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SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

OFICINA DE CONTROL INTERNO

AUDITORIA INTEGRAL A SUBSISTEMAS DE GESTIN DE LA CALIDAD,

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y GESTIN AMBIENTAL

BOGOTA D.C.

JUNIO DE 2016

Contenido

1. OBJETIVO ................................................................................................................................. 5

2. CRITERIOS ............................................................................................................................... 5

3. METODOLOGA ....................................................................................................................... 5

4. ALCANCE ................................................................................................................................. 6

5. INFORME .................................................................................................................................. 6

5.1 ADMINISTRACIN DE LOS BIENES DE CONSUMO Y DEVOLUTIVOS ................ 6

5.2 PROCESO DE GESTIN DE SERVICIOS TECNOLGICOS .................................... 9

5.3 COBRO PERSUASIVO Y JURISDICCIN COACTIVA ............................................. 12

5.4 REPRESENTACIN JUDICIAL EN TUTELAS ............................................................ 14

5.5 ADMINISTRACIN DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN ............................. 18

5.6 PLANES DE MEJORAMIENTO ...................................................................................... 27

5.7 FORMULACIN, IMPLEMENTACIN Y EVALUACIN DE LAS POLTICAS

INSTITUCIONALES ....................................................................................................................... 29

5.8 GESTIN DE LA PARTICIPACIN CIUDADANA DEL SGSSS .............................. 31

5.9 GESTIN DE ATENCIN AL USUARIO DEL SGSSS .............................................. 31

5.10 AUDITORIA A LOS SUJETOS VIGILADOS ................................................................. 32

5.11 SUPERVISIN A LOS SUJETOS VIGILADOS DE LA SNS ..................................... 34

5.12 EVALUACIN INTEGRAL DE RIESGOS A SUJETOS VIGILADOS ...................... 36

5.13 ADOPCIN Y SEGUIMIENTO DE ACCIONES Y MEDIDAS ESPECIALES .......... 38

5.14 GESTIN DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO.............................................. 40

5.15 ADMINISTRACIN DE JUSTICIA DENTRO DEL SGSSS ........................................ 41

5.16 RESOLUCIN DE CONFLICTOS DERIVADOS DE LAS OBLIGACIONES DEL

SGSSS ............................................................................................................................................. 41

5.17 FORTALECIMIENTO DE COMPETENCIAS ................................................................. 42

5.18 ADMINISTRACIN DE PERSONAL .............................................................................. 43

5.19 GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ......................................... 44

5.20 PRECONTRACTUAL ........................................................................................................ 49

5.21 CONTRACTUAL ................................................................................................................ 50

5.22 POSTCONTRACTUAL ..................................................................................................... 51

5.23 AUDITORAS INTEGRALES DE GESTIN ................................................................. 51

5.24 SEGUIMIENTO A LA GESTIN INSTITUCIONAL ..................................................... 53

5.25 REGIONAL OCCIDENTAL .............................................................................................. 54

5.26 REGIONAL NORORIENTAL ........................................................................................... 56

5.27 REGIONAL ANDINA ......................................................................................................... 57

5.28 REGIONAL CARIBE ......................................................................................................... 60

5.29 REGIONAL SUR ................................................................................................................ 61

5.30 REGIONAL CHOCO .......................................................................................................... 62

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................................ 65

AUDITORIA INTEGRAL A SUBSISTEMAS DE GESTIN DE LA CALIDAD (NTCGP

1000:2009 e ISO 9001:2015), SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (OSHAS

18001:2007) Y GESTIN AMBIENTAL (ISO 14001:2015)

El presente informe presenta los resultados de la Auditoria Integral 2016 realizado a los subsistema del Sistema Integrado de Gestin - SIG Subsistema de Gestin del Calidad bajo la Norma NTCGP 1000:2009, Subsistema de Gestin Ambiental Norma ISO 14001:2015, Subsistema de Seguridad y Salud en el Trabajo Norma OSHAS 18001, en la Superintendencia Nacional de Salud, con el propsito de preparar a la Entidad para la visita de certificacin y para retroalimentar a los dueos y responsables de los procesos institucionales para la toma de acciones que garanticen la mejora y el cumplimiento de los objetivos institucionales. El documento incluye en primera instancia el objetivo, alcance y criterios de la auditora interna. Los resultados se presentan a partir de la clasificacin de los hallazgos Conformidad, Observaciones y No Conformidad, desde los numerales de las tres normas y por procesos institucionales. En tabla adjunta, por cada proceso institucional se presenta la cuantificacin de los hallazgos, en el informe se detallan los temas y aspectos centrales de lo observado por los auditores, incluidas las regionales. As mismo se registran las observaciones de los auditores, insumo para implementar las Acciones Preventivas para la mejora continua de los procesos orientada a la satisfaccin de las necesidades y expectativas de los usuarios. Con el nimo de visualizar el avance del Sistema Integrado de Gestin.

El Sistema de Integrado de Gestin apunta a adoptar una visin estratgica que permita dirigir y evaluar el desempeo institucional, especialmente orientado a mejorar la calidad de los productos y/o servicios, consolidar estndares que reflejen las necesidades implcitas y obligatorias, proveer informacin confiable, promover la transparencia, la participacin y control holstico y ciudadano, garantizar el fcil acceso a la informacin relativa a resultados del sistema, emprender acciones preventivas y correctivas, tener vocacin por la mejora continua, buscar relaciones ptimas entre calidad y costo, satisfacer a los ciudadanos, simplificar procesos y crear un sistema laboral orientado hacia la productividad, entre otros beneficios. Las auditoras Integrales de Gestin podrn ser ejecutadas directamente por el representante de la direccin para el Sistema y los auditores de la entidad capacitados para este fin, razn por la cual la Oficina de Control Interno planea y coordina las auditoras, y finalmente presenta un informe que consolida los resultados de las auditorias presentados por cada uno de los auditores internos; por ello, una vez concluida la auditora, la Oficina de Control Interno ser la encargada de consolidar y presentar el informe final a la Alta Direccin de la Entidad. Es de anotar que la presentacin de este informe final de auditora se remite no solo al responsable del proceso sino al Seor Superintendente Nacional de Salud, el cual si lo estima conveniente podr contribuir con el cumplimiento de las acciones correctivas para eliminar el hallazgo detectado o en su defecto fortalecer el proceso que viene funcionando perfectamente en la Entidad.

Es de aclarar que los hallazgos evidenciados por los auditores, referentes a los

Subsistemas de Gestin Ambiental y Seguridad y Salud en el Trabajo, estos fueron

trasladados a los responsables de dichos subsistemas.

1. OBJETIVO

Determinar si se ha implementado y se mantiene de manera eficaz, eficiente y efectiva el

sistema Integrado de Gestin y si ste es conforme con las disposiciones y requisitos de la

NTCGP 1000: 2009, ISO 9001 2.015; OSHAS 18001:2007; ISO 14001:2015, y con los

requisitos establecidos por la Entidad.

2. CRITERIOS

Manual de Calidad

Manual de procesos y procedimientos

Registros del Sistema de Gestin de Calidad, bajo la NTCGP 1000:2009, ISO 9001

2.015, OSHAS 18001:2007 e ISO 14001:2015.

3. METODOLOGA

La metodologa a seguir es la siguiente:

Anuncio y presentacin del Plan de Auditora.

Apertura de la Auditora

Solicitud de informacin

Trabajo de campo (verificacin in situ)

Presentacin del Informe Preliminar de Auditora

Presentacin del Informe Final de Auditora al Despacho del Seor Superintendente

Nacional de Salud.

HALLAZGOS CONFORMIDAD NO

CONFORMIDAD OBSERVACION

TOTAL HALLAZGOS POR

PROCESO

TOTAL 202 41 76 319

PORCENTAJE TOTAL 63,32% 12,85% 23,82% 100,00%

ACCIONES A TOMAR Mejoramiento

Continuo Acciones

Correctivas Acciones

Preventivas N/A

4. ALCANCE

Esta auditoria es aplicable a todos los procesos del sistema Integrado de Gestin y los

requisitos de las Normas: Norma Tcnica de Calidad para la Gestin Pblica

NTCGP1000:2009; ISO 9001 2.015; OSHAS 18001:2007; ISO 14001:2015 y los

establecidos por la Entidad.

5. INFORME

5.1 ADMINISTRACIN DE LOS BIENES DE CONSUMO Y DEVOLUTIVOS

Conformidad

1. Como parte del inicio de la Auditora se indag sobre la elementos generales del proceso

que den cuenta del numeral 4.1 de la NTC-GP 1000:2009, evidencindose la conformidad

de la informacin de la Caracterizacin del Proceso de Administracin de Bienes de

Consumo y Devolutivos (ABCR01) de acuerdo a los literales a) al g). Este ltimo, se

evidencia en el cumplimiento de las acciones establecidas en los dos (2) riesgos

relacionados en la Matriz de Riesgos (ASFT12).

2. Se solicit el registro del formato ABFT02, denominado Consecutivo de Placas de

Inventario, tomndose como muestra el consecutivo 0067 de diciembre 4 de 2015, el cual

corresponde a la salida ED. 13, placa 25137. (Bienes de consumo devolutivo).

Adicionalmente, se evidencio que el ltimo consecutivo de la base de datos corresponde al

orden de los stickers.

3. La infraestructura (numerales 6.3 y 6.4 NTC-GP 1000:2009) necesaria para la prestacin

de la operacin de la Entidad es proveda a travs de los contratos nmero 108 y 116 de

2015, suscritos con Prabyc e Inmotec, respectivamente. Cabe sealar que el primer

contrato aplica para los pisos 2, 6 y 7 del Edificio World Business Center en donde se ubica

la sede central. Por otro lado, el contrato 116 aplica para el Centro de Atencin al Ciudadano

y las seis (6) regionales. Estos contratos incluyen las sedes, mobiliario y mantenimiento de

los mismos.

