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ESTRATEGIA NACIONAL DE PREVENCION DEL SUICIDIO PLAN NACIONAL DE PROMOCIÓN DE VIDA

OBJETIVOS O LINEAMINETOS DE LA ESTRATEGIA NACIONAL.

1. Prevenir muertes prematuras debido al suicidio a través de la vida.

2. Reducir las tasas de otras conductas suicidas.

3. Reducir los efectos letales posteriores asociados por las conductas suicidas

y el impacto traumático del suicido en la familia y los amigos.

4. Promocionar oportunidades y escenarios para “comprometerse” en la

resiliencia. Recursos, respeto e interconexión por los individuos, familias y

comunidades.

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PREVENCIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA: _______________________________ UNA TAREA PARA TODOS

Objetivos

• Reducir la mortalidad y morbilidad debido a la conducta suicida.

• Romper el tabú alrededor del suicidio;

• Reunir juntos a las autoridades nacionales y al público para superar los retos.

Actividades

• Vigilancia de la mortalidad del suicidio.

• Talleres nacionales

• Producción de la diseminación de recursos

• Aumento de la conciencia y cabildeo .

• Estudio de intervención múltiples- sitios sobre la conducta suicida.

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LA PREVENCIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA:

UNA TAREA PARA TODOS

La conducta suicida es un problema de salud pública

• En el año 2000, aproximadamente un millón de personas morirán por suicidio: una tasa de mortalidad global de 16 por 100,000, o una muerte cada 40 segundos.

• En los últimos 45 años, las tasas por suicidio ha aumentado en 60% en el mundo. El suicidio está ahora entre las tres causas principales de muerte entre aquellos de 15-44 años (ambos sexos); estas figuras no incluyen los intentos suicidas arriba de 20 veces más frecuente que el suicidio consumado.

• El suicidio a lo largo del mundo se estima que representa el 1.8% de la carga global total de enfermedad en 1998, y el 2.4% en los países con economía de mercado y las economías anteriormente socialistas en 2020. *

• Aunque tradicionalmente las tasas de suicidio han sido más altas entre el anciano masculino, las tasas en la gente joven ha estado aumentando a tal magnitud que está siendo ahora el grupo de más alto riesgo en un tercio de los países, tanto en países desarrollados y como en vías de desarrollo.

• Los desórdenes mentales (particularmente la depresión y abuso de sustancias) están asociados con más de 90% de todos los casos de suicidio; Sin embargo, el suicidio es el resultado de muchos factores socioculturales complejos y probablemente ocurra más particularmente durante los periodos de situaciones de crisis de socio-económicas, familiares e individuales, por ejemplo pérdida del ser amado, el empleo o del honor.

Intervenciones eficaces

• Estrategias que involucran la restricción del acceso a los métodos comunes de suicidio han demostrado ser eficaces al reducir la tasa de suicidio; sin embargo, hay una necesidad de adoptar enfoques multi-sectoriales que involucren otros niveles de intervención y actividades, como los centros de crisis.

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• Hay una evidencia dirigida que indica que la prevención y tratamiento adecuados de la depresión, el alcohol y abuso de la sustancia pueden reducir las tasas del suicidio.

• Intervenciones basadas en la escuela que involucren el manejo de las crisis, mejoramiento de la autoestima y el desarrollo de habilidades para tratarlo y la decisión de un quehacer saludable han demostrado que reducen el riesgo de suicidio entre la juventud.

Los desafíos y obstáculos

• En el mundo, la prevención del suicidio no se ha sido adecuadamente dirigida debido básicamente a falta de conocimiento del suicidio como un problema mayor y el tabú en muchas sociedades de discutir abiertamente sobre el mismo. De hecho, sólo unos países han incluido la prevención del suicidio entre sus prioridades.

• La fiabilidad de certificación y reporte del suicidio es un problema en la gran necesidad de mejoramiento.

• Es claro que la prevención del suicidio también requiere la intervención desde fuera del sector de salud y llama por un enfoque multi -sectorial innovador, comprehensivo, incluyendo sectores de salud y no salud, por ejemplo educación, trabajo, policía, justicia, religión, ley, política, los medios de comunicación.

Objetivo general El objetivo general de este proyecto es reducir mortalidad y morbiIidad debido a la conducta suicida, rompiendo el tabú que circunda sobre el suicidio y reuniendo a las autoridades nacionales y el público de una manera integrada para superar los desafíos que impone. Los objetivos específicos son: 1. Provocar una reducción duradera en el número de suicidios e intentos suicidas, con énfasis en los adolescentes y jóvenes 2. Identificar, evaluar y eliminar en las fases tempranas, hasta donde sea posible, los factores que pueden producir que las personas jóvenes tomen sus propias vidas. 3. Aumentar la conciencia general sobre el suicidio y proporcionar el apoyo psicosocial a las personas con pensamientos suicidas o experiencias de intento suicidio, y a sus parientes y amigos cercanos, así como a aquellos de las personas que se involucraron con el suicidio.

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Estrategia

Hay dos elementos básicos, a lo largo de las líneas de estrategia de Atención Primaria:

1. Organización de las actividades multi-sectoriales y nacionales para aumentar el conocimiento acerca de la conducta suicida y su prevención efectiva.

2. Fortalecer la capacidad para desarrollar y evaluar políticas nacionales y planes para la prevención del suicidio. La siguientes actividades se desarrollarán , adaptadas a las necesidades particulares de Nicaragua:

a. El apoyo y tratamiento de poblaciones en riesgo (por ejemplo las personas con depresión, ancianos y jóvenes);

b. Reducción de la disponibilidad de y acceso a los métodos de suicidio (por ejemplo: uso de substancias tóxicas, utilización de armas de mano); (Toxicología)

c. Apoyo/ fortalecimiento de redes de sobrevivientes del suicidio; y d. Entrenamiento a trabajadores de atención primaria y otros sectores.

Nicaragua es un país donde las tasas globales del suicidio van creciendo en un 300% en los últimos doce años:

(i) las tasas globales de suicidio empiezan a ser ligeramente altas (por ejemplo China, Cuba, Lituania, Mauricio, las Islas del Mariscal, la Federación Rusa, Sri Lanka tienen tasas globales particularmente altas),

(ii) la distribución de edad se debiera enfocar a hacia personas jóvenes o las mujeres o

(iii) la prevención de suicidio es de preocupación especial, y debe ser considerada como las prioridades del Ministerio de Salud de Nicaragua para lanzar actividades del proyecto.

· MANEJO El programa será manejado por el departamento de Salud Mental (Drogas, Violencia en General, Desastres). El trabajo es dirigido por la Dirección General De Servicios De Salud en coordinación con los diferentes oficinas, salud mental, materno infantil adolescencia, toxicología y epidemiología y las diferentes organizaciones que estarán financiando el proyecto.

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LA ESTRATEGIA NACIONAL CONTRA EL SUICIDIO EN NICARAGUA

_________________________________________________ 5256000 0.041 4109.58 6.5

• El Suicidio toma la vida de mas de 1 nicaragüense diariamente, 368 al año. • Proyección: Más de 60 individuos tratan de suicidarse diariamente en

Nicaragua. 21600 al año • Cada día se suicidan en Nicaragua 0.98 individuos. 0.041 por segundo • No tenemos datos de cuántos nicaragüenses cada día toman sus propias

vidas y de cuantos nicaragüenses visitan las Secciones de la Emergencia por lesiones auto infringidas No hay registros de todas las salas de emergencias.

• El Suicidio es ahora la duodécima causa principal de muerte en los nicaragüenses desde 1999 y en el 2000 la undécima causa de muerte.

Hay que ver cuantos homicidios se suceden en Nicaragua en comparación con la de los Estados Unidos. • Para cada dos víctimas de homicidio en el EE.UU. hay tres personas que

toman sus propias vidas. • En Nicaragua más personas mueren por intento suicida que por el SIDA y

por el SIDA se invierte mucho dinero. (En E.U. hay ahora dos veces más muertes debido al suicidio que al HIV/AIDS)

• En Nicaragua desde 1993 se están registrando suicidios en niñas menores

de 14 años. (Entre 1952 y 1995, la incidencia de suicidio entre los adolescentes y los adultos jóvenes se ha casi triplicado.)

• (En el mes anterior a su suicidio, 75% de las personas habían visitado un médico.)

• Más de la mitad de todos los suicidios ocurren en grupos de edades entre los 15 y 35 años, siendo mayor del 50% entre los menores de 25 años.

• Muchos de los que intentan suicidarse nunca habían buscado cuidado profesional.

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• Los varones más probablemente mueren por suicidio en proporción de 2.5 veces más que las mujeres.

• Más adolescentes y los adultos jóvenes mueren por suicidio que por cáncer, enfermedad del corazón, el SIDA, defectos del nacimiento, accidentes cerebro-vasculares, pulmonía e influenza, y enfermedad pulmonar crónica, combinadas.

• Las intervenciones para la promoción de vida, prevención del suicidio y su

atención en menos costosa que la intervención para las enfermedades infecciosas y el SIDA.

• Determinando los casos de depresiones severas y actuando en

intervenciones sobre los factores de riesgo podemos disminuir en un 30 por ciento a cinco años.

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PREGUNTAS SOBRE EL SUICIDIO Grupo eresMas

¿Qué entendemos por suicidio? ¿Qué entendemos por parasuicidio? ¿Cuál es la dimensión del problema en cifras? ¿Cuáles son los principales factores de riesgo personales y demográficos para el suicidio? ¿Cuáles son los principales factores de riesgo personales y demográficos para las auto lesiones de intención no suicida? ¿Qué recomendaciones deben tener siempre presentes los familiares o amigos de personas depresivas o con ideas suicidas? ¿Cómo debemos actuar ante una persona que se quiere suicidar? ¿Qué pacientes necesitan valoración médica? ¿En qué consiste la valoración médica? ¿Qué ventajas presenta la hospitalización? ¿Qué entendemos por suicidio? Es la acción de quitarse la vida de forma voluntaria y premeditada. Significa, pues, darse muerte a uno mismo. En relación con este comportamiento diferenciamos entre: Suicidio frustrado: Acción de suicidio que no ha conseguido su fin, teniendo el paciente auténtica intención de llegar a él. Suicidio consumado: Es el intento que ha tenido éxito bien como expresión de los auténticos deseos suicidas o como una casualidad no deseada dentro del comportamiento suicida. Conductas suicidas: Son las encaminadas a conseguir ese fin, consciente o inconscientemente, o el aniquilamiento de una de sus partes. Simulación suicida: Es la acción de suicidio que no llega a su fin, por no existir auténtica intención de llegar a él. Riesgo de suicidio: Es la posibilidad de que un paciente atente deliberadamente contra su vida. Dicho riesgo se incrementa si existe la idea de minusvalía de la vida, deseo de muerte por considerarla un descanso, amenazas y tentativas suicidas previas.

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¿Qué entendemos por parasuicidio? El parasuicidio o lesión deliberada sería el conjunto de conductas donde el sujeto de forma voluntaria e intencional se produce daño físico, cuya consecuencia es el dolor, desfiguración o daño de alguna función y/o parte de su cuerpo, sin la intención aparente de matarse. Incluimos en esta definición las auto laceraciones (como cortes en las muñecas), los auto envenenamientos (o sobredosis medicamentosas) y las auto quemaduras. ¿Cuál es la dimensión del problema en cifras? En el ámbito mundial, las cifras de auto lesiones se estiman entre un 3-5 % de la población mayor de 16 años, incluidos los suicidios consumados. La cifra anual en la Unión Europea es de 800-1.000 casos por cada 100.000 habitantes/año. Del 15-30 % de los pacientes que se auto lesionan repiten la conducta antes del año, y entre el 1-2 % se suicidarán entre los 5 y 10 años de la tentativa. Diariamente se producen en el mundo de 8.000 a 10.000 intentos de suicidio, de los que 1.000 lo consiguen. Según la OMS, el suicidio sería la décima causa de muerte en los países civilizados. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo personales y demográficos para el suicidio? Trastornos psiquiátricos: En más del 90 % de los casos existe enfermedad psiquiátrica concomitante. Por orden de frecuencia tenemos: Trastornos del estado anímico: El riesgo de por vida es de un 15-20 %, siendo mayor en la depresión mayor y los cuadros de psicosis maniaco-depresiva (alternancia de periodos de depresión con otros de gran vitalidad, hiperactividad psíquica y motora, y ánimo exaltado). Es menos frecuente en la primera etapa de quejas afectivas. Abuso de sustancias psicoactivas: Se denominan así porque producen engañosamente una sensación psíquica muy agradable. Concretamente en el alcoholismo, el segundo diagnóstico psiquiátrico más frecuente, la tasa de suicidios es del 15 %. La incidencia es algo menor en otras toxicomanías (10 %), como el consumo de opiáceos y cocaína. Esquizofrenia: Enfermedad mental caracterizada por una alteración profunda del pensamiento, la afectividad y una percepción desorganizada y alterada de la realidad. Existe un riesgo de un 15 %. Se asocia a la actividad alucinatoria (oyen voces que no son reales y que les impulsan al suicidio) y a la depresión Se da más en jóvenes, en los primeros cuatro años de evolución de la enfermedad y asociado a las repetidas agudizaciones de la misma. Trastornos de la personalidad: Como la personalidad borderline, que se caracteriza por disminución del coeficiente intelectual, depresión y abuso de drogas o alcohol.

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Síndromes mentales orgánicos (10 % del número total): Donde se incluyen la demencia y la enfermedad de Parkinson, fundamentalmente. Historia de intentos y amenazas: Entre el 25 y el 50 % de los actos consumados tienen historia conocida de intentos previos. Existe una tendencia a repetir los mismos gestos suicidas. Edad: Son grupos de alto riesgo los adolescentes y ancianos. Sexo: En el varón la frecuencia aumenta con la edad, con una incidencia máxima a los 75 años. Consuman el suicidio 2-3 veces más que las mujeres. En las mujeres la edad de mayor incidencia está entre los 55 y 65 años. Intentan suicidarse 2-3 veces más que los hombres. Factores sociales:

Estado civil: Solteros, viudos, separados y divorciados Soledad: Vivir solo, pérdida o fracaso de una relación amorosa en el último año. Lugar de residencia: Más en el medio urbano Pérdida del rol o status social, marginalidad reciente

Desempleo o trabajo no cualificado Problemática social, familiar o laboral grave Ateos Factores sanitarios: Aproximadamente en el 50 % de los intentos se aprecia enfermedad física, destacando el dolor crónico, las enfermedades crónicas o terminales (cáncer, SIDA: 4% del total), y las intervenciones quirúrgicas o diagnóstico reciente de lesiones invalidantes y deformantes. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo personales y demográficos para las autolesiones de intención no suicida?

Conflictos personales y problemas vitales estresantes en los seis meses anteriores a las auto lesiones. Suelen ser problemas de relación con socios, cónyuges o familiares. Muchos presentan alteraciones del comportamiento que no llegan a representar un trastorno psiquiátrico definido.

Edad y sexo: Más frecuente entre los 20 y 30 años. Disminuye claramente en la mediana de edad. Afecta más a las mujeres que a los hombres (el doble de casos en mujeres).

Antecedentes familiares: Suicidios familiares y actos auto lesivos en la familia, historia de abuso familiar, consumo de alcohol y/o drogas en los padres y muerte temprana de éstos.

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Factores sociales: Desempleo, baja clase social, estado civil soltero o

divorciado. ¿Qué recomendaciones deben tener siempre presentes los familiares o amigos de personas depresivas o con ideas suicidas?

Tomar en serio todas las amenazas. Considerar la posibilidad de suicidio en todo paciente que manifieste fuerte

desamparo o desesperanza: "No tengo salida a mis problemas". Estar atentos a los cambios de ánimo o mejoría repentina de la depresión: "Alivio

secundario a su firme decisión de suicidio". Indagar el riesgo y pensarlo en todo paciente que presenta accidentes frecuentes

y consumo reiterado de alcohol o drogas. Considerar la posibilidad en personas que han sufrido acontecimientos

traumáticos previos: luto reciente, pérdidas u otros acontecimientos vitales estresantes.

¿Cómo debemos actuar ante una persona que se quiere suicidar?

Mostrar empatía, con actitud tranquila y no crítica. No mostrar nerviosismo. Trato cortés y comprensivo.

Retirar todos los medios lesivos que estén al alcance del paciente No evitar el tema: Preguntar sobre el deseo de morir no propicia el suicidio. El paciente se alivia al ser preguntado al poder expresar sus sentimientos

íntimos: ¿Se siente mal, muy preocupado e incluso desesperado?, ¿En ocasiones ha deseado dejar de vivir?, ¿Ha pensado en hacerse daño a sí mismo?.

Algunos psiquiatras debaten si es útil convencer al paciente para que no lo haga. En todo caso es necesario avisar a los servicios médicos para valoración, y si la conducta es clara y el riesgo inminente avisar también a la Policía e incluso a los bomberos.

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¿Qué pacientes necesitan valoración médica?

