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TEMA 14: DUELO Y TERAPIA FAMILIAR Compiladora: Cristina Roig Caparrs

LHospitalet de llobregat, 2011

1. ndice 2. Introduccin metodolgica 3. Resolucin de los duelos complicados desde una ptica sistmica 4. La prdida ambigua: una prolongada afliccin de la familia 5. Bibliografa

Tema 14: Duelo y Terapia familiar Compiladora: Cristina Roig Caparrs

LHospitalet de Llobregat, 2011 2 / 27 Escola Itinere www.itinere.coop Cooperativa EDUVIC

1 Indice

1 Indice 22 Introduccin metodolgica 33 Resolucin de duelos complicados desde una ptica sistmica 3

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3.1 Introduccin 33.2 Palabras aclaratorias 43.3 Intervenciones teraputicas 73.4 Nuestra aportacin 93.5 Conclusin 12

4 La prdida ambigua: una prolongada afliccin de la familia4.1 Introduccin 134.2 Anlisis de dos casos clnicos4.3 Caractersticas de la prdida ambigua en el caso de la familia Armenta.4.4 Caractersticas de la prdida ambigua en el caso de la familia Cordero4.5 Discusin y conclusiones 23

5 Bibliografa 26


2 Introduccin metodolgica Este tema contiene el extracto de tres artculos de diferentes autores. En cada artculo se recoge la resea bibliogrfica y se acompaa de una breve introduccin sobre los contenidos. Finalizamos haciendo referencia a bibliografa recomendada para ampliar el estudio. 3 Resolucin de duelos complicados desde una ptica sistmica

- Del Pino Montesinos, J.I. y Prez Garca, ambos Psiquiatras. Profesores Master de Terapia de Familia y Sistemas. Universidad de Sevilla. J

- Ortega Bevi, F.Psiquiatra. Director Master de Terapia de Familia y Sistemas. Universidad de Sevilla.

La presente aportacin se centra en cmo lograr un acercamiento psicoteraputico prctico que permita al doliente superar el duelo y retomar su desarrollo personal, temporalmente interrumpido. Para ello se clarifica el concepto de duelo y otros trminos relacionados, y se exponen los recursos tcnicos bsicos empleados (desde una perspectiva sistmica e integral) en el acompaamiento teraputico en la resolucin del duelo. 3.1 Introduccin

La muerte no llega ms que una vez pero se hace sentir en todos los momentos de la vida. ( Jean de LA BRUYRE) Manuela conoci a su marido siendo ambos adolescentes, se casan con 22 aos y conviven como matrimonio ms de cuarenta. Su hbito de ser puntual le hace salir de la casa sin esperarle, criticando su tardanza y dicindole que se d prisa. La siguiente vez que lo ve es en el depsito de cadveres, pues ha sido atropellado al cruzar la calle sin mirar. Pedro conoce a su esposa desde nia y llevaban casi treinta aos casados a pesar de los graves trastornos de salud que ella presenta. Ambos de carcter alegre y extrovertido, una maana mientras l sale de casa, ella le censura bromeando desde la cama: Me abandonas as.... Fueron sus ltimas palabras, pues en el hospital no le dieron ya la oportunidad de volver a hablar con ella. Despus de veinte aos en los que uno de sus hijos padece un trastorno esquizofrnico, la vida se complica para Isabel y Alfonso cuando la hija exitosa, que iba a sustituir al padre en la empresa en su prxima jubilacin, se deprime y acaba suicidndose en la casa el da de Navidad.



Francisco y Carmen presentan problemas de salud mental que les impiden disfrutar plenamente de sus dos hijos adolescentes. Ella, en concreto, ha intentando quitarse la vida en distintas ocasiones sin conseguirlo. Inesperadamente, una tarde al llegar a la casa encuentran que uno de los hijos sin previo aviso se ha dado muerte. Si fusemos los protagonistas de estas trgicas historias no hay duda que nos reconoceramos como necesitados de ayuda, pero siendo slo testigos... Qu puede decirse a Manuela, Pedro, Isabel, Alfonso, Francisco, Carmen o a cualquier otra persona que pase por un trance semejante? Cmo enfrentarnos a alguien que ha perdido su pareja, un padre, un hermano u otro familiar en tan dramticas circunstancias? Cmo hablar a los alumnos de una clase que saben que uno de sus compaeros no se encuentra en su pupitre porque ayer por la tarde en vez de hacer los deberes o salir a divertirse con ellos decidi ahorcarse en el saln de su casa? Nuestra parte ms sensible presenta exactamente los mismos sentimientos que ellos sufren: aturdimiento, incredulidad, rabia, dolor, deseos de gritar: Por qu? ; pero con tan comprensible como intil bagaje nos sentimos impotentes para ayudarles. Existe la posibilidad de ofrecer algo ms que apoyo humanitario, palabras de compasin o palmaditas en la espalda? Es posible evitar que esta situacin se alargue ms de lo imprescindible? A una persona que de por s ya presenta una luxacin de hombro parecera una crueldad que alguien le movilizase el brazo, pero es lo que un profesional capacitado debe asumir si quiere acortarle el dolor y ahorrarle futuras complicaciones. Si deseamos contribuir a que supere tan difciles momentos hay que poseer la claridad de ideas de un cirujano que, con el bistur en la mano, se dispone a iniciar la intervencin quirrgica. Entendemos que el trabajo del duelo es algo inherente a cualquier tipo de prdida, aunque no siempre requiere de una actuacin teraputica y la gran mayora se resuelven espontneamente. El presente estudio se centra exclusivamente en aquellas derivadas del fallecimiento de un ser querido. Es interesante saber qu cosas se pueden hacer y, ms importante an, aquellas que nunca conviene realizar. Para ello, necesitamos precisar algunos conceptos que con frecuencia no se diferencian suficientemente en la literatura mdica y conocer algunos elementos responsables de la intil perpetuacin del dolor. Finalmente expondremos las lneas bsicas de nuestro acercamiento psicoteraputico cuando trabajamos con personas que se encuentran inmersas en estas trgicas circunstancias. 3.2 Palabras aclaratorias

Aqu reside todo el error, en las palabras. Cada uno de nosotros posee dentro de s un mundo de objetos, su mundo. Pero, cmo podremos entendernos si en las palabras que yo pronuncio encierro el sentido y el valor de las cosas tal como son dentro de m, mientras quien las escucha las asume inevitablemente con el sentido y el valor que tienen para l, que tienen en su mundo? Creemos entendernos; nunca nos entendemos. (Luigi Pirandello)



Hace ya casi un siglo que el innovador literato siciliano nos adverta de las dificultades que la comunicacin encierra. Se puede ayudar a alguien a travs de las palabras cuando carecemos de la certeza de compartir su significado? En el tema que nos ocupa la confusin supone que ante la muerte de una persona hablemos de estrs, trauma, afliccin, pesar, duelo normal, patolgico, no resuelto, complicado, alterado, agudo, anticipado, diferido, exagerado, inhibido, enmascarado, congelado, crnico, ausente... Aunque sea con la brevedad que nos impone el objetivo de este trabajo debemos previamente desenmaraar esta imponente babel de trminos. Siguiendo a Benyakar entendemos por estrs la reaccin defensiva de nuestro organismo ante la deteccin de una amenaza, mientras que el trauma sera la reaccin psicolgica posterior a la falta de deteccin de dicha amenaza. As la enfermedad de un familiar puede provocarnos un estrs mantenido, mientras esperamos el fatal desenlace, y un fallecimiento sbito por accidente, sin padecimiento previo, es subsidiario de ser vivido de forma traumtica. En el tema de la muerte el estrs suele hacer referencia a la espera anterior o inmediatamente cercana a la misma, mientras que el trauma es siempre posterior y con mayor riesgo de generar secuelas. Crocq nos recuerda adems que el primer concepto pertenece al mbito biofisiolgico y es una reaccin que escapa a la voluntad del sujeto, mientras que el segundo es ms propio de la esfera psicolgica y es una experiencia que presenta una dificultad evidente para conseguir que sea asimilada. Los autores de habla inglesa distinguen entre los conceptos de afliccin (mourning), pesar (grief) y prdida (de un ser querido) (bereavement), traducidos todos ellos en alguna ocasin como duelo. En los aos sesenta Bowlby sealaba que el primero se refera a todo el proceso psicolgico desencadenado tras la prdida, y el segundo a las manifestaciones subjetivas de pena y dolor que la acompaan. En la misma dcada, Averill consideraba que la afliccin implicaba la conducta habitual condicionada por factores y ritos sociales, traducida tambin como luto, mientras que el pesar implicaba aquellas reacciones de etiologa biolgica. Ms recientemente, Weisman indica que el primero es ms agudo y con signos vegetativos y en cambio el segundo es ms crnico e intenso. Sin embargo para autores como Carr el pesar atae a los afectos subjetivos precipitados por el bito y la afliccin es el proceso de resolucin del anterior. Quizs debido a esta falta de acuerdo, en otros idiomas como el espaol se pierde este matiz y ambos conceptos (junto al de duelo agudo) se aplican como sinnimos de la conmocin ms inmediata, inherente al sentimiento de prdida, que se caracteriza por sentimientos de tristeza, inquietud, angustia... Pero entonces qu entendemos por duelo propiamente dicho? Todos conocemos el sufrimiento padecido tras la frustracin por no conseguir un objetivo ansiado, el desgarro interior al finalizar una relacin sentimental o el dolor por la desaparicin de un ser querido. Los sentimientos de incredulidad, aturdimiento, tristeza, pesadumbre, desconsuelo, impotencia, futilidad, vaco interior, angustia, desesperacin, indignacin, quebranto emocional... se suceden y nos invaden haciendo imposible creer que alguna vez fuimos o volveremos a ser felices. Es un caleidoscopio emotivo que distorsiona nuestro ser y slo con el paso del tiempo, cuando el sufrimiento y la amargura se hacen tolerables, es posible superarlos. Sabemos que es necesario un periodo para ordenar nuestra vida afectiva, aceptar la realidad de lo sucedido y seguir avanzando, con nueva ilusin, tras haber encajado el golpe recibido. Esta etapa posterior a la prdida, y la reorganizacin personal que conlleva, es lo que se conoce como duelo. Autores que se han enfrentado a este problema en diferentes pocas han definido el concepto desde orientaciones diversas (tabla I). Valga resear las del profesor Marc Burgeois y el filsofo Thomas Attig que destacan los aspectos positivos obtenidos al resolver esta crisis, el aumento de creatividad y del crecimiento personal. De hecho, algunas obras maestras del arte universal son fruto de esta superacin tales como



