Soplos Cardíacos

Soplos: son ruidos anormales producidos por vibraciones en el interior del corazón o paredes de las grandes arterias por lo general duran más que los ruidos cardiacos Soplos Cardíacos: Son una serie prolongada de vibraciones sonoras, de intensidad variable, frecuencia, timbre, configuración y duración, que se auscultan durante los silencios del ciclo cardíaco. Las válvulas cardiacas se clasifican en:

Auriculoventriculares: Mitral y tricúspide. Semilunares: Aortica y pulmonar.

Durante la sístole: las válvulas semilunares se abren y las auriculoventriculares se cierranEn diástole ocurre lo opuesto: Las válvulas auriculoventriculares se abren permitiendo el llene ventricular y las semilunares se cierran para prevenir el retorno sanguíneo desde la circulación sistémica y pulmonar.En estados patológicos se produce:

Estenosis (estrechez) Insuficiencia (regurgitación) Combinación de ambas (enfermedad)

Debido a que las válvulas semilunares y auriculoventriculares funcionan en forma opuesta en el ciclo cardiaco, los efectos de estenosis o insuficiencia son diferentes.Soplos sistólicos: Estenosis aortica, estenosis pulmonar, insuficiencia mitral, insuficiencia tricuspídea.Soplos diastólicos: Estenosis mitral, estenosis tricuspídea, insuficiencia aortica e insuficiencia pulmonar.En el corazón normal hay 2 sonidos cardiacos fundamentales:

primer ruido (S1): Causado por la turbulencia del cierre de la válvula mitral y tricuspídea al comienzo de la sístole.

segundo ruido (S2): Causado por el cierre de las válvulas aortica y pulmonar marcando el fin de la sístole.

De esta manera el tiempo entre el primer ruido y el segundo ruido define la sístole ventricular. El tiempo entre el segundo ruido y el primer ruido define la diástole ventricular (llenado ventricular). Existe también un tercer y cuarto ruido (S3 y S4). Estos ruidos pueden ocurrir en personas normales o asociarse a condiciones patológicas. Debido a la cadencia rítmica S3 y S4 son llamados galopes.Los galopes: son ruidos de baja frecuencia asociados con el llene ventricular (diástole). Está asociado con el llenado ventricular temprano en S3 y puede ser oído en condiciones patológicas como sobrecarga de volumen y/o disfunción ventricular. También asociado con el llenado ventricular tardío es S4 y puede ser escuchado en condiciones como hipertensión no controlada.Clasificación de los soplosSistólicos DiastólicosProto: comienzo Proto: comienzoMeso: mitad Meso: mitadTele: final Tele: finalHolo: toda sístole Holo: toda diástoleCausas Los soplos pueden originarse por:

Aumento de la velocidad Pasaje por válvulas estrechas Regurgitación Pasaje por cavidades o vaso dilatados Derivación por conexión anómalas Coincidencias de dos o más alteraciones

Esquema conceptual de los soplos cardiacosSoplos del ventrículo derecho (maniobra de Rivero-Carvallo positiva)Sistólicos:

Eyección (estenosis pulmonar, comunicación interauricular) Regurgitación (insuficiencia tricuspídea)

Diastólicos: De llenado (estenosis tricuspídea) Regurgitación (estenosis pulmonar)

Soplos del ventrículo izquierdo (maniobra de Rivero-Carvallo negativo)Sistólicos:

Eyección (estenosis aórtica) Regurgitantes (insuficiencia mitral y comunicación interventricular)

Diastólicos: De llenado (estenosis mitral) Regurgitantes (insuficiencia aórtica)

Clasificación semiológicaSoplo orgánico:

En relación con una lesión anatómica irreparable del aparato valvular (estenosis aórtica o mitral). Son sistólicos, diastólicos, continuos, intensos, de timbre rudo o musical; suele acompañarse de frémito

cardiaco y se irradian a una distancia mayor o menor. Funcionales:

Por dilatación del corazón y del anillo de inserción peri valvular, la válvula es sana, pero insuficiente, como ocurre con la mitral en la dilatación del ventrículo izquierdo y con la tricúspide en la del corazón derecho.

