sustitución con ileón de la pelvis renal y todo el ureter...

A C T A S U R O L . ESP. V O L . I l l - Núm. 2 - 1979

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: Sustitución con ileón de la pelvis renal y todo el ureter. Resultados lejanos. En seis pacientes

Antonio López Pérez, Pablo Carretero González, José María Gll-Vernet Vi/a Facultad de Medicina de Barcelona. Cátedra y Escuela Profesional de Urología.

Palabras clave: Patología obstructiva ureteral. Tuberculosis ureteral. Intestino en Urología.

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i

R e s u m e n : En la introducción, se destaca la inviabilidad de los materiales inertes como sustitutos del fisiologismo excretor y se concretan los límites de utilidad del íleon a aquellos casos con destrucción de todo o gran parte del uréter y retracción piélica. Se describen los resultados conseguidos en seis pacientes a los que se sustituyó todo el uréter y pelvis renal, dañados por proce-so tuberculoso, por un segmento de íleon situado extraperitonealmente y en isoperistaltismo. Tales resultados se han seguido con controles que oscilan de 2 a 16 años y, conforme a ellos, se trata de reforzar la idea de que el íleon es un excelente sustitu-to del uréter lesionado cuando, dicha lesión, por su localización o extensión, resulta inasequible a la cirugía reparadora que utiliza la propia vía excretora.

S u m m a r y : In the introduction, emphasis is placed on the in viability of inert materials as substitutes for the excretory physiologism, and the limits of utility of the ileum are set to include those cases involving the destruction of all or much of the ureter and pyelic retraction. There is a description of the results obtained in six different cases in which the whole ureter and renal pelvis were replaced due to damage from a tuberculosis condition, using a segment of ileum set extraperitoneally in isoperistaltism. The results are based on checks carried out from 2 to 16 years afterwards, and they support the idea that the ileum is an excellent substitute for the lesioned ureter when the location or extension of the lesion make it inaccessible to reparative surgery using the selfsame excre-tory duct.

R é s u m é : Dans l ' introduction, on souligne l'inviabilité des matières inertes comme substituts du physiologisme excrétoire et on précise les limites de l'utilité de l'iléum dans les cas avec destruction totale ou partielle de l'uretère et retraction pyélitique. On décrit les résultats obtenus dans six patients à qui on a substitué l'uretère tout entier et le pelvis rénal, endommagés par des processus tuberculeux, à un segment d'ileúm situé extrapéritonéallement et en isopéristaltisme. On a suivi ces résultats avec des contrôles que varient de 2 à 16 années et, conformément à eux, on essaie de renforcer l'idée que l'iléum est un excellent substi-tut de l'uretère endommagé dans le cas où, cette lésion, à cause de son emplacement ou son étendue, devient inaccessible à la chirurgie réparatrice qui utilise la voie excrétoir même.

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Finalmente, se produce la unánime aceptación del íleon co-mo sustituto del uréter dañado y los materiales inertes si-guen siendo de utilidad sólo en laboratorios de cirugía ex-perimental.

Lo esencial del fisiologismo ureteral es transportar la orina del riñon a la vejiga sin provocar excesos de presión que pue-den dañar la función renal. Ello lo consigue mediante un ade-cuado peristaltismo que, creando un gradiente de presión en-tre dos segmentos, permite la progresión de la or ina 5 .

Ya a finales del siglo pasado se pensó en el íleon como asa intestinal de suplencia del uréter dañado, posiblemente, por-que entre.otras ventajas de orden anatómico se pensaba que cumplía mejor que ninguna otra porción de intestino las condiciones de orden dinámico 1 1 .

Su uso a lo largo de los años tanto en clínica experimental como en clínica humana, han proporcionado datos impor-tantes derivados de estudios urodinámicos, biológicos, clí-nicos y de adaptación histológica del asa en circuito urina-rio1 2"9"7"8 . En ellos, se han descrito: fenómenos de reabsor-ción causantes de trastornos metabólicos, hipersecreción mucosa e infecciones etc.

En la mente de muchos, por todas estas complicaciones y otras derivadas de la obtención del injerto, se produjo un rechazo a estas plastias y dirigieron su mirada al empleo de materiales inertes o tejidos vivos conservados para la repa-ración de las lesiones ureterales. Los resultados, siempre desalentadores en cirugía experimental, han impedido que se prodigue su uso en clínica humana por la repetida com-probación de un problema dinámico insalvable, a pesar de haber conseguido materiales con una permeabilidad y una tolerancia orgánica más que aceptable2 . Parecidos derrote-ros ha seguido el empleo de tejidos vivos conservados1 6 1 .