la coral Lo que Dios hace bien hecho est del insigne pianista hngaro Franz Liszt escrita tras la muerte de su hija en 1862, el mausoleo Taj Mahal que el emperador hind Shah Jahan (s. XVII) mand edificar en Agra a la memoria de su esposa favorita, o Las coplas a la muerte de su padre del heroico poeta castellano Jorge Manrique, que pese a estar compuestas en el siglo XV continan transmitiendo la esperanza de que tras el dolor se logra ...el harto consuelo de su memoria. Pero si el duelo normal es algo habitual e incluso sano, fomentador del crecimiento... por qu habra de ser tratado? Lo cierto es que este desenlace es el esperado y deseado para cualquier situacin de prdida, sin embargo no siempre acaece as. La meta de unificar los rasgos distintivos del denominado duelo complicado, alterado o patolgico an est por alcanzar. Autores como Lindemann, Bowlby, Parkes, Faschingbauer, Zisook... han subrayado las diferencias cuantitativas de estos duelos con los normales, bien por mayor intensidad de los sntomas, duelos exagerados, o por duracin excesiva de los mismos, duelos crnicos. Consideran que la resolucin del trabajo de duelo est en funcin del tiempo. Se estima que el lapso habitual necesario para finalizarlo flucta alrededor del ao, aunque se admite que algunos sntomas puedan persistir un tiempo mayor. El rango oscila desde los seis meses de Prigerson hasta los dos aos de Carr o incluso los tres de Rando. Si aceptamos el factor cronolgico como determinante, el duelo de una persona durante este perodo (inferior a dos aos) slo podra ser clasificado como no resuelto. En cambio para estudiosos como Freud, Grinberg, Prigerson, Jacobs, Marwit, Horowitz... las diferencias son cualitativas y coinciden en la necesidad de establecer una categora diagnstica con caractersticas propias: tipos de culpa especiales, sntomas depresivos diferenciados, particular afrontamiento cognitivo de la prdida... Dentro de los duelos incluidos entre los complicados se hallan los llamados diferidos o tambin retrasados, inhibidos, suprimidos o pospuestos. Se detectan cuando tras una primera prdida hay una reaccin emotiva leve, pero al sufrir un posterior quebranto surge un segundo duelo de intensidad desmedida. Por duelo enmascarado o reprimido entendemos aquella situacin en la que la persona no se permite presentar sntomas afectivos sino trastornos de conductas o sntomas fsicos, incluso similares a los que padeci el sujeto fallecido. Por ltimo, hay una categora de importancia creciente y a la que se le debe prestar la atencin que merece: los duelos congelados o no terminados. Aquellos soldados que nunca regresaron del campo de batalla, los hombres del mar que an reposan all, los desaparecidos en accidentes, depuraciones de tipo poltico, atentados como los del tristemente recordado 11 de Septiembre... Todos ellos presentan la dificultad aadida de que la persona muerta permanece an presente. Pauline Boss ha trabajado admirablemente estos aspectos aplicando el concepto de prdida ambigua a situaciones tan cotidianas como la emigracin o las enfermedades progresivas tipo Alzheimer. En relacin a estos ltimos, en la literatura aparecen los duelos anticipados de Lindemann, tambin llamados pre-mortem, significando que se realizan mientras la persona, habitualmente enferma crnica, an vive y cuando llega el momento de la defuncin se manifiestan como los conocidos duelos ausentes. Vemos pues que si bien lo ms comn es que los duelos se resuelvan de modo satisfactorio, existen posibilidades de que este proceso se altere. El psiquiatra britnico Colin Parkes realiz en los aos setenta una excelente aproximacin a los agentes que intervienen en la



complicacin del duelo, dividindolos en precedentes, concurrentes y consecuentes al fallecimiento. Cada investigador resalta los aspectos que considera ms determinantes, por citar algunos: Gamo Medina incide en lo imprevisto de la prdida, la acumulacin de varias de ellas a la vez y el grado de convivencia con el fallecido, Prigerson hace hincapi en la presencia simultnea de alguna enfermedad, Villanueva Surez subraya la importancia de la historia previa de los progenitores para afrontar la muerte de un hijo, Pazos Pezzi explorando en fuentes literarias destaca la importancia del tipo de vnculo, Prez Sales se centra en el papel de la cultura para la construccin social del duelo, Weisman habla de las muertes intempestivas, vividas como absurdas o injustas, en un momento del ciclo vital inesperado...... La dificultad para abarcar los factores susceptibles de intervenir en la complicacin del duelo resulta evidente pero con afn didctico se resumen en el siguiente esquema . 3.3 Intervenciones teraputicas

En nuestro trabajo como terapeutas debemos encontrarnos con personas que no slo han padecido lo anterior sino que permanecen anclados en el desaliento, sintindose incapaces de proseguir su desarrollo personal con normalidad. Vamos a referirnos a ellas y a cmo podemos intervenir teraputicamente en duelos no resueltos o ya complicados para que puedan dejarse atrs situaciones tan desdichadas y funestas. Para lograr este objetivo, es necesario conocer lo que se puede hacer para aliviar como tambin, siguiendo el viejo aforismo atribuido al mdico Hipcrates de Cos, evitar crear ms dolor del estrictamente necesario. Los ritos sociales que hasta hace poco formaban parte de nuestra cultura cumplan una labor impagable en este sentido. El velatorio, el entierro, el funeral, el luto.... permitan a los dolientes y allegados saber exactamente lo que deban hacer en unos momentos en los que nadie mantiene intacta su claridad de pensamiento. La vida en las ciudades modernas ha propiciado que las muertes ocurran en un mbito tan inhspito como el hospitalario, valga el juego de palabras, lo que junto a las actitudes y comportamientos de algunos sanitarios han favorecido un entorno deshumanizado incapaz de aliviar la angustia que conlleva tan crucial momento. Adems, si queremos penetrar en la intimidad de la persona y tomar contacto con su sufrimiento las frmulas rituales se muestran insuficientes. El consabido te acompao en el sentimiento es pertinente enmarcado en el rito social del que forma parte pero inadecuado para una relacin ms personal. Las expresiones huecas y de mera cortesa como: Ya sabes donde me tienes, Qu se le va a hacer!, S por lo que ests pasando... slo ponen de manifiesto nuestro deseo de quedar bien y mantener las distancias, sin querer una implicacin real en el dolor del otro. Las aseguraciones banales y a destiempo, o un optimismo insulso tampoco ayudan en absoluto: Ha sido lo mejor que poda haber pasado, Ya es feliz!, La vida contina, Dios lo ha querido as, Ya ha pasado lo peor... Nuestras actitudes de evasin hacia todo lo referente al difunto o la pasividad para con el doliente impiden la descarga de sentimientos y nunca son aconsejables. Por ltimo, quizs an peor sea el exceso de intervencionismo bienintencionado pero nefasto: Qu bien lo ests llevando!, T lo que tienes que hacer es..., En comparacin con lo que pasaste con... [otra prdida], Esto es ms llevadero que lo que le ocurri a... [otra persona]... Este tipo de actitudes contribuye a aumentar la confusin, si cabe, de alguien cuyo mundo se acaba de derrumbar. Pero entonces, cul podra ser un acercamiento realmente til?



