soluciones de diálisis peritoneal.pdf

59Nefrología (2008) Supl. 5, 59-65

RESUMENLas nuevas soluciones de diálisis peritoneal han tenido inte-rés en los últimos años, si tenemos en cuenta el número depublicaciones. Los aspectos más destacados se refieren enconjunto a los posibles beneficios clínicos conseguidos con eluso de las mismas, a veces contradictorios. La función renalmejor preservada con una solución biocompatible de bicar-bonato, no se observa con soluciones biocompatibles con lac-tato o bicarbonato/lactato. La PCR es más baja con las solu-ciones biocompatibles, sin embargo en otros trabajos losniveles son semejantes. Los parámetros de inflamación localperitoneal apuntan que hay menos inflamación con las nue-vas soluciones que con las soluciones estándar. La disminu-ción del índice de peritonitis conseguido con una solución alargo plazo, no se consigue con otras a corto plazo. No hayacuerdo si la UF es inferior con las soluciones biocompatibles,sigue habiendo diferencias: unos trabajos no encuentran di-ferencias significativas entre las dos soluciones, mientras otrotrabajo bien diseñado sí observa una menor ultrafiltración(UF) con las soluciones nuevas. A mayor concentración deproductos de degradación de la glucosa en las soluciones dia-líticas, mayor concentración en el líquido peritoneal y en san-gre, como brillantemente se ha descrito. También, a mayorconcentración de productos de degradación de la glucosamayor generación de productos avanzados de glicoxilación.Todos los autores concluyen que son necesarios más estudioscontrolados para lograr una evidencia más convincente acer-ca de los beneficios clínicos con las nuevas soluciones.

Palabras clave: Soluciones dialíticas biocompatibles. Solucionesconvencionales. Función renal residual. Inflamación. Ultrafiltracióny peritonitis.

SUMMARYNew peritoneal dialysis solutions have attracted interest in recentyears, as shown by the number of publications. Overall, the mostsalient aspects refer to the potential clinical benefits achievedusing such solutions. Reports on such benefits are sometimesconflicting. The improved preservation of kidney function seenwith a biocompatible bicarbonate solution is not seen with bio-compatible lactate or bicarbonate/lactate solutions. Lower CRPlevels are seen with biocompatible solutions; however, other stu-dies report similar levels. Peritoneal local inflammation parame-ters suggest that less inflammation occurs with new solutions ascompared to the standard solutions. The decreased incidence ofperitonitis achieved with a solution in the long term is not achie-ved with other solutions in the short term. There is no agree-ment as to whether UF is lower with biocompatible solutions, awell designed study did report a lower ultrafiltration (UF) withthe new solutions. The higher the concentration of glucose de-gradation products in dialysis solutions, the higher will also be inperitoneal fluid and blood, as has brilliantly been reported. Also,the higher the concentration of glucose degradation products,the greater the generation of advanced glycosilation products.All authors conclude that further controlled studies are requiredto obtain more convincing evidence about the clinical benefits ofthe new solutions.

Key words: Biocompatible dialysis solutions. Conventional solu-tions. Residual kidney function. Inflammation. Ultrafiltration andperitonitis.

Soluciones de diálisis peritonealJ. Montenegro

Jefe del Servicio de Nefrología. Hospital de Galdakao. Vizcaya.

Suplementohttp://www.senefro.org

© 2008 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología

INTRODUCCIÓNLas soluciones de diálisis peritoneal han sido un tema repetitivo

en la mayoría de congresos y en el último año ha habido varias

revisiones y editoriales de revistas de nefrológicas de gran im-

pacto. El interés por este tema viene determinado, según mi pare-

cer, porque ya van apareciendo resultados clínicos demostrando

los beneficios clínicos, conseguidos con las nuevas soluciones de

diálisis peritoneal, más biocompatibles, con bajo contenido de

productos de degradación de la glucosa (PDG) y con un pH neu-

tro, más fisiológico. En años anteriores ha habido una plétora de

trabajos de investigación experimental, tanto in vitro como ex

vivo, donde se observaba una mayor biocompatibilidad de estas

nuevas soluciones, sin embargo las publicaciones clínicas eran

más bien escasas. En el último año han aparecido trabajos intere-

santes que reflejan los posibles beneficios clínicos conseguidos

con estas nuevas soluciones dialíticas. Por ello se eligió como

tema de actualidades de diálisis. La revisión de este tema, dedi-

cado a la diálisis peritoneal lo dividimos en dos apartados: revi-

siones y descripción de las publicaciones seleccionadas.