Fig. 3: M a n i o b r a de a la rgamiento del asa c o n t r a n s i l u m i n a c i ó n . Des-

b r i d a m i e n t o para le lo al meso.

tales casos, el íleon, debe presentarse como única posibilidad en estas desgraciadas situaciones con retracción piélica y/o acordonamiento fibroso de todo o gran parte del uréter, Figs. 1 y 2. Esta es y será su principal indicación, pero no debemos olvi-dar su utilidad en la reparación de otras lesiones de la via ex-cretora, que por su multiplicidad y extensión, se hacen ina-sequibles a la cirugía de reparación con la propia vía excre-tora. Bueno es recordar el gran polimorfismo y variedad topográfi-ca de las lesiones tuberculosas en su fase resolutiva, por lo que, sin una perfecta valoración previa de la extensión y to-pografía de las mismas, no podremos estar seguros de haber establecido una buena indicación.

Material El material del trabajo lo constituyen seis pacientes con tu-berculosis urinaria, intervenidos en la Escuela Profesional

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minación para reparar defectos de la vía excretora a cualquier nivel y de variable estensión. Pero el t iempo y los logros en otras modalidades de reparación, se han encargado de censu-rar sus posibilidades limitando su utilidad y precisando sus indicaciones3"4 .

Ya en los comienzos de su empleo se perfilaba como sustitu-to ideal de todo el uréter y pelvis renal, esto que tan frecuen-temente se presenta en tuberculosis y hoy creemos que, en

Indicaciones Tras su reconocimiento, el íleon, ha sido utilizado sin discri-

Fia 1 - Iznu ierda: A c o r d o n a m i e n t o f i b r o s o del u ré ter conservándose, c¿r í discretas a l terac iones, la es t ruc tu ra p ie loca l lc la l . Derecha: Fo togra-b a de la pieza i ras n e f r e c t o m i a . Quizás, la sus t i t uc ión uretera l p o r u n segmento de í l eon , h a b r í a ev i tado esta m u t i l a c i ó n .

Fig. 2: D i b u j o - E s q u e m a de una sus t i t uc ión to ta l de pelvis y uréter por í l eon asociándose a una espe lec tomía .

CUADRO

í-í-n

PAC S/Edad

SITUACION RADIOLOGICA FUNCION RENAL AMPLITUD DE LA PLASTIA

TOPOGRAFIA

iffí':11'**--í'vcp

cf

Riñon único derecho Dilataciones y atrofias considerables Estenosis de los 2/3 inferiores del uréter

INSUFICIENCIA AZOTEMIA: 1 gr°/o F.G.: 20 cc/m

1° - S. TOTAL DE URETER 2° - S. TOTAL DE PELVIS

L.DERECHO

MBM

. Cf

Riñon doble Moderada dilatación del sistema excretor. Estenosis ureteral múltiple y retracción piélica

NORMAL S. TOTAL DE URETER Y PELVIS

L.IZQUIERDO

RPR

; d* 39 a

Riñon único derecho Dilataciones y destrucciones importantes. Ureterostomía cutánea con retracción piélica


S. TOTAL DE URETER Y PELVIS

L.DERECHO

DGE

; 9 40 a

Riñon único izquierdo .j» Gran dilatación y destrucción con exclusiones. Ureterostomía cutánea y retracción piélica

INSUFICIENCIA AZOTEMIA: 3,6 gr°/o F.G.: 5 cc/m


L.IZQUIERDO

ADL

: 9 38 a

Riñon único izquierdo Grave dilatación y destrucción Estenosis múltiple de uréter y retracción piélica



L.IZQUIERDO

AUL

cf

30 a

Riñon doble Dilataciones y retracciones Estenosis múltiple ureteral y retracción piélica

NORMAL S. TOTAL DE URETER Y PELVIS

L.IZQUIERDO

)es-

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lvi-ex-ina-cre-

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i tu-onai

.vili

de Urología del Hospital Clínico de Barcelona.