Desde el campo profesional resulta imposible resumir tantas y tan valiosas aportaciones al trabajo teraputico del duelo, dada la amplitud con que ha sido estudiado. Por citar algunas ms representativas, en la ptica psicoanaltica Freud, siguiendo a Abraham, habla de desligar la libido del objeto perdido y realizar la llamada contracatectizacin. Klein, Pollock, Lagache, Winnicott... sealan la importancia del trabajo de adaptacin a la nueva realidad. Bowlby incida en la incapacidad para establecer nuevas relaciones tras una prdida traumtica. El excelente trabajo de Len Grinberg sobre los diferentes tipos de culpa, la prdida de una parte del yo con cada fallecimiento, la recuperacin del sentimiento de identidad... posee en la actualidad plena vigencia. Las psicoterapias breves derivadas del Psicoanlisis, como la de Sifneos, aceptan trabajar con el foco centrado en las prdidas y separaciones, y tambin reconocen, por ejemplo la de Bellak, la importancia de aceptar el duelo como proceso gradual permitiendo que las personas decidan cuanta realidad pueden aceptar en cada momento. La visin cognitivista, sea la terapia racional emotiva de Ellis o la cognitiva de Beck, subraya la importancia de identificar las ideas errneas y contrastarlas con la realidad, consiguiendo as un mejor manejo de las emociones, fundamental en estas circunstancias. Desde la Guestalt, Perls con su aqu y ahora evidenci que el pasado es slo pasado y nunca debe servir para justificar la manera en que nos comportamos en el presente. El mtodo de hablar a la silla vaca del ausente y expresarle los sentimientos ocultos consigue movilizar los recursos y capacidades del doliente para proseguir su desarrollo vital en nuevas direcciones an sin explorar. Ya en la orientacin sistmica recordamos como Bowen seala que ante cualquier prdida significativa se altera el equilibrio familiar apareciendo una onda de choque emocional, manifestacin de la interrelacin entre los roles y las dependencias del sistema familiar. Boszormenyi-Nagi establece la metfora del libro familiar de cuentas, que aplicado en la relacin con el difunto explica como no puede cerrarse satisfactoriamente si el balance entre el debe y el haber no est equilibrado. Las tcnicas de intervencin a la hora de trabajar con las familias durante el duelo son muy variadas: cambios en los lmites o jerarqua de la estructura familiar que permitan un ajuste novedoso, empleo de paradojas o innovaciones en las normas que impidan la autoperpetuacin del duelo, rituales para romper este crculo vicioso, el uso de narrativas o la creacin de un pasado nuevo para ofrecer una perspectiva indita de la experiencia actual... Esta enorme variedad de recursos en cuanto a la tcnica se acompaa de un reconocimiento tcito: la importancia que la figura del propio terapeuta tiene para la finalizacin satisfactoria del proceso. La experiencia de estar desahuciado por una poliomielitis como ocurri en la infancia de Milton Erickson, la facilidad de comunicacin de experiencias ntimas de Carl Whitaker, la capacidad de utilizar la propia historia de duelo personal de Luigi Boscolo, el reconocimiento de singularidades y resonancias por Mony Elkaim... son una muestra de que las vivencias del terapeuta son trascendentales si se quiere prestar ayuda.



3.4 Nuestra aportacin

Quien tiene un porqu para vivir, encontrar casi siempre un cmo. (Friedrich Nietzsche) Tanto y tan bien ha sido dicho! Cul puede ser entonces nuestra aportacin? Si se nos permite la licencia, contestaremos con la pregunta que uno de nosotros, cuando era nio, tena en mente: Siendo slo siete las notas musicales, cmo es posible seguir creando nuevas melodas? En otro lugar hemos estudiado el papel que algunos tipos de duelos tienen para el desarrollo personal y la evolucin de una familia. Decamos que el duelo general de la adolescencia y los duelos satlites que la acompaan se traducen en una serie de prdidas a corto plazo para el sistema familiar (incluido el adolescente), mientras que las ganancias resultantes solo se empiezan a disfrutar a medio y, sobre todo, largo plazo. De la capacidad para tolerar esta tensin por parte del sistema y sus integrantes, especialmente el propio adolescente, depender el xito final. En esta ocasin queremos centrarnos en el duelo por excelencia, el que se produce cuando la parca llega a la vida de una familia. Al igual que entonces, recurrimos al diccionario de la Real Academia Espaola y al repasar las diversas acepciones de la palabra duelo, hallamos que proceden de dos fuentes etimolgicas distintas. La primera (derivada del latn dolos, por dolor) puede entenderse como dolor, lstima, afliccin, fatiga, trabajo o las demostraciones que se hacen para manifestar el sentimiento que se tiene por la muerte de alguno; y la segunda (del latn duellum, guerra, combate) con el significado de combate o pelea entre dos, a consecuencia de un reto o desafo. Partimos desde una perspectiva sistmica e integral, queriendo significar as que se utilizan recursos de las distintas orientaciones de terapia familiar y que se completa recuperando la visin intrapsquica del individuo. En palabras de uno de nosotros, pretendemos que la naturaleza de las cosas no impida el desarrollo de las cosas de la naturaleza. .../... En el tema que nos ocupa, es claro que los sistemas influyen decisivamente en la vida del sujeto y que nadie puede sustraerse a ellos, pero no olvidemos que el individuo es quien participa en estos juegos, entendidos en el sentido del grupo de Miln, quien decide o no cambiar sus reglas y quien, finalmente, formando parte de ellos hace posible su existencia. La dialctica individuo sistema estar siempre presente y necesita ser atendida en su conjunto de manera constante. Estimamos que la naturaleza del problema al que nos enfrentamos estriba en que el sistema an no ha encontrado un nuevo nivel de funcionamiento y tiende a que el ausente permanezca presente. Adems, parte de la identidad de el/los doliente/s est basada en los roles y dependencias recprocas de la relacin ahora rota. El deseo de recrear su identidad se ve frenado por la ambivalencia de sentimientos y la culpa de dejar atrs a quien debemos lealtad. Se genera una situacin de atasco emocional con un desgaste enorme para quienes lo sufren. Nuestro objetivo es liberar al sujeto del estancamiento en que se halla inmerso, favoreciendo un ajuste del sistema basado en su nueva identidad y, al igual que en cualquier otra psicoterapia, transmitir una visin esperanzadora que le facilite proseguir su recorrido personal.



Merece la pena reflexionar sobre la frase del inmortal filsofo alemn citada al principio de este apartado y que tanto gustaba repetir al creador de la logoterapia Viktor Frankl. En cuanto a los recursos tcnicos podemos utilizar indistintamente la terapia de familia (entendida como cita para todo el grupo familiar), de pareja, de grupo o individual, siempre en funcin de las necesidades de el/los doliente/s. Coincidimos plenamente con Weakland cuando afirma que puede realizarse terapia familiar sin la familia y con Madanes, quien advierte que la terapia de familia no implica necesariamente que todos los miembros acudan a las sesiones, sino que es ndice de que se utiliza una visin sistmica en el desarrollo del proceso de la terapia. En lo que se refiere al tipo de aproximacin al problema, diramos que predomina el enfoque estratgico con una doble vertiente: la atencin al problema del dolos pero sin olvidar resolver el conflicto del duellum. Como condicin sine qua non consideramos una adecuada unin con el sistema, ya que de otro modo se hace imposible el acercamiento teraputico. Kleinman opinaba al respecto (citado por Beyebach) que... ser un testigo emptico constituye un acto moral, no un procedimiento tcnico. Es fundamental la aplicacin emptica de la tcnica, huyendo de comportamientos impersonales, mecnicos o inhumanos y permitiendo el encuentro personal. Iniciamos nuestra intervencin sobre el dolos, por lo que resulta til conocer las tapas de la afliccin que conlleva el duelo. Lindemann fue el pionero en describir fases, Bowlby y Parkes las ampliaron, pero han sido las de Kbler-Ross, en principio pensadas para pacientes agonizantes, las que han alcanzado mayor difusin. Autores como Worden, Rando o Neimayer se muestran en claro desacuerdo con el concepto de fases, ya que consideran que favorecen la creencia de que la persona desempea un papel pasivo frente al proceso. Los dos primeros prefieren hablar de tareas y el tercero de desafos, queriendo subrayar as la importancia de la actividad del sujeto en su duelo. Nuestra meta principal a este respecto es legitimar los sentimientos que presenta la persona favoreciendo la expresin de los mismos: llanto, rabia, angustia... La prescripcin del sntoma clsica alumbra su presencia y transmite al doliente que est haciendo lo adecuado. Realizamos el reencuadre de que al inicio todas las prdidas provocan una conmocin similar, perodo de afliccin o duelo agudo. Se trata de acompaar a la persona que sufre permitindole seguir un ritmo adecuado a sus circunstancias. Una vez reconocido este sufrimiento, es necesario efectuar simultneamente una intervencin sobre el duellum, mximo responsable a nuestro juicio del peligro de perpetuacin del duelo. Entendemos que el atasco emocional es producto de la ambivalencia y que se traduce en sentimientos culposos por una falsa idealizacin del desaparecido, en perjuicio del doliente: Cmo puedo expresar mis sentimientos negativos hacia el otro si ya no est aqu?... solucin: en realidad todo lo de l era bueno y yo soy el malo. Por esto ampliamos el reencuadre anterior. Mantenemos la nica reaccin inicial pero informamos claramente que despus se diferencian dos tipos de relaciones: las inadecuadas, que slo provocan felicidad mientras la relacin exista en la realidad externa (durante) y las adecuadas, cuyo valor se pone de manifiesto tambin a



posteriori (durante y despus). Avisamos: a) desconocemos qu tipo de relacin era la suya, b) lo averiguaremos viendo su evolucin y c) ms adelante le comunicaremos nuestra opinin. Debemos ser firmes en el mantenimiento de esta afirmacin, para que la presencia del desaparecido en el sistema sea incompatible con la persistencia de la afliccin. Es necesario que el doliente genere una identidad nueva, admitida por el sistema familiar, con ciertos rasgos positivos del desaparecido y, al mismo tiempo, inicie el lento peregrinar hacia la felicidad. El gran epistemlogo Gregory Bateson gustaba contar aquella historieta en la que a un ordenador le pidieron que explicase como funcionaba el cerebro humano y tras un largo rato de espera, se le encendieron las luces y con su voz metalizada se le oy decir: Esto me recuerda una historia.... Segn lo que deseemos transmitir podemos contar una historia o establecer un smil que facilite la comunicacin a otros niveles adems del simple consciente. Debe procurarse que las comparaciones sean personalizadas y adecuadas a los dolientes, sin ms lmite que la creatividad del terapeuta ese da. Pero este objetivo no impide recurrir a algunas que, por su carcter general, suelen ser oportunas con slo leves matizaciones:

- Para facilitar la expresin de sentimientos e introducir la idea de los buenos recuerdos olvidados que aparecern luego: smil del tesoro sumergido, hay que vaciar el mar de lgrimas, es necesario un tiempo previo para alcanzarlo, est profundo...

