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AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/67

Costa Berenguer X, Díez Pérez R, Bascones Martínez A. Cirugía plástica en implantes del sector anterior

Cirugía plástica en implantes del sector anteriorPlastic surgery in anterior dental implants

COSTA BERENGUER X* DÍEZ PÉREZ R* BASCONES MARTÍNEZ A**

RESUMEN

El tratamiento implantológico en el sector anterior no solo consiste en la reposición de los dientes sino que además requiere un resultado estético. En ocasiones, la pérdida de un diente o la causa que la ha provocado pueden ocasionar defectos de los tejidos que conforman el reborde alveolar (hueso y encía). Es muy importante diagnosticar correctamente cada caso para poder planificar un trata-miento predecible, satisfactorio y duradero. También es necesario conocer los procedimientos exis-tentes para evitar o resolver las deficiencias de tejidos y cuál es el mejor momento para utilizarlos.

PALABRAS CLAVE: Cirugía plástica, estética, implantes dentales, regeneración, mucogingival.

SUMMARY

Implant therapy in the anterior region does not only consist of tooth replacement but it also requi-res esthetic outcomes. Sometimes tooth loss or the cause of tooth loss can create tissue deficiencies in the alveolar ridge. It is very important to perform an accurate diagnosis of each case in order to perform a predictable, gratifying and lasting treatment plan. It is also necessary to know the exis-ting procedures to avoid or solve these tissue deficiencies and the best moment to use them.

KEY WORDS: Plastic surgery, esthetics, dental implants, regeneration, mucogingival.

Fecha de recepción: 2 de septiembre 2010. Fecha de aceptación: 30 de septiembre 2010.

* Alumno del Máster de Periodoncia e Implantes. Universidad Complutense de Madrid. ** Catedrático del Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid. España.

Costa Berenguer X, Díez Pérez R, Bascones Martínez A. Cirugía plástica en implantes del sector anterior.

Av Periodon Implantol. 2017; 29, 2: 67-75

INTRODUCCIÓN

En la región anterior del maxilar, el reemplazo de dien-tes faltantes sólo es una parte del tratamiento. Otro as-pecto importante de la terapia consiste en el reemplazo de la porción perdida del proceso alveolar y los tejidos blandos asociados. El restablecimiento de un contorno alveolar normal es un paso crítico en el éxito estético.

La cirugía plástica periimplantaria se centra en la armo-nización de las estructuras periimplantarias mediante la ingeniería de tejidos duros y la ingeniería de tejidos blandos, e incluye: mejora de la estructura ósea,

mejora del tejido blando, precisión en la colocación del implante, y calidad de la restauración protésica (1).

La estética es una consideración fundamental de la odontología clínica contemporánea. Han surgido nue-vos requisitos para técnicas quirúrgicas y prostéticas cuando se realizan tratamientos con implantes dentales.

Se revisará la literatura que trata sobre la implantolo-gía en la zona estética. El objetivo de esta revisión no es describir las técnicas detalladamente, sino dar una visión global de las herramientas disponibles para anti-ciparnos y/o corregir los problemas que puedan surgir


Volumen 29 - Nº 2 - AGOSTO 2017

durante el tratamiento con implantes en las zonas de compromiso estético.

REQUISITOS ESTÉTICOS DE UNA RESTAURACIÓN IMPLANTOSOPORTADA

Los prerrequisitos esenciales para conseguir una esté-tica óptima en una rehabilitación sobre implantes son: volumen óseo adecuado (horizontal, vertical y contor-no), posición del implante óptima (en sentido mesio-distal, apicocoronal, bucolingual y angulación), tejidos blandos periimplantarios estables y saludables, contor-nos de los tejidos blandos estéticos y perfil de emer-gencia ideal (2).

Deben considerarse los factores biológicos y los facto-res protésicos. Los factores biológicos incluyen los teji-dos blandos y el hueso, mientras que los factores proté-sicos hacen referencia a la restauración (tamaño, forma, alineación dental, inclinación axial, color y textura). Evi-dentemente para conseguir una estética óptima la res-tauración requiere una buena base biológica para que ambas estén en harmonía con el conjunto de la boca.

