Í N D I C E

ANATOMÍA DEL PÁRPADO INFERIOR 3

TIPOS DE MALPOSICIÓNDEL PÁRPADO INFERIOR 4

EXPLORACIÓN DELA MALPOSICIÓN PALPEBRAL 4

ECTROPIUM 6

ENTROPIUM 12

Bibliografía 13

La especial arquitectura del párpado inferior, que basasu estabilidad en sólo dos anclajes laterales, y en con-tra de la gravedad, lo convierte en especialmente sen-sible a padecer trastornos de posición. Estas alteracio-nes, dado el marcado carácter de protección que ejer-ce el párpado inferior, pueden ocasionar patologíaocular con frecuencia, lo que determina la importan-cia del estudio, detección y tratamiento de las malpo-siciones palpebrales.

Motor de Innovación

Nº: 11

Dr. Gorka Martínez-GrauUnidad de Oculoplastia. Centro de Oftalmología Barraquer, Barcelona.

ANATOMÍA DEL PÁRPADO INFERIOREl párpado inferior, en condiciones normales, presenta el borde libre apuesto sobre lasuperficie del globo, en toda su longitud, permitiendo un contacto perfecto entre el puntolagrimal y el área medial del ojo, y ofreciendo las pestañas una dirección hacia delante queno involucra su contacto con el globo ocular (Figura 1).

El borde libre mantiene un nivel en el tercio medio que pasa justo sobre el limbo, sin expo-sición escleral en condiciones normales, ni cubrir la córnea en los dos milímetros que esnormal en el párpado superior (Figura 2).

Figura 1.- Aposición total delborde libre palpebral al globoen circunstancias normales.

Figura 2.- El párpado inferiornormal se apoya en el limbo

inferior. Obsérvese laelevación del canto externo

respecto al medial.

Figura 3.- Esquema anatómico del párpado inferior. Modificado de Tyers AG & Collin JRO:Color atlas of Ophthalmic Plastic Surgery.

Músculo de RiolanoLigamento suspensorio

del fórnix inferior

Fascia capsulopalpebral

Músculo recto inferior

Músculoorbicular

Músculo tarsal inferiorFasciaretroorbicular

Septoorbital

Almohadilla grasa del párpado inferior

Arco marginalLigamentode Lockwood

Músculo oblicuoinferior

Cabezacapsulopalpebral

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Figura 4.- Posición correcta del punto lagrimal.En la imagen tomada de la lámpara dehendidura no es posible ver el punto.

Figura 5.- Eversión del puntolagrimal.

Los anclajes del párpado inferior se localizan en el canto medio y el lateral, mediante losligamentos cantales medial y lateral. La inserción del tendón cantal medial se realiza en elproceso frontal del hueso maxilar, con complejas relaciones anatómicas con el músculoorbicular y el sistema lagrimal. El tendón lateral de inserta en la cara interna del rebordeorbitario lateral, en el tubérculo de Whitnall, y se halla posicionado ligeramente más altoque el canto medial.

El estudio anatómico del espesor palpebral ofrece la imagen que se observa en el clásicoesquema de la figura 3 (Tyers AG & Collin JRO: Color atlas of Ophthalmic PlasticSurgery). Desde la superficie identificamos una lamela anterior, compuesta por la piel y elmúsculo orbicular, y una lamela posterior, por el tarso, los retractores (fascia capsulopal-pebral) y la conjuntiva, importantes estructuras a la hora de comprender la patogenia delas diversas malposiciones y de afrontar una cirugía correcta y lógica.

TIPOS DE MALPOSICIÓN DEL PÁRPADO INFERIORLa presencia de una alteración se resume, en definitiva, en la rotación hacia fuera del bordelibre de las pestañas, el llamado ECTROPIUM, o bien la rotación hacia adentro de lasmismas, el ENTROPIUM. A pesar de ser patologías con muy distinta repercusión sobreel ojo, comparten algunos mecanismos patogénicos y técnicas quirúrgicas.

EXPLORACIÓN DE LA MALPOSICIÓN PALPEBRALEl punto lagrimal debe estar apuesto sobre el globo, asienta en el lago lagrimal del plie-gue conjuntival, de forma que en la exploración con lámpara de hendidura no debe verseel punto, a menos que realicemos una eversión de la zona medial del párpado inferior(Figura 4). El drenaje de la lágrima se verá alterado si se modifica esta posición y elpunto se observa más vertical o evertido en la exploración (Figura 5). El lago lagrimalnormal mide un máximo de un milímetro, lo que se verá claramente modificado en pre-sencia de malposición.

