7/23/2019 solicitud_creditos_personales_25_05_15.doc

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J- 00002950-4

Solicitud de Crditos Personales

Para uso exclusivo de la oficina

Agencia/Banca Nro. Agencia Cd. IBS

Monto recomendado Fecha Firma Sello

! " Solicitud Pre a#ro$ada

N% Pro#uesta&

'odos los cam#os son de llenado o$ligatorio

(l)nala en forma digital e im#r*mela a do$le cara

No de$e #resentar tachaduras ni enmendaduras

CRDITO N!IN" CRDITO #$#CT

Datos del SolicitanteNom$res+,A(-S -SM0I

A#ellidosAN'(I1 0+,0I21

,ocumento de Identidad3 P 45556545

,.I. anterior !slo naturali7ados"

Cargas Familiares8

dad96

SexoF M

N: 0.I.F144454142

stado Civil Casado!a" Soltero!a",ivorciado!a" 3iudo!a"

Nivel ducativo Primaria ')cnico Medio niversitarioBachillerato '.S.. Postgrado ,octorado

Profesin u +ficioA,MINIS'0A,+0

'el)fono Celular;585>6;

(ugar Fecha de NacimientoCA0ACAS ;5/;5/4=>;

Nacionalidad3N1+(ANA

Correo lectrnico+,AN'(I1?2MAI(.C+M

Datos So&re tu %i'iendaCasa / dif. / 0es.5=;

'orre

PisoPB

A#to. N: Avenida / Calle90A CA(( 8,A 'APA MAN1ANA M

r$ani7acin(CMB00-

CiudadCA

stadoMI0AN,A

1ona Postal4844

'i#o de vivienda Pro#ia ,e mis #adresAl@uilada ,e un familiar Al@uiler o Cuota i#oteca Aos en esta ,ireccin6 'el)fono (ocal0239-2122449

Indica los Datos de 2 $a(iliares )ue no %i'an Conti*oNom$res A#ellidos0MA SC+''

CiudadCA0ACAS

'el)fono local;848;DD>

Nom$res A#ellidosCA0MN(A CAMA02+

CiudadCA0ACAS

'el)fono local;8489;69D4

Datos So&re tu "cti'idad +a&oral,e#endiente Inde#endiente Socio accionista+tros

Nom$re de la m#resaC(INICA SANA'0IE C.A.

,ireccin0B CAMP+ A(20 5'A A3 C0C C+N CA(( 8

CiudadCA0ACAS

stadoDISTRITO CAPITAL

'el)fono +ficina

Fax +ficina;848.;;;;; 9.88>5; 4>.DD4D8

.alance Personal al 53 =3 8;46

"cti'o Pasi'o 6 Patri(onio

4.< Circulante 8D.;; 6.< Pasivo 4>.DD4D8

8.

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Re,erencias .ancarias

Banco E'0I+0 Cuenta Cte. N: Cuenta Ahorro N:446;;95;;;954;6>5=8

Banco Cuenta Cte. N: Cuenta Ahorro N:

Banco Cuenta Cte. N: Cuenta Ahorro N:

Banco M0CAN'I( 'arGeta de Cr)dito N:654855949;885D (*mite .;;;;; Saldo 6.;;;;;

Banco 'arGeta de Cr)dito N: (*mite Saldo

"utoriacin ara #n'o de In,or(acin

Autori7o ex#resamente a #+ ."NCO a enviar cual@uier informacin o notificacin corres#ondiente a CRDITO P#RSON"+ incluendo #u$licidad #romociones eotras a trav)s de cual@uier medio electrnico de los @ue dis#onga #+ ."NCO incluendo E'0I+0 Internet e $aGo el N: > 'omo 46registrado ante el 0egistro P$lico del Segundo Circuito del Munici#io (i$ertador del ,istrito Ca#ital el 4 de noviem$re de 8;;> inscrito $aGo el N: 49 folio 9 del '88 del Protocolo de 'ranscri#cin res#ectivo cuo texto se encuentra #u$licado en la #gina Oe$

OOO.$ancoexterior.comel cual #+ SO+ICIT"NT#declara conoceha$erlo le*do #or lo @ue lo com#rende lo ace#ta en su totalidad.

