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SECTOR ZARAGOZA II

ID. PROTOCOLO Z2-042

Pº Isabel la Católica, 1-3 50009 ZARAGOZA Tel.: 976 765500

PROTOCOLO DE MANEJO PERIOPERATORIO DE ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES

EN LA FRACTURA DE CADERA

UNIDAD EMISORA Servicio de Anestesiología y Reanimación (Sección de CRTQ)

FECHA

(mm/aaaa)

ELABORADO POR C. Cassinello Ogea, J. F. Lucia, A. Peguero Bona, V. Canales Cortes, A. Herrera Rodríguez, J. A. Garcia Erce, I. Calvo Cebollero, M.MorenoVernis

4/2007

APROBADO POR Comisión de Tecnología 4/2007

REVISION

“A”

FECHA PRÓXIMA REVISIÓN 4/2008

REGISTRO DE REVISIONES

ID REVISION

FECHA (mm/aaaa)

ACTUALIZADO POR PROXIMA REVISION

(mm/aaaa)

“B” 7/2009

C. Cassinello Ogea, J. F. Lucia, A. Peguero Bona, Pablo Ortega Lahuerta, S. Laglera Trébol, A. Herrera Rodríguez, J. A. Garcia Erce, I. Calvo Cebollero, R. Alarcia Alejos, J G. Galache Osuna, S. Gallego Montañes, M.Moreno Vernis, A. Lobo Escolar

7/2011


PROTOCOLO DE MANEJO PERIOPERATORIO DE ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES EN LA FRACTURA DE CADERA REVISIÓN “B”. (7/2009) Página 2 de 22

Índice

1- Introducción

2- Criterios de inclusión

3- Indicadores de aplicación

4- Indicadores de seguimiento

5- Objetivos

6- Metodología para establecer el nivel de evidencia y el grado de recomendación

7- Disminución de eventos trombóticos con ácido acetil salicílico (AAS) 100 mg

8- Riesgo trombótico por suspender los antiagregantes plaquetarios (AA) y los anticoagulantes orales (ACO)

9- Riesgo hemorrágico de sustituir los AA por AAS 100mg y los ACO por HBPM

10- La fractura de cadera aumenta el riesgo de trombosis arterial y venosa

11- Sangrado asociado a la fractura de cadera

12- Anestesia locorregional

a. HBPM y técnicas regionales

b. Fondaparinux y técnicas regionales

c. Heparina no fraccionada intravenosa iv

d. Anticoagulantes orales y técnicas regionales

13- Pacientes con doble antiagregación: clopidogrel y aspirina

Bibliografía

Anexo I. Documento de Consenso

Anexo II. Stents cardíacos

Anexo III. Características de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM)

Anexo IV. Características del fondaparinux

Anexo V. Tablas de Actuación

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1.- Introducción:

Aproximadamente el 60% de los pacientes que ingresan con fractura de cadera están previamente antiagregados, y el 10% anticoagulados. Pese a esta alta incidencia, no existe consenso sobre el manejo de los antiagregantes (AA) y anticoagulantes (ACO) en el perioperatorio de estos pacientes.

La decisión de suspender, mantener o sustituir los AA y ACO en el periodo perioperatorio debe basarse en:

• el riesgo trombótico que la suspensión comporta, dependiente de: o la patología por la que se indicaron los AA o ACO, o del fármaco suspendido y o del riesgo trombótico perioperatorio asociado a la fractura y a su cirugía

• el riesgo hemorrágico asociado a mantener el AA o el ACO, dependiente de o el tipo de fractura y de su tratamiento

• la eficacia y seguridad de los tratamientos sustitutivos • los beneficios de la anestesia neuroaxial y en que • en la fractura de cadera la demora quirúrgica parece asociarse con una mayor

morbilidad.

2.- Criterios de inclusión:

Pacientes con fractura osteoporótica del fémur proximal producida por caída, se excluyen los accidentes de tráfico y las fracturas patológicas.