Las características diferenciales de las soluciones convencio-

nales, estándar o bioincompatibles, que así las llamaremos cuan-

do hagamos referencia a ellas, con respecto a las nuevas solucio-

nes, se refieren a tres aspectos: pH más fisiológico, 7,40 o

cercano, no tan ácido; buffer bien bicarbonato puro, bicarbonato

más lactato y lactato puro; y tercer aspecto diferencial de las

nuevas soluciones es la baja concentración de PDG. Revisare-

mos los comentarios realizados en revisiones de revistas presti-

giosas y los trabajos más impactantes, seleccionados al respecto.

REVISIONESBargman JM. New Technologies in Peritoneal Dialysis. Clin

J Am Soc Nephrol 2007; 2: 576-580.

El pH 5,2 de las soluciones convencionales no es lo sufi-

cientemente ácido para frenar la producción de PDG en el mo-

mento de la esterilización por calor del líquido peritoneal. El

bicarbonato no se usaba en estas soluciones convencionales de

60

Quelantes del fósforo (P) en diálisis: eficacia y coste. Soluciones de diálisis peritoneal

Suplemento

Nefrología (2008) Supl. 5, 59-65

bolsas monocompartimentales por peligro de la precipitación

de las sales de calcio y magnesio, por tanto se usa el lactato

como buffer, evitando la precipitación. La acidez de la solución

dialítica, los PDG, y el lactato hacen que estas soluciones no

sean completamente fisiológicas y la biotolerancia sea baja lo

que puede provocar cambios anatómico-histológicos peritonea-

les1-4. El desarrollo de nuevas tecnologías para esterilizar el lí-

quido de diálisis con pH muy ácido, alrededor de 2-3, para evi-

tar los PDG y la separación del buffer de las sales se consiguió

mediante el sistema de la bolsa bicompartimental5.

La autora admite que estas nuevas soluciones al ser más

fisiológicas es buena cosa, pero no se siente entusiasmada, tal

vez porque no las utiliza, y exige más ciencia. Critica un estu-

dio randomizado, cruzado por deducir que el aumento de diu-

resis observada con las nuevas soluciones se deba a una mejor

preservación de la Función Renal Residual (FRR), cuyos

datos no se muestran en el estudio6. También duda que se

pueda reconocer una solución más biocompatible si la ultra-

filtración (UF) conseguida con las nuevas soluciones dialíti-

cas es inferior que la UF conseguida con las soluciones están-

dar, como resultó en el trabajo mencionado.

En los dos trabajos coreanos se observa una mayor supervi-

vencia y algunos otros beneficios clínicos con las soluciones

biocompatibles. Los pacientes de ambos estudios no se rando-

mizan, el período de observación es largo y con muchos pa-

cientes; pero al ser multicéntrico existen diferencias importan-

tes de un centro a otro7,8. Los pacientes tratados con la solución

más biocompatible son más jóvenes. Debido a que los índices

de Peritonitis no son diferentes también le sirve a la revisora

del tema para no sacar conclusiones entusiastas de las nuevas

soluciones y espera encontrar pronto estudios que demuestren

la bondad de estas nuevas soluciones.

Ter Wee PM, Van Ittersum FJ. The new peritoneal dialysissolutions: friends only, or foes in part? Nat Clin PractNephrol 2007; 3: 604-612.

En la pasada década se ha hecho un gran esfuerzo para re-

ducir la bioincompatibilidad de las soluciones convencionales

que contienen glucosa con PDG como el metil-glioxal y la 3-

deoxiglucosona, concentraciones supra-fisiológicas de lactato

y pH muy ácido, por otra parte estas soluciones han sido consi-

deradas seguras. La finalidad de esta mayor biotolerancia es lo-

grar unos mejores resultados clínicos en todos los aspectos. Los

datos de bioincompatibilidad de estas soluciones han sido ex-

tensamente bien documentados en estudios in vitro1-3 como su-

pervivencia de leucocitos9 y células mesoteliales10. Los efectos

perjudiciales de las soluciones convencionales se han puesto de

manifiesto al compararlas con las nuevas soluciones. Unas

veces la mala biocompatibilidad se ha atribuido a la alta osmo-

laridad11, a la propia acidez de las soluciones, al alto contendido

de lactato11 o los PDG4,12. Mejorando estos aspectos no favora-

bles de las soluciones convencionales, cambiándolas a pH neu-

tro, buffer con bicarbonato y menos PDG, las nuevas solucio-

nes resultantes han mostrado una mayor biocompatibilidad,

tanto en los estudios in vitro y como en los estudios in vivo

usando modelos animales, lo que le confiere una evidencia más

convincente13.

Estas diferencias tan marcadas que se observan en investi-

gación básica y experimentación animal, en clínica humana

no se muestra a veces tanta superioridad de las nuevas solu-

ciones. Hay que recordar que la biocompatibilidad se atribuye

a varios aspectos de las soluciones.

