SOLICITUD DEL CUPO

2018- 2019

CONFIDENCIAL

Fecha: ___ / ___ / 2017

Indique su turno: 7 am a 12pm _________ 7am a 5pm _______

ESTU

DIAN

TE

Apellidos: ______________________________________ Nombres: ________________________________

Sexo: F ____, M _____ Edad: ___________ F.N: ____________________ C.I.:______________________

Lugar de Nacimiento: _________________________ En dad: ____________________________________

Nacionalidad: __________________ Teléfono: __________________ Email:_________________________

Dirección de Habitación: ____________________________________________________________________

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PLANTELES DONDE ESTUDIO EL ASPIRANTE: (LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS)

Nivel o grado Año Escolar Nombre del Plantel Ciudad

LA SOLICITUD DEL CUPO EN EL PLANTEL USTED LA HACE: (Marque con una X)

NIVEL A CURSAR – PREESCOLAR - Maternal (18-36 meses) I Sala (03-04 años) II Sala (04-05 años) III sala (05-06 años)

PRIMARIA A CURSAR (CON PROMOCIÓN) Primero Cuarto Segundo Quinto Tercero Sexto

Por tener algún hermano en el plantel ( nombre y apellido) Por tener otro familia en el plantel( nombre y apellido) De manera personal Por consejo de un familiar( nombre y apellido) Por consejo de un amigo( nombre y apellido) Por amistad con alguien del plantel (Nombre y apellido)

REQUISITOS ENTREGADOSPartida de Nacimiento (copia)Foto (1 hijo/ 1madre/ 1padre)

Boleta (Copia)Carpeta Marrón C/ GanchoFactura ultimo pago del colegio de procedencia

MAD

RE

Apellidos: ______________________________________ Nombres: ________________________________

Sexo: F ____, M _____ Edad: ___________ F.N: ____________________ C.I.:______________________

Lugar de Nacimiento: _________________________ En dad: ____________________________________

Nacionalidad: __________________ Teléfono: __________________ Email:_________________________

Dirección de Habitación: ____________________________________________________________________

Estado Civil: _______________________ Profesión u Oficio: _______________________________________

Ocupación actual: ___________________________ Cargo que ocupa: ______________________________

Nombre de la Empresa: __________________________________Telf. de la empresa:_______________

Horario de trabajo: __________________ Ingreso Mensual:_______________________________________

Describa (2) dos fortalezas suyas: _____________________________/_______________________________

REPR

ESEN

TAN

TE L

EGAL

PADR

E

Apellidos: ______________________________________ Nombres: ________________________________

Sexo: F ____, M _____ Edad: ___________ F.N: ____________________ C.I.:______________________

Lugar de Nacimiento: _________________________ En dad: ____________________________________

Nacionalidad: __________________ Teléfono: __________________ Email:_________________________

Dirección de Habitación: ____________________________________________________________________

Estado Civil: _______________________ Profesión u Oficio: _______________________________________

Ocupación actual: ___________________________ Cargo que ocupa: ______________________________

Nombre de la Empresa: ________________________________Telf. de la Empresa:____________________

Horario de Trabajo:_________________________Ingreso Mensual:_________________________________Describa (2) dos fortalezas suyas:______________________________/______________________________

Apellidos: ______________________________________ Nombres: ________________________________

Sexo: F ____, M _____ Edad: ___________ F.N: ____________________ C.I.:______________________

Lugar de Nacimiento: _________________________ En dad: ____________________________________

Nacionalidad: __________________ Teléfono: __________________ Email:_________________________

Dirección de Habitación: ___________________________________________________________________

Estado Civil: _______________________ Profesión u Oficio: _______________________________________

Ocupación actual: ___________________________ Cargo que ocupa: ______________________________

Nombre de la Empresa: ________________________________Telf. de la Empresa:____________________

Horario de Trabajo:_________________________Ingreso Mensual:_________________________________Describa (2) dos fortalezas suyas:______________________________/______________________________

¿Ha padecido de miedos? Si ____ No _____ ¿Cual?________________________________________________________

YO, ______________________________________________________________ C.I. _____________________________

DOY FE DE LA VERACIDAD DE LOS DATOS AQUÍ SEÑALADOS

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FIRMA DEL REPRESENTANTE

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SOLO PARA SER LLENADO POR LA DIRECCIÓN

RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

EXCELENTE BUENO REGULAR NIVELACIÓN

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Entre las razones que le han mo vado a solicitar cupo en este platel, enumere en orden de preferencia entre las tres (3) que mejor expresen la escogencia para la Educación de su hijo(a):

Pres gio Académico Formación Intelectual Atención Individualizada Espíritu de Familia Orden y Disciplina Cercanía del Plantel Servicios de Turnos H5 Ac vidades Extra Otros: _____________________________________________________________________________________________

Vive con: Madre _______ Padre ______ Ambos _______ Madrastra _______ Padrastro ________ Otros: ___________

Nº de hermanos: ______________ Nº de hermanos que viven con él: __________ Otros: _______________________

Edades y sexo ______________________________________________________________________________________

Tipo de vivienda Propia o alquila ________________

Vacunas aplicadas

BCG ___ Triple ____ Polio_____ Sarampión ____ An tetánica ______ Otras: ___________________________________

Enfermedades parecidas

Sarampión ___ Rubeola ____ Paro di s ___ Lechina ___ Poliomieli s ___ Tifus ____Tosferina_____ Tuberculosis_____

Otras: ____________________________________________________________________________________________

Intervenciones Quirúrgicas: ___________________________________________________________________________

¿Ha convulsionado alguna vez?: Si: _____ No: _____ mo vo: ________________________________________________

¿Es alérgico a algún medicamento?: Si: _____ No: _____ ¿Cuál(es)?: __________________________________________

¿Posee alguna dificultad sica?: Si: _____ No: _____ ¿Cuál(es)?: ______________________________________________

¿Posee alguna dificultad visual?: Si: _____ No: _____ ¿Cuál(es)?: _____________________________________________

¿El (la) estudiante visita al neurólogo?: Si: _____ No: _____ ¿Cuál(es)?: ________________________________________

¿El (la) estudiante visita al psicopedagogo?: Si: _____ No: _____ ¿Cuál(es)?: ____________________________________

¿El (la) estudiante visita algún centro de Educación Especial?: Si: _____ No: _____

Nombre del Ins tuto: ________________________________________________

Nota: Si es afirma va cualquiera de las respuestas anteriores al asignar el cupo deberá traer escrito el explica vo del mo vo y anexar el informe del especialista tratante.

El (la) estudiante prac ca alguna ac vidad extra cátedra: Si: ______ No: _______ ¿Cuál?: _________________________

¿Dónde?: __________________________________________________________________________________________

¿Toca algún instrumento?: Si ______ No _____ ¿Cuál(es)? __________________________________________________

¿Con quién duerme? Solo _____ acompañado (especifique): ________________________________________________