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SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL CONTRATODE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA
(Persona Jurídica)
Pasos para la afiliación
1 Descargue:• Planilla de Solicitud de Afiliación• Planilla de Declaratoria Ampliada de Estado de Salud (DAES)
2 Complete correctamente los siguientescampos de la planilla de afiliación:• Solicitud para contrato inclusión y Coberturas• Contratante / Facturar a (Datos de la Empresa)• Datos de identificación en el caso que el contratante propuesto sea una persona jurídica (Datos de la empresa)• Datos de la persona natural que mantendrá relaciones con Sanitas Venezuela (Datos del representante legal de la empresa)• Complete correctamente cuestionario sobre estado de salud (DAES)• Datos para posterior Domiciliación
3 Consigne los recaudos a su asesorcomercial o diríjase alguna de nuestrasoficinas comerciales
Recaudos en el caso que el Contratante sea persona Jurídica
Solicitud de Afiliación al Servicio de Asistencia Médica correctamente diligenciada con firma sin tachaduras ni enmendaduras.
Planilla de Declaratoria Ampliada de Estado de Salud (DAES).
Documento constitutivo de la empresa, sus estatutos sociales y sus modificaciones posteriores, debidamente inscritos en el Registro Mercantil o en el Registro Civil.
Copia legible del Registro Único de Identificación Fiscal (RIF).
Copia legible de la cédula del representante legal de la empresa.
En el caso de extranjero el pasaporte, así como su condición migratoria.
Cuando se trate de personas jurídicas no domiciliadas en el país, dichos documentos y poderes de sus representantes legales deben estar debidamente legalizados por el Consulado de la República Bolivariana de Venezuela en el respectivo país, o contar con la apostilla, y traducidos por un intérprete público al idioma castellano.
En caso de venir de otra compañía de seguro, deberá consignar: Carta de antigüedad, cuadro de póliza y carta de siniestralidad (El contrato previo no debe tener mas de 30 días de cancelado)”
SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL CONTRATODE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA
Solicitud para inclusión de contrato
Coberturas
Familiar Colectivo Traslado
Solicitud de inclusión al contrato Nº
Grupo colectivo o número de convenio
Contrato de servicios de asistencia médica
Ciudad y oficina de afiliación
Fecha de solicitud
Anexo de maternidad y neonatal Bs. Anexo OSI bebé (ilimitado)
Coberturas opcionales
Actividad económica
Ocupación u oficio:
Nombres y apellidos o razón social:
Sexo: Masculino Femenino
Lugar de nacimiento
Empresa donde trabaja / Act. Independiente
Dirección principal: indique avenida, calle, urbanización, edificio o casa, piso o local:
Municipio Ciudad Estado
Telf. habitación:
Correo electrónico:
Comercial
Empleado
Tipo o ramo de la actividad económica:
Ingreso anual:
Independiente Socio Otra
Industrial Gubernamental Profesional Otros
Telf. oficina: Telf. celular:
Estado civil Fecha de nacimiento
Contratante / Facturar a (nombre de la filial)
Documento de identidad No. VE E PAS R.I.F.
Sanitas Venezuela S.A. Empresa de Medicina Prepagada, R.I.F.: J- 30555933-3 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 5Av. Orinoco entre Mucuchíes y Monterrey, Edif, Sanitas Venezuela, piso mezz, local N/A, Urb. Las Mercedes
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº SAA -1-5-5928-2016 de fecha 13 de junio de 2016
Actividad Económica
Ocupación u oficio:
Nombres y apellidos o razón social:
Sexo: Masculino Femenino
Lugar de nacimiento
Empresa donde trabaja / Act. Independiente
Dirección principal: indique avenida, calle, urbanización, edificio o casa, piso o local:
Municipio Ciudad Estado
Telf. habitación:
Correo electrónico:
Comercial
Empleado
Nombre 2 personas que no vivan con usted Teléfono: Hab. Ofi. Cel. Correo electrónico
Ingreso anual:
Tipo o ramo de la actividad económica:
Independiente Socio Otra
Industrial Gubernamental Profesional Otros
Telf. oficina: Telf. celular:
Estado civil Fecha de nacimiento
Usuario titular propuesto
Tipo de persona: jurídica gubernamental
Denominación social: R.I.F.:
Datos de identificación en caso que el contratante propuesto sea una persona jurídica
Nombre comercial:
Nombre del registro:
Datos de registro:
Circunscripción judicial:
Tomo: Número: Fecha
Dirección principal: indique avenida, calle, urbanización, edificio o casa, piso o local:
Municipio Ciudad Estado
Documento de identidad No. VE E PAS R.I.F.
