Nudos y Suturas

Suturas y NudosTECNICAS QUIRRGICAS

DR. RAMIRO GAONA RICO1RGRSuturas A travs de la historia diferentes tipos de material han sido usados para fabricar suturas:Lino Cola y crin de caballoOro AlgodnSeda Tendones de canguroPlata Tendones de animalesHierro Tejidos intestinales2RGRHistoria de las SuturasPapiro de Edwin Smith (s. XVI a.C.): uso de cuerdas y tendones de animales (1er registro). Rhazes (900 d.C.): usaba el kitgut para suturar heridas abdominales Abulcasis: uso de quijadas de hormigas gigantesCiruga egipcia: uso de hilos de oro y plataAlejandra: tcnica de ligadura hemosttica de vasos sanguneos; esta se abandona en la Edad Media y se reintroduce por Ambrosio Par.

3RGRHistoria de las SuturasLos aztecas suturaban con fibras de maguey o cabellos de mujer, empleando las puntas del mismo o espinas de nopal como agujas. Joseph Lister: introduce el catgutWilliam Halsted: uso de la sedaDr. Wipple: uso del algodn, actualmente en desuso por su alto costo.Ciruga endoscpica: grapas hemostticas, clips de acero inoxidable y titanio

4RGRDefinicionesHerida: Solucin de continuidad de un tejido vivoSuturar: Maniobra quirrgica que consiste en unir los tejidos seccionados y mantenerlos fijos hasta que se completa el proceso de cicatrizacin Sutura quirrgica: Es una hebra de material estril empleado para ligar vasos sanguneos y aproximar los tejidos hasta que cicatricen Forma parte de tiempo de Reconstruccin, Sutura o Sntesis

5RGRReglas bsicas a la hora de suturarSuturar siempre con tcnica asptica (gorro, cubrebocas, guantes, bata Qx y materiales estriles).Realizar antisepsia de la herida con antisptico eficaz y poco lesivo a los tejidos.Aplicar anestesia local o regional segn la extensin de la herida, a las dosis recomendadas.RGR6Reglas bsicas a la hora de suturarUsar material de sutura adecuado, cuidando que la tcnica sea lo menos lesiva posible.Realizar hemostasia eficaz; en sangrado abundante o herida contaminada, colocar drenaje y suturar con monofilamento (nylon o polipropileno).Alejarse lo suficiente de los bordes para no comprometer la circulacin.No dejar espacios muertos, a fin de evitar seromas o hematomas.RGR7Puntos de suturaRGR8Un punto de sutura esta bien colocado cuando ejerce la misma tensin entre los bordes de la herida, as como la superficie y el fondo de sta.Regla de las X:Equilibrada: distancia entre el orificio de entrada y salida del punto.Equidistante: distancia entre distintos puntos.Equipenetrante: distancia de la superficie de la herida al fondo de sta.

Puntos de sutura

RGR9Caractersticas ideales de las suturasSer estril.Resistencia a la tensin.Suave.Flexibilidad (resistencia a la torsin; nudos no deslizables).Inerte qumicamente (que no produzca alergia, hipersensibilidad, carcinogenicidad, ni reaccin por cuerpo extrao o pirognica)Resistencia a altas temperaturas.Fcil deslizamiento

10RGRCaractersticas ideales de las suturasAnudarse con firmeza.Relativa ductilidad (elongacin lineal relativa mnima)Reabsorcin lenta sin irritacin ni trombogenicidad en suturas absorbibles.No creacin de espacios libres para la produccin bacteriana como sucede con los intersticios de las suturas tensadas.Que no produzcan distorsiones en las imgenes radiogrficas Bajo costo. 11RGRCaractersticas ideales de las suturasNo debe:Favorecer el desarrollo de bacteriasCortar los tejidosSer alergnicoSer cancergenoSer capilarSer electroltico

12RGRPropiedades de las SuturasLa tenacidad es la mxima fuerza que puede soportar un hilo al ser sometido a un esfuerzo longitudinal; atae a la sutura en s sin tener en cuenta el calibre.La deformacin. Como respuesta a una traccin longitudinal, una sutura padece dos deformaciones: Longitudinal. Disminucin del calibre. Ambas pueden desaparecer al cesar la fuerza; la sutura se comporta elsticamente.