- Para retomar actividades previas a la muerte: smil del olvido al cambiar de cuarto, volvemos al que estbamos previamente para as acordarnos mejor del finado.

- Para distinguir la relacin adecuada/inadecuada y aliviar la culpa de anteriores disputas: smil del profesor duro / blando, al cabo del tiempo cul nos ha sido de mayor utilidad para desenvolvernos despus en la vida?

- Para superar muertes en la infancia: smil de pelculas, novelas, canciones... preferimos la ms larga y pesada, o la ms buena y corta?

- Para centrar la atencin en algo/alguien distinto del difunto: smil de las estrellas y el telescopio, smil del olor en las perfumeras..., el ser humano slo es capaz de percibir cuando existen diferencias, para ver una estrella no podemos mantener mucho tiempo la vista fija en ella.

- Para separar los legados perjudiciales de las transgeneracionales positivas: smil de cerner el trigo de la paja, smil de la herencia con antiguallas y antigedades en el mismo desvn, etc. ...Debemos realizar un trabajo de seleccin para rescatar lo realmente valioso.

Gracias a ellas se consigue facilitar la unin, lo que resulta fundamental para que el doliente nos conceda autoridad y as lograr el xito de la intervencin. Al prescribir la expresin de sentimientos y aceptar temporalmente las creencias irracionales de la persona, en unos momentos en los que necesita engaarse a s misma, nos aliamos con ella frente a un mundo intransigente y establecemos las bases que ms adelante permitirn superar la afliccin. Cuando empieza la mejora, podemos prevenir las intervenciones externas negativas (tpicas de las pequeas comunidades) con el simple aviso de que: Otras personas no han tenido la suerte de compartir tanto con ella... Implcitamente se sugiere que la relacin con ellos no fue tan adecuada como la suya y que los otros son los dignos de compasin y de ser llamados pobrecitos.



Es imprescindible la firmeza al mantener el primer reencuadre de los dos tipos de relacin, pues ah pivota la palanca que mueve la pesada piedra de la ambivalencia de sentimientos. Ahora puede llorar, pero si el recuerdo del desaparecido no le hace feliz ms adelante es que la relacin no era adecuada, satisfactoria, buena.... Sabiendo que lo ltimo que desea la persona (o el sistema) es cuestionar la memoria del difunto, resulta comprensible la aparicin de recuerdos felices, la elevacin del nimo, la actitud positiva... todo le vale si con eso nos demuestra lo adecuado de su relacin (en el caso contrario nunca hubiera aparecido un duelo complicado). As, paulatinamente, se recrea una identidad que permite la nueva homeostasis del sistema y ya no necesita el ajuste que proporcionaba el ahora desaparecido. El xito depende de ser flexibles en la aplicacin de la tcnica, eligiendo la ocasin y el estilo apropiados, y siempre desde una posicin de respeto y humanitarismo haca todos los integrantes del duelo, sean difuntos o dolientes. Aqu queremos recordar un ejemplo clsico del irrepetible Milton Erickson cuando frente a un paciente que llevaba nueve aos ingresado y hablaba una jerga sin sentido, se sent durante meses al lado en los descansos y aprendi su particular idioma hasta que pudo contestarle en su mismo lenguaje. El paciente se sorprendi y respondi a su vez, as durante semanas hasta que la comunicacin fue tan cuerda que hizo posible el ser dado de alta. Corolario: hay que decir a todos los pacientes inicialmente cosas sin sentido o ms bien, debemos emplear el tiempo necesario para conocer la intimidad de la persona, aceptarla y, a partir de ah, trabajar juntos mientras sea conveniente? 3.5 Conclusin

Te vas, amor, pero te quedas porque formas parte de m... (Camilo Blanes) Tras clarificar el concepto de duelo y otros trminos relacionados, hemos sealado algunas aportaciones significativas al tema y expuesto los recursos tcnicos bsicos que empleamos para ayudar a las personas a superar este difcil trance. Consideramos que el final de un duelo se consigue cuando el doliente o el sistema hacen realidad la frase tomada de una composicin de los aos setenta del famoso cantante alicantino. El fallecido pasa a formar parte de la identidad del sujeto y sta facilita la nueva homeostasis del sistema. Nuestro objetivo es conseguir que la incorporacin sea slo en aquellos aspectos considerados positivos: los que aportan felicidad, recursos, crecimiento, maduracin, valores... Para explicar por qu con las siete notas musicales hemos compuesto esta meloda de entre todas las posibles y no otra, diremos que parece sensato tener en cuenta slo aquellos parmetros que seamos capaces de manejar. El fsico David Peat ofrece el siguiente ejemplo tomado del tenis. Si queremos devolver bien una pelota debemos prestar atencin a nuestro estado fsico, el del contrario, la calidad de los materiales utilizados, las condiciones atmosfricas de viento, lluvia...; pero desde la ley de la gravitacin universal sabemos que tambin influyen si hay o no montaas cercanas, la fase de la luna, la estacin del ao... y an ms, (hasta el ms mnimo cambio lejano debido al llamado efecto mariposa! Es evidente que si intentamos abarcar todos los factores que intervienen o llevar la causalidad al extremo ms absoluto perderemos la partida.



Para finalizar hacemos propias tambin las palabras de la ingeniosa terapeuta estratgica Cloe Madanes y las aplicamos a nuestra aproximacin teraputica: Funciona... pero quizs por otros motivos de los que creemos que funciona. 4 La prdida ambigua: una prolongada afliccin de la familia Rosa Isabel Garca Ledesma y Mara Surez Castillo. Psicologa y Ciencia Social. ISSN (Versin impresa): 1405-5082 Universidad Nacional Autnoma de Mxico En el presente trabajo se describe la prdida ambigua, es decir, situaciones en las cuales la prdida de un ser querido es ambigua, confusa, incompleta o parcial y las implicaciones que estas situaciones tienen en la vida cotidiana, social y afectiva de las personas y las dinmicas familiares. Se dan orientaciones teraputicas que posibiliten nombrar y definir la ambigedad en la que se ven sumergidos los miembros de la familia; reconocer el elevado costo de los sentimientos no expresados y resignificar las relaciones con el objetivo de que las familias realicen un aprendizaje que les permita convivir con la prdida y empiecen a romper la ambigedad que les paraliza. Se presentan dos procesos teraputicos con dos familias que han vivido la prdida ambigua. 4.1 Introduccin

Ante la ausencia de un ser querido por muerte, se presenta una situacin dolorosa, clara y definida ya no est-; pero cuando se pierde una parte de l, ya sea la fsica o la psicolgica la prdida se torna ambigua, hay incertidumbre para definir una relacin y se plantean interrogantes diversas como: tengo esposa a pesar de que no me reconoce o no sabe quin soy debido a su enfermedad de Alzheimer? sabr mi hija que no tengo sosiego desde que la raptaron y que sigue en mi corazn? Transitar por algn tipo de prdida contrae una serie de sntomas fsicos [ansiedad, palpitaciones cardacas, agitacin; dolores y achaques mltiples de cabeza, trastornos digestivos y dolores en las extremidades, irritabilidad, falta de descanso, temblores en las manos, mareos y falta de respiracin, en algunas mujeres se detiene la menstruacin, trastornos alimenticios; alteraciones del sueo]; emocionales [pena, frustracin, ira, resignacin, sentimiento de abandono, de vaco, la vida carece de valor, sentimiento de prdida de control habitual, aumento de sentimientos de vulnerabilidad y temores, miedo a abrirse al dolor por temor a explotar o volverse loco, sensacin de que el mundo que conocemos est desapareciendo, ansiedad extrema, el futuro aparece aterrador, rabia, sentimiento de impotencia], de relaciones o comportamientos [ideaciones o intentos de suicidio, surgimiento de culpa por los reproches de familiares o amigos, rupturas familiares, negacin, temores irracionales o fobias, sensaciones de irrealidad o temores infundados sobre la muerte, comportamientos autodestructivos como castigo ante lo sucedido, deseo de que la persona fallecida est presente fsicamente, deseo de escuchar su voz, se extraa la comunicacin que exista con ella, asalto