Antes de la intervención, la situación clínica de cada uno se estableció mediante estudio del estado general y funciona-lismo renal. Seguidamente, se instauró el tratamiento espe-cífico adecuado a cada caso siguiendo su eficacia con con-troles, especialmente bacteriológicos, hasta demostrar su negativización. De esta forma, se encontraron deficiencias de función renal en cuatro casos con riñon único, teniendo tres de ellos filtrado glomerular inferior a 10 cc/m por lo que dos de ellos sufrieron una intervención, para drenaje, previa a la plastia y una vez remontada la función y corregidos los defectos metabólicos acompañantes, se procedió a la inter-vención.

El estudio radiológico preoperatorio es muy dispar de unos a otros pues mientras en algunos tenemos documentos de toda la evolución del proceso, en otros, sólo tenemos las explora-ciones practicadas en el momento de su ingreso, Fig. 4, algu-nos con un órgano ya amputado, Figs. 5, 7 y 8, y otros ade-más con la ureterostomía cutánea, Fig. 6,

La situación morfofuncional preoperatoria y la amplitud de la sustitución vienen esquematizadas en el Cuadro I. En un paciente la retracción piélica se presentó como compli-

XLIX

cación en una sustitución parcial amplia y en la reinterven-ción se alargó el meso para conseguir la anastomosis sin ten-sión al resto de la pelvis que había quedado tras resecar la porción retraída. Los otros cinco sufrieron, inicialmente, una sustitución total de pelvis y uréter. De estos, dos eran porta-dores de ureterostomía cutánea, uno era monorreno con anu-lación contralateral y grave insuficiencia renal mientras que, los otros dos, tenían dos ríñones con buen estado del contra-lateral y retracción piélica del lado afecto.

Datos de técnica quirúrgica y cuidados postoperatorios La vía de abordaje se hizo casi siempre a través de una inci-sión de lumbotomía clásica con la que se llega al riñon, pro-cediéndose a la exploración de pelvis y uréter.

Abierto el peritoneo, elegimos el asa adecuada, Fig. 3, que seccionamos entre dos pinzas largas. En este tiempo siempre se evitó la utilización del electrobisturí. Luego se procede al desbridamiento del meso del trasplante para que sus extre-mos lleguen sin tensión tanto al riñon como a la vejiga. Para ello, se hace desbridamiento del meso respetando la vasculari-zación paralela para así asegurar la irrigación por una o dos arterias principales, a ser posible, ramas de la mesentérica su-perior. Bien ejecutado este tiempo, se evitará que el injerto tenga excesiva longitud y experimente flexuosidades.

La reconstrucción intestinal en un sólo plano va seguida del cierre de la brecha mesentérica y extraperitonización del trasplante para lo cual utilizamos dos modalidades, según se trate del lado derecho o izquierdo. Si es del lado derecho, lo pasamos por debajo del ciego, lo que exige la sección de los ligamentos que lo fijan al peritoneo posterior y en el lado iz-quierdo, se hace pasar por un ojal avascular abierto en meso-colon descendente.

La extraperitonización retro o submesocólica del trasplante, queda completada con la sutura del peritoneo alrededor del meso si fue del lado derecho, o bien, con sutura de los bordes de la brecha avascular del mesocolon al meso del trasplante, en el lado izquierdo. Acto seguido se procede a la anastomosis proximal con el res-

to de la pelvis o cálices renales para lo que es necesario modi-ficar el calibre de la boca y obtener un buen enfrentamiento que permita una sutura en terminoterminal con puntos suel-tos de catgut 2/0 y generalmente en un solo plano, iniciándo-se la sutura por la cara posterior. Se deja un drenaje en T que sirve también como modelante y se exterioriza por ileosto-mía. Este drenaje ha sido sustituido en los últimos pacientes por una sonda de silástic multiperforada de descarga exterio-rizada por nefrostomía.

Una vez efectuada la anastomosis del extremo ileal proximal a la pelvis o cálices, se despega el peritoneo de la fosa lum-boilíaca donde, momentáneamente, queda abandonado el extremo distal del trasplante. Tras el cierre de la lumbotomía se exteriorizan los drenajes y se modifica la posición del pa-

Fig. 4: Varón de 22 años. Riñon doble. Izquierda: Pielografía retrógrada preoperatoria. Ureteritis difusa retráctil Y retracción piélica. Media: U.I .V. a los 16 años de ureteroileoplastia total. Derecha: Cistograf ía retrógrada en la fase de esfuerzo miccional. Reflujo ileal incompleto.