La acidosis metabólica es mejor corregida con las solucio-

nes que contienen buffer de bicarbonato5,14. La UF parece ser

menor con las nuevas soluciones6,14,15, aunque hallazgos dis-

crepantes también se han encontrado16,17 y actualmente siguen

las discusiones, como más adelante comentaremos.

Los marcadores de daño de la membrana peritoneal son

menores con las nuevas soluciones y aquellos indicadores de

la integridad de la membrana peritoneal son mejores6,17,18.

Estos hallazgos no solo demuestran que las nuevas soluciones

producen menos daño a la membrana peritoneal, sino que

mantienen más activos los mecanismos de reparación de la

misma. Una mejor preservación de la FRR también se ha ob-

servado con las nuevas soluciones, incluso a largo plazo

como más adelante comentaremos6,14. Sin embargo otros no

han visto esta mejoría, incluso recientemente7,16.

La icodextrina se ha empleado situaciones en las que se re-

quería permanencias peritoneales largas de la solución dialítica

con el fin de que la UF persistiera, sustituyendo a la solución hi-

pertónica de glucosa, por ello también se ha empleado en la diá-

lisis peritoneal con cicladora y también en pacientes con una

membrana muy permeable con transporte rápido con el fin de

conseguir en estos pacientes algo de UF. Normalmente la FRR

no se afecta por el uso de icidextrina, pero si apuramos la UF, la

función renal disminuye o desaparece, como ocurre con las UF

excesivas conseguidas con las soluciones hipertónicas de gluco-

sa19. La icodextrina ha aportado beneficios clínicos según varios

estudios observacionales y escasos estudios controlados. Aparte

de los problemas intrínsecos del polímero de la glucosa, como

peritonitis y niveles altos de maltosa, el autor de la revisión llama

la atención acerca del aumento de los niveles séricos del AGE

carboximetil-lisina, aumento de la PCR en la sangre de los pa-

cientes tratados con icodextrina. En el líquido efluyente peritone-

al se han encontrado niveles altos de IL-6, TNF, productos de de-

gradación del fibrinógeno, concentraciones de ácido hialurónico,

mayores pérdidas de aminoácidos y diversos tipos de células, di-

ferentes a las habituales del líquido peritoneal. Las soluciones de

aminoácidos pueden mejorar los estados de malnutrición ocurri-

dos en DP, pero pueden exacerbar los síntomas de la uremia y

aumentar la homocisteína. La acidosis metabólica se controla

peor con las soluciones de aminoácidos. Los efluentes de ambos

tipos de soluciones, icodextrina y aminoácidos, indican para el

revisor un aumento de la respuesta inflamatoria peritoneal20,21.

Para el autor de la revisión las nuevas soluciones son consi-

deradas «amigas», sin embargo las soluciones sin glucosa pue-

den ser «enemigas». Más estudios randomizados y no controla-

dos por la industria serán necesarios para aclarar estos efectos

para poderlas considerar soluciones más biocompatibles.

McIntyre CW. Update on peritoneal dialysis solutions. Kid-ney Int 2007; 71 (6): 486-90.

El autor considera que las nuevas soluciones han contri-

buido a uno de los mayores avances de la Diálisis Peritoneal

61


Suplemento


al mejorar la biocompatibilidad tanto peritoneal como sisté-

mica y han permitido mejorar la supervivencia de la membra-

na peritoneal, tanto en los aspectos estructurales como funcio-

nales. En la revisión se describen las características de las

nuevas soluciones de las marcas comerciales. Se analizan los

beneficios de las nuevas soluciones, mirando los efectos loca-

les peritoneales y los efectos sistémicos.

A nivel local peritoneal, cree que la mayoría de la toxici-

dad directa sobre la membrana peritoneal de las soluciones es

atribuible a los PDG, más que al pH, lactato, osmolaridad o a

la glucosa per se6,9,22, pero sobre todo, los PDG están implica-

dos en la inflamación18.

El control del agua y sal es un objetivo de todo tratamiento

sustitutivo renal, por ello las nuevas soluciones deben mantener

una UF adecuada y un menor pérdida de la FRR. La absorción

peritoneal de glucosa puede tener efectos perjudiciales: hiper-in-

sulinismo, hiperglucemia, peor control de la misma sobre todo al

usar concentraciones hipertónicas y de aquí desencadenar la disli-

pemia, frecuente en estos pacientes. Todo estos trastornos meta-

bólicos más el incremento deletéreo de la leptina sérica y la re-

ducción de la adiponectina junto con la absorción peritoneal de

los PDG convertidos en AGE, hacen que los trastornos cardio-

vasculares en estos pacientes puedan ser más frecuentes. El autor

de esta mini-revisión pide más estudios con las nuevas soluciones

que demuestren los beneficios clínicos con el uso de las mismas.

