tabaquismo y tuberculosis: una asociación alarmante · cap drassanes. barcelona tabaquismo y...
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Neus Altet Gómez.Unidad de Prevención y Control de la Tuberculosis.
Unidad de Tabaquismo . CAP Drassanes.Barcelona
Tabaquismo y tuberculosis: una asociación alarmante
1950 en adelante: la aparición de fármacos para el tratamiento de la TB y su integración en forma de QT: la TB empezó a ser curada.
En el inicio de los 80 se pensó que hacia el 2030 se habría erradicado.
Se “recortaron” y desmantelaron los Programas
1ª Epidemia: en los 80 incremento de casos asociada a la aparición del VIH
Al obtener tratamientos frente al VIH se vuelve a ver en el horizonte cercano la eliminación de la TB
2ª epidemia: aparición de TB-MDR y XDR: un editorial del Lancet se pregunta si ello es el fin del mundo.
Esta 2ª epidemia aún no está resuelta.
3ª epidemia: la asociación del Tabaquismo con la Tuberculosis
TB-TQ: una asociación olvidada hasta muy recientemente.
El tabaquismo es la primera causa de muerte evitable en el mundo: el 30% de la población mundial es fumadora y su prevalencia sigue
incrementándose.
La TB es responsable del 25% de las muertes por enfermedades infecciosas en el mundo. Se estima que el 30% de la población mundial
está infectada por M. tuberculosis
TUBERCULOSIS VIH
EPOC
HUMO DEL TABACO
OTROS HUMOS
Prev Tab 2001; 3: 209-14
Eur J Epidem 2001; 17: 123-28
Tub Lung Dis 1996; 77: 537-44
Tub Lung Dis 1996; 77: 112-6
Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 430-36
Variable ORa (IC 95%) valor de p
Ser cavitario 1,9 (1,6 – 2,3) < 0,0001
Ser bacilífero 1,4 (1,3 – 1,6) < 0,001
La TB sea pulmonar 1,5 (1,3 – 1,6) < 0,001
Ser hombre 2,2 (1,9 – 2,4) < 0,001
Ser alcohólico 7,4 (6,5 – 8,5) < 0,001
Ser UDVP 1,5 (1,3 – 1,8) < 0,001
Acoholismo + lesiones cavitarias
< 0,001
Hombre + lesiones cavitarias < 0,001
ORa ajustada por edad, sexo consumo de OH, UDVP
Inicio de SíntomasInicio de QT
4. Retraso atribuible al Sistema Sanitario
5. Retraso Diagnóstico Total
1. Retraso atribuible al Enfermo
2. Retraso atribuible al Médico
3. Retraso atribuible al Diagnóstico
Retraso diagnóstico:Días (Mediana): Fumadores: 48,9 ± 82,8
No fumadores: 50,6 ± 83,2 p = 0,2
Interesante: El tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y el inicio de la QT fue similar en los TB fumadores y en los no fumadores. Sin embargo, los
fumadores presentan lesiones más severas: son más cavitarios y más bacilíferos, lo que significa que la progresión de la enfermedad es más rápida en los
fumadores que en los no fumadores.
Mortalidad en relación con el Tabaquismo en Médicos Británicos: 40 años de observación.
Doll R, Peto R, Wheatley K et al, BMJ 1994; 309:901-11.
Tuberculosis: Mortalidad Anual por 100.000 hombres
No fumadores, nunca fumadores : 4
Exfumadores: 8
Fumadores: 11
02468
101214161820
0 0 Ex 1 a14
15-24 >25
Tasa/100000
Tasa según nº cigarrillos
China: Riesgo Relativo de morir de TB Respiratoria en hombres de 35-69 años. (Fum vs. No fum.).
BQ Liu, Peto R, Chen ZM et al. BMJ 1998; 317:1411-22.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
1 a 19 20 >20
P.UrbanaPrural
A: según el número de cigarrillos consumido por día.
1,241,48
2,03
0
0,5
1
1,5
2
<20 20-24 >25
B: según la edad en que comenzaron a fumar.
1,86
1,421,22
Modelo de regresión logística evaluando en la cohorte de enfermos TB el riesgo de hospitalización y la duración de la misma en fumadores frente a no
fumadores.