El objetivo de la exploración será identificar la presencia y gravedad del ectropium o entro-pium, así como la etiología subyacente si existiera. Es fundamental en estos pacientesmedir la laxitud palpebral, que se verá alterada en la mayoría de casos. Para ello realizare-mos una serie de maniobras, una vez descartadas alteraciones obvias como son cambioscicatrizales, asimetrías faciales, o congénitas. Los retractores pueden ver alterada su funciónde sujeción palpebral, lo que puede explorarse realizando dos sencillos tests. El “snap backtest” (o prueba del resorte palpebral) consiste en tirar hacia abajo del párpado inferior conel pulgar del explorador (Figura 6). En condiciones normales, el párpado vuelve a su posi-ción original al soltar la tracción. Eso no sucederá ante una alteración del retractor.Asimismo sucede con el “test de tracción”, en el que pellizcamos todo el espesor palpebralen su zona media, y en la que el párpado no debe separarse del globo en más de cinco milí-metros. En caso de mayor separación indicará, también, una alteración en el retractor.

Además debemos explorar la laxitud en los tendones cantales, ya que de existir orientarán deforma clara hacia la técnica quirúrgica más adecuada. En las figuras 8 y 9 se observa el test detracción sobre el tendón cantal lateral y medial respectivamente, en los que se observa la movi-lización excesiva y patológica que producimos en casos con fallo en los tendones cantales.

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Figura 6.- “Snap back test”. De Tyers AG& Collin JRO: Color atlas of OphthalmicPlastic Surgery.

Figura 7.- “Test de tracción”. De Tyers AG& Collin JRO: Color atlas of Ophthalmic

Plastic Surgery.

Figuras 8 y 9.- Tracciones patológicas sobre los cantos lateral y medial. Obsérvese la grandesviación que se produce en el punto lagrimal. De Tyers AG & Collin JRO: Color atlas ofOphthalmic Plastic Surgery.

ECTROPIUMEl ectropium es la malposición palpebral en la que por diversas causas el margen palpebralse aleja de su normal aposición sobre el ojo. Esto aumenta la exposición ocular, lo que con-lleva en muchos casos irritación ocular crónica, dolor y epífora.

Se trata de un proceso multifactorial, en cuya patogénesis deben tenerse en cuenta factorescomo la laxitud horizontal del párpado, la eversión del punto lagrimal, laxitud de tendón can-tal medial o lateral, la tirantez vertical de la piel y la paresia relativa de músculo orbicular.

Clasificación clínica del ectropium– Ectropium congénito– Ectropium adquirido

• E. Involutivo (o senil)• E. Paralítico• E. Cicatricial• E. Mecánico

Los factores etiológicos desencadenantes del ectropium son diversos y varían según el tipo delque estemos hablando, pero es significativa la existencia de flaccidez de los tejidos con la con-secuente elongación y/o desinserción de los retractores del párpado y laxitud de los tendonescantales. También destaca la presencia de atonia del músculo orbicular (paresia del VIIº par)en ectropium paralítico o la cicatrización de la lamela anterior en el cicatrizal.

Ectropium congénitoExcepto en los raros casos de paresia congénita del VIIº par, los niños nacidos con ectro-pium de párpado inferior tienen un déficit de dimensión vertical de la lamela anterior, loque provoca una eversión total de las pestañas. De forma aislada es, no obstante, una con-dición rara.

Ectropium involutivo (o senil)Se trata de una patología de gran frecuencia (sin duda el tipo de ectropium más fre-cuente en la práctica clínica), debida a los cambios degenerativos de la piel secun-darios a la edad. La patogenia se explica con elaumento desmesurado de la laxitud de los teji-dos que afecta al párpado y, sobretodo, a los liga-mentos cantales nasal y temporal. Cuando elpárpado es pellizcado hacia fuera, no vuelve a laposición normal como sucede en los jóvenes. Laprogresión de las alteraciones hace que existauna inadecuada aposición del párpado inferiorsobre el globo, que se hace sintomática cuandoel punto lagrimal se separa de su ubicación nor-mal, evertiéndose, lo que provoca epífora que seagrava con la constante irritación del ojo(Figuras 10 y 11).

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Figura 10.- Eversiónpalpebral inferior

en ectropiuminvolutivo

unilateral, congran laxitud delos tejidos.