4. Con el fin de verificar lo establecido en el numeral 7.4 de la NTC-GP 1000:2009, se

solicit el contrato 186 de 2015, suscrito con la firma de vigilancia Autentica Seguridad,

constatndose su conformidad con los requisitos de la norma y los lineamientos

establecidos en los procesos Precontractual (PPPR01), Contractual (PCPR01) y

Postcontractual (PSPR01).

5. En relacin a los numerales 8.3 y 8.5, se solicit la evidencia del cierre de las seis (6) no

conformidades identificadas durante la auditora de primera y tercera parte realizadas el

ao anterior, evidencindose el cierre de las mismas a travs de las siguientes acciones:

modificacin de procedimientos tramitada a travs del memorando 3-2015-023520; y

realizacin de actas 1399 y 1263 de 2015. Cabe sealar que estas evidencias fueron

remitidas a la Oficina Asesora de Planeacin, de conformidad con el respectivo

procedimiento.

6. Con el propsito de evidenciar los mtodos de medicin y el anlisis de datos (numeral

8.4 de la NTC-GP 1000:2009), se indag sobre los indicadores que permiten medir el

proceso, para lo cual se consult en la pgina web el informe de ejecucin del Plan Anual

de Gestin para el primer trimestre. A partir de lo anterior, se evidenci el anlisis del

comportamiento de los datos que arrojan los indicadores, particularmente los relacionados

con la atencin de solicitudes o requerimientos, as como las resmas entregadas versus las

solicitadas.

7. Por otro lado, se indag sobre la estructuracin del Sistema de Gestin Ambiental (SGA)

y cmo fueron establecidos sus elementos. La Auditada explic al equipo auditor el

diligenciamiento del formato ASFT21, en el cual se consignaron los factores y situaciones

pueden afectar el SGA y las partes interesadas, con sus respectivas necesidades.

Adicionalmente, se tom como muestra una de las partes interesadas para determinar si

sus necesidades son transformadas en obligaciones de cumplimiento. Para el este caso se

escogieron las autoridades locales cuyas necesidades se pueden ver como obligaciones

de cumplimiento en el registro de la matriz ASFT20. Todo lo anterior evidencia el

cumplimiento de los numerales 4.1 y 4.2 de la norma ISO 14001:2015.

8. Siguiendo con la estructuracin del Sistema, la auditado coment que ste fue adoptado

como un Subsistema del Sistema Integrado de Gestin mediante la Resolucin 678 de

2014, modificada por la Resolucin 2116, documentos en los cuales se evidenci el

cumplimiento del numeral 4.4 de la norma ISO 14001:2015.

9. Con el fin de evaluar el cumplimiento del numeral 5.1 de la norma ISO 14001:2015, se

solicit el documento o registros en los cuales se definieran los resultados esperados del

SGA y los mecanismos para alcanzarlos, a lo que la auditada explic que se encuentran

consolidados en el Plan Integral de Gestin Ambiental en donde se han definidos metas y

actividades para alcanzarlas, lo cual pudo constatarse.

10. Se evidenci adems que la auditada conoce la poltica del SGA y la aplica en las

actividades que desarrolla en el marco del proceso auditado, adems de que este poltica

fue adoptada mediante Resolucin 1521 de 2014, lo cual da cumplimiento al numeral 5.2

de la norma ISO 14001:2015. As mismo se consult con dos (2) funcionarios del rea sobre

el conocimiento y aplicacin de la poltica, evidencindose una interpretacin coherente y

apropiada para las funciones que desempean, lo cual evidencia cumplimiento del numeral

7.3 de la mencionada norma.

11. Frente a la planificacin del SGA, se evidenci que los criterios para identificar los

riesgos y amenazas del Sistema, la identificacin y valoracin de Aspectos Ambientales, y

dems elementos fueron consolidados en la Gua de Planificacin Ambiental. Para

constatar el cumplimiento de dichos criterios, se tom el Aspectos Consumo de Papel,

cuyas acciones de mitigacin se encuentran debidamente detalladas en el Plan Integral de

Gestin Ambiental, cumpliendo con el numeral 6.1 de la norma ISO 14001:2015.

12. Al ser indagada sobre las campaas de socializacin de los elementos del SGA, la

auditada mostr cuatro (4) piezas, las cuales fueron enviadas por correo electrnico,

puestas como papel tapiz y presentadas en los monitores en las salas de espera y cafetera

de la Entidad. Lo anterior evidencia el cumplimiento del numeral 7.4 de la norma ISO

14001:2015.

Observaciones

No se evidenciaron Observaciones en el Proceso Administracin de los Bienes de Consumo

y Devolutivos.

No Conformidad

Las No Conformidades evidenciadas corresponden al Subsistema de Gestin Ambiental y

Subsistema de Seguridad y Salud en el Trabajo, y las mismas fueron trasladadas a los

correspondientes Procesos.

Las siguientes No Conformidades fueron evidenciadas en otros Procesos y son de

responsabilidad del proceso de Administracin de Bienes de Consumo y Devolutivos; por

lo cual se enuncian de que proceso provienen.

Proceso de Administracin de Justicia dentro del SGSS

1. NO CONFORMIDAD: No se evidenci cumplimiento del requisito 7.5.3.2, literales b y d

de la ISO: 9001:2015 Control de la Informacin Documentada, al no contar el proceso

Administracin de Justicia dentro del SGSSS con adecuado almacenamiento,

preservacin, conservacin y disposicin de los documentos allegados por las partes

interesadas, adems de los generados en el proceso, ya que estos reposan en los

escritorios y cajas dispuestas en pasillos de la dependencia que ejecuta el proceso.

Proceso Resolucin de Conflictos Derivados de las Obligaciones del SGSSS

2. NO CONFORMIDAD: No se evidenci cumplimiento del requisito 7.5.3.2, literales b y d

de la ISO: 9001:2015 Control de la Informacin Documentada, al no contar el proceso

Resolucin de Conflictos Derivados de las Obligaciones del SGSSS con adecuado

almacenamiento, preservacin, conservacin y disposicin de los documentos allegados

por las partes interesadas, adems de los generados en el proceso, ya que estos reposan

en los escritorios y cajas dispuestas en pasillos de la dependencia que ejecuta el proceso.

5.2 PROCESO DE GESTIN DE SERVICIOS TECNOLGICOS

Conformidad

1. Se evidenci compromiso por parte de los responsables del proceso Gestin de

Servicios Tecnolgicos (Jefe, Coordinadores y funcionarios) con el desarrollo e

implementacin del Sistema Integrado de Gestin de la Superintendencia Nacional de

Salud, lo cual es una Conformidad en relacin con el numeral 5.1-Compromiso de la

Direccin, segn la norma NTCGP 1000:2009; y guarda coherencia con los principios de

Liderazgo y Participacin activa de los servidores pblicos enunciados en el numeral 1.2 de

la misma norma tcnica.

2. Se evidenci conocimiento y dominio del Proceso Gestin de Servicios Tecnolgicos y

sus procedimientos, por parte de los auditados.

Observaciones

1. Verificar integralmente los procedimientos, formatos, indicadores de gestin, matriz de

riesgos y en general toda la documentacin de los cinco (5) procedimientos que hacen parte

del proceso Gestin de servicios tecnolgicos.

Asimismo, trabajar conjuntamente con la Oficina Asesora de Planeacin para realizar los

ajustes a los mismos y subsanar los hallazgos que se relacionan a continuacin:

Procedimiento Gestin de Cambios:

En definiciones, hacer ms explcita la definicin del Comit de Cambios o el nombre

que se le haya definido, por ejemplo, quines (cargos) y cuntos son los miembros del

Comit, cada cunto se renen, etc.

En relacin con la poltica 3 se debe precisar para qu tipos de cambios son aplicables.

Asimismo, evaluar la pertinencia de implementar un formato para identificar de forma clara:

el objetivo, los beneficios esperados y los mbitos a los cuales el cambio aportar mejoras

el cambio, los indicadores que se vern favorecidos con el cambio, los recursos requeridos

y los actores a quienes impacta el cambio. Si ya est definido, debe relacionarse dentro

del documento.

En este procedimiento, la actividad No. 5 se define como aprobar cambio segn riesgos

e impacto, pero en el mapa de riesgos, el proceso no tiene este riesgo asociado, por lo que

se debe verificar y solicitar el ajuste al mapa de riesgos.

En este procedimiento, en polticas de operacin se menciona un procedimiento de

rollback; si se requiere como procedimiento, hace falta su definicin, codificacin e

implementacin.

Procedimiento Control de Software Misionales de la Entidad:

A pesar que este procedimiento fue adoptado para dar cumplimiento a lo estipulado en el

Numeral 7.6 de la norma NTCGP 1000:2009, se debe analizar la viabilidad de ampliar el

mbito de aplicacin, ya que hay software de apoyo que es igualmente sensible al misional,

como lo es el sistema de informacin de nmina denominado HUMANO, entre otros

sistemas.

No Conformidad

1. En la revisin documental del proceso Gestin de Servicios Tecnolgicos y sus

procedimientos, se establece una No Conformidad al numeral 4.2.3 Control de

Documentos, enunciados en la norma NTCGP 1000:2009, la cual expresa: revisar y

actualizar los documentos cuando sea necesario y aprobarlos nuevamente, situaciones

que se evidencian con los siguientes hallazgos:

Las definiciones no atienden a un orden lgico. Para facilitar la bsqueda de trminos, y

organizarlas en orden alfabtico.

Verificar las definiciones y eliminar las que se encuentren repetidas, tanto en los

procedimientos como en las guas.

Incluir otras definiciones, las cuales podran ayudar a la interpretacin de los

procedimientos; por ejemplo: herramientas tecnolgicas, rollback.

Verificar la redaccin, ya que en algunos casos no es comprensible la idea que se

plantea.