Fig. 5: Mujer de 38 años. Riñon único. Izquierda: U.I .V. preoperatoria. Lesiones retráctiles ureterales a distintos niveles. Media: U.I.V. a los 2'5 años de sustitución total de uréter y parcial de pelvis por un segmento de íleon. Derecha: Cistografia retrógrada. Vejiga de poca capacidad con reflujo muy discreto.

A N T O N I O L O P E Z P E R E Z Y CO LS. / S U S T I T U C I O N C O N I L E O N DE L A P E L V I S R E N A L Y IUUU c u u n c í u n . R E S U L T A D O S L E J A N O S . EN SEIS P A C I E N T E S

ciente para completar el t iempo vesical. Este procedimiento se ha visto modificado en algún caso al realizar una incisión lumboabdominal.

La anastomosis ileovesical se aborda con una incisión pararec-tal o ilioinguinal y por vía extraperitoneal se anastomosa en terminolateral con la vejiga en uno o dos planos.

La intervención queda completada dejando un drenaje y ca-téter ureteral.

Los cuidados postoperatorios fueron los propios en toda la cirugía digestiva con aspiración duodenal e hidratación y ali-mentación parenteral que se mantiene, generalmente, hasta el cuarto día pasando progresivamente a la vía oral.

Es indispensable, continuar la medicación antituberculosa ya iniciada en el preoperatorio y ejercer una vigilancia esmerada de las sondas, manteniendo siempre buena permeabilidad, así como, la vigilancia del equilibrio biológico.

Resultados inmediatos y complicaciones No ha habido mortalidad operatoria y los resultados fueron en general buenos siguiéndose radiológicamente mediante ra-diocinematografía primero y urografía intravenosa después lo que nos permitió seguir la evacuación renal así como el esta-do de las anastomosis y la dinámica del injerto.

Los resultados más llamativos se consiguieron en aquellos pa-cientes que tenían el sistema excretor más ectasiado por la

Flg . 7 : R i ñ o n ú n i c o . I zqu ie rda : Pieiograf ía re t rógrada. Re t racc ión pié l ica. Med ia : U r o g r a m a a través de sonda de n e f r o s t o m í a . Derecha: Cistogra-

f í a re t rógrada a m á x i m a rep lacc ión . R e f l u j o .

Fia 6- R i ñ ó n ú n i c o con u r e t e r o s t o m í a cu tánea. Izqu ierda: U rog rama a través de es toma cu táneo R e t r a c c i ó n p ié l ica y d e t e r i o r o c o m p l e t o uréter . Med ia : Trás u r e t e r o p i e l o i n f u n d i b u l o s t o m í a y r e m o d e l a m i e n t o . Derecha: A los 9 anos de p ,e lo i l eoc ,s tos tom,a .

de l

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CUADRO I!

RESULTADOS FUNCIONALES INICIALES (Controlados con Urograma a través de sonda)

EVALUACION LESIONAL

PREOPERATORIA

ANTIGÜEDAD PROBABLE - A Ñ O S -

AMPLITUD DE LA PLASTIA

FECHA CONTROL

PERMEABILIDAD RESULTADO MORFOLOGICO

R. dor. único con atrofias y dilatac. Estenosis de los 2/3 inf. de uréter

Primeros síntomas 20 a

I a Sustitución total de uréter 2a Sustitución total de pelvis

25 d. Buena Excelente

R. único izq. con gran destrucción ureterostomía cu-tánea y retr. piélica.


Sustitución total 22 d.

ír

Buena Excelente

R. único izq. con gran dilat. Esteno-sis múltiple y re-tracción piélica.


Sustitución total 20 d. Buena •M. .

Moderado

R. doble con dila-tación moderada Retracc. piélica


Sustitución total 25 d. Buena Bueno

R. doble con poca dilatación Retracc. piélica


Sustitución total 30 d. Buena Moderado

R. doble con reflu-jo calicocanalicular Estenosis de uréter ilia. y pélvica


Sustitución total izq. de uréter y pelvis

25 d. Buena ' Bueno

retracción estenótica. Todos ellos experimentaron una evi-dente mejoría de la dilatación, con lo que se había cubierto con éxito el primer objetivo de la plastia, al proporcionar al riñon una vía de excreción correcta. Asimismo, en aquellos que presentaban la exclusión de algún grupo calicial, en los que se realizaron infundibulocalicotomías de drenaje e intu-bación, pudimos observar la reintegración a su función excre-tora de los grupos drenados. La evolución posterior de estos se presentaba como una incógnita a la hora de retirar la sonda modelante que mantenía la permeabilidad, Fig. 7, pues el te-mor a una nueva retracción y exclusión funcional se ha con-firmado en más de una ocasión.

