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Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017

Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios mdicos de Medicare y su cobertura de medicamentos de receta como miembro de Fresenius Total Health (PPO SNP)

Este manual le da detalles acerca de su cobertura de atencin mdica y de medicamentos con receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017. Explica cmo obtener cobertura para los servicios de atencin mdica y medicamentos con receta que necesita. Es un importante documento legal. Por favor, gurdelo en un sitio seguro.

Este plan, Fresenius Total Health, es ofrecido por Fresenius Health Plans. (Cuando en esta Evidencia de Cobertura aparecen las palabras nosotros, o nuestro, significa Fresenius Health Plans. Cuando aparecen las palabras plan o nuestro plan, significa Fresenius Total Health.)

Fresenius Total Health es un PPO SNP ofrecido por Fresenius Health Plans Insurance Company. Fresenius Health Plans es un PPO con un contrato de Medicare. La inscripcin en Fresenius Health Plans depende de la renovacin del contrato.

Esta informacin est disponible gratis en otros idiomas.

Por favor, comunquese con nuestro departamento de servicio al cliente llamando al 1-855-598-6774 para obtener informacin adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-844-209-9094.) Horas: Del 15 de febrero al 30 de septiembre de 8 a.m. a 11 p.m. (hora de este), de lunes a viernes. Del 1 de octubre al 14 de febrero, 8 a.m. a 11 p.m. (hora del este), 7 das de la semana.

Nuestro departamento de Servicio al Cliente ofrece servicios gratuitos de interpretacin para las personas que no hablan ingls. Please contact our Member Services number at 1-855-598-6774 for additional information. (TTY users should call 1-844-209-9094). Hours: February 15 September 30, 8 am to 11 pm ET, Monday Friday. October 1 February 14, 8 am to 11 pm ET, 7 days a week.

Este documento se encuentra disponible en formatos alternativos.

Los beneficios, la prima, el deducible, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2018.

El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibir notificacin cuando sea necesario.

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1 2017 Evidencia de cobertura para Fresenius Total Health (PPO SNP) ndice

2017 Evidencia de Cobertura

ndice

Esta lista de captulos y nmeros de pginas es su punto de partida. Para localizar ms fcilmente la informacin que usted necesite, consulte la primera pgina de cualquier captulo. Usted encontrar una lista detallada acerca de diferentes temas al principio de cada captulo.

Captulo 1. Por dnde empezar una vez que usted es miembro ............................................5 Explica lo que significa ser miembro de un plan mdico de Medicare y cmo utilizar esta publicacin. Explica los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresa del plan y cmo mantener su expediente de afiliacin al da.

Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes ....................................................20 Le habla de cmo ponerse en contacto con nuestro plan (Fresenius Total Health) y con otras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Ayuda de Seguros Mdicos (State Health Insurance Assistance Program - SHIP), la Organizacin de Mejora de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro mdico para las personas con bajos ingresos), programas que ayudan a la gente a pagar por sus medicamentos con receta, y la Junta de Retiro Ferroviaria.

Captulo 3. Cmo utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios mdicos ..................................................................................................................37 Explica cosas importantes que necesita saber para obtener su atencin mdica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cmo utilizar los proveedores de la red del plan, y cmo obtener cuidados cuando usted tenga una emergencia. Captulo 4.

Captulo 4. Cuadro de beneficios mdicos (qu est cubierto y cunto paga usted) .........53 Da los detalles acerca de qu tipos de atencin mdica estn cubiertos y no estn cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica qu porcin de los costos usted pagar por sus cuidados mdicos cubiertos.

Captulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D ................................................................................................................100 Explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Explica cmo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) para averiguar qu medicamentos estn cubiertos. Le dice que tipo de medicamentos no se cubren. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Explica dnde surtir sus recetas. Informa sobre los programas del plan para la seguridad y administracin de medicamentos.


Captulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de la Parte D ..........................................125 Habla de las 4 etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Deducible, Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Falta de Cobertura, y la Etapa de Cobertura Catastrfica) y la manera en que estas etapas afectan lo que paga por sus medicamentos. Explica los 5 niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le informa lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Le informa sobre la multa por inscripcin tarda.

Captulo 7. Cmo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios mdicos o medicamentos cubiertos .............................148 Explica cundo y cmo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le devolvamos nuestra parte del costo de su servicios o medicamentos cubiertos.

Captulo 8. Sus derechos y responsabilidades.....................................................................156 Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Indica lo que puede hacer si cree que no se estn respetando sus derechos.

Captulo 9. Qu hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)............................................................................................169 Le indica qu hacer paso a paso si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

Explica cmo pedir decisiones de cobertura y hacer apelaciones si tiene problemas para obtener la atencin mdica o los medicamentos con receta que cree estn cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones extra de su cobertura para medicamentos con receta, y pedirnos que sigamos cubriendo el cuidado de hospital y ciertos tipos de servicios mdicos si cree que su cobertura va a acabar pronto.

Explica cmo presentar quejas acerca de la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente, y otras preocupaciones.

Captulo 10. Terminacin de su membresa en el plan ..........................................................230 Explica cundo y cmo usted puede cancelar su plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan est obligado a cancelar su membresa.

Captulo 11. Avisos legales ........................................................................................................240 Incluye avisos acerca de la ley aplicable y acerca de la prohibicin contra la discriminacin.


Captulo 12. Definiciones de palabras importantes ................................................................243 Explica el significado de trminos importantes utilizados en esta publicacin.

CAPTULO 1 Por dnde empezar una vez que usted es

miembro

5 2017 Evidencia de cobertura para Fresenius Total Health (PPO SNP) Captulo 1. Por dnde empezar una vez que usted es miembro

Captulo 1. Por dnde empezar una vez que usted es miembro

SECCIN 1 Introduccin.............................................................................................. 6Seccin 1.1 Actualmente, usted est inscrito en Fresenius Total Health, que es un Plan

especializado de Medicare Advantage (Plan de Necesidades Especiales) ..................................................................................................... 6

Seccin 1.2 En qu consiste el folleto Evidencia de cobertura? ......................................... 6Seccin 1.3 Informacin legal sobre la Evidencia de Cobertura .......................................... 7

SECCIN 2 Qu lo hace elegible para ser miembro del plan? ............................. 7Seccin 2.1 Sus requisitos de elegibilidad............................................................................ 7Seccin 2.2 Qu son la Parte A y la Parte B de Medicare? ................................................. 8Seccin 2.3 rea de servicio del plan Fresenius Total Health.............................................. 8Seccin 2.4 Ciudadano o residente legal de Estados Unidos ................................................. 9

SECCIN 3 Qu otros documentos recibir usted de nosotros? ........................ 9Seccin 3.1 Su tarjeta de membresa del plan Utilcela para obtener toda la atencin

mdica y medicamentos con receta cubiertos ................................................. 9Seccin 3.2 La Lista de proveedores: Su gua de todos los proveedores en la red del

Seccin 3.5 La Explicacin de Beneficios (Explanation of Benefits EOB) de la Parte

plan ................................................................................................................ 10Seccin 3.3 La Lista de Farmacias: Su gua a las farmacias en nuestra red ...................... 10Seccin 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.......................... 11

D: Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos de receta de la Parte D................................................................................... 11

SECCIN 4 Su prima mensual para Fresenius Total Health................................. 11Seccin 4.1 Cunto cuesta su prima del plan? .................................................................. 11Seccin 4.2 Existen varias maneras de pagar la prima de su plan ...................................... 13Seccin 4.3 Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el ao? ................... 15

SECCIN 5 Por favor, mantenga actualizados sus datos como miembro .......... 15Seccin 5.1 Cmo ayudarnos a tener la informacin correcta acerca de usted .................. 15

SECCIN 6 Protegemos la privacidad de su informacin personal .................... 16Seccin 6.1 Nos aseguramos de que su informacin mdica est protegida ...................... 16

SECCIN 7 Cmo otros seguros se coordinan con su plan ................................ 17Seccin 7.1 Qu plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ............................... 17


SECCIN 1 Introduccin

Seccin 1.1 Actualmente, usted est inscrito en Fresenius Total Health, que es un Plan especializado de Medicare Advantage (Plan de Necesidades Especiales)

Usted est cubierto por Medicare, y ha elegido obtener su atencin mdica de Medicare y su cobertura de medicamentos con receta a travs de nuestro plan, Fresenius Total Health.

