SU IMPORTANCIA EN EL DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DEL CANCER DE PROSTATA

PSA

� No se puede considerar como un marcador tumoral propiamente dicho.

� Tiene muchas limitaciones en el diagnóstico del cáncer de próstata.

� Tiene escaso valor como predictor del estado anatomopatológico .

� Es de gran sensibilidad y especificidad en el seguimiento del cáncer de próstata.

¿

� Pacientes con clinica moderada/severa de LUTS (síntomas del tracto urinario bajo) .

� Un estudio básico en AP debe incluir: Anamnesis, tacto rectal, PSA, creatinina, sedimento urinario.

¿a quién pedir un psa?

baremo IPSS

¿a quién pedir el psa?

El propósito del cribado es reducir la morbilidad y la mortalidad derivada de la enfermedad a través de la identificación y tratamiento antes de su presentación.

¿Compensa hacer cribado del cáncer de próstata? Existe controversia.

Personalmente creo que se abusa de la petición del PSA por parte de todos, urólogos, en atención primaria y distintas especialidades por razones variadas.

¿a quién pedir el psa?

� En pacientes asintomáticos hay que diferenciar:

Población de riesgo.

Rango de edad entre 50-70 años.

Expectativas de edad < 10 años.

a favor del cribado en el cáncer

de próstata

PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO

Genéticos: Cuando existe un familiar de primer grado el riesgo de Ca se duplica.

Dieta: La obesidad de relaciona con mayor riesgo de agresividad y mortalidad, también el elevado consumo de grasas animales y productos lácteos.

Étnicos: La raza negra tiene tasas de incidencia más elevada y supervivencia post cirugía menor.

Infecciones de transmisión sexual: Sifilis, gonorrea.

Vasectomía: No existe evidencia demostrada.

en contra del cribado del ca

de prostata

� Varones con edades avanzadas y expectativas de vida inferior a 10 años.

� El cribado puede resultar más perjudicial que beneficioso con un adelanto del diagnóstico sin expresión clínica futura y sin mejoría del pronóstico vital tras un tratamiento agresivo.

� Conviene individualizar.

cribado en el cancer de

prostata

VARONES EN RANGO DE EDAD 50-70 AÑOS.

� Es la población diana.

� Existe mucha controversia.

� BENEFICIOS: El ERSPC (año 2009) muestra un reducción del Ca de próstata del 20%.

� Si el corte PSA < 3 frente PSA < 4 mejora la detección pero aumenta los falsos positivos.

cribado en el cancer de

prostata

RANGO DE EDAD DE 50-70 AÑOS.

� RIESGOS: Sobredetección y sobretratamiento.� Mayor número de Bx (el 70% son consecuencia de

falsos positivos del PSA).

� Morbilidad asociada a pruebas diagnósticas. Ansiedad.

� Elevado coste económico.

� El estudio americano PLCO no aprecia diferencias entre el grupo de estudio y el control.

cribado en el cáncer de

prostata

� Personalmente estoy a favor del cribado en este rango de edad, individualizando cada caso e informando al paciente.

� Es necesario un consentimiento informado del paciente verbal o por escrito en el que se le advierta con claridad de los propósitos del cribado y de las posibles complicaciones.

interpretación del psa

� No se debe de tomar el punto de corte PSA<4ng como valor absoluto.

� Hay que tener en cuenta otras referencias:

Razón PSA libre/total.

Velocidad de progresión.

PSA unido a la edad.

Densidad.

porcentaje de psa

libre/total

� El PSA se une a la alfa-antiquimiotripsina plasmática de los pacientes con Ca de próstata en mayor proporción que en los de HBP.

� El cociente PSA libre/PSA total es menor en los varones con Ca de próstata.

� Se ha cifrado el corte mas rentable en el 20%%.

� Es necesario establecer con más precisión el punto de corte.

crecimiento anual del psa

� Los niveles de PSA aumentan con mayor rapidez en los varones con Ca de próstata.

� Un crecimiento de 0´75 ng/ml/año mejora la especificidad con respecto al punto de corte de PSA>4 ng/ml.

� A partir de 70 años se propone una tasa de 0´8 ng/ml dado que la sensibilidad se reduce.

� Es necesario disponer de dos resultados de PSA previos al cálculo de la velocidad de crecimiento.