Los pacientes que han sobrevivido a un intento suicida. Los pacientes que refieren deseos o impulsos suicidas. Si existen otras quejas (dolores crónicos, problemas cardiacos, enfermedad

grave, etc.) sobre las que se añade el pensamiento suicida. Cuando existe una conducta parasuicida que es negada por el paciente

(preparación, elaboración de carta de despedida...). Los pacientes que presentan auto lesiones graves, especialmente los actos

de autoenvenenamiento: La ingesta de grandes cantidades de analgésicos tipo paracetamol puede producir alteraciones hepáticas gravísimas e incluso la muerte; también es especialmente peligrosa la ingesta de antidepresivos, al producir alteraciones cardiacas graves, convulsiones y muerte. ¿En qué consiste la valoración médica? Tratar las auto lesiones e intentar la recuperación del paciente en el suicidio consumado. En ambos casos se decide el ingreso hospitalario salvo fallecimiento. En caso de ideación suicida sin lesiones, traslado para valoración por psiquiatría, el cual:

Evaluará la gravedad de la ideación, intentos y planes suicidas Valorará los factores de riesgo presentes Establecerá la pauta a seguir y el tratamiento Ordenará el ingreso en una unidad psiquiátrica

¿Qué ventajas presenta la hospitalización? Mejor evaluación clínica del paciente Situar al paciente en el entorno más seguro posible Reunir a la familia y permitir la comprensión de todos los puntos de vista Iniciar un tratamiento psicoterápico Prevenir la reincidencia suicida y tratar con fármacos, antidepresivos y ansiolíticos, la ideación suicida y la angustia Tratar al paciente alcohólico con depresión enmascarada Fecha de publicación: Agosto 2000 Dr. Jorge Juan Fernández López. Médico UVI Móvil de Zaragoza, Servicio 061 Aragón.

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REPUBLICA DE NICARAGUA MINISTERIO DE SALUD

ANALISIS DE LA SITUACION DEL SUICIDIO EN NICARAGUA

En el mundo el suicidio constituye un serio problema de salud. La complejidad del fenómeno en cuanto a su multifactorialidad causal como a los aspectos culturales involucrados en las causas y repercusiones familiares y sociales, inciden negativamente en su prevención, abordaje y registro adecuado para programar y medir el impacto de las acciones. Más importante es aún el hecho de que el suicidio es una manifestación conductual que se origina en fenómenos que actúan dentro de cada individuo y de la sociedad en su conjunto que condicionan sus variaciones epidemiológicas y que, una vez consumado, se constituye en factor causal de serios trastornos entre los sobrevivientes de la familia como en el seno de la sociedad, especialmente entre aquéllos en riesgo por su inducción al modelaje. En nuestro país existen razones de orden cultural y social que inciden negativamente para que las familias registren las defunciones de sus parientes como suicidios, procurando ocultar tal característica siempre que pueden. La culpa generada espontáneamente por el auto cuestionamiento familiar y la agregada no pocas veces por las comunicaciones previas de los suicidas, aumentan el estigma que ya de por sí existe en las creencias de la población acerca de las personas suicidas y sus familias. A esto se suma el hecho cierto de que la mayoría de nuestra población es de religión católica, dentro de la cual se considera pecado y es motivo de que a los fallecidos por esta causa se les niegue penetrar en las iglesias para las honras fúnebres, conducta que aunque cada día menos frecuente, persiste en algunos lugares o más bien en la mente de algunos sacerdotes.

No obstante el subregistro natural agravado por las deficiencias del sistema, se ha observado en nuestro país un incremento que se expresa en una de variación de la tasa x 100 mil habitantes entre los años de 1992 y 1996 del orden del 56%, así como en el hecho de que, de ser la 5ª causa de muerte entre los 15 y 34 años y la

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8ª entre los 15 y los 49 años en 1992, ha pasado a ser la 1ª y la 4ª respectivamente en 1996. Si tomamos en cuenta que los expertos consideran que por cada suicidio se producen entre 30 y 60 intentos, debemos inferir que la carga de morbimortalidad para el país es grande, especialmente en años potenciales de vida perdidos. En las siguientes tablas se puede apreciar con más claridad la magnitud y especialmente la tendencia del problema.

DEFUNCIONES POR SUICIDIO EN NICARAGUA 1992 - 2000 RELACION PORCENTUAL CON CAUSAS GENERALES Y TRAUMATICAS 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 No. 111 125 146 205 224 274 301 308

Generales

0.89 0.95 1.12 1.51 1.67

Traumáticas

6.02 6.95 8.08 11.26 11.84

DEFUNCIONES POR SUICIDIO EN NICARAGUA 1992 - 2000 TASAS x 100 MIL Y PROMEDIO MENSUAL 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Tasa 2.8 3.0 3.5 4.7 5.0 6.2

Promedio

9.25 10.42 12.17 17.08 18.67

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DEFUNCIONES POR SUICIDIO EN NICARAGUA 1992-1996.

NUMERO Y % POR SILAIS

SILAIS

1992 No. %

1993 No. %

1994 No. %

1995 No. %

1996 No. %

1997 1998 1999 2000

MADRIZ

3 2.70

0 0

3 2.05

5 2.37

6 2.63

5

NUEVA

SEGOVIA

2 1.80

5 4

4 2.74

9 4.27

10 4.39

9

ESTELÍ

6 5.41

2 1.6

6 4.11

10 4.74

13 5.70

11

CHINANDEGA

13 11.71

22 17.6

37 25.34

26 12.32

29 12.72

33

LEÓN 9 8.11

12 9.6

11 7.53

19 9.00

22 9.65

39

MANAGUA

29 26.13

35 28

40 27.40

61 28.91

55 24.-12

60

RIVAS

9 8.11

2 1.6

1 0.68

7 3.32

9 3.95

10

GRANADA

0 0

3 2.4

4 2.74

5 2.37

2 0.88

10

CARAZO

8 7.21

7 5.6

9 6.16

12 5.69

11 4.82

6

MASAYA

6 5.41

4 3.2

4 2.74

12 5.69

15 6.58

BOACO

1 0.90

0 0

0 0

3 2.37

1 0.44

CHONTALES

2 1.80

4 3.2

4 2.74

9 4.27

11 4.82

JINOTEGA

5 4.50

6 4.8

7 4.79

8 3.79

8 3.51

MATAGALPA

12 10.81

18 14.4

14 9.59

20 9.48

30 13.16

RAAN 0 0

1 0.8

0 0

5 2.37

2 3 4 5 6

16

RAAS 3 2.70

1 0.8

1 0.68

0 0

1 0.44

RIO SAN JUAN

3 2.70

0 0

1 0.68

0 0

3 1.32

TOTAL

111 100

125 100

146 100

211 100

228 100

274 100

301 100

308 100

338 100

Así vemos que de los 111 suicidios registrados en 1992, que correspondían a un 0.89% de las muertes generales y un 6.02 de las traumáticas, para una tasa x 100,000 de 2.8 (tomando la totalidad de la población estimada para ese año); hemos llegado en 1996 a la cantidad de 224, correspondiente al 1.67% de las causas generales y al 11.83% de las traumáticas, para una tasa de 5.0 x 100,000, misma que pasaría a 9.47 x 100,000 si la ajustamos a la población de 15 años o más. En relación con este punto, cabe destacar que el grupo comprendido entre los menores de 15 años ha pasado de 5 en 1992 a 17 en 1996, lo cual es un dato alarmante por la trascendencia del problema con relación a las medidas a tomar. Siempre en relación con las edades, es notorio en el quinquenio que el grupo entre los 15 y 34 años constituye el 69% y el de 15 a 49 años el 81% del total. En cuanto al sexo, investigaciones locales del último quinquenio de los 80 registran una proporción de 4:1 a favor del sexo femenino, disminuyendo últimamente en algunas a 3:1 y en otras a 2.8: 1, similar al resto del mundo. Es importante tener en cuenta que, entre los SILAIS que reportan estos datos (algunos no lo hacen), Chinandega alcanzó de 1992 a 1994 un incremento del 336.36% (de 11 a 37 casos), constituyendo en dicho año el 25.34% de todos los suicidios del país, muy cerca del porcentaje correspondiente a Managua a pesar de contar con menos de un tercio de dicha población. Finalmente, en algunos estudios nacionales se ha establecido una importante relación entre el uso de alcohol en diversas formas y el hecho suicida, como el 62% que reporta Estelí en 14 años de suicidios. En cuanto al medio utilizado, de mucha relevancia para las acciones curativas pero no para las preventivas, se presentan como en todos los países, según los medios al alcance de los potenciales suicidas. En algún momento y hasta el 86 imperaron aquí las armas de fuego teniendo en segundo lugar al conjunto de los tóxicos; actualmente el primer lugar lo ocupan las intoxicaciones y entre ellas la fosfina, en segundo lugar el ahorcamiento y en tercero las armas de fuego.

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Los expertos mundiales han establecido que los cambios bruscos de tipo político, económico y social; las guerras, las situaciones de posguerra y catástrofes naturales, con sus secuelas de duelos, disrupciones familiares, apropiación de conductas violentas para enfrentar los problemas cotidianos, sumados a los problemas económicos y sociales derivados como las altas tasas de desempleo, inseguridad ciudadana, inestabilidad política y social y disminución de recursos estatales para su adecuado abordaje; generan problemas sociales tales como el abuso de sustancias, aumento de la criminalidad y de los suicidios, especialmente en los hombres jóvenes. Estas circunstancias tienen gran semejanza con los fenómenos que actualmente vivimos en Nicaragua. Por el otro lado, no existe una legislación en nuestro país que nos permita realizar acciones que pudieran aproximarnos a las cifras reales de suicidios, como podría ser la obligatoriedad de practicar la autopsia en cualquier fallecimiento súbito, violento o sospechoso. El mismo hecho de no existir un Instituto de Medicina Forense autónomo, adscrito al Sistema Judicial o a alguna institución académica, haría poco menos que imposible el cumplimiento de dicha ley si existiera. La Policía Nacional suele llevar sus propios registros producto de los casos que les toca investigar, pero generalmente las cifras quedan por debajo de las del MINSA, y hasta ahora no se han implementado medidas para complementarlas sin duplicar casos. Igual ocurre con el Registro de las defunciones en las instancias municipales correspondientes. Finalmente, la carencia de recursos y problemas de organización, son responsables de que nuestra Institución lleve registros incompletos y poco confiables de los suicidas que fallecen aún en el seno de las unidades de salud, así como de los intentos que se atienden en las mismas. Esto ha sido fácil de comprobar cuando, en investigaciones dirigidas, los encuestadores que entrevistan a las familias de los fallecidos registrados en los hospitales, se han encontrado que en cada comunidad la gente conoce de otros casos que nunca fueron llevados a los mismos y por lo tanto, el MINSA no guarda registro de ellos. No obstante, utilizando estos sub-registros, por ser obtenidos de la misma forma cada año, podemos decir que aunque no nos permitan conocer con certeza la magnitud del problema en términos de prevalencia, sí podemos comprobar la tendencia al incremento que va más allá del crecimiento demográfico natural de nuestra población. Por tanto, se hace necesario que contemos con un plan concreto y sistemático para el enfrentamiento del suicidio, que por su naturaleza compete al conjunto de los nicaragüenses (Gobierno y sociedad), pero que para los propósitos de este

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proyecto nos limitaremos a enunciar aquellas funciones que creemos que deberían realizar otras instituciones y organizaciones; y puntualizar las que corresponden a las funciones del Ministerio de Salud. Desde que la observación simple nos empezó a indicar un aumento en la incidencia de este problema nosotros lo incluimos en el temario de capacitación que hemos venido realizando en los distintos SILAIS, haciendo énfasis en la necesidad de contar con un personal capacitado en la detección y evaluación adecuada del riesgo suicida, capaz de abordar las emergencias con buenas posibilidades de éxito, tanto al nivel de la atención directa como de una adecuada transferencia. El conocimiento de los datos aquí presentados nos llevó a elaborar un pequeño documento guía conteniendo las normas de abordaje del suicidio al nivel nacional, a fin de que sea adecuado a los recursos y necesidades de cada SILAIS, conteniendo incluso recomendaciones de lo que, a la luz de nuestra experiencia, debe hacerse desde el Gobierno Central, la sociedad civil, las autoridades del máximo nivel de nuestra Institución y el personal de los niveles de atención y los promotores de salud. Se adjunta el documento conteniendo las Normas Nacionales de Abordaje al Problema del Suicidio. Elaborado el día 30 de marzo de 1998.

MINISTERIO DE SALUD

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DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD DIRECCIÓN DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

PROGRAMA NACIONAL DE SALUD MENTAL

NORMAS DE ABORDAJE DEL SUICIDIO EN NICARAGUA

I. INTRODUCCION. El suicidio es un severo problema social de orden mundial. En la mayoría de países desarrollados se encuentra entre las diez primeras causas de muerte y en ciertos grupos de edades ocupa el segundo lugar. En casi todos los países existen grandes dificultades para registrar los suicidios con un razonable grado de confiabilidad. Esta dificultad se acentúa en los países más pobres. En nuestro país existen razones de orden cultural y dentro de éste, de tipo religioso, así como social, que inciden negativamente para que las familias registren las defunciones de sus parientes como suicidios, procurando ocultar tal característica siempre que pueden. La culpa generada espontáneamente por el auto-cuestionamiento familiar y la agregada no pocas veces por las comunicaciones previas de los suicidas, aumentan el estigma que ya de por sí existe en las creencias de la población acerca de las personas suicidas y sus familias. A esto se suma el hecho cierto de que la mayoría de nuestra población es de religión católica, dentro de la cual se considera pecado y es motivo de que a los fallecidos por esta causa se les niegue penetrar en las iglesias para las honras fúnebres, conducta que aunque cada día menos frecuente, persiste en algunos lugares o más bien en la mente de algunos sacerdotes. Por el otro lado, no existe una legislación en nuestro país que nos permita realizar acciones que pudieran aproximarnos a las cifras reales de suicidios, como podría ser la obligatoriedad de practicar la autopsia en cualquier fallecimiento súbito, violento o sospechoso. El mismo hecho de no existir un Instituto de Medicina Forense autónomo, adscrito al Sistema Judicial o a alguna institución académica, haría poco menos que imposible el cumplimiento de dicha ley si existiera. La Policía Nacional suele llevar sus propios registros producto de los casos que les toca investigar, pero generalmente las cifras quedan por debajo de las del MINSA, y hasta ahora no se han implementado medidas para complementarlas sin duplicar casos. Igual ocurre con el Registro de las defunciones en las instancias municipales correspondientes. Finalmente, la carencia de recursos y problemas de organización, son responsables de que nuestra Institución lleve registros incompletos y poco confiables de los suicidas que fallecen aún en el seno de las unidades de salud, así como de los intentos que se atienden

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en las mismas. Esto ha sido fácil de comprobar cuando, en investigaciones dirigidas, los encuestadores que entrevistan a las familias de los fallecidos registrados en los hospitales, se han encontrado que en cada comunidad la gente conoce de otros casos que nunca fueron llevados a los mismos y por lo tanto, el MINSA no guarda registro de ellos. No obstante, utilizando estos subregistros, por ser obtenidos de la misma forma cada año, podemos decir que aunque no nos permitan conocer con certeza la magnitud del problema en términos de prevalencia, sí podemos comprobar la tendencia al incremento que va más allá del crecimiento demográfico natural de nuestra población. Así vemos que de los 111 suicidios registrados en 1992, que correspondían a un 0.89% de las muertes generales y un 6.02 de las traumáticas, para una tasa x 100,000 de 2.8 (tomando la totalidad de la población estimada para ese año); hemos llegado en 1996 a la cantidad de 224, correspondiente al 1.67% de las causas generales y al 11.83% de las traumáticas, para una tasa de 5.0 x 100,000, misma que pasaría a 9.47 x 100,000 si la ajustamos a la población de 15 años o más. Es importante tener en cuenta que, entre los SILAIS que reportan estos datos (algunos no lo hacen), Chinandega alcanzó de 1992 a 1994 un incremento del 336.36% (de 11 a 37 casos), constituyendo en dicho año el 25.34% de todos los suicidios del país. Los expertos mundiales han establecido que las situaciones de posguerra y catástrofes naturales, con sus secuelas de duelos, disrupciones familiares, apropiación de conductas violentas para enfrentar los problemas cotidianos, sumados a los problemas económicos y sociales derivados como las altas tasas de desempleo, inseguridad ciudadana, inestabilidad política y social y disminución de recursos estatales para su adecuado abordaje; generan problemas sociales tales como el abuso de sustancias, aumento de la criminalidad y de los suicidios, especialmente en los hombres jóvenes. Estas circunstancias tienen gran semejanza con los fenómenos que actualmente vivimos en Nicaragua. Por tanto, se hace necesario que contemos con un plan concreto y sistemático para el enfrentamiento del suicidio, que por su naturaleza compete al conjunto de los nicaragüenses (Gobierno y sociedad), pero que para los propósitos de este proyecto nos limitaremos a enunciar aquellas funciones que creemos que deberían realizar otras instituciones y organizaciones; y puntualizar las que corresponden a las funciones del Ministerio de Salud. II. ACCIONES GENERALES NACIONALES. 1. Promover en las instancias pertinentes las acciones de orden general que permitan transformaciones en los medios de vida de la población, en la promoción del desarrollo humano y la calidad de vida, para poder hablar de acciones realmente preventivas. Propender hacia el desarrollo humano a través del desarrollo material y no lo contrario, el desarrollo material a costa del humano. 2. Procurar la creación de leyes que permitan facilitar un mejor control de las muertes