13RGRPropiedades de las SuturasEl trabajo de ruptura es la capacidad de soportar una cantidad de energa de traccin determinado; si la energa es superior a la elasticidad, el hilo se rompe.Flexibilidad. Define la facilidad de manipulacin en funcin de la resistencia a la flexin y a la torsin que presenta el material.Memoria: Es la capacidad de la sutura para recuperar su forma original; entre ms memoria tenga, ms nudos se requieren para mantenerla firme.14RGRSuturasClasificacin.Segn su origen:Naturales Ventajas: Ms econmicas Desventajas: Peor toleradasEjemplos: [Reino animal] catgut (submucosa de ovinos y bovinos) y seda (gusano Bombix mori) [Reino vegetal] Algodn y lino. [ Reino Mineral] Acero inoxidable, alambre (aleacin de hierro, cromo y nquel), alambre de plata y grapas de acero o titanio.15RGRSuturasSintticasVentajas: Mejor toleradasDesventajas: Ms carasEjemplos: cido poligliclico, poliglactina 910, polidioxanona [PDS], poligliconato, poliglecaprone, Nylon, Polister, Polietileno, Polibutilster.16RGR

17RGRClasificacin de las Suturas Segn su estructura.Monofilamento: Poseen una estructura fsica unitaria. Se trata de hilos lisos, uniformes y homogneos en su aspecto externo y seccin.Ventajas: Menor resistencia a su paso por los tejidos. Menos impurezas en su superficie que permitan el asiento de grmenes; son mejor tolerados por el organismo, y presentan un menor riesgo de infeccin. Mnima cicatriz. 18RGRClasificacin de las SuturasInconvenientes: Dificultad de manejo. Vuelven rpidamente a su forma original. Precisan ms nudos para que no se deshaga la sutura.Ejemplos de Monofilamento: Polipropileno, acero quirrgico, Polidioxanona, Nylon.

19RGRClasificacin de las Suturas Segn su estructura.Multifilamento: Estn formados por varios hilos monofilamentos torsionados o trenzados. Pueden llevar un tratamiento superficial anticapilar de sustancias hidrfobas, o son embutidos en una vaina del mismo polmero dndole apariencia de monofilamento.Ventajas: Mayor resistencia a la tensin. Menor riesgo en caso de torsin. Mayor flexibilidad. Mayor facilidad de manejo.20RGRClasificacin de las SuturasInconvenientes: Mayor riesgo de infeccin, mayor cicatriz, mayor resistencia al paso a travs de los tejidos (se han recubierto con algn material para resolver este inconveniente). Presentan efecto sierra.Ejemplos de Multifilamento: cido Poligliclico, Seda, Catgut.

21RGRClasificacin de las Suturas

22RGRClasificacin de las Suturas Segn su permanencia en el organismo.AbsorbiblesCaractersticas: Desaparecen gradualmente, por lo que no hay que retirarlas; pierden su fuerza tnsil en 60 das, aunque no se hayan reabsorbido completamente y provocan reacciones inflamatorias en el organismo23RGRSuturas AbsorbiblesSuturaCalibreColorReaccin tisularEstructuraCatgut Simple5 al 7-0AmarilloIntensaMonofilamentoCatgut Crmico3 al 7-0Rojo y rosaModeradaMonofilamentocido Poligliclico2 al 8-0Blanco y verdeMnimaMultifilamentoPoliglactina 9101 al 8-0MoradoMnimaMultifilamentoPolidioxanona1 al 10-0MoradoMnimaMonofilamentoPoliglecaprona1 al 10-0AzulMnimaMonofilamentoPoliglicolato5 Al 6-0VerdeMnimaMonofilamento24RGRTiempo de Absorcin de las Suturas Absorbibles.SuturaDasCatgut simple0-lCatgut crmico20cido poligliclico90Poliglactina 91090Poliglecaprone 25 120Polidioxanona 180 Poligliconato180RGR25* Las suturas absorbibles se degradan por hidrlisis enzimticaClasificacin de las Suturas Segn su permanencia en el organismoNo Absorbibles.Caractersticas: No son degradados x el organismo, por lo que hay que retirarlos.Indicaciones: Suturas cutneas o mucosas, estructuras internas que deben mantener tensin constante (tendones, ligamentos, etc.) y para fijar drenajes a piel.26RGRClasificacin de las SuturasLos ms usados son:Seda: Natural, multifilamento y es trenzada.Poliamida: (Ethylon, Nylon) sintticas y monofilamento. (Supramid) Sinttico, multifilamento, trenzado.Polipropileno: (Prolene, Surgilene) sinttico y monofilamento.27RGRSuturas No AbsorbiblesSuturaCalibreColorReaccin tisularEstructuraSeda5 al 10-0Negro, blancoModeradaMultifilamentoAlgodn10,20,30,40,50Negro, blancoModeradaMultifilamentoNylon2 al 11-0Negro, azul, verdeMnimaMonofilamentoPolister5 al 6-0Verde, azulMnimaMultifilamentoPolipropileno2 al 8-0AzulMnimaMonofilamentoPolibutilster5 al 6-0VerdeMnimaMonofilamentoAlambre5 al 6-0Blanco (metlico)MnimaMonofilamentoPolietileno2-0 al 6-0 AzulMnimaMonofilamento28RGRClasificacin de las Suturas

29RGRSuturasCalibre del material de sutura: Grueso Delgado 5, 4, 3, 2, 1, 0 2-0, 3-0, 4-0, 5-0, 6-0, 7-0

U.S.P.