3.- Indicadores de aplicación:

1. Nº de pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios intervenidos con la demora quirúrgica y sustitución perioperatoria propuesta / nº total de pacientes incluidos

2. Nº de pacientes que al alta mantienen la antiagregación preoperatoria / nº total de pacientes con antiagregación ambulatoria previa

3. Nº de pacientes que han seguido la pauta sustitutiva de anticoagulación preoperatoria propuesta/ nº total de pacientes con anticoagulación ambulatoria

4. Nº de pacientes intervenidos que han seguido la terapia puente de anticoagulación propuesta / nº total de pacientes incluidos



4.- Indicadores de seguimiento:

1. Nº de pacientes con insuficiencia cardiaca, síndrome coronario agudo, o ICTUS, en el ingreso por la fractura/ nº total de pacientes incluidos

2. Nº de pacientes fallecidos por evento trombótico isquémico en el ingreso por la fractura / nº total de pacientes incluidos

3. Nº de pacientes con trombosis venosa profunda o embolia de pulmón documentada al menos con una elevación excesiva de dímero D en el ingreso hospitalario por la fractura / nº total de pacientes incluidos

4. Nº de pacientes con hemorragia digestiva en el ingreso hospitalario por la fractura / nº total de pacientes incluidos

5. Nº de pacientes con hemorragia cerebral en el ingreso por la fractura / nº total de pacientes incluidos

6. Nº de pacientes con hematoma perimedular postoperatorio / nº total de pacientes intervenidos

7. Nº de pacientes rechazados en quirófano por motivos relacionados con los antiagregantes y anticoagulantes/ nº total de pacientes que llegan a quirófano

8. Nº de pacientes rechazados en quirófano por falta de cama de REA/ nº total de propuestos para REA

5.- Objetivo:

1. Disminuir la estancia preoperatoria.

2. Disminuir los eventos tromboembólicos arteriales y venosos

3. Disminuir la variabilidad clínica.

4. Disminuir al 0% los pacientes rechazados en quirófano por motivos relacionados con los antiagregantes y anticoagulantes.

5. Realizar un seguimiento informatizado real

6.- Metodología:

Las recomendaciones se han graduado con categorización de acuerdo a la metodología Delphi. Los artículos se han seleccionado a través de Medline. Tras valorar la metodología de los estudios se les ha dado un nivel de evidencia científica (NE). Los grados de recomendación (GR) se deducen del NE de los estudios. Las recomendaciones de tratamiento de esta guía están consensuadas entre los especialistas implicados, y se acompañan del GR que las avala.



Niveles de evidencia (NE) Grados de recomendación (GR)

I. Estudios aleatorizados, controlados, con muestras amplias, objetivos claros y escasos falsos positivos y negativos, metaanálisis y revisiones Cochrane

II. Estudios aleatorizados, controlados, con muestras pequeñas, resultados inciertos y moderados falsos positivos y negativos

III. Estudios no aleatorizados, con controles no contemporáneos

IV. Estudios no aleatorizados, con controles históricos y opinión de expertos

V. Casos aislados, estudios no controlados y opinión de expertos

A. Sustentado por dos estudios de nivel I B. Sustentado por un estudio de nivel I C. Sustentado por estudios de nivel II D. Sustentado por estudios de nivel III E. Sustentado por estudios de nivel IV o V

7.- Disminución de eventos trombóticos con ácido acetil salicílico (AAS) 100 mg

En pacientes con trombosis arterial demostrada (prevención secundaria) el tratamiento con ácido acetil salicílico 100 mg reduce el riesgo de eventos trombóticos arteriales (infarto de miocardio, ictus y muerte por causa trombótica) en 10 a 20 pacientes por cada 1000 pacientes tratados y año. El beneficio conseguido con AAS 100 mg en profilaxis secundaria en pacientes ambulatorios supera el riesgo por el sangrado (NE I- GR: A)1. En profilaxis primaria, el AAS 100 mg también reduce los eventos trombóticos, pero no está claro si el beneficio conseguido supera o no el mayor riesgo por el sangrado1. Por otra parte dosis de AAS mayores de 100 mg se relacionan con mayor sangrado a nivel ambulatorio (NE: I)2.