de deseos que quedaron sin satisfacer, culpar a otros] y cognitivos [desorientacin, prdida temporal de memoria, dificultad para concentrarse, sensacin de que el mundo es irreal] (Stearns, 1991; Longaker, 1997; Markham, 1998; Dumay, 2000; Depreizzen, 2001). Como vemos este abanico amplio y diverso evidencia la afectacin que se puede dar en la persona. Y sabemos que no se queda ah, los que se encuentran alrededor de la persona tambin se ven afectados, como un efecto mariposa o bola de nieve en el que se corre el peligro de arrastrar con los dems: la pareja, los amigos, los vecinos, los compaeros de trabajo, la familia. Cuando el proceso de duelo es por fallecimiento de un ser querido, los rituales que favorecen el desprendimiento son como un blsamo que ayuda a cerrar las heridas. Sin embargo cuando el duelo se prolonga en una etapa puede traer diferentes consecuencias, segn Depreizzen (2001) el tiempo se detiene, los miembros de la familia son incapaces de comprometerse en sus relaciones, temen sufrir nuevamente prdidas, otros en cambio, intentan llenar el foso abierto por la prdida con nuevas relaciones construidas de manera superficial, para escapar al dolor. Las relaciones se hacen rgidas, la familia puede cerrarse en la incapacidad de establecer lazos de apego con otros, si los sobrevivientes esperan de otros miembros de la familia que reemplace al ser querido ausente, sus relaciones pueden parecer estables aunque rgidas (mientras el reemplazante no demuestre que no es el muerto). La familia utiliza la negacin o escapa hacia actividades frenticas, las drogas, el alcohol, las fantasas, los mitos. Es posible que se deje de pronunciar el nombre del muerto, como si la consecuencia de ello fuese la supresin del dolor (Goldbeter, 2003). Como vemos, la constitucin de una familia no permanece constante a lo largo del tiempo, se modifica con la presencia o ausencia de alguno o algunos de sus miembros; estas ausencias son definidas como en el caso de muerte, pero tambin existe otro tipo de ausencias que no se definen fcilmente y que por su ambigedad suelen tener mayor impacto social. Es un tema que se observa constantemente en los escenarios clnicos en los que trabajamos, las familias que sufren prdidas ambiguas no se pueden tratar de la misma manera que las prdidas por muerte, requieren un abordaje diferenciado y un anlisis profundo que nos contacte con los sentimientos de incertidumbre que acompaan al sufrimiento de la familia. Es la prdida ambigua la que abordaremos en este artculo. Para Boss (2001) la ambigedad en una prdida deriva de la falta de informacin de la persona cuando sta se encuentra ausente fsicamente o de la percepcin conflictiva que tiene la familia sobre qu miembros son considerados como presentes o ausentes en el crculo ntimo. Existen dos tipos de prdida ambigua: a) La familia percibe a la persona ausente fsicamente, pero presente psicolgicamente, ya que no estn seguros si est viva o muerta. Esto sucede en casos de militares desaparecidos en combate o los nios raptados o sustrados, secuestros. b) La persona est presente fsicamente pero la familia la percibe como ausente psicolgicamente, en estos casos estn las personas enfermas de Alzheimer, los enfermos mentales, los drogadictos, cuando la persona permanece en coma y en algunos casos, las personas que se preocupan excesivamente por el trabajo o no hay mucho inters por la familia. En ambos tipos de prdida ambigua, los procesos pueden ser distintos a los que se enfrenta una familia con una prdida definida. Cuando ocurre una muerte existen diversos ritos como el funeral, la dispersin de las cenizas, los rezos despus del entierro, los cuales ayudan a la familia a aceptar que la prdida es permanente y que deben comenzar su duelo. A las personas que sufren de una prdida ambigua se les priva de los ritos que dan soporte a una prdida bien definida, como el funeral, porque no se sabe si la persona est realmente muerta. As la prdida



puede prolongarse indefinidamente, agota a las personas fsica y emocionalmente, sufren una confusin generalizada en lo que piensan, sienten y hacen, desean que la espera llegue a su fin, porque sus expectativas son diferentes a su realidad; debido al dolor no solucionado, las personas pueden sentirse paralizadas y no tomar decisiones ni actuar en su vida ordinaria; en la familia o en la pareja desaparece la claridad de los lmites y lleva a las personas a cuestionar sus relaciones ms intimas, el miedo y la rabia se mezclan con la confusin. Cuando esta incertidumbre continua, las familias pueden tomar soluciones extremas como actuar de modo que parezca que la ausencia es definitiva, o por el otro lado, actuar como si nada hubiera pasado. La incertidumbre impide que las personas se adapten y reorganicen los papeles y las reglas de la relacin con sus seres queridos, la situacin familiar se congela en este punto porque existe la esperanza de que las cosas vuelvan pronto a la normalidad. El proceso de duelo bajo estos trminos se complica, se detiene, las personas pueden sentir muchas esperanzas de encontrar al ser ausente, despus caer en la depresin, sentir ansiedad o presentar enfermedades somticas, as una y otra vez. Estos sntomas afectan primero al individuo y despus al sistema familiar, ya que los miembros de sta pueden sentirse abandonados, los miembros de la familia se preocupan tanto por la prdida que se van apartando los unos de los otros. En el presente trabajo se analiza a travs de dos casos clnicos, las implicaciones que la prdida ambigua tiene en la vida cotidiana, social y afectiva de las personas y las dinmicas familiares. 4.2 Anlisis de dos casos clnicos



Familograma1 A travs del familiograma se observa que la familia Armenta est constituida por el seor Samuel (el pap) de 44 aos de edad, con estudios de licenciatura y dedicado al comercio; la seora Anglica (la mam) de 40 aos de edad, con estudios de licenciatura (no concluida) y dedicada al hogar; y dos hijas Rebeca de 21 aos de edad, madre soltera dedicada al comercio y al hogar y Victoria de 19 aos de edad, estudiante de preparatoria y dedicada al hogar; cada una de ellas tiene un hijo menor de edad Samuel de 5 aos y Hugo de 3 respectivamente. Asisten a terapia la mam, las dos hijas y el nieto menor (Hugo), quien padece una enfermedad crnica degenerativa. El motivo de consulta referido es la depresin de la seora Armenta; este diagnstico fue dado por el mdico familiar. Fueron varios los sucesos que report la seora Armenta como motivo de angustia; entre ellos subray el ver la preocupacin de su familia ante la enfermedad de su nieto Hugo, ver a su nieto enfermo, observar el silencio de su hija Rebeca, y el saberse sola para enfrentar estos sucesos ya que su esposo trabaja en otro estado de la Repblica. Como algunos antecedentes familiares podemos sealar que la seora Armenta fue abandonada por su madre y fue criada por una ta; ambas madre y ta padecieron de una enfermedad crnica degenerativa por lo que la seora Anglica tuvo una historia de enfrentar a la enfermedad cuando era pequea. A decir de la seora Anglica soltar o dejar ir a sus hijas o a sus nietos significara una prdida ms que no quera sufrir. Los objetivos teraputicos a corto plazo fueron: propiciar el desarrollo de la autonoma e interdependencia en la familia estableciendo lmites claros y una jerarqua funcional (rompiendo la plataforma que la estructura); enfocndolos al empleo y generacin de habilidades que permitieran manejar de manera autnoma y con control los estados depresivos. A mediano plazo: negociar la compatibilidad entre los planes vitales de los miembros de la familia y el cuidado a la enfermedad, vinculando a la familia con sistemas de apoyo social.



A largo plazo: fortalecer la autonoma de los integrantes para poder afrontar las condiciones de enfermedad crnica degenerativa que se presenta en el sistema. El proceso teraputico consisti en 10 sesiones de trabajo desarrollado en un intervalo de ocho meses; las primeras cinco sesiones se llevaron a cabo en intervalos de 15 das entre sesiones, las otras cinco sesiones en intervalos de un mes. Durante las primeras cinco sesiones asistieron la seora Armenta, la seora Rebeca y la seora Victoria con su hijo Hugo, las tres sesiones siguientes la seora Armenta con su nieto Hugo y las ltimas dos sesiones la seora Armenta sola. El proceso teraputico fue concluido atendiendo a las demandas de la clienta, as como al plan de tratamiento desarrollado por el equipo teraputico. La evaluacin final se realiz a travs de preguntas de escala (donde 0 es mnimo y 10 mximo), la seora Anglica refiri irse con un ocho en el manejo de sus estados de tristeza y preocupacin, argumentando que el dos faltante corresponda a lo que le falta (por venir) por trabajar o resolver. En este caso que se estuvo trabajando la estructura y organizacin familiar como base para el manejo de estados depresivos y de enfermedades crnico degenerativas, los Modelos de Terapia Familiar Sistmica que sustentaron las intervenciones teraputicas fueron el Modelo Estructural desarrollado por Salvador Minuchin y sus colaboradores Jay Haley, Braulio Montalvo y Harry Aponte (Minuchin, 1974; Minuchin y Fishman 1984) y el Modelo de Terapia Breve Focalizado en el Problema desarrollado en 1966 por John Weakland, Richard Fish y Paul Watzlawick (Fish, Weakland y Segal, 1982; Watzlawick y Nardone, 2000) El primero traza el mapa de la familia (con metforas espaciales como fronteras, territorio, estructura, etc.) para observar la organizacin de sta y con ello otorgar al terapeuta las claves que necesita para determinar qu direcciones debe seguir al revisar las pautas de las relaciones familiares. El segundo busca aliviar slo las quejas especficas que los clientes llevan a terapia, considerando que los problemas son de naturaleza interaccional y se los ve como dificultades entre las personas. Como una modalidad teraputica se emple el grupo reflexivo una vez que el sistema instal los lmites y fronteras entre subsistemas, para fortalecer la autonoma y el manejo que la seora Anglica estuvo mostrando a partir de la sesin siete. Ejemplos de algunas Intervenciones Teraputicas: Onnis (1990) seala que una de las caractersticas de las familias con trastornos psicosomticos es que sus miembros estn sobre involucrados recprocamente; cada uno manifiesta tendencias intrusivas en los pensamientos, sentimientos, acciones y comunicaciones de los otros, la autonoma y la privacidad son escasas, los lmites generacionales e interindividuales son dbiles y con ello la confusin de roles y de funciones. Centrndonos en la estructura de la familia Armenta y colocando el foco en la enfermedad degenerativa del nieto y la depresin de la seora Anglica se fueron marcando los lmites y las funciones de cada uno de sus miembros con preguntas como: La seora Anglica contesta las preguntas que le hago a Victoria Se han dado cuenta de esto, es frecuente que suceda?, Por qu fue atendida la crisis de Hugo por su abuela y no por su madre? Seora Anglica, qu pasara si un da usted no se encuentra y su nieto presenta una crisis? Parecera que Rebeca est enojada por la sobreproteccin que usted (seora Anglica) le ofrece a Hugo y de esta manera se ve desplazado su hijo Samuel qu adems a los ojos de Rebeca est presentando problemas de conducta por ello es as? Usted qu piensa Sra. Anglica? Y t Rebeca? Y t Victoria? Si se encontrara en este momento el seor Samuel, qu creen que dira?