Furhauser y cols. (2005) (3) propusieron un sistema de puntuación para valorar la “estética rosa” en una res-tauración unitaria implantosoportada. Establecieron 7 variables: Papila mesial, papila distal, nivel del margen de tejido blando, contorno del tejido blando, defecto en el proceso alveolar, color y textura del tejido blan-do. Cada variable se puntúa de 0 a 2 en función de la similitud con el diente de referencia correspondiente (adyacente o contralateral), pudiendo así obtener una puntuación máxima de 14 puntos en el caso ideal. Tam-bién Meijer y cols. (4) publicaron un índice para pun-tuar la estética en restauraciones sobre implantes en la que, además de valorar los tejidos blandos se incluyen variables referentes a la corona protésica: tamaño me-siodistal, posición del borde incisal, convexidad labial, color, traslucidez y superficie de la corona. Otro índi-ce más complejo evalúa variables tanto de los tejidos blandos como de los tejidos duros además de la restau-ración (5).

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA PLÁSTICA

El objetivo de la cirugía plástica, por lo tanto, será cum-plir con los requisitos estéticos de los tejidos blandos dando la sensación que la restauración emerge de la encía de forma natural. En los casos más desfavorables se deberá conseguir la mayor armonía con la en

cía de los dientes adyacentes y/o contralaterales. Los procedimientos de cirugía plástica deberán realizarse cuando sea necesario para: — Crear un perfil de emergencia estético e higiénico. — Dar sensación de eminencia radicular. — Conseguir márgenes gingivales armónicos. — Crear o preservar las papilas interdentales. — Proporcionar encía queratinizada estable y saludable.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

La estética empieza con la conceptualización de la res-tauración final del implante en armonía con el resto de la dentición. Las consideraciones previas son las que dirigen el proceso diagnóstico y el plan de tratamiento. Por lo tanto el primer paso es la realización de un ence-rado diagnóstico por el dentista restaurador. Con éste se realiza una férula que sirve tanto en la fase diagnós-tica como de tratamiento ya que nos indica la posición y forma de la restauración ideal y se puede usar como guía durante la cirugía. En la exploración previa a la ci-rugía, se debe analizar: 1. Número de dientes a reponer y número de implantes

a colocar. 2. Calidad y cantidad de hueso. La mejor forma de ob-

tener información sobre el hueso es mediante un estudio radiográfico (radiografías periapicales, or-topantomografía y tomografía computadorizada). La TC nos permite realizar mediciones del reborde alveolar en los tres planos del espacio y son espe-cialmente útiles si se realizan con una férula radio-gráfica en posición. Se deberá valorar la disponibi-lidad ósea para colocar el implante en la posición ideal respecto a la férula o la necesidad de realizar técnicas de regeneración para obtener la cantidad de hueso deseada.

3. Morfología dental. La morfología dental está en rela-ción con el biotipo periodontal. En los biotipos finos, el área de contacto interproximal se encuentra en el tercio incisal de la corona y se asocia a papilas largas y estrechas. Los biotipos gruesos se caracterizan por tener un periodonto “plano”, con las papilas anchas y cortas ya que el área de contacto interproximal se sitúa en el tercio medio de la corona.

4. Oclusión y fuerzas oclusales. El espacio interoclusal debe permitir la colocación de una corona del tama-ño adecuado en la posición correcta favoreciendo que las fuerzas oclusales sean lo más axiales posible al eje del implante.

5. Periodonto adyacente. Un periodonto adyacente re-ducido implicará una corona protésica más larga y una papila más pequeña o inexistente.



6. Línea de sonrisa, posición labial y movilidad labial. Nos indicará los requerimientos estéticos del pa-ciente, ya que con una línea de sonrisa alta se mues-tra más cantidad de encía en la zona anterior.

7. Calidad, cantidad, color, textura y forma del tejido blando. Se debe realizar una exploración visual eva-luando la cantidad de encía queratinizada, la posi-ción de la línea mucogingival, etc. Para hacernos una idea del grosor de encía de que disponemos en la zona edéntula se puede realizar sondaje a hueso con anestesia local del reborde alveolar. Esto tam-bién servirá para palpar el hueso.

8. Biotipo periodontal. El biotipo periodontal afecta prácticamente a todos los procedimientos quirúrgi-cos periodontales, incluyendo alargamiento coro-nario, colocación de implantes y cirugía mucogin-gival. El biotipo fino es el más técnico-sensible y puede dar lugar a recesión gingival o formación de triángulos negros después del tratamiento. Un im-plante colocado en una localización con un biotipo fino puede ocasionar recesión gingival o cambios de color al transparentarse los elementos metálicos.