30RGR

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32RGREjemplos de Suturas

33RGRSeleccin del material de sutura.Ginecoobstetras utilizan catgut crmico para todas las capas de tejido, excepto piel.Ortopedistas usan cido poligliclico, poliglactina 910 y alambre de acero inoxidable.Cirujanos plsticos emplean monofilamentos como polipropileno o nylon.En piel contraindicado el uso de catgut, EXCEPTO EN LA CIRCUNSICION Y LA EPISIOTOMA .En tejidos con lenta cicatrizacin o mal nutricin del paciente, NO UTILIZAR SUTURAS ABSORBIBLES.RGR34Seleccin del material de sutura.Ciruga abdominal. Ligadura de vasos subcutneos. Catgut simple 2-0 o 3-0.Peritoneo. Catgut crmico 2-0 a 1.Aponeurosis. Sutura absorbible sinttica (cido poligliclico) 1-0 a l.Msculo. Catgut crmico 2-0, puntos en U.Piel. Nylon 2-0 a 3-0.rganos parenquimatosos (hgado y bazo). Catgut 1-0 a 1, haciendo una amplia toma de tejido para evitar desgarros. RGR35Seleccin del material de sutura.Boca y faringe. [Materiales absorbibles] catgut crmico o cido poligliclico 3-0 a 4-0.Esfago. Materiales absorbibles sintticos o no absorbibles.Vas respiratorias. Utilizar material No absorbible monofilamento (nylon, polipropileno) o grapas.Aparato cardiovascular. Materiales No absorbibles Monofilamento (nylon o polipropileno). Para Fijar vlvulas cardiacas o prtesis vasculares usar polister recubierto con silicona RGR36Seleccin del material de sutura.Vas urinarias. Se requiere cierre hermtico. Los materiales NO ABSORBIBLES predisponen a la formacin de clculos urinarios. Por lo tanto, es preferible el uso de suturas absorbibles como catgut crmico o cido poligliclico.Tendones. Acero inoxidable, polister, polipropileno y nylon.Hueso. Alambre de aceroSistema nervioso. Nylon trenzado, poliglactina 910RGR37Seleccin del material de sutura.Oftalmologa. Poliglactina 910, polidioxanona y poliglecaprone de calibre fino (5-0 y ms).Microciruga. Por el uso del microscopio se pueden emplear nylon 8-0 a 11-0. Otros son polipropileno y poliglactina 910 recubierta.RGR38Respuesta Tisular a Materiales de Sutura La respuesta tisular se modifica en 3 das despus de implantar la sutura. Los neutrfilos son sustituidos por monocitos, clulas plasmticas y linfocitos. Hay brotes de vasos sanguneos, muchos fibroblastos y tejido conjuntivo, actividad enzimtica importante.Tiempo de cicatrizacin corto > material absorbible Tiempo de cicatrizacin largo > material no absorbible.

39RGRTiempo de Retiro de las Suturas

40RGRAgujas QuirrgicasTcnicas QuirrgicasRGR41Agujas QuirrgicasLas agujas deben tener filo suficiente, rigideznecesaria y ser resistente a la corrosin, a fin de evitar la inoculacin de micro organismos o cuerpos extraos en la herida.Las agujas quirrgicas se elaboran con acero inoxidable templado de alta calidad y se disean de forma que cuentan con tres elementos bsicos:

OJO O ENSAMBLECUERPOPUNTA

42RGRClasificacin de las AgujasSegn la Insercin del hilo:Agujas de ojo simple: es la ms antigua y debe ensartarse a mano.Agujas de ojo automtico o francs: tienen una hendidura a travs de la cual se pasa el hilo. Actualmente en desuso.Agujas atraumticas: el hilo esta insertado en su extremo posterior, son ms practicas porque disminuye el traumatismo en los tejidos y son desechables. El nico inconveniente es su costo alto.43RGRTipos de AgujasRGR44

Clasificacin de las AgujasSegn su cuerpo:Rectas. Para sutura de piel u rganos exteriorizados de las cavidades y se manejan a mano. Curvas. Para sutura de planos profundos y se manejan con portaagujas. Mixtas. Se manejan a mano, son ms propias de las autopsias.Segn su forma:Redonda, ovalada, plana y triangular.