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violentas, incluyendo las autopsias obligatorias, con un registro unificado y centralizado entre las instituciones involucradas. Esto que se engloba en un pequeño párrafo es realmente la parte más importante desde la perspectiva de la prevención, lo que conduciría a que las tasas de suicidio se redujeran a los casos cuyas características personales les conducirán a ese fin, no importa lo que se haga, como es el caso de todo el mundo, con la existencia de una tasa basal. Sin embargo, aquellos fenómenos sociales y económicos que inciden en los inusuales incrementos de suicidios que sufren los países que cumplen las condiciones arriba descritas, son susceptibles de ser modificados hasta decrecer las tasas a niveles basales históricos. Obviamente, estas acciones deben considerarse y decidirse al más alto nivel de gobierno, con la participación clara, consciente y efectiva de todos los estamentos sociales. III. ACCIONES GENERADAS EN EL MINSA. III.1. ACCIONES ADMINISTRATIVAS. La trascendencia del problema obliga a realizar acciones inmediatas y concretas, viables y factibles con los recursos humanos y materiales con que contamos. No obstante, esto no excluye la posibilidad de ir trabajando en acciones a mediano y largo plazo que permitan la continuidad y sistematicidad de las acciones a fin de que las mismas no se queden al nivel de una campaña coyuntural. Creemos que todas las acciones pasan por contar con un personal debidamente capacitado y concienciado de su papel dentro del engranaje de cualquier programa que tienda al abordaje exitoso del problema que nos ocupa. Esto nos lleva a tomar en cuenta dos grandes grupos: los que ya se formaron y los que están en formación. Los recursos humanos en formación son responsabilidad de las instituciones formadoras de recursos humanos, pero es nuestro deber y potestad por nuestras funciones mismas y apoyados en el Convenio MINSA-UNAN, proveer los elementos necesarios a dichas instituciones para la ineludible transformación curricular que incluya en todas sus facetas el tema que nos ocupa. De hecho, en lo que toca al Programa de Salud Mental se viene trabajando desde hace años y ya hemos obtenido frutos en las facultades o escuelas de Enfermería y estamos por lograrlo en la Facultad de Medicina de Managua. 1. Promover la inclusión de los temas relacionados con el suicidio en la curricula de las instituciones formadoras de recursos humanos de salud (Medicina, Enfermería, Psicología y Trabajo Social). Existen documentos ilustrativos al respecto. 2. Continuar la capacitación al personal de salud de atención primaria y hospitales, en especial emergencia, observación y jefes de servicios de internamiento. Esta actividad se ha venido haciendo de manera general desde 1987, habiéndose intensificado en los últimos tres años, pero no ha adquirido sistematicidad porque depende del presupuesto que cada SILAIS asigne, de forma que en algunos sólo se ha realizado la primera parte (Masaya y Carazo) aunque en muchos se ha logrado mantener la continuidad (Nueva

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Segovia, Chinandega, León, etc.). Como decíamos, la capacitación se ha hecho según se planificó en el Plan Nacional de Capacitación de Salud Mental en los SILAIS. Este consiste en una primera actividad de sensibilización a las autoridades locales de salud, delegados de otras instituciones locales de gobierno, autoridades civiles y militares locales y representantes de organizaciones civiles. Se continúa con un taller de tres días para personal de salud de ambos niveles de atención, con elementos básicos de salud mental enfocados hacia el abordaje psicosocial de la salud y la enfermedad, y se completa con talleres cortos sobre temas específicos surgidos de las necesidades percibidas por el personal, tales como talleres sobre urgencias, uso de psicofármacos, depresión, suicidio y su manejo, elaboración de mapas de riesgos y recursos de cada comunidad, visitas domiciliares y acciones comunitarias en general, etc. Finalmente, se completa con la detección, capacitación y asesoría permanente a líderes naturales y adquiridos de las comunidades para convertirles en promotores de salud mental, en los ramos que se consideren necesarios. Todo esto está ampliamente explicado en el documento arriba mencionado. 3. En el caso del suicidio, deberá hacerse la capacitación para el manejo personal de

cada caso, conducta adecuada a seguir por el personal que detecta el caso, tratamiento de casos personalizados, intervención familiar, seguimiento comunitario y articulación con el nivel primario, con los promotores y con el equipo especializado donde lo hay, incluyendo un adecuado sistema de referencia y contrarreferencia.

4. La Dirección Superior del MINSA deberá comprometerse a garantizar las medidas administrativas y organizativas así como los medios logísticos para la realización de las acciones propuestas, en especial en lo que toca a las que deberá generar cada SILAIS en cuanto a gastos de capacitación y organización de la atención.

5. De igual manera, la Dirección Superior del MINSA hará los trámites necesarios para que en cada cabecera de SILAIS se cuente con personal mínimo de Salud Mental, de preferencia un psiquiatra y un psicólogo como mínimo, mientras llega el tiempo de cumplir los requerimientos Básicos contemplados en nuestro Plan Nacional de Salud Mental.

6. En el caso de Managua, donde contamos con una mayoría relativa de recursos humanos, deberá existir en cada hospital principal un(a) psiquiatra, un(a) psicólogo(a) y un(a) trabajador(a) social, ya sea por apertura de plazas o traslado desde unidades saturadas. 7. Los Directores de SILAIS y de unidades de salud estarán prestos a solucionar los requerimientos de movilización para el traslado de pacientes como para las acciones de intervención comunitaria y el soporte económico de las acciones de capacitación de personal y promotores que se planifiquen según necesidades, con el debido apoyo de las autoridades superiores del MINSA. 8. El MINSA tramitará la instalación de teléfonos para intervención en crisis debidamente publicitados para fomentar la cultura de su uso por personas en riesgo, previo entrenamiento de los profesionales que van a prestar el servicio, unos 5 como mínimo por aparato (uno en cada SILAIS y dos en el SILAIS Managua), un total de 85 personas en el país.

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9. Deberán garantizarse las acciones docentes sistemáticas de actualización al personal general y de capacitación a los nuevos en el sistema para asegurar la continuidad de las actividades. 10. La Dirección General de Sistemas de Información deberá incluir en el sistema de vigilancia epidemiológica todos los casos atendidos en los que se hayan detectado ideas o intentos suicidas, para ser incluidos en nuestro programa de seguimiento y visitas domiciliares. III.2. ACCIONES DE PARTICIPACION POPULAR Y COORDINACION INTERSECTORIAL. 1. El personal local de salud deberá detectar entre sus usuarios personas que cuenten con liderazgo natural (personas carismáticas, emprendedoras y con inquietudes sociales) o adquirido (ministros religiosos, políticos locales, alcaldes, maestros, policías, cruz rojistas, empresarios, miembros de clubes de servicios, organizaciones no gubernamentales locales, sindicalistas, etc.), en las áreas rurales y urbanas de su circunscripción, para convertirles en promotores de salud en el seno del ámbito en que se desenvuelven, a fin de detectar las claves prodrómicas de potenciales suicidas, dar seguimiento a los que tienen intento previo, procurar que no descuiden su asistencia a los diferentes tipos de tratamiento y mantener el interés familiar para su participación activa en el proceso terapéutico. 2. La Asociación Nicaragüense de Psiquiatría ha ofrecido recientemente su apoyo incondicional para trabajar con el MINSA en todas las acciones que se planifiquen para el abordaje del suicidio. Dicha Asociación ha integrado una Comisión ad hoc para establecer con nosotros los campos y formas de colaboración sistemática y efectiva. Se debe procurar la incorporación de otras organizaciones profesionales afines para un abordaje multidisciplinario, con base científica y debidamente articulado. 3. El Ministerio de Salud a través de su Dirección de Divulgación deberá establecer los nexos a fin de que los miembros de este Programa, incluyendo el Grupo de Apoyo, junto con las Asociaciones y organismos involucrados, podamos abordar el tema del suicidio con los medios de comunicación social masiva como tales y sus Asociaciones Gremiales, a fin de establecer acuerdos mínimos sobre políticas y estrategias informativas que permitan disminuir la incidencia negativa que puede ejercer un inadecuado manejo de la información sobre el problema que nos ocupa. III.3. NORMAS A SEGUIR PARA LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON RIESGO SUICIDA. 1. Todo paciente que consulta por ideas o intentos suicidas, si llega personalmente, le llevan familiares o amigos; o se detecta en el interrogatorio cuando consulta por otra causa, deberá tenerse como emergencia y no podrá dejarse ir a su casa como se hace usualmente. 2. Si ya realizó el intento, la acción no debe reducirse a aliviar el daño físico (lavado gástrico, sutura de heridas, etc.).

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3. Deberá permanecer en observación, interrogársele exhaustivamente según lo permita su estado, investigar ampliamente el caso con la familia, compañeros de trabajo, de estudio, amigos y allegados, hasta tener una idea clara de su manera de ser habitual y de los cambios observados recientemente por quienes le conocen. 4. Se deberá proceder a evaluar el grado de riesgo suicida según nosotros lo enseñamos en las capacitaciones, y de acuerdo al mismo se tomará la decisión de la conducta a seguir. 5. Se advertirá al paciente, su familia y personas de su entorno de la gravedad del asunto, de la conducta más adecuada para afrontar el problema y de la necesidad de la colaboración de todos. 6. Si se duda sobre la gravedad del riesgo, es imperativo pecar por exceso e internar al paciente. El personal del Centro debe estar advertido que en casos de grave riesgo los intentos suelen repetirse en el seno de la unidad y que un 10% lo logran. El potencial suicida amerita vigilancia cercana todos los segundos de cada 24 horas. 7. Si el personal de la unidad no se considera con la capacidad suficiente para tratar el caso y cuenta en su SILAIS o en el vecino con personal del Programa de Salud Mental, deberá referirlo con amplias explicaciones a la familia que deberá acompañarlo, o en su defecto, un miembro del personal ; y estar preparados para recibirlo una vez que el equipo especializado lo haya sacado de la crisis y lo devuelva con una contrarreferencia completa, para su seguimiento sistemático, que implica visitas domiciliares si el paciente rehusa regresar y la familia no puede o no quiere colaborar. 8. En todos los casos, el Director del Hospital a que ha sido referido no deberá ni podrá rehusar su ingreso, con base en la Resolución Ministerial 31-93 que obliga a internar a los pacientes por causa psiquiátrica en el hospital de su comunidad, pero más en este caso, pues es un paciente que está más cerca de la muerte que algunos admitidos con enfermedades “convencionales”. 9. En caso de que la familia rehuse el internamiento a pesar de los razonamientos que use el personal tratante para persuadirles, deber exigirse la firma de un documento de exoneración de responsabilidad por parte del familiar responsable. 10. No obstante, esto no libera al equipo tratante de la responsabilidad de continuar el tratamiento ambulatorio con consultas diarias mientras dura la crisis aguda, hasta que se considere libre de riesgo inminente, aumentando el intervalo de las citas según evolución y en dependencia del diagnóstico de la patología subyacente en caso de que exista alguna (depresión, esquizofrenia, epilepsia, etc.). Se deberá advertir a la familia que el paciente debe ser vigilado permanentemente, que unos pocos minutos dentro del baño bastan para matarse o de soledad en el dormitorio para ahorcarse. 11. Ningún caso detectado con ideas o intentos suicidas en las emergencias o consultas de dichos centros, deberá ser enviado a su casa o a pedir cita. Se deberá establecer la consulta inmediata en las horas laborales, o dejar en observación y pasarlo a los especialistas a primera hora. En todo caso, el personal que detecta no deberá limitarse a

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escribir la referencia sino a dejar en contacto al paciente con el personal especializado. En caso de períodos prolongados (fines de semana, vacaciones, etc.), el paciente se enviará a la emergencia del Hospital Psiquiátrico. 12. De ser necesaria la medicación para el problema subyacente detectado, deberá entregarse la dosis a la familia, recomendando administrarle la dosis individual y enllavar el resto y nunca darles provisión total del fármaco que se acerque ni remotamente a la dosis letal. 13. Tener en cuenta que en los pacientes deprimidos, entre quienes es más frecuente el suicidio, el riesgo aumenta a partir de las dos primeras semanas de tratamiento antidepresivo, pues se incrementan los actos voluntarios. Advertirle a la familia o acompañantes. 14. Recordar que la conducta humana es de origen multicausal y no debemos contentarnos con buscar una causa vivencial externa reciente para atribuirle carácter etiológico. La investigación debe ser completa y la estrategia de intervención terapéutica será integral, utilizando los recursos de la institución, del paciente, de su familia y de su entorno social, incluyendo el religioso, educativo y laboral. 23 de mayo de 1997. Programa de Salud Mental. Aprobado el 16 de julio de 1997 por el Sr. Ministro de Salud, Dr. Lombardo Martínez Cabezas.

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LA PREVENCIÓN DEL SUICIDIO ____________________________

Hay evidencia obligada que indica que la prevención adecuada y el tratamiento de algunos de los desórdenes mentales y conductuales pueden reducir la tasa de suicidio, si tales intervenciones son dirigidas hacia los individuos, las familias, las escuelas u otras secciones de la comunidad general (Caja 3.8). El reconocimiento temprano y el tratamiento de la depresión, la dependencia del alcohol y la esquizofrenia son estrategias importantes en la prevención primaria del suicidio. Los programas educativos para entrenar a practicantes y personal de atención primaria en el diagnóstico y el tratamiento de pacientes deprimidos son particularmente importantes. En un estudio de un programa parecido en la isla de Gotland, Suecia (el Rutz et al. 1995), la tasa de suicidio, particularmente de mujeres, cayó significativamente en el año posterior en que fue introducido un programa educativo para los médicos generales, pero aumentó una vez que el programa fue descontinuado. La ingestión de substancias tóxicas, tales como los pesticidas, herbicidas o medicamentos, fue el método preferido para cometer suicidio en muchos lugares, particularmente en las áreas rurales de países en desarrollo. Por ejemplo, en Samoa Occidental, en 1982, la ingestión de paraquat, un herbicida, se había vuelto el método predominante de suicidio. Reduciendo la disponibilidad del paraquat en la población en general se lograron bajas significativas en el total de suicidios, sin un aumento correspondiente del suicidio por otros métodos (Bowles 1995). Ejemplos exitosos similares se han relacionado con el control de otras substancias tóxicas y la detoxicación del gas doméstico y de las descargas de gas del automóvil. En muchos lugares con falta de un fácil acceso a la atención de la emergencia hace que la ingestión de substancias tóxicas sea otra fatalidad—las cuales en la mayoría de los países industrializados sería un intento suicida —. En la Federación Rusa, así como en otros países vecinos, el consumo del alcohol ha aumentado rápidamente en años recientes, y ha sido ligado a un aumento en las tasas de suicidio y envenenamiento alcohólico (Vroublevsky & Harwin 1998), y a un declive en la esperanza de vida masculina (el Notzon et al. 1998; Léon & Shkolnikov, 1998). Varios estudios han mostrado una asociación entre la posesión de armas de mano en casa y las tasas de suicidio (Kellerman et al. 1992; Lester & Murrell 1980). Una legislación que restrinja el acceso a las armas de mano puede tener un efecto beneficioso. Esto es sugerido por estudios en Estados Unidos, dónde la restricción de la venta y compra de armas de mano estaban asociadas con tasas más bajas de suicidio de arma de fuego. Estados con leyes más estrictas para el control de armas de mano tenían las tasas más bajas de

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suicidio por arma de fuego y no ha habido ningún cambio a un método alternativo de suicidio (Lester 1995). Así como las intervenciones que involucran la restricción al acceso a los métodos comunes de suicidio, las intervenciones basadas en la escuela que involucran el manejo de la crisis, el perfeccionamiento de la autoestima, y el desarrollo de enfrentar y hacer decisiones saludables ha mostrado un riesgo más bajo de suicidio entre las personas jóvenes (Mishara & Ystgaard 2000). Los medios de comunicación pueden ayudar en la prevención al limitar lo gráfico y los cuadros innecesarios del suicidio y por informes de noticias de suicidios no embellecidos. En diferentes países, una disminución de las tasas de suicidio coincidían con el consentimiento de los medios de comunicación por minimizar el reportaje de los suicidios y seguir las pautas propuestas. Embellecer el suicidio pueden llevar a la imitación.