#+ SO+ICIT"NT#$aGo fe de Guramento declara ace#ta @ue 4" a llenado directa e *ntegramente la #resente Solicitud @ue toda la informacin @ue ha suministra.anco #7terior C8"8 .anco ni'ersal contenida en el #resente formulario en sus documentos anexos as* como la informacin @ue consta en los documentos @uha entregado es verdadera cierta #or lo @ue autori7a ex#resamente a .anco #7terior C8"8 .anconi'ersal#ara com#ro$arla constatarla /o verificarla en cuamomento #or los medios @ue estime convenientes e igualmente acudiendo a las fuentes de informacin adecuadas dis#oni$les en es#ecial a las Centralenformacin de 0iesgo ,esem#eo Crediticio 8" Para el caso @ue a Guicio de .anco #7terior C8"8 .anco ni'ersal la informacin los documentos suministrado#+ SO+ICIT"NT# resultaren en todo o en #arte falsa incorrecta insuficiente o contradictoria .anco #7terior C8"8 .anco ni'ersal se reserva el derecho d#rocesar /o negar la #resente Solicitud de Cr)dito Personal.#+ SO+ICIT"NT#autori7a ex#resamente a .anco #7terior C8" .anco ni'ersal o a la #ersona @ue en el futuro sea el acreedor de cual@uier cr)dito solicitado a #ara eGecutar en cual@uier tiem#o las acciones @ue a continuacin se sealan a" Consultar en cual@uier tiem#o en las Centrales de Informacin de 0iesgo ,esem#Crediticio toda la informacin @ue .anco #7terior C8"8 .anco ni'ersalconsidere #ertinente #ara conocer el desem#eo de #+ SO+ICIT"NT#como deudor cosu ca#acidad de #ago o #ara valorar el riesgo crediticio $" nviar re#ortar en cual@uier tiem#o a las Centrales de Informacin de 0iesgo ,esem#eo Crediticinformacin de riesgo desem#eo Crediticio de #+ SO+ICIT"NT# de manera directa as* como enviar los datos tratados o sin tratar tanto so$re el cum#limo#ortuno so$re el incum#limiento si lo hu$iere de las o$ligaciones crediticias de #+ SO+ICIT"NT# de tal forma @ue )stas #resenten una informacin vera7 datos #ara o$tener una informacin significativa c" 2uardar conservar tanto en el .anco #7terior C8"8 .anco ni'ersalcomo en las Centrales de Informacin de 0ie,esem#eo Crediticio la informacin de #+ SO+ICIT"NT# indicada en la #resente autori7acin con las de$idas actuali7aciones durante el #er*odo de tiem#o.anco #7terior C8"8 .anco ni'ersal considere necesario d" Suministrar en cual@uier tiem#o a las Centrales de Informacin de 0iesgo ,esem#eo Credcuales@uiera datos relativos a las solicitudes de cr)dito de #+ SO+ICIT"NT# as* como cuales@uiera datos e informacin relativa a sus relaciones comerciales relacifinancieras en general informacin socioeconmica @ue #+ SO+ICIT"NT#haa entregado al .anco #7terior C8"8 .anco ni'ersalo @ue consten en reg#$licos $ases de datos #$licas o documento #$licos. (a #resente autori7acin la otorga #+ SO+ICIT"NT#al .anco #7terior C8"8 .anco ni'ersal en el exentendido de @ue no le im#edir eGercer su derecho a verificar corro$orar en cual@uier tiem#o @ue la informacin suministrada es vera7 com#leta exacta actuali7 en caso de @ue no lo sea #+ SO+ICIT"NT#tendr el derecho a @ue se deGe constancia de su desacuerdo a exigir su rectificacin #revia #resentacin ddocumentos @ue corres#ondan a @ue se informe so$re las correcciones efectuadas.#+ SO+ICIT"NT# en forma voluntaria autori7a ex#resamente a .anco #7terior C8"8 .anco ni'ersal a cargar o de$itar o reali7ar d)$itos automticos to

#arcialmente incluso sin #revio aviso #or conce#to de cuotas o #agos de deudas crediticias en cuales@uiera cuentas corrientes de ahorro de de#sitos o colocaciocuentas denominadas nmina a@uellas cuentas a trav)s de las cuales se #aguen #ensiones Gu$ilaciones @ue mantuviere #+ SO+ICIT"NT#en el .anco #7terior.anco ni'ersal o en sus sucursales filiales o su$sidiarias afiliadas o relacionadas las cantidades de dinero @ue adeudare #+ SO+ICIT"NT#a .anco #7terior.anco ni'ersal #or conce#to de las o$ligaciones asumidas derivadas asociadas al Cr)dito Personal otorgado los intereses de financiamiento intereses de mcomisiones gastos cuales@uiera otras acreencias o cargos relacionados con el Cr)dito Personal otorgado una ve7 @ue estas sean exigi$les.

#+ SO+ICIT"NT#declara $aGo fe de Guramento @ue todas las o#eraciones @ue realice utili7ando el dinero #roveniente del Cr)dito Personal otorgado sern destin#ara actividades legales licitas @ue los fondos @ue utilice #ara el #ago de la deuda derivada del Cr)dito Personal #rovienen de origen fuentes actividades legaicitas reali7adas con estricto a#ego a la (e en cum#limiento de las normativas de Prevencin Control Fiscali7acin de las +#eraciones de (egitimacin de Ca#itaFinanciamiento al 'errorismo a las dems lees vigentes no estn relacionadas ni vinculadas directa o indirectamente con recursos o con las actividades ilreferidas en la (e +rgnica de ,rogas la (e +rgnica Contra la ,elincuencia +rgani7ada el Cdigo Penal o en cual@uier otra (e a#lica$le o @ue las sustitmodifi@ue.#+ SO+ICIT"NT#declara @ue ha le*do anali7ado com#rendido a ca$alidad la totalidad del contenido del texto @ue antecede ra7n #or la cual com#rende su signifalcance e im#licaciones #or lo @ue lo ace#ta en seal de conformidad lo firma.n la ciudad de CARACAS a los 04 d*as del mes de SEPTIEMBREdel ao 2015

Solicitante

Nom$res A#ellidos

+,A(-S AN'(I1

,ocumento de Identidad

3 P 14445414

Firma del Solicitante

P"R" SO #:C+SI%O D#+ D#P"RT"!#NTO D# "PRO."CION#SMonto (*nea de Cr)dito A#ro$ada& Nmero de Cr)dito Personal& 3encimiento&

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