En cuanto al funcionalismo renal observamos invariablemen-te un comportamiento idéntico al de cualquier uropatía obstructiva tras la desobstrucción, con larga fase poliúrica que requiere extremar las atenciones en la hidratación y balance electrolítico.

En el Cuadro II podemos observar un estudio comparativo de estos resultados funcionales iniciales, y en el Cuadro III, las complicaciones quirúrgicas.

Como complicaciones inmediatas hemos observado un íleo paralítico resuelto con aspiración y regulación humoral y una

fístula lumbar que cedió con cateterismo ureteral vía endos-cópica. Este mismo paciente sufrió una estenosis ureteroileal siendo reintervenido a los cuatro meses, realizáiidose una re-sección de toda la pelvis y reanastomosis a cálices renales.

Como complicación tardía, descubierta a los ocho años, una hipertrofia prostática. La reintervención se retrasó tres años por propia voluntad del paciente y durante este tiempo so-portó una retención crónica perniciosa para la vía excretora y riñon. Se resolvió con adenomectomía trascervical a los 11 años.

Resultados globales Los controles evolutivos de estos pacientes han sido de 1,5, 2 , 9 , 11, 13, y 16 años respectivamente.

Desde el principio se consiguió el objetivo principal de pro-porcionar un drenaje por las vías naturales al riñon. La po-sibilidad de una nueva retracción fibrosa y estenosis es una realidad en los casos de infundibulotomías, pero no se pro-duce en las amplias anastomosis ileoinfundibulares, cuando se tuvo buen cuidado de resecar todo el tejido fibroescleroso y se unen bordes de buena calidad. Los resultados no pueden ser mas alentadores tras comprobar

L I I

R E S U L T A D O S L E J A N O S . E N S t I S C A L I t N i c a .

que un funcionalismo renal hundido alcanza mejorías y se mantiene en situación estable alo largo de 1 3 , 9 , 2 , y 1'5 años con descensos esporádicos por procesos intercurrentes. Todos ellos llevan en la actualidad una vida satisfactoria con funcio-nalismo, en todos, superior a 25 cc/m de F.G.

Han sido de gran utilidad los exámenes pielográficos y con es-copia llevados a cabo en sucesivos controles, así como, los controles analíticos periódicos y la obtención de fragmentos para biopsia aprovechando las reintervenciones.

Con todos estos datos hemos hecho estudios sobre la adapta-ción biológica, urodinámica e histológica del trasplante en

C U A D R O III

COMPLICACIONES QUIRURGICAS INMEDIATAS

T I P O N° TIEMPO

DE APARICION

CORRECCION

Oclusión mecánica 1 30 d. Quirúrgico

Ileo paralítico 2 a) 5 d. b) 7 d.

a y b ) Aspiración duodenal y regulación humoral

Fístula urinaria 1 30 d. Cateterismo

Accesos pielonefríticos

2 a) 7 d. b) 16 d.

a) Antibiótico b) Antibióticos

y Regular humoral

Otras

contacto con la orina y, conforme a los resultados, hemos tenido que aceptar que dentro del amplio campo de la ciru-gía reparadora en la tuberculosis urinaria, el íleon, cumple una importante misión como sustituto de la vía urinaria dañada, asumiendo la función ureteral tanto en permeabili-dad como en funcionalismo, Figs. 4m, 5m, 6dr, 7m, 8m y 9dr.

Factores de morbilidad, como la hipersec'reción mucosa, que crean un terreno especialmente preparado para la litogénesis y la infección, solo han provocado complicaciones pasajeras y de muy esporádica aparición.

