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Kesare EIGUREN GOITIZ
Marisol GARCÍA ASENJO
PerfusionistasMarzo 2017
2ª parte
SOPORTE VITAL EXTRACORPÓREO
MONOGRAFICOPara Enfermería de Cuidados Intensivos
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1ª parte: Definición.Componentes del sistema.Indicaciones y Tipos.
2ª parte: Manejo y cuidados del paciente con soporte mecánico.Revisión de los distintos parámetros hemodinámicos y respiratorios.
3ª parte: Riesgos y complicaciones.
DISEÑO DEL CURSO
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ASISTENCIA CARDIOCIRCULATORIA
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DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA
SISTÓLICA
Disminución del
Gasto cardiacoDisminución de
la Perfusión sistémica
Vasoconstricción compensatoria
Fallo
multiorgámico
HIPOTENSIÓN
Disminución de la Presión de
perfusión coronaria
ISQUEMIA
DIASTÓLICA
PTDVI
Congestiónpulmonar
HIPOXEMIA
ISQUEMIA
Disfunción miocárdica progresiva
MUERTE
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CentriMag ® o bien la Rotassist ®
están indicadas para proporcionar
soporte circulatorio temporal
hasta 30 días para pacientes en
shock cardiogénico en fallo
ventricular.
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ASISTENCIA VENTRICULAR IZDA ASISTENCIA BI-VENTRICULAR
Ao.
A.P.
A. D.
A. I.
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ECMOOXIGENACION POR MEMBRANA
EXTRACORPOREA
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IMPLANTEECMO
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Preparación del paciente:
Igual que los pacientes de cirugía cardíaca
Colocar catéter de Swan-Ganz(si está indicado) antes de la canulación
Heparinización según situación del paciente.
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Canulación femoral
ECMO V-V. Canulación: Vena cava inferiorVena cava superior
Distintos tipos de accesos:
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El flujo está condicionado por el tamaño de las cánulas.
En la canulación periférica las cánulas son más pequeñas.
Al disminuir el drenaje o el flujo habrá menos descarga cardiaca.
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(A) ECMO veno-arterial circulación típica.
(B) ECMO V-ACon aumento del Flujo VI
(C) ECMO V-V
La circulación en ECMO:
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RECIRCULACIÓN
Cierta fracción de la sangre que se drena al circuito es
procedente del propio circuito.
(especialmente en la canulación atrio-femoral)
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SÍNDROME DE ARLEQUINFlujo procedente del VI
Flujo procedente del dispositivo
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MANEJO:ECMO
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Manejo hemodinámico:
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El flujo puede verse modificado, tanto por la situación de la precarga como de la postcarga
Cualquier aumento de la RPM debe ser acompañado por un aumento en el flujo
Si el aumento de RPM no aumenta el flujo Puede ser:
Hipovolemia . Obstrucción de las cánulas.Malposición de las cánulas.Taponamiento.Arritmia.
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Una vez instaurado la asistencia se realizará gasometría
del paciente y se modificaran los parámetros del
mezclador según los niveles de CO2 y la relacion de
PO2/FIO2.
En el seguimiento posterior, se realizaran controles
gasométricos pautados diariamente al sistema y al
paciente para valorar cuales son los parámetros a
modificar si fueran necesarios.
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La oxigenación depende principalmente del
flujo a través del circuito ECMO en relación con
el gasto cardíaco del paciente.
La eliminación del dióxido de carbono
depende del flujo de gas a través del oxigenador
(denominado flujo de gas de lavado).
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Manejo ventilación mecánica:
Parámetros de descanso de ventilación:
FiO2 baja.
Volúmenes tidal pequeños.
Frecuencias bajas.
PEEP suficiente para evitar la atelectasia.
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CUIDADOS:ECMO
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ANTES DEL IMPLANTE:
• Extraer analítica completa (si hace más de 2 horas de la última):
• Cruzar y reservar 4 unidades de concentrados de hematíes.
(Dependiendo de los resultados de la analítica está indicado antes de la colocación)
.- Transfundir concentrado de hematíes si hematocrito < 30%.
.- Plaquetas si recuento < 100.000/mm3.
.- Plasma fresco, si alteraciones de la coagulación.
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Iniciar el protocolo de profilaxis antibiótica.
Si precisa balón de contrapulsación intraaórtico intentar
colocarlo por femoral izquierda (para preservar la derecha
para la colocación del ECMO).
Si precisa catéter de Swan-Ganz intentar colocarlo
previo a la inserción de las cánulas.
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También es conveniente disponer de la monitorización a través de Espectroscopía
por infrarrojos (near-infrared spectroscopy) de la saturación regional de O2 ,
colocándola tanto para medir la saturación cerebral como en otro territorio
(extremidades inferiores)
Revisar la dotación para la doble monitorización de la saturación de O2
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DURANTE LA ASISTENCIA:
Control y seguimiento del protocolo de anticoagulación.
Determinación del TAC
Mantenimiento de la perfusión de heparina
Aplicar las medidas en paciente anticoagulado.
.- Evitar toda clase de punciones para analíticas o canalización de vías, traumatismos durante el
cuidado de boca o en las aspiraciones.
Vigilar signos de sangrado
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FLUJO DE BOMBA estable (acorde a la superficie corporal
y necesidades)
PRESION ARTERIAL MEDIA mayor de 60 mmHg.