En normas, se relaciona la Resolucin 001621 de 2014, por medio de la cual se crean

los grupos internos de trabajo de la Oficina de Tecnologas de la Informacin, pero no se

incluye la resolucin 1110 de 2015, la cual deroga la Resolucin 1621 de 2014.

Unificar la definicin de CA Service Desk, ya que en algunos apartes aparece como

AC Service Desk.


responsabilidad del proceso de Gestin de Servicios Tecnolgicos; por lo cual se enuncian

de que proceso provienen.

Proceso Gestin del Procedimiento Administrativo

2. NO CONFORMIDAD. No se evidenci cumplimiento del requisito establecido en el

numeral 6.3, literal b) de la NTCGP:1000:2009, al no contar el proceso Gestin de

Procedimiento Administrativo, con un Sistema de Informacin, operativamente adecuado

para el cumplimiento de su objeto, posibilitando la conformidad de los productos y servicios,

de manera que a travs del mismo se pueda autocontrolar y autogestionar las etapas del

proceso administrativo sancionatorio, generando por dems alertas que permitan precaver

la operancia del fenmeno de caducidad de la facultad sancionatoria de la Entidad.

3. NO CONFORMIDAD. Incumplimiento de la Norma NTCGP 1000:2009 numeral 4.2.4

Control de los Registros, literal e) el cual establece... Los registros deben permanecer

legibles, fcilmente identificables y recuperables, el cual fue evidenciado en los siguientes

procesos:

Es preciso sealar que esta NO CONFORMIDAD se deja como una sola, pero se evidenci

en diferentes procesos, por lo que a continuacin se relacionan cada uno de los mismos

Proceso Fortalecimiento de Competencias

Al solicitar el registro de actualizacin del procedimiento FCPD02 Ejecucin y Evaluacin

del Plan Institucional de Capacitacin, frente al listado maestro de documentos, medio

adoptado por la entidad para el control de documentos, no se tuvo acceso por el medio

estipulado por la entidad que es a travs de la pgina web o la intranet, constituyndose en

una No Conformidad al incumplir la Norma NTCGP 1000:2009 numeral 4.2.4 Control de los

registros que establece ... Los registros deben permanecer legibles, fcilmente

identificables y recuperables.

Proceso Administracin de Personal

Al solicitar la Resolucin 324 de 2015 que adopta la ltima actualizacin del Manual de

Funciones de la entidad con el fin de verificar el requisito estipulado en el Numeral 6.2.2

Competencia, formacin y toma de conciencia de la NTCGP 1000:2009, no se tuvo acceso

por el medio estipulado por la entidad que es a travs de la pgina web o la intranet,

constituyndose en una No Conformidad al incumplir el numeral 4.2.4 Control de los


identificables y recuperables.

Al solicitar el registro de actualizacin del procedimiento APPD02 Novedades de personal,

remuneracin y prestaciones, frente al listado maestro de documentos, medio adoptado por

la entidad para el control de documentos, no se tuvo acceso por el medio estipulado por la

entidad que es a travs de la pgina web o la intranet, constituyndose en una No

Conformidad al incumplir la NTCGP 1000:2009 numeral 4.2.4 Control de los registros Los


identificables y recuperables

Proceso Representacin Judicial En Tutelas

Se evidenci dificultad para el manejo de la documentacin del SIG dentro del nuevo portal

web, especficamente dificultad para ubicar la poltica de calidad, la hoja de vida del

indicador asociado a su proceso y manual de acuerdos de nivel de servicio, incumpliendo

el literal d) numeral 6.2.2 de la NTCGP 1000:2009 que establece que la Entidad debe

asegurarse de que los servidores pblicos y/o particulares que ejercen funciones pblicas

son conscientes de la pertinencia e importancia de sus actividades y de cmo contribuyen

al logro de los objetivos de la calidad.

5.3 COBRO PERSUASIVO Y JURISDICCIN COACTIVA

Conformidad

1. La coordinadora reconoce que su proceso contribuye con la misin de la

Superintendencia Nacional de Salud y con ello la importancia de recaudar los recursos

necesarios para el cumplimiento de las funciones de inspeccin, vigilancia y control de la

misma.

2. Conoce e identifica la Poltica de Calidad y la implementa en cumplimiento de su

proceso.

3. Existe claridad sobre la interaccin de su proceso con sus proveedores (entradas y

salidas), evidenciado en la ubicacin en el mapa de procesos de la Superintendencia

Nacional de Salud y en los procedimientos CJPD01 y CJPD02.

4. Se identifican los riesgos y se aplican acciones para el tratamiento del mismo en el mapa

de riesgos del proceso. En relacin con el riesgo vencimiento de trminos identificado en

el proceso, se han iniciado acciones de mejora con la contratacin de un aplicativo el cual

se est implementando y en el que se han ingresado alrededor de mil expedientes, para

hacer seguimiento y trazabilidad de los trminos.

5. Se toma como muestra el expediente del Municipio de Nechi (Antioquia) para verificar

cada una de las actividades de los procedimientos de Cobro Persuasivo y por Jurisdiccin

Coactiva. El trmite comienza con la revisin de los requisitos que debe contener el titulo

para realizar el cobro de conformidad con la normatividad vigente y se evidencia

cumplimiento de las actividades que menciona el procedimiento CJPD01 y CJPD02.

6. La medicin de la gestin del proceso se realiza a travs de los indicadores de gestin,

los cuales se reportan mensualmente mediante el PAG a la Oficina Asesora de Planeacin

se verifica como muestre lo reportado para el mes de abril en donde se evidencia medicin

en el memorando con NURC 3-2016-008808.

7. Identifican la Poltica del Subsistema de Gestin Ambiental y la aplican el desarrollo de

sus actividades.

8. Identifican la matriz de Aspectos e Impactos Ambientales de la Superintendencia

Nacional de Salud, frente a lo cual minimizan el uso de papel al no imprimir los proyectos

que pasan a revisin de la coordinadora, apuntndole al aspecto e impacto ambiental de la

actividad impresin de documentos que se encuentra en la matriz mencionada.

9. Reconocen cuales son los puntos ecolgicos y el adecuado uso de stos.

10. Conocen las diferentes campaas relacionadas con el Subsistema Ambiental, que la

Superintendencia Nacional de Salud est adelantando como la elaboracin de ecoladrillos.

11. Identifican la Poltica del Subsistema de Seguridad y Salud en el Trabajo, dando

aplicacin a la misma al interior del proceso.

12. Identifican y conocen la matriz de Peligros Evaluacin de los Riesgos de Seguridad y

Salud en el Trabajo de la Superintendencia Nacional de Salud y en especial aquellos

peligros relacionados en el Piso 6 al que pertenece el proceso.

13. Identifican los dos brigadistas con los que cuenta la Oficina Asesora Jurdica, as como

los que pertenecen a otras reas y que se encuentran en el piso 6, y los tipos de brigadas.

14. Participan activamente de las pausas activas programadas por la ARL y verificado con

el lder del Subsistema de Seguridad y Salud en el trabajo va correo electrnico, se cuenta

con las listas de participacin en estas actividades.

15. Conocen el procedimiento y formato tarjeta cuntame para reporte de incidentes, actos

inseguros y condiciones inseguras.

Observaciones

1. Revisar el proceso de unificacin de un nico formato teniendo en cuenta que los mismos

no se ajustan a lo requerido como modificacin, eliminacin e ingreso de nuevos formatos,

de ello se encuentra evidencia en el memorando con NURC 3-2015-021832 frente al cual

recibieron respuesta de la funcionaria de la Oficina Asesora de Planeacin con NURC 3-

2016-00547 y con alcance en el correo electrnico enviado por el enlace con la Oficina

Asesora de Planeacin del 20 de abril de 2016, lo anterior relacionado con el numeral 4.2.3

de la NTC GP 1000:2009.

2. Asegurarse de actualizar los indicadores del proceso una vez se hayan realizado los

ajustes de los procedimientos, teniendo en cuenta que los mismo se encuentran en proceso

de verificacin segn se evidencia en las reuniones realizadas con la Oficina Asesora de

Planeacin, de acuerdo a la lista de asistencia de reunin con la Jefe de la Oficina Asesora

de Planeacin del 1 de junio de 2016, en la que se habl sobre los ajustes que se deban

realizar a los mismos, lo anterior relacionado con el numeral 8.2 de la NTC GP 1000:2009.

No Conformidad

En el Proceso Cobro Persuasivo y Jurisdiccin Coactiva, no se evidenciaron No

Conformidades.

5.4 REPRESENTACIN JUDICIAL EN TUTELAS

Conformidad

1. Ubica su proceso dentro del mapa de procesos, se evidencia conocimiento acerca de la

documentacin que hace parte de su proceso y reconoce los usuarios del mismo.

2. Tanto el lder del proceso, como los miembros del equipo que fueron auditados, conocen

las polticas de los Subsistemas de Calidad, Ambiental y SST e identifican como aportan al

cumplimiento de las mencionadas polticas.

3. Aplica de manera general los puntos de control que tiene establecidos en su

procedimiento. Conoce usuarios de proceso definidos en la caracterizacin de procesos.

4. Present evidencias de capacitaciones que realiza al interior del equipo con todos sus

miembros, donde sensibiliza sobre la importancia de aplicar controles para evitar el

vencimiento de trminos.

5. Miembros del equipo saben cmo actuar ante una emergencia tanto de SYSO como

ambiental y reconocen sus brigadistas.

6. Reconocen miembros del COPASST y Comit de Convivencia Laboral y los identifican

como sus representantes en aspectos de SYSO.

7. Ubican dentro del sistema la matriz de peligros.

8. Conocen el trmite de reporte de accidentes e incidentes de trabajo.

9. Conocen los puntos ecolgicos y se encuentran sensibilizados sobre su uso adecuado.

10. Reconocen la importancia del uso de los elementos de proteccin personal (uso de

tapabocas y guantes para el manejo de archivo) as como de elementos ergonmicos

(padmouse, descansa pies, postura adecuada, evaluacin puesto de trabajo etc.)