8.- Riesgo trombótico por suspender los antiagregantes plaquetarios (AA) y los anticoagulantes orales (ACO):

La suspensión ambulatoria del ácido acetil salicílico (AAS) sin sustitución, causa el 10% de las complicaciones cardiovasculares ambulatorias agudas (infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular agudo (ACVA), oclusión arterial periférica) (NE I)3-5. El síndrome coronario agudo aparece aproximadamente a los 8 días de suspender el AAS, el ictus aparece tras 14 días sin aspirina, y la isquemia arterial periferica tras 25 días3.

La suspensión ambulatoria del AAS multiplica por 3 veces la incidencia de trombosis coronaria y por 90 veces la trombosis de un stent4 (NE I)

La suspensión ambulatoria del clopidogrel multiplica por 2 veces la incidencia de trombosis coronaria6 (NE III)

La doble antiagregación AAS + clopidogrel en pacientes con stents coronarios liberadores de fármacos reducen las trombosis intra-stents a menos del 2% anual. La retirada del Clopidogrel en



estos pacientes causa un 5% de IAM anual 8 (NE II). La retirada perioperatoria de la doble antiagregación tiene un riesgo de trombosis coronaria de 90/19 (NE II)

La suspensión ambulatoria de la anticoagulación eleva el riesgo anual de embolia al 8% en los pacientes con fibrilación auricular, o prótesis mecánica cardíaca (NE II). Entre los anticoagulados por enfermedad tromboembólica venosa, suspender la anticoagulación eleva el riesgo de TVP/TEP al 40% si se suspenden durante el 1º mes de tratamiento, al 10% si se suspenden tras el 2º-3º mes, y al 5% anual después de los 3 meses 10 (NE I).

9.- Riesgo de sangrado por sustituir los AA por AAS 110 mg y los ACO por HBPM

La mayoría de los estudios no han encontrado más necesidades transfusionales en los pacientes que han continuado el AAS 100 mg durante el perioperatorio de la cirugía de fractura de cadera intraarticular, o de prótesis de cadera1,11 (NE I GR-A).

Respecto al Clopidogrel, los pacientes que continúan el clopidogrel hasta el día previo12 de cirugía coronaria, presentan un sangrado un 25-40% mayor que los que lo suspenden los 5 días previos (NE I). En el seguimiento de 3 años, la sustitución del clopidogrel por AAS 100 mg durante los 5 días previos a la intervención no se ha acompañado de mayor anemia ni transfusión que cuando se suspendía 7 días sin sustitución.

Basados en que el riesgo de trombosis por suspender los antiagregantes sin sustitución en la fractura de cadera supera al riesgo de sangrado, recomendamos sustituir las dosis de AAS mayores 150 mg y de clopidogrel 75 mg por AAS 100 mg en el perioperatorio de la fractura de cadera.

Basados en que todos los antiagregantes plaquetarios son gastroerosivos13 y en que en el perioperatorio de la fractura de cadera se asocian con antiinflamatorios y con anticoagulantes para profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa, tanto el AAS 100 mg como el clopidogrel 75 mg se deben asociar a un inhibidor de la bomba de protones. Recientemente se ha visto que entre los pacientes tratados con clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones había un incremento de infartos de miocardio, y que solo con el pantoprazol no existía esta asociación, porque permite una absorción y metabolismo adecuado del clopidogrel (NE-II)14. Por ello en pacientes tratados con clopidogrel solo recomendamos el pantoprazol.

La HBPM utilizada a dosis anticoagulantes, es eficaz para sustituir los ACO, durante periodos cortos de tiempo15-17 (NE I, GR- A). Es mandatario cumplir los tiempos de seguridad refrendados por las Sociedades de Anestesia respecto a las HBPM18-19. La HBPM debe iniciarse cuando el INR del paciente sea ≤ 2, antes está anticoagulado con sintron. Tras la cirugía debe haber un intervalo libre de HBPM de 24 horas y utilizarla a dosis anticoagulantes.



10.-La fractura de cadera aumenta el riesgo de trombosis arterial y venosa:

Las trombosis arterial y venosa se inician por mecanismos fisiopatológicos distintos.