TRABAJOS PUBLICADOS SELECCIONADOSMontenegro J, Saracho R, Gallardo I, Martínez I, Muñoz R,

Quintanilla N. Use of pure bicarbonate-buffered peri-toneal dialysis fluid reduces the incidence of CAPD pe-ritonitis. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (6): 1703-8.

La evolución clínica y los resultados con una solución

de bicarbonato puro como buffer y las otras características

de una solución biocompatible no se conocían a largo

plazo. Ante la imposibilidad de realizar un estudio rando-

mizado por la dificultad de disponer de esta solución, al ser

considerada medicamento extranjero, no comercializada en

España al inicio, se diseñó un estudio prospectivo no alea-

torizado con dos brazos: un grupo lo componían los pacien-

tes incidentes que comenzaban DP, seleccionados para se-

guir un tratamiento dialítico con la solución convencional

de lactato, grupo lactato; y otro grupo de pacientes eran se-

leccionados para seguir el tratamiento dialítico con la

nueva solución de bicarbonato puro, grupo de bicarbonato.

Ambas soluciones pertenecen a Fresenius Medical Care. Se

seleccionaron 50 pacientes cada grupo y el período de ob-

servación fue alrededor de 3 años de media en ambos gru-

pos. Los objetivos del estudio eran observar el número de

peritonitis, la progresión de la FRR, el estado inflamatorio,

la nutrición y la mortalidad. Durante todo el estudio se apli-

caron los mismos protocolos y el personal asistencial no

cambió.

Al inicio de la DP se realizó un cálculo del índice de

Charlson en todos los pacientes. Los pacientes del grupo de

bicarbonato tenían un índice de Charlson más altos por exis-

tir más diabéticos. El médico y las dos enfermeras encarga-

dos del programa de DP a lo largo de todo el estudio evalua-

ron la destreza y habilidad de los pacientes para hacer los

intercambios, así como la disciplina. No había diferencias

entre grupos.

Los episodios de peritonitis eran menos frecuentes en los

pacientes dializados con bicarbonato que los pacientes diali-

zados con la otra solución, 43 versus 74 (fig. 1). Los índices

de peritonitis también eran mejores: 1 episodio por cada 36

meses por paciente y año para los pacientes del grupo bicar-

bonato y 1 episodio por cada 21 meses por paciente y año

para los pacientes dializados con lactato (tabla I). Las bacte-

rias Gram positivas eran predominantes en ambos grupos,

Figura 1. Número de pacientes enambos grupos (líneas horizontales),seguimiento en años y número deepisodios de peritonitis señalados conpunto negro.

Bicarbonato Lactato

Años de seguimiento

6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6

62


Suplemento


sin embargo no hubo peritonitis por levaduras en el grupo de

bicarbonato, al crecer mal en este medio (tabla II).

Al final del estudio la FRR era significativamente mejor

preservada en los pacientes del grupo bicarbonato. Los pa-

cientes tratados con bicarbonato puro comían más proteínas

según la PCR-n. Por otra parte, el estado inflamatorio de

estos pacientes parecía ser menor al tener al final del estudio

una proteína-C reactiva más baja. La mortalidad era inferior

también en el grupo de bicarbonato, a pesar de tener un índi-

ce de Charlson ligeramente superior. La explicación a esta

menor mortalidad, posiblemente se deba al conjunto de be-

neficios que aportan la solución con bicarbonato puro. Más

estudios son necesarios para poder demostrar estos benefi-

cios clínicos conseguidos con la solución de bicarbonato

puro.

Parikova A, Struijk DG, Zweers MM, Langedijk M, Schou-ten N, Van den Berg N, Duis S, Krediet RT. Does thebiocompatibility of the peritoneal dialysis solution mat-ter in assessment of peritoneal function? Perit Dial Int2007; 27 (6): 691-6.

El test de equilibrio peritoneal se realiza para conocer las

características de la membrana peritoneal. Hace unos años ya

demostramos mediante un test de equilibrio peritoneal, que

las nuevas soluciones ultrafiltran menos que las soluciones

estándar. Dado que sigue la controversia acerca de la diferen-

cia del transporte peritoneal encontradas entre las soluciones

biocompatibles y las soluciones convencionales, los autores

diseñan un estudio cruzado con 10 pacientes prevalentes en

tratamiento con DP con el fin de comparar el transporte peri-

toneal de los solutos y el grado de UF entre ambas soluciones,

estudiados con la prueba del equilibrio peritoneal, pero em-

pleando una solución hipertónica de 3,86% de glucosa. La se-

cuencia de las soluciones se randomiza.

