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RESUMENLa talla baja es un motivo de consulta cada vez ms frecuente que el pediatra debe pesquisar. En la evaluacin debe incluir una historia clnica completa, examen fsico con una correc-ta evaluacin auxiolgica y un seguimiento adecuado de la velocidad de crecimiento. De esta forma, los exmenes com-plementarios irn orientados a confirmar una sospecha diag-nstica. A pesar de que la mayora de los pacientes tendr una talla baja idioptica o variante normal, en alrededor de un 5% estaremos frente a patologa. El enfoque teraputi-co, debe estar siempre orientado a la causa. Existen terapias que pueden mejorar la estatura final pero tienen indicaciones precisas y no estn exentas de complicaciones. Un estilo de vida saludable y un ambiente psicosocial favorable, permiti-rn que el nio desarrolle al mximo su potencial gentico.

Palabras clave: Talla baja, velocidad de crecimiento, hormona de crecimiento.

SUMMARYShort stature is a complaint of increasing frequency in pediatrics. Given the diverse etiology of growth failure, the pediatrician must be able to make a correct assessment of the growth and development of children, including a complete medical history, physical examination and a proper auxiological assessment with a carefully monitored of their growth rate. This way, any further examination shall be designed to confirm a diagnostic suspicion. Although most patients will have a idiopathic short stature, in about 5% we will find pathology. The therapeutic approach should always be oriented to the cause. There are therapies that can improve the final height but have precise

indications and are not exempt from complications. A healthy lifestyle and a positive psychosocial environment, allow the child to develop their full genetic potential.

Key words: Short stature, growth rate, growth hormone.

INtRODUCCINLa estatura es un parmetro auxiolgico muy til para determinar el estado de salud de un nio. En este sentido el restraso del crecimiento puede ser la manifestacin ms precoz de patologas congnitas y ad-quiridas.

La estatura tiene una herencia multifactorial, modulada por la accin de varias hormonas y factores de crecimiento que tienen un rol diferente en la vida pre y postnatal. Se ve influida adems por factores ambienta-les como la alimentacin y un adecuado entorno afectivo y psicosocial. Todo lo anterior da cuenta de que el crecimiento longitudinal es un pro-ceso continuo, pero no lineal, que se va modificando tanto en ganancia absoluta como en velocidad en las distintas etapas de la vida (1). As por ejemplo en el primer ao de vida se espera una ganancia promedio de longitud de 25 cm y de 12 cm en el segundo ao. Talla baja se define como una longitud o estatura menor al percentil 3 o menor a -2 des-viaciones estndar (DE) para la edad y sexo, respecto a la media de la poblacin de referencia (2).

EVALUACIN INICIAL DEL NIO CON tALLA BAJAEl enfrentamiento inicial de un nio con talla baja debe considerar la evaluacin de una serie de indicadores de crecimiento, que nos permi-tirn hacer una estimacin aproximada de los cambios somticos que experimenta el paciente en el tiempo. Dentro de stos cabe destacar:

Artculo recibido: 12-04-2013Artculo aprobado para publicacin: 24-07-2013

TALLA BAJA: ENFOQUE DIAGNSTICO Y BASES TERAPUTICAS SHORT STATURE: DIAGNOSTIC APPROACH AND THERAPEUTIC BASIS

DRA. VERNICA MERICQ G. (1, 2), DRA. JEANNETTE LINARES M. (3), DR. JOEL RIQUELME R. (3)

1. Endocrinloga Infantil, Instituto de Investigaciones Materno Infantil. Profesora Titular. Universidad de Chile.2. Endocrinologa infantil. Departamento Pediatra. Clnica Las Condes.3. Becado de endocrinologa infantil, Instituto de Investigaciones Materno Infantil. Universidad de Chile (ambos autores contribuyeron en forma similar al artculo).

Email: vmericq@med.uchile.cl

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1. Curva de crecimiento: es de vital importancia contar con curvas de referencia poblacional actualizadas y aplicables a la realidad local. El MINSAL ha sugerido que los nios chilenos se evalen con las curvas de la OMS, que establecen al lactante alimentado con leche materna como patrn de referencia para determinar el crecimiento adecuado hasta los 5 aos (3). Luego se deben utilizar las curvas NCHS, recordando que s-tas representan a poblacin norteamericana, de estrato socioeconmico medio y alto, alimentados con frmula (4).