Observaciones

1. El dueo del proceso debe reconocer la importancia del SIG y como le aporta a

desarrollar sus funciones, por cuanto durante la auditora seala la carga laboral como

obstculo para aplicar integralmente el SIG.

2. El dueo de proceso debe identificar las diferencias entre caracterizacin y

procedimiento y conocer adecuadamente todos los documentos de su proceso, as como

la documentacin que hace parte del SIG, puesto que en el transcurso de la auditora se

refiri a la caracterizacin como el documento que indica las actividades que debe realizar

para el desarrollo de su proceso, de igual manera se observ dificultad para encontrar la

documentacin del sistema.

3. En el desarrollo de la auditora se observa el uso de tres formatos as: GDFT14, GDFT15

y JTFT01, los dos primeros corresponden al proceso de gestin documental para la entrega

y recibo de correspondencia de las dependencias, el tercer formato pertenece al proceso

auditado, en el cual se observa que contiene las mismas casillas que los formatos GDFT14,

GDFT15, sin aportar informacin adicional que genere valor agregado al proceso, o que

permita generacin de informes con estado de la tutela, resultado, clasificacin o motivo de

la tutela. Esto puede generar un reproceso y desgaste en un funcionario que transcribe

informacin de un formato a otro, por lo que se debe determinar la necesidad de tomar

acciones correctivas, preventivas y de mejora en coordinacin con la Oficina Asesora de

Planeacin, conforme a lo establecido en el procedimiento PMPD02.

4. Se evidencia el uso de formato no controlado, que de acuerdo con el auditado usa para

efectuar control al vencimiento de trminos de la tutela y dar instrucciones precisas dentro

del equipo, se debe determinar su importancia e incluir dentro del SIG.

5. En la auditoria el funcionario encargado del archivo informa que las TRD indican que la

documentacin producida por ese proceso debe mantenerse 1 ao en archivo de gestin,

no obstante manifiesta que efectuaron transferencia al archivo recientemente, frente a lo

cual presenta carpeta con evidencia e informa que por espacio estn haciendo transferencia

en menos tiempo, actualmente slo tienen documentacin correspondiente a la vigencia

2016 en el archivo de gestin, lo cual debe revisarse frente al cumplimiento del proceso de

gestin documental.

6. Conoce los riesgos de su proceso, ubica la matriz dentro del SIG e identifica los riesgos

asociados a su proceso, no obstante se evidencia que los controles existentes no estn

relacionados con las causas identificadas como generadoras del riesgo, frente a lo cual

debe revisar sus riesgos de acuerdo con el procedimiento ASPD03.

7. Respecto de los riesgos de su proceso (1. Vencimiento de trminos para responder las

tutelas en los tiempos establecidos por la autoridad competente), tiene establecido como

controles: Procesos y procedimientos de la Oficina Asesora Jurdica, Control de trminos,

aplicacin de normas, priorizacin de procesos para evitar riesgos antijurdicos de la

Entidad; y como acciones para el tratamiento del riesgo tiene las siguientes: Capacitar a los

funcionarios especializados en derechos proceso y constitucional y evitar la rotacin de

personal.

8. Frente a lo anterior informa que los riesgos se controlaron aumentando nmero de

funcionarios que hacen parte del grupo, pero esta accin no se evidencia en la matriz.

9. En relacin con las acciones definidas para controlar los riesgos no aport evidencias de

capacitacin en derecho procesal y constitucional, tal como est definida en la matriz y en

cuanto a la accin de evitar la rotacin de personal informa que como Coordinador del

Grupo no puede evitar rotacin de personal, debe revisar sus riesgos de acuerdo con el

procedimiento ASPD03.

10. El auditado manifest que en algunas ocasiones y con el fin de cumplir con los trminos

establecidos para dar respuesta a las acciones constitucionales tiene acordado con los

funcionarios horarios de trabajo diferentes de 6:30am a 6:30pm para solventar necesidades

de otros grupos de la Oficina Asesora Jurdica que cuentan con menos personal y

posteriormente compensa el tiempo con los funcionarios, lo cual debe analizarse a partir de

la matriz de identificacin de peligros, evaluacin y valoracin de los riesgos (STFT01) que

tiene contemplado factores psicosociales asociados a demanda cuantitativa y cualitativa de

la labor.

11. En relacin con el ambiente de trabajo manifestaron molestias de fro y filtracin de

agua al interior de la oficina cuando llueve, as como molestias por traspaso de luz por las

ventajas, las cuales deben ser reportadas a travs de los medios definidos por la Entidad y

resolverse para garantizar un adecuado ambiente de trabajo.

12. En cuanto a la matriz de identificacin de peligros y evaluacin de los riesgos, se

evidencia que conocen matriz, no obstante manifiestan que no se han socializado los

peligros definidos en dicha matriz, han detectado algunos peligros por ejemplo cuando

dejaron de hacer las pausas activas, resfriado por el clima; todo lo anterior informan que lo

han reportado y a la fecha no han recibido informacin al respecto.

13. Al consultar sobre la tarjeta cuntame, manifiestan conocerla, pero no han hecho uso

de la misma, por cuanto han reportado a travs de correo electrnico o directamente en el

Grupo de Talento Humano, se debe analizar frente al procedimiento STPD05, Formato

STFT03.

14. Conocen los aspectos e impactos ambientales por navegacin en la pgina web, no

obstante, manifestaron en principio que no recuerdan socializacin porque a veces los

medios de comunicacin no resultan eficaces.

15. Finalizando la auditora manifiestan que en algunas ocasiones no leen la informacin

que la Entidad suministra por los diferentes medios de comunicacin, debido a la carga

laboral.

No Conformidad

1. En el procedimiento JTPD01 actividad 14 se indica que corresponde al Jefe de la Oficina

Asesora Jurdica revisar y firmar el documento de respuesta al Juez, no obstante en el

desarrollo de la auditora se evidenci la existencia de la Resolucin 001493 del 2015

mediante la cual el Superintendente Nacional de Salud efectu una Delegacin de

Funciones en algunos asesores para firmar respuestas a tutelas, por lo que en la prctica

el Jefe de la Oficina Asesora no revisa ni firma todas las respuestas a las tutelas; lo anterior

evidencia incumplimiento del procedimiento JTPD01, as como del numeral 7.2.2. de la

NTCGP 1000:2009 que establece que cuando se cambien los requisitos del producto o

servicio la Entidad debe asegurarse de que la documentacin pertinente sea modificada y

de que los servidores pblicos y/o particulares que ejerzan funciones pblicas

correspondientes sean conscientes de los requisitos modificados.

2. En el procedimiento JTPD01 actividad 5 se indica que en la planilla GDFT14 para el

reparto de los documentos el profesional debe firmar e indicar la hora de recibido del

documento, no obstante se evidencia que en dicha planilla no se registra hora de recibido,

lo anterior evidencia incumplimiento del procedimiento JTPD01. Incumplimiento del

requisito de la norma NTCGP 1000:2009 4.2.4. Control de Registros.

5.5 ADMINISTRACIN DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN

Conformidad

1. Se evidencia que la Entidad tiene bien determinado el alcance del Sistema Integrado de

Gestin (SIG).

2. La Entidad tiene determinados y proporciona los recursos suficientes para el

mantenimiento y mejora continua del Sistema Integrado de Gestin.

3. El manejo de la documentacin y los registros del proceso por parte de los auditados,

permiti un transcurso de la auditora bastante dinmico con la revisin de las evidencias

en las muestras seleccionadas.

4. La actitud del auditado presente en cada uno de los momentos de auditora y su

empoderamiento ante la seleccin de registros y evidencias para el soporte de los

hallazgos.

5. La entidad procura mejorar continuamente el Sistema Integrado de Gestin.

6. Los funcionarios de la Oficina Asesora de Planeacin conocen la Poltica de Calidad y

saben encontrarla en el sistema.

7. Tiene claridad sobre los riesgos de sus procesos y realizan las actividades establecidas

para su mitigacin, igualmente saben ubicarlos en el mapa de riesgos de la Entidad.

8. Los funcionarios conocen los procesos y tiene claridad sobre las entradas y salidas de

los mismos, y saben ubicarlos en el mapa de procesos de la Superintendencia Nacional de

Salud.

9. Los funcionarios conocen la poltica ambiental, saben ubicarle en la pgina y la aplican

en sus actividades cotidianas.

10. Conocen e identifican en la pgina la matriz de Aspectos e Impactos Ambientales de la

Entidad.

11. Tiene conocimiento de las campaas ambientales realizadas por la entidad con el fin

de genera la adherencia de los funcionarios al subsistema, como cuida mi mundo, bloque

ecolgicos, seleccin de residuos en el punto de acopio, cero papel, etc.

12. Los funcionarios conocen e Identifican la Poltica del Subsistema de Seguridad y Salud

en el Trabajo, saben ubicarla en la pgina de la Entidad y ponen en prctica la aplicacin a

la misma en sus actividades cotidianas.

13. Los funcionarios conocen los Riesgos y peligros de Seguridad y Salud en el Trabajo

propios de la oficina y de sus actividades en sus puestos de trabajo.

14. La Oficina cuenta con una brigadista, quien coordina las actividades al respecto y es

multiplicador de la poltica de Seguridad y Salud en el Trabajo.

15. Los funcionarios tiene conocimiento de la tarjeta cuntame para el reporte de

incidentes, actos inseguros y condiciones inseguras y conocen el procedimiento para la

realizacin del reporte.

Observaciones

1. En la auditoria in situ se presentaron inconvenientes al buscar los documentos en la

pgina de la Entidad, proceso que fue lento y dispendioso, debido a que la pagina presenta

muchos errores al momento de buscar un documento o no es encontrado.

2. Revisin por la Direccin, para este ejercicio se debe considerarse el resultado de las

auditorias, incluidas las auditoras realizadas por entes externos (Contralora, Archivo

General, etc.)

