución crónica Muerte
“período de estado” de la enfermedad
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA
PROMOCIÓN DE LA SALUD
PREVENCIÓN CUATERNARIA
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Definición
“Acción implementada para iden=ficar a un paciente o a una población en riesgo de sobre medicalización, protegerlos de intervenciones médicas invasivas, y proponerles procedimientos de cuidados é=ca y
medicamente aceptables.”
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/Principios é=cos
Principio de AUTONOMÍA
Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la dirección de su discernimiento.
Todos los individuos deben ser tratados como seres autónomos y las personas que =enen la autonomía
mermada =enen derecho a la protección.
/Principios é=cos
Principio de NO MALEFICENCIA: “Primum non nocere”
No producir daño y prevenirlo. Incluye no matar, no provocar dolor ni sufrimiento, no producir incapacidades.
“la enfermedad es, en una época determinada
y en una sociedad concreta,
aquello que se encuentra prác=ca y teóricamente
medicalizado.”
Foucault, M (1926-‐1984)
¿Qué es medicalización?
Es conver=r problemas personales, laborales o sociales en problemas médicos: expandir el ámbito de la medicina hacia cues=ones que antes no estaban definidas como en=dades médicas.
Consecuencias del exceso de medicalización
Perdida de autonomía de las personas que renuncian a la posibilidad de ejercer un cuidado responsable de si mismas.
Puede crear dependencias y necesidades fic=cias
Contexto de la medicalización
El exceso de medicalización es en parte es consecuencia del modelo biomédico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercan=lización y globalización neoliberal de la salud)
Trabajo en equipos con documentos
15 minutos para intercambio y discusión
Sacar conclusiones para compar=r u=lizando 3
minutos por equipo
3 temas:
Materiales educa=vos para comunicación efec=va con usuarios Preguntas de inves=gación
Revisión en efec=vidad de cribados
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“siete pecados” que conducen a esta carencia de conocimiento • Sesgos en la financiación de la inves=gación • Informes sesgados en revistas médicas • Información tendenciosa en los folletos de salud
• Información sesgada en los medios • Conflictos de interés de =po comercial
• Medicina defensiva
• Carencia de formación en los médicos para analizar la literatura en forma crí=ca _________________________________
Pacientes desinformados
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Sesgo 2 / Evidencia disponible
85% de los estudios financiados por la industria dieron con resultados posi=vos
Sin embargo solo el 50% de los financiados por en=dades gubernamentales lo fueron.
Bourgeois FT, Murthy S, Mandl KD. Outcome repor=ng among drug trials registered in
ClinicalTrials.gov. Ann Intern Med. 2010;153(3):158-‐66
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Sesgo 3 / información sesgada en medios masivos
El efecto “Jolie”
hAp://elpais.com/elpais/2014/10/17/ciencia/1413566089_268326.html
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Sesgo 4 /Carencia en formación para analizar la literatura en forma crí=ca
¡Aquí estamos!
Lectura crí=ca de ar|culos
Búsqueda sistemá=ca
Pensamiento crí=co: análisis de sesgos
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Herramientas para lectura cri=ca de la literatura (pensamiento crí=co)
Habilidades para realizar cuidados centrados en la persona
Herramientas para mejorar aplicación de la evidencia y así mejorar la calidad y resultados en la asistencia (Ej.: criterios STOPP/START)
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Definición
“Acción implementada para iden=ficar a un paciente o a una población en riesgo de sobre medicalización, protegerlos de intervenciones médicas invasivas, y proponerles procedimientos de cuidados é=ca y
medicamente aceptables.”
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Definición salud / Marc Jamoulle "La santé est un état de résistance.
Résistance à la maladie bien sûr. Résistance aussi à la violence et au harcèlement, résistance aux drogues, résistance à l’exploita=on, résistance à la mal bouffe, résistance à la pollu=on, résistance aux condi=ons de logement désastreuses, résistance au marché pharmaceu=que, y compris résistance à la marchandisa=on de la santé et donc résistance parfois à la médecine elle-‐même. Nous, comme professionnels de santé, tentons de vous aider à résister."