Los autores del estudio no encuentran diferencias significati-

vas entre la UF conseguida con una solución de bicarbonato/lac-

tato, 600 ml, y la solución estándar de lactato puro, 698 ml, en el

test de equilibrio peritoneal. Posiblemente no se consigue signifi-

cación estadística por el número de enfermos estudiados, pero la

diferencia de las medias de la UF son importantes, cerca de 100

ml menos con las nueva solución. Tampoco encuentran diferen-

cias en el transporte de solutos entre amabas soluciones.

Fang W, Mullan R, Shah H, Mujais S, Bargman JM, Oreo-poulos DG. Comparison between bicarbonate/lactateand standard lactate dialysis solution in peritonealtransport and ultrafiltration: a prospective, crossoversingle-dwell study. Perit Dial Int 2008; 28 (1): 35-43.

Los autores para el estudio utilizan las soluciones de lactato

puro y la solución biocompatible con dos tampones bicarbonato

y lactato y emprenden el estudio con el fin de conocer el trans-

Tabla I. Resultados de los índices de peritonitis ycausas de abandono de la diálisis peritoneal

Lactato Bicarbonaton = 50 n = 50

Peritonitis, n. episodios 74 43

Tasa de peritonitis, paciente-años/paciente-meses 0,58 /20,7 0,33/35,9

Pacientes libre de peritonitis, n. 21 24

Cambios, n. 148,300 144,900

Tasa de peritonitis por 1.000 cambios 0,49 0,29

Cambios por episodio de peritonitis, n. 2.060 3.450

Razones para el abandono de CAPD Trasplante 18 13

Hemodiálisis 7 6

Diálisis peritoneal automática 4 2

Muerte 17 7

Otros 2 2

Tabla II. Distribución de los microorganismos en ambos grupos

Lactato Bicarbonato

n. % Gram % Total n. % Gram % Total

Gram-positivosStaphylococcus epidermidis 25 43 35 11 31 27Othos coagulasa-negativo Staphylococci 14 24 19 8 23 19Staphylococcus aureus 4 7 6 4 12 10Streptococcus spp. 14 24 19 12 34 28Enterococcus spp. 1 2 1 0 0 0

Gram-negativos Enterobacterias spp. 6 55 9 4 57 9Aeromonas spp. 0 0 0 2 29 5Proteus spp. 2 18 3 0 0 0Klebsiella spp. 2 18 3 0 0 0Hafnia alvei 0 0 0 1 14 2Cytrobacter spp. 1 9 1 0 0 0

HongosCandida spp. 3 4 0 0

63


Suplemento


porte peritoneal de los dos tampones, bicarbonato y lactato, el

transporte peritoneal de solutos y el grado de UF con ambas so-

luciones. Diseñan un estudio prospectivo cruzado en 18 pacien-

tes prevalentes en tratamiento con DP y analizan el manejo peri-

toneal de los tampones, el transporte peritoneal de los solutos y

la UF, mediante dos pruebas de equilibrio peritoneal cada una

de las soluciones separadas por una semana a cada paciente.

El pH del líquido intraperitoneal permanecía ácido duran-

te las dos primeras horas después de la infusión del líquido

estándar de lactato (fig. 2). El transporte peritoneal de los so-

lutos es semejante con ambas soluciones. Sin embargo la UF

era significativamente inferior con la solución biocompatible

bicarbonato/lactato, 274 ± 223 ml comparada con la solución

convencional de lactato puro, 366 ± 217 ml (p = 0,02).

La nueva solución evita la acidez intraperitoneal, no cam-

bia el transporte peritoneal de solutos, pero la UF es significa-

tivamente menor, no conociéndose los mecanismos que de-

sencadenan esta inferior UF.

Szeto CC, Chow KM, Lam CW, Leung CB, Kwan BC,Chung KY, Law MC, Li PK. Clinical biocompatibility of aneutral peritoneal dialysis solution with minimal gluco-se-degradation products —a 1-year randomized con-trol trial. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (2): 552-9.

En este estudio se randomizan 50 pacientes incidentes al

comenzar la diálisis peritoneal; 25 siguen un año de observa-

ción tratados con una nueva solución biocompatible con lac-

tato y otros 25 pacientes con una solución dialítica conven-

cional con alto contenido de PDG. Se analizan varios

parámetros clínicos como FRR y diálisis adecuada y otros pa-

rámetros bioquímicos: PCR sérica y en líquido peritoneal

efluyente: CA125 y ácido hialurónico.