La fractura de cadera y la cirugía, aumentan el riesgo de trombosis venosa20 y arterial21.

11.- Sangrado asociado a la fractura de cadera

El sangrado asociado con la fractura de cadera depende de las condiciones hemostáticas del paciente, del tratamiento antiplaquetario-anticoagulante que tomaba, del típo de fractura y de su osteosíntesis22 .

En las primeras 24h, la fractura extracapsular ( intertrocantérica, pertrocanterea y subtrocantérea) sangra de 300 a 500mL, mientras que la intracapsular (subcapital, basicervical y transcervical) apenas sangra, porque la cápsula articular limita el sangrado.

Respecto al tratamiento quirúrgico, las fracturas subcapitales tratadas con atornillado percutáneo apenas sangran (< 100ml). Las fracturas pertrocantéricas tratadas con enclavado medular percutáneo provocan una hemorragia intraoperatoria moderada (200-300ml), que es mayor en las siguientes 24 horas (300-500ml), mientras que las subtrocantéricas y las tratadas con placa atornillada por requerir una reducción abierta y fijación interna asocian un mayor sangrado intraoperatorio (400-700ml) y en las siguientes 24 horas (400-700ml). Las fracturas subcapitales tratadas con artroplastia parcial o total presentan un alto sangrado intraoperatorio (500-700ml) y en las siguientes 24 horas (500-600ml).

12.- Anestesia locorregional:

En los pacientes con fractura de cadera, la anestesia regional neuroaxial parece más ventajosa que la anestesia general (NE I). Disminuye la incidencia de TVP23, de neumonía, y de confusión postoperatoria (NE I)24-25, y ocupa menos tiempo de quirófano, que los intervenidos bajo anestesia general. Pero el tipo de anestesia no afecta a la mortalidad25.

En todos los casos en que se realiza una anestesia locorregional en pacientes con tratamientos que alteran la hemostasia, se preconizan las medidas de prevención de hematoma perimedular (Tabla 4)18.

La anestesia neuroaxial, intradural o epidural, en pacientes tratados con AAS no se asocia con mayor número de hematomas espinales (NE II) 24. El AAS asociado a HBPM, no se asocia con mayor número de hematomas espinales, siempre que se respete el tiempo mínimo que debe transcurrir entre la administración de HBPM y la cirugía (NE IV) 11.



No hay estudios publicados sobre el riesgo de realizar una anestesia intradural o epidural, en pacientes tratados con clopidogrel. Durante 2 años de seguimiento en los cuales se ha realizado la punción intradural tras suspender el clopidogrel 4 o 5 días sustituyendolo por AAS 100mg, no hemos tenído ningún hematoma espinal clínico11,21.

En los pacientes previamente tratados con ACO que se suspende y sustituye por HBPM a dosis anticoagulante, con un INR de 1.5 o <, no existen evidencias de mayor riesgo de hematoma espinal siempre que se respete el tiempo mínimo entre las dosis de HBPM y la cirugía (NE II, GR-C) 11,21

Para no incrementar los riesgos de hematoma espinal y de sangrado perioperatorio, se debe respetar el tiempo mínimo que debe transcurrir entre la administración de fármacos que alteran la hemostasia (antiagregantes, heparinas, fondaparinux) y la cirugía, o la retirada del catéter epidural11.

HBPM y Técnicas regionales:

Administración preoperatoria:

• Deberán transcurrir al menos 12h desde la última dosis de HBPM a dosis profiláctica y la realización de la anestesia locorregional (ALR).

• Deberán transcurrir al menos 24h desde la última dosis de HBPM a dosis anticoagulante y la realización de la ALR.

• Si el tiempo entre la administración de la última dosis de HBPM anticoagulante es menor de 24h esta prohibido por ley realizar ALR.

Administración postoperatoria:

• Deberán transcurrir al menos 6h tras concluir la cirugía, y la administración de la HBPM profiláctica postoperatoria.