Debe realizarse un análisis tridimensional de la loca-lización dónde se colocará el implante: mesiodistal, bucolingual y apicocoronal. Frecuentemente se debe colocar el implante en una zona que ha sido alterada por los procesos que han causado la pérdida del dien-te: trauma, enfermedad periodontal, fracaso endodón-tico, etc. por lo que el hueso y el tejido blando pueden resultar deficientes como resultado de la reabsorción en ausencia de los dientes. El desarrollo de una loca-lización para la colocación del implante debe ser una parte inherente del proceso de planificación.

CLASIFICACIÓN DE DEFECTOS DE CRESTA ALVEOLAR

Las deformidades o defectos de la cresta alveolar pue-den estar presentes como resultado de varios factores, incluyendo defectos del desarrollo, agenesias den-tales, quistes odontogénicos y tumores, extracciones dentarias, dehiscencias o fenestraciones y enferme-dad periodontal avanzada. Los defectos debidos a la pérdida de dientes son los más frecuentes.

Defectos de tejido blando/duro

La primera clasificación de defectos de cresta fue pro-puesta por Seibert en 1983 (6), posteriormente modificada por Allen en 1985 (7). Seibert dividió los defec-

tos de cresta en tres tipos: — Tipo I: Pérdida de tejido en sentido bucolingual con

la altura apicocoronal conservada. — Tipo II: Pérdida de tejido en sentido apicocoronal

con la anchura bucolingual conservada. — Tipo III: Pérdida de tejido combinada apicocoronal

y bucolingual.

Allen cuantificó la pérdida de dimensión de cresta en: leve (<3 mm), moderada (3-6 mm) y severa (>6 mm).

Defectos de tejido duro

Lekholm y Zarb describieron la forma de la cresta edéntula residual en cuanto al volumen de hueso re-manente, con un sistema de clasificación de 5 grados, desde A (cresta intacta) a la E (cresta severamente de-ficiente). Sin embargo esta clasificación es muy ines-pecífica y no detalla si el defecto es vertical u horizon-tal. Misch y Judy (8) dividieron el hueso disponible en 4 categorías: A) Abundant (Abundante): >5 mm en anchura, 10-13

mm en altura, y 7 mm de longitud. No requiere au-mento.

B) Barely sufficient (Apenas suficiente): 2,5-5 mm en anchura, >10-13 mm en altura y >12 mm en longi-tud. Puede ser modificado con osteoplastia o au-mento de tejidos duros o blandos, dependiendo de la naturaleza del defecto.

C) Compromised (Comprometido): Requiere osteo-plastia y algún tipo de aumento de tejido duro o blando dependiendo de la extensión del defecto en altura (<10 mm) o anchura (<2,5 mm).

D) Deficient (Deficiente): Requiere aumento de tejidos duros de localizaciones extraorales y generalmente no es candidato para la colocación de implantes.

Salama y Salama (9) describieron un sistema de cla-sificación relacionando la cantidad y calidad del hue-so que rodeaba un diente destinado a la extracción y posterior colocación de implante y la necesidad de aumento de cresta. — Clase I: <5 mm de pérdida potencial de hueso vesti-

bular, buen potencial regenerativo, y buen pronós-tico estético.

— Clase II: Riesgo de dehiscencia postimplante >5 mm y requiere procedimientos regenerativos previos a la colocación del implante si el hueso apical es in-suficiente para proporcionar estabilidad primaria.

— Clase III: La mayoría de la raíz se encuentra en un defecto, requiriendo aumento óseo previo a la colo-cación del implante.



En un intento de combinar los defectos de tejido duro y de tejido blando, Wang y Al-Shammari (10) propu-sieron opciones de tratamiento específicas basándo-se en la clasificación y en la severidad del defecto de cresta (Tabla 1). Esta clasificación utiliza las mismas categorías que Seibert con los términos horizontal (H), vertical (V) y combinado (C) para referirse a los defectos de clase I, II y III. Además subdivide cada categoría en pequeño (≤3 mm), medio (4-6 mm) y grande (≥7 mm).

Finalmente la clasificación de Palacci y Ericsson (2001) (1), que también se basa en la pérdida de teji-dos blandos y duros en sentido vertical y horizontal, clasifica la pérdida vertical en 4 categorías en fun-ción de la cantidad de papila en la zona a intervenir: clase I, papilas intactas o ligeramente disminuidas; clase II, pérdida limitada de papilas (<50%); clase III, pérdida severa de papilas; y clase IV, ausencia de pa-pilas (reborde edéntulo).