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ALGUNOS PUNTOS BASICOS EN LA PREVENCION DEL SUICIDIO

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La prevención del suicidio. La prevención del suicidio es un tema capital a la hora de la consideración pormenorizada de los peligros que entrañan las enfermedades depresivas. No obstante son diversas las causas que pueden provocar un intento de suicidio, aunque quizás las dos que ofrecen mayor riesgo son las depresiones y los enfermos alcohólicos. Amen de ciertos desarrollos neuróticos que llevan a cabo actos autoagresivos, aunque sin una verdadera intencionalidad del suicida. Según los cálculos más prudentes, suceden diariamente unos nueve mil intentos de suicidio; de ellos mas de un millar acaban con la vida. Lo que quiere decir que la proporción aproximada entre los intentos de suicidio y los suicidios consumados es de ocho a uno. En consecuencia, todos los años hay en el mundo varios millones de personas que atentan contra su propia vida, cifra ciertamente alarmante. Hasta ahora eran mucho mas elevadas las cifras correspondientes a los hombres, pero en los últimos años se ha podido observar una tendencia ascendente entre las mujeres, especialmente las europeas. Por otra parte, las mujeres intentan con mucha mayor frecuencia el suicidio, aunque sin verdaderos propósitos de morir. La mujer coquetea mucho más con la muerte que el hombre. Historia de la prevención del suicidio. Es la historia de la prevención del suicidio debemos distinguir tres etapas. La primera llega hasta el año 1956 y corresponde al periodo de la fundación de los principales organismos que empezaron a preocuparse activamente de este problema. Concluyendo que la prevención suicida era un tema sumamente necesario a la hora de abordar estas cuestiones. La segunda establece ya una sistemática ordenada tendencia especialmente al estudio e investigación de las enfermedades depresivas, puesto que más de la mitad de los intentos de suicidio proceden de este campo nosológico. Los hombres de Ringel 11, Kielholz2 y Hole merecen un lugar muy destacado. Poco después este movimiento se extiende a la Prevención del Suicidio (Suicide Prevention Center) de la mano de Shneidman19,20,21 y Farberow1. La tercera etapa surge a partir de 1960 y coincide con el proceso expansivo de centros asistenciales y organizaciones

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dedicadas al tratamiento de esta problemática. Por esta época Shneidman publica su tratado con el titulo de Suicidología, quedando esta constituida como una nueva que trata de todos los temas cercanos y relacionados con el suicidio. Pero la verdad es que estas organizaciones rebasan muchas veces los limites del psiquiatra, lo cual hace que este deba conocer las precauciones más importantes a la hora de trazar las líneas directrices de una correcta profilaxis suicida. Según mi experiencia personal, la gran mayoría de enfermos psíquicos que cometen un intento de suicidio avisan previamente13. En ocasiones, pueden ocurrir que sujetos con cierto personalidad histórica, que después de insistentes afirmaciones acerca de su deseo de quitarse la vida y ante los cuales el medico empieza a dudar de su posible intención de morir, ya que van envueltas en una hojarasca barroca y extraña…, cometen el intento de suicidio cuando todo hacia suponer que se trataba mas que nada de una estrategia psicológica montada sobre la manipulación de la idea de suicidio12. Es bien sabido que en muchos casos el acto suicida es mas bien una petición de socorro que un verdadero deseo de morir. A veces, incluso el mismo acto comparte esta sobre intencionalidad, lo cual hace realmente difícil su encuentre nosológico. Otras veces puede ocurrir que una cierta ligereza en el alta de un enfermo depresivo que no ha sido lo suficientemente explorado en relación con sus inclinaciones suicidas, al salir prematuramente del hospital y enfrentarse con una situación parecida a la que desencadeno su “paso al acto”, se vea impulsado a repetir la misma actuación autoagresiva. Un problema fundamental en este sentido es la prevención de la posible repetición de estos actos. Durkheim insistió en los aspectos sociológicos del enfermar, llegando a hablar de “enfermedad social” como factor desencadenadamente del suicidio. Pero nosotros sin olvidar esta parcela sociogénica, tenemos que poner el acento en las manifestaciones psicopatológicas que conducen y aterrizan en el intento de suicidio. Este debe ser el obligado punto de partida. Medidas preventivas básicas. La primera cuestión básica como medida preventiva de un posible suicidio es el diagnostico precoz y la rapidez con que el enfermo inicia su tratamiento. Esta es la cuestión más elemental. Cuando se trata de depresiones endógenas bastante recortadas, en las que la sintomatologia se ha ido instalando lentamente hasta hacerse más compacta, no suelen existir problemas de diagnostico precoz. Otras veces puede ocurrir que el comienzo sea demasiado insidioso, con síntomas poco nítidos, de perfiles borrosos… pudiéndonos hacer pensar en la posibilidad de que se trate de otro cuadro clínico. Los modelos medico - clínicos clásicos se han ido desechando progresivamente, para sustituirse por una metodología más positivista que hace referencia a la cuantificación y objetivación científica de las

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manifestaciones psicopatológicas. En este aspecto las escalas de evaluación conductual representan un excelente medio de trabajo, existiendo una conceptualización previa.

Los puntos más importantes podemos resumirlos en los siguientes: 1. El diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento lo antes

posible es la primera regla. Este sello diagnostico puede llevarse a cabo mediante una escala de evaluación conductual, que en el caso de la depresión puede ser la de Hamilton, la de Beck o la de Zung 24,25. De esta manera conseguimos dos cosas: Una, obviar la profundidad de ese estado depresivo; otra, comprar si ese puntuales obtenido corresponde ciertamente a un determinado riesgo de suicidio. Es interesante esta consideración, toda vez que algunas formas depresivas que vemos en la actualidad no presentan la rotundidad de las clásicas depresiones endógenas, existiendo una verdadera patomorfosis transcultural, especialmente referida a la desdramatización de las expresiones clínicas clásicas unas veces y otras a la aparición de depresiones de diversa índole: provocadas (Lange1), cristalizadas (López Ibor), por agotamiento (Kielholz), etc. Cada vez son mas frecuentes los cuadros en los que una tristeza inicialmente psíquica, reactiva cuando permanece cierto tiempo tiende a intensificarse y a convertirse en tristeza vital, tomando ya esta una evidente autonomía. Las metamorfosis contemporáneas de las enfermedades depresivas no nos deben hacer pasar por alto aquellas formas atípicas, que muestran claras tendencias suicidas, como ocurre en las depresiones enmascaradas, las depresiones por mudanza, las depresiones de desencadenamiento somático, las depresiones involutivas y las existenciales, las depresiones farmacógenas subsiguientes a un proceso esquizofrénico, las depresiones en el curso de una esquizofrenia, las depresiones sociopáticas, las que ocurren en los enfermos alcohólicos… Hasta llegar a las anorexias nerviosas, el síndrome de Elphenor, las depresiones hipersomnes y el síndrome de Klein-Levin, entre los cuales existen transiciones graduales en donde la inclinación autodestructiva ofrece una melodía de distinta frecuencia.

2. Por lo que respecta a la escala de evaluación conductual de Poldinger 9,10, nuestra experiencia la hace poco aconsejable como uso estandarizado, ya que en muchos enfermos despierta inclinaciones y fantasías autodestructivas. De ahí que la valoración de la suicidalidad por este método pueda ofrecer una faceta iatrogénica. En la actualidad, nosotros estamos elaborando una escala heterovalorada en tal sentido.

3. El impulso al suicidio es más constante y regular en las depresiones endógenas y cursa de un modo paralelo a la profundidad del estado. En estos casos el medico debe seguir mas de cerca al enfermo al principio y al final de la fase depresiva, en las que esta alcanza su máxima profundidad y su mayor inclinación tanática. La traída tristeza - inhibición, mientras que la tristeza

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permanece mas tiempo, de tal manera que al desinhibirse con cierta rapidez el enfermo, puede manejar con mas fluidez su propia acción y llevar a cabo un acto de auto aniquilación. No olvides que la función teleológica de la inhibición no es otra que proteger de los fuertes deseos auto agresivos que el enfermo siente dentro de sí. Si a esa desinhibición se añade cierto estado de ansiedad, como suele ser frecuente, el fenómeno se puede ver mas facilitado aun. La medicación ansiolíticas fundamental en tales casos.

4. El tratamiento deberá ser siempre hospitalario (Lipsius)a, en tanto

persistan las ideas de suicidio. Además, el enfermo deberá estar sometido a vigilancia estrecha por parte del personal del centro. Es un craso error pensar que las personas que hablan mucho de suicidarse no llegan nunca a cometerlo. En mas del 80% de los suicidios existen previamente a visos presuicidas que llegan pro distintos canales de información: expresiones orales, cartas, llamadas telefónicas, etc. Lo que sí es cierto es que los enfermos depresivos que hacen un intento mas grave, son los que insisten menos en sus avisos, según la experiencia personal de nuestra casuística de 213 enfermos estudiados.

5. En las depresiones se puede observar una transición de fenómenos suicidas relativamente bien recortados. Existen, pujes, una serie de fases en relación con la muerte y con el suicidio que podemos resumir así: a) Una fase previa, en la que aparecen ideas sobre la muerte, que tienen en

principio carácter general, pero que poco a poco se van singularizando, se personaliza. Son enfermos que hablan de que “para vivir así mejor morirse”, “soy una carga”, “Dios debía de acordarse de mí”, etc. En realidad, se trata de una fase con una estructura poco nítida, en que las alusiones al tema de la muerte se ven entrelazadas por las propias quejas y la pesadumbre de su estado de animo. Posiblemente nunca como en estas circunstancias tiene ocasión el hombre de analizar y observar con tanta minuciosidad la posibilidad y la realidad de su propia muerte.

b) Viene después el estadio de la posibilidad suicida. Empieza a revolotear por los escenarios de la mente del sujeto la posibilidad de darse el mismo la muerte.

c) Insensiblemente se pasa a la etapa siguiente, en la cual el enfermo permanece en una ambivalencia frente a la idea de suicidio. A ratos piensa que esta idea no tiene sentido, que el debe seguir luchando. En los momentos mas duros se entrega a lo que parece su fatal destino. Es fundamental descubrir la realidad de esta fase, para poner los medios preventivos y terapéuticos adecuados para evitar la consumación del acto suicida.

d) Viene a continuación la etapa de las influencias informativas. En la situación anteriormente dicha, el enfermo es un excelente caldo de cultivo donde prenden con fuerza noticias o informaciones sobre otros posibles suicidios o intentos de suicidios que por uno u otro motivo han salido a la luz publica o

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el enfermo ha tenido información de ello. En la medida de nuestras posibilidades deberemos evitar estas nocivas influencias de información o, si ya la hubiere, vigilar y observar la actitud del paciente.

e) Con relativa frecuencia, se intercala a continuación un momento clínico que consiste básicamente en una fijación de la idea de suicidio, especialmente en aquellas depresiones endógenas que tienden a encronizarse. Psicopatológicamente, es como si se tratara de una manifestación del pensamiento que esta mas cerca de la idea fija que de la idea dominante. En algunos enfermos esta secuencia no se observa, sobre todo cuando la etapa anterior ha tenido un desencadenamiento suicida o cuando la misma depresión sigue un curso más rápido.

f) Por ultimo, esta la decisión suicida, que suele ser precedida de una ioeracion intelectual muy estudiada, en la que el enfermo puntualiza hasta los más mínimos detalles la materialización de su actuación. En los casos de “acting out”, la dinámica tiene un ritmo mucho más rápido, no dando lugar a este proceso de minuciosidad hiperreflexión.

Descubrir a través de estas secuencias la variación de la idea suicida puede ser de una extraordinaria importancia preventiva. Lógicamente estos pasos no son obligados ni en este orden, ni con esa absoluta precisión.

6 Se deduce de lo anterior la importancia que tiene no solo el tratamiento farmacológico, sino también el psicoterápico. Quizás más que una psicoterapia sistematizada, que en la mayoría de los casos no procede, se trata de un apoyo psicoterápico, a través del cual la figura del medico puede aparecer como relevante a la hora de la prevención del mismo. En los depresivos se da con gran frecuencia una resistencia a aceptar ayuda. Lettieri anota en sus historias clínicas con tendencias suicidas el item “esta aceptando ayuda”, como indicio de colaboración y mejoría Wold comprobó en Los Angeles que los enfermos depresivos, entre 40 y 60 años, mostraban deseos de colaboración en tal sentido. Motto “”, ha informado recientemente que los 15 suicidas reincidentes habían mostrado en su primer intento una marcada negatividad a aceptar ningún tipo de ayuda por parte del medico. Ni que decir tiene que la capacidad para inspirar confianza a estos enfermos es primordial, ya que tendrán a largo plazo una influencia terapéutica y preventiva muy beneficiosa.

7 Después de los depresivos, los alcohólicos son los que cometen más intentos de suicidio. Es importante cuidar el descondicionamiento alcohólico. El alcohol diluye muy bien la tristeza y algo menos la angustia, y al suprimirlo bruscamente, emerge a primer plano una depresión que estaba latente y que se encontraba mas o menos controlada con dicha ingesta. Incluso a veces el cuadro depresivo que se observa es enormemente típico, recortado, haciendo un intento de suicidio con una gran rapidez. El alcohol desempeña en tales casos un papel pseudo compensador, que alivia incluso

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y hace tolerables las vivencias conflictivas que la existencia alcohólica lleva consigo. En otras ocasiones, la acción continuada del alcohol no hace sino exacerbar sus manifestaciones depresivas o ansiosas, pudiendo llevarse a cabo impulsos suicidas bajo la acción de aquel. Podríamos hablar aquí de un suicidio encubierto,, suicidio social, coincidente con una intoxicación alcohólica. La ingesta de alcohol tiene, por tanto, una doble vertiente. Aliviar un estado psicopatológico de carácter depresivo, por una parte. Por otra, este valor defensivo se va viendo descompensado por el incremento progresivo de una serie de situaciones vivenciales conflictivas de tipo social, familiar y profesional, que hacen de esta función protectora algo endeble y sin firmeza, no siendo extraño el desencadenamiento de crisis suicidas al llegar a unas situaciones ciertamente grave4s en esos tres planos.

8 Un problema de enorme importancia es la prevención de la posible repetición de nuevos actos suicidas. Todos los investigadores en este terreno señalan que es más probable que se quite la vida una persona que ha cometido ya un intento de suicido, que otra que no lo ha intentado nunca. Si las tentativas han sido dos, el riesgo aumenta. En ciertos casos de chantaje suicida, muy comunes en adolescentes femeninas, se pueden multiplicar los intentos, aunque en ellos la intencionalidad de morir es nula, existiendo una manipulación del suicidio con fines muy concretos, que van desde la recuperación de la comunicación perdida con el entorno hasta un recabar la atención de los demás hacia sí. No obstante, también en estos casos se deberá vigilar al paciente, puesto que como han insistido diversos autores (P.B.Schneider14, 15,16,17,18, Stengel12, Yap23, Ringel11, etc.), también aquí late un evidente riesgo suicida. En este punto es importante una consideración: el peligro de la repetición de una nueva tentativa de suicidio depende, primordialmente, de que la anterior haya significado o no un cambio desde el punto de vista existencial. Nosotros nos hemos referido en este aspecto al valor propedéutico que tiene en determinados sujetos el intento de suicidio, de tal manera que quedan como inmunizados contra posibles nuevos deseos o impulsos suicidas. Podríamos hablar en este sentido de suicidios catárticos. Existen a grandes rasgos dos aspectos que ofrecen bastante firmeza: a) De repetirse los intentos de suicidio, estos suelen recaer mas en

personas de edad que en jóvenes. Los ancianos con depresiones involutivas o existenciales y verdaderos antecedentes personales suicidas estan mas inclinados a la repetición.

b) Dentro de las depresiones, ofrecen mayor riesgo de recaída suicida las depresiones bipolares que las monopolares.

Es de gran utilidad que en el mismo servicio de urgencia donde es atendido el enfermo que ha efectuado un intento de suicidio se realice el reconocimiento psiquiátrico lo más exhaustivo posible. De los hechos que han motivado dicha conducta, antes que la familia intente ocultar los

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verdaderos móviles. Esto nos ayudara a prevenir mas correctamente la repetición de actos suicidas. A la familia hay que insistirle que en seguida que empiecen a notar en esa familia suyo inclinaciones autoagresivas, que avisen, a fin de que ingrese en el hospital si produce o que se le ponga tratamiento, ni no lo tiene, o se revise y actualice el que estaba tomando. Los exámenes periódicos son muy útiles.

La prevención del primer intento de suicidio es un gran paso, aunque puede no ser fácil. Las advertencias de los enfermos han de ser tomadas muy en cuenta, y la exploración anamnésica debe sondear esta cuestión.

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Para ayudar a un paciente con Depresión o con Conducta Suicida contamos en el

Nicaragua, con los siguientes centros de atención:

EN LAS MAÑANAS:

Hospital Docente Roberto Calderón, Programa de salud mental.

HOSPITAL INFANTIL LA MASCOTA

HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ

Centros de Salud de SILAIS MANAGUA:

C/s. Francisco Morazán. C/s. Chinandega

C/s. Silvia Ferrufino. C/s. León

C/s. Roger Osorio. C/s Jinotega

C/s Pedro Altamirano. C/s Ocotal

C/s. Francisco Buitrago. C/s Chontales

C/s. Villa Libertad C/s Sinforoso Bravo, Granada

C/s. Edgar Lang C/s. Carlos Rugama, Estelí

TODO EL TIEMPO:

HOSPITAL DOCENTE DE ATENCIÓN PSICOSOCIAL “JOSÉ DOLORES FLETES VALLE” Kilómetro 5 carretera sur. Teléfonos. 2-66 7880-1

TELEFONO 1818 DE EMERGENCIA PARA CRISIS

Hospital de Rivas. Hospital de Bluefields.

Hospital de Chinandega. Hospital de LEON (HEODRA).

Hospital de Matagalpa. Hospital de Madriz.

Hospital de Juigalpa.

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Para mayor información puede comunicarse al Programa Nacional de Salud Mental, MINISTERIO DE SALUD, al teléfono 2894-202, 2894700 extensión 219

Si te encuentras al borde del suicidio Todos hemos nacido con capacidad para quitarnos la vida. Cada año un millón de personas escogen este camino. Incluso en las comunidades en que el quitarse la propia vida es ilegal o tabú, la gente aún se suicida.

Muchas personas piensan en el suicidio, porque les parece que no les queda otro recurso. Para ellas en este momento la muerte es su mundo y no se deberá subestimar la desesperación real, fuerte e inmediata que las lleva a pensar en el suicidio como último recurso.

No hay remedios mágicos.