3. Una vez revisada la matriz de riesgos ambientales, esta se encuentra incompleta, ya que

no se identifican tiempos y actividades ni responsables de la administracin de los mismos.

4. En el Subsistema de Gestin Ambiental no se encuentra la documentacin respectiva al

mismo, al realizar la consulta en este subsistema la documentacin que aparece es la del

subsistema de Gestin Documental.

5. En el Procedimiento Medicin de la Gestin Institucional, Polticas de operacin:

La poltica 4 dice: La construccin de indicadores deber seguir la metodologa basada en

Factores Crticos de xito. Aqu se debe mencionar el cdigo y nombre de la metodologa,

para su respectiva ubicacin en el sistema, etc.

Poltica 5: Cuando un indicador requiera ser ajustado y corresponda de manera simultnea

al PAG y al SIG seguirn los lineamientos establecidos en el procedimiento Formulacin y

Elaboracin De Planes Estratgicos cdigo PIPD01, modificado o eliminado, esto se har

a travs de memorando remitido a la Oficina Asesora de Planeacin, explicando las razones

de la solicitud. Se debe ajustar la redaccin ya que no es muy comprensible.

Poltica 7. Los resultados de los indicadores de gestin, debern ser analizados tanto en el

periodo especfico de medicin. Igualmente en esta poltica se debe ajustar la redaccin.

No Conformidad.

1. En el Procedimiento Formulacin y Elaboracin de Polticas Institucionales, la actividad

4 entre otras dice: ...la Oficina Asesora de Planeacin realizara el anlisis de coherencia

institucional para asegurar que no se generarn cruces y directrices contrarias entre la

Poltica con otras o con elementos de direccionamiento estratgico. No se evidencio en la

pgina la Matriz de Anlisis Coherencia Institucional mencionada en el procedimiento, ni

aparece esta referenciada en el Listado Maestro de Documentos, incumpliendo con la

Norma Tcnica de Calidad de la Gestin Pblica NTCGP 1000:2009 numeral 4.1 Requisitos

Generales: La entidad debe establecer, documentar, implementar y mantener un Sistema

de Gestin de la Calidad; 4.2.1 Generalidades: La documentacin del Sistema de Gestin

de la Calidad debe incluir: .d) Los documentos, incluidos los registros, requeridos por la

Entidad para el cumplimiento de sus funciones.4.2.3 Control de documentos: Los

documentos requeridos por el sistema de gestin de la calidad deben controlarse: d)

Asegurarse de que las versiones vigente y pertinentes de los documentos aplicables se

encuentran disponibles en los puntos de uso.


responsabilidad del proceso de Administracin del Sistema Integrado de Gestin; por lo

cual se enuncian de que proceso provienen:

Regional Occidental

2. De acuerdo a las encuestas de Satisfaccin al Usuario, no se identific dentro del

Subsistema de Gestin de Calidad, indicador (hoja de vida del indicador) alguno que

permita a la Regional definir rangos de cumplimiento a la evaluacin efectuada; de lo cual,

se manifest por parte de los funcionarios de la Regional Occidental que esta actividad

contaba con un indicador de Efectividad reconocido con el Cdigo ASFT02 V2, el cual no

fue identificable en pgina web de la Entidad, ni en el Registro del Listado Maestro de

Documentos Cdigo ASFT01, de lo cual se desconoce el motivo por el cual fue sustrado

de la pgina web.

Situacin que evidencia debilidad en el cumplimiento del procedimiento Elaboracin y

Control de Documentos y Registros del Proceso Administracin del Sistema Integrado de

Gestin ASPD01 V3, - Polticas de Operacin N. 1, 2 y 5 y procedimiento Medicin de la

Gestin Institucional ASPD02 V2, actividad No. 9 Realizar seguimiento al reporte del

indicador de gestin por parte de la dependencia responsable, del proceso Administracin

del Sistema Integrado de Gestin.

Por lo anterior, se evidencia incumplimiento del numeral 4.2.4 Control de los Registros de

la de la Norma NTCGP 1000:2009 y 7.5.3 Control de la Informacin Documentada de la

Norma ISO 9001:2015.

Regional Choco

3. En la revisin documental del Manual de Operaciones identificado con cdigo ASMN02,

en el cual estn contenidos: el Manual de la Calidad, el Manual del Subsistema de

Seguridad y Salud en el Trabajo y el Manual del Subsistema de Gestin Ambiental, se

establece una No Conformidad al numeral 4.2.3 Control de Documentos enunciados en la

norma NTCGP 1000:2009, en lo relacionado con revisar y actualizar los documentos

cuando sea necesario y aprobarlos nuevamente, lo que se evidencia con algunos

hallazgos, como los que se enuncian a continuacin:

En los temas que tienen relacin con 5.1.2 Elemento Desarrollo del Talento Humano,

hace alusin a todo lo relacionado con la vigencia 2014; dems en el numeral 5.2

Componente de Direccionamiento Estratgico 5.2.1 Elemento Planes, Programas y

Proyectos, al indicar la ruta de la pgina web para localizar los documentos, hace referencia

a la antigua pgina, adems hace mencin a documentos que ya no se encuentran

definidos en el Mapa de Procesos o que han cambiado su codificacin, por ejemplo: Gua

Metodolgica para la Construccin de Indicadores de Gestin, identificado con el cdigo

ASGU01 y con el que realmente aparece en la pgina web es ASGU02.
https://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=cuzym8TlFjFQ2DlXPmuJXtwCR5VBZYfUXeph3Z2mDbw%3d&docid=0c5ec555f1bc34504991d35ac6928102dhttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=cuzym8TlFjFQ2DlXPmuJXtwCR5VBZYfUXeph3Z2mDbw%3d&docid=0c5ec555f1bc34504991d35ac6928102d

El numeral 5.3.3 Elemento Anlisis y Valoracin del Riesgo: no incluye o menciona que

el actual mapa de riesgos tiene incluidos los riesgos de corrupcin.

En el numeral 7. EJE TRANSVERSAL INFORMACIN Y COMUNICACIN 7.1

Elemento Informacin y Comunicacin Interna y Externa, se debe actualizar la informacin

de cada tem.

En el numeral, 6.3 Infraestructura, los datos de horarios del centro de Atencin al usuario

y de las regionales, se encuentran desactualizados.

Algunos enlaces a las pginas internas del portal web, ya no estn vigentes.

En el numeral relacionado con el subsistema de seguridad y salud en el trabajo, los

prrafos estn incompletos.

Subsistema de Gestin Ambiental

Nota: A continuacin se describen las No Conformidades del Subsistema de Gestin

Ambiental, evidenciadas en otros Procesos, sin embargo se aclara que de acuerdo a lo

establecido en el Procedimiento Identificacin, Seguimiento y Medicin de Aspectos E

Impactos Ambientales ASPD05, en su Poltica de Operacin numeral 4 expresa: La

Oficina Asesora de Planeacin es el lder metodolgico en la administracin de los aspectos e

impactos ambientales, sin embargo el Lder Operativo del Subsistema de Gestin Ambiental es la

Secretara General (Resolucin 002116 de 2014). El jefe de cada dependencia es el responsable

del control de los aspectos e impactos ambientales correspondientes a sus procesos.

De acuerdo a lo anterior, el responsable de levantar el Plan de Mejoramiento para subsanar

las No Conformidades Evidenciadas en el presente Informe, es la Secretara General, por

intermedio del Grupo de Recursos Fsicos.

Proceso Administracin del Bienes de Consumo y Devolutivos

4. En este sentido, se solicit ver el alcance del SGA, a lo que el auditado indic que se

encontraba en el Manual de Operaciones de la Entidad (ASMN02) pero como se pudo

evidenciar no est actualizado, lo cual incumple lo establecido en el numeral 4.3 de la norma

ISO 14001:2015, en la materia.

5. Por otro lado, si bien fueron establecidos los objetivos ambientales a partir de la Poltica

del SGA, no se evidencia seguimiento y socializacin, lo cual incumple los requisitos del

numeral 6.2 de la norma ISO 14001:2015.

6. Adicionalmente, no se fue posible encontrar el documento con la definicin de los roles

y responsabilidades dentro del SGA, lo cual incumple los requisitos establecidos en el

numeral 5.3 de la norma ISO 14001:2015.

7. En este sentido, tampoco fue posible encontrar registros o documentos que definan las

competencias que debe tener el personal enmarcado en el SGA y que den cuenta de su

entrenamiento, lo cual incumple los requisitos establecidos en el numeral 7.2 de la norma

ISO 14001:2015.

8. Por otro lado, al ser consultada sobre los recursos destinados para las actividades del

SGA no se pudo constatar la existencia de un documento o registr en donde se indique el

valor y distribucin de dichos recursos, lo cual no da cumplimiento al numeral 7.1 de la

norma ISO 14001:2015.

9. Para evidenciar la aplicacin de los controles operacionales se tomaron tres (3)

situaciones: una fortuita, el atentado del mes de abril a las instalaciones del Centro de

Atencin al Ciudadano; una con baja frecuencia, fumigaciones; y una rutinaria, el retiro de

los guardianes dispuestos en los baos de la Entidad. Frente a la segunda situacin, se

tienen registros de la disposicin final de los recipientes que tuvieron contacto con los

plaguicidas usados en la fumigacin. Sin embargo, en la primera y tercera situacin, no se

tiene evidencia de la disposicin final de los escombros del atentado ni de los guardianes y

su contenido, respectivamente, lo cual incumple los requisitos establecidos en el numeral

8.1 de la norma ISO 14001:2015.