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Salud es resistencia.. / Marc Jamoulle …resistencia a la enfermedad por si misma. También es la resistencia a la violencia y al abuso, resistencia a los medicamentos, resistencia a la explotación, la resistencia a la comida chatarra, la resistencia a la contaminación, la resistencia a las pésimas condiciones de vida, la resistencia a la industria farmacéu=ca, incluyendo la resistencia a la mercan=lización de la salud, y debido a eso -‐ as veces -‐ una resistencia a la medicina en sí misma. Nosotros como profesionales de atención a la salud te ayudamos a resis=r
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Tomado de mi hoja de vida…
Prevención cuaternaria es un concepto que define una ac=tud orientada a pensar los cuidados de salud centrándose en la persona, tomando decisiones compar=das los pacientes y sus familias, con el equipo de salud.
De esta manera se evitan excesos en diagnós=cos y tratamientos y se promueven estrategias y acciones de salud é=camente aceptables.
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Una forma de entender la ac=tud cuaternaria es ver los centros de interés de la misma • Prescripción responsable o racional • É=ca y promoción de salud
• Sobrediagnós=co (Overdiagnosis) • Cribados excesivos (Overscreening) • Tráfico de enfermedades (Disease Mongering)
• Mul=morbilidad
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De que se ocupa la PC
• Principios é=cos en la prác=ca médica • Conflicto de intereses con la industria farmacéu=ca
• Sesgos en las publicaciones cien|ficas • Cuidados de salud centrados en la persona (integralidad: aspectos bio-‐sico-‐sociales-‐espirituales)
• Decisiones compar=das
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¿?
¿ Cómo actúa equipo de salud cuando un paciente plantea que no está dispuesto a recibir un determinado fármaco o a realizarse un exámen?
¿Se comparte con los pacientes sobre los escenarios
posibles cuando propone realizar pruebas? Por ejemplo: ¿habla con ellos sobre las consecuencias en caso de obtenerse un resultado falso posi=vo?
¿ Considera que se exponen con claridad los beneficios y de las desventajas de los métodos diagnós=cos que se propone a los pacientes? gt_pc/p4_uy_SUMEFAC! 43
No siempre mas es mejor
• No hay intervención sin riesgos
Toda ac=vidad médica =ene beneficios y perjuicios (BS)
Barbara Starfield/ JAMA 2000 Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA. 2000:284:483:5. Disponible en: hAp://www.jhsph.edu/bin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf
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The Connec=on Between Evidence-‐Based Medicine and Shared Decision Making
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Hoffmann TC, Montori VM, Del Mar C. The Connection Between Evidence-Based Medicine and Shared Decision Making. JAMA. 2014;312
(13):1295-1296.
Síntesis/Acción
• Incorporar a la Prevención cuaternaria a la prác=ca diaria (atención longitudinal-‐centrada en la persona)
• Evitar sobrediagnos=co y sobretratamiento
• Aconsejar sobre riesgos de intervenciones o sobre las intervenciones NO é=camente aceptables
• Prevenir el efecto cascada (Diag/Terap)
• Aplicar herramientas para mejorar la prác=ca: consejo web 2.0, herramientas para deprescribir o racionalizar prescripción
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Síntesis/Acción
• Introducir en la comunicación ante la toma de dicisiones compar=das la tensión entre balances y riesgos.
• Recordar que todas las medidas preven=vas no =enen el mismo beneficio
• Producir inves=gación en prevención cuaternaria descrip=va y analí=ca
• Par=cipar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colec=vamente, promover pensamiento cri=co.
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Juan, 62 años
Juan es jubilado, trabajó hasta re=rarse en el campo.
Sano hasta la fecha.
Ha leído en una revista que están aumentando los casos
de cáncer de próstata en personas de su edad.
Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre. No presenta ningún síntoma urinario (dificultad para orinar,
alteración el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales.