Hospitalización: ORa: 1,8 (1,5 – 2,2) p< 0,001
Duración: Fumadores mediana: 30,6 ± 5,3
No fumadores mediana: 21,2 ± 44,7; p = 0,03
Independientemente de la edad, el sexo, el consumo de OH y la localización de la enfermedad, los enfermos de TB fumadores precisaron ser hospitalizados un 80% más que los no fumadores y la estancia media en el
hospital fue 9,4 días más prolongada que la de los no fumadores.
El Tabaquismo produce un mayor coste sanitario de los Tuberculosos Fumadores
Coste diario estancia Hospital 3er. Nivel: 246,41 €
TB.Fumador, coste estancia media: 7540 €
TB. No fumador, coste estancia media: 5222,9 €
Exceso de coste: 2317,25 €Período analizado: 1.1.1996 a 31-12-2002:
Exceso de coste de la estancia hospitalaria media en los tuberculosos fumadores fue de 6. 898.453,3 €.
Asociación entre el tabaquismo y la TB: evidencias de meta-análisis
Riesgos Relativos estimados (I.C al 95%)
Infección TB TB enfermedad
TB Mortalidad
SlamaLin
Bates
1,8 (1,5 – 2,1)1,7 (1,5 – 2,8)1,7 (1,5 – 2,0)
2,3 (1,8 – 3,0)2,0 (1,6 – 2,6)2,3 (2,0 – 2,8)
2,2 (1,3 – 3,7)2,0 (1,1 – 3,5)2,1 (1,4 – 3,4)
Asumiendo que el R.R de desarrollar TB es del 1.5, y que el 30% de la población está expuesta al humo del tabaco, el
riesgo Atribuible para la población sería del 13%.
Es decir: el 13% de los casos de TB en el mundo cada año pueden ser atribuibles a la exposición al tabaco.
NK
CPA
IL-1, IL-8, IL-10, IL-12, IFN-γ, TGF-β, GM-CSF
MTB Presentación y Fagocitosis
CMH-I CMH-II
CD8+ CD4+
Linfocitos Th citolíticos
Linfocitos Th Cooperadores
Th2 Th1
Linfocitos B
TNF-α
IFN-γ
Atgs
Respuesta inmunológicaLAM
IL-12: dirige la maduración celular hacia Th1: hacia IFN-γ
NK
CPA
IL-1, IL-8, IL-10, IL-12, IFN-γ, TGF-β, GM-CSF
MTB Presentación y Fagocitosis
CMH-I CMH-II
CD8+ CD4+
Linfocitos Th citolíticos
Linfocitos Th Cooperadores
Th2 Th1
Linfocitos B
TNF-α
IFN-γ
Atgs
Respuesta inmunológicaLAM
Acción sobre las células NK: Disminuye su actividad y altera su distribución:
Altera la presentación de MTB Disminuye la destrucción de CD y de MA: se
acumulan en las vías respiratorias de los fumadores
NK
CPA
IL-1, IL-8, IL-10, IL-12, IFN-γ, TGF-β, GM-CSF
MTB Presentación y Fagocitosis
CMH-I CMH-II
CD8+ CD4+
Linfocitos Th citolíticos
Linfocitos Th Cooperadores
Th2 Th1
Linfocitos B
TNF-α
IFN-γ
Atgs
Respuesta inmunológicaLAM
Suprime la maduración de las CD en el ganglio linfático y altera la emigración de éstas cels hacia el pulmón: * expresión disminuída en la superficie celular de los
receptores del CMH-II y de las mols coestimulantes CD80 y CD86.
Consecuencias: proliferación de CD4 disminuida.
NK
CPA
IL-1, IL-8, IL-10, IL-12, IFN-γ, TGF-β, GM-CSF
MTB Presentación y Fagocitosis
CMH-I CMH-II
CD8+ CD4+
Linfocitos Th citolíticos
Linfocitos Th Cooperadores
Th2 Th1
Linfocitos B
TNF-α
IFN-γ
Atgs
Respuesta inmunológicaLAM
Producción de citoquinas alterada debido al estrés oxidativo que produce:
* Disminuye la producción de IL-12 y IL-23 por las CD: activa a las cels NK, activa a las cels Th1 para producir
IFN-γ.
3: No altera la producción de la citoquina IL-4, IL-6 y IL-10:Consecuencia: desviación de la respuesta celular hacia Th2.