2. Medicin de la estatura: respecto a la talla, las medidas deben ser obtenidas en forma correcta, con el paciente descalzo y con instru-mentos adecuados, usando un estadimetro fijo a la pared con barra mvil en 90 y escala mtrica, desde los dos aos y con infantmetro (podmetro) para medicin de talla en decbito en lactantes. Recordar que en la transicin de medicin en decbito a evaluacin de pie, no debiera existir una diferencia mayor a 2 cm.

3. talla absoluta. Una talla menor a -3 DE, debe considerarse siem-pre como patolgica, mientras que la mayora de los nios que crece entre percentil 3 y 5, en general no tiene patologa y corresponden a variantes normales (talla baja familiar y/o retraso constitucional del desarrollo).

4. Velocidad de crecimiento: expresada en cm/ao, constituye uno de los elementos crticos en la evaluacin de un paciente con talla baja. Una velocidad de crecimiento normal, es un buen y precoz indi-cador de salud en un nio. Debe ser establecida en un perodo no me-nor a 3 meses en el lactante y a 6 meses en el nio mayor (1). Hay que considerar que en los primeros dos aos de vida un sujeto adquiere el carril de crecimiento que corresponde a su carga gentica, por lo tan-to, en ese perodo pueden ocurrir cambios en la curva de crecimiento (canalizacin). Posteriormente y hasta el inicio del desarrollo puberal, no es habitual cambiar de carril de crecimiento y siempre amerita eva-luacin. Cabe sealar que luego de los 2 aos no debieran producirse cambios en la curva de crecimiento >0,25DE/ao (5). La velocidad de crecimiento vara en las distintas etapas de la vida (ver tabla N1) y es importante destacar que su valor mnimo se alcanza en edad escolar previa al inicio puberal y no debe ser inferior a 4 cm/ao.

5. Relacin Peso/talla: es importante evaluar la talla de un nio en el contexto de su curva de peso. As por ejemplo, aquel paciente en el cual se comprometi primero el peso y luego la talla, orienta a una enferme-dad sistmica como causa del hipocrecimiento (enfermedades renales, cardacas, pulmonares o malabsorcin). Por el contrario, una talla baja asociada a un incremento de peso, hace necesario descartar una patolo-ga endocrina, como dficit de hormona de crecimiento, hipotiroidismo, hipercortisolismo, entre otras.

6. talla diana o carga gentica: la talla final de un nio tiene rela-cin directa con la estatura de sus padres, la cual debe ser medida por el pediatra y no solo referida anamnsticamente. En el caso de evaluar una nia, la carga gentica se determina: [(talla padre-13 cm) + talla madre]/2 y en el caso de los nios: [talla padre + (talla madre +13 cm)]/2. Luego se grafica en la curva de crecimiento y se dibuja el rango de 1 desviacin estndar que para hombre corresponde a +/- 7 cm y en el caso de las mujeres, a +/- 5 cm.

Curva de crecimiento normal graficada en lnea discontinua, discurre entre percentiles 25-50 acorde a la talla media parental o talla diana (TD). Sobre sta se dibuja una lnea vertical que representa 1DE.

FIgURA 1. CURVA DE CRECIMIENtO NORMAL

tABLA 1. VELOCIDAD DE CRECIMIENtO SEgN EDAD Y SExO

EDAD CM/MES INtERVALO (CM/AO)

1 ao 2 24-25

2 ao 1 12-13

3 ao 0,7 7-9

4-10 aos 0,5 5-6

Prepuberal 0,3 3-4

Pubertad 0,7 7-12

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Una vez establecido el diagnstico de talla baja, se debe precisar su causa, para lo cual se proceder a efectuar una exhaustiva anamnesis y examen fsico, junto con exmenes complementarios de laboratorio e imgenes. De esta forma podremos catalogar las causas talla baja como Idiopticas (sin causa reconocible) o Patolgicas, que a su vez pueden ser primarias (trastornos del crecimiento que afectan directamente al cartlago de crecimiento) o secundarias a condiciones ambientales o patologa sistmica (ver tabla N2).