Pero también es verdad que:

El suicidio es a menudo una solución permanente y falsa de un problema pasajero. Cuando estamos deprimidos tenemos la tendencia de enfocar las cosas bajo un punto de vista muy estrecho. Con el paso de una semana o un mes, las cosas podrían cambiar completamente de aspecto. La mayoría de las personas que han contemplado alguna vez el suicidio, posteriormente se alegran de estar vivas. Dicen que no querían poner fin a sus vidas sencillamente deseaban evitar la pena.

El paso más importante es hablar con alguien. Las personas que están al borde del suicidio no deberán intentar arreglárselas a solas. Tienen que buscar ayuda AHORA.

Hablar con la familia o amigos. El solo hablar con un miembro de la familia o con un amigo o compañero puede aportar un gran alivio. Hablar con un médico. Si una persona está pasando por un largo período de abatimiento o al borde del suicidio, es posible que él o ella sufra una depresión clínica. Este es un estado médico causado por un desequilibrio químico que generalmente puede ser tratado por un médico psiquiatra mediante la prescripción de medicamentos y/o sesiones de terapia. Hay personas que no pueden confiarse con la familia o amigos. Para algunas es más fácil hablar con un extraño. Por todo

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el mundo hay centros que ofrecen apoyo, donde se puede hablar con profesionales que han sido entrenados para escuchar.

El tiempo es un factor importante para progresar, pero lo que ocurra durante ese período es también importante.

Cuando una persona está al borde del suicidio, debe hablar inmediatamente de sus problemas.

Ayuda a un amigo o familiar que esté al borde del suicidio.

Calla y escucha!

Si alguien se encuentra en estado deprimido o al borde del suicidio, nuestra respuesta inmediata es la de ayudar. Ofrecemos consejos, intercambiamos nuestra propia experiencia, intentamos buscar soluciones.

Mejor sería callar y escuchar; las personas que están pensando en suicidarse no quieren oír respuestas o soluciones. Buscan un refugio donde poder expresar sus temores y preocupaciones, para ser ellos mismos.

El escuchar – el escuchar de verdad – no es fácil. Tenemos que controlar el deseo de decir algo, hacer un comentario, ampliar un relato u ofrecer consejos. Necesitamos escuchar no solo los hechos que nos está contando dicha persona, sino también entender los sentimientos que han dado lugar a los mismos. Necesitamos comprender los acontecimientos desde su punto de vista, no del nuestro. A continuación se detallan algunos puntos que se deben tener en cuenta si se está ayudando a una persona que está a punto de quitarse la vida.

Qué es lo que quieren las personas al borde del suicidio? Que alguien les escuche. Alguien que sinceramente dedique su tiempo para escucharles. Alguien que no juzgue, ni aconseje, ni dé opiniones, sino que ponga toda su atención en escuchar. Alguien en quién confiar. Alguien que les respete y no intente tomar la iniciativa. Alguien que trate todo con una discreción absoluta. Alguien que se preocupe. Alguien que se ponga a su disposición, tranquilizándoles y hablando con calma. Alguien que asegure, acepte y crea. Alguien que diga "te entiendo". Que es lo que no quieren las personas al borde del suicidio? Quedarse solos. El ser rechazados parece aumentar diez veces más el problema. El tener a alguien en quien confiar hace toda la diferencia.

Escuchar

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Recibir consejos. Los sermones no ayudan. Tampoco ayuda la sugerencia de "anímate" o asegurarles que "todo saldrá bien". No analices, compares, califiques o critiques.

Escuchar

Ser interrogados. No cambies de tema, no compadezcas o condesciendas. El hablar de los sentimientos es difícil. Las personas al borde del suicidio no quieren ser apuradas o tener necesidad de defenderse.

Escuchar

Depresión La mayoría de las personas se sienten deprimidas en algún período de su vida, pero para algunas estos decaimientos son más intensos y duran más tiempo.

Este tipo de depresión no "desaparece" por su cuenta y el decir a la persona "anímate" o "serénate" no sirve de nada. No es tan sencillo.

Pero hay esperanza. La depresión es una condición médica que por regla general puede ser tratada. Un médico psiquíatra puede prescribir medicamentos o terapia o una combinación de los dos tratamientos.

Lo importante es buscar ayuda.

Estar atentos a los siguientes síntomas:

Temperamento deprimido – la mayor parte del día, todos los días. Cambios de temperamento – alegre un minuto, triste el siguiente. Falta de energía y de interés por la vida . Irritabilidad y agitación. Desequilibrio en el sueño (aumento o pérdida) Pérdida importante o ganancia de peso. Sentimiento de no ser útil y culpabilidad. Dificultad en concentración y en pensar con claridad. Indiferencia hacia el sexo. Pensar en la muerte y la opción al suicidio.

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Si conoces a alguien que sufre una depresión prolongada:

Anímale a que vea un médico o un profesional. (ver la sección Ayuda a un amigo o familiar que esté al borde del suicidio)

Las advertencias hacia el suicidio Es rara la vez que alguien decide suicidarse sin pensarlo de antemano. Durante las horas y los días antes de que una persona se quite la vida, generalmente hay signos y advertencias.

Los signos más fuertes e inquietantes son verbales – "no puedo seguir adelante", "ya nada me importa" o incluso "estoy pensando en acabar con todo". Los comentarios de esta índole hay que tomarlos siempre en serio.

Otras advertencias comunes incluyen:

Estado de depresión o abandono. Comportamiento temerario. Poner orden en los asuntos y regalar posesiones de valor. Un cambio radical en el comportamiento, actitud o apariencia. Abuso de drogas o alcohol. Sufrir una pérdida importante o cambio de vida.

La lista siguiente expone más ejemplos que pueden dar señal de que alguien esté contemplando el suicidio. Naturalmente, en la mayoría de los casos estas situaciones no terminan con el suicidio. Sin embargo, generalmente, cuanto más señales da una persona, mayor es el riesgo del suicidio.

Situaciones

Abuso sexual o físico. Historial familiar de suicidio o violencia. Fallecimiento de un amigo íntimo o miembro de la familia. Divorcio o separación marcando el fin de una relación. Pobres resultados académicos, exámenes próximos o resultados de los mismos. Pérdida del trabajo, problemas en el trabajo. Procesos legales inminentes. Encarcelamiento reciente o próxima excarcelación.

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Comportamiento

Llantos. Peleas. Infracciones a la ley. Irreflexiones. Auto herirse. Escritos acerca de la muerte y suicidio. Comportamiento previo de suicidio. Extremos en el comportamiento. Cambios en el comportamiento.

Cambios físicos Falta de energía Desequilibrio en el sueño (aumento o pérdida) Falta de apetito. Aumento o pérdida repentinos de peso. Aumento en las enfermedades leves. Cambio en el interés sexual. Cambio repentino en la apariencia. Falta de interés en la apariencia.

Pensamientos y emociones

Pensamientos hacia el suicidio. Soledad – Falta de apoyo de la familia y amigos. Rechazo, sentirse marginado. Profunda tristeza o culpabilidad. Incapacidad de enfocar las cosas. Soñar despierto. Ansiedad y estrés. Sentirse inútil. Pérdida de autoestima.

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Mitos sobre el suicidio

The New York City Hospital Cornell Medical Center

Falso Cierto

1. Personas que hablan del suicidio rara la vez 1. Personas que hablan del suicidio rara la vez se suicidan en realidad.

1. Personas que se suicidan a menudo dan un indicio o una advertencia de sus intenciones. Alguien quién piensa o habla del suicidio debe buscar la ayuda profesional.

2. La persona suicida desea morir y siente que no hay un punto de regreso.

2. Las personas suicidas a menudo se sienten ambivalentes acerca del morir.

3. Es mínima la correlación entre el alcohol y el suicidio.

3. Alcohol y suicidio a menudo van mano en mano; o sea, una persona quién comete suicidio a menudo está bajo la influencia de el alcohol o de otras drogas.

4. Un intento de suicidio significa que quien lo intenta siempre tendrá pensamientos de suicidio.

4. A menudo un intento de suicidio se hace durante período particularmente estresante. Si el resto de ese período puede ser bien administrado, la persona puede pasar con vida.

5. Si usted le pregunta a una persona directamente, "¿Tiene la intención de matarse a sí mismo(a)?" esto conducirá a un intento de suicidio.

5. Preguntarle a una persona directamente acerca del suicidio a menudo aliviará la ansiedad alrededor del sentimiento y actuará como un impedimento al comportamiento suicida.

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6. El suicidio es más común entre los

ricos.

6. El suicidio afecta al rico, al pobre y a la clase media

por igual.

7. El comportamiento autodestructor es solamente una acción para recibir atención

7. Todo comportamiento autodestructor es grave y puede ser letal. Alguien quién se comporte de maneras auto-destructoras se beneficiaría de la ayuda profesional.

8. La Mejora después de una crisis

suicida significa que el riesgo suicida se acabó.

8. Cuando una persona suicida empieza a sentirse mejor, él o ella todavía se confrontará con problemas y responsabilidades. Esto puede ser muy difícil y puede conducir a un retorno de los pensamientos suicidas. Puede tomar meses para sentirse sistemáticamente mejor y en control.

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RESPONDIENDO A LA CONDUCTA SUICIDA

1. Las señales de Suicidio

Las señales de advertencia del suicidio pueden ser sutiles o pueden ser muy abiertas. Hay cuatro categorías de signos de advertencia que usted necesita estar consciente cuando aconseje a individuos en riesgo: verbal, conductual, circunstancial y sintomática. Si por cualquier razón usted no conoce al individuo en crisis, asegúrese de hacer preguntas que llevarán a la persona a decirle sobre sus antecedentes. Dándose cuenta de la historia de la persona, será beneficioso para usted así como para la persona.

A. Las Señales verbales

De todas las señales de advertencia, las verbales son las más obvias. Cualquier individuo que verbalmente declara el intento de dañarse a sí mismo debe tomarse muy en serio. Si usted piensa que son serias o tratan de llamar la atención, tómelos en serio y actúe por lo que ellas dicen. Si usted no puede hacerlo personalmente, avise a otro recurso lo más pronto posible.

B. Las Señales conductuales

Esta categoría también es bastante evidente si usted está tratando con personas en riesgo. Esto tiene que hacerse con cualquier tipo de conducta observable que no sea "normal" para una persona particular. La señal más obvia sería, por supuesto, un intento infructuoso. Otras señales podrían ser más sutiles:

• Regalar posesiones que son valiosas para la persona • Cambios súbitos en la conducta o la actitud • Se encoleriza fácilmente o tiene falta de paciencia que no es característico

para esta persona en particular • Muy quisquilloso o quejándose de pequeñas cosas • Falta de concentración • Lloradera • Incapaz de tomar decisiones por sí mismo. • Expresiones o señales de culpa • Sentimientos de culpa

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Tenga presente que algunos de estos signos necesitan ser evaluados. Esto puede darse haciendo las preguntas apropiadas que le permitirán a la persona indicar que su conducta es sospechosa.

C. Las Señales circunstanciales

Esta categoría puede ser muy obvia si usted está consciente de la situación de una persona. Las señales circunstanciales pueden ser cualquier cosa que se pensaría como un precipitante. Esto puede incluir, pero no está limitado a conflictos familiares, pérdida de personas importantes en la vida de uno, pérdida de un trabajo, ser arrestado o la pérdida de posesiones preciadas. Así, de nuevo estar consciente que cualquier parte de la historia de la persona podría indicar que puede ser una posibilidad de un intento que amenace su propia vida.

D. Las Señales sintomáticas

Esta categoría se trata de los síntomas asociados con las enfermedades o condiciones mentales al momento o antes de un intento suicida. Por ejemplo, depresión y algunas de las pistas que podría indicar a una persona que está padeciendo de ella:

• Trastornos del sueño • Pérdida o aumento del apetito • Sentimientos de estar "bajo" o experimentando baja autoestima • Sentimientos de sentirse cansado todo el tiempo sin energía • Cambios extremos en la conducta • Sentirse totalmente solo

Esté consciente de cuán intensos son estos sentimientos. En algún punto de nuestras propias vidas, cualquiera de nosotros puede sentirse esta manera. La diferencia es que nuestros sentimientos pueden durar solamente un corto período de tiempo, no son como tan intensos, o nosotros podemos no experimentar todos estos sentimientos juntos. Recuerde, que una persona en riesgo puede estar sintiendo todos éstos y más intensamente que ello podría resultar en un intento suicida.

Al tratar de ayudar en cualquier situación de crisis, usted puede necesitar estar comunicado con los recursos apropiados para su atención.

2. La Intervención de Crisis

Es importante recordar que el suicidio no es considerado normalmente un acto espontáneo. Es decir, las personas no deciden de repente acabar sus vidas. Tres cosas hay que hacer cuando se trate a alguien que sienta que sea suicida:

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1) Evalúe el factor de riesgo, 2) Prevenga un intento, 3) Aconseje a una persona suicida con la opción de contar con los recursos

locales o regionales.

Las personas pasan por un proceso que gradualmente corroe sus habilidades que les permiten enfrentar los problemas. Si alguien no interviene que cuando ellas pasan por este proceso, en el futuro ellos no serán capaces más de enfrentarla y ver el suicidio como la única alternativa para resolver sus problemas. Antes de que ellos alcancen es que nosotros esperamos ser capaces de intervenir.

Intervención es cuando usted es llamado por la clínica de salud, un miembro familiar, un amigo, o por una persona propuesta a infligirse daño a sí mismo para prevenir un suicidio. Una situación de crisis dura normalmente sólo un corto periodo de tiempo. Tus metas como interventor son:

1. Mantenga a la persona a través de la crisis la crisis sin dañarse. 2. Consiga que la persona sepa que existe la esperanza. 3. Consiga que la persona se dé cuenta que hay alternativas al suicidio. 4. Consiga que la persona se dé cuenta de los recursos y cómo movilizar estos

recursos.

Cuando usted comience su consejería utilizando los siguientes diez pasos, tenga presente las metas anteriores que necesita alcanzar.

Paso 1. Evalúe la situación, sobre todo si está involucrado el alcohol. Un individuo intoxicado es imprevisible y si la situación es demasiado peligrosa, llame a las autoridades locales para que le ayuden y espere por ellos. Nunca entre en una situación en que esté involucrado el alcohol o cualquier arma. ¡Espere a las autoridades para estabilizar la situación!

Si la persona está estable y puede hablar con ellos, determine si el riesgo es todavía alto para llevar a cabo un plan. A más detalles que ellos agoten sobre el plan, mayor el riesgo para el suicidio. No tenga miedo hablar con ellos acerca del suicidio, usted no estará dándoles ninguna nueva idea.

Paso 2. Es importante ser abierto y honesto con la persona. Ellos se agarrarán de cualquier sentimiento de vacilación que usted pueda tener. Déjeles saber que se siente incómodo. Muéstreles empatía, no sólo simpatía. Déjeles saber que usted siente y comparte sus heridas. Este paso requiere cuatro atributos:

1. Autenticidad - sea real y honesto

2. Participación - es decir, hágale a la persona hablar haciendo preguntas abiertas o parafraseando y validar lo que ellos están sintiendo.

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3. Sea directo – Duro en este punto, pero sea sensible a sus sentimientos.

4. Sea autoritario - A estas alturas, una persona necesita a alguien que esté a cargo de él durante algún tiempo.

Paso 3. Evalúe la gravedad de sus sentimientos. La persona puede estar muy disgustada, pero no suicida. Ellos también pueden estar ligeramente enojados, pero muy suicidas. Como interventor, usted tiene que poder evaluar esta situación. La manera mejor de hacer esto es preguntarles qué fue lo que causó que esto pasara. Normalmente un factor precipitante sería una pérdida de alguna clase. En la adolescencia, lo que podría llevar al suicidio puede ser la pérdida una simple posesión de alguna clase, una ruptura con un compañero, o la pérdida de un padre. Esto es considerado normalmente un trauma para la juventud.

Paso 4. No sea sensato. Tome todos sus comentarios y sentimientos muy seriamente. Aun cuando usted discrepe con la persona, déjelo/a saber que usted está deseoso de escucharlo/a.

Paso 5. Cuando usted lo ha escuchado y hablado a través del peligro inmediato, empiece a mirar a la persona en esta situación desde una perspectiva más amplia. Es decir, esta situación es pequeña comparada con lo que nos reserva de su futuro y su familia. Sea cuidadoso de no situarlos en un "viaje de culposo", pero permita a la persona ver las ramificaciones de lo que ellos intentaron hacer y cómo afectará a otros incluso la familia y amigos.

Paso 6. Consiga que la persona crea que el futuro es esperanzador y que tiene mucho potencial. Esto puede ser difícil a la luz de la situación, pero cuando las personas tienen una oportunidad para hablar con alguien, las soluciones se presentan normalmente antes de que no las vean. Es esto por qué es importante para la persona poder hablar acerca de sus sentimientos y por qué es importante para usted escuchar a lo que ellos realmente están diciendo. Cuando la crisis empieza a disminuir, las personas verán el futuro más claro y con esperanza.

Paso 7. Cuando la persona mira hacia el futuro con renovada esperanza, empiece a permitirles pensar acerca de alternativas al suicidio. De nuevo, no tenga miedo de mencionar la palabra "suicidio." ¿Qué pueden hacer para prevenir una situación eruptiva de nuevo? Muéstreles alternativas como ver a los amigos, a un consejero, o un miembro familiar para que expresen sus sentimientos y pueda evitar otra crisis.