Sanitas Venezuela S.A. Empresa de Medicina Prepagada, R.I.F.: J- 30555933-3 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 5Av. Orinoco entre Mucuchíes y Monterrey, Edif, Sanitas Venezuela, piso mezz, local N/A, Urb. Las Mercedes
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº SAA -1-5-5928-2016 de fecha 13 de junio de 2016
Correo electrónico:
Usuarios propuestos (Uso exclusivo del asesor comercial)
Actividad Económica
Comercial
Nombres y apellidos:
Industrial Gubernamental
Profesional
Ingreso promedio anual:
Productos Servicios
Datos de la persona natural que mantendrá relaciones con Sanitas Venezuela(Solo para el caso que el contratante sea una persona jurídica)
Dirección principal: indique avenida, calle, urbanización, edificio o casa, piso o local:
Municipio Ciudad Estado
Telf. habitación: Telf. oficina: Telf. celular:
Comercial
Empleado
Actividad Económica
Ocupación u oficio:
Tipo o ramo de la actividad económica:
Ingreso anual:
Independiente Socio Otra
Industrial Gubernamental Profesional Otros
D. de identificación
Nombre completo de la usuaria que utilizará el servicio de maternidad:
Nombres completos solicitantes F. Nacimiento Sexo Edo. Civil Actividad Parentesco
V/E/P Nº
1
2
3
4
5
Nombre Apellido DD MM AA
Documento de identidad No. VE E PAS R.I.F.
Documento de identidad No. VE E PAS R.I.F.
Sanitas Venezuela S.A. Empresa de Medicina Prepagada, R.I.F.: J- 30555933-3 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 5Av. Orinoco entre Mucuchíes y Monterrey, Edif, Sanitas Venezuela, piso mezz, local N/A, Urb. Las Mercedes
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº SAA -1-5-5928-2016 de fecha 13 de junio de 2016
En mi condición de contratante y/o usuario propuesto, certifico que la información que a continuación se indica es verdadera y en consecuencia declaro que:Tanto mis actividades como mi ocupación y profesión son lícitas y las ejerzo dentro del marco legal
Datos de pago (Uso exclusivo del asesor comercial)
Periodicidadde pago
Valor decada cuota
Descuento porpago anticipado
Subtotal(Depósito a contrato) Otros Total
Forma de pago Tarjeta de crédito Tarjeta de débito
Tarjeta de crédito: VISA Master Card Dinners Club
Tipo de cuenta bancaria: Ahorro Corriente Entidad financiera:
Nombres titular(es) de la cuenta
1.
2.
1.
2.
Tarjeta número: Entidad financiera:
Cuenta número:
Vencimiento:
Datos para posterior domiciliación(En caso de domiciliar sus pagos a una cuenta bancaria o tarjeta de crédito favor diligenciar los siguientes datos)
Documento de identificación No.