SECUENCIACIÓN DEL TRATAMIENTO

La evaluación de la localización edéntula para cono-cer el tipo específico de defecto ayudará en la deter-minación de la secuencia quirúrgica y el número de procedimientos anticipados que deberán preceder o seguir las fases quirúrgicas I y II. Cuando existan problemas de encía queratinizada o defectos del re-borde alveolar, éstos podrán ser resueltos: 1. Antes de la colocación del implante. 2. Durante la primera fase quirúrgica. 3. Entre la primera y la segunda fase quirúrgica. 4. Durante la segunda fase quirúrgica. 5. En la fase de mantenimiento.

La regeneración como fase previa a la colocación de implantes está indicada cuando: — No es posible obtener estabilidad primaria del im-

plante en la posición ideal. — En presencia de una infección aguda con edema,

celulitis o absceso periodontal. — Existencia de fenestraciones o dehiscencias en zo-

nas de riesgo estético.

La planificación de técnicas de aumento de tejidos blandos en el momento de la colocación de los implan-tes o en la segunda fase quirúrgica tiene la ventaja de reducir el número de cirugías y el tiempo total de trata-miento. Además, se pueden evaluar los contornos óseos subyacentes y la disponibilidad de soporte alveolar por si es necesaria la modificación o aumento, que también se podrían realizar concomitantemente (2).

El manejo de los tejidos con fines estéticos deberían completarse antes de la colocación de la prótesis defi-nitiva ya que el manejo estético a posteriori se ve muy limitado. Los procedimientos mucogingivales tradi-cionales no son predecibles cuando se intenta recu-brir la superficie de un implante, porque los tejidos no responden de la misma forma que alrededor de los dientes. Por lo tanto los procedimientos a poste-riori consistirán principalmente en la regeneración de tejidos duros o procedimientos de tejidos blandos y duros resectivos con el fin de restablecer la salud pe-riimplantaria (2).

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Como ya hemos visto, para elegir el mejor tratamiento tendremos que realizar un buen diagnóstico previo, va-lorando: número de dientes a reponer, número de im-plantes a colocar o colocados, fase del trata miento en



la que nos encontramos (Tabla 1), tipo de defecto a tra-tar (horizontal, vertical o combinado y si es de tejidos blandos o duros) y zona en la que se encuentra (Tabla 2). En las tablas 1 y 2 se enumeran las técnicas propues-tas por los respectivos autores en función del tipo de defecto o de la secuencia del tratamiento.

1. PROCEDIMIENTOS PREVIOS A LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES

a. Preservación alveolar o de la cresta

Las técnicas de preservación tienen como objetivo mantener el volumen y la arquitectura tanto del tejido

blando como del duro y empiezan en el momento de la extracción dental. La utilización de estas técnicas puede prevenir grandes cirugías reconstructivas posteriores. Se han descrito gran diversidad de técnicas con este ob-jetivo y existe una gran variedad de materiales. Los dis-tintos autores proponen desde la utilización de esponjas de colágeno, coágulo óseo, xenoinjertos, combinaciones de xenoinjerto con membrana reabsorbible e incluso al-gunos añaden un injerto de tejido blando para conseguir un buen sellado del alveolo. Darby y cols. (11) realizaron una revisión de las técnicas utilizadas para preservación de alveolo y concluyen que a pesar de la gran heteroge-nicidad de los estudios, estos procedimientos son efica-ces en la preservación de las alteraciones verticales y horizontales de localizaciones postextracción.



b. Aumento del reborde alveolar

Las técnicas de aumento del reborde alveolar se reali-zan en zonas edéntulas que presenten defectos de volu-men (horizontales, verticales o combinados). La técnica elegida dependerá básicamente del tipo y severidad del defecto y del tratamiento que reciba la zona: — Si el defecto se encuentra en una localización don-

de debe colocarse un implante, el objetivo princi-pal será aumentar el volumen óseo y las técnicas de elección serán: injertos monocorticales (sínfisis, rama, cresta ilíaca, tibia,…), regeneración ósea guia-da (ROG), distracción osteogénica, técnicas “split-crest” o combinaciones dependiendo de la cantidad de hueso necesaria. La corrección de estas deformi-dades se deberían realizar 6-9 meses antes de la co-locación de la fijación.

— Si el defecto se encuentra en una localización donde se apoyará un póntico, el objetivo principal será con-seguir un volumen de tejido blando suficiente para dar sensación de emergencia natural a la restaura-ción.