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Figura 11.- Ectropium involutivo bilateral, mucho más frecuente que si sólo se afecta un lado.

Ectropium cicatrizal Las alteraciones de laxitud vertical del párpado por procesos de la lamela anterior (sobre todopiel) crean ectropium cicatrizal, con un “tiraje” inferior excesivo causante de ectropium, conindependencia de la normalidad en el resto de estructuras palpebrales. Es frecuente obser-varlo en pacientes afectos de enfermedades retraccionales de la piel (Figuras 14 y 15).

Figura 12.- Alteración de la oclusiónpalpebral en ectropium paralítico.

Figura 13.- Ectropium paralíticoavanzado. Obsérvese el

lagoftalmo y la falta de descenso delpárpado superior.

Ectropium paralíticoEl cese de la acción del músculo orbicular secundario a una parálisis del facial provoca unagran laxitud súbita y constante del componente muscular de cierre del párpado inferior(Figura 12), con la consiguiente formación de ectropium que, con el tiempo, puede llegara ser muy importante (Figura 13), ya que en este caso la gravedad actúa como elementoagravante destacado, ya que actuará constantemente ejerciendo eversión del borde libre.En estos casos existe, además, una dificultad de cierre por parte del párpado superior porfalta de acción del orbicular de ese párpado. Los casos de ectropium paralítico serán losque más se beneficiarán de las medidas de soporte con lubricantes oculares, porque enmuchos casos la exposición corneal es aguda y muy importante.

También nos hallamos ante casos de ectropium cicatrizal en grandes traumatismos que hansido, o no, intervenidos de reconstrucciones faciales con implante de prótesis óseas, que amenudo cursan con adherencias fibróticas a las estructuras palpebrales con el consiguien-te ectropium secundario, en que la patogenia es exclusivamente secundaria a la cicatriza-ción de la lamela anterior y posterior (Fig. 16).

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Figura 16.- Ectropiummecánico posterior atraumatismo facialsuturado de formainadecuada y que hacreado una cicatrizaciónpalpebral inferior.

Figura 17.- En el ojoderecho se observa unaectropium mecánico porcausa de una prótesisdemasiado pesada.

Ectropium mecánicoAlgunas patologías locales del párpado, como los tumores, afectan de forma importante laarquitectura y la estabilidad palpebral por un simple efecto mecánico, incluso por el simplemotivo de la ocupación de espacio. El manejo de este grupo comporta siempre, en primerlugar, la solución terapéutica de la causa, sea una tumoración que deforma el párpado o,por ejemplo, el efecto mecánico de una prótesis externa con peso excesivo (Fig. 17).

Figuras 14 y 15.- Las alteraciones dermatológicas con un importante componente retraccionalson causa de ectropium cicatrizal importante y, además, de pronóstico quirúrgico reservado.

Tratamiento médico del ectropiumEl tratamiento inicial de soporte del ectropium conlleva el uso de lubricantes oculares yoclusión (o, mejor, cámara húmeda plástica), cuando es necesaria, para intentar la mejorade las condiciones habituales del ojo, a fin de evitar su sequedad y los problemas ocularesque de ella se derivan. El uso de lágrima artificial sin conservante y de densidad alta seráimprescindible, aunque, en muchos de ellos, no obstante, éste será sólo el primer paso enespera del procedimiento quirúrgico que revierta la situación de forma definitiva.

Tratamiento quirúrgico del ectropiumExisten muchas técnicas descritas para el tratamiento del ectropium, muchas de ellas basa-das en las características etiopatogénicas de los diferentes subtipos. La mayoría de las téc-nicas se han basado históricamente en el acortamiento horizontal del párpado, ya que esésta una forma segura de aumentar la tensión de los tejidos, obviando así la excesiva laxi-tud de los mismos. Las técnicas clásicas de acortamiento en pentágono resolvían los casosde forma adecuada y rápida, pero contaban con el inconveniente de no modificar la exce-siva relajación de los tendones cantales, de gran importancia para la estabilidad del resul-tado en el tiempo y, además, en ningún caso se trataba la etiopatogenia del ectropium.

E. INVOLUTIVO (O SENIL): En algunos pacientes con ectropium mínimo puede rea-lizarse una cirugía leve y sencilla, en la que se utilizan dos suturas con doble aguja (vycril5/0, por ejemplo). Una de ellas se pasa desde conjuntiva, por el borde inferior del tarsoentre el tercio nasal y el medio del párpado, y la otra en una posición similar, entre el ter-cio medio y el lateral. Las suturas emergen por la piel en un nivel más bajo, cerca del arcoorbitario. Esta técnica logra una pequeña eversión, pero que es suficiente si se emplea sóloen aquellos casos de mínimo ectropium.