Anamnesis y Examen fsico:En la anamnesis de un paciente con talla baja se deber precisar an-tecedentes perinatales como enfermedades y noxas maternas durante el embarazo, crecimiento intrauterino, edad gestacional, peso y talla al nacer, posibles lesiones del parto, entre otras. En relacin a los antece-dentes personales se debe consignar el tiempo de evolucin de baja

estatura, desarrollo psicomotor, encuesta y estado nutricional, desa-rrollo puberal, uso de frmacos y/o drogas, comorbilidades, hbitos de vida, actividad deportiva, horas de descanso y el entorno social. Los antecedentes familiares son importantes ya que la herencia influye de forma significativa en la talla, debiendo objetivarse la talla parental y familiares directos (medir toda vez que sea posible), as como edad de desarrollo puberal de ambos padres, edad de menarquia de la madre, consanguinidad y enfermedades familiares de posible carcter gentico.

El examen fsico de un nio con talla baja debe incluir una detallada evaluacin auxiolgica de peso (P), talla (T), relacin P/T y proporcio-nes corporales: circunferencia craneana, envergadura, talla sentado, segmento superior (SS), segmento inferior (SI), relacin SS/SI, distancia acromion-olcranon, olcranon-radio. Todas estas medidas estn estan-darizadas por edad y sexo para una poblacin determinada. El SI corres-

tABLA 2. CAUSAS DE tALLA BAJA SEgN ESPE (EUROPEAN SOCIEtY FOR PAEDIAtRIC ENDOCRINOLOgY)

1. Sndromes definidos- Sd. Turner

- Sd. Noonan

- Sd. Down

- Sd. de Digeorge

- Sd. Cornelia de Lange

- Sd. de Silver-Russell

1. Desnutricin

2. Enfermedades sistmicas:

- Cardiopata

- Enfermedad pulmonar crnica

- Enfermedad heptica

- Enfermedad intestinal

(malabsorcin, enf. inflammatoria intestinal)

- Sd. intestino corto

- Enfermedad renal crnica

- Anemia crnica

[tALLA BAJA: ENFOQUE DIAgNStICO Y BASES tERAPUtICAS - DRA. VERNICA MERICQ g. Y COLS.]

PRIMARIAS (alteracin intrnsecas del cartlago de crecimiento)

2. Pequeo para la edad gestacional sin crecimiento compensatorio.

3. Displasias esquelticas

- Acondroplasia

- Hipocondroplasia

- Discondrosteosis

- Osteognesis imperfecta

- Mucopolisacaridosis

4. Displasias con defectos de la

mineralizacin

- Raquitismo

SECUNDARIAS (alteracin de la fisiologa del cartlago de crecimiento)

3. Desrdenes del eje gH/IgF-1 y resistencia a gH

4. Endocrinopatas

- Sd. Cushing

- Hipotiroidismo

- Diabetes mellitus sin control metablico

5. Enfermedades metablicas:

- Metabolismo Ca/P

- Errores innatos del metabolismo (carbohidratos,

lpidos, protenas)

6. Psicosocial:

- Deprivacin emocional

- Anorexia nerviosa

- Depresin

7. Iatrognicas:

- Glucocorticoides (local o

sistmico)

- Radio/Quimioterapia

IDIOPtICA

1. Con/sin baja estatura familiar 2. Con/sin maduracin lenta

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ponde a la distancia entre snfisis pubiana y el suelo. El SS se obtiene restando a la talla el SI. La relacin SS/SI normalmente declina con la edad, alcanzando aproximadamente 1,7 en recin nacidos y 1 desde los 10 aos hasta la vida adulta. La envergadura se mide con los brazos en extensin completa y abduccin de 90; en condiciones normales esta medicin es ms corta que la estatura en pacientes prepuberales y luego de la pubertad, se hace ligeramente superior a la talla (1).

El estudio de proporciones corporales es de especial relevancia, ya que existen patologas que se caracterizan por un crecimiento disarmnico, como es el caso de las displasias esquelticas. As por ejemplo, en las acondroplasias e hipocondroplasias se observa un acortamiento rizom-lico de extremidades, mientras que la haploinsuficiencia del gen SHOX (short stature homeobox) se asocia a acortamiento mesomlico de las extremidades (Sndrome de Leri-Weill), ver figura N2. Por otro lado, un paciente con talla baja proporcionada y una relacin P/T normal a aumentada puede asociarse a endocrinopatas como dficit de hormona de crecimiento, hipotiroidismo o Sndrome de Cushing. Una talla baja proporcionada con una relacin P/T disminuida puede asociarse a pato-logas con un mayor gasto metablico (cardiopata, insuficiencia hep-tica, insuficiencia renal) o malabsorcin. Los signos carenciales de esta ltima deben ser buscados activamente en el examen fsico, as como tambin una adecuada evaluacin del grado de desarrollo puberal.