Fresenius Total Health es un Plan especializado de Medicare Advantage (un Plan de Necesidades Especiales de Medicare), lo cual quiere decir que sus beneficios estn diseados para personas que tienen necesidades especiales de atencin mdica. Fresenius Total Health est diseado para proveer beneficios mdicos adicionales que ayudan especficamente a las personas que tienen Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en ingls) que requiera dilisis (cualquier modo de dilisis).

Nuestro plan provee acceso a una red de proveedores que se especializan en tratar Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en ingls) que requiera dilisis. Tambin incluye programas mdicos diseados para servir las necesidades especializadas de las personas con esta condicin. Adems, nuestro plan cubre medicamentos con receta para tratar la mayora de las condiciones mdicas, incluyendo los medicamentos que se utilizan generalmente para tratar Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en ingls) que requiera dilisis. Como miembro del plan, usted recibe beneficios especialmente diseados y recibe todo su cuidado coordinado a travs de nuestro plan.

Como todos los planes mdicos de Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare est aprobado por Medicare y operado por una compaa privada.

Seccin 1.2 En qu consiste el folleto Evidencia de cobertura?

Este manual de Evidencia de Cobertura le habla de cmo obtener su atencin mdica de Medicare y los medicamentos con receta cubiertos a travs de nuestro plan. Este manual explica sus derechos y responsabilidades, lo que est cubierto y lo que usted paga como miembro del plan.

La palabra cobertura y servicios cubiertos se refiere a la atencin mdica y los servicios y los medicamentos con receta disponibles para usted como miembro de Fresenius Total Health.

Es importante que aprenda cules son las reglas del plan y qu cobertura est disponible para usted. Lo animamos a que dedique un tiempo a hojear este folleto de Evidencia de Cobertura.

Si est confundido o preocupado o tiene alguna pregunta, srvase comunicarse con Servicios para los Miembros de nuestro plan (los nmeros de telfono estn impresos en la contraportada de este folleto).


Seccin 1.3 Informacin legal sobre la Evidencia de Cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cmo Fresenius Total Health cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripcin, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y los avisos que pueda recibir de nosotros acerca de cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. Estos avisos a veces se llaman clusulas o enmiendas.

El contrato est en vigor por los meses en los que est inscrito en Fresenius Total Health entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017.

Cada ao calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Fresenius Total Health despus del 31 de diciembre de 2017. Tambin podemos decidir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un rea de servicio distinta, despus del 31 de diciembre de 2017.

Cada ao Medicare tiene que aprobar nuestro plan

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) tiene que aprobar Fresenius Total Health cada ao. Usted puede seguir recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve la aprobacin del plan.

SECCIN 2 Qu lo hace elegible para ser miembro del plan?

Seccin 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan mientras:

Usted tenga la Parte A o la Parte B de Medicare (la seccin 2.2 de abajo describe la Parte A y la Parte B de Medicare)

-- y viva en nuestra rea geogrfica de servicio (la seccin 2.3 ms adelante describe nuestra rea de servicio)

-- y usted es ciudadano de Estados Unidos o est legalmente en los Estados Unidos

-- y -- rene requisitos de elegibilidad especiales, segn se describen a continuacin.

Requisitos de elegibilidad especiales para nuestro plan

Nuestro plan est diseado para satisfacer las necesidades especializadas de las personas que tienen ciertas condiciones mdicas. Para ser elegible para nuestro plan, debe tener Enfermedad


Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en ingls) que requiera dilisis (cualquier modo de dilisis).

Seccin 2.2 Qu son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando se inscribi por primera vez a Medicare, usted recibi informacin sobre qu servicios estn cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

Generalmente, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir servicios provistos por hospitales (para servicios de paciente interno, clnicas de enfermera especializada, o agencias de salud en el hogar).

La Parte B de Medicare es para la mayora de los dems servicios mdicos (como servicios del mdico y otros servicios ambulatorios) y ciertos artculos (como equipo mdico duradero y suministros).

Seccin 2.3 rea de servicio del plan Fresenius Total Health

Aunque Medicare es un programa Federal, Fresenius Total Health est disponible solamente para las personas que viven en el rea de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, usted debe continuar residiendo en el rea de servicio del plan. Esta rea de servicio est ms abajo.

Nuestra rea de servicio incluye el siguiente condado de Arizona: Condado de Maricopa.

Ofrecemos cobertura en varios estados. Sin embargo, tal vez existan diferencias de costos y otras diferencias entre los planes que ofrecemos en cada estado. Si usted se muda fuera del estado a otro estado que est todava dentro de nuestra rea de servicio, debe llamar a Servicio al Cliente a fin de actualizar su informacin. Si se muda a un estado o territorio que est fuera de nuestra rea de servicio, no puede seguir siendo miembro de nuestro plan. Por favor, llame a nuestro departamento de servicio al cliente para averiguar si ofrecemos un plan en su nuevo estado.

Si usted planea mudarse fuera del rea de servicio, por favor, comunquese con nuestro departamento de servicio al cliente (los nmeros de telfono se encuentran en la contraportada de esta publicacin). Cuando se mude, tendr un Periodo de inscripcin especial que le permitir cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan mdico o de recetas mdicas de Medicare que est disponible en su nueva localizacin.

Tambin es importante que usted llame al Seguro Social si usted se muda o cambia su direccin postal. Usted puede localizar los nmeros de telfono y la informacin de contacto para el Seguro Social en el Captulo 2, Seccin 5.


Seccin 2.4 Ciudadano o residente legal de Estados Unidos

Un miembro de un plan mdico de Medicare debe ser ciudadano de Estados Unidos o estar presente en Estados Unidos de manera legal. Medicare (Los Centros para Servicios de Medicare & Medicaid) le dar aviso a Fresenius Total Health si usted no es elegible para permanecer como afiliado debido a este estatus. Fresenius Total Health deber desafiliarle si usted no cumple con este requisito.

SECCIN 3 Qu otros documentos recibir usted de nosotros?

Seccin 3.1 Su tarjeta de membresa del plan Utilcela para obtener toda la atencin mdica y medicamentos con receta cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de miembro de nuestro plan siempre que reciba servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la red. Ms abajo puede ver un ejemplo de tarjeta de membresa similar a la que usted tendr:

Mientras usted sea miembro de nuestro plan usted no deber utilizar su tarjeta de Medicare roja, blanca, y azul para obtener servicios mdicos cubiertos (exceptuando estudios rutinarios de investigacin clnica y servicios de hospicio). Guarde su tarjeta de Medicare roja, blanca, y azul en un lugar seguro por si la necesitara ms tarde.

Por qu esto es tan importante: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en vez de utilizar su tarjeta de miembro de Fresenius Total Health mientras es miembro del plan, puede que tenga que pagar el costo completo usted mismo.

Si su tarjeta como miembro del plan es daada, extraviada, o robada, llame a nuestro departamento de servicio al cliente inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los nmeros de telfono para nuestro departamento de servicio al cliente se encuentran en la contraportada de esta publicacin.)


Seccin 3.2 La Lista de proveedores: Su gua de todos los proveedores en la red del plan

La Lista de proveedores detalla los proveedores de la red.

Qu son los proveedores de la red?

Los Proveedores de la red son los mdicos y otros profesionales de cuidados mdicos, grupos mdicos, hospitales, y otros centros de cuidados mdicos que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestros pagos y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos negociado que estos proveedores faciliten los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.

Por qu necesita usted saber qu proveedores forman parte de nuestra red?

Como miembro de nuestro plan, usted puede elegir recibir cuidados de proveedores fuera de la red. Nuestro plan cubrir los servicios facilitados dentro o fuera de la red, siempre que esos servicios sean beneficios cubiertos y necesarios por razones mdicas. Sin embargo, si usted utiliza un proveedor fuera de la red, su porcin de los costos por sus servicios cubiertos tal vez sea ms elevada. Consulte el Captulo 3 (Cmo utilizar la cobertura del Plan para sus servicios mdicos) para informacin ms especfica.

Si usted no dispone de su copia de la Lista de proveedores, puede solicitar una copia de nuestro Servicio al Cliente (los nmeros de telfono se encuentran en la contraportada de esta publicacin). Usted puede solicitar de nuestro departamento de servicio al cliente ms informacin acerca de nuestra red de proveedores, incluyendo sus calificaciones. Usted tambin puede consultar o descargar la Lista de proveedores visitando el sitio Web www.esrdplans.com. Tanto nuestro departamento de servicio al cliente como la pgina Web pueden facilitarle la informacin ms actualizada acerca de los cambios en los proveedores de nuestra red.