Idealmente, cuando no existen deficiencias de tejido blando o hueso, el implante debería colocarse 3 mm apical a los márgenes gingivales de los dientes proxi-males. Cuando una cresta tiene una deformidad míni-ma que posee una cantidad suficiente de hueso para colocar correctamente el implante se puede corregir tanto antes como en el momento de la colocación del implante.

Deficiencias menores

— Pérdida ósea leve: Se puede manejar en la fase I me-diante el uso de membranas con hueso autólogo o aloinjerto.

— Aumento de tejido blando: A veces es requerido para dar la sensación de emergencia de la raíz. Se puede conseguir en la II fase quirúrgica mediante aloinjer-to no reabsorbible, autoinjerto libre de tejido blando o injerto pediculado.

Deficiencias mayores

Defecto de hueso que no permite estabilizar el implan-te asegurando la integración o consiguiendo la posi-ción adecuada. — Regeneración tisular guiada (RTG) con bloques de

hueso autólogo y membranas con o sin materiales de injerto.

c. Injertos de tejido blando

Los objetivos de la preparación del tejido blando son: la provisión de un volumen suficiente porque solo se podrá acondicionar el tejido blando existente y la pro-visión de una banda de encía insertada suficiente para proporcionar el color y la textura adecuados al tejido periimplantario.

La cirugía de tejido blando debería ser completada 24 meses antes de la colocación del implante para garantizar la maduración del tejido (12), pero en oca-siones se necesita alguna reintervención que puede realizarse simultánea a la colocación del implante o en la segunda fase.

Seibert (6) fue de los primeros en utilizar un injerto libre epitelizado para ganar volumen en el reborde alveolar. Previamente Langer y Calagna (13) habían descrito una técnica mediante injerto de tejido co-nectivo subepitelial para tratar concavidades e irre-gularidades en la cresta alveolar. Actualmente existen multitud de técnicas descritas por distintos autores y variaciones de las mismas descritas por otros au-tores. Se pueden utilizar injertos libres tipo “onlay”, injertos pediculados, colgajos reposicionados, téc-nicas bilaminares, “roll technique” o cualquier com-binación de éstas. Lo importante es haber realizado un correcto diagnóstico y no pretender obtener una resolución del defecto en una sola cirugía. En muchas ocasiones se necesita más de una intervención para conseguir el volumen de encía deseado.

d. Erupción ortodóncica forzada

La utilización de ortodoncia en dientes de pronóstico imposible antes de la extracción se ha utilizado satis-factoriamente para aumentar hueso y tejido blando en localizaciones de futura colocación de implantes (9).

e. Técnicas creativas de aumento gingival

— Expansión tisular controlada: Se coloca un globo subperióstico y se hincha cada 4-5 días durante 3-4 semanas para ganar volumen gingival (2).

— Aumento gingival espontáneo in situ: Se hace la coronectomía del diente a extraer y se deja la raíz sumergida hasta que se forma encía queratiniza-da por encima (2-3 semanas) para colocar el im-plante inmediato en el momento de la extracción de la raíz (2).



2. PROCEDIMIENTOS DURANTE LA PRIMERA FASE QUIRÚRGICA

a. Implante inmediato

Algunos autores proponen que en el momento de una extracción, si el hueso alveolar está conserva-do, la colocación de un implante rellenaría el alveo-lo y podría prevenir la reabsorción del hueso y del tejido blando. Algunos autores además sugieren la utilización de injertos de tejido blando para conse-guir un cierre completo del alveolo postextracción y del implante para facilitar la regeneración alveolar y mantener el volumen de encía. — Covani y cols. (14): Implante inmediato + injerto de teji-

do conectivo para obtener cierre completo del alveolo. — Kan y cols. (15): Implante inmediato + injerto de

tejido conectivo en sobre para aumento de encía horizontal. Con esta técnica la encía se mantiene hasta 4 años (media 2.15 años) independiente-mente del biotipo gingival inicial.

b. Implante + regeneración

La realización de procedimientos regenerativos si-multáneamente a la primera fase, aunque no es la opción más predecible, permite reducir el número de intervenciones al paciente y acorta el tiempo to-tal de tratamiento. Sin embargo debemos considerar que puede que no obtengamos los objetivos pro-puestos. Hay publicaciones describiendo distintas combinaciones: — Implante + hueso autólogo particulado + membrana. — Implante + xenoinjerto + membrana. — Implante + Injerto óseo en bloque.

c. Cirugía mucogingival

Las técnicas que más frecuentemente se emplean en esta fase son los colgajos reposicionados, los colgajos de avance coronal, las técnicas bilaminares y las téc-nicas para conseguir una óptima adaptación entre el tejido blando y las estructuras emergentes. Éstas se uti-lizan principalmente para conseguir un cierre primario cuando se realizan técnicas de regeneración ósea.