� La evolución del PSA en dientes de sierra no son sugerentes de Ca.

rango de psa ajustado a la

edad

� Busca mayor sensibilidad para detectar tumores en varones menores de 60 años.

� Se establecen rangos de edad:

Varones de 40 a 49 años PSA<2´5.

de 50 a 59 PSA<3´5

de 60 a 69 PSA<4´5

de 70 a 79 PSA<6´5

densidad de psa

� Ajusta los niveles de PSA al volumen de la próstata medidos por Eco TR.

� El punto de corte es de 0´15ng/ml. La sensiblilidad es baja.

� No mejora la pauta PSA- Tacto rectal.

� Una limitación es que la Eco TR infraestima el volumen de la próstata.

tacto rectal

Es importante. Asociado al PSA puede incrementar la detección del Ca de próstata.

� Hay que valorar: Tamaño, consistencia, límites, fijación y sensibilidad.

� Se recomienda la biopsia a todos los pacientes con TR anormal sea cual fuere el nivel de PSA (el 25% de los pacientes con Ca de próstata tiene niveles de PSA<4ng)

� Suele detectar tumores más avanzados.

información al paciente

Debe informarse al paciente del objetivo de la determinacíon del PSA con sus efectos positivos y negativos

En muchos paises es necesario la tramitación del consentimiento informado.

Un estudio realizado en Cataluña publicadoen el año 2007 en la RevistaEspañola de Salud Pública “DecidiuPSA”, en el que a todos los pacientesque solicitan cribado de CaP, conPSA se les informa de los efectos positivosy negativos del cribado. Unagran proporción de los pacientes quequerian someterse al cribado tras elconocimiento de los pros y contrasdecidieron no realizárselo.

La gran mayoria de las sociedadescientífi cas aconsejan la realizacióndel consentimiento informado. El objetivodel consentimiento informadoes que el paciente tome la decisiónde realizarse o no el cribado y queesta decisión no la decida el médico.En no pocas ocasiones los pacientesacuden con un PSA alterado tras unarevisión médica, en la que se les solicitaPSA sin que ellos lo supieran. Ladecisión de realizarse o no el cribadodebe decidirla el paciente. Es responsabilidadde los médicos informar

¿cuándo derivar al urólogo?

� Aquellos pacientes sintomáticos de cualquier edad con PSA>4ng y razón PSA libre/total<20 y/o progresión anual del PSA total>0´75.

� Pacientes asintomáticos a los que se ha sometido a cribado valorando los mismos parámetros.

� Los de tacto rectal sospechoso con ó sin elevación del PSA.

� Seguimiento bianual a los pacientes con tacto normal y PSA<2ng. En el resto anual.

eco TR y biopsia de

próstata

� El papel de la Eco TR de próstata es asegurar una biopsia precisa de un área amplia de tejido prostático en pacientes con riesgo elevado de albergar un cáncer.

� En todos los pacientes con TR sospechoso de cáncer o con elevación del PSA significativa se debe efectuar la biopsia prostática.

� La Bx no está exenta de riesgos como fiebre, RAO, sangrado rectal, hematuria, prostatitis aguda.

� En numerosas ocasiones son necesarias varias Bx con los consiguientes transtornos asociados que conllevan a la desesperación del paciente.

biopsia de prostata

La sensibilidad de la ecografía transrectalpara detectar el carcinoma depróstata es del 74%, la especifi cidaddel 87,9%, el valor predictivo positivodel 68,2% y el valor predictivonegativo del 90,6%.Entre el 40 y el 50% de los carcinomasde próstata no se consiguendetectar mediante ecografi a transrectal,por lo que ante un tacto rectalsospechoso y/o elevación de los valoresde PSA deben realizarse biopsiasaleatorias seriadas de los diferenteslóbulos (mapeado). La biopsia prostáticapuede ser falsamente negativaen un 30%. Vargas C, Vilana R. Diagnóstico de la patologia

habitual de la glándula prostática. Jano 2001

14-20 Septiembre. Vol LXI. Nº 1399: 49-54.

tratamiento del cáncer de

próstata

psa y seguimiento del cáncer

de próstata

� EL PSA es de una gran eficacia en el seguimiento de la evolución del carcinoma de próstata en tratamiento en todas sus modalidades.

� Tras la resección quirúrgica el valor de PSA debe ser<0´02.

� Si el bloqueo hormonal es eficaz las cifras de PSA deberán ser<0´02.