Seccin 3.3 La Lista de Farmacias: Su gua a las farmacias en nuestra red

Qu son las farmacias de la red"?

Las farmacias de la red son todas las farmacias han acordado surtir las recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan.

Por qu necesita saber sobre las farmacias de la red?

Usted puede usar el Directorio de farmacias para encontrar la farmacia de la red que quiere usar. Hay cambios a nuestra red de farmacias para el ao que viene. En nuestro sitio de web www.esrdplans.com podr encontrar el Directorio de Farmacias actualizado. Tambin puede llamar a Servicios para los Miembros para que le den informacin actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo una Lista de farmacias. Srvase revisar la Lista de farmacias del 2017 para que vea qu farmacias estn en nuestra red.
http:www.esrdplans.comhttp:www.esrdplans.com


Seccin 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario).La llamamos la Lista de Medicamentos para abreviar. La lista indica qu medicamentos recetados de la Parte D estn cubiertos bajo el beneficio de la Parte D incluido en Fresenius Total Health. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de mdicos y farmacuticos. La lista debe cumplir con requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Fresenius Total Health.

La Lista de Medicamentos le informa si existen normas que restringen la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la informacin ms completa y actualizada sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.esrdplans.com) o llame a Servicio al Cliente (los nmeros telefnicos estn impresos en la contraportada de este folleto).

Seccin 3.5 La Explicacin de Beneficios (Explanation of Benefits EOB) de la Parte D: Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos de receta de la Parte D

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un reporte resumido para ayudarle a comprender y llevar un registro de los pagos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este resumen se llama Explicacin de beneficios de la Parte D (o la EOB de la Parte D).

La Explicacin de Beneficios de la Parte D le indica la cantidad total que usted u otras personas en su nombre, se han gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Captulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece ms informacin sobre la Explicacin de Beneficios de la Parte D y cmo puede ayudarle a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.

Un resumen de la Explicacin de Beneficios de la Parte D tambin est disponible a peticin. Para obtener una copia, comunquese con Servicio al Cliente (los nmeros telefnicos estn impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIN 4 Su prima mensual para Fresenius Total Health

Seccin 4.1 Cunto cuesta su prima del plan?

Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual. Para el 2017, la prima mensual para Fresenius Total Health es de $28.10. Adems, deber continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que la prima de la Parte B se la pague Medicaid o un tercero).
http:www.esrdplans.comhttp:Formulario).La


En algunos casos, la prima de su plan puede ser menos.

El programa de Ayuda Extra ayuda a la gente con recursos limitados a pagar sus medicamentos. El Captulo 2, Seccin 7 le informa ms sobre este programa. Si califica, inscribirse en el programa podra reducir la prima mensual del plan.

Si ya est inscrito y recibe ayuda de uno de este programa, la informacin sobre las primas de esta Evidencia de Cobertura puede no aplicarse a usted. Le enviamos un documento aparte, llamado la Evidencia de Clusula Adicional para las Personas Que Reciben Ayuda Extra para Pagar Medicamentos de Receta (que tambin se llama la Clusula Adicional de Subvencin de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy) o la Clusula Adicional LIS), que le habla de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este folleto, por favor llame a Servicio al Cliente y pregunte sobre el Clusula Adicional LIS. (Los nmeros de telfono para nuestro departamento de servicio al cliente se encuentran en la contraportada de esta publicacin.)

En algunos casos, la prima de su plan puede ser ms elevada.

En algunas situaciones, su prima del plan podra ser mayor a la cantidad que se dio antes en la Seccin 4.1. Est situacin se describe a continuacin.

Algunos miembros deben pagar una multa por inscripcin tarda porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare tan pronto como se hicieron elegibles o porque tenan un periodo continuo de 63 das o ms durante los cuales no tenan cobertura de medicamentos con receta vlida. (Vlida significa que la cobertura sea al menos tan buena como la cobertura estndar de medicamentos de Medicare.) Para estos miembros, la multa por inscripcin tarda se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima ser la prima mensual del plan ms la cantidad de su multa de inscripcin tarda.

o Si usted est obligado a pagar la multa por inscripcin tarda, el monto de la multa depender de cunto tiempo esper antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuntos meses estuvo sin cobertura de medicamentos despus de ser elegible. El Captulo 6, Seccin 10 explica la multa por inscripcin tarda.

o Si tiene una multa por inscripcin tarda y no la paga, podra ser dado de baja del plan.

Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare

Adems de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Segn se explic en la Seccin 2, para ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esta razn, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para la Parta A sin pagar una prima) pagan una prima para la Parte A de Medicare. Adems, la mayora de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe seguir pagando las primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.


Algunas personas pagan una cantidad extra por Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se llama Cantidades Mensuales Relacionadas con los Ingresos (Income Related Monthly Adjustment Amounts - IRMAA). Si su ingreso es mayor a $85,000 para una persona (o personas casadas que declaran por separado) o mayor a $170,000 para parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no el plan de Medicare) para su cobertura de medicare parte D.

Si debe pagar la cantidad adicional y no la paga, ser dado de baja del plan y perder la cobertura de medicamentos recetados.

Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviar una carta informndole cul ser la cantidad adicional.

Para obtener ms informacin sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte el Captulo 6, Seccin 11 de este folleto. Tambin puede visitar http://www.medicare.gov en el Internet o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al da, 7 das a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O usted puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted del 2017 proporciona informacin sobre las primas de Medicare en la seccin llamada Costos de Medicare para 2017. Explica la manera en que las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare son distintas para las personas que tienen ingresos distintos. Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada otoo. Aquellos que son nuevos en Medicare la reciben en un plazo de un mes despus de inscribirse. Usted tambin puede descargar una copia de Medicare y Usted del 2017 si visita el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O, puede solicitar una copia impresa por telfono llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al da, 7 das a la semana. Los usuarios de TTY debern llamar al 1-877-486-2048

Seccin 4.2 Existen varias maneras de pagar la prima de su plan

Existen 3 maneras de pagar la prima de su plan. Se le pidi que eligiera uno cuando se inscribi, pero usted puede cambiar su mtodo de pago en cualquier momento comunicndose con nuestros Servicios para Afiliados en el 1-855-598-6774 para solicitar informacin adicional. (Usuarios de TTY pueden llamar al 1-844-209-9094). El horario de atencin es del 15 de febrero a 30 de septiembre de 8 a.m. a 11 p.m. (hora de este), de lunes a viernes. El 1 de octubre al 14 de febrero, 8 a.m. a 11 p.m. (hora del este), de 7 das de la semana.

Si decide cambiar la manera en que paga su prima, puede que se tarde hasta tres meses para que se implemente su nuevo mtodo de pago. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo mtodo de pago, usted es responsable de asegurarse de que la multa por inscripcin se pague a tiempo.

Opcin 1: Usted puede pagar por medio de un cheque u orden de pago

Los cheques u rdenes de pago deben ser hechos a nombre de Fresenius Total Health y deben incluir el nombre y nmero de identificacin del afiliado.
http:http://www.medicare.govhttp:http://www.medicare.gov


Por favor, enve los cheques u rdenes de pago a: Fresenius Total Health Finance Department PO Box 162927 Austin, TX 78716

Los miembros recibirn un estado de cuenta mensualmente y el pago debe ser recibido a ms tardar el da 10 del siguiente mes.

Por favor no haga cheques a nombre de Medicare o a nombre de Health & Human Services (HHS).

Opcin 2: Usted puede pedir que su prima del plan le sea descontada de su cheque de beneficio mensual de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, sigla en ingls)

Usted puede ordenar que su prima del plan le sea descontada de su cheque de beneficio mensual de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). El descuento de la RRB puede demorar dos a tres meses en comenzar despus que la RRB apruebe el descuento. En la mayora de los casos, si la RRB acepta su solicitud de descuento automtico, el primer descuento de su cheque de beneficio de la RRB incluir todas las primas vencidas a partir de la fecha de vigencia de su inscripcin y hasta que la retencin comience. Si la RRB no aprueba su solicitud de descuento automtico, le enviaremos una factura por sus primas mensuales. Si no eligi esta opcin de pago durante su el proceso de su inscripcin, comunquese con Servicio al Cliente y con gusto le ayudaremos a gestionar esto (los nmeros de telfono de Servicio al Cliente se encuentran impresos en la portada posterior de este folleto).