Al cabo de un año compara los resultados de ambos gru-

pos. La PCR era inferior en el grupo tratado con la solución

biocompatible, sin embargo la concentración del antígeno

cancerígeno CA125 en el líquido efluyente era superior. El ín-

dice de peritonitis, número de hospitalizaciones, superviven-

cia y la diálisis adecuada eran semejantes con ambas solucio-

nes. La progresión de la función renal fue igual. Un año de

observación es poco tiempo para poder observar diferencias

entre las dos soluciones, pero ya se observan efectos benefi-

ciosos de la solución más biocompatible sobre la membrana

peritoneal y la inflamación sistémica. Por ello se deben hacer

estudios a más largo plazo.

Fan SL, Pile T, Punzalan S, Raftery MJ, Yaqoob MM. Ran-domized controlled study of biocompatible peritonealdialysis solutions: effect on residual renal function.Kidney Int 2008; 73 (2): 200-6.

La biointolerancia que tienen las soluciones convenciona-

les de DP por propia naturaleza provoca cambios estructura-

les de la membrana peritoneal alterando el transporte perito-

neal y disminuyendo la capacidad de UF. Las soluciones más

biocompatibles mejoran la función y viabilidad de las células

mesoteliales y se han descrito efectos positivos al preservar

mejor la FRR. Los autores diseñan un estudio prospectivo y

según la aleatorización 57 pacientes comienzan DP con una

solución biocompatible conteniendo bicarbonato y lactato

como buffer y otros 61 pacientes comienzan tratamiento dialí-

tico con una solución convencional conteniendo lactato y una

concentración alta de PDG.

El objetivo principal era comparar los cambios de la

FRR entre los dos grupos de pacientes, tratados con dos so-

luciones diferentes durante 1 año. También había otros obje-

tivos secundarios: índice de peritonitis, supervivencia de la

técnica dialítica, cambios de la función de la membrana pe-

ritoneal según los resultados de la prueba de equilibrio peri-

toneal y biomarcadores de la inflamación, medida a través

de la proteína C reactiva.

Los autores no pueden confirmar que las nuevas solucio-

nes más biocompatibles eviten la caída de la FRR, progresan-

do semejante a las soluciones estándar, ni reduzcan las perito-

nitis, ni tampoco mejoran la supervivencia de la técnica

dialítica. Estos resultados están en desacuerdo con otros estu-

Figura 2. Cambios del pH in-traperitoneal con la soluciónde lactato.

7,8

7,6

7,4

7,2

7

6,8

6,6

6,4

pH

0 60 120 180 240

minutos

Bic/Lac

Lac

# # # *

64


Suplemento


dios que describen los beneficios clínicos conseguidos con

estas nuevas soluciones. El transporte peritoneal de solutos y

la UF eran semejantes. Tampoco encontró diferencias en los

niveles de la PCR. Los efectos de las soluciones más biocom-

patibles sobre la FRR se tienen que observar en pacientes con

mejor FRR, un periodo de observación más largo y no mez-

clar los resultados conseguidos con soluciones comerciales

distintas.

Pajek J, Kveder R, Bren A, Gucek A, Ihan A, Osredkar J,Lindholm B. Short-term effects of a new bicarbonate/lactate-buffered and conventional peritoneal dialysisfluid on peritoneal and systemic inflammation in CAPDpatients: a randomized controlled study. Perit Dial Int2008; 28 (1): 44-52.

La inflamación sistémica o local peritoneal relacionada

con las soluciones de diálisis peritoneal, ha sido discutida y

los resultados no siempre son homogéneos. Las soluciones de

DP pueden inducir una mayor activación de la inflamación

tanto local como sistémica, sin embargo, el impacto de las

mismas no está bien aclarado. Por tal motivo, los autores di-

señan un estudio prospectivo para comparar los efectos de las

soluciones de DP en provocar inflamación peritoneal local y

la inflamación sistémica. Se seleccionaron 26 pacientes esta-

bles en tratamiento con DP y durante 3 meses se dializaban

con una solución biocompatible con PDG bajos y buffer bi-

carbonato/lactato u otra solución dialítica con PDG y lactato

como tampón y según el orden de la randomización comenza-

ban con una y seguían con la otra. Al final de cada periodo,

con el líquido efluyente nocturno se medía la expresión de las

moléculas inflamatorias de las células peritoneales mediante

citometría de flujos.

No hubo diferencias de la expresión del HLA_DR y CD14

de los macrófagos. El antígeno cancerígeno CA 125 era más

abundante en la solución biocompatible y menor aparición de

la IL-6, sin llegar a ser las diferencias significativas compara-

das con la solución convencional. La PCR y la IL-6 en sangre

eran semejantes en los pacientes tratados con ambas solucio-

nes. El número de macrófagos tendían a ser más abundantes

con el efluyente de la solución biocompatible. Esta mejoría de

la viabilidad y reactividad celular puede contribuir a una me-

joría de las defensas peritoneales.