1.- Autorizo debitar de la cuenta o cargar a la tarjeta de crédito arriba indicada, los fondos necesarios para pagar la cuota del Contrato de Servicios de Asistencia Médica que tengo suscrito con SANITAS VENEZUELA S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA. 2.- El valor a cargar se debe abonar a la Cuenta que figura en esa institución a nombre de SANITAS VENEZUELA S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, quien informará el valor que debo pagar por la cuota o prima del contrato antes mencionado. 3.- Asumo como no pagada una prima o cuota cuando no existan fondos suficientes para atender el pago de cuenta correspondiente o el cargo en la misma no se efectúe y eximo al Banco de cualquier responsabilidad por las consecuencias frente a SANITAS VENEZUELA S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, por esta razón. 4.- En caso de que existiese algún motivo por el cual el Banco no pueda debitar de la cuenta o cargar a la tarjeta de la referencia, los autorizo para informar a SANITAS VENEZUELA S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, por cualquier medio, la causa de éste. 5.- DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS: En mi carácter de Contratante del Contrato de Servicios contratado con SANITAS VENEZUELA S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA doy fe que el dinero utilizado para el pago de la cuota o prima, proviene de una fuente lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de las actividades o acciones derivadas de operaciones ilícitas previstas en las Normas Sobre Prevención, Control y Fiscalización de los delitos de legitimación de capitales y financiamiento al terrorismo, en la Actividad Aseguradora.
Autorizo la domiciliación de cuota a partir del mes de del año La presente autorización tendrá vigencia mientras no les comunique lo contrario, Cordialmente.
Firma
Nombre C.I.
Firma
Nombre C.I.Sanitas Venezuela S.A. Empresa de Medicina Prepagada, R.I.F.: J- 30555933-3 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 5
Av. Orinoco entre Mucuchíes y Monterrey, Edif, Sanitas Venezuela, piso mezz, local N/A, Urb. Las MercedesAprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº SAA -1-5-5928-2016 de fecha 13 de junio de 2016
“IMPORTANTE” ANTES DE FIRMAR ESTE DOCUMENTO LEA DETENIDAMENTE ESTA SECCIÓNSi alguna de las circunstancias o datos especificados no corresponde exactamente a su situación o estado de salud actual, absténgase de firmar. Los datos declarados en el presente documento son parte integral del Contrato de Servicios, por lo que el solicitante declara que la información suministrada es verídica en todas sus partes y que al momento de firmar este documento está de acuerdo y acepta que:
1. He comprendido totalmente el cuestionario precedente, así como el significado de cada de una de las palabras, para lo cual SANITAS VENEZUELA S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, ha puesto a nuestra disposición los medios necesarios para consulta en caso de dudas sobre su contenido. 2. Al firmar la presente Solicitud de Afiliación usted está de acuerdo en que todas las respuestas e información dadas en este documento son completas y verdaderas según su conocimiento y entender. Si hubiera alguna declaración falsa o reticencia será aplicado lo dispuesto en el Contrato de Servicios de Asistencia Médica, del cual este documento es parte integral y podrá liberar a SANITAS VENEZUELA S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA de toda obligación derivada de este Contrato de Servicio. 3. Los datos de ubicación del Contratante y/o Usuario Titular indicados en este documento, incluyendo el correo electrónico, serán tratados con el fin de enviarle toda la información relacionada con el Contrato de Servicios. 4. En caso que SANITAS VENEZUELA, S.A. EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA acepte la contratación aquí solicitada, procederá a informar clara y totalmente de las condiciones contractuales y los servicios que recibirán los solicitantes cuando sean aceptados en calidad de usuarios, mediante la entrega del Contrato de Servicios y el Cuadro de Servicios contra el pago de la prima o cuota correspondiente, y en donde se especificaran las fechas desde las cuales se beneficiarán de los servicios, de los lugares donde serán prestados, de la manera como deben ser solicitados y utilizados, así como de las obligaciones que corresponden a cada una de las partes 5. Hemos sido informados sobre la tarifa correspondiente a cada rango de edad, y sobre la aplicación de ajustes por cambios en el rango de edad al que pertenezca el usuario durante la vigencia del contrato. 