Opcin 3: Usted puede solicitar que la prima del plan sea deducida de su cheque de beneficio mensual del Seguro Social

Usted puede hacer que la prima del plan se le descuente de su cheque mensual del Seguro Social. Comunquese con Servicio al Cliente para ms informacin sobre como pagar su prima del plan de esta manera. Le ayudaremos gustosamente a habilitar este mtodo. (Los nmeros de telfono para nuestro departamento de servicio al cliente se encuentran en la contraportada de esta publicacin.)

Qu hacer si est teniendo dificultades para pagar la prima de su plan?

Si usted est teniendo problemas para pagar su prima del plan a tiempo, por favor comunquese con Servicio al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayudarn con su prima del plan. (Los nmeros de telfono para nuestro departamento de servicio al cliente se encuentran en la contraportada de esta publicacin.)

Su prima del plan vence en nuestra oficina el da 10 de cada mes.


Seccin 4.3 Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el ao?

No. No estamos autorizados a cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el ao. Si la prima mensual del plan cambia para el prximo ao, se lo informaremos en el mes de septiembre y el cambio ser efectivo el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que tiene usted que pagar puede cambiar durante el ao. Esto ocurre si se hace elegible para el programa de Ayuda Extra o si pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda Extra durante el ao. Si un miembro es elegible para Ayuda Extra con sus costos de medicamentos con receta, el programa Ayuda Extra pagar la totalidad o una parte de la prima de plan mensual del miembro. Si Medicare paga solo una porcin de esta prima, le enviaremos una factura por la cantidad que Medicare no cubra. Un miembro que pierde su elegibilidad durante el ao deber comenzar a pagar su prima mensual completa. Usted puede encontrar ms informacin sobre el programa de Ayuda Adicional en el Captulo 2, Seccin 7.

SECCIN 5 Por favor, mantenga actualizados sus datos como miembro

Seccin 5.1 Cmo ayudarnos a tener la informacin correcta acerca de usted

Su registro de membresa contiene informacin facilitada en su formulario de inscripcin, incluyendo su direccin y nmero de telfono. Detalla la cobertura de su plan especfico incluyendo su Proveedor de cuidados primarios.

Los mdicos, hospitales, farmacuticos, y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la informacin correcta acerca de usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresa para saber qu servicios y medicamentos estn cubiertos y las cantidades de costos compartidos para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su informacin al da.

Infrmenos acerca de estos cambios:

Cambios en su nombre, su direccin, o su nmero de telfono

Cambios en la cobertura de cualquier otro seguro mdico que usted tenga (tales como de su empleador, el empleador de su cnyuge, seguro del trabajador, o Medicaid)

Si usted tiene cualquier reclamacin por responsabilidad, tales como una reclamacin de seguro de automvil

Si ha sido ingresado en un asilo de ancianos


Si usted recibe cuidados en un hospital o sala de emergencias fuera del rea de servicio o fuera de la red

Si cambia la persona responsable por usted (como por ejemplo su cuidador)

Si usted est participando en un estudio de investigacin clnica

Si cualquiera de estas informaciones cambia, por favor, hganoslo saber llamando a Servicio al Cliente (los nmeros de telfono se encuentran en la contraportada de esta publicacin).

Tambin es importante que se comunique con el Seguro Social si usted se muda o cambia su direccin postal. Puede encontrar los nmeros de telfono e informacin de contacto para el Seguro Social en el Captulo 2, Seccin 5.

Lea toda la informacin que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro mdico que usted tenga

Medicare requiere que recopilemos datos acerca de cualquier otro seguro mdico o de recetas mdicas que usted tenga. Eso es debido a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que usted tenga, con sus beneficios bajo su plan. (Para obtener ms informacin acerca de cmo su cobertura funciona cuando usted tiene otro seguro mdico, consulte la Seccin 7 de este captulo.)

Una vez al ao, le enviaremos una carta que detalla cualquier otra cobertura mdica o de recetas mdicas que sepamos usted tenga. Por favor, lea esta informacin detalladamente. Si es correcta, usted no tendr que hacer nada. Si la informacin es incorrecta, o si usted tiene otra cobertura que no est detallada, por favor, llame a Servicio al Cliente (los nmeros de telfono se encuentran en la contraportada de esta publicacin).

SECCIN 6 Protegemos la privacidad de su informacin personal

Seccin 6.1 Nos aseguramos de que su informacin mdica est protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su historial mdico y su informacin mdica personal. Protegemos su informacin mdica personal segn lo requerido por estas leyes.

Para ms informacin acerca de cmo protegemos su informacin mdica personal, por favor lea el Captulo 8, Seccin 1.4 de esta publicacin.


SECCIN 7 Cmo otros seguros se coordinan con su plan

Seccin 7.1 Qu plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?

Cuando usted tiene otro seguro (tal como cobertura grupal a travs de un empleador), existen reglas dictadas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina el pagador primario y paga hasta los lmites de su cobertura. El seguro que paga despus, denominado pagador secundario, slo paga si existe algn costo que no est cubierto por la cubertura primaria. El pagador secundario tal vez no pague todos los costos no cubiertos por el pagador primario.

Estas reglas aplican a la cobertura de planes mdicos a travs de empleadores o sindicatos:

Si usted tiene cobertura de retirado, Medicare paga primero.

Si su cobertura de plan mdico grupal se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su familia, quin paga primero depende de su edad, el nmero de personas que emplea su empleador, y si tiene Medicare basada en edad, incapacidad, o Enfermedad Renal de Etapa Final (End-Stage Renal Disease - ESRD):

Si usted tiene menos de 65 aos, est discapacitado, y usted o un familiar an estn trabajando, su plan grupal de salud paga primero si el empleador emplea 100 o ms empleados o al menos un empleador en un plan con empleadores mltiples emplea ms de 100 empleados.

Si usted tiene 65 aos o ms y usted o su cnyuge an estn trabajando, su plan grupal de salud paga primero si el empleador emplea 20 o ms empleados o al menos un empleador en un plan con empleadores mltiples emplea ms de 20 empleados.

Si usted tiene Medicare debido a ESRD, su plan mdico grupal pagar primero durante los 30 primeros meses despus de que usted sea elegible para Medicare.

Estos tipos de cobertura usualmente pagan primero por los servicios relacionados a cada tipo:

Seguro a todo riesgo (incluyendo seguro de automvil)

Responsabilidad civil (incluyendo seguro de automvil)

Beneficios por pulmn negro

Seguro del trabajador

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare.nicamente pagan despus de que Medicare, los planes de seguro mdico grupales, y/o Medigap hayan pagado.

Si usted tiene otro seguro, hgaselo saber a su mdico, hospital, y farmacia. Si usted tiene preguntas acerca de quin paga primero, o necesita actualizar la informacin acerca de su otro seguro, llame a nuestro departamento de servicio al cliente (los nmeros de telfono se


encuentran en la contraportada de esta publicacin). Tal vez usted tenga que facilitar su nmero de identidad con su plan a sus dems aseguradores (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas sean pagadas correcta y oportunamente.

CAPTULO 2 Nmeros de telfono y recursos

importantes

20 2017 Evidencia de cobertura para Fresenius Total Health (PPO SNP) Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

SECCIN 1 Nmeros de contacto de Fresenius Total Health (cmo comunicarse con nosotros, incluyendo cmo contactar nuestros Servicio al Cliente del plan)............................................................................................... 21

SECCIN 2 Medicare (Cmo obtener ayuda e informacin del programa federal de Medicare)............................................................................................. 27

SECCIN 3 Programa estatal de asistencia sobre el seguro mdico (ayuda e informacin gratuitas, y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)............................................................................................. 29

SECCIN 4 Organizacin de mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad de los cuidados para las personas conMedicare)............................................................................................. 29

SECCIN 5 Seguro Social........................................................................................... 30

SECCIN 6 Medicaid (un programa conjunto Federal y estatal que ayuda con costos mdicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados) ............. 31

SECCIN 7 Informacin sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados ...................................................................... 32

SECCIN 8 Cmo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ............................. 34

SECCIN 9 Tiene usted seguro grupal u otro seguro mdico a travs de un empleador? ......................................................................................... 35


SECCIN 1 Nmeros de contacto de Fresenius Total Health (cmo comunicarse con nosotros, incluyendo cmo contactar nuestros Servicio al Cliente del plan)

Cmo comunicarse con nuestro departamento de servicio al cliente dentro del plan

Para ayuda con sus reclamos, facturas o preguntas acerca de su tarjeta como miembro, por favor llame o escriba a nuestro departamento de servicio al cliente de Fresenius Total Health. Lo ayudaremos gustosamente.