Schmitt CP, Von Heyl D, Rieger S, Arbeiter K, Bonzel KE,Fischbach M, Misselwitz J, Pieper AK, Schaefer F; forthe Mid European Pediatric Peritoneal Dialysis StudyGroup (MEPPS). Reduced systemic advanced glycationend products in children receiving peritoneal dialysiswith low glucose degradation product content. Neph-rol Dial Transplant 2007; 22 (7): 2038-44.

Los PDG, además de los efectos directos deletéreos sobre

la función de la membrana peritoneal y activar la producción

de moléculas inflamatorias, pueden generar productos avan-

zados de glicosilación (AGE), los cuales a su vez contribuyen

significativamente a una transformación patológica de la

membrana peritoneal. Aparte de la toxicidad local, los PDG

pueden tener efectos sistémicos perjudiciales al pasar de la

cavidad peritoneal al torrente sanguíneo.

Los autores diseñan un estudio multicéntrico cruzado en 21

niños de 5 unidades de pediatría con el fin de conocer la cinéti-

ca peritoneal de los PDG y AGE con una solución biocompati-

ble y otra convencional. Todos los pacientes son tratados con

diálisis peritoneal con cicladora y la secuencia de las solucio-

nes dialíticas se hacía según la randomización. Se medía la

concentración de Carboximetil-lisina y la 3-deoxiglucosona en

líquido peritoneal efluyente y sangre durante las 4 horas de la

prueba del equilibrio peritoneal con ambas soluciones.

La concentración de PDG era lógicamente más alta en las

soluciones estándar y se iba observando una disminución pro-

gresiva de los PDG en el líquido efluyente. La absorción peri-

toneal de los PDG era rápida. La capacidad de generar AGE

era tres veces más alta con la solución convencional que con

la solución baja en PDG. Los niveles sanguíneos eran más

altos a medida que pasaba el tiempo en tratamiento con solu-

ción rica en PDG y así a las 12 semanas los niveles de PDG y

AGE eran significativamente más altos que con la solución

biocompatible (p < 0,05) Los niveles de AGE se relacionaban

con los de la concentración de PDG, lo que demuestra que

una solución baja en PDG reduce los niveles de AGE, con la

posibilidad de disminuir los problemas cardiovasculares.

BIBLIOGRAFÍA1. Combet S, Miyata T, Moulin P, Pouthier D, Goffin E, Devuyst O. Vas-

cular proliferation and enhanced expression of endothelial nitricoxide synthase in human peritoneum exposed to long-term perito-neal dialysis. J Am Soc Nephrol 2000; 11 (4): 717-28.

2. Yáñez-Mó M, Lara-Pezzi E, Selgas R, Ramírez-Huesca M, Domín-guez-Jiménez C, Jiménez-Heffernan JA, Aguilera A, Sánchez-Tome-ro JA, Bajo MA, Álvarez V, Castro MA, Del Peso G, Cirujeda A, Ga-mallo C, Sánchez-Madrid F, López-Cabrera M. Peritoneal dialysisand epithelial-to-mesenchymal transition of mesothelial cells. NEngl J Med 2003; 348 (5): 403-13.

3. Wong TY, Phillips AO, Witowski J, Topley N. Glucose-mediated in-duction of TGF-beta 1 and MCP-1 in mesothelial cells in vitro is os-molality and polyol pathway dependent. Kidney Int 2003; 63 (4):1404-16.

4. Zeier M, Schwenger V, Deppisch R, Haug U, Weigel K, Bahner U,Wanner C, Schneider H, Henle T, Ritz E. Glucose degradation pro-ducts in PD fluids: do they disappear from the peritoneal cavity andenter the systemic circulation? Kidney Int 2003; 63 (1): 298-305.

5. Feriani M, Kirchgessner J, La Greca G, Passlick-Deetjen J. Randomi-zed long-term evaluation of bicarbonate-buffered CAPD solution.Kidney Int 1998; 54 (5): 1731-8.

6. Williams JD, Topley N, Craig KJ, Mackenzie RK, Pischetsrieder M,Lage C, Passlick-Deetjen J; Euro Balance Trial Group. The Euro-Ba-lance Trial: the effect of a new biocompatible peritoneal dialysisfluid (balance) on the peritoneal membrane. Kidney Int 2004; 66(1): 408-18.

7. Lee HY, Park HC, Seo BJ, Do JY, Yun SR, Song HY, Kim YH, Kim YL,Kim DJ, Kim YS, Ahn C, Kim MJ, Shin SK. Superior patient survival forcontinuous ambulatory peritoneal dialysis patients treated with a peri-toneal dialysis fluid with neutral pH and low glucose degradation pro-duct concentration (Balance). Perit Dial Int 2005; 25 (3): 248-55.