El examen fsico segmentario debe buscar dismorfias y fenotipos que orienten a algn sndrome gentico asociado a talla baja, como Sndro-

me de Turner (cuello alado, cbito valgo, implantacin baja del cabe-llo, coartacin artica, malformaciones renales), Sndrome de Noonan (cuello corto, orientacin antimongoloide de hendiduras palpebrales, estenosis pulmonar, malformaciones torcicas y esternales), Sndrome de Silver-Rusell (facie triangular, historia de restriccin del crecimiento intrauterino) (6). Otros sndromes genticos asociados a talla baja se detallan en la Tabla N3.

Estudio complementarioEl estudio complementario debe ser orientado segn los hallazgos de la anamnesis, examen fsico y auxiolgicos, con el fin de establecer un diagnstico etiopatognico (2). En aquellos pacientes con talla baja en los que la historia y examen fsico no orienten a una causa en particular, el pediatra debe solicitar exmenes generales que se detallan a continuacin:- Hemograma/VHS: la talla baja puede asociarse a anemia, talasemia, sickle cell disease, infecciones subagudas y crnicas, enfermedad infla-matoria intestinal y otros procesos inflamatorios crnicos.- Creatinina, electrolitos plasmticos, Ca/P plasmtico, gases venosos, orina completa: la enfermedad renal crnica puede asociarse a talla baja, incluso en ausencia de otros sntomas de enfermedad. En nios < de 3 aos con hipocrecimiento se debe tener presente la acidosis tubular renal como causa de hipocrecimiento de origen renal.- Albmina, glicemia, pruebas hepticas: para descartar enfermedad heptica.- IgA total, anticuerpos IgA antitransglutaminasa e IgA antiendomisio: un 2-8% de los nios con talla baja sin sntomas gastrointestinales tienen enfermedad celaca. Este porcentaje puede aumentar a un 19-59% si las otras causas de talla baja han sido ya descartadas. Se debe recordar que entre un 7-10% de los pacientes con enfermedad celaca tienen dficit de IgA, por lo que sta debe ser siempre solicitada junto al estudio serolgico especfico (5).- Radiografa de Carpo: para determinacin de edad sea y, a travs de sta, prediccin de talla adulta. Debe ser solicitada a todos los pacientes con talla baja. Adems es til para evaluar anormalidades seas asocia-das a Sd. Leri-Weill o a raquitismo.- TSH y T4 libre: para descartar hipotiroidismo primario, dada su pre-valencia en poblacin general. En caso de estar alteradas, completar estudio con anticuerpos antitiroideos (tiroiditis autoinmune) y, en caso de existir bocio, con ecografa tiroidea.- Parasitolgico seriado de deposiciones: como causa de malabsorcin secundaria.Existe una serie de exmenes de segunda lnea, que pueden ser soli-citados por el pediatra en caso de que el estudio inicial sea negativo, aunque pueden ser pedidos desde el principio en caso de encontrar hallazgos que ameriten su solicitud (5). - Cariograma: en caso de dismorfias sugerentes de sndromes cromo-smicos asociados a talla baja. El diagnstico de Sndrome de Turner (prevalencia de 1:2000) debe ser considerado en toda nia con talla baja sin causa aparente. En varones con talla baja debe solicitarse si sta se asocia a anomalas genitales, retraso del desarrollo psicomotor o RCIU severo sin crecimiento compensatorio posterior.

Paciente de 17 aos con Sndrome de Leri-Weill. Talla final de 132 cm. Ntese el acortamiento mesomilico de extremidades superiores e infe-riores (A) y la deformidad de Madelung del antebrazo derecho (B).

FIgURA 2.