6. SANITAS VENEZUELA S.A.,EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, no contrae ninguna obligación en virtud de la presente solicitud reservándose el el derecho de aceptación y/o rechazo total o parcial de la misma. 7. En caso de aceptación por parte de SANITAS VENEZUELA S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, esta solicitud forma parte integral del Contrato de Servicios. 8. La presentación del original o fotocopia de esta Solicitud de Afiliación autoriza expresamente a SANITAS VENEZUELA S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, a solicitar a cualquier profesional de la medicina, centros e instituciones hospitalarias públicos o privados que me hayan asistido o me asistan en el futuro información sobre la salud o las historias clínicas de los solicitantes en cualquier momento. Igualmente, autorizamos a los profesionales de la medicina, centros e instituciones hospitalarias públicos o privados que poseen historias clínicas o datos sobre la salud de los solicitantes, para que suministren a SANITAS VENEZUELA S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, la información requerida por sus representantes. 9. La fecha de inicio de vigencia del contrato, en caso de ser aceptada esta solicitud, será la indicada en el Cuadro de Servicios. 10. Para efectos de la prestación de los servicios sujetos al cumplimiento de determinados plazos, estos se contarán a partir de la respectiva fecha de afiliación indicada en Cuadro de Servicios para cada usuario. 11. Cuando esta solicitud de afiliación tenga como finalidad vincular a los solicitantes a un Contrato Colectivo, el titular en nombre propio y en nombre y representación de los solicitantes incluidos en la presente solicitud, confiere poder al Contratante para que los represente, en el respectivo Contrato de Servicio de Asistencia Médica. 12. El valor de las cuotas será el vigente para el momento en que se realice el pago. 13. SANITAS VENEZUELA, S.A. EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, no contrae obligación alguna en virtud de la solicitud de reconocimiento de antigüedad, reservándose el derecho de aceptación y/o rechazo total o parcial de la misma, quedando excluidos de este beneficio las personas calificadas como pertenecientes al rango denominado Tercera Edad.
Sanitas Venezuela S.A. Empresa de Medicina Prepagada, R.I.F.: J- 30555933-3 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 5Av. Orinoco entre Mucuchíes y Monterrey, Edif, Sanitas Venezuela, piso mezz, local N/A, Urb. Las Mercedes
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº SAA -1-5-5928-2016 de fecha 13 de junio de 2016
Intermediario Código Firma
CÓDIGOSPeriodicidad de pago12 = anual 6 = semestral 3 = trimestral 1 = mensual
Periodicidad de pago12 = anual 6 = semestral 3 = trimestral 1 = mensual
Estado civilSo = solteroCa = casadoVi = viudoSe = separadoUn = unión libre
Sexo
M = masculino
F = femenino
ActividadT = trabajadorH = hogarM = menorE = estudianteD = discapacitado
Elaborado por: Referido por:
Nombre usuario titular propuesto Firma usuario titular propuesto
Huella dactilarusuario titular
propuesto
Nombre contratante Firma contratante
Huella dactilarcontratante
GRUPO FAMILIAR BÁSICOParentescoCon el titular
Ct = titularCo = cónyugeHi = hijoPa = padres
ParentescoCon el titular
Ct = titularCo = cónyugeHi = hijoPa = padres
A. Usuarios del grupo familiar básico1. Titular menor de sesenta y cuatro años (64) en la fecha de afiliación2. Cónyugue o compañero(a) permanentemente menor de sesenta y cuatro años (64) en la fecha de afiliación3. Hijos solteros del titular y/o del cónyugue o compañero(a) menores de veinticinco años (25) en la fecha de afiliación4. Padres del titular menores de sesenta y cuatro años (64) en la fecha de afiliación, siempre y cuando no incluya cónyugue o compañero(a) permanente ni hijos 5. Hijos discapacitados de cualquier edad
B. Otros usuariosPersonas no comprendidas en el grupo anterior menores de sesenta y cuatro (64) en la fecha de afiliación, que tengan con el titular algún parenesco por consanguinidad o por afinidad o sean dependientes económicos de él
Sanitas Venezuela S.A. Empresa de Medicina Prepagada, R.I.F.: J- 30555933-3 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 5Av. Orinoco entre Mucuchíes y Monterrey, Edif, Sanitas Venezuela, piso mezz, local N/A, Urb. Las Mercedes
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº SAA -1-5-5928-2016 de fecha 13 de junio de 2016