Solicitud / CertificadoSeguro de Desgravamen Banco Financiero (Plizas N 61100056 y 61100057)

N

OFICINA PRINCIPAL

Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Per

T (511) 213 3333, F (511) 243 3131 www.mapfre.com.pe

DATOS DEL CONTRATANTE / ASEGURADO TITULAR

DATOS DEL PRSTAMO (Slo aplica para Lnea Paralela)

Nombres

Moneda Plazo del Prstamo

Tipo de Doc.

Estado Civil

Direccin

Distrito

Referencia

Telf. Celular

Apellido Materno

Fec. Nac. / / Sexo

Ocupacin

Urb.

Departamento

Telf. Fijo

Apellido Paterno

Importe del Prstamo

N Doc.

Provincia

Correo Electrnico Personal

DNI CEX CIP F M

Soles MesesDlares Aos

3. Le han detectado algn tumor o se ha sometido o le han recomendado someterse a alguna prueba para descartar cncer?

1. Ha requerido o le han recomendado o se ha sometido a hospitalizacin para tratamiento quirrgico o mdico? (no considerar apendicitis, amigdalitis, hernias).

5. Fuma Cuntos cigarrillos al da?

4. Ha padecido o padece cualquier otra enfermedad no mencionada en esta declaracin de salud o se est sometiendo a algn tratamiento tomando algn medicamento o se encuentra en proceso de estudio el diagnstico de alguna enfermedad?

2. Ha requerido atencin mdica de presin arterial, diabetes, problemas circulatorios, cardiacos, neurolgicos, epilepsia, renales, parlisis, enfermedades de transmisin sexual, enfermedades mentales, enfermedades pulmonares, hepatitis, sida o enfermedad venrea?

DECLARACIN PERSONAL DE SALUD (Slo aplica para Lnea Paralela)

Asegurado Titular

7. Peso y Talla

6. Slo para personas del sexo femenino: Esta Ud. embarazada?

P: T:

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No

Nombres y Apellidos Enfermedad padecida otratamiento recomendado Fecha Duracin

Nombre de laclnica o mdico Estado actual

Si alguna de las respuestas es afirmativa, sirvase proporcionar la informacin detallada que a continuacin se indica:

COD. 4001070

/ /

Fecha de Solicitud Firma del Titular

SEGURO DE DESGRAVAMEN PARA EL CRDITO

Lnea Paralela Tarjetas de Crdito

Autorizo al Banco Financiero a coordinar la contratacin de la pliza de Seguro de Desgravamen para el crdito que se haya solicitado, cuyas principales condiciones se consignan en el presente documento (coberturas, riesgos excluidos, plazo de reclamos y resolucin del seguro). Tipos de Crdito:

CO

D.

SB

S V

I20

47

41

00

06

/ V

I20

47

42

00

07

F.I. 1

0 -

2014

Firmado en seal de conformidad y aceptacin de las condiciones indicadas en el Certificado de Desgravamen, y declaramos que hemos tomado pleno conocimiento de las condiciones del seguro solicitado, la cual se encuentra a disposicin para cualquier revisin en las oficinas del Banco Financiero.

BANCO / MAPFRE

CLIENTE

LChirinosHighlight

1. MAPFRE PER VIDA CA. DE SEGUROS Y REASEGUROS es responsable frente al contratante y/o de la cobertura contratada y de todos los errores y omisiones que incurra el Banco Financiero con motivo de la comercializacin de las plizas de seguro.

2. Declaramos que la informacin suministrada y contenida en la presente declaracin es verdica reconociendo que la misma constituye la base del contrato de seguro. De este modo, la reticencia y/o declaracin inexacta de circunstancias conocidas por el contratante y/o asegurado, que hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones si el asegurador hubiese sido informado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato si media dolo o culpa inexcusable del contratante y/o asegurado. Lo indicado se expone en la nueva Ley del Contrato de Seguro N 29946, Art8, en fe de lo cual autorizamos expresamente a cualquier mdico tratante, procurador o perito a proporcionar a La Compaa toda informacin, debidamente documentada, del tratamiento que haya sido sometido, sin limitacin alguna.

3. En caso que La Compaa crea conveniente se realice un examen mdico para su evaluacin, autorizo a La Compaa y/o clnica y/o centro mdico y/u hospital, a entregar copia de los resultados obtenidos a La Compaa en caso sean requeridos por sta.

4. Declaro haber sido debidamente informado sobre las condiciones del seguro, haber recibido la solicitud y el certificado de la pliza habiendo tomado pleno conocimiento de sus contenidos. Asimismo, declaro conocer que la pliza emitida por La Compaa, est disponible en el Registro de Plizas de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP, el cual es de acceso pblico a travs del Portal del Usuario de la pgina web de dicha institucin: (www.sbs.gob.pe).