8. Lee HY, Choi HY, Park HC, Seo BJ, Do JY, Yun SR, Song HY, Kim YH,Kim YL, Kim DJ, Kim YS, Kim MJ, Shin SK. Changing prescribingpractice in CAPD patients in Korea: increased utilization oflow GDPsolutions improves patient outcome. Nephrol Dial Transplant 2006;21 (10): 2893-9.

9. Catalan MP, Reyero A, Egido J, Ortiz A. Acceleration of neutrophilapoptosis by glucose-containing peritoneal dialysissolutions: role ofcaspases. J Am Soc Nephrol 2001; 12 (11): 2442-9.

65


Suplemento


10. Jörres A, M. Gahl G, Topley N, Neubauer A, Ludat K, Müller C, andPasslick-Deetjen J. In vitro Biocompatibifity of alternative CAPDfluids; comparison of bicarbonate-buffered and glucose-polymer-based solutions. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 785-90.

11. Brulez HF, ter Wee PM, Snijders SV, Donker AJ, Verbrugh HA. Mono-nuclear leucocyte function tests in the assessment of the biocompati-bility of peritoneal dialysis fluids. J Clin Pathol 1999; 52 (12): 901-9.

12. Posthuma N, Ter Wee PM, Niessen H, Donker AJ, Verbrugh HA,Schalkwijk CG. Amadori albumin and advanced glycation end-pro-duct formation in peritoneal dialysis using icodextrin. Perit Dial Int2001; 21 (1): 43-51.

13. Hekking LH, Zareie M, Driesprong BA, Faict D, Welten AG, de GreeuwI, Schadee-Eestermans IL, Havenith CE, Van den Born J, Ter Wee PM,Beelen RH. Better preservation of peritoneal morphologic features anddefense in rats after long-term exposure to a bicarbonate/lactate-buf-fered solution. J Am Soc Nephrol 2001; 12 (12): 2775-86.

14. Montenegro J, Saracho RM, Martínez IM, Muñoz RI, Ocharán JJ,Valladares E. Long-term clinical experience with pure bicarbonateperitoneal dialysis solutions. Perit Dial Int 2006: 26 (1): 89-94.

15. Montenegro J, Saracho R, Martínez I, Muñoz RI, Ocharán J. Perito-neal transport with 3 different peritoneal solutions. Nephrol DialTransplant 2003; 18 (Supl. 4): 216.

16. Tranaeus A. A long-term study of a bicarbonate/lactate-based peri-toneal dialysis solution —clinical benefits. The Bicarbonate/LactateStudy Group. Perit Dial Int 2000; 20 (5): 516-23.

17. Rippe B, Simonsen O, Heimburger O, Christensson A, Haraldsson B,Stelin G. Weiss L, Nielsen FD, Bro S, Friedberg M, Wieslander A.Long-term clinical effects of a peritoneal dialysis fluid with less glu-cose degradation products. Kidney Int 2001; 59 (1): 348-57.

18. Fusshoeller A, Plail M, Grabensee B, Plum J. Biocompatibility pat-tern of a bicarbonate/lactate-buffered peritoneal dialysis fluid inAPD: a prospective, randomized study. Nephrol Dial Transplant2004; 19 (8): 2101-6.

19. Konings CJ,Kooman JP, Gladziwa U, Van der Sande FM, LeunissenKM. A decline in residual glomerular filtration during the use of ico-dextrin may be due to underhydration. Kidney Int 2005; 67 (3):1190-1.

20. Martikainen TA, Teppo AM. Gronhagen-Riska C. Ekstrand AV. Glu-cose-free dialysis solutions: inductors of inflammation or preserversof peritoneal membrane? Perit Dial Intl 2005; 25 (5): 453-60.

21. Pecoits-Filho R, Carvalho MJ, Stenvinkel P, Lindholm B, HeimburgerO. Systemic and intraperitoneal interleukin-6 system during the firstyear of peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2006; 26 (1): 53-63.

22. Witowski J, Korybalska K, Ksiazek K, Wisniewska-Elnur J, Jorres A,Lage C, Schaub TP, Passlick-Deetjen J, Breborowicz A, Grzegorzews-ka A, Ksiazek A, Liberek T, Lichodziejewska-Niemierko M, MajdanM, Rutkowski B, Stompor T, Sulowicz W. Peritoneal dialysis with so-lutions low in glucose degradation products is associated with im-proved biocompatibility profile towards peritoneal mesothelial cells.Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (4): 917-24.

soluciones de diálisis peritoneal.pdf

Documents