Mantener Volemia adecuada. PAD=PAI = 10-15 mmHg.
DIURESIS > 0.5 – 1 cc/Kg/h.
SvO2 60 – 70 %
HCTO 25-30%
Disminuir el lactato
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MONOGRAFICO SOPORTE VITAL EXTRACORPOREO. ECMO. Eiguren Goitiz-García Asenjo 29
Evitar las complicaciones de manejo del dispositivo
Evitar infecciones
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MONOGRAFICO SOPORTE VITAL EXTRACORPOREO. ECMO. Eiguren Goitiz-García Asenjo 30
Inspección meticulosa de todo el
circuito al menos una vez al día.
Vigilar la aparición de trombos o
coágulos. (más fáciles de ver con
una buena linterna).
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MONOGRAFICO SOPORTE VITAL EXTRACORPOREO. ECMO. Eiguren Goitiz-García Asenjo 31
Vigilar la posición y fijación de las tubuladuras.
Controlar los flujos y las revoluciones por minuto
(RPM).
Monitorización y cuidados igual que los pacientes
del postoperatorio de cirugía cardiaca.
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MONOGRAFICO SOPORTE VITAL EXTRACORPOREO. ECMO. Eiguren Goitiz-García Asenjo 32
Control hematológicoAnalíticas cada 6/8 horas
Disponer de hemoderivados
Control neurológicoExploración neurológica
Cada turnoAnte cualquier alteración
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MONOGRAFICO SOPORTE VITAL EXTRACORPOREO. ECMO. Eiguren Goitiz-García Asenjo 33
La toma de la muestra para el análisis de los gasesarteriales se hará siempre en el punto más distal a laentrada de la de sangre procedente del circuito
Gasometría arterial:
Los parámetros del oxigenador (FiO2 y flujo de aire) se ajustan de acuerdo a los gases arteriales
Para monitorizar el rendimiento del oxigenador ydetectar disfunción del mismo, se toma la muestra enla línea post-oxigenador (por el perfusionista).
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MONOGRAFICO SOPORTE VITAL EXTRACORPOREO. ECMO. Eiguren Goitiz-García Asenjo 34
CUIDADOS DEL DISPOSITIVO:
EVITAR todo tipo de manipulaciones del sistema para evitar la entrada de aire
REVISAR EL CIRCUITO:
Acodaduras en cánulas o líneas
Formación de trombos o fibrina en cánulas , líneas y oxigenador.
Ruidos de la centrífuga
Se debe realizar una inspecciónmeticulosa de todo el circuito al menos unavez al día. Controlar el nivel de batería y elnivel del agua del intercambiador detemperatura.
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MONOGRAFICO SOPORTE VITAL EXTRACORPOREO. ECMO. Eiguren Goitiz-García Asenjo 35
P1. Presión
Máxima ( - 70)
Cánula de drenaje.Salida del paciente
P2. Presión antes de
membrana.Máximo 250 - 300
P3. Presión después
de membrana.Máximo 250 - 300
Cánula de entrada al paciente
La monitorización de las presiones del circuitonos proporciona información de:
El estado del paciente
De la cánulas
De la bomba
Del oxigenador
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MONOGRAFICO SOPORTE VITAL EXTRACORPOREO. ECMO. Eiguren Goitiz-García Asenjo 36
P1. Presión Máxima ( - 70)
P2.
Presión antes
de membrana.
Máximo
250 - 300
P3.
Presión después
de membrana.
Máximo
250 - 300
Δ P2 - P3
Resistencia a la aspiración aumentada:
Cánula venosa acodada
Hipovolemia
Taponamiento
Neumo o Hemotorax
Fallo de bomba:
Mecánico.
Trombo en bomba
Fallo de oxigenador:
Trombo en oxigenador
Obstáculo a la eyección:
Cánula arterial acodada.
Paciente incorporado
Obstrucción en la cánula.
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MONOGRAFICO SOPORTE VITAL EXTRACORPOREO. ECMO. Eiguren Goitiz-García Asenjo 37
Sospechamos fallo del oxigenador cuando se vaya reduciendo la PO2/FIO2 del ECMO progresivamente hasta niveles de -150 o que el CO2 sea cada vez mas costoso de lavar.
Las causas mas frecuentes del deterioro del oxigenador suelen ser la aparición de trombos y depósitos de fibrina en su interior.
FALLO DEL OXIGENADOR:
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Fuga plasmática en la fase gaseosa del oxigenador.
Relación PaO2 postoxigenador/FiO2 oxigenadorinferior a 150mmHg.
PCO2 postoxigenador igual o superior a 50mmHg o con relación flujo gas/flujo sanguíneo 3/1 o mayor.
Presencia de coágulos en alguno de los componentes del circuito.
Disminución del flujo de bomba con o sin aumento del gradiente de presión trans-oxigenador.
Aumento del ruido habitual de la bomba.
Indicaciones de reemplazo del sistema ECMO:
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Paciente soporta 60-70%
de su GC
Asegurar precarga, soporte
inotrópico, ventilacion mecánica
optima
Disminuir flujo
25-50% progresivo
No estable
Subir flujo primario
EstableRetirada ECMO 5-
10´
No estable
ECMO
Estable
Canulas en reposo 6-8h
prefusion heparina
100u en 50cc SSF
5cc/h <18fr
10cc/h >18fr
DESCONEXIÓN:
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