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- Estudio de eje Somatotropo: el dficit de hormona de crecimiento (GH) tiene una prevalencia de 1:2500-1:6000. Dado que la GH circulante se secreta en peaks durante el da, su determinacin en condiciones basa-les no es de utilidad cuando se sospecha deficiencia. Su estudio se basa en la determinacin de niveles plasmticos de factores de crecimiento de sntesis heptica (o de sus protenas transportadoras), dependientes de hormona de crecimiento. As se puede medir IGF-1 e IGFBP-3. Debe recordarse que los niveles de IGF-1 son dependientes de la GH, pero tambin del estado nutricional y la funcin heptica. Como los valores

de IGF-1 aumentan progresivamente con la pubertad, deben ser siempre correlacionados con el grado de maduracin sea, ms que con la edad cronolgica (7). Si los valores de IGF-1 y/o IGFBP-3 estn bajos, se sugiere efectuar una prueba de estimulacin de GH con clonidina o insulina. sta solo debe ser indicada por el especialista. Si a pesar de la estimulacin los niveles de GH son menores de 5ng/ml (medidos por ICMA), es altamente probable el diagnstico de dficit de hormona de crecimiento. - Radiografa de esqueleto: debe solicitarse siempre dentro del es-tudio de un paciente con talla baja desproporcionada con el fin de des-

tABLA 3. SNDROME CLNICOS ASOCIADOS A tALLA BAJA

SNDROME

Delecin 18q

Bloom

Cockayne

Coffin-Lowry

Cornelia de Lange

Digeorge

Down

Dubowitz

Floating harbor

Kabuki

Langer-geidion

Noonan

Prader-Willi

Neurofibromatosis tipo 1

Rubinstein-taybi

Silver-Rusell

Seckel

Leri-Weill (SHOx)

turner (45,x)

DISMORFIAS

Microcefalia, hipertelorismo, ptosis, estrabismo, orejas grandes, retardo mental, micropene

Telangiectasias, voz aguda, manchas caf con leche, hipogonadismo, inmunodeficiencia

Microcefalia, fotosensibilidad, retardo mental, lipoatrofia, microftalmia

Sordera, deformidad esqueltica progresiva, labios y glabela prominentes

Sinofris, hirsutismo, oligodactilia, narinas antevertidas, micrognatia

Anomalas palatinas, cardiopatas conotruncales

Epicanto prominente, hipotona muscular, macroglosia

Retardo mental, microcefalia, eczema, frente amplia

Cara triangular, nariz bulbosa y ancha, enoftalmo, pestaas largas, voz nasal, retraso del lenguaje++

Fisuras palpebrales grandes, eversin tercio lateral prpado inferior, puente nasal ancho, cejas arqueadas, orejas grandes y dismrficas

Orejas en coliflor, cabello escaso, filtrum largo, nariz bulbosa, exostosis sea

Hipertelorismo, fisuras palpebrales de orientacin antimongoloide, criptorqudea, cuello alado

Criptorqudea, micropene, hipotona muscular, manos y pies pequeos

Manchas caf con leche, neurofibromas cutneos, ndulos de Lisch

Pulgares y ortejos anchos, criptorqudea

Hemihipertrofia, compromiso de peso, circunferencia craneana normal, cara pequea triangular, clinodactilia

Cara de pjaro, microcefalia severa

Deformidad de Madelung

Aorta bicspide, coartacin artica, cbito valgo, mamilas hipoplsicas,

linfedema congnito, nevos mltiples, onicodisplasia, cuello alado

gEN/LOCUS

18q

RECQL3

ERCC6, ERCC8

RPS6KA3

NIPBL, SMC1L1, SMC3

22q11.2

21

Desconocido

Desconocido

Desconocido

CUL7

PTPN11, RAF1, KRAS, SOS1

15q11-q13

NF1

16p13.3, CREBBP, EP3000

DUP7

PCNT

Xp22.3

X

HERENCIA

Esp

AR

AR

RLX

AD, RLX, Esp

Esp

Esp

Esp

Esp, AD

AR

AD

Esp

AD

AD, Esp

Esp

AR

AD

Esp

Esp: espordica; RLX: recesiva ligado al X; AD: autosmica dominante; AR:autosmica recesiva.