“Usted sabe, siempre he tenido buena salud, pero me estoy
haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para
El porcentaje de pacientes con cáncer de próstata aumenta con la edad.
Sin embargo la enorme mayoría de los hombres muere con su cáncer de próstata y no de su cáncer de próstata.
La detección precoz en población sana asintomá=ca no ha demostrado beneficios y la intervención agrega daños.
¿Cribado de cáncer de colon/damos toda la información? • Complicaciones de los procedimientos diagnós=cos
• En un hombre de 55 años la disminución del riesgo rela=vo de al recibir cribado es de 18 %. Sin embargo la reducción del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0,014%.
Deberíamos decirle que la probabilidad de NO morir de cáncer colorrectal es de 99,34% en la población cribada y de 99,20 en la no cribada
Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-‐occult-‐blood test. Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jørgensen OD, Søndergaard O. Source: Department of Surgery A, Odense University Hospital, Denmark.
Benefits of screening include a modest reduc=on in colorectal cancer mortality, a possible reduc=on in cancer incidence through the detec=on and removal of colorectal adenomas.
Harmful effects of screening include the psycho-‐social consequences of receiving a false-‐posi=ve result, the poten=ally significant complica=ons of colonoscopy or a false-‐nega=ve result, the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary inves=ga=ons or treatment) and the complica=ons associated with treatment.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD001216. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E.
Pero es mucho mas que centrarse en solamente en la prevención
es evitar la sobre medicalización
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es promover el ejercicio de la autonomía de las personas en los cuidados de salud
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es ofrecer cuidados centrados en la persona, no centrados en el profesional, en el sistema, o en la tecnología
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David SackeA, pionero en la medicina basada en la evidencia: La medicina preven=va despliega los tres elementos de la arrogancia: 1. Es agresiva, persiguiendo a individuos asintomá=cos, diciéndoles lo
que deben hacer para mantenerse saludables. Ocasionalmente invocando la fuerza de la ley (vacunas, cinturones de seguridad), prescribiendo y proscribiendo a pacientes individuales y ciudadanos en general de cualquier edad o estado.
2. Es presuntuosa, confiando en que su intervención en promedio hará
más bien que mal a aquellos que acepten y se adhieran. 3. Es intolerante, atacando a aquellos que cues=onan el valor de sus
recomendaciones. Fuente: Sacket D. Hormone replacement therapy. The arrogance of preven=ve medicine. CMAJ August 20, 2002 vol. 167 no. 4. Disponible en : hAp://www.cmaj.ca/content/167/4/363.full.pdf
Referencias
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Jamoulle M. A propos d'un dessin. Ethica Clinica [Internet]. 2013;70:28-‐31.
Disponible en: hAp://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000281/0000416.pdf.
Ejemplo de ac=vidad de capacitación comunitaria sobre medicalización de la salud: hAp://saludcomunitaria.files.wordpress.com/2007/10/jornads-‐de-‐
la-‐medicalizacion-‐de-‐la-‐salud.pdf
Ponzo J. Porque nó a la obligatoriedad de la mamogra�a. Disponible en: hAp://www.slideshare.net/MiguelPizzanelli/2014-‐mamografa-‐por-‐qu-‐no-‐a-‐la-‐obligatoriedad-‐sumefac-‐ponzoj
Historia de la Medicalización. Michel Foucault. Disponible en: hAp://hist.library.paho.org/Spanish/EMS/4839.pdf
Referencias
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Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA. 2000:284:483:5. Disponible en: hAp://www.jhsph.edu/bin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf Paciente Polimedicado (STOPP/START). hAp://www.msssi.gob.es/
biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/PolimedicadosVol35n4.pdf
“Adecuación de la medicación cardiovascular en los diabé=cos =po 2 de Torrejoncillo (Cáceres) según los criterios STOPP/START”
Recursos web para profundizar contenidos: – Contenidos de Prevención Cuaternaria dentro de la pagina del Comite
internacional de clasificaciones de WONCA – hAp://es.slideshare.net/MiguelPizzanelli