3. PROCEDIMIENTOS DURANTE LA SEGUNDA FASE QUIRÚRGICA

Existen fundamentalmente dos maneras de exponer los implantes: mediante métodos destructivos, en los

que el tejido que recubre los implantes se elimina, y los métodos en los que el tejido sobre los implantes se incide y se desplaza. El manejo de tejidos blandos en la segunda fase quirúrgica ayudará a crear las relaciones inter e intradiente. — Aumento de encía queratinizada y volumen vestibular (16).

Manejo de la papila (17)

La preservación o creación de la papila interdental es crítica para conseguir una simetría de tejidos blandos adecuada. Tanto en la fase I como en la II la colocación de la incisión es una consideración fundamental. — En edentulismo unitario, si el espacio entre los dientes

proximales es <6 mm, la incisión se debe realizar me-siodistalmente en las líneas ángulo linguoproximales, incluyendo las papilas en el colgajo vestibular.

— Si los dientes presentan una separación >6 mm, las papilas no se deben tocar y se obtiene acceso me-diante incisiones verticales.

Cuando la papila no existe o es insuficiente para relle-nar el espacio interdental, no hay ningún método pre-decible para crearla. Una opción es realizar un injerto de tejido blando tipo “onlay” previo a la primera fase, simultáneo o posterior a la segunda fase. — Una técnica sencilla para obtener papilas en el mo-

mento de la segunda fase quirúrgica es la descrita por Palacci y cols. (1) llamada técnica de los minipe-dículos. Consiste en realizar unas incisiones semilu-nares biseladas en el colgajo vestibular creando los minipedículos, que serán rotados 90º y se suturarán en los espacios interimplantarios.

— Técnica inlay para crear papila entre implantes (18): Se toma un injerto a espesor total de la tuberosidad, ligeramente más grueso que la región interimplan-taria y se adapta hacia vestibular y hacia palatino. Debe cicatrizar durante 4-6 semanas antes de empe-zar a presionar con la restauración.

— Aumento de tejido blando guiado (GSTA - Guided Soft Tissue Augmentation): Consiste en cubrir los pi-lares de cicatrización con el colgajo elevado a espe-sor parcial, de forma que queda un espacio entre el hueso y la encía (tipo tienda de campaña) donde se formará tejido blando (19).

4. PROCEDIMIENTOS EN LA FASE DE MANTENIMIENTO

El momento menos deseable para realizar este tipo de procedimientos es después de la segunda fase quirúr-gica, ya que presenta la mayor dificultad para conse-



guir una estética adecuada y adhesión al pilar de titanio (12). Los problemas que podemos encontrar durante esta fase pueden ser debidos a una mala planificación (fracaso estético) o a patología periimplantaria (mu-cositis, periimplantitis, hiperplasia gingival, etc.) que también pueden derivar a recesión gingival. Los pro-cedimientos que se realizarán estarán dirigidos a la resolución del problema por lo que en ocasiones será necesario realizar un nuevo diagnóstico.

Mathews y cols. (20) describen una técnica mediante in-jerto de tejido conectivo pediculado con la que consiguen aumentar el volumen gingival bajo pónticos adyacentes a implantes en casos estéticamente insatisfactorios al final del tratamiento restaurador.

Cuando la pérdida ósea periimplantaria es muy severa o cuando el problema estético no se puede resolver, la me-jor opción puede ser la extracción del implante y la repla-nificación del caso.

CONCLUSIONES

Hasta el momento, la mayoría de la evidencia en esta área se basa en opiniones clínicas y series de casos aisladas en lugar de investigaciones longitudinales bien controladas, de las que se podrían formular recomendaciones de trata-miento. Aun así, las técnicas de aumento de tejidos duros y blandos parecen dar resultados satisfactorios.

Es indispensable realizar un buen diagnóstico previo a la colocación de implantes. Esto nos permitirá anticipar las situaciones de riesgo y realizar tratamientos más predecibles tanto funcionalmente como estéticamente a largo plazo.

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CORRESPONDENCIA

Xavier Costa Berenguer Licenciado en OdontologíaUniversidad de Barcelona Master Periodoncia e implantologia UCM

[email protected]

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