5. Solicito y autorizo a La Compaa a notificarme cualquier comunicacin relacionada con el presente seguro a travs de la direccin electrnica antes indicada, la misma que constituir mi domicilio contractual. En caso no haya sealado en la presente Solicitud una direccin electrnica, la referida comunicacin deber realizarse a mi direccin fsica, por escrito. Asimismo, me comprometo a informar por escrito cualquier variacin de mi direccin con por lo menos 15 das de anticipacin. Se considerarn como vlidas para todo efecto legal, las comunicaciones enviadas a la ltima direccin electrnica o fsica informada. Todas las comunicaciones entre las partes relacionadas al presente seguro debern ser puestas en conocimiento del Banco Financiero, en su calidad de beneficiario y comercializador del seguro.

6. La Compaa est obligada de entregar la Pliza de Seguro dentro del plazo de 15 das calendario, a solicitud del Asegurado.

7. Ley 29733 Ley de Proteccin de Datos Personales: Declaro conocer que la informacin del presente documento, se incluir en los sistemas y base de datos de la Compaa, quien podr registrarlos y utilizarlos para la ejecucin del contrato de seguro.

DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES DEL ASEGURADO

COD. 4001070

CERTIFICADO DE DESGRAVAMEN - RESUMEN DE CONDICIONES

COBERTURAS Y LIMITES ASEGURADOS

COBERTURAS

MUERTE NATURAL

Cubre el fallecimiento del asegurado por causas naturales.

DEFINICIONES

INVALIDEZ TOTAL PERMANENTE Y DEFINITIVA POR ENFERMEDAD

Prdida o disminucin fsica o intelectual igual o superior a los 2/3 de su capacidad de trabajo, reconocida por la Compaa segn el Dictamen de Evaluacin y Calificacin de la Invalidez Total Permanente y Definitiva.

Para los efectos de esta cobertura, se considera: a) Fractura incurable de la columna vertebral; b) Descerebramiento que impida realizar trabajo alguno por el resto de su vida; c) Prdida total o funcional absoluta de: (i) la visin de ambos ojos, (ii) ambos brazos o ambas manos; (iii) ambas piernas o ambos pies, (iv) una mano y un pie, siempre y cuando se determine una discapacidad superior o igual a los 2/3 de su capacidad de trabajo, reconocida por la Compaa segn el Dictamen de Evaluacin y Calificacin de la Invalidez Total Permanente y Definitiva.

MUERTE ACCIDENTAL

INVALIDEZ TOTAL PERMANENTE Y DEFINITIVA PORACCIDENTE

Cubre el fallecimiento del asegurado por causas accidentales.

Mapfre Per Vida Compaa de Seguros y Reaseguros (en adelante la Compaa) con RUC N 20418896915 y domicilio en Av. 28 de Julio 873 Miraflores, Lima, deja constancia que la persona indicada en este certificado se encuentra cubierta por las plizas Matrices de Desgravamen soles N 61100056 y de Desgravamen dlares N 61100057, emitidas a favor de los clientes titulares de crditos vigentes (Asegurado), de Banco Financiero, identificada con RUC 20100105862 y domicilio en Av. Ricardo Palma N 278 Miraflores - Lima, en adelante EL BANCO, para los riesgos materia del seguro hasta el lmite de la suma asegurada y siempre que la pliza se encuentre vigente a la fecha de producirse un eventual siniestro.Las comunicaciones cursadas por el Asegurado al Contratante, para aspectos relacionados con el contrato de seguro tendrn el mismo efecto como si hubieran sido presentadas a La Compaa. Los pagos efectuados por el Asegurado al Contratante, se consideran abonados a La Compaa.

BENEFICIARIOS

El beneficiario de las coberturas del presente seguro es el Banco Financiero. De determinarse la procedencia del pago de la cobertura de muerte o invalidez total permanente y definitiva por accidente o enfermedad, la Compaa pagar al Banco Financiero la suma asegurada que corresponda en un solo acto.

VIGENCIA DE LA COBERTURA

Inicio de Vigencia: La vigencia de las coberturas otorgadas al amparo del presente seguro se inicia desde que el Contratante efecte el desembolso del crdito o la activacin de la tarjeta. Fin de Vigencia: Las coberturas otorgadas se mantendrn vigentes mientras concurran las siguientes circunstancias: (i) se encuentre vigente el crdito (Para el caso de Lnea Paralela, el plazo mximo de vigencia es de 48 meses); (ii) el Asegurado no supere los 80 aos (79 aos, 11 meses y 29 das) y , (iii) no se produzcan los supuestos de resolucin, extincin y nulidad del seguro.Se deja establecido que si en cualquier momento la persona hubiera excedido los lmites de edad establecidos, se dar por concluida la cobertura respectiva, quedando La Compaa obligada nicamente a reintegrar las primas pagadas luego de dichos lmites, an cuando dicha inexactitud se descubra despus del fallecimiento o invalidez total permanente y definitiva del Asegurado.

CO

D.

SB

S V

I20

47

41

00

06

/ V

I20

47

42

00

07

En caso de muerte natural o accidental, la suma asegurada considera el saldo insoluto de la deuda al momento del fallecimiento. En caso de invalidez total permanente y definitiva del Asegurado, se consi