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cartar una displasia esqueltica (8). El estudio radiolgico debe incluir crneo (proyeccin PA y lateral), columna total (AP y lateral), trax (AP), pelvis (AP), huesos largos (1 brazo y 1 pierna AP), mano izquierda (PA). Algunos de los hallazgos posibles de encontrar son craneosinostosis, platispondilia (en osteognesis imperfecta), el estrechamiento de la dis-tancia interpeduncular caudal de la columna (en la hipocondroplasia), retraso de osificacin de huesos pbicos (condrodistrofia neonatal), la deformidad de Madelung (incurvamiento del radio y subluxacin cubital distal observada en la discondrosteosis de Leri-Weill), entre otras (ver figura N2).- Neuroimagen: RNM cerebral solo en caso de sospecha de lesin intracraneana, defectos de lnea media, dficit de GH o hipopituitarismo.

ORIENtACIN DIAgNStICAUna vez es evaluada la curva de crecimiento, la antropometra, la talla diana (carga gentica), la historia familiar y la edad sea, ser posible orientar el estudio etiolgico en la mayora de los pacientes con talla baja (1). A continuacin se detalla un algoritmo de evaluacin (ver figura N3).

talla Baja IdiopticaSe define como una condicin en la cual la talla de un individuo est bajo 2 desviaciones estndar para su edad, sexo y poblacin, sin evi-dencia de alteraciones sistmicas, nutricionales, endocrinas o cromos-micas. Tienen un peso y talla de nacimiento normal y no son deficientes de hormona de crecimiento (9).

Los varones, independientemente de su clase social, perciben una mayor desventaja de su talla baja en comparacin con las mujeres; se ha des-crito adems como factor de riesgo para problemas psicosociales como infantilizacin, baja autoestima y bullying, especialmente aquellos que son derivados al especialista. Se estima que entre el 60 a 80% de todos los nios con talla

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dentro de lmites normales y una estatura acorde a la talla parental. Recordar siempre medir a los padres y sus proporciones corporales, ya que un padre con talla baja severa, podra corresponder a una displasia esqueltica, como la hipocondroplasia o un sndrome de Leri-Weill, que son de herencia autosmico dominante.

El retraso constitucional del crecimiento y desarrollo, se caracteriza por una maduracin fsica lenta. Tienen peso y talla de nacimiento normales, pero su velocidad de crecimiento cae en algn momento de la infancia. Su edad sea est atrasada >2 DE y progresa lentamente. Inician su pubertad en forma tarda y hasta el 90% tienen el antecedente de de-sarrollo puberal tardo en los padres o familiares. En general tienen un buen pronstico de talla final, ya que crecen por tiempo ms prolongado (ver figura N4).

Respecto al enfrentamiento, la principal distincin es entre aquellos nios con historia de talla baja familiar, cuya talla est dentro de lo esperado para su carga gentica y aquellos nios cuya estatura est

bajo la talla parental. La talla adulta de los nios con TBI generalmente ser menor que su talla diana (9). Adems se deben clasificar por la pre-sencia o ausencia de retraso de la edad sea, que indicar la posibilidad de un retraso de su crecimiento y desarrollo. Estos elementos, junto a la prediccin de talla adulta y la severidad de la baja estatura, deben ser considerados al momento de decidir iniciar un tratamiento.

Pequeo Para la Edad gestacional (PEg)Se define como un peso y/o talla de nacimiento menor a -2DE para una poblacin determinada. Requiere de datos referenciales de peso y longitud en una poblacin y etnia determinadas. La Sociedad Chilena de Pediatra, recomienda utilizar las curvas Alarcn-Pittaluga. Cerca del 90% de los pequeos para edad gestacional lograr un crecimiento compensatorio, el patrn de ste muestra un incremento en la velocidad de crecimiento los primeros 2 a 3 aos de vida, seguido por una talla es-table en la infancia, una edad normal de inicio puberal y una talla adulta menor a su carga gentica (11). Aquellos sin crecimiento dentro de los primeros 6 meses de vida requieren una mayor evaluacin y aquellos

FIgURA 4. CURVA DE CRECIMIENtO

(A) Talla baja familiar: Talla

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que se mantengan bajo -2DE a los 2 aos, son candidatos a tratamiento con hormona de crecimiento.