• Si la punción intradural es hemática, el anestesiólogo debe comunicarlo al traumatólogo y se debe retrasar la 1ª dosis postoperatoria de HBPM (profiláctica o terapéutica) hasta las 24 horas posteriores a la realización de la punción lumbar. Se debe realizar un control neurológico en las primeras 4 horas del postoperatorio y en las primeras 4 horas tras la administración de la HBPM.

• Un catéter epidural se podrá retirar a las 12h de la última administración de HBPM a dosis profiláctica, y a las 24 h de la última administración de la HBPM a dosis anticoagulante. La siguiente dosis de HBPM se podrá poner a partir de las 6 h de haber retirado el catéter epidural.

• La HBPM a dosis anticoagulantes en la terapia puente que se debe utilizar en los pacientes previamente tratados con ACO debe iniciarse a las 24 horas de la cirugía.



Fondaparinux y Técnicas regionales:

Administración preoperatoria, no se recomienda en ficha técnica:

• La vida media del Fondaparinux es de 17 horas. La anestesia locorregional se puede realizar con seguridad 36 h después de la última administración. Este tiempo dificulta la programación quirúrgica y por ello desaconsejamos su empleo preoperatorio.


• Deberán transcurrir entre 6 y 12 horas tras concluir la cirugía, y la administración de fondaparinux.

• Si la punción intradural es hemática, actuar como con la HBPM.

• Un catéter epidural se podrá retirar a las 36 horas de la última administración de fondaparinux. La siguiente dosis de fondaparinux se pondrá a partir de las 6 h de haber retirado el catéter epidural. Es decir: día 1: a las 6-12h de la cirugía 1º fondaparinux, día 2/24h: 2º fondaparinux, día 3: no se pone fondaparinux, día 4, a las 36h de la última dosis se retira el cateter, y a las 48h de la última dosis: 3º fondaparinux, que se continúa cada 24h. Parece que la ausecia de tendencia trombótica por saltarse una dosis de fondaparinux se asocia con el efecto preventivo de trobosis venosa profunda de la anestesia epidural.

Heparina no fraccionada iv:


• Deberán transcurrir al menos 4 h desde la suspensión de la heparina iv y la realización de una ALR. La retirada de un catéter epidural también se debe realizar después de 4h de suspender la perfusión de heparina.


• La heparina se puede iniciar a los 30 min. de concluir la cirugía o de colocar un catéter epidural

• Si la punción epidural fue hemorrágica, no se debe perfundir la heparina iv hasta que no hayan pasado 6 h tras la colocación del cateter epidural.

Antiagregantes y Técnicas regionales:


• AAS a dosis ≤ 300mg no contraindica A. Locorregional

• Triflusal (Disgren, Anpeval), no contraindica A. Locorregional

• Clopidogrel, deben pasar 5 días entre la última dosis de clopidogrel y la punción intradural.



• La anestesia locorregional no debe realizarse mientras el paciente esté en tratamiento combinado con AAS + clopidogrel

o Hay excepciones en las que el riesgo de la anestesia general es máximo, por ejemplo pretransplante pulmonar) y se debe valorar y explicar el riesgo de una anestesia intradural con medidas que disminuyan el sangrado: Antifibrinolíticos y plaquetas profilácticas


• AAS y Triflusal, se reinicia el día de la cirugía o al día siguiente.

• Clopidogrel, se reinicia lo antes posible, hasta su reinicio se mantiene AAS 100 mg. Si han pasado 7 días de la última dosis de clopidogrel se deben dar los 2 primeros días 150 mg / 24h y después continuar con 75 mg/ 24h.

• AAS + Clopidogrel, el AAS 100 mg no se interrumpe ni el día de la cirugía. El clopidogrel se interrumpe 2-3 días y se reintroduce al día siguiente de la cirugía. En este caso, la HBPM debe ser enoxaparina a dosis profiláctica.

o Es frecuente el sangrado asociado con traumatismos por la sonda urinaria, por lo cual se debe retirar rápidamente. Si hubiera hematuria, se realiza lavado con suero fisiológico templado y una ampolla de ácido tranexámico y se deja la sonda pinzada por 1 hora, se repite otra vez y si tras 3 horas no