Empleando la intervencin para normalizar se envi el mensaje de que el sufrimiento, la angustia, el miedo, la impotencia, etc., son respuestas habituales cuando surge una enfermedad, lo que significa que nadie se est volviendo loco; no hay un trastorno mental y s, ms bien; una situacin a la que tienen que adaptarse dolorosamente. Se rastrearon e iluminaron los recursos y fortalezas que cada integrante del sistema familiar desarrollaba para incorporarlos en la bsqueda de una solucin. Se desequilibr la jerarqua disfuncional de la familia, rompiendo la plataforma que la estructuraba: Se aumenta el poder y la autoridad de la mam y a la ta se le ayuda a ubicarse en una distancia funcional. 4.3 Caractersticas de la prdida ambigua en el caso de la familia Armenta.

Sealemos las diversas prdidas de tipo ambiguo en la cual se vea la familia Armenta: la incertidumbre constante en el estado de salud del nieto menor, la ausencia fsica y presencia psicolgica del padre: ambigedad en las figuras de quin es el padre, la madre, la ta. Confusin en la situacin marital y con ello la toma de decisiones. La prdida ambigua se prolonga indefinidamente, la incertidumbre implacable los deja agotados fsica y emocionalmente. Se presenta un desequilibrio en la familia, en su desarrollo vital este tipo de prolongacin indefinida agudiza los momentos crticos por los cuales atraviesa. Esto envuelve a las personas en una indefensin aprendida, ya no s qu hacer -dice la seora Armenta-. Porque al irse la salud se lleva las expectativas y proyectos de vida trazados. Sin salud se agudizan las condiciones econmicas, la seguridad personal, las posibilidades de convivir con la pareja o de ampliar la familia. Las familias -seala Boss (2001), constituyen una entidad psicolgica tanto como fsica. Lo que se espera es un cierto grado de congruencia entre la composicin fsica y la psicolgica de la familia, puesto que, si los nios y los adultos ignoran a quines se perciben como presentes o ausentes en ambos casos, es posible que no logren un desempeo ptimo. Citemos el caso de Samuel, quien despus de vivirse como el hijo de su abuela y de su abuelo perifrico, y de hermano de su mam y su ta; se ve forzado a adquirir otra identidad cuando su madre se casa. Ahora las preguntas de Samuel son: Si Roberto va a ser mi pap, entonces qu va a ser mi pap (el abuelo) Samuel? Y mi mam (la abuela) Anglica? Percibir como presentes a los seres queridos que fsicamente se han marchado o considerarlos ausentes cuando estn fsicamente presentes, puede hacer que las personas se sientan impotentes y, por eso, ms proclives a la depresin, la ansiedad y los conflictos en las relaciones He estado buscndome, no quiero dejar algo que es mo, yo sufr abandono, yo no quiero que ellos sufran ese abandono, estuve sola y siempre estuve sola, yo necesito que ellos sepan que no estn solos, que estn apoyados. La prdida trae otras prdidas. Como si una prdida tuviera efectos en cascada, as pudimos observar en la familia Armenta que bajo la caracterstica de aglutinarse y apoyarse estrechamente, ha vivido desde hace 12 aos separada de la figura paterna dado el arreglo de la pareja que el esposo se mantuviera cercano al campo laboral -el cual se encuentra en San Luis Potos- y la esposa se centrara en la crianza de los



hijos cuya residencia se localiza en el Distrito Federal-. Para la seora Armenta sta no representaba su primera prdida ya que se vio envuelta de varias prdidas definidas como la prdida de posibilidades para concluir su carrera de medicina, de cumplir su deseo de tener mayor nmero de hijos, yo hubiera querido ser una madre coneja, pero apenas si las pude tener a ellas, tuve embarazos de alto riesgo. La prdida de su salud recibiendo un diagnstico de la institucin como lo dijo ella, paciente con depresin, es hipertensa, con problemas de obesidad, de columna y cervicales, con extirpacin de la matriz. Prdida de su ta-mam por cncer de mama; y prdidas ambiguas tales como el abandono de su madre cuando era pequea, la angustia que vive ante las crisis de enfermedad de fibrosis qustica de su nieto de 3 aos de edad quien tuvo un paro respiratorio, los mdicos lo daban por muerto, la cada vez ms sentida ausencia psicolgica de sus hijas ante su proceso de separacin individuacin del seno familiar, ya que despus de considerarlas dentro de su ejercicio de dominio y autoridad ahora esto, se ve mermado dada su nueva condicin de vida como madres, esposas y adultas. Al decir de la seora Armenta su vida coloreada del dolor de las prdidas la lleva a no querer soltar a Victoria esto tambin le significara una prdida muy dolorosa, eso me estaba haciendo entrar en una depresin muy fuerte, me dola la cabeza, me daba taquicardia, insomnioestoy temiendo perder, no quiero soltar. La seora Armenta adems de sus prdidas previas, frecuentemente caa en estados de depresin, angustia, enojo, tena episodios de obsesin por la comida y por el cigarro. Al parecer ambas, la depresin y la ansiedad, adquirieron una funcin homeosttica en la familia. Para la seora Armenta que pasaba por un ciclo de vida familiar en transicin con hijas en edad adulta prximas a la separacin del nido, esta separacin se vena postergando ayudada por factores de riesgos para algunos miembros de la familia; el hecho de que la hija mayor dejara que su hijo fuera educado por la seora Armenta (la abuela), le ofreca la oportunidad a sta de tener un motivo claro por el cual afianzarse, relacin de dar-recibir que estaba alimentndose, adicional a que la segunda hija tambin le deja a la seora Armenta bajo su cuidado y atencin a su hijo enfermo de fibrosis qustica, otro elemento ms alimentador de una relacin no diferenciada. Para la seora Armenta despus de ocho sesiones teraputicas era claro el motivo de sus estados depresivos, la ambigedad en que se encontraba al no concordar la presencia fsica de sus hijas y sus nietos con su ausencia psicolgica; no coincidan sus puntos de vista, sus opiniones, decisiones con las de sus hijas, diferentes proyectos e intereses de vida eran discordantes entre s. El poder otorgado por las hijas vena acompaado de amplios costos-beneficios; una de ellas vista por su pareja y otros adultos como chiquita, indefensa, alguien a quien cuidar, mientras que la otra vista como independiente, fuerte y dura, alguien a quien no se le puede acercar, ni hablar. Ambas requiriendo el cuidado y atencin de la madre. La seora Armenta ocupada en estos menesteres familiares, distraa la atencin para no ocuparse de su relacin de pareja, relacin que aparentaba funcionar bien, sin mayor preocupacin para la seora Armenta; sin embargo despus de seis sesiones dej ver lo paralizada que se encontraba ante la situacin. Efectivamente, la familia Armenta enfrentaba una enfermedad crnica de uno de sus miembros, con slo tres aos de edad, la familia lo sufra an ms. Tan pequeo y tan enfermo. Como vemos, la condicin epistemolgica dejar ver, permiti que la familia Armenta sembrara la posibilidad de pequeos cambios que fueran rompiendo con la ambigedad.