Proceso Gestin de Servicios Tecnolgicos

10. Al revisar los registros correspondientes a la entrega de productos resultantes de los

cambios efectuados a los Kit A y B de las impresoras, actividad desarrollada por Mesa de

Ayuda-Selcomp Ingeniera SAS, se pudo evidenciar que la Entidad no hace el debido

control hasta el manejo final de estos elementos, ya que dichos registros solo se encuentran

hasta el punto donde se dan las autorizaciones correspondientes a la administracin del

edificio Word Business Center para hacer la entrega a la empresa CLICK ON GREEN SAS,

tercero contratado para el manejo de los productos antes mencionados; lo cual genera una

No Conformidad al numeral 8.1 Planificacin y Control Operacional de la Norma ISO

14001:2015, el cual estipula que: La organizacin debe asegurarse de que los procesos

contratados externamente estn controlados o que se tenga influencia sobre ellos. Dentro

del sistema de gestin ambiental se debe definir el tipo y grado de control o influencia que

se va a aplicar a estos procesos.


11. No se evidenci cumplimiento del requisito contenido en el numeral 8.2, literal b)

Preparacin y Respuesta ante Emergencias Responder ante Situaciones de

Emergencias Reales de la norma ISO: 14001:2015, al no tener la Entidad identificados los

aspectos e impactos ambientales, derivados del rompimiento de tubo, el cual origino

prdida del recurso de agua.

Regional Choco

12. En La entrevista sostenida con la dependencia objeto de este informe, se manifest

que no han participado en simulacros de evacuacin, ni regionales ni por parte de la Entidad

y que no hay un documento formal sobre el tema ni se han recibido capacitaciones al

respecto, por lo que se establece una No Conformidad con el Numeral 8.2 Preparacin y

Respuesta ante Emergencia de Norma 14001:2015.

13. Incumplimiento del Numeral 8.1, Planificacin y Control Operacional de la Norma ISO:

14001:2015, toda vez que No se evidenci Controles Operacionales, en la Matriz de

Aspectos e Impactos Ambientales ASFT17, evidenciado as:



Proceso Auditora a Sujetos Vigilados

No se evidenci Controles Operacionales, en la Matriz de Aspectos e Impactos Ambientales

ASFT17, Incumpliendo el Numeral 8.1 Planificacin y Control Operacional de la Norma

14001:2015.

Proceso Administracin de Justicia dentro del SGSSS

No se evidenci la identificacin de Controles Operacionales en la Matriz de Aspectos e

Impactos Ambientales ASFT17, Incumpliendo los requisitos contenidos el Numeral 8.1,

Planificacin y Control Operacional de la Norma ISO:14001:2015.


No se evidenci la identificacin de Controles Operacionales en la Matriz de Aspectos e

Impactos Ambientales ASFT17, Incumpliendo los requisitos contenidos el Numeral 8.1,

Planificacin y Control Operacional de la Norma ISO:14001:2015.
https://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cda

Proceso Auditoria Integrales de Gestin

No existe registro que demuestre que la Entidad ha documentado los controles

operacionales de los aspectos e impactos ambientales, evidencindose incumplimiento al

requisito de la ISO 14001:2015, numeral 8.1 Planificacin y control operacional, en cuanto

a la planificacin, implementacin y control de los procesos necesarios para cumplir los

requisitos del sistema de gestin ambiental.

Proceso Seguimiento a la Gestin Institucional

No existe registro que demuestre que la Entidad ha documentado los controles

operacionales de los aspectos e impactos ambientales, evidencindose incumplimiento al

requisito de la ISO 14001:2015, numeral 8.1 Planificacin y control operacional, en cuanto

a la planificacin, implementacin y control de los procesos necesarios para cumplir los

requisitos del sistema de Gestin ambiental.

Regional Occidental

Proceso Administracin Sistema Integrado de Gestin. No se encuentran identificados los

Controles Operacionales, en la Matriz de Aspectos e Impactos Ambientales ASFT17, para

la Regional Occidental, evidenciando as incumplimiento al Numeral 8.1 Planificacin y

Control Operacional de la Norma 14001:2015.

Regional Nororiental

Se evidenci incumplimiento al requisito contenido en el numeral 8.1 Planificacin y Control

Operacional de la Norma 14001:2015, toda vez que NO se encuentran identificados los

Controles Operacionales, en la Matriz de Aspectos e Impactos Ambientales ASFT17, para

la Regional Nororiental.

Regional Caribe

No se evidenciaron los Controles Operacionales, en la Matriz de Aspectos e Impactos

Ambientales ASFT17, Incumpliendo el Numeral 8.1 Planificacin y Control Operacional de

la Norma 14001:2015.

Regional Sur

No se evidenciaron los Controles Operacionales, en la Matriz de Aspectos e Impactos

Ambientales ASFT17, Incumpliendo el Numeral 8.1 Planificacin y Control Operacional de

la Norma 14001:2015.
https://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cda

Regional Choco

En la Matriz de Aspectos e Impactos Ambientales identificada con cdigo ASFT17, no se

evidenciaron los Controles Operacionales, generando No Conformidad el Numeral 8.1

Planificacin y Control Operacional de la Norma 14001:2015.

14. Incumplimiento del numeral 10.2 No Conformidades y Acciones Correctivas de la

norma ISO: 14001:2015, teniendo en cuenta que los auditados desconocen qu acciones

correctivas, preventivas y de mejora tom la administracin del Sub Sistema de Gestin

Ambiental, para evitar o mitigar la prdida del recurso de agua, producto del incidente de la

rotura del tubo del sistema de incendios del rea de cafetera del sptimo piso, aunado, a

que en la documentacin del Sistema Integrado, no se encuentran los registros que

evidencien el anlisis de la situacin acaecida y el Plan de Mejoramiento correspondiente,

evidenciado as:




No se evidenci cumplimiento del requisito contenido en el numeral 10.2 No

Conformidades y Acciones Correctivas de la norma ISO: 14001:2015, ya que los auditados

desconocen qu acciones correctivas, preventivas y de mejora tom la administracin del

Sub Sistema de Gestin Ambiental, para evitar o mitigar la prdida del recurso de agua,

producto del incidente de la rotura del tubo del sistema de incendios del rea de cafetera

del sptimo piso, aunado, a que en la documentacin del Sistema Integrado, no se

encuentran los registros que evidencien el anlisis de la situacin acaecida y el Plan de

Mejoramiento correspondiente.

Proceso Administracin de Justicia dentro del SGSSS


Conformidades y Acciones Correctivas de la norma ISO: 14001:2015, ya que los

responsables del proceso, desconocen qu acciones correctivas, preventivas y de mejora

tom la administracin del Sub Sistema de Gestin Ambiental, para evitar o mitigar la

prdida del recurso de agua, producto del incidente de la rotura del tubo del sistema de

incendios del rea de cafetera del sptimo piso, aunado, a que en la documentacin del

Sistema Integrado, no se encuentran los registros que evidencien el anlisis de la situacin

acaecida y el correspondiente Plan de Mejoramiento.
https://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cda



Conformidades y Acciones Correctivas de la norma ISO: 14001:2015, ya que los

responsables del proceso, desconocen qu acciones correctivas, preventivas y de mejora

tom la administracin del Sub Sistema de Gestin Ambiental, para evitar o mitigar la

prdida del recurso de agua, producto del incidente de la rotura del tubo del sistema de

incendios del rea de cafetera del sptimo piso, aunado, a que en la documentacin del

Sistema Integrado, no se encuentran los registros que evidencien el anlisis de la situacin

acaecida y el correspondiente Plan de Mejoramiento.

5.6 PLANES DE MEJORAMIENTO

Conformidad

1. Se identifica que el usuario ubica fcilmente en la pgina web y la intranet los enlaces

correspondientes al Sistema Integrado de Gestin, Subsistema de Gestin de Calidad, el

mapa de procesos y los procedimientos correspondientes al proceso auditado Planes de

Mejoramiento.

2. Se evidencia que el procedimiento Tratamiento del Bien o Servicio No Conforme y de

No Conformidades se cumple paso a paso tal como se encuentra descrito en el formato

PMPD01 y se confirma contra el Manual de Acuerdos de Nivel de Servicio, identificado con

el cdigo PMMN01, se consolidan y corroboran contra el Portafolio de Bienes o Servicios

de la Entidad, identificado con el cdigo PMMN02.

3. Se evidencia que el procedimiento ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y DE

MEJORA se cumple paso a paso tal como se encuentra descrito en el formato identificado

con el cdigo PMPD02 y se realiza la utilizacin de lo se realiza la utilizacin de los formatos

all descritos, desde realizar la identificacin, gestin y cierre de las acciones a travs de

los formatos denominado Solicitud de Accin Correctiva, Preventiva y de Mejora,

identificado con el cdigo PMFT04 y se consolida en el formato denominado

Administracin del Bien o Servicio No Conforme o No Conformidades y Planes de

Mejoramiento, identificada con el cdigo PMFT01. Para ello se entrega como evidencia el

formato con la informacin gestionada desde la preauditora anterior efectuada en el ao

2015.

4. Se realiza capacitacin a las reas sobre PAG y Mejoramiento Continuo y con el fin de

fortalecer el conocimiento de los funcionarios sobre estos temas.

5. En la auditoria se comprueba que el lder de proceso Jefe de la Oficina Asesora de

Planeacin y el Profesional Especializado que atendieron la auditoria identifican claramente

los formatos que utilizan en el desarrollo de cada procedimiento que componen el proceso

auditado.

6. Se evidencia el conocimiento de los procesos y procedimientos por parte del auditado.

7. Se evidencia que la Entidad tiene bien determinado el alcance del Sistema Integrado de

Gestin (SIG).


9. El manejo de la documentacin y los registros del proceso por parte de los auditados,

situacin que permiti un transcurso de la auditora bastante dinmico con la revisin de las

evidencias en las muestras seleccionadas.

10. El auditado muestra conocimiento de lo que se debe hacer en el momento en que

suceda una emergencia en su rea de trabajo o en la Entidad, vas de evacuacin, punto

de encuentro, y conoce a los brigadistas a quien deben acercarse y recibir instrucciones,

contribuyendo con la poltica de Seguridad y Salud en el trabajo, y de la misma manera con

la Poltica Ambiental.