Son sistólicos y rara vez diastólicos. La cardiomegalia dilatada es el típico ejemplo.

Anorgánicos: Son mesosistólicos, de poca intensidad y tonalidad elevada. No irradian más allá del foco de origen, que suele ser mitral o pulmonar. Estos soplos no producen alteración hemodinámica y, a pesar de su aparatosidad, no tienen significación

alguna, excepto su curiosidad, como es el caso de la fiebre.

CARACTERISTICAS ACUSTICAS DE LOS SOPLOS. A. Intensidad:

Grado I Difícil de auscultarGrado II DébilGrado III ModeradoGrado IV Fuerte, con frémitoGrado V Muy fuerte y con frémitoGrado VI Audible sin el estetoscopio sobre el tórax

B. Tono: AltoMedio Bajo

C. Timbre:SoplantesÁsperoRaspantesMusicales

D. Momento de la revolución cardiaca en que se producen:Sístole = Sistólico Diástole = Diastólico Sístole + Diástole = Sistodiastólico Sístole + Diástole + Diástasis = Continuo

E. Relación con los ruidos cardíacos y sus intervalos:

Proto Meso Tele Holo

F. Sitio en que se oyen con más intensidad:AorticaPulmonarTricuspídeaMitral

G. Propagación o irradiación:H. Modificaciones que experimentan los soplos bajo la influencia de la respiración, del esfuerzo

muscular de los cambios de posición y del tratamiento:Bipedestación: disminuye el volumen ventricular izquierdo y acentúa solo dos soplos el de la miocardiopatía hipertrofia y el del prolapso de la válvula mitralDe pie inclinado hacia delante con brazos elevados: insuficiencia aórticaDecúbito lateral derecho: tricuspídeoValsalva y/o ejercicio físico: aumentan intensidad de soplos

Soplos Sistólicosa) Soplos protosistólicos:

Insuficiencia mitral aguda grave Comunicaciones interventriculares: pequeño, grande Otros: insuficiencia tricuspídea

b) Soplos mesosistólicos: Estenosis semilunar

Esclerosis de válvula aórtica Engrosamiento esclero degenerativo de válvula aórtica

c) Soplos telesistólicos: Inicio: después eyección Localización: ápex- Borde Esternal Izquierdo Ejercicios: retrasa y acentúa

d) Soplos holosistólicos: Inicio: S1 S2 Causas: insuficiencia mitral, insuficiencia tricuspídea, comunicación interventricular

Soplos Diastólicos. CausasInsuficiencia aórtica agudaInsuficiencia aórtica graveInsuficiencia valvular pulmonarRuidos Anormales

a) Chasquido de apertura Apertura de una válvula A-V gruesa y estenótica. Ocurre después de R2, al comienzo de la diástole, tono alto. Indica estenosis. Medial al ápex y en el borde esternal izquierdo bajo indica EM; si es muy intenso se irradia al

ápex y al área pulmonar. Con frecuencia es seguido por un soplo en decrescendo.

b) Clics Clic de eyección aórtico: tono alto, Base del corazón y en el ápex (puede ser más intenso en el

ápex). No varía con la respiración. Estenosis aórtica, dilatación de la aorta. Clic de eyección pulmonar: tono alto, en 2º o 3er espacio para esternal derecho. Disminuye con

la inspiración. Estenosis pulmonar, hipertensión pulmonar o dilatación pulmonar. Clic meso o Tele sistólico: tono alto, en ápex o borde para esternal izquierdo bajo. Es más

frecuente en mujeres. Prolapso de un velo de la válvula mitral. c) Otros Ruidos

Frotes Pericárdicos: Ruidos ásperos que se sobreponen a los ruidos normales; se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio. Se pueden auscultar en sístole y diástole. Paciente en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante. Se escuchan mejor en el 3er espacio intercostal, a la izquierda del esternón.

Estenosis:1. Estenosis Aórtica

Soplo sistólico de eyección: Ruido intenso. Soplo Mesosistólicos.