En el ectropium más frecuente, el involutivo, la alternativa terapéutica actual con mayoríndice de resultado es la cirugía sobre el retractor del párpado inferior (Fig. 18). Estaestructura es imprescindible para el posicionamiento normal del párpado, y se ve afectada

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Figura 18.- Disección delretractor en cirugía delectropium. El retractor esindividualizado de laconjuntiva por un lado, yorbicular del otro, a finde anclarlo en tarso enuna posición másadecuada que la actual.

en grado máximo en aquellas situaciones en las que hay un aumento patológico de la laxi-tud. Muchos de estos casos se acompañan de una desinserción funcional e incluso anató-mica del retractor de su normal anclaje del margen tarsal, lo que resulta en una caída delborde libre hacia fuera. La cirugía del retractor se basa en una incisión vía conjuntival anivel del canto inferior del tarso en toda su extensión. Una disección cuidadosa permite ladiferenciación de la conjuntiva y el retractor del músculo orbicular. Éste es entonces ancla-do unos milímetros más abajo en el borde tarsal, con lo que se consigue “subirlo” lo sufi-ciente para asegurar su funcionalidad, y posteriormente se sutura la conjuntiva. Esta ciru-gía basada en el reconocimiento exhaustivo de las capas anatómicas se ve favorecida engran manera con el uso de radiocirugía o láser.

E. PARALÍTICO: El caso del ectropium paralítico se fundamenta, como ya hemoscomentado, en la falta de “soporte” que padece el párpado inferior al no existir tono en elmúsculo orbicular. Así, es un ectropium que se crea por la “caída” del párpado. En estoscasos debemos priorizar el uso de material que nos cree espacio, que “suba” ese párpadoque cae irremediablemente. El material interpuesto en la zona del retractor nos permitiráganar este espacio en la lamela posterior y evitar tal situación.

E. CICATRIZAL: Como ya hemos indicado en el apartado de etiopatogenia, una retrac-ción vertical de la lamela anterior produce una eversión del borde libre que sólo podremoscorregir, en estos casos, revertiendo la situación que la produce. Así, utilizaremos injertosde piel para ganar espacio de lamela anterior y relajar el párpado. En los casos de adhe-rencias fibróticas a planos profundos, el tratamiento deberá individualizarse al máximo, yaque cada caso tendrá distintas características, pero la cirugía reparadora se basará en unaexhaustiva disección de los tejidos junto a maniobras de nuevo anclaje.

E. MECÁNICO: El tratamiento quirúrgico del ectropium mecánico es el más etiológicode todos, puesto que la corrección de la malposición se conseguirá siempre tras solucionarla causa del mismo, por ejemplo la extirpación quirúrgica de un tumor palpebral.

CANTOPLASTIA EXTERNA – TIRA TARSAL (TARSAL STRIP): En la práctica tota-lidad de cirugías de ectropium, sea cual sea su causa, se ha demostrado imprescindible larealización de una cantoplastia externa como complemento quirúrgico de máxima impor-tancia para asegurar el menor índice de recidivas. En nuestra experiencia es una técnica queasegura el correcto tiraje palpebral y, por consiguiente, la desaparición del exceso de laxi-tud, de forma permanente.

La tira tarsal (tarsal strip, Figuras 19 y 20) asegura una buena tensión horizontal del pár-pado mediante el tallado de una tira tarsal y su sutura a periostio, a modo de nuevo liga-mento cantal, con lo que aumenta en gran manera la tensión y disminuye la laxitud.Contribuye, así, a conseguir resultados espectaculares y definitivos en el tiempo como losmostrados en el paciente de las Figuras 21 y 22, en el cual se ha solucionado, además, laqueratinización conjuntival secundaria al paso del tiempo con el párpado en ectropium,una complicación más de las expuestas.

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Figura 19.- Técnicaquirúrgica de la tiratarsal en el momento deltallado de la tira deltarso inferior en su zonalateral.

Figura 20.- Técnicaquirúrgica de la tira

tarsal. Una vez suturadala tira del tarso en su

ubicación (cara internadel reborde orbitario) secomprueba la excelente

tensión horizontal creadaen el párpado inferior.

