“Año de la inversión para el desarrollo rural y la seguridad alimentaria”

SOLICITO:

SEÑORA:

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Asimismo, mucho agradeceré atender mi pedido dentro del plazo que establece la Ley Nº 27444.

POR LO EXPUESTO:

Solicito se sirva atender mi pedido, proveerlo y tramitarlo conforme a derecho y a la Ley.

Piura, 22 de octubre del 2013.

________________________________LUIS ENRIQUE RAMOS SANDOVAL

DNI: 02604097

Adjunto: Recibo de pago por derecho de trámite.

SOLICITO: HISTORIA CLÍNICA.

SEÑOR:DIRECTOR DEL HOSPITAL II “JORGE REATEGUI DELGADO” – PIURADR. JORGE PORRAS VILCHEZ.S.D.

LUIS ENRIQUE RAMOS SANDOVAL, identificado con DNI Nº 02604097, con domicilio real en Urb. Ignacio Merino Mz. X Lote 34 I etapa, distrito, provincia y departamento Piura. Ante usted con el debido respeto me presento y digo:

Que, el suscrito es paciente asegurado con Nº de Historia Clínica 525091 y con Nº de Código Autogenerado Nº 5803111ROSDL008.

Que, con fecha 01 de setiembre del 2012, el Dr. José Enrique Cruz Vílchez (neurólogo) diagnostica al suscrito una rara enfermedad llamada

Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), la cual padece hasta la fecha. Y que por motivo de estar realizando trámites personales, recurro a su digno despacho para solicitarle se sirva ordenar a quien corresponda concederme mi Historia Clínica completa y legible, impresa en tinta de alta calidad, debidamente autenticada, teniendo en cuenta que el suscrito cumple con pagar una suma de dinero por este hecho, y además por ser requisito indispensable y con carácter de urgencia para realizar el mencionado trámite.

Asimismo, mucho agradeceré atender mi pedido dentro del plazo que establece la Ley Nº 27444.

POR LO EXPUESTO:

Solicito se sirva atender mi pedido, proveerlo y tramitarlo conforme a derecho y a la Ley.

Piura, 21 de noviembre del 2013.

________________________________LUIS ENRIQUE RAMOS SANDOVAL

DNI: 02604097

Adjunto: Recibo de pago por derecho de trámite.