Mtodo Servicio al Cliente Informacin de contacto

LLAME 1-855-598-6774 Las llamadas a este telfono son gratis. Horas: Del 15 de febrero al 30 de septiembre de 8 a.m. a 11 p.m. (hora de este), de lunes a viernes. Del 1 de octubre al 14 de febrero, 8 a.m. a 11 p.m. (hora del este), 7 das de la semana. Servicio al Cliente tambin ofrecen servicios gratuitos de interpretacin para las personas que no hablen ingls.

TTY 1-844-209-9094 Las llamadas a este nmero son gratuitas. Horas: Del 15 de febrero al 30 de septiembre de 8 a.m. a 11 p.m. (hora de este), de lunes a viernes. Del 1 de octubre al 14 de febrero, 8 a.m. a 11 p.m. (hora del este), 7 das de la semana.

FAX 1-855-821-8315

ESCRIBA Fresenius Total Health Member Services PO Box 163390 Austin, TX 78716 O Por email a [email protected]

SITIO WEB www.esrdplans.com

Cmo comunicarse con nosotros si est solicitando una decisin de cobertura acerca de su cuidado mdico Una decisin de cobertura es una decisin que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura, o acerca del monto que pagaremos por sus servicios mdicos. Para obtener mayor informacin o para pedir decisiones de cobertura acerca de su atencin mdica, consulte el Captulo 9 (Qu hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).


Usted nos puede llamar si tiene preguntas acerca de nuestros procesos de decisin de cobertura.

Mtodo Decisiones de cobertura de atencin mdica Informacin de contacto

LLAME 1-855-598-6774 Las llamadas a este telfono son gratis. Horas: Del 15 de febrero al 30 de septiembre de 8 a.m. a 11 p.m. (hora de este), de lunes a viernes. Del 1 de octubre al 14 de febrero, 8 a.m. a 11 p.m. (hora del este), 7 das de la semana.


FAX 1-855-850-5933

ESCRIBA Fresenius Total Health Utilization Management PO Box 162487 Austin, TX 78716


Cmo comunicarse con nosotros si est presentando una apelacin acerca de su atencin mdica

Una apelacin es una manera formal de solicitar que revisemos y cambiemos una decisin de cobertura que hayamos tomado. Para obtener ms informacin acerca de cmo presentar una apelacin acerca de su cuidado mdico, consulte el Captulo 9 (qu hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Mtodo Apelaciones relacionadas con la atencin mdica Informacin de contacto



Mtodo Apelaciones relacionadas con la atencin mdica Informacin de contacto


FAX 1-855-850-5930



Cmo comunicarse con nosotros cuando est presentando una queja acerca de su atencin mdica

Usted puede presentar una queja acerca de nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluyendo una queja acerca de la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no se relaciona con quejas acerca de cobertura o pagos. (Si su problema es acerca de la cobertura del plan o de pagos, consulte la seccin anterior acerca de apelaciones.) Para obtener ms informacin acerca de cmo presentar una queja en cuanto a su cuidado mdico, consulte el Captulo 9 (Qu hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Mtodo Quejas acerca de su atencin mdica Informacin de contacto



FAX 1-855-850-5930


Mtodo Quejas acerca de su atencin mdica Informacin de contacto


PGINA WEB DE MEDICARE

Usted puede presentar una queja acerca de Fresenius Total Health directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet a Medicare visite el sitio Web www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Cmo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisin de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Una decisin de cobertura es una decisin que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados cubiertos bajo el beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para obtener ms informacin sobre cmo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Captulo 9 (Qu hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).

Mtodo Decisiones de Cobertura para Medicamentos de Receta de la Parte D - Informacin de Contacto

LLAME 1-855-300-6851 Las llamadas a este telfono son gratis, 24 horas al da.

TTY 1-844-214-2475 Las llamadas a este telfono son gratis, 24 horas al da.

FAX 1-855-824-8528 Para solicitudes urgentes: 1-855-824-8557

ESCRIBA Fresenius Total Health Attention: Prior Authorization 200 Stevens Drive, 4th Floor Philadelphia, PA 19113


Cmo comunicarse con nosotros cuando est presentado una apelacin sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Una apelacin es una manera formal de solicitar que revisemos y cambiemos una decisin de cobertura que hayamos tomado. Para mayor informacin acerca de poner apelaciones acerca


de sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Captulo 9 (Qu hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).

Mtodo Apelaciones para Medicamentos Recetados de la Parte D Informacin de Contacto

LLAME 1-855-300-6851 Las llamadas a este telfono son gratis, 24 horas al da.

TTY 1-844-214-2475 Las llamadas a este telfono son gratis, 24 horas al da.

FAX 1-855-825-2524 Para solicitudes urgentes: 1-855-825-2713

ESCRIBA Fresenius Total Health Attention: Prior Authorization 200 Stevens Drive, 4th Floor Philadelphia, PA 19113


Cmo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Usted puede presentar una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, incluyendo una queja de la calidad de su atencin. Este tipo de queja no se relaciona con quejas acerca de cobertura o pagos. (Si su problema es acerca de la cobertura del plan o de pagos, consulte la seccin anterior acerca de apelaciones.) Para mayor informacin acerca de presentar una queja acerca de su atencin mdica, consulte el Captulo 9 (Qu hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).

Mtodo Quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D Informacin de Contacto


TTY 1-844-209-9094 Las llamadas a este telfono son gratis. Horas: Del 15 de febrero al 30 de septiembre de 8 a.m. a 11 p.m. (hora de este), de lunes a viernes. Del 1 de octubre al 14 de febrero, 8 a.m. a 11 p.m. (hora del este), 7 das de la semana.


Mtodo Quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D Informacin de Contacto

FAX 1-855-821-8315

ESCRIBA Fresenius Health Plans P.O. Box 163390 Austin, TX 78716

PGINA WEB DE MEDICARE

Usted puede presentar una queja acerca de Fresenius Total Health directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet a Medicare visite el sitio Web www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Dnde enviar una solicitud pidindonos que paguemos nuestra parte del costo de atencin mdica o de un medicamento que ha recibido

Para mayor informacin acerca de situaciones en las que puede que necesite pedirnos reembolso o que paguemos una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Captulo 7 (Cmo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios mdicos o medicamentos cubiertos).

Por favor tenga en cuenta lo siguiente: Si usted nos enva una solicitud de pago y denegamos cualquier porcin de la misma, usted puede apelar nuestra decisin. Consulte el Captulo 9 (Qu hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para ms informacin.

Mtodo Solicitudes de pago - Informacin de contacto


TTY 1-844-209-9094 Las llamadas a este telfono son gratis. Horas: Del 15 de febrero al 30 de septiembre de 8 a.m. a 11 p.m. (hora de este), de lunes a viernes. Del 1 de octubre al 14 de febrero, 8 a.m. a 11 p.m. (hora del este), 7 das de la semana.

FAX 1-855-821-8315

ESCRIBA Fresenius Total Health Member Services PO Box 163390 Austin, TX 78716


Mtodo Solicitudes de pago - Informacin de contacto


SECCIN 2 Medicare (Cmo obtener ayuda e informacin del programa federal de Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro mdico para las personas con 65 aos de edad o ms, algunas personas con menos de 65 aos con discapacidades, y personas con Enfermedad renal en fase terminal (deficiencia renal permanente que requiere dilisis, o un trasplante de rin).

La agencia federal a cargo de Medicare es los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (a veces se denomina CMS). Esta agencia contrata con las organizaciones de Medicare Advantage, incluyendo la nuestra.

Mtodo Medicare Informacin de contacto

LLAME 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227 Las llamadas a este nmero so gratuitas. 24 horas al da, 7 das a la semana.

TTY 1-877-486-2048 Este nmero requiere equipo telefnico especial y debe ser utilizado nicamente por las personas que tengan discapacidades del odo o del habla. Las llamadas a este nmero so gratuitas.