¿Qué hace la nicotina además de producir adicción?
La proliferación de las células T que depende de la actividad de las células dendríticas se halla sustancialmente reducida. Los datos
sugieren que es un problema de las CD y no de las células T.
Los cultivos de células T expuestos a la nicotina tuvieron un descenso del 63% en la producción de IFN-γ. Importante: las
células T no estaban anérgicas, puesto que la producción de IL-2, IL-4 e IL-10 fue normal.
La reestimulación de las células T que habían estado expuestas a nicotina por CD frescas no consiguió restaurar su habilidad para responder normalmente a la estimulación, lo que indica que los efectos sobre las respuestas de las cels T son duraderos.
Hogg N, 2003; Nouri-Shirazi M, 2003
CPACPA
IL-1, IL-8, IL-10, IL-12, IFN-γ, TNF-α, TGF-β, GM-CSF
MTB Fagocitosis
CMH-ICMH-II
CD8+CD4+
Linfocitos Th citolíticos
Linfocitos Th
Cooperadores
Th2 Th1
Linfocitos B
Respuesta Humoral
De memoria
Macrófagos (activación)
HCR Vigilancia
TNF-αIFN-γ
Atgs
Prueba de Tuberculina
T-Spot-TB® y Quantiferon®
Diagnóstico inmunológico
y……NICOTINA
Chan EC et al. AJRCCM 2010; 182: 991-992.
WHO Report 2007. WHO/HTM/TB/2007.376
W.H.O 2009.93
“Adressing TB and Tobacco”
¿Debe evitarse el T.S.N?
BUPROPION
Se metaboliza en hígado. Las enzymas CYP2B6, CYP1A2, CYP3A4 y CYP2C9 están implicadas en su metabolismo.
No se conoce, pero ¿tiene interacciones con la Rifampicina que se metaboliza también en el hígado a través de la vía enzimática
del citocromo P450?
De hecho, si se administra con Quinolonas se incrementa la posibilidad de convulsiones
VARENICLINA
Parece ser el fármaco con menos interacciones en el tratamiento de la tuberculosis, no se metaboliza a nivel del
citocromo P450.Puesto que se elimina por la orina, deberá valorarse su uso si el
paciente tiene una TB renal.
Hay muchas cuestiones que se desconocen y que necesitan ser investigadas:
¿cómo aceptan los fumadores el diagnóstico de tuberculosis y el consejo inmediato de dejar de fumar?
¿Cuál es la mejor estrategia para el abandono del tabaquismo en los fumadores con tuberculosis?
¿Cuál es la intensidad de su síndrome de abstinencia?
¿Cuáles son las interacciones entre los tratamientos para la cesación del consumo de tabaco y la Quimioterapia de la
tuberculosis?
Hay muchas cuestiones que se desconocen y que necesitan ser investigadas:
¿los fumadores con tuberculosis tienen un mayor número de Efectos Adversos si se les prescribe un tratamiento multicomponente para cesar el consumo de tabaco?
¿hay interferencias entre Bupropion o la Vareniclina con las drogas utilizadas en la quimioterpia antituberculosa?
¿cómo es la evolución clínica, radiológica y bacteriológica del fumador tuberculoso que deja de fumar frente al fumador
tuberculoso que no lo deja?.
¿Qué problemas vamos a encontrar , además , en el fumador que tiene TB?
Baja motivación para el abandono.
Rehúsa el tratamiento farmacológico
Gran barrera idiomática: el 50% de los casos son inmigrantes
Falta de recursos para comprar la medicación
Falta de recursos en el Sistema Sanitario para dedicarle: por ejemplo, tiempo.
CONCLUSIONES
1. En todos los pacientes con infección y enfermedad TB hay que aplicar la Intervención Mínima: “5As” en el momento
de su estudio clínico. Aconsejar a los fumadores que abandonen el consumo y ofrecer nuestra ayuda para
conseguirlo. Motivarles explicando los riesgos /beneficios.
2. Implicar a los Programas de Control de la TB a incluir la Intervención Mínima Sistematizada en las Normativas para el
Control de la TB.
3: Dados los beneficios de la cesación en este “grupo sensible” los tratamientos para la cesación tabáquica
deberían ser financiados por el Sistema Nacional de Salud.
Aunque con las “retallades”…..