11. El auditado manifiesta que las actividades con las cuales aporta a la poltica ambiental,

como lo es participando en la campaa ambientalzate con la Super, apagando

computadores cuando no se estn utilizando, con el uso eficiente de los recursos, con la

poltica de cero papel y manejo de los residuos y la participacin activa en la creacin de

los ecoladrillos.

12. El auditado maneja adecuadamente los formatos, teniendo en cuenta las

actualizaciones que se realizan a los mismos.

13. El auditado manifiesta que, a travs de las actividades organizadas por la Entidad para

el cuidado de la salud, identificacin de los peligros y riesgos laborales con ello aporta en

lo referente a la Poltica de Seguridad y Salud en el Trabajo.

14. A futuro se realizar implementacin en el software de ITS la opcin de manejo de las

acciones preventivas y correctivas lo que permitir mejora continua sobre el sistema.

Observaciones

1. En la auditora realizada al proceso de Planes de mejoramiento se encontr que en el

procedimiento de Tratamiento del bien o servicio no conforme PMPD01 Tratamiento del

bien o servicio no conforme y de no conformidades no corresponde con el nombre

publicado en el mapa de procesos. Para ello es necesario se realice el ajuste necesario en

el mapa de procesos ttulo del procedimiento mencionado anteriormente.


pgina de la Entidad debido a que la pgina presenta muchos errores al momento de buscar

un documento o no es encontrado.

3. Existen dependencias que no han formalizado el cierre de las No Conformidades.

No Conformidad

No se evidencia No Conformidades en el Proceso de Planes de Mejoramiento.

5.7 FORMULACIN, IMPLEMENTACIN Y EVALUACIN DE LAS POLTICAS

INSTITUCIONALES

Conformidad

1. Se evidencia el conocimiento de los procesos y procedimientos por parte del auditado.

2. El procedimiento est documentado y publicado conforme lo estable el Subsistema de

Gestin de la Calidad.


4. La Entidad tiene determinados y proporciona los recursos suficientes para el

mantenimiento y mejora continua del Sistema Integrado de Gestin.

5. Los funcionarios de la Oficina Asesora de Planeacin conocen la Poltica de Calidad y

saben encontrarla en la pgina.

6. Tiene claridad sobre los riesgos de sus procesos y realizan las actividades establecidas

para su mitigacin, igualmente saben ubicarlos en el mapa de riesgos de la Entidad.

7. Los funcionarios conocen los procesos y tiene claridad sobre las entradas y salidas de

los mismos, y saben ubicarlos en el mapa de procesos de la Superintendencia Nacional de

Salud.

8. Los funcionarios conocen la poltica ambiental, saben ubicarle en la pgina y la aplican

en sus actividades cotidianas.

9. Conocen e identifican en el sistema la matriz de Aspectos e Impactos Ambientales de la

Entidad.

10. Tiene conocimiento de las campaas realizadas por la entidad con el fin de genera la

adherencia de los funcionarios al subsistema.

11. Los funcionarios conocen las campaas ambientales desarrolladas por la entidad,

incluidas los bloques ecolgicos, cuida mi mundo, seleccin de residuos en la fuente, cero

papel, etc.

12. Los funcionarios conocen e Identifican la Poltica del Subsistema de Seguridad y Salud

en el Trabajo, saben ubicarla en la pgina de la Entidad y ponen en prctica la aplicacin a

la misma en sus actividades cotidianas.

13. Los funcionarios conocen los Riesgos y peligros de Seguridad y Salud en el Trabajo

propios de la oficina y de sus actividades en sus puestos de trabajo.

14. La Oficina cuenta con una brigadista, quien es el multiplicador de la poltica ambiental

al interior de la oficina.

15. Los funcionarios tiene conocimiento de la tarjeta cuntame para el reporte de

incidentes, actos inseguros y condiciones inseguras y conocen el procedimiento para la

realizacin del reporte.

Observaciones


pgina de la Entidad, proceso que fue lento y dispendioso, debido a que la pagina presenta

muchos errores al momento de buscar un documento o no es encontrado, situacin que

deber ser subsanada para poder llevar a feliz trmino auditorias posteriores.

No Conformidad

1. En el Procedimiento Formulacin y Elaboracin de Polticas Institucionales, la actividad

4 entre otras dice: ...la Oficina Asesora de Planeacin realizara el anlisis de coherencia

institucional para asegurar que no se generarn cruces y directrices contrarias entre la

Poltica con otras o con elementos de direccionamiento estratgico.

No se evidencio en la pgina la Matriz de Anlisis Coherencia Institucional mencionada en

el procedimiento, ni aparece esta referenciada en el Listado Maestro de Documentos,

incumpliendo con la Norma Tcnica de Calidad de la Gestin Pblica NTCGP 1000:2009

numeral 4.1 Requisitos Generales: La entidad debe establecer, documentar, implementar y

mantener un Sistema de Gestin de la Calidad; 4.2.1 Generalidades: La documentacin

del Sistema de Gestin de la Calidad debe incluir: .d) Los documentos, incluidos los

registros, requeridos por la Entidad para el cumplimiento de sus funciones.4.2.3 Control

de documentos: Los documentos requeridos por el sistema de gestin de la calidad deben

controlarse: d) Asegurarse de que las versiones vigente y pertinentes de los documentos

aplicables se encuentran disponibles en los puntos de uso.

5.8 GESTIN DE LA PARTICIPACIN CIUDADANA DEL SGSSS

Conformidad

1. Respecto de la Auditora in situ realizada al Proceso de Gestin de la Participacin

Ciudadana, su pudo evidenciar, que el personal que se encuentra asociado a este proceso

a travs de la Direccin de Participacin Ciudadana, se encuentra capacitado, aunado a

que es conocedor de los diferentes roles que permiten el cumplimiento de sus funciones,

entre otros la interiorizacin de las Normas NTCGP 1000:2009, ISO 9001:2015, OSHAS

18001:2007, e ISO 14001:2015; as como los Riesgos tanto Operacionales como de

Corrupcin que se encuentran asociados a su gestin.

Observaciones

No se evidenciaron Observaciones en el Proceso Gestin de la Participacin Ciudadana

del SGSS

No conformidades

1. Conforme al Manual de Acuerdos de Nivel de Servicios de la Superintendencia Nacional

de Salud, Proceso Gestin de la Participacin Ciudadana del Sistema General De

Seguridad Social En Salud, Salida 3 Actas del evento y/o listas de asistencia

diligenciadas, segn corresponda al evento, Calidad Publicar en los siguientes 5 das

hbiles, despus de realizado el evento o actividad. La publicacin se realiza de acuerdo a

la programacin y/o cronograma definido por la Superintendencia Delegada para la

Proteccin al Usuario, de acuerdo al tipo de evento realizado; no se evidencia la

publicacin del encuentro de Asociaciones y Lderes con la Superintendencia Nacional de

Salud realizada el 04 de Mayo de 2016, la cual deba verse reflejada en la pgina web de

la Entidad el da 12 de Mayo de 2016; lo cual constituye incumplimiento al Numeral 78.1

Generalidades literal a demostrar la conformidad con los requisitos del producto y

servicio; de la Norma NTCGP 1000:2009.

5.9 GESTIN DE ATENCIN AL USUARIO DEL SGSSS

Conformidad

1. Respecto de la Auditora in situ realizada al Proceso de Gestin de Atencin al Usuario

del SGSSS, su pudo evidenciar, que el personal que se encuentra asociado a este proceso

a travs de la Direccin de Atencin al Usuario, se encuentra capacitado, aunado a que es

conocedor de los diferentes roles que permiten el cumplimiento de sus funciones, entre

otros la interiorizacin de las Normas NTCGP 1000:2009, ISO 9001:2015, OSHAS

18001:2007, e ISO 14001:2015.

2. Durante el desarrollo de la Auditora de Calidad, se destaca el conocimiento de la Alta

Gerencia frente al proceso que desarrolla de manera pragmtica, as como la

implementacin de mejora continua a travs de la construccin e implementacin de nuevas

metodologas, las cuales a la fecha de la auditora Interna de Calidad, se encuentran en

desarrollo; sin embargo, estas debern ser objeto de verificacin de cumplimiento, a fin de

evidenciar el aporte que brinde al ptimo desarrollo del proceso, permitiendo el anlisis de

tendencias pertinentes para la acertada toma de decisiones.

Observaciones

No se evidenciaron Observaciones en el Proceso de Gestin de Atencin al Usuario del

SGSSS.

No conformidades

No se evidenciaron No Conformidades en el Proceso de Gestin de Atencin al Usuario del

Sistema General de Seguridad Social en Salud.

5.10 AUDITORIA A LOS SUJETOS VIGILADOS

Conformidad

1. Se conocen las polticas del Subsistema de Gestin de Calidad, el Subsistema de

Seguridad y Salud en el Trabajo y el Subsistema de Gestin Ambiental.

2. Se conoce por parte de los funcionarios del Proceso la Matriz de Identificacin de

Peligros Evaluacin de los Riesgos de Seguridad y Salud en el Trabajo Cdigo STFT01.

3. Se conoce por parte de los funcionarios del Proceso la Matriz de Aspectos e Impactos

Ambientales ASFT17.

4. El Proceso de Auditoria a Sujetos Vigilados, se planifica de acuerdo a la documentacin

presentada por los Vigilados y la Metodologa de Priorizacin.