Paso 8. Como consejero usted necesita conseguir a la persona que le ayude a desarrollar algún plan que ayudará a resolver el problema. No es su responsabilidad arreglar el problema para ellos, sino guiarlos para que ellos puedan llegar a las posibles soluciones de su problema inmediato.

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Paso 9. Mire los recursos disponibles en su comunidad que la persona pueda utilizar. Dele los nombres de personas y agencias y números de teléfono dónde haya ayuda disponible en todo momento. Use a las personas locales.

Paso 10. Hay siempre, en todo momento durante la intervención, una opción para requerir la ayuda y no tenga miedo en usar esa opción. Nosotros estamos aquí para llevar a la persona a través de una crisis sin daño a sí mismo o a otros. Consiga ayuda si usted no está seguro.

3. Tratando las Pérdidas y el Suicidio

El artículo siguiente fue sometido por Han Brantmeier. Se hizo como un trabajo final para una clase de duelo y pérdida. Es una manera de tratar con cosas ásperas que vienen. Ann trabaja en Kaltag con el CBSPP.

La semana pasada sentía emociones que me burbujeaban; a veces queriendo llorar, otras veces para reírse totalmente, en otras había un total entumecimiento, aún otros inquieta e irritada con tantos sentimientos que no podría nombrar. Al compartir alguno de estos encima del lavabo de platos vespertino, nuestro invitado a la cena sugirió una imagen que parecía encajar con la ocasión.

La imagen es una olla de hervir estofado. La olla es la persona llena de una variedad infinita de emociones, experiencias, regalos y tesoros desconocidos. Como los fuegos de la vida y el amor continuamente traen el movimiento a ese ego interno, la persona constantemente está experimentando combinaciones diferentes de aquéllos "ingredientes" que están burbujeando en la superficie. A veces es un miedo que surge de una experiencia de vida que lleva una sabiduría para conquistar ese miedo. Otras veces es un regalo que se levanta desde lo profundo, buscando un lugar para ser creativo. Hay una serie de alegrías que crean bastante emoción para volar la tapa fuera si está demasiado cerrada herméticamente. Hay multitud de combinaciones, cada una única y muy raramente hacen que se presenten en la vida de uno exactamente de la misma manera.

Lo que yo estoy proponiendo en este trabajo es que cuando ocurren las pérdidas significativas en la vida de uno, el movimiento y proceso de tratar con el duelo resultante tiene algunos patrones ya únicos y universales. Creo que hay algunas respuestas saludables, apropiadas que pueden hacer los individuos a través del proceso y por la persona que atiende la persona en duelo. Me parece importante para discutir lo que la persona puede y hará por ellos y de qué manera alguien que está fuera de la persona en duelo puede ayudar.

Las seis dinámicas del proceso de duelo que yo intento poner adelante no están en ningún orden particular ni dadas en cualquier horario medible. Creo que éstas dinámicas están de hecho como una olla de estofado que contiene todos los

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ingredientes del proceso en un solo recipiente y no hay ningún arreglo particular o estrato de sentimientos o experiencias.

La primera dinámica del proceso de duelo se compara al movimiento inicial del estofado cuando primero se enciende el fuego bajo él. ¡No hay ninguno!

Después de una pérdida significativa hay un tiempo donde no hay ningún sentimiento, ningún movimiento, ninguna expresión de pesar, sólo un entumecimiento. Lynn Caine describe esto en una viuda: "Martín estaba muerto. Y no supe qué había pasado. Estaba dormida. Pero no supe que estaba dormida. Ni siquiera sabía que estaba herida." Posteriormente, después que ella hizo todos los arreglos fúnebres es que ella dijo: "yo no tenía ningún sentimiento sobre nada de esto. Se hizo. Lo hice. No lloré. No me choqué. Me gustaba telefonear para pedir comestibles. Cuando hice todas las llamadas necesarias a la familia y amigos, yo me enorgullecí de cuán fría era, cuán controlada.”

Ésta es una dinámica auto-protectora. La pérdida es demasiado grande para enfrentarse de una sola vez y así que la respuesta no es enfrentarla del todo.

Respeto a las personas dondequiera que estén en su proceso. Esté con la persona en su entumecimiento y choque. Permitirles hablar cuando ellos puedan, lo que ellos puedan y tan a menudo como ellos puedan. La persona que esté ayudando debe estar deseosa de escuchar todos los detalles ensangrentados, algo que no son capaces de hacer las personas más significativas en la vida del doliente.

Otra respuesta es estar atento a las necesidades más básicas del individuo. El entumecimiento incluyó las veces cuando la persona no estaba consciente de tener hambre o frío o estar cansado o necesitando apoyo o de tener simplemente presente a alguien. Preparar la comida para ser traída a casa y visitar sin ninguna agenda predeterminada puede ser muy útil al doliente. Yo pienso que los grupos Nativos tienen que baja a una ciencia. Ellos responden inmediatamente cuando alguien ha experimentado una pérdida al hacer solamente ésto. Hay también algunas tradiciones culturales que instruyen al doliente a no preparar cualquiera de los alimentos almacenados normalmente como bayas y pescado seco porque la comunidad esta para proporcionárselos durante el primer año después de su pérdida.

Una segunda dinámica es comparada con el principio del estofado habiéndose calentado y viniendo a hervor. Al principio sólo hay movimiento en los bordes, entonces después la mezcla entera empieza a hervir. C. S. Lewis lo pone de esta manera: “No hay ninguna transición emocional, de golpe, súbita. Como el

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calentamiento de un cuarto o el advenimiento de la luz del día. Cuando usted nota primero que ellos ya lo han estado siguiendo durante algún tiempo."

Lo súbito viene en el momento que el estofado alcanza su punto de ebullición. De repente algo que solamente parece tener una energía mínima explota y burbujea, exponiendo cada tipo de emoción y memoria. Ellas suben tan rápido que no pueden nombrarse antes de que desaparecieran y surgen otras.

Ésta es la parte del proceso de duelo donde la persona se siente como si ella está volviéndose literalmente loca. Lynn Caine describe su experiencia un año y medio después que Martin murió. En el Capítulo 15 ella utiliza estas palabras y frases: " entumecimiento hacia la locura al pánico, aceleración molesta de la miseria, quiero tanto llorar que me hiere, enormes ( lumps) trozos dentro de mí. Sintiéndome terrible. Preocupado por mí. Enfadado del mundo. Herido. Desconcertado."

Durante este tiempo, creo que es más importante tener a alguien alrededor para afirmar la locura como la parte del proceso normal. Yo necesito referirme a mi propia experiencia aquí. En noviembre yo me sentía como si estuviera volviéndome loco. Estaba constantemente al borde de las lágrimas. Yo no podría nombrar ningún sentimiento que tuviera. No tenía ningún deseo de enfrentar el siguiente día, mucho menos el futuro. Me sentía desconectado de mí mismo, mi familia y amigos e incluso abandoné a mi Dios. Al mismo tiempo apareció una burbuja de fuerza que permitió arriesgarme extendiendo la mano por ayuda. La respuesta que recibí era la que esperaría como la que cada persona doliente conseguiría al moverse esta fase.

La respuesta inicial dada era una afirmación de lo que tenía todo el derecho del mundo a sentir de la manera que lo hice, debido a lo que yo había experimentado. No estaba loco. (Bien, quizá lo estaba, pero era un loco normal!) Millones de personas sienten este tipo de locura todos los días. Eso no se llevó a la singularidad de mi pérdida y duelo. Lo puso en la perspectiva adecuada.

De repente yo estaba leyendo mi vida en los libros, viendo mis forcejeos en las películas, escuchando mis movimientos en palabras de alguien más. La respuesta continuó apoyando los pasos que yo estaba tomando. A veces era un lugar seguro para llorar. En otras era una oído escuchando lo que esperaba hablar por mí el suficiente tiempo para mí como para deducir lo que yo estaba diciendo, pensando, sintiendo, experimentando. Éste era la manera de escuchar, afirmar, apoyar la presencia que se necesitaba a estas alturas en el proceso del duelo.

Una tercera dinámica puede describirse como el hervor lento. Las emociones están allí pero no rompen la superficie realmente. Ellas se baten en una mantequera bajo una capa delgada de escoria que abajo la sostiene. Es una inquietud que nunca calma. Es un tumulto que nunca surge realmente. Es diferente del entumecimiento o dimensión del choque. Hay sentimientos pero son vagos. Hay un

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funcionamiento, y un tratamiento, pero es más parecida a una transición cuando la otra dinámica no es tan fuerte. Hay una falta de dirección. La escoria le da un tono deprimido, lo que uno siente no puede ser penetrado.

Una respuesta que me dio una gentil y sabia mujer durante esta fase era animarme a respirar a través de ella. Mucha paciencia pareció haberse necesitado para permitir que el tiempo me sanara o moviera o despertara de lo que era el presente.

El propio sistema de la creencia de la persona necesita ser sacado para ayudar a tener el sentido de la realidad de la pérdida y su efecto en la persona. La inquietud y la superficie tumultuosa a aquellas profundas preguntas del propósito de Dios, el significado de la vida y la muerte, ¿por qué a mí? Éstos surgen de un nivel más profundo de conciencia y necesitan estar vivas como preguntas que buscan una respuesta. No para ser respondidas con respuestas exactas cuidadosamente preparadas.

En la Muerte en la Familia de James Agee, Rufus lucha con la idea de ser un huérfano. Claro, él no lo es, porque su madre está todavía viva, pero él se encuentra enfrentando una realidad bastante extraña y aferrándose para sacarle sentido a ella. El hijo joven en la película "Los Hombres No Salen" también intenta darle sentido a dónde su padre se ha ido y cómo se conecta con él. Él pregunta: ”¿Usted piensa que papá sabe que yo estoy ahora en cuarto grado?" Todo esto para intentar darle sentido a algunas realidades muy confusas.

La cuarta dinámica es a lo que yo me referiría a como a la olla de presión. Aquí se pone la tapa en la olla. El estofado empieza a desarrollar una intensidad que posteriormente vuela la tapa. Esto es como la fase de ebullición, de manera que, aparece una variedad de emociones. Es diferente la manera que esas emociones se expresan y se tratan. La presión que se desarrolla al intentar controlar los sentimientos y contenerlos, eventualmente los soltará, en explosión y reacciones violentas.

Yo creo que mucho de lo que es liberado cuando la presión se hace demasiada es el enojo. El enojo de lo perdido, enojo con Dios, enojo consigo mismo, enojo con todos, enojo al querer que el proceso se termine. Lynn Caine describe su enfrentamiento con estos momentos de presión. Ella tiene un suministro de toallas viejas disponible para hacerlas tiras. Guarda una bicicleta de ejercicios cerca de su cama para que cuando vengan estos sentimientos ella pueda pedalear con la furia.

Una respuesta a la persona doliente en este estado que yo la vea como muy sensible y persistente. Si el enojo está (spilling out) ya saliendo entonces se necesita soltarlo en un lugar apropiado. La persona que está ayudando puede proporcionar ese lugar y espacio. Permita al doliente encauzar y dirigir el enojo hacia algo que no pueda herirlo por ello, creo que es muy saludable. Un símbolo u

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objeto externo al cual dirigir ese enojo puede quitar la presión. Quizás pueda dejarse al doliente sentirse débil y agotado pero ciertamente esto lo dejará (heated) más listo y apto de nuevo para los fuegos de la vida y del amor.

La quinta dinámica que yo propongo es la que pondría hasta la última parte del proceso. La imagen es la olla después de que el calor se ha apagado. El estofado está fijo. No hay mucho movimiento. Todos los ingredientes se han mezclado y ningún sabor particular está fuera de su posición. ¡Todo parece estar bien y magnífico!

Esta vez hay una advertencia de todo lo que ha pasado. Uno empieza a mirar y ver qué forma tiene la olla. El exterior está un poco carbonizado de los fuegos. Tiene algunas chopeaduras pero es la olla que se usó para hacer este plato especial. Tiene valor sentimental. La persona ha sido capaz de servir algo del estofado y compartirlo con otros. Se acepta y se disfruta. El ayudante se regocija en el viaje que los ha traído hasta este punto. ¡Qué día maravilloso para celebrar! La persona ayudante y el "doliente” muestran su alegría y esperanza del momento.

Lewis y Caine eluden ésto. Lewis hace esto en su reconocimiento del misterio de cómo su esposa estará siempre presente para él. "Pero no debo, porque he llegado a comprender completamente un poco menos lo que una inteligencia pura podría ser, agacharse (lean over) demasiado. Hay también, lo que significa, la resurrección del cuerpo. Nosotros no lo podemos entender. Lo mejor quizás sea lo que entendemos menos."

Caine dice: "Pero hoy yo soy alguien más. Yo soy más fuerte, más independiente. Yo tengo más comprensión, más simpatía. Una perspectiva diferente." Después que ella medite sobre la pregunta de amar a otro hombre. "Y yo soy una mujer diferente. Y la próxima vez que yo ame, si alguna vez hago, seré un hombre diferente, un amor diferente. Con miedo. Pero así es la vida, maravillosa."

Esto me trae a la última dinámica del doliente. Cuando uno llega al fondo de la olla ellos descubren ese profundo lecho donde hay una costra de mezcla quemada. Entonces necesita ser raspada y limpiada para eliminarla. Propongo que éste es un proceso sensible y delicado. No es algo para ser tratado ligeramente. Dependiendo de la intensidad del fuego que produjo la capa quemada y su grueso se debe tener el cuidado de raspar suavemente para no dañar la olla.

Saliéndose de la imagen por un rato fuera de la imagen, uno está tratando con carne y sangre reales. Nuestros cuerpos no son tan fornidos como las ollas de hierro. Uno es fácilmente herido y el proceso curativo toma largo tiempo. Cuando es quien ayuda, necesitamos saber nuestros límites cuán lejos podemos caminar dentro de las profundidades del dolor de los otros. Nosotros debemos estar preparados para devolverles a manos más profesionales si fuera necesario.

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Nuestra presencia amorosa, atenta, de apoyo puede ser un regalo maravilloso para quien está sufriendo.

Me cuestioné al escribir este trabajo si al terminar con esta sexta dinámica o ponerla como número cinco. Decidí terminar con ella, no para perder la esperanza ni la alegría del anterior, sino para hablar de la realidad del proceso continuo tratar con la pérdida y el duelo. Es un proceso moviéndose en espiral y por consiguiente continuamos encontrándonos con los mismos pasos, fases, emociones a diferentes niveles y tiempos de nuestras vidas. El proceso de duelo nunca termina. Uno nunca le encuentra sentido completamente a las pérdidas que ellos experimentan. Siempre hay más de una pregunta por contestar.

C. Fletes

13/03/20021 Traducción de Carlos José Fletes. 18 diciembre 2002

C. Fletes 1

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NORMATIVAS PARA LA ATENCIÓN DE LOS INTENTOS DE SUICIDIO EN LA ADOLESCENCIA(*)

Resumen

Se les presenta un modelo de abordaje y seguimiento del Intento de suicidio en Niños y Adolescentes, que debe ser realizado en los consultorios de consulta externa de Hospitales y Centros de Salud y en las emergencias de hospitales o a través de Consultorios de Adolescencia o Programas de salud mental infantil y del adolescente en el país. El trabajo debe realizarse multi o interdisciplinariamente por un Médico General o Internista (en caso de hospitalización) o Médico Pediatra, una enfermera o trabajadora social, y en caso del hospital se involucra a una epidemióloga (en otros países se ha propuesto una Socióloga), T1rabajando siempre al mismo tiempo con el Servicio de Salud Mental del Hospital y los Tribunales de Menores (o en nuestro caso sería MIFAMILIA) de la ciudad. Analizando los factores de riesgo más frecuentes, los factores protectores, las deserciones al tratamiento, y el seguimiento a los pacientes y sus familias obtendremos una modalidad de trabajo, que permitirá que no haya reincidencias, ni conductas de riesgo importantes luego del intento de suicidio, en aquellos en que se aplique esta norma. La propuesta concreta de trabajo, con respecto al abordaje y seguimiento, se ofrece como una modalidad de prevención secundaria del tema.C. Fletes

1. ¿COMO ESTÁN?

Hoy traemos una propuesta para trabajar el tema desde la captación de un consultorio de consulta externa y de emergencias, en un Consultorio de Adolescencia, insertado en un Hospital Pediátrico, integrado por un Médico Pediatra, una Trabajadora Social y una enfermera, (que puede trabajar como Unidad de Infanto Juvenil y Adolescente Embarazada) en interacción permanente

1

Palabras claves: INTENTO DE SUICIDIO/prevención & control; SUICIDIO/prevención & control; EQUIPO DE ATENCION AL PACIENTE; HUMANO; ADOLESCENCIA

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con el Servicio de Salud Mental del Hospital o Centro de Salud; y en coordinación con los Tribunales de Menores de la ciudad, en nuestro caso .

OBJETIVO GENERAL:

Obtener la posibilidad de realizar Prevención Secundaria del tema, evitando la reincidencia; prevención de otras conductas de riesgo y asegurar la posibilidad de tratamiento.

MODALIDAD DE TRATAMIENTO

Esta modalidad consta de tres tiempos:

1. Admisión del paciente

2. Abordaje

3. Seguimiento

1-Admisión

El ingreso se realiza por

• Consulta Externa

• Guardia o turno hospitalaria

Por Consulta externa, casi siempre llegan por otra causa y en la anamnesis surge el Intento de Suicidio o la ideación suicida.