Familiograma2 La familia Cordero conformada por el seor Marcial de 53 aos de edad, con carrera tcnica y dedicado al comercio; la seora Flor de 50 aos de edad con carrera tcnica y dedicada al hogar y una hija de 9 aos de edad, estudiante de la primaria acudieron a terapia con el propsito de que un profesional experto abriera un secreto familiar. A travs del desarrollo de dos sesiones teraputicas este propsito fue reformulado y la pareja pudo decirle a Luz que ellos la haban adoptado. No obstante se presentaba otro motivo de consulta importante que era apoyar a Luz ante un proceso legal, donde se vena peleando su patria potestad y con ello las figuras que le acompaaran en un futuro inmediato. Dado el momento de vida que atravesaba la familia observamos en la pareja de esposos un gran enojo hacia la posibilidad de perder a su hija. Se puso atencin en la expresin de las emociones tanto de la nia como de los padres. Para la tercera sesin solamente se present la pareja de esposos ya que Luz tuvo que ser entregada a su madre biolgica, hecho por el cual el motivo de consulta fue reelaborado hacia el manejo del duelo que la pareja estaba sufriendo. Alrededor del ciclo de vida familiar se plantea que para cada uno de los momentos o perodos por los cuales atraviesa se dan una serie de procesos y relaciones que van conformando el sistema familiar a adaptarse y desarrollarse siguiendo las caractersticas especficas del momento, por ejemplo, ante el nacimiento del primer hijo la pareja se adecua dejando de hacer algunas actividades que solan hacer antes, implementando nuevas, aprendiendo otras, etc., todo esto les permite adaptarse e irse preparando juntos para el siguiente momento de vida familiar. Para la familia Cordero la forma en que los separaron de su hija no les permiti realizar esta preparacin. Parece que para el matrimonio la incertidumbre, el no saber qu iba a pasar con su hija los llev a acelerar un proceso de enfermedad. Desde el terreno de lo relacional, pudimos observar que en el cuerpo de la seora Flor se estaban expresando las tensiones, que tal incertidumbre ganaba ms lugar cada da. Fue evidente que al desaparecer la incertidumbre en cuanto a que se defini la situacin especfica de que la nia fue entregada a su madre



biolgica, tal tensin disminuy, no obstante una nueva incertidumbre se presentaba al no saber cundo podra ver nuevamente a su hija, pareca que la tensin cobrara fuerza expresndose en la enfermedad y en la relacin de pareja. Algunos de los antecedentes familiares que podemos sealar son: que el matrimonio Cordero no tuvo hijos y criaron a Luz durante sus primeros nueve aos de vida. La seora Cordero padece de una enfermedad crnica degenerativa desde hace ya 12 aos. Como objetivos teraputicos se plantearon. A corto plazo: rastrear e intervenir en las reas de los sentimientos, los pensamientos, lo relacional y el lenguaje corporal (dada la enfermedad crnica degenerativa expresada) ante el posible impacto que la pareja pudiera tener por la separacin de su hija. A mediano plazo: Fortalecer el sistema parental enfocndolo en su momento de vida. A largo plazo: Fortalecer la relacin de pareja ante la nueva condicin y momento de vida, propiciar el desarrollo de actividades que fomentaran la salud y que funcionaran como protectores, ampliando redes sociales de apoyo, reconociendo y utilizando sus recursos y fortalezas personales para ellos mismos y para el otro. Se llevaron a cabo nueve sesiones teraputicas, las seis primeras con un intervalo entre sesin de 15 das y las tres ltimas con un intervalo de un mes. El proceso teraputico fue culminado atendiendo a la demanda del matrimonio y al plan de trabajo del equipo teraputico. Se evalu mediante una pregunta de escala (donde 0 es mnimo y 10 mximo), para el matrimonio Cordero su estado de bienestar se encontraba entre ocho y nueve ya que consideraban que ellos s se haban podido explayar pero con la interrogante de y nuestra hija? Cmo est pasando por todo esto? El Modelo de Terapia Breve Centrado en el Problema sustent a este proceso teraputico, subrayndose la interaccin que existe entre los miembros de la familia, el contenido y el contexto de la comunicacin y la actitud frente al problema. Se plante el empleo del equipo reflexivo ya que se consider que para este matrimonio la presencia de construcciones familiares de lo que significa ser padres estuvo presentndose como un obstculo para que la pareja se abriera a la posibilidad de emplear ese espacio teraputico como suyo, para poder exponer y abrirse al dolor que estaban padeciendo, parecera que su premisa era yo no puedo estar bien mientras no s si mi hija est bien. Ejemplos de algunas Intervenciones Teraputicas: Cuestionamiento circular empleando preguntas de interaccin alrededor del problema, por ejemplo: el que ustedes planteen que lo que buscan es que Luz entienda que no la estn abandonando, quiere decir que ustedes estn viendo algo en ella que les dice que Luz no lo est entendiendo as? Preguntas reflexivas, por ejemplo: ustedes dicen que dotaron de habilidades, capacidades y de valores a su hija cmo creen que Luz los est empleando en este momento por el que atraviesa? Si ella pudiera contestarnos a esta pregunta, qu creen que nos dira? Preguntas explicativas: qu es lo que est pasando en tu familia que tiene tan inquietos a tus papitos? Qu entiendes que est pasando? Preguntas presuposicionales con proyeccin al futuro: ustedes no desean dejar la esperanza de que cuando Luz cumpla 15 aos toque a su puerta cmo les gustara que ella los viera? Qu tendran que hacer para lograrlo? De lo que hacen actualmente, qu les ayudara para fortalecer la imagen que desean que su hija vea en ustedes? Qu tendran que modificar? Movimiento de la geografa familiar para reestructurar al sistema parental, ejemplo: durante las primeras sesiones teraputicas la seora Flor y el seor Marcial se sentaban a los lados de Luz de tal forma que ella quedara entre ellos; en la tercera sesin, cuando Luz ya no se present, los seores Cordero mantuvieron la geografa dejando una silla vaca entre ellos; se ilumin est geografa y se le pidi al seor Cordero que se



sentar en la silla vaca junto a su esposa, se ilumin y ampli la nueva condicin de vida en la que se encontraban ahora como pareja sin hijos. Para la siguiente sesin el seor Marcial se sent junto a su esposa y la terapeuta pegunt porque se sentaba ah, respondiendo es que mi hija ya no est. As mismo se iluminaron los riesgos ante la posible toma de decisiones y los recursos, encaminados hacia el Fortalecimiento del sistema parental. 4.4 Caractersticas de la prdida ambigua en el caso de la familia Cordero

La prdida es desconcertante y las personas se quedan desorientadas, paralizadas confundidas ante la situacin, no pueden solucionar el problema porque an desconocen si la prdida es definitiva o temporal. La familia Cordero por ejemplo, quien despus de 9 aos de haber estado conformada por tres miembros, mediante una demanda legal de Patria Potestad es retirado uno de ellos fsicamente. Aqu la pareja de esposos se ve ante la incertidumbre por desconocer el paradero de su hija, ya que sta es retirada de los sistemas socializadores que le eran inmediatos: sus padres de crianza, su escuela, compaeros y profesores, su grupo de actividades recreativas. Para ellos, no saber si su hija se encuentra bien, si ella entiende que fueron obligados a separarse, si sabe que la siguen amando profundamente, y el pasar de los meses que no se clarifica nada, los ha llevado a experimentar sentimientos de impotencia, de frustracin, enojo, tristeza, desilusin, adems de conflictos de pareja e incremento de enfermedad. Para la familia Cordero este suceso de separacin contra el cul venan luchando dos aos atrs, an cuando lo vean venir, les result paralizante, muy doloroso y avasallador. La prdida crea incertidumbre. Impide que las personas se adapten a la ambigedad de su prdida reorganizando los papeles y las normas de su relacin con los seres queridos, por lo que las relaciones de pareja o familia se congelan en esa situacin. Si todava no han apartado a la persona que ha desaparecido fsica o psicolgicamente, se aferran a la esperanza de que las cosas vuelvan a ser como eran. Por ejemplo los seores Cordero se negaban a cambiar cualquier objeto de la recmara de su hija; no salan de casa para estar pendientes al telfono con la esperanza de que Luz llamase, se compraron un celular y estaban con la atencin puesta en el aparato esperando un llamada de su hija; no participaban en sus encuentros sociales previos a la separacin. Todo esto con el deseo y la necesidad de que volvieran a estar juntos. Anhelo de certezas. Para quien vive una prdida ambigua, la ambigedad de la espera y las suposiciones resultan estresantes, y a menudo atormentan. La nica certeza es la presencia de incertidumbre. Las personas anhelan la certeza, como lo seal el matrimonio Cordero: Que entienda mi hija cmo es la situacin, que nosotros no la estamos abandonando, que nosotros hemos y seguiremos luchando hasta las ltimas consecuencias, que sepa que vamos a estar con ella, que la seguiremos apoyando, que sienta que la seguimos queriendo, sentir la seguridad de que pase lo que pase, el tiempo que pase no la vamos a olvidar.