La reabsorción del asa, no hemos podido demostrar clara-mente que aumente la tendencia a la aparición de acidosis hiperclorémic.a ya que, siempre que ésta se produjo, se de-mostró una relación con la función renal previa y su evolu-ción tras la plastia. Finalmente, comprobamos solo fenóme-

Fig. 9: Ureteroileoplastia total. Izquierda: Con sonda en T exterioriza-ba por ileostomía. Derecha: A los 7 años de la intervención.

Fig 8: Riñon único. Izquierda: U.I.V. Lesiones retráctiles varias de uréter lumbar. Media: En fase posterior, estenosis completa de la unión pielo-ureteral. Derecha: U.I.V. a los diez años de la intervención.

I L i l i

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nos de acomodación hística pero nunca metaplasias de la mu-cosa del injerto.

Conclusiones Hemos considerado interesante este estudio por ser cuantita-tivamente importante y cualitativamente homogéneo por: 1) Ser técnicamente unificado; 2) Tener una sola causa de ori-gen; 3) Tener idéntica amplitud en la sustitución, siendo ex-clusivamente el íleon el elemento reemplazante de la pelvis y uréter.

Vistos los resultados creemos que queda demostrado que el íleon es un excelente sustituto del uréter lesionado, cuando dicha lesión por su localización o extensión, resulta inasequi-ble a la cirugía reparadora que utiliza la propia vía excretora. Su fisiologismo se demuestra compatible con la función de

conductor de orina que se le asigna al incluirlo en circuito urinario como puede verse por radiocinematrografía, en la que se observa, que conserva su peristaltismo en sentido des-cendente cuando se respeta la colocación isoperistáltica. De otra parte, cuando existe un funcionalismo renal bueno, su función absorvente es clínicamente despreciable.

La nula mortalidad operatoria acredita a esta cirugía como benigna, no sobrepasando en riesgo a cualquier cirugía abdo-minal, por lo que, la sustitución total de pelvis y uréter que constituye hoy, a nuestro juicio, la única indicación clara del íleon en Urología, debe llevarse a cabo en todos los casos de retracción piélica y/o acordonamiento fibroso del uréter, y esto, tanto en monorrenos como en pacientes con dos ríñones en los que, la cirugía radical unilateral, suele ser una opción defendida como medida terapéutica, pero desde luego, reprochable.

Bibliografía 1.-Boari, A.: Chirurgia dell'uretere. Soc. Ed. Dante Alighieri, Ro-

ma, 1900. 2.-Dufour, B.: Obstructions de l'uretere lumbo-iliaque. J. d'Urol.,

79: núm. 9 bis, 143-238,1973. 3.-Gil-Vernet, J.M.: Intestinoplastias. Resultados lejanos. Arch.

Esp. de Urol., 42: núm. 2, 117-156, 1958. 4.- Gil-Vernet, J.M.: El trasplante intestinal en Cirugía urinaria. Ci-

rug. Ginecolog. y Urol., 17: núm. 4, 314-394, 1963. 5.-Grasset, D., et Rolet, J.F.: Spelectomie polaire supérieure et

implantation ureterocalicielle inférieure droites pour stenose pyelique bacillaire. J. d'Urol, 74: núm. 1-2, 87-90, 1968.

6.-Hardin, C.A.: Experimental repairs of ureters by polyethilene

tubing and ureteral and vassel grafts. Arch. Surg, 68: 57, 1954. 7.- Kuss, R.: L'ileoureteroplastie totale dans le traitement des hy-

dronephroses geantes. J. D'Urol. 63: 732, 1957. 8.- Lhez, A., Sarramon, J.P. et Buisson.: Ureteroileoplasties. Etude

experimental^. J. D'Urol., 76: num. 6, 616-623, 1970. 9.-Longuet, Y.J.: Uretero-ileo-cystoplastie. Mem. Acad. Chir, 82:

734, 1956. 10.-Lord, J.W., Stefko, D.L., Stevens, A.R.: On bridging a gap

mean of a free fascial trasplant over a straight vitallium bridge. J. Urol 49: 249, 1943.

11.- Melnikoff, A.E.: Sur le remplacement de l'uretere par une anse isolee de l'intestine grêle. Rev. Clin. d'Urol. I: 601, 1912.

12.-Nissen, R.: Reconstruction of the ureter. J. Intern. Coll of Surg 3: 99, 1940.

Dr. D. Antonio López-Pérez / Avda. del Generalísimo, 56 - 4°C / Jaén (Trabajo recibido el 8 Noviembre 1978).

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