Por Guardia o turno ingresan con el cuadro agudo, es decir en el momento del Intento. La normativa en el Servicio de Guardia sería apoyada posteriormente por Resolución Ministerial del MINISTERIO DE SALUD o de la Policía de Managua , donde es obligatorio el internamiento de un intento suicida sea cual fuere el compromiso clínico del paciente.

GRADOS DE COMPROMISO CLINICO

Los grados de compromiso clínico se clasifican en:

• Leve: es el que por la clínica no requeriría internación.

• Moderado: es aquel que requiere internación en sala de clínica común.

• Grave: es el que requiere Cuidados Intermedios o Intensivos

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INTERNAMIENTO:

Consideramos fundamental el internamiento porque:

• Permite un mejor control del paciente y disminuye la frecuencia de la reincidencia que es muy común en los primeros días que siguen al Intento.

• Permite un mejor abordaje.

• Permite realizar todos los contactos para un mejor tratamiento.

• Da seguridad a la familia.

• Facilita el registro, y con él mejora el seguimiento.

2-Abordaje hospitalario

El tratamiento del cuadro clínico lo realiza el Médico Internista.

Dentro de las 24 horas, se debe realizar la Interconsulta con:

• Consultorio de Adolescencia

• Servicio de Salud Mental, para iniciar su tratamiento.

¿En qué consiste la Consulta con el Equipo de Adolescencia?

Se realiza una Entrevista Conjunta de Pediatra y Trabajador Social, con el grupo familiar. Y en caso de hospital general con el Equipo de Salud Mental.

¿Qué se trabaja en esta entrevista?

• Se confecciona una Historia Clínica completa, específica para adolescentes, indagando de acuerdo a la situación, genograma, personas con las que convive, pares, hábitos, tiempo libre, factores protectores y de riesgo, signos de resiliencia, etc.

• Se realiza simultáneamente la planilla de registro que se usa en estos casos.

• Se plantean al grupo familiar y paciente los pasos a seguir:

A- Cumplimiento del tratamiento en Salud Mental.

B- Controles periódicos en el Consultorio de Adolescencia o en su defecto al Programa de Salud Mental Infantil y del adolescente.

C- Seguimiento social del paciente y su familia.

D- Comunicación al Tribunal de Menores.

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Se les explica el por qué de cada paso. Fundamentalmente la comunicación al Tribunal de Menores (MIFAMILIA), que se realiza para garantizar la continuidad del tratamiento y la seguridad de la protección del menor para que lo cumpla. Se realizan las ínter consultas que se crean necesarias: ginecología, neurología, etc.

3-El Alta

El alta se da en común acuerdo entre el Servicio de Salud Mental principalmente, Consultorio de Adolescencia (Pediatra y Trabajador Social) y Tribunal de Menores.

Se van con el Oficio de Tribunales, y con los turnos de controles y seguimiento.

Siempre previo al alta la Trabajadora Social realiza la primera visita domiciliaria.

4-Seguimiento

A- Controles periódicos en el Consultorio de Adolescencia:

El primer control es dentro de la primera semana del alta y consta de los siguientes pasos:

o Seguimiento clínico del paciente.

o Interconsultas que se requieran.

o Observación conjunta de la familia y el paciente.

o Se les comunica que pueden concurrir por cualquier problema de salud o necesidad que nos incumba.

o Se trabajan permanentemente los factores protectores que se hayan observado, el tiempo libre, la escolaridad y la relación con los pares.

o Se aclaran dudas y factores de riesgo.

Salvo el control clínico, el resto de la Entrevista es conjunta del Trabajador social o enfermera y el Pediatra.

Finalizada esta primera entrevista ambulatoria, se programan las posteriores de acuerdo a la necesidad y a lo que la Trabajadora Social o enfermera recogió en la Visita Domiciliaria. Esta se repetirá según necesidad.

Al retirarse los pacientes se intercambian opiniones entre los profesionales y con el Servicio de Salud Mental.

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B- Controles de salud mental.

En caso de no asistir a los controles en Salud Mental, estos se lo comunican a la Trabajadora Social, que arbitrará los medios para que se reintegre, con visitas domiciliarias y/o con intervención a Tribunales.

C- Sobre el trabajo en las visitas domiciliarias

• La primera visita se realiza dentro de los 10 primeros días del Intento.

• Se realiza una observación de la situación en que se halla el adolescente en su hogar.

• Se recaba información de otros familiares, convivientes, amigos, que se relacionan con el paciente y no estuvieron en la internación.

• Supervisa el tratamiento propuesto.

• Se indaga cumplimiento escolar y/o laboral.

• Se refuerza el vínculo con la Institución en la que trabajamos, ofreciendo los Servicios que necesiten, al respecto del paciente.

• Se repite la visita sólo si es necesaria.

D- Trabajo con el Tribunal de Menores:

• Seguimiento y manejo según la gravedad del caso, número de Intentos, situaciones de riesgo, etc.

• El alta se hace con Oficio del tribunal, previo informe de Salud Mental y de Servicio social, con los turnos de seguimiento dados, e incluye una entrevista de los padres y paciente con el Juez y/o Secretario.

• El seguimiento Social lo realiza el Consultorio de Adolescencia, el Juzgado sólo realiza uno de rutina y de acuerdo al caso.

• El equipo avisa a Tribunales en caso de deserción u otro tipo de problemas. Si el caso lo requiere la comunicación es permanente.

Esperamos con este tipo de propuesta:

• Mejor cumplimiento de tratamiento con un índice casi nulo de deserción.

• La familia, incluso el paciente, se sienten apoyados, contenidos y seguros.

• Se espera no tener reincidencias del Intento, ni conductas de riesgo importantes. Consideramos que es una buena modalidad de Prevención Secundaria.

• Permite establecer una relación con los integrantes de la familia, que incluye al paciente, que nos posibilita la tarea de Prevención Específica para el

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Suicidio e Inespecífica para otras conductas de riesgo como problemas con la sexualidad, fugas del hogar, abandono de escolaridad, incluso de consumo de drogas.

En realidad lo que se realiza es transmisión de modalidades y/o conductas saludables.

v Este tipo de abordaje es interdisciplinario. v El eje y fundamento de la tarea, es el Trabajador Social o la

enfermera comunitaria v Sin su intervención y su manejo intra e interinstitucional, nada de lo

descrito es posible realizar. v Y además, como Médicos, tenemos que aprender y adaptarnos más,

a este tipo de accionar, sin el cual no se podrían lograr, en este tema ta delicado, resultados satisfactorios.

Bibliografía

1.CM Publicación Médica - 1996; volumen 9 nº2 (diciembre) - ISSN 0327-2206

Centro Médico de Mar del Plata, San Luis 1978 (7600) Mar del Plata, Argentina

Tel. + 54 23 92-2040/46 - FAX + 54 23 91-2571

cmmdp@statics.com.ar

2. Intentos suicidas en adolescentes: Dra. María Cristina Redi(**), Lic. Beatriz Valzacchi(***), Lic. María Eugenia Epele(****)(*) Trabajo presentado como panelista, en el Simposium de Depresión y Suicidio en adolescentes- 2do Congreso Argentino de Salud Integral del Adolescente- Mendoza, agosto de 1995 (**) Médica Pediatra- Especializada en Atención de Adolescentes, integrante del Consultorio de Adolescencia, Ginecología Infanto Juvenil y Adolescente Embarazada del Hospital Materno Infantil de Mar del Plata (HIEMI). (***) Lic. en Sociología- Integrante del Consultorio de Adolescencia, Ginecología Infanto Juvenil y Adolescente Embarazada del HIEMI (****) Lic. en Trabajo Social- Integrante del Consultorio de Adolescencia, Ginecología Infanto Juvenil y Adolescente Embarazada del HIEMI. Castelli 2450. (7600) Mar del Plata.

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ABORDAJE DEL PACIENTE SUICIDA EN EL HOSPITAL

_____________________________ Suicidio. El número anual de suicidios en los Estados Unidos es de aproximadamente 40,000. Esta cifra no incluye los suicidios llevados a cabo y que parecen ser accidentes, como son los ocurridos en accidentes automovilísticos en donde hay una sola víctima, en los accidentes de caza, en lesiones industriales mortales y en el envenenamiento aparentemente accidental. El problema del suicidio constituye una amenaza sobre todo seria para la vida normalmente saludable de los jóvenes. La división of Vital Statistics of the U.S. Public Health Service informa que las tasas de suicidio ocupan el segundo lugar como causa más común de muerte entre la población de edad universitaria y es el motivo mas frecuente de muerte entre las mujeres jóvenes de raza negra. Solo un pequeño porcentaje de los intentos de suicidio que se conocen logra su fin. La relación de intentos de suicidio con respecto de los cometidos. Según se calcula, es de 39/1.2 De acuerdo con las estimaciones, el porcentaje de visitas de urgencias que suponen un intento de suicidio, varia del 0.3% al 1.0 % de todos los pacientes que se ven. El intento de suicidio es un evento medico agudo que generalmente supone la evaluación y el manejo en el departamento de urgencias. Como es grande la magnitud del problema, los intentos de suicidio constituyen un flujo constante de pacientes hacia caso todas las instalaciones de urgencias. Debido a que el problema es tan común y a que los resultados de una mala evaluación y tratamiento puede dar como resultado una muerte súbita y prematura, el manejo del paciente que ha intentado suicidarse representa una habilidad fundamental para todos los médicos de urgencias. Los tradicionales quejidos y gemidos de desagrado y de mofa hacia el paciente suicida por parte del personal de urgencias tienen que cesar cuando estos facultativos aceptan el intento de suicidio como una urgencia legitima. También necesitan aceptar los trastornos conductuales, en general, como problemas que pueden evaluarse en forma metódica y tratarse de manera competente y eficiente.

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ACTITUD DEL PERSONAL DE URGENCIAS La actitud del personal del departamento de urgencias deberá ser de apoyo, no punitiva. Esto es generalmente una meta sorprendente difícil de lograr. Ramon4 y colaboradores informaron de actitudes negativas en médicos y enfermeras hacia los pacientes que se habían envenenado a sí mismos. Parecía que los médicos y las enfermeras manifestaban una menor simpatía hacia los pacientes que, según creían, habían tomado sobredosis por motivos manipulativos que la que mostraban había los pacientes que, según juzgaban, había hecho lo mismo por motivo de depresión Ghodse5 efectúo un estudio que comparaba las actitudes de los médicos de urgencias hacia las víctimas de una sobredosis. Parecía que todos los médicos clínicos mostraban actitudes negativas hacia los pacientes que tomaban sobredosis de drogas en el curso de una conducta adictiva. Las actitudes eran un tanto más benignas en los casos en que la sobredosis se percibía con claridad como intento de suicidio y eran todavía más benignos en los casos en que la sobredosis parecía accidental. Godney y otros, estudiaron las actitudes de los miembros del personal local hacia quienes intentan suicidarse. Observaron que los oficiales de planta, de todos los médicos estudiados, manifestaron las actitudes menos simpáticas hacia el paciente suicidas y que los estudiantes de medicina tendían a desarrollar actitudes más negativas a medida que atravesaban por los años clínicos. Esto es comprensible, ya que los miembros del personal de planta son los modelos de papel más inmediatos para los estudiantes de medicina. En otros estudios se observo que los psiquiatras tienen las actitudes mas empáticas de todos los médicos hacia el paciente que trata de suicidarse 7. El personal de urgencias, atareado, tenso y el equipo de cuidado paraprofesional que se encarga del paciente antes de que llegue al departamento de urgencias a menudo ven a la victima del daño que ha sido auto infligido como una verdadera molestia. Como el paciente se causo daño a sí mismo, (así va el razonamiento), merece menos tratamiento que la victima de una enfermedad medica o de un accidente. El razonamiento continúa en el sentido de que si el tratamiento es suficientemente duro, entonces “el paciente recibirá una lección”. Si bien estas actitudes tal vez sean comprensibles, no proporcionan un tratamiento profesional optimo para el paciente. La persona que experimenta tanto dolor emocional que la única opción que le queda es la autodestrucción merece cierto grado de apoyo emocional positivo del personal de urgencias. El castigo o el ridículo no es ni terapéutico ni es la conducta más adecuada para los profesionales de la medicina. Tal actitud de poco apoyo puede, en realidad, aumentar el riesgo de un intento subsiguiente. El razonamiento en el cual se basa la observación de que una actitud punitiva es contraproducente supone la ambivalencia que los pacientes sienten respecto al intento de suicidio. La ambivalencia es un aspecto importante en los procesos de

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pensamiento y sentimiento de las personas que intentan suicidarse.8 El paciente desea a la vez morir y vivir. Esta es una explicación del por que dos terceras partes de las personas que logran suicidarse comunican la idea a su medico antes del intento. La ambivalencia que siente el paciente suicida tal vez sea el argumento más importante para establecer una aceptación empática, imparcial, por parte de quienes prestan atención antes de la admisión al hospital y las personas en el departamento de urgencias. Un enfoque punitivo, hostil amplifica las tendencias autodestructivas del paciente. Cuando una figura de autoridad respetada como el médico rechaza al paciente, se refuerzan los sentimientos de subestimación del propio paciente y aumentan las posibilidades de que ocurra otro intento. Los datos y las experiencias respecto a esta afirmación se derivan principalmente de las experiencias personales de los psiquiatras en el tratamiento de tales pacientes.9 Los pasos básicos del manejo para las personas que intentan suicidarse incluyen el mantenimiento de una actitud de apoyo, de aceptación, imparcial manejo del problema médico o quirúrgico creado por el intento, evaluación del estado mental del paciente; evaluación de los sentimientos del paciente; así como a la determinación de una consulta adecuada, admisión o darlo de baja del hospital. MANEJO MEDICO El manejo medico de la víctima del intento de suicidio generalmente precede a la evaluación psiquiátrica. Según se ha mencionado previamente una sobredosis de droga, el método más común para intento de suicidio, aumento seriamente en los últimos 20 años, sobre todo en las personas jóvenes. Los problemas médicos asociados con la ingestión de drogas se vuelve cada vez más complejos a medida que se vuelven más comunes las ingestiones de drogas múltiples y las combinaciones de droga-alcohol. El enfoque normal de urgencias hacia la víctima de una sobredosis de drogas supone mantener permeables las vías respiratorias, atender el estado circulatorio, facilitar el vaciamiento gástrico para disminuir la absorción de la droga, acelerar la eliminación de la droga así como administrar los antídotos adecuados. La intoxicación con conocido de carbono se trata básicamente con oxigeno y con apoyo ventilatorio cuando es necesario. Después de evaluar adecuadamente las lesiones por cortadas o puñaladas, las heridas se reparan quirúrgicamente en la forma acostumbrada. Los métodos más violentos de suicidio incluyen las armas de fuego, el ahorcamiento, o saltar de las alturas. En general la gravedad de las lesiones producidas por esos métodos es paralela a la seriedad del intento de suicidio o su “ mortalidad”. Estos pacientes seriamente enfermos o heridos pueden requerir un extenso tratamiento medico-quirúrgico y admisión hospitalaria. En estos casos se

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debe obtener una evaluación psiquiátrica antes de que el paciente se a dado de alta. Sujeción. Algunas victimas del suicidio intencional pueden rechazar violentamente el cuidado medico o el tratamiento medico o quirúrgico. En estos casos, el juicio del medico es muy importante. Si se decide que el estado médico o psiquiátrico del paciente representa un peligro para su propia vida, se le debe sujetar para una debida evaluación y tratamiento. APROBACIÓN MEDICA La persona que trata de suicidarse deberá ser “atendida” médicamente antes de que se haga un esfuerzo por evaluar la intención, los motivos y el estado Psiquiatrico que llevaron al enfermo a intentar el suicidio. Para ello hace falta un periodo de observación en el departamento de urgencias u hospitalización en un servicio medico o quirúrgico. Las drogas o el alcohol disminuyen la concentración del paciente de una manera tan significativa, que no se puede llevar a cabo una entrevista hasta que no cesen los efectos de las drogas y el paciente este completamente despierto. La investigación de la droga causante del estado toxico, incluyendo la medición del nivel de alcohol en la sangre, muestra los tipos de drogas y concentración sanguínea y generalmente se requieren para evaluar con exactitud el grado de intoxicación con fármacos. Esto permite al examinador evaluar si la administración de afecto o los efectos del toxico . También ayuda a la terapia medica subsecuente. Además de los efectos de las drogas, el paciente puede tener anormalidades metabólicas, como acidosis asociada con el envenenamiento por salicilatos o metanol, o puede haber hipoglucemia causada por una sobredosis de insulina. Es inadecuado hospitalizar al paciente en un servicio Psiquiatrico no medico si hay peligro de un trastorno medico producido por envenenamiento, desarreglo metabólico, o hipovolemia. MEDIDAS DE PRECAUCION CONTRA EL SUICIDIO. Debido a que algunos pacientes suicidas son capaces de repetir el intento mientras se hallen en el departamento de urgencias del hospital, es necesario tomar medidas de precaución contra el suicidio. Entre ellas se incluyen mantener al

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paciente bajo una estricta supervisión y retirar cualesquiera objetos peligrosos. Los pacientes pueden convertir en instrumentos cortantes los frascos para soluciones intravenosas o los vasos

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Duelo en el suicidio

_______________________________ El suicidio de un ser querido es una experiencia aplastante, que deja desplazada la vida de los sobrevivientes. Veamos algunas sugerencias que pueden ayudar. Estos son los pasos que se

trabajan en los grupos "Resurrección" para familiares en duelos por suicidio.