Figuras 21 y 22.- Ectropium severo con gran queratinización conjuntival inferior, antes y después de la operación con cirugía del retractor y tarsal strip.

Entropium involutivoEs, con mucho, el tipo más frecuente, y en su mecanismo patogénico es imprescindible lapresencia de laxitud palpebral. Ésta es consecuencia de la edad, y ocurre sobre todo en elpárpado inferior, que está constantemente sometido a la gravedad. La laxitud provocaexceso relativo de tejido, en especial de la lamelaanterior. Frecuentemente se asocia un movimientohacia arriba del orbicular preseptal, que se desplazaen sentido vertical sobre la zona pretarsal, y estoevierte el párpado hacia adentro. Con este desplaza-miento, el retractor del párpado, también afecto deexcesiva laxitud, deja de tener la necesaria funciónde contención (Fig. 24). Un subtipo de entropiuminvolutivo es el espasmódico, en el que la posicióndel párpado es normal en condiciones habituales,pero tras un cierre forzado de la hendidura palpe-bral, es decir una contracción del orbicular (usual-mente por irritación o inflamación ocular aguda), elborde libre se invierte.

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Figura 23.- Entropiumcongénito de párpadoinferior.

ENTROPIUMEn el entropium, el borde libre del párpado sufre un proceso de volteo hacia adentro,resultando en un contacto parcial o permanente de la línea de pestañas con el globo. Estasituación provoca síntomas de irritación continua, dolor e hiperemia.

Sucede secundariamente a un proceso de involución de los tejidos palpebrales (entropiuminvolutivo) o por cambios cicatrizales de la lamela posterior (entropium cicatrizal). El en-tropium congénito, por otra parte, responde a un exceso de piel y músculo orbicular. A lahora de evaluar un paciente con entropium deberemos valorar el grado de laxitud de lostejidos, la posibilidad de cicatrización y la posibilidad de alteración ocular secundaria.

Entropium congénitoAunque es más frecuente que el ectropium congénito, es una entidad rara. En muchoscasos puede revertir de forma espontánea, pero si produce sintomatología (epífora, hipe-remia) debe ser corregido quirúrgicamente (Fig. 23).

Figura 24.- Contacto de las pestañas en la córnea en un entropium involutivo.

Entropium cicatrizalEl entropium cicatrizal no se fundamenta en la laxitud, si no en la fibrosis y pérdida deelasticidad de la lamela posterior (tarso y conjuntiva), que al sufrir este proceso de “con-tracción”, “tira” de la lamela anterior, es decir, de la piel y el orbicular, hacia adentro, conel consiguiente contacto del borde palpebral con el globo ocular. Las causas de este proce-so son enfermedades sinequiantes como el Síndrome de Stevens-Johnson, el pénfigo y pen-figoide, tracoma y trauma.

Tratamiento médico del entropiumEl uso de lubricantes y protección ocular (lente de contacto terapéutica y vendaje) debenser usados mientras el paciente no sea operado, pero el entropium establecido es una enti-dad que invariablemente debe ser corregida quirúrgicamente. El caso del entropium, porel contacto de las pestañas con el ojo, hace imprescindible el uso constante de lubricantesde alta densidad y sin conservante, de forma más necesaria y constante que en la mayoríade casos con ectropium.

Tratamiento quirúrgico del entropiumEl entropium más frecuente es el involutivo, por lo que la mayoría de técnicas quirúrgicas bus-can evertir el borde palpebral y mejorar la laxitud palpebral. En los casos más leves puedeintentarse la técnica de las suturas evertoras, que pasadas desde conjuntiva hacia la piel en unaposición más alta, consiguen girar el borde palpebral hacia fuera si no hay mucho componentede laxitud. Para entropium involutivos más evolucionados se usan las técnicas de Wies y Jones,que se basan en la actuación sobre el retractor. Todos estos casos deben ser tratados, asimismo,con una técnica de tarsal strip como vimos en el ectropium (Figuras 25 y 26).

En el entropium cicatrizal deberemos corregir la alteración restrictiva de la lamela posterior,lo que se consigue con el uso de espaciadores como esclera, medpor u otros materiales.

El entropium congénito tiene una corrección quirúrgica sencilla, basada en la excisión sim-ple de piel y orbicular a través de una incisión subciliar.

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Figuras 25 y 26.-Ejemplo de entropiuminvolutivo intervenido

con técnica del retractory tira tarsal, que

mantiene una buenaposición y tensiónpalpebral un año

después de la cirugía.