Auscultación recomendada: De pie o sentado. Tórax inclinado hacia adelante. En apnea.

Auscultar: Foco aórtico (II EICD)Foco pulmonar (II EICI) Ápex (VI EICI, LMC)

Irradiación: cuello2. Estenosis Mitral

Soplo diastólico:Retumbo o tono graveSoplo holodiastólicoDecrecientePresenta un pequeño refuerzo pre sistólico

Auscultar: ápex (6to EICI o LMC) Irradiación: axila (LAA)

3. Estenosis Pulmonar Soplo de eyección:

Soplo mesosistólicoComienza luego de 1er ruido y termina antes del 2do ruidoEs de forma creciente y decreciente

Auscultar: Foco Pulmonar (2do EIC LPE) Irradiación: región pectoral izquierda (hombro)

4. Estenosis Tricuspídea

Los fenómenos auscultatorios son análogos al foco tricuspídeo Auscultar: foco tricúspide

Insuficiencias:1. Insuficiencia Aórticaa) Soplo Diastólico

Se inicia en diástole inmediato a 2do ruido Es un soplo que disminuye de manera continua

Auscultar: Foco pulmonar (2do EICI LPE) Foco aórtico accesorio (3er EICI LPE)

Irradiación: Borde izquierdo del esternón Ápex

b) Soplo de Austin Flint Soplo presistólico Retumbo diastólico Es debido a un chorro de sangre que afecta la válvula mitral Auscultar: área mitral (5to EICI)

c) Soplo de eyección Soplo mesosistólico Auscultar: base del corazón Irradiación:

Horquilla esternal Vasos carotideos

2. Insuficiencia Mitral Soplo holosistólico:

Soplo de regurgitación Intenso

Auscultar: Ápex Borde para esternal izquierdo

Irradiación: axila3. Insuficiencia Pulmonar

Soplo de insuficiencia pulmonar: soplo decreciente Auscultar: foco pulmonar

4. Insuficiencia Tricuspídea Soplo análogo al de la insuficiencia mitral Auscultar: foco tricuspídeo

Pulso ArterialEl pulso es una onda determinada por la distensión súbita de las paredes de la aorta, originada por la eyección ventricular, que se propaga a las arterias gracias a su elasticidad.Examen de los pulsos arterialesEl examen de estos pulsos comienza lógicamente por la inspección, en busca de pulsos visibles, que son patológicos, por lo que los pulsos arteriales son evaluados generalmente por palpación, con la punta de los dedos, en los sitios donde la pared de una arteria puede ser comprimida sobre un plano óseo o duro, de manera que pueda sentirse el latido arterial en forma de rebote elástico de la arteria, sincrónico con la sístole cardiaca, al trasmitirse la presión desde la aorta. Las arterias carótidas y femorales, así como la aorta abdominal, deben también auscultarse con la campana y el diafragma del estetoscopio.PalpaciónEscala de grados al palpar los pulsosPara establecer uniformidad, los hallazgos de los pulsos deben registrarse usando el siguiente sistema de grados:

0 Pulso no palpable. 1+ Pulso palpable, pero fácilmente obliterado, débil, filiforme. 2+ Pulso débil, pero no puede obliterarse. 3+ Fácil de palpar, lleno, no puede obliterarse. 4+ Fuerte, pulso intenso, puede ser anormal.

Excepto las carótidas: los pulsos deben palparse bilateral y simultáneamente, de forma que puedan hacerse comparaciones útiles.

Sitios de PalpaciónLos pulsos periféricos pueden palparse en áreas donde las grandes arterias están cercanas a la superficie de la piel. Los pulsos palpables comprenden, a cada lado, los pulsos: temporal, carotideo, axilar, humeral o braquial, cubital o ulnar, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio o dorsal del pie.Semiotecnia

Pulso temporal: De frente al sujeto, coloque sus dedos índice y del medio de ambas manos sobre las regiones temporales, justamente por encima y por delante del pabellón auricular, para palpar ambas arterias temporales superficiales, cuyos latidos deben tener la misma amplitud y ser sincrónicos. Si palpa algún frémito arterial, debe auscultar estas arterias.