SITIO WEB http://www.medicare.gov Esta es la pgina web oficial del gobierno para Medicare. Le facilita informacin actualizada acerca de Medicare y temas actuales de Medicare. Tambin incluye informacin acerca de hospitales, residencias de ancianos, mdicos, agencias de cuidados en el hogar, y centros de dilisis. Incluye publicaciones que usted puede imprimir directamente en su computadora. Usted tambin puede localizar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare tambin incluye informacin detallada acerca de su elegibilidad y opciones de inscripcin en Medicare por medio de las siguientes herramientas: Herramienta de elegibilidad para Medicare: Facilita informacin sobre su estatus de elegibilidad para Medicare.

Buscador de planes de Medicare: Facilita informacin personalizada acerca de planes Medicare de recetas mdicas,


Mtodo Medicare Informacin de contacto

planes mdicos de Medicare, y plizas de Medigap (Seguro suplementario de Medicare) disponibles en su rea. Estas herramientas facilitan un estimado de cunto podrn ser los costos de su bolsillo en cada plan de Medicare.

Tambin puede utilizar el sitio web para comunicarle a Medicare las quejas que pueda tener acerca de Fresenius Total Health: Informe a Medicare acerca de su queja: Usted puede presentar una queja acerca de Fresenius Total Health directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite el sitio Web www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare considera sus quejas seriamente y utilizar esta informacin para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si usted no tiene una computadora, su biblioteca local o su centro para la tercera edad tal vez pueda ayudarle a visitar este sitio Web a travs de sus computadoras. O bien, usted puede llamar a Medicare e indicarles la informacin que necesita. Ellos localizarn la informacin en el sitio Web, la imprimirn, y se la enviarn a usted. (Usted puede comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al da, 7 das a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)

Cobertura esencial mnima (MEC): La cobertura bajo este plan califica como cobertura esencial mnima (Minimum essential coverage, MEC) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida de la Ley de Proteccin al Paciente y Atencin Asequible (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA). Visite el sitio web del Servicio de Recaudacin Interna (Internal Revenue Service, IRS) en https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener ms informacin sobre los requisitos individuales de la MEC.
https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-andwww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx


SECCIN 3 Programa estatal de asistencia sobre el seguro mdico (ayuda e informacin gratuitas, y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)

El Programa Estatal de Ayuda de Seguros Mdicos (State Health Insurance Assistance Program - SHIP) es un programa gubernamental con asesores capacitados en todos los estados. En Arizona, el Programa SHIP se llama Arizona State Health Insurance Assistance Program.

Arizona State Health Insurance Assistance Program es independiente (no est relacionado con ninguna compaa de seguros ni ningn plan mdico). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para ofrecer localmente consejos gratuitos acerca del seguro mdico a las personas con Medicare.

Arizona State Health Insurance Assistance Program consejeros pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. Le pueden ayudar a entender sus derechos bajo Medicare, ayudarle a presentar quejas acerca de su cuidado o tratamiento mdico, y ayudarle a solventar problemas con sus facturas de Medicare. Los consejeros de Arizona State Health Insurance Assistance Program tambin pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y contestar preguntas acerca de un cambio de planes.

Mtodo Arizona State Health Insurance Assistance Program Informacin de contacto

LLAME 1-800-432-4040. Las llamadas a este nmero son gratuitas.

ESCRIBA SHIP Central Coordination State Office 1789 W. Jefferson St., Suite 950a Phoenix, AZ 85007

SITIO WEB https://www.azdes.gov/daas/ship/

SECCIN 4 Organizacin de mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad de los cuidados para las personas con Medicare)

Existe una Organizacin de mejoramiento de la calidad designada para cada estado para atender a los beneficiarios de Medicare en cada estado. Para Arizona, la Organizacin de mejoramiento de la calidad se llama Livanta.

Livanta incluye un grupo de mdicos y otros profesionales de cuidados mdicos que son pagados por el gobierno federal. Esta organizacin es pagada por Medicare para monitorear y ayudar a mejorar la calidad de los cuidados para las personas con Medicare. Livanta es una organizacin independiente. No est relacionada con nuestro plan.


Usted debera comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones:

Usted tiene una queja acerca de los cuidados que ha recibido.

Usted piensa que la cobertura para su hospitalizacin est terminando demasiado pronto.

Usted piensa que la cobertura para sus cuidados en el hogar, en un centro de enfermera especializada, o los servicios de un Centro integral de rehabilitacin ambulatoria (CORF, en ingls) estn terminando demasiado pronto.

Mtodo Livanta (Organizacin para el mejoramiento de la calidad de Arizona)

LLAME 1-877-588-1123

TTY 1-855-887-6668

ESCRIBA BFCC-QIO Program, Area 5 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

SITIO WEB http://bfccqioarea5.com/states/ca.html

SECCIN 5 Seguro Social

El Seguro Social tiene la responsabilidad de determinar la elegibilidad y administrar la inscripcin en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 aos o ms, o que tienen una discapacidad o Enfermedad Renal en Etapa Terminal y cumplen con ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya est recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripcin en Medicare es automtica. Si usted no est recibiendo cheques del Seguro Social, tendr que inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripcin para Medicare. Para solicitar Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social es responsable tambin de determinar quin tiene que pagar una cantidad extra por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a tener mayores ingresos. Si recibe una carta del Seguro Social dicindole que tiene que pagar la cantidad extra y tiene preguntas acerca de la cantidad o si sus ingresos han bajado debido a un evento de cambio de vida, puede llamar a la Seguridad Social para pedir una reconsideracin.

Si usted se muda o cambia de direccin postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para hacrselo saber.


Mtodo Seguro Social Informacin de contacto

LLAME 1-800-772-1213 Las llamadas a este nmero so gratuitas. Disponible de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes Usted puede utilizar los servicios telefnicos automatizados del Seguro Social para obtener informacin grabada y hacer sus diligencias 24 horas al da.

TTY 1-800-325-0778 Este nmero requiere equipo telefnico especial y debe ser utilizado nicamente por las personas que tengan discapacidades del odo o del habla. Las llamadas a este nmero so gratuitas. Disponible de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIN 6 Medicaid (un programa conjunto Federal y estatal que ayuda con costos mdicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa del gobierno conjunto federal y estatal que ayuda a ciertas personas con ingresos y recursos limitados, a pagar por los costos mdicos. Algunas personas con Medicare tambin son elegibles para Medicaid.

Adicionalmente, existen programas ofrecidos a travs de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar por sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Estos Programas de ahorros de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada ao:

Beneficiario calificado de Medicare (QMB, en ingls): Ayuda a pagar por las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (tales como deducibles, coseguro, y copagos). (Algunas personas con QMB tambin son elegibles para beneficios completos de Medicaid (QMB+, en ingls).)

Beneficiario de Medicare con bajos ingresos especificados (SLMB, en ingls): Ayuda a pagar por las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB tambin son elegibles para beneficios completos de Medicaid (SLMB+, en ingls).)

Individuo calificado (QI, en ingls): Ayuda a pagar por las primas de la Parte B. Individuos calificados discapacitados y empleados (QDWI, en ingls): Ayuda a pagar por las primas de la Parte A.


Para averiguar ms acerca de Medicaid y sus programas, comunquese con AHCCCS.

Mtodo AHCCCS Health Insurance (Medical Assistance) Informacin de Contacto

LLAME 1-800-523-0231. Las llamadas a este nmero son gratuitas.

ESCRIBA AHCCCS Health Insurance (Medical Assistance) 801 E. Jefferson Street MD4100 Phoenix, AZ 85034

SITIO WEB http://www.azahcccs.gov/

SECCIN 7 Informacin sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados

Programa de Ayuda Adicional de Medicare

Medicare ofrece Ayuda Adicional para pagar los costos de medicamentos recetados para las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa ni su automvil. Si usted califica, recibir ayuda para pagar cualquier prima del plan de medicamentos de Medicare mensual, el deducible anual y los copagos por recetas. Esta Ayuda Adicional tambin cuenta para sus gastos directos de su bolsillo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para la Ayuda Adicional. Algunas personas califican automticamente para la Ayuda Adicional y no necesitan aplicar. Medicare enva una carta a las personas que califican automticamente para la Ayuda Adicional.

Es posible que usted pueda obtener Ayuda Adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos recetados. Para saber si usted califica para recibir Ayuda Adicional, llame al:

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, 24 horas al da/7 das a la semana.

La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de 7 am a 7 pm, de lunes a viernes. Los usuarios de TTY debern llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o

Su Oficina Estatal de Medicaid (solicitudes) (Consulte la Seccin 6 de este captulo para ver la informacin de contacto).