5. Se verific Procedimiento de Visitas, evidenciando que se encuentra conforme de a

acuerdo a:

NUEVA EPS

En el mes de Abril se llev a cabo visita a la Nueva EPS, a la fecha de auditoria la

informacin presentada por el Vigilado se encuentra en anlisis, sin embargo se evidenci:
https://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=SGcJQsTN4wSVNrHUr7lu/JXrOiAplyWixBBqF4gxKo0%3d&docid=032f3b2a619f54268b37c7413bf5fbfcdhttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=SGcJQsTN4wSVNrHUr7lu/JXrOiAplyWixBBqF4gxKo0%3d&docid=032f3b2a619f54268b37c7413bf5fbfcdhttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=SGcJQsTN4wSVNrHUr7lu/JXrOiAplyWixBBqF4gxKo0%3d&docid=032f3b2a619f54268b37c7413bf5fbfcdhttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cda

Auto 212 del 27 de Abril de 2016, en el cual se informa que la fecha de visita ser del 27

al 29 de Abril y los Funcionarios que realizaran la vista, lo cuales son Gladys Mara Arango

y Mara Gladys Chaparro.

Acta de Visita firmada el 29 de Abril de 2016, en la cual se solicita plazo para entre

entregar informacin hasta el 6 de Mayo, el cual fue enviado con Nurc 1-2016-061385 y se

le dio alcance 1-2016-068713 del 20 de Mayo.

EMSSANAR Visita Especial

Auto de Visita 211 del 26 de Abril de 2016

Auditores: Edna Paola Najar Julie Paola Noguera Jos Edison Garca, y Milagrin Brujes.

Acta de Visita firmada por Funcionarios de la Supersalud y de la EPS,

Remisin del Informe Preliminar Auditoria Integral o Especial Nurc No. 2-2016-045460

del 20 de Mayo de 2016.

CAFESALUD SUBSIDIADO

Auto de Visita No. 00085 del 23 de Febrero de 2016, se le dio alcance con auto 128 del

26 de Febrero de 2016.

Acta de Visita Firmada el 1 de Marzo de 2016.

Remisin del Informe Preliminar Auditora Especial sentencia t 760 de 2008 Nurc No. 2-

2016-026355 del 23 de Marzo de 2016.

Respuesta de Informe Preliminar por parte del Vigilado, remitido por correo electrnico

del 1 de Abril de 2016.

Informe Final Auditoria Nurc No. 2-2016-034126 y se le dio alcance con Nurc No. 2-2016-

035988 del 25 de Abril de 2016.

Se remiti el Plan de mejoramiento por parte del Vigilado con correo del 13 de mayo y

radicado el 16 de mayo con Nurc No. 1-2016-065131.

Se aprob plan de mejoramiento 2-2016-046636 del 25 de Mayo de 2016.

Observaciones

1. Se evidenci utilizacin del Formato Acta de Visita Versin 1 y la ltima Versin es 2, en

la verificacin la carpeta de Visita a EMSSANAR.

No Conformidad

Las No Conformidades evidenciadas corresponden al Subsistema de Gestin Ambiental y

Subsistema de Seguridad y Salud en el Trabajo, y las mismas fueron trasladadas a los

correspondientes Procesos.

5.11 SUPERVISIN A LOS SUJETOS VIGILADOS DE LA SNS

Conformidad

1. Tanto el lder del proceso, como los miembros del equipo que fueron auditados; conocen

y ubican dentro del SIG, las polticas de los Subsistemas de Calidad, Ambiental y SST.

Adicionalmente identifican el aporte al cumplimiento de las mencionadas polticas y

reconocen que les fue comunicada a travs de diferentes medios (correos electrnicos,

charlas, visitas).

2. Conocen los controles a los principales aspectos ambientales identificados en la entidad

(consumo de agua, energa, papel y generacin de residuos) y, contribuyen a su control

mediante el reciclaje de papel, apagado de monitores en horas no laborales, mayor uso del

correo electrnico, disminucin de impresiones de documentos y uso adecuado de los

puntos ecolgicos; los cuales conocen y estn sensibilizados a cerca de su uso.

3. Ubican dentro del SIG la matriz de Aspectos e Impactos Ambientales.

4. Los miembros del equipo saben cmo actuar ante una emergencia, tanto en SYSO como

en Ambiental y reconocen a sus brigadistas.

5. Conocen el procedimiento existente en el SIG, para el manejo de las No conformidades.

Informan que no se ha presentado en la direccin No conformidades.

6. Saben de la existencia de los comits de Convivencia Laboral y COPASST; aunque no

reconocen especficamente sus miembros, los identifican como sus representantes en

aspectos de SYSO y acudiran al Grupo de Talento Humano en caso de necesitarlos.

7. Conocen la conformacin de los comits (Representantes de la administracin y de los

funcionarios), y saben que pueden ser elegidos o elegir.

8. Ubican dentro del sistema, la Matriz de identificacin de peligros, evaluacin y valoracin

de los riesgos.

9. Conocen el trmite de reporte de accidentes e incidentes de trabajo.

10. Aportan a la poltica de SST a travs del conocimiento de los peligros, y contribuyen a

tener un ambiente de trabajo ms seguro mediante el uso de la tarjeta Cuntame.

Manifiestan que a la fecha no la han usado, porque no se han presentado incidentes o

accidentes de trabajo en su rea.

11. Sobre los controles aplicados a los peligros identificados, informan que implementan

protocolos para las reuniones con personas ajenas a la entidad y hacen recomendaciones

sobre el autocuidado personal, especialmente con el uso de las sillas.

12. Conocen los brigadistas y acuden a ellos en caso de emergencia y esperan

instrucciones (Claudia Eva Guzmn, Lilia Torres, Julie Paola Vargas. Elosa Mayordomo).

13. Ubican su proceso dentro del mapa de procesos; se evidencia conocimiento acerca

de la documentacin que hace parte de su proceso y reconocen los usuarios y proveedores

del mismo.

14. Conocen y usan los formatos de su proceso, con las versiones actualizadas.

15. Localizan el Mapa de Riesgos dentro del SIG; identifican los riesgos de corrupcin y

los de su proceso mismo; realizan su seguimiento a travs de los informes que generan

para Control Interno. No han materializado riesgos.

16. Propenden por la Calidad de su producto, a travs de los puntos de control de su

procedimiento; mediante la revisin en las diferentes etapas del proceso (Profesional

proyecta documento/ Coordinador revisa/ Direccin revisa y aprueba/ Delegada revisa y

aprueba documento final).

17. Como herramienta adicional de registro y control; crearon en ACCES, la base de datos

que se alimenta con los documentos para trmite que ingresan a la delegada; sta permite

la bsqueda y trazabilidad de los registros y la generacin de reportes, de una forma ms

confiable.

18. El manejo de los registros permiti la revisin de las evidencias solicitadas, la

identificacin, la trazabilidad y el control del procedimiento para la prestacin del servicio.

Se tom un muestreo de las solicitudes, en los siguientes vigilados: NUEVA EPS

Modificacin Mixta, NURC 1-2015-160723 22/12/2015; NURC 1-2015-161467 23/1/2015;

NURC 1-2015-161676 23/12/2015. CAFESALUD Modificacin Capacidad Afiliacin-

NURC 1-2015-137340; NURC 1-2015-142611 del 13112015; NURC 1-2015-143742 del

18112015 y NURC 1-2015-144441 del 19112015.

19. La percepcin del ambiente de trabajo, en general, expresan que es adecuada. No obstante,

tienen incomodidad con la luz solar en algunas pocas del ao, debiendo empapelar las ventanas;

consideran que las sillas no son ergonmicas, y que la altura del monitor del computador, no es la

adecuada; corrigiendo esto, mediante el uso de elementos adicionales para alcanzar la altura normal.

Lo anterior debe ser reportado a travs de los medios definidos por la Entidad para resolverlo y as

garantizar un adecuado ambiente de trabajo. Manifiestan que informaron a Recursos Fsicos, pero

no aportan evidencia de lo informado.

Observaciones

1. Determinar la necesidad de tomar acciones correctivas, preventivas y de mejora; en

coordinacin con la Oficina Asesora de Planeacin, conforme a lo establecido en la

actividad 3 del procedimiento PMPD02. En el desarrollo de la auditoria, los auditados

informan sobre el uso de la base de datos en Access, creada como herramienta adicional

para el control de sus documentos. Se debe registrar en el procedimiento SUPD01, ya que

es de alta importancia e incluir dentro del SIG.

2. El dueo de proceso debe conocer adecuadamente todos los documentos de su

proceso, as como la documentacin que hace parte del SIG; ya que en el transcurso de la

auditora, se evidenci que conoce algunos conceptos del Manual de Acuerdos de Nivel

de Servicios, como los atributos de calidad y oportunidad, pero no lo ubica en la web, ni lo

identifica como un documento del SIG.

No Conformidad

1. No con el indicador usado en el SIG difiere del Indicador usado en el PAG, lo cual va en

contrava a lo registrado en la Hoja de Vida del Indicador SU01 Porcentaje de Solicitudes

de Trmites Resueltos; en la cual se indica el Uso del Indicador el SIG y el PAG. Lo anterior

incumple el numeral 4.2.3 de la norma NTCGP 1000:2009 Control de Documentos literal b)

Revisar y actualizar los documentos cuando sea necesario y aprobarlos nuevamente.

5.12 EVALUACIN INTEGRAL DE RIESGOS A SUJETOS VIGILADOS

Conformidad

1. Reconocen que su proceso contribuye con la misin de la Superintendencia Nacional de

Salud en la identificacin de riesgos a travs de verificacin de informacin con permanente

acompaamiento de la Supersalud, garantice la prestacin del servicio al usuario.

2. Ubican y conocen la Poltica de Calidad e identifican que su objetivo en el proceso es

lograr mejorar la eficacia, eficiencia y efectividad en la gestin de los recursos, lo que los

lleva a realizar procesos transparentes para realizar saneamientos en las ESEs.

3. Existe claridad sobre la interaccin de su proceso con sus proveedores y usuarios,

evidenciado en la caracterizacin del proceso RICR01, adems conocen los cdigos que

interaccionan con su proceso.

4. Se identifica el riesgo del

superintendencia nacional de salud oficina de … · auditoria integral a subsistemas de gestiÓn...

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