Pulso carotideo: Es el que más fielmente refleja las funciones cardiacas. Examine cada lado por separado. Coloque sus dedos índice y del medio en forma de gancho, por dentro del borde medial del esternocleidomastoideo, en la mitad inferior del cuello y presione suavemente sobre la arteria carótida. Palpe siempre por debajo de una línea imaginaria que pase por el borde superior del cartílago tiroides, para evitar la compresión del seno carotideo, que se encuentra situado a ese nivel, y que produce disminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial. Por esta razón, este pulso nunca debe palparse simultáneamente en ambos lados o muy profundamente, porque si se presiona el seno carotideo, puede resultar en bradicardias termodinámicamente muy significativas y aun mas, en paro cardiaco. Si además de los latidos, palpa algún frémito arterial, realice la auscultación de las carótidas.

Pulso subclavia: Cuando existe una base ósea clara, como la clavícula en este caso, se trata de presionar la arteria en el lugar donde se cruza con un hueso, deteniendo el flujo de la sangre. Si este no se reduce inmediatamente, hay que, sin dejar de presionar, mover los dedos hasta lograrlo.

Extremidades superiores Pulso axilar: Eleve el brazo en rotación externa hasta un ángulo de 90° con la pared torácica. Palpe en el

hueco axilar, sobre una línea que va desde el punto medio de la clavícula otro situado bajo las inserciones del pectoral mayor.

Pulso humeral o braquial: Con el antebrazo del sujeto ligeramente flexionado sobre el brazo, palpe con los dedos a lo largo del borde interno del bíceps, sobre el tercio inferior del brazo.

Pulso cubital: Se palpa en la superficie palmar de la articulación de la muñeca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme. La palpación de la arteria cubital o ulnar a veces es difícil.

Pulso radial: La arteria radial es aquella donde se acostumbra a buscar y a estudiar el pulso. La mano del examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la mano del observador formando una pinza con los tres dedos medios en la cara ventral de la muñeca, sobre la corredera bicipital (del palmar mayor), y el pulgar colocado en la cara dorsal de la muñeca.

Extremidades inferiores: principales arterias investigadas son, de abajo hacia arriba: la pedia, la tibial posterior, la poplítea y la femoral

Pulso poplíteo Pulso pedio: Puede ser localizado en el dorso del pie por fuera del tendón del extensor propio del dedo

grueso. Dos o tres dedos se utilizaran para buscar el pulso. En algunos sujetos es fácil encontrarlo; en otros, solo después de minuciosa búsqueda. Su ausencia no necesariamente implica la existencia de una lesión orgánica vascular. En efecto, puede estar ausente.

Pulso tibial posterior: Debe ser buscado en el canal retro maleolar interno. Pulso poplíteo: Se palpa en la región poplítea. Se encuentra fácilmente flexionando la pierna sobre el

muslo, con el sujeto en decúbito prono. Pulso femoral: Es fácil de encontrar a nivel de la ingle, justamente a la altura del ligamento de Poupart o

en el triangulo de Scarpa. En algunos sujetos la arteria puede ser palpada a cierta distancia más abajo, hasta cerca del canal de Hunter. Normalmente el pulso femoral es lleno y fuerte.

Cuando se palpa el pulso arterial, se analizan de manera sucesiva1. Características anatómicas de la arteria: en el individuo normal las arterias son lisas, blandas y de

recorrido rectilíneo, sus bordes no deben percibirse, por lo que los límites arteriales sólo deducen de sus pulsaciones.

2. Frecuencia o número del pulsaciones por minuto: la frecuencia normal de las pulsaciones se basa en el rango de la descarga fisiológica del nódulo sinusal, establecida por convención entre 60 y 100 por minuto para el adulto, entre 80 y 120 por minuto en el niño, entre 100 y 150 por minuto en el periodo neonata. Por debajo de los límites inferiores se considera que existe bradifigmia o taquifigmia por encima de los límites máximos; estos términos se corresponden con los de bradicardia y taquicardia, respectivamente, de la frecuencia cardiaca central auscultada

3. Regularidad o duración del intervalo entre las ondas pulsátiles: se dice que el pulso es regular cuando todas las pausas diastólicas (intervalo de tiempo entre las ondas pulsátiles) son iguales entre sí. En consecuencia, el pulso es irregular cuando este intervalo es variable. Esta variabilidad genera un llenado diastólico distinto y, por ende, una descarga sistólica diferente, que en el examen del pulso se expresa como ondas de distinta amplitud.