Si usted cree que ha calificado de Ayuda Adicional y cree que est pagando una cantidad de costo compartido incorrecto al surtir su receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un


proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia de su nivel de copago correcto o, si ya tiene la evidencia, proporcionarnos esta evidencia. Si necesita asistencia para obtener esta evidencia, llame a nuestro departamento de servicio al cliente (Los nmeros de telfono se encuentran en la contraportada de esta publicacin)).

Cuando recibamos la evidencia que muestra un nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando obtenga la prxima receta mdica en la farmacia. Si paga en exceso su copago, le reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por el monto de su pago en exceso o le compensaremos copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y pasa el copago como una deuda suya, podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si un estado pag en su nombre, podemos hacer el pago directamente al estado. Por favor, pngase en contacto con Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta (los nmeros telefnicos estn en la contraportada de este folleto).

Programa de Medicare de Descuento para la Brecha de Cobertura

El Programa de descuento para la brecha en la cobertura de Medicare les ofrece descuentos del fabricante de medicamentos de marca a las personas inscritas en la Parte D que han llegado a la brecha en la cobertura y no estn recibiendo la Ayuda Extra. Para medicamentos de marca, el descuento de 50% proporcionado por los fabricantes excluye cualquier tarifa por despacho para costos durante la brecha de cobertura. El miembro pagara la tarifa por despacho para la porcin del costo que est pagada por el plan (10% en 2017).

Si usted llega a la brecha en la cobertura, automticamente le aplicaremos el descuento cuando la farmacia le facture por sus recetas y la Explicacin de beneficios de la Parte D (EOB) mostrar cualquier descuento que se aplique. Tanto la cantidad que usted paga y la cantidad que le ha descontado el fabricante de los gastos directos de su bolsillo cuentan como si usted los hubiera pagado y lo hace avanzar por la brecha en la cobertura. La cantidad pagada por el plan (10%) no cuenta para los gastos directos de su bolsillo.

Usted tambin recibe alguna cobertura por los medicamentos genricos. Si usted alcanza la brecha en la cobertura, el plan paga el 49% del precio de los medicamentos genricos y usted paga el 51% restante del precio. Para medicamentos genricos, el monto que paga el plan (49%) no cuenta hacia los costos directos de su bolsillo. Solamente la cantidad que usted paga es la que cuenta y lo hace avanzar por la brecha en la cobertura. Tambin, el cargo por dispensacin est incluido como parte del costo del medicamento.

Si usted tiene alguna pregunta acerca de la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que est tomando o sobre el Programa de Descuento de Medicare de Brecha de Cobertura en general, pngase en contacto con Servicio al Cliente (los nmeros telefnicos estn impresos en la contraportada de este folleto).

Qu sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos parael SIDA (ADAP)?Qu es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?


El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a las personas elegibles a ADAP que viven con VIH/SIDA a tener acceso a los medicamentos para el VIH que salvan vidas. Las recetas mdicas de la Parte D de Medicare que tambin estn cubiertas por ADAP, califican para asistencia de costos compartidos de los medicamentos a travs del ADAP de Arizona. Nota: Para ser elegible para el programa ADAP operando en su estado, las personas deben cumplir ciertos criterios, incluyendo prueba de residencia en el estado, estatus como paciente VIH, comprobante de bajos ingresos segn lo defina el estado, y estatus como persona sin seguro o con seguro insuficiente.

Si actualmente est inscrito en un ADAP, puede seguir proporcionndole asistencia con los costos compartidos de las recetas de la Parte D de Medicare para medicamentos en el formulario de ADAP. Para asegurarse de seguir recibiendo esta asistencia, notifique a su trabajador local del ADAP cualquier cambio en su nombre del plan de la Parte D o nmero de pliza de Medicare. Para obtener informacin sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos, o cmo inscribirse en el programa, por favor llame a Arizona ADAP al 1-602-364-4571.

Qu pasa si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados? Puede obtener los descuentos?

No. Si recibe Ayuda Adicional, ya recibe cobertura para los costos de medicamentos recetados durante el perodo de brecha de cobertura.

Qu sucede si usted no obtiene un descuento y cree que debera tenerlo?

Si usted cree que ha llegado al perodo de brecha de cobertura y no recibi un descuento cuando pag por su medicamento de marca, debe revisar el prximo aviso de la Explicacin de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicacin de Beneficios de la Parte D , debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas mdicas estn correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo que le corresponde un descuento, puede apelar. Puede obtener ayuda para presentar una apelacin por parte del Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP) (los nmeros telefnicos estn en la Seccin 3 de este Captulo) o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al da, 7 das a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIN 8 Cmo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de retiro ferroviario es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios de toda la nacin y sus familias. Si usted tiene preguntas acerca de sus beneficios de la Junta de retiro ferroviario, comunquese con la agencia.

Si usted recibe Medicare a travs de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que se les deje saber si se muda o cambia su direccin de correo.


Mtodo Junta de retiro ferroviario Informacin de contacto

LLAME 1-877-772-5772 Las llamadas a este nmero so gratuitas. Disponible de 9:00 am a 3:30 pm, de lunes a viernes. Si usted tiene un telfono de marcacin por tonos, podr acceder a informacin grabada y servicios automatizados 24 horas al da, incluyendo fines de semana y das festivos.

TTY 1-312-751-4701 Este nmero requiere equipo telefnico especial y debe ser utilizado nicamente por las personas que tengan discapacidades del odo o del habla. Las llamadas a este nmero no son gratuitas.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIN 9 Tiene usted seguro grupal u otro seguro mdico a travs de un empleador?

Si usted (o su cnyuge) obtiene beneficios a travs de su empleador (o el de su cnyuge) o grupo de retirados, como parte de este plan, usted puede llamar al administrador de beneficios del empleador/sindicato o a nuestro departamento de servicio al cliente si tiene cualquier pregunta. Usted puede preguntar acerca de los beneficios mdicos, primas, o periodo de inscripcin de su empleador (o el de su cnyuge) o grupo de retirados. (Los nmeros de telfono para nuestro departamento de servicio al cliente se encuentran en la contraportada de esta publicacin.) Usted tambin puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) con preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare bajo este plan.

Si tiene otra cobertura de medicamentos con receta a travs del empleador o grupo de jubilados de usted (o de su cnyuge), pngase en contacto con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cmo funcionar su cobertura actual de medicamentos recetados con nuestro plan.

CAPTULO 3 Cmo utilizar la cobertura del plan para

obtener sus servicios mdicos

37 2017 Evidencia de cobertura para Fresenius Total Health (PPO SNP) Captulo 3. Cmo utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios

mdicos

Captulo 3. Cmo utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios mdicos

SECCIN 1 Lo que usted debe saber acerca de cmo obtener su cuidado mdico cubiertos como miembro de nuestro plan ............................................. 38

Seccin 1.1 Qu son los proveedores de la red y los servicios cubiertos? ................. 38Seccin 1.2 Reglas bsicas para que su cuidado mdico est cubierto por el plan ............. 38

SECCIN 2 Cmo utilizar los proveedores dentro y fuera de la red para obtener sus cuidados mdicos ....................................................... 39

Seccin 2.1 Usted debe elegir un proveedor de cuidados primarios (PCP) que facilite ysupervise sus cuidados mdicos .................................................................... 39

Seccin 2.2 Qu tipos de cuidados mdicos puede usted obtener sin tener que solicitar autorizacin previa de su PCP? ..................................................................... 40

Seccin 2.3 Cmo obtener cuidados de especialistas y otros proveedores de la red ........... 41Seccin 2.4 Cmo obtener cuidados de proveedores fuera de la red ................................... 42

SECCIN 3 Cmo obtener servicios cubiertos si tiene una emergencia o necesita cuidados urgentes, o durante un desastre ..................... 43

Seccin 3.1 Cmo obtener cuidados si tiene una emergencia mdica ................................. 43Seccin 3.2 Cmo obtener cuidados cuando necesita servicios de urgencia ....................... 44Seccin 3.3 Cmo obtener cuidados durante un desastre .................................................... 45

SECCIN 4 Qu ocurre si le facturan directamente por el costo total de sus servicios cubiertos? ................................................................. 46

Seccin 4.1 Usted puede solicitar que paguemos nuestra porcin de los costos de los servicios cubiertos ......................................................................................... 46

Seccin 4.2 Si los servicios no estn cubiertos por nuestro plan, usted deber pagar el costo total ...................................................................................................... 46