Aceptar lo inevitable Superar el sentimiento de traición Serenar la culpa Intentar reponerse Vivir con preguntas sin respuestas Permitirse un tiempo inicial para los malos recuerdos Encajar una muerte sin "adiós" Reconocer los sentimientos de bronca Aceptar la soledad Obtener fuerzas de nuestros recursos espirituales Reconstruir la autoestima Ser paciente con uno mismo Acudir a una amplia red de apoyos sociales Darse en solidaridad Volver a ser felices

Aceptar lo inevitable

El duelo por suicidio es uno de los más difíciles de superar y aceptar por la tragedia del acontecimiento, por el desconcierto existencial que acarrea y por la conmoción que produce en nuestro mundo emocional, religioso, intelectual y social.

Ante tan duro golpe es frecuente que surjan la negación y el rechazo de lo evidente. Va a costar mucho pronunciar las palabras muerte y suicidio.

Es fundamental para comenzar a elaborar sanamente el duelo aceptar la sufriente realidad. Lo que no se asume no se supera, y prolonga el sufrimiento.

Superar el sentimiento de traición

Este duelo probablemente despierte el sentimiento de haber sido traicionado por ignorar tantos años de paciencia y tanto cariño que se brindó. Cuando una persona querida se suicida, el núcleo familiar se siente abandonado y rechazado. Siempre surgen en el duelo los "¿Por qué?". Rebotan en nuestra cabeza, como una bala disparada por la desesperación estos obstinados interrogantes: "¿Cómo puedo hacerme esto?". "¿Acaso no pensó en los niños?". "¿Por qué nosotros no pudimos llenar su vida?".

A veces se puede tener una idea de sus últimos pensamientos, si dejó alguna nota antes de quitarse la vida. Sin embargo, aún persisten los dolorosos cuestionamientos: "¿Por qué lo hizo? ¿Estaba enojado conmigo?".

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Serenar la culpa

En estos casos es común el sentimiento de culpa, ya que el suicidio no sólo es una ausencia del ser querido, sino que se percibe como una acusación. Quizá sintamos que nos faltó amar lo suficiente o que la relación pudo haber sido mejor.

Se recitan constantemente los "Si no fuera por...". "Si yo hubiera...", puestos en frases que constantemente nos inculpan: "Si yo hubiera tomado conciencia de la gravedad de su problema, lo hubiera podido ayudar". Es fundamental dar libertad a los sentimientos para promover una serena valoración de lo acaecido, para infundir una perspectiva sana en las responsabilidades concretas.

No caer en la seductora tentación de sufrir para pagar culpas.

Hay que purificar este sentimiento superando la autoagresividad; asumiendo que no hubo mala intención; aceptando los límites al poder personal, que no puede optar en lugar del otro; asumiendo también que no es justo juzgarse por el hecho con anterioridad a la luz de lo que se conoce hoy; reconociendo que se vale más que lo que se hizo; reconciliándose gradualmente con el propio pasado, incluso con los errores; optando por canalizar toda la energía en hacer el bien en el futuro.

Intentar reponerse

Recuperarse del suicidio de un ser querido es una tarea monumental porque el proceso de sanar un corazón herido es lento y doloroso. El camino hacia una recuperación requiere dejar de negar los sentimientos, crecer desde nuestra propia fuerza interior, apoyándose en toda ayuda espiritual y elaborando actitudes e ideas positivas respecto de nuestro pasado y futuro. No sólo hay que explicar el sufrimiento. Es fundamental encontrar en él nuevas fuentes de sentido.

En este camino a la sanación se comienza por dar pequeños pasos que nos llevan de la oscuridad a la luz, del sin sentido a la esperanza, de la muerte al compromiso renovado por la vida.

¡No morirse con los muertos!

Vivir con preguntas sin respuestas

Aún cuando se pueda analizar toda esta tragedia con racionalidad, los afectados se siguen sintiendo emocionalmente muy confundidos. Detrás de las preguntas hay un corazón herido que no puede sanarse con simples respuestas. La lucha con lo desconocido es extremadamente dificultosa. Los porqués quizá nunca tengan respuestas y quede un manto de misterio sobre la muerte. Poco a poco, hay que aceptar lo que ha pasado, para así poder continuar la vida sin tormentos.

Permitirse un tiempo inicial para los malos recuerdos

En las primeras etapas del duelo, la terrible experiencia del suicidio deja su eco muy dentro de los allegados. Los pensamientos, sueños o pesadillas recuerdan constantemente el hecho. Quizá se produzca el vacío de recuerdos agradables y embistan sentimientos de opresión constante, sin poder ahuyentar del pensamiento los detalles de ese negro cuadro final, ¡esas imágenes tan temidas!

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Es necesario adueñarse y aprender a manejar esas imágenes negativas para que luego puedan fluir los buenos recuerdos y las sensaciones más positivas. A medida que el sufrimiento se hace menos intenso, los sentimientos agradables aflorarán cada vez con más frecuencia y con mayor duración.

Encajar una muerte sin "adiós"

La muerte no nos permite siempre una despedida. Algunas veces nosotros nos negamos a esa despedida, otras se presenta al azar y en forma inesperada.

Alguien siempre queda con la angustia de haber sido abandonado en forma unilateral e injusta. La muerte se hace menos traumática cuando hay una aceptación de antemano, cuando hay tiempo y espacio para un apropiado adiós.

En cambio, la muerte se torna odiosa cuando no hubo tiempo para un adiós o hubo una mala despedida, dejándonos con la sensación de que las cosas quedaron incompletas e irresueltas.

Reconocer los sentimientos de bronca

Intensivamente nace un sentimiento de rechazo hacia aquel ser querido que terminó con su vida. Surgen resentimientos hacia la persona fallecida por haberse dado por vencida teniendo en cuenta únicamente sus propios sentimientos. También puede haber un resentimiento hacia Dios o hacia los demás por no haber evitado la tragedia. La bronca en cierta forma es una inversión; nunca nadie se molesta contra alguien que no le importa. Entonces ira no es lo opuesto al amor sino que es una más de sus dimensiones, es signo de un amor profundamente herido.

La bronca puede ayudar a sobrevivir y a reintegrarse a la vida. Sin embargo, puede tornarse destructiva si no es bien canalizada. Este sentimiento puede trabajarse con un amigo muy comprensivo, rezarlo con Dios o "escribir una carta" al propio fallecido donde se expresan los más hondos sentimientos.

Pero todo se reduce a un concepto muy claro: solo se sana de la ira a través de una decidida voluntad de perdonar.

Aceptar la soledad

La soledad es el precio que se paga por amar. Cuando muere un ser querido muere también una parte de nosotros. Un aniversario, un lugar, una imagen, una canción, una flor pueden traer recuerdos a nuestra memoria y junto a ella una sensación de sufrimiento.

La soledad puede ayudarnos a tomar conciencia de la profundidad de nuestro amor. De esa soledad, mirada con una actitud positiva, podemos aprender a ser más sensibles a las pérdidas de los demás, a estimularnos a ser más solidarios y a confiar en que Dios nunca nos abandona. Hay que engendrar un proyecto vital para un presente y futuro positivos.

Obtener fuerzas de nuestros recursos espirituales

Muchas veces surgen preguntas tales como: "¿Lo perdonará Dios?". Aunque el acto del suicidio no esté bien, las circunstancias individuales pueden hacer que de alguna manera, esté libre de culpa. Aquellos que a propósito acaban con su propia vida deben estar internamente tan desorientados que actúan en forma compulsiva. Se distorsiona de tal manera su percepción de la realidad que los

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lleva a reducir ampliamente su responsabilidad. Solo Dios sabe que hay en el corazón de la persona en ese momento.

Obviamente el sufrimiento no desaparece automáticamente por creer que Dios juzgará con compasión la determinación que tomó aquella persona. La fe no suprime el sufrimiento pero lo reorienta. La vida espiritual ayudará a vivir con nuestra pérdida y a superar nuestro duelo personal. También nos ayudará a descubrir nuevos valores. Sentiremos mayor paz interior si confiamos en que Dios nos acompaña y nos apoya para superar nuestro sufrimiento.

La oración, con que pedimos su eterno descanso; la eucaristía, como sacrificio de la gran misericordia divina; el sacramento de la reconciliación que serena el alma; y la promesa cierta de la resurrección en Cristo fortalecerán nuestro recorrido en el duelo.

Reconstruir la autoestima

El suicidio de un amigo o de un ser querido es un duro golpe a nuestra autoestima. En forma consciente o inconsciente sentimos que nos apuntan con el dedo, que nos acusan de haber fallado como amigos o familiares. El suicidio es visto como una desgracia vergonzosa para la familia, la escuela o la comunidad. Algunos sienten la necesidad de escapar a algún lugar donde nadie los conozca.

Desafortunadamente, la vergüenza que algunos sienten por lo sucedido les impide reconocer y mencionar el hecho. Para hablar abiertamente del suicidio de un ser querido debemos superar muchas barreras. Pero vale la pena intentarlo porque el reconocimiento y el desahogo son pasos imprescindibles para reafirmar nuestro compromiso con la vida y para recuperar nuestra autoestima.

Ser paciente con uno mismo

Debemos recordar que el tiempo por sí solo no cura; lo importante es como se hace uso de ese tiempo. A medida que se mire menos hacia el pasado y se puedan reconocer más los pequeños pasos que se dan hacia la sanación, se podrá entonces desarrollar un marco de la elaboración dentro del cual el paso del tiempo hará que la pérdida sea humanamente saneada.

Acudir a una amplia red de apoyos sociales

Familia, instituciones especializadas, amigos, grupos de mutua ayuda, Iglesia, grupos de pertenencia... Es fundamental dejarse ayudar. No caer en la tentación de pensar: "Nadie puede apoyarme. ¿Quién puede entender mi desgracia?"

Darse en solidaridad

Se puede elegir entre dejarse vencer o levantarse y seguir adelante. Una vez que se tenga el coraje de poner el sufrimiento, la sensibilidad y la compasión sanamente al servicio de los demás, se habrá descubierto la clave para ayudarse a uno mismo.

Cuando por medio del sufrimiento se llega a los demás, ciertamente no para utilizarlos para la propia sanación, éste se torna creativo y se transforma en amor.

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Volver a ser felices

El suicidio de alguien deja profundas llagas. Pero no hay vuelta atrás, no se puede cambiar lo que ya ha sucedido. Sin embargo, sí se puede cambiar la forma de ver las cosas, pasando de la tristeza al optimismo y de la muerte a la vida.

Aquellos que hayan experimentado el suicidio de un ser querido deben aprender a sanear su culpa por lo sucedido y asumir tan solo la responsabilidad de seguir viviendo, de fortalecerse y salir adelante.

Se puede emerger del dolor a través de la valorización de la solidaridad hacia los demás, tomando conciencia de la hermosura y la fragilidad de la vida. Sobre todo, se puede ver la vida no tanto como un problema que hay que resolver sino como un misterio que hay que resolver día a día.

El mejor regalo a quien se nos murió: que seamos felices.

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Suicidio y depresión

Información suministrada por organismos internacionales como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) revela que el 65% de los intentos de suicidio se encuentran asociados a la depresión, una patología que, al igual que otras alteraciones del área de la salud mental, está en constante aumento.

La intención expresa de un adolescente de quitarse la vida jamás debería ser desatendida, aun cuando algunos de estos chicos no vayan a efectivamente intentar suicidarse. Lo importante es que algunos sí lo harán, según las estadísticas. Sin embargo, según los especialistas en problemáticas adolescentes, muchos de los intentos de suicidio pueden ser confundidos por los profesionales poco experimentados con conductas transgresoras y descontrol en el comportamiento. Por lo tanto, es esencial que los servicios de atención a los cuales llegan adolescentes con este tipo de problemas cuenten con profesionales idóneos, que sepan dar un consejo adecuado tanto a los chicos como a sus familiares.

Luego de un primer intento de suicidio, entre un 6 y 16% de los adolescentes vuelven a intentarlo en los 12 meses subsiguientes.

Los suicidios son la tercera causa de muerte en varones y la cuarta en mujeres de 15 a 24 años. El problema es más grave cuando consideramos que la morbilidad por intento de suicidio supera ampliamente estos porcentajes.

Cuando un adolescente expresa tener serios problemas emocionales y, especialmente, cuando hace verbal su deseo de quitarse la vida, sus familiares, amigos y profesionales que lo asisten jamás deben minimizar ese riesgo. La mayoría de los muchachos y las chicas que se suicidan han verbalizado previamente su deseo de morir o, concretamente, han amenazado con suicidarse. De aquellos que logran quitarse la vida, el 40% ha tenido un intento fallido previo. Luego de ese primer intento, entre un 6 y 16% vuelven a intentarlo dentro de los 12 meses subsiguientes.

¿Cómo no tomar en serio a un adolescente cuando nos dice: "Quiero morirme" o "Me voy a matar"?.

En la consulta Cuando un profesional advierte problemas emocionales en un adolescente que acude a su consulta, debe ponerse en alerta a fin de poder ayudarlo. Si ese adolescente expresa de alguna manera una idea de autoagresión, el profesional debe estar preparado para identificar los elementos de alerta y, eventualmente, el riesgo inminente de suicidio.

Tras realizar un contacto con la familia del chico o un adulto responsable de su bienestar, la primera medida a tomar es solicitar un diagnóstico especializado por

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un trabajador de la salud mental, que dirá cuál es el riesgo real de que ese adolescente tome una determinación tan drástica como la de quitarse la vida. Este profesional debe preferentemente estar especializado en el tratamiento de la adolescencia.

El adolescente debe comprender que la que depresión con frecuencia entraña ideación suicida, pero no es permanente y responde al tratamiento.

Si su diagnóstico revela síntomas de depresión mayor o recurrente, en algunos casos puede ser necesaria la internación.

Como el tratamiento puede requerir medicación antidepresiva, el equipo que interviene debe contar con un psiquiatra. Pero la presencia de un psicólogo es también indispensable, ya que será necesario llevar a cabo una psicoterapia apropiada.

El diagnóstico debe ser compartido por un familiar o adulto responsable, y el tratamiento individual puede requerir de apoyo familiar.

Hablar claramente con el adolescente es imprescindible. Habrá que asegurarse de que comprenda que, por terriblemente mal que se sienta, la depresión es una enfermedad que con frecuencia entraña ideación suicida, pero que es un estado limitado en el tiempo y que, en la mayoría de los casos, responde al tratamiento. Habrá que infundirle confianza, explicándole que la psicoterapia da buenos resultados a esta problemática.

Cuando el adolescente no quedara internado o luego, al reintegrarse a la vida cotidiana, es imprescindible que evite el aislamiento y no interrumpa sus actividades escolares, sociales y deportivas o recreativas.

Y recuerde: jamás desoiga los alertas de una persona con problemas emocionales, especialmente si se trata de un adolescente.

Este artículo fue realizado con información extraída de las "Recomendaciones para la atención integral de salud de los y las adolescentes - Con énfasis en salud sexual y reproductiva." Realizado por el Centro de Estudios de Población (CENEP) Buenos Aires, Argentina. Organización Mundial de la Salud División de Promoción y Protección de la Salud. Programa de Familia y Población. Salud y Desarrollo de Adolescentes.

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RIESGO DE SUICIDIO EN LOS ADOLESCENTES

_________________________________________________________________________ Fuente: Un programa educativo auspiciado por Pfizer U.S. Pharmaceuticals Es trágico pensar que el suicidio se ha convertido en la segunda causa de muerte ente los jóvenes de 15 a 19 años de edad. El índice de suicidios entre los jóvenes se ha triplicado en los últimos 30 años. Las encuestas muestran que como el 40% de los estudiantes de secundaria en algún momento han pensado en la posibilidad de quitarse la vida. Si un joven menciona que ha tenido ideas de suicidio, lo más importante que se puede hacer es tomarlo muy en serio. Hay indicios muy fuertes de que las personas que hablan de quitarse la vida pueden estar considerándolo con mucha seriedad. Los expertos insisten que la mayoría de los jóvenes que intentan quitarse la vida hablan de ello antes. Una buena opción es acudir a un médico o a un consejero. Ciertos jóvenes son más propensos al suicidio que otros. Hay que estar atentos a los signos de advertencia, como cambios de personalidad o el aspecto físico, trastornos en los ritmos normales de alimentación y sueño, y una caída severa de la escolaridad. Expertos señalan que muchos jóvenes de alto riesgo toman su trágica decisión luego del rompimiento de alguna relación, un fracaso académico o social, una pelea con los padres o un choque con la autoridad. Consideran que hay tres grupos de adolescentes especialmente vulnerables al suicidio. El primer grupo con síntomas “clásicos” de depresión, como tristeza y falta de esperanza, el segundo grupo los perfeccionistas que se fijan metas de desempeño sumamente altas, estos se muestran a veces ansiosos, aislados y retraídos, y el tercer grupo se compone de chicos que manifiestan su depresión con una conducta agresiva, generalmente niegan tener sentimientos de depresión. Entre los jóvenes que intentan quitarse la vida, es mayor el número de varones que terminan haciéndolo. En la mitad de las víctimas aproximadamente, se halla alcohol en la sangre.