EndocrinopatasAunque en la mayora de los casos el paciente con talla baja tendr una variante de la normalidad, aproximadamente un 5% tendr una patologa que cause su baja estatura. En el crecimiento postnatal el eje hormonal ms importante es el de la hormona de crecimiento, influyen tambin otros sistemas hormonales, como las hormonas tiroideas, el cortisol y los esteroides sexuales. Dentro de las endocrinopatas cabe mencionar:

- Dficit de hormona de crecimiento: puede presentarse en cual-quier momento de la vida, si es congnito, el recin nacido puede pre-sentar hipoglicemia asociada o no a ictericia prolongada, micropene, defectos de lnea media, criptorquidea y una fascie caracterstica (ver tabla N4 y figura N5) (2). La mayora presenta peso y talla de na-cimiento normal y la velocidad de crecimiento cae despus de los 6 meses de vida. Si es adquirido, el nico signo puede ser una cada en la velocidad de crecimiento, seguido de talla baja asociado a un aumento de peso concomitante. Esto ltimo siempre debe ser un signo de alarma, ya que lo esperable en un paciente con sobrepeso es que tenga una

tABLA 4. CARACtERStICAS CLNICAS DEL NIO CON DFICIt DE gH

- Talla baja proporcionada.

- Velocidad de crecimiento disminuida.

- Facie: frente amplia, acentuada prominencia frontal y occipital, hipoplasia de macizo facial, nariz cncava, mejillas redondeadas, boca pequea, mentn poco desarrollado.

- Voz aguda.

- Hipoglicemia.

- Micropene.

- Distribucin troncal de grasa corporal.

- ndice Peso/Talla normal o alto.

- Retraso de la maduracin sea.

- Pubertad retrasada.

- Pruebas de estimulacin con respuesta

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talla normal o que aumente su velocidad de crecimiento secundario al avance de edad sea que se produce con el aumento de los estrgenos provenientes de su aromatizacin en el tejido adiposo. En la historia siempre se debe indagar por traumatismo o infeccin del sistema ner-vioso central, irradiacin craneal y sntomas de tumor como cefalea y alteraciones visuales. - Hipotiroidismo: en las formas adquiridas, los pacientes en gene-ral son normales al examen fsico. Pueden presentar un retraso en su crecimiento y en su edad sea, y la cada de la talla ser el nico signo. Respecto a los sntomas, se debe preguntar por crecimiento de fanreos, sequedad de la piel, constipacin, intolerancia al fro, desnimo y alte-raciones menstruales.

- Hipogonadismo: ms frecuente en varones, son pacientes que llega-da la adolescencia tienen una pubertad ausente (ausencia de caracteres sexuales a los 13 aos en la nia y 14 aos en el nio) o incompleta, por lo que no presentan estirn puberal, siendo ste generalmente el motivo de consulta. Pueden tener historia de micropene o criptorquidia.

- Hipercortisolismo: la mayora de las veces ser iatrognico, el sn-drome de Cushing de causa orgnica es muy raro. Las manifestaciones clnicas independiente de la causa son: cara de luna, relleno temporal, giba dorsal, acn, hirsutismo, estras violceas, HTA, hiperglicemia y talla baja asociada obesidad centrpeta, siendo estos dos ltimos, los signos ms sensibles (2).

CUNDO DERIVAR AL ENDOCRINLOgO?Deben ser derivados para evaluacin por endocrinlogo infantil aquellos pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios (5):- Talla/Edad

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demostrado ser menos efectivos que los andrgenos. Su uso prolonga-do puede asociarse a deformidades vertebrales, debido a la deficiencia estrognica relativa, durante el crecimiento puberal (7).

El Zinc es un oligoelemento esencial para el crecimiento somtico en nios, sin embargo, su deficiencia en rangos moderados a severos es inusual incluso en pases subdesarrollados. Por otro lado la prevalen-cia de la deficiencia de Zinc en pases occidentales es desconocida, pero se presume que sera baja (5). Por lo tanto su suplementacin como parte del manejo de un paciente con talla baja debe ser conside-

rada solo en aquellos casos con fuerte sospecha de su deficiencia, par-ticularmente en pacientes con malabsorcin y/o desnutricin severa.

SNtESISEl xito del tratamiento del hipocrecimiento depender del diagnstico precoz de la patologa especfica que lo causa. Frente a los pacientes con variantes de la normalidad, se debe recomendar siempre una ade-cuada alimentacin y un estilo de vida saludable que incluya deporte y un adecuado hbito de sueo. Los pacientes con significativa desacele-racin del crecimiento deben ser derivados al especialista.

Los autores declaran no tener conflictos de inters, relacionados a este artculo.

REFERENCIAS BIBLIOgRFICAS

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