4. Igualdad o comparación de las amplitudes de las ondas: se dice que las pulsaciones son iguales cuando tienen similar amplitud. Solo existen tres variedades de pulso desigual y regular:

Pulso paradójico: inspiración disminuye, espiración aumenta. Su causa principal es el atrapamiento sanguíneo en el lecho venoso pulmonar debido a la expansión que sufre durante esta fase respiratoria.

Pulso alternante: en el que a una onda de amplitud normal o ligeramente aumentada le sigue otra amplitud disminuida. La diferencia entre las dos ondas oscila entre 10 y 40 mm Hg

Pulso con seudo alternancia respiratoria: se trata siempre de pacientes taquipneicos por diversas causas (crisis asmática), con la frecuencia respiratoria igual o casi igual a la mitad de la frecuencia cardíaca.

5. Tensión o resistencia a la compresión arterial: se entiende por tal a la resistencia que ofrece la arteria a ser comprimida por el dedo proximal para poder anular o atenuar la onda de presión o pulsátil. Por lo general, una presión sistólica mayor a 80 mm Hg produce ondas pulsátiles ¨duras´´, mientras que si es menor 90 mm Hg ocasiona ondas del pulso ¨blandas¨

6. Amplitud o altura de las ondas pulsátiles: la amplitud o altura de las pulsaciones depende de la presión diferencial, también llamada presión del pulso.

Causas de amplitud aumentada Magnus: amplitud francamente aumentada. Insuficiencia valvular aórtica Celer o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rápido. Se encuentra principalmente en la

insuficiencia aórtica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la muñeca, y levantándolo sobre el nivel del corazón. El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza.

Saltón o colapsante: la suma de magnus y celer se produce este pulsoCausas de amplitud disminuida

Parvus: pulsos pequeños Tardus: lentitud en alcanzar el pico máximo de cada una de las ondas Filiforme: difícil de palpar, es un pulso rápido, débil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes

con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock)7. Forma o características de la onda pulsátil: tres variedades de la forma del pulso

Pulso bisferiens: cada onda pulsátil aparece hendida o partida, simulando ser doble. Percibe bien en la arteria radial, pero aparece con mayor nitidez en las carótidas y humerales, es un pulso propio de la insuficiencia valvular aórtica grave.

Pulso en iglesia de campaña: es característico de las miocardiopatías hipertróficas obstructivas. Cada onda pulsátil es enteramente normal al comienzo, pero luego se hace pequeña en la mitad o en los dos tercios finales.

Pulso dícroto: consiste en la palpación de la onda dícrota fisiológica normalmente aumentada, se aprecia mejor en las arterias distales con predominio de la capa muscular, como las radiales.

Pulso paradójico: es la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la inspiración y que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro del tórax, el corazón expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto se acentúa, tal como ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco, enfisema importante, o embolías pulmonares que comprometen el lecho vascular. Este fenómeno se puede documentar mejor al tomar la presión arterial con un esfigmomanómetro. El signo se considera positivo si durante la inspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal.Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la vena yugular, si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiración por la presión negativa intratorácica, en un taponamiento cardíaco, paradojalmente se produce una ingurgitación de la vena.

Anexos

UNIVERSIDAD POLITECNICA Y ARTISTICA DEL PARAGUAYFACULTAD DE MEDICINA

UPAP

TrabajoDe

Clínica MédicaElaborados por:

Ana Gabriela Franco Silva Arthur Rodrigues Mundiel Hercules Urzedo de Souza

Encargada de Cátedra: Dra Sonia Villalba

Pedro Juan CaballeroMayo 2015