La duda quema por dentro, a manera de disipar la duda se busc establecer un vnculo a distancia: Estamos buscando la forma de estar en contacto con ella: compramos un telfono celular, hablamos a la escuela a la que asista Luz, contratamos un abogado, llevamos y traemos papeles, estamos al pendiente para seguir apoyando su vida a distancia. Los seores Cordero se mortificaban pensando que su hija no sabra todo lo que ellos estaban haciendo para volver a estar juntos. Otra forma de crear certeza fue buscar el acercamiento por medios indirectos. Le enviaron a travs de la escuela un libro en donde le dibujaron un corazn dicindole estudia mucho con la pretensin de decirle estamos contigo, decidieron mantener su habitacin y sus pertenencias personales intactas para cuando regrese, con la intencin implcita de expresarle nunca te vamos a olvidar esta voz en presente les mantiene la esperanza de recuperar a su hija. Para la familia Cordero, la funcin de la depresin tambin adquiri un papel homeosttico para el sistema. Observemos que la pareja minimizo el principio de Parkinson, no obstante que la seora Cordero lo vena padeciendo desde 12 aos atrs y consideraban que haban agotado todas las posibilidades mdicas para su tratamiento y esto pas a entenderse como enfermedad controlada, justo cuando lleg a sus vidas ese gran regalo que fue su hija. Y efectivamente nombrado as por la seora Cordero, a mi hija nos las regal mi sobrina La llegada de Luz al matrimonio Cordero parece que les ofreci distraerse de aquella lucha en la que se haban colocado durante 12 aos contra el Parkinson. Parecera fcil suponer que la depresin podra haber tocado sus puertas desde ese momento. Ahora la familia reciba a un nuevo integrante y con ello la necesidad de una nueva forma de organizacin y estructura familiar. Las identidades se vieron sorprendidas ante la necesidad de una pronta definicin: ser padre, ser madre, comportarme como madre, comportarme como padre. De sbito lleg la necesidad de cambio en sus vidas, se formaron una historia diferente y dieron una versin de esa historia a su hija, la cual se form con una identidad que le indicaba haber nacido del vientre de la seora Cordero y del gran amor de sus padres. Ubicada en el centro del sistema familiar, Luz creci como hija nica ante la cual giraban las disposiciones y motivaciones de sus padres. Tambin de sbito, sin preparacin para ello, ocho aos despus llega la amenaza de retirar de sus vidas a la hija y es durante los ltimos dos aos en que el matrimonio lucha por mantener a su hija en sus vidas, esa desolacin agudiza los trastornos de Parkinson, el insomnio, la fatiga, el desempeo en las actividades cotidianas disminuye y la necesidad de aumentar la dosis de medicamentos se incrementa. Ahora ya no hay centro en el sistema familiar, le quitaron a Luz, y entonces, aparece la necesidad de llenar un vaco, y ah est la depresin. Ahora se convierte en un elemento que distrae del dolor por la prdida del ser amado. 4.5 Discusin y conclusiones Como se seal en la introduccin, abordar la prdida ambigua requera un trato diferencial con respecto a la prdida definida por la muerte de un ser querido. En sta ltima desde la visin tradicional se busca decir adis o dejar ir, a travs de tareas como: aceptar la realidad de la muerte, sanar y concluir con la relacin, aliviar el dolor emocional y dejar ir, encontrar sentido a la nueva vida (Dumay, 2000); reconocer la prdida, reaccionar



ante la separacin, recordar y reexperimentar la relacin, replantear los papeles, reacomodarse, reinvertir la energa psicolgica (Depreizzen, 2001). Desde la perspectiva constructivista narrativa la metfora es decir de nuevo hola, o hacer presentes a los ausentes, donde la terapia es concebida como un lugar en el que se cuentan hechos que se convierten en eventos para el narrador con sus atribuciones de significado y las intervenciones teraputicas posibilitarn redefinirlas con la finalidad de co-construir una nueva versin. Para Neimeyer y Stewart (1996, citados en Botella y Herrero, 2001) una de las opciones que pueden proponerse en el trabajo del duelo ante la situacin de la prdida de un ser amado; es ayudarlo a integrar la nueva narrativa con la anterior, para que poco a poco conforme se vayan experimentando nuevas situaciones y se creen nuevos constructos permitan relacionar la nueva situacin con las que han vivido previamente. Esta propuesta presenta la posibilidad de que las personas puedan reivindicar su relacin con el ser amado y perdido, dentro de un contexto que conlleva a un proceso de co-evolucin (White, 1997).En esta forma de abordaje en el duelo de una prdida, Payne (2002), seala que le permite recordar a la persona lo importante que fue en su pasado la persona fallecida, imaginando los comentarios que podan haber hecho, los consejos que le hubiesen dado o las reacciones que hubiesen tenido ante sus logros y esfuerzos, la persona se siente acompaada incluso aunque no la tenga consigo fsicamente porque ha muerto. Con esto, su relato se enriquece al revivirlo, y su identidad se fortalece al tomar en consideracin lo que ha significado para ellos y lo que ellos significaron para ella, convirtindolas en amistosas presencias. En el terreno de la prdida ambigua parece necesario construir una nueva metfora que d cuenta del espacio o vaco que deja en la vida de las personas. Para Goldbeter (2003) el trabajo del duelo se encuentra bajo la influencia de contextos emocionales y socioculturales que nos concierne a todos; y su propuesta sera construir un sistema como un conjunto incompleto donde la funcin de los ausentes (por muerte, por ausencia fsica o psicolgica) sea observada y se mantenga en el presente familiar los lugares vacos de tal manera que la historia no existe sino en su relato actualizado en forma subjetiva. Agrega que se explore la hiptesis de que el sntoma tendra la funcin de desviar a la familia de la confrontacin con una ausencia insoportable, sospechndose entonces que no se ha hecho nada para permitir que se inicie un proceso de duelo. Para Falicov (2001), la migracin que representa los dos tipos de prdida ambigua tanto fsica como psicolgica, no hay una estructura formal, ni un lugar, ni segmento de tiempo designado especialmente para marcar la transicin, tratar de trascenderla y proveer un contenedor de las emociones fuertes que todos estn sintiendo. El abordaje teraputico en el tratamiento de la prdida ambigua a travs de la Terapia Familiar Sistmica con estas dos familias represent la co-construccin de la familia y el equipo de terapeutas para dar el espacio, tiempo y lugar para la expresin de emociones y con ello definir la nueva relacin. Esto deja ver cmo desde el terreno de lo individual se puede ir desquebrajando poco a poco y con gran sufrimiento las relaciones personales y familiares que con antelacin se hayan construido. Tal vez el costo por sufrir la prdida de un ser querido de manera ambigua provoque mayores prdidas desestructurando a todo aquel que se encuentre en tal incertidumbre.



En el marco de las intervenciones bajo los Modelos Estructural y de Terapia Breve Centrada en los Problemas de la Terapia Familiar Sistmica, se dio el espacio a la ausencia y a la presencia a travs de las conversaciones e intervenciones teraputicas donde la familia habl y describi qu de la persona podran traer a sus vidas, qu de lo vivido significara una fortaleza para la persona ausente hasta lograr que se identificara y nombrara lo ambiguo as como los posibles costos a corto, mediano y largo plazo que podra tener una vida impregnada de incertidumbre. Fueron diversos los movimientos teraputicos que posibilitaron destejer la madeja de elementos de esta ambigedad. El elemento central desde el inicio de la terapia consisti en clarificar y nombrar los sucesos de vida por los cuales estaban atravesando y a los cuales les tenan terror. El establecer un nuevo contrato teraputico con la familia especificando que se trabajara el duelo por el que estaban atravesando; fue otro elemento importante en el proceso teraputico dado la mnima atencin que le estaban otorgando al impacto que esta prdida podra traer a sus vidas. Dar lugar a pequeas certezas dio posibilidades a pequeos cambios, nombrar y definir, es decir darle nombre a lo que se est viviendo, sintiendo o pensando y darle un lugar que definiera la nueva relacin result la condicin epistemolgica para que las familias empezaran a romper con las incertidumbres que estaban llenando sus vidas. Las intervenciones teraputicas trataron las pautas que conectan la conducta problema de una persona con la conducta de otras. Acompaaron este proceso de cambio: reconocimiento de los recursos y fortalezas, ver necesidades y ver a stas cubiertas o con posibilidades de ser cubiertas, definir sus relaciones con los dems, hablar de sus sentimientos y definir certezas. En suma tenemos que lo que permiti a los pacientes cambiar el tipo de interaccin que sostenan con los dems fue: Ver y definir una relacin. Esto trajo claridad en el camino que queran seguir. Elementos primordiales para romper con la ambigedad que venan cargando, ambigedad envuelta de varias incertidumbres: soy la esposa de mi marido an cuando no lo vea yo cotidianamente, ni mis hijas, ni vecinos, ni familiares.?, cmo comportarme con mi hija madre soltera si contina viviendo bajo mi techo?, cmo le digo a mi nieto que no me diga mam si es a m a quin ve ms tiempo?, cmo descuido la salud de mi nieto que estuvo en peligro de muerte si veo que sus paps no estn capacitados para asistirlo y adems me lo dejan para cuidarlo? Este proceso dialctico ver y definir, definir y ver se instal en la forma de conducirse para los pacientes. Sealemos como ejemplo lo planteado por la seora Armenta en una conversacin teraputica no me haba dado cuenta de que no vea principio que nos dio pauta para ampliar su construccin: ver que no vemos nos coloca en un lugar de reflexin. A travs de los relatos de las familias, Armenta y Cordero, podemos ilustrar las implicaciones que la ambigedad de sus prdidas trajo a sus vidas, por un lado lidiar con la depresin, ansiedad, enfermedades psicosomticas y conflictos familiares por su anhelo de certeza, y por el otro; ante el gran costo de no disfrutar el bienestar que se puede experimentar aun ante la enfermedad, ignorar a los presentes corriendo el riesgo de sumar stos a sus prdidas y vivir da a da alimentando la incertidumbre.



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1 Indice2 Introduccin metodolgica3 Resolucin de duelos complicados desde una ptica sistmica3.1 Introduccin3.2 Palabras aclaratorias3.3 Intervenciones teraputicas3.4 Nuestra aportacin3.5 Conclusin

4 La prdida ambigua: una prolongada afliccin de la familia4.1 Introduccin4.2 Anlisis de dos casos clnicos4.3 Caractersticas de la prdida ambigua en el caso de la familia Armenta.4.4 Caractersticas de la prdida ambigua en el caso de la familia Cordero4.5 Discusin y conclusiones

5 Bibliografa

t14 duelo y terapia familiar f

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