RGR45Clasificacin de las Agujas Segn su punta:Cortante. Forma de pirmide triangular; usadas para tejidos resistentes como pile, aponeurosis o fascias.Redonda o cnica. Hace un solo orificio al pasar por los tejidos. Se emplea en peritoneo, pared intestinal y pared de vasos sanguneos.Esptula o sable. Son aplanadas y hacen una hendidura; se emplean en oftalmologa.Punta de lanza. Se emplea en tejidos muy resistentes como cartlago o algunas fascias. Uso poco frecuente.RGR46

47RGRTipos de Agujas

48RGRUsos de las Agujas Qx. de crculo: usada en microciruga.3/8 de crculo: usada para afrontar estructuras delgadas y planas, fcilmente accesibles (piel) crculo: usada en cavidades corporales profundas y otras localizaciones confinadas.5/8 de crculo: usada en la cavidad nasal. curva o Ski: Usada en procedimientos endoscpicos.Recta: Usada en tejidos accesibles, donde puede ser manejada fcilmente.49RGRNudos QuirrgicosVideos50RGRNudos Quirrgicos51RGR

Nudos Quirrgicos52RGR

Nudos Quirrgicos53RGR

Nudos Quirrgicos54RGR

Nudos Quirrgicos55RGR

Nudo Qx. con Portaagujas56RGR

TIPOS DE PUNTOS SIMPLES Punto sencillo. Punto en U. Punto en X. Punto de Lembert. Punto de Sarnoff.

RGR57Punto simple Uso: para afrontar piel y bordes de las heridas. Aplicacin: Todos los tejidos. Materiales: todos los hilos. Puntos de apoyo: 2 Tipo de nudo: Vertical.RGR58Punto Simple59RGR

PUNTO EN U Une los bordes del tubo digestivo y de conductos vasculares. Uso: refuerzo de aponeurosis en nios, ancianos y refuerza los tejidos laxos. til en la reparacin de las hernioplastas. Materiales: Catgut crmico, seda y Dexon.RGR60Punto en cruz o en X Usos: en cuero cabelludo y msculo. Tambin llamado punto hemosttico. Materiales: Seda y nylon en cuero cabelludo y catgut crmico en msculo. Tipo de nudo: vertical (por abajo y diagonal X arriba). RGR61Punto en Cruz Invertido

RGR62Punto en Cruz Externo63RGR

Punto de Lembert O punto invaginante. Aplicacin: nudo superficial que invagina la serosa intestinalAbarca: la capa serosa y parte de la muscular sin llegar a la mucosa. Material: seda. Tipo de nudo vertical. RGR64Lembert65RGR

LembertRGR66

Punto de SarnoffUso: Piel abdominal, torcica y de miembros Funcin: til como punto hemosttico Afrontar piel sin ejercer tensin Ventajas: No produce necrosis en los vasos de los tejidos til en cesreas.RGR67Sarnoff68RGR

Colchonero Vertical69RGR

Colchonero Horizontal70RGR

Conell71RGR

Simple Invertido72RGR

Punto Intradrmico (Subcuticular)

73RGRPuntos ContinuosConjunto de puntos que se elaboran con una sola hebra de material de sutura y se anudan slo por los extremos.Ventajas:Se colocan rpidamente.Son resistentes ya que la tensin se distribuye de modo uniforme.No Estrangula los tejidos.

RGR74SURGETE SENCILLO O SUTURA PERFORANTE Afronta heridas de gran extensin en forma rpida. Uso: Une peritoneo, aponeurosis posterior, borde posterior del intestino (entero-enteroanastomosis)Ventajas: Abarca todo el tejido intestinal. Material: Catgut crmico.RGR75Punto continuo simple

RGR76Surgete Continuo SimpleRGR77SURGETE ANCLADO Uso: Es hemosttico, sirve para afrontar elperitoneo cuando el paciente esta distendidoy no se puede lograr una relajacin adecuada.Material: Catgut crmico.RGR78Surgete AncladoRGR79

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Puntos de Contensin Usos En pacientes con problemas de cicatrizacin (DM, Obesos, desnutridos, cncer)Se sutura plano por plano y al final se anudan estos puntos. Va de piel a peritoneo y de peritoneo a piel. Deben retirarse a los 20 das segn la evolucin del paciente. Se realizan los puntos a una distancia de 4 x4 cm. Material: nylon de grueso calibre, seda, alambre, venopack.RGR89

RGR90