SECCIN 5 Cmo estn cubiertos sus servicios mdicos cuando forma parte de un estudio de investigacin clnica? ............................ 47

Seccin 5.1 Qu es un estudio de investigacin clnica? ............................................... 47Seccin 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigacin clnica, quin paga

por los diferentes servicios? .......................................................................... 48

SECCIN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos de una institucin no-mdica religiosa ........................................................................ 49

Seccin 6.1 Qu es una institucin no-mdica religiosa? .................................................. 49


mdicos

Seccin 6.2 Qu cuidados de una institucin no-mdica religiosa estn cubiertos por nuestro plan? .................................................................................................. 49

SECCIN 7 Reglas para quedarse con el equipo mdico duradero .................... 50Seccin 7.1 Podr usted quedarse con el equipo mdico duradero despus de haber

hecho cierto nmero de pagos bajo nuestro plan? ......................................... 50

SECCIN 1 Lo que usted debe saber acerca de cmo obtener su cuidado mdico cubiertos como miembro de nuestro plan

Este captulo explica lo que debe usted saber acerca de cmo utilizar el plan para obtener su cobertura de cuidado mdico. Le explica las definiciones de los trminos y las reglas que deber seguir para obtener tratamientos, servicios, y otros cuidados mdicos cubiertos por este plan. Para detalles acerca de qu cuidados mdicos estn cubiertos por nuestro plan y cunto usted paga cuando los recibe, consulte el cuadro de beneficios que aparece en el Captulo 4 siguiente (Cuadro de beneficios mdicos, qu est cubierto y lo que usted paga).

Seccin 1.1 Qu son los proveedores de la red y los servicios cubiertos?

Vea a continuacin unas definiciones que pueden ayudarle a entender cmo obtener los cuidados y servicios que estn cubiertos para usted como miembro de nuestro plan:

Proveedores son mdicos y otros profesionales de cuidados mdicos licenciados por el estado para facilitar servicios y cuidados mdicos. El trmino proveedores tambin incluye hospitales y otras instalaciones de cuidados mdicos.

Proveedores de la red son los mdicos y otros profesionales de cuidados mdicos, grupos mdicos, hospitales, otros centros de cuidados de la salud que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestros pagos y los montos de sus costos compartidos como pago completo. Hemos negociado que estos proveedores faciliten los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red generalmente nos facturan directamente por los cuidados que le facilitan. Cuando usted utiliza un proveedor de la red, en general paga nicamente su parte del costo de los servicios.

Servicios cubiertos incluyen todos los cuidados, servicios, suministros, y equipos mdicos que estn cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos para cuidado mdico estn detallados en el cuadro de beneficios en el Captulo 4.

Seccin 1.2 Reglas bsicas para que su cuidado mdico est cubierto por el plan

Como plan mdico de Medicare, Fresenius Total Health debe cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original y debe seguir las reglas de cobertura de Medicare Original.

Fresenius Total Health en general cubrir su cuidado mdico siempre y cuando:


mdicos

El cuidado que reciba est incluido en el Cuadro de beneficios mdicos del plan (esta tabla est en el Captulo 4 de este manual).

El cuidado que reciba se considere mdicamente necesario. Mdicamente necesario significa que los servicios, suministros, o medicamentos son necesarios para prevenir, diagnosticar, o tratar su condicin mdica y cumplen los estndares aceptados en la prctica mdica.

Usted recibe su cuidado de un proveedor elegible para facilitar servicios bajo Medicare Original. Como miembro de nuestro plan, usted puede recibir su cuidado de un proveedor de la red o fuera de la red (para ms informacin acerca de esto, Consulte la Seccin 2 de este captulo).

o Los proveedores de nuestra red estn detallados en la Lista de proveedores. o Si usted utiliza un proveedor fuera de la red, su porcin de los costos por sus servicios cubiertos tal vez sea ms elevada.

o Por favor tenga en cuenta lo siguiente: Aunque usted obtenga su cuidado de un proveedor fuera de la red, ste deber ser elegible para participar en Medicare. Excepto en casos de emergencia, no podemos pagar a un proveedor que no sea elegible para participar en Medicare. Si usted utiliza un proveedor que no sea elegible para participar en Medicare, usted ser responsable por el costo total de los servicios que reciba. Consulte con su proveedor antes de recibir cualquier servicio para confirmar que ste es elegible para participar en Medicare.

SECCIN 2 Cmo utilizar los proveedores dentro y fuera de la red para obtener sus cuidados mdicos

Seccin 2.1 Usted debe elegir un proveedor de cuidados primarios (PCP) que facilite y supervise sus cuidados mdicos

Qu es un PCP y qu hace el PCP para usted?

Cuando se inscribe en nuestro plan, usted tiene que elegir un proveedor del plan para que sea su PCP.

Su PCP es un proveedor practicante de prctica familiar, medicina interna o nefrologa que cumple con los requisitos del estado y quien est entrenado para darle atencin mdica bsica. Como explicamos ms adelante, usted recibir su atencin de rutina o bsica a travs de su PCP. Adems de proporcionarle la mayor parte de su cuidado, su PCP ayudar a coordinar o gestionar el resto de los servicios cubiertos que usted obtenga como miembro del plan. Esto incluye sus radiografas, pruebas de laboratorio, terapias, atencin mdica de mdicos especialistas, hospitalizaciones y cuidado de seguimiento. Muchos nefrlogos en nuestra red estn dispuestos a ser PCP. Si usted elige un PCP que practique en prctica familiar o medicina interna, tambin necesitar elegir un nefrlogo dentro de la red para que supervise su cuidado renal.


mdicos

Coordinar sus servicios incluye consultar con otros proveedores del plan y nuestro Care Navigation Unit acerca de su cuidado. Al hacer esto, su PCP controlar su salud general y se asegurar de su bienestar. Si necesita ciertos tipos de servicios cubiertos, su PCP tendr que obtener nuestra autorizacin previa (aprobacin previa). Ya que su PCP coordinar su cuidado mdico, usted debera pedir que todos sus expedientes mdicos del pasado sean enviados a la oficina de su PCP.

Cmo elegir su PCP

Cuando est inscrito en nuestro plan, usted elegir un PCP de nuestra red. Si su PCP se va de la red de proveedores de nuestro plan, no comunicaremos con usted para identificar un nuevo PCP. Si no podemos comunicarnos con usted, usted puede ser asignado a un nuevo PCP automticamente.

Cmo cambiar de PCP

Usted puede cambiar de PCP por cualquier razn, en cualquier momento. Igualmente, es posible que su PCP deje de pertenecer la red de proveedores de su plan y usted deber elegir un nuevo PCP en nuestro plan.

Usted puede llamar a Servicio al Cliente para seleccionar un nuevo PCP (los nmeros de telfono de Servicio al Cliente se encuentran impresos en la portada posterior de este folleto). Puede elegir un proveedor de la seccin de Proveedores de cuidado primario de nuestro Directorio de proveedores del plan en el sitio web www.esrdplans.com. Usted puede llamar a Servicio al Cliente para consultar si el PCP que usted quiere se encuentra en nuestra red, o para identificar un PCP que le sea conveniente. Cuando seleccione un PCP, si hay un hospital en particular que desea usar, verifique primero para estar seguro que su nuevo PCP usa ese hospital.

Servicio al Cliente le ayudar con su seleccin, registrar su nuevo PCP, y le informar cundo este cambio entrar en vigencia. Servicio al Cliente le ordenar tambin una nueva tarjeta de membresa con el nombre de su nuevo PCP. Una vez que reciba esta nueva tarjeta, puede desechar su tarjeta de membresa vieja de Fresenius Total Health.

Seccin 2.2 Qu tipos de cuidados mdicos puede usted obtener sin tener que solicitar autorizacin previa de su PCP?

Usted puede obtener los servicios detallados a continuacin sin tener que solicitar autorizacin previa de su PCP.

Cuidados mdicos rutinarios para las mujeres, incluyendo exmenes de mamas, mamografas (radiografa de mamas), pruebas Papanicolaou, y exmenes plvicos.

Vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis B, y vacunas contra la neumona.

Servicios de emergencia recibidos de proveedores dentro y fuera de la red.
http:www.esrdplans.com

41 2017 Evidencia de cobertura para Fresenius Total Health (PPO SNP) Captulo 3. Cmo utilizar la cobertura del plan

sus beneficios y servicios médicos de medicare y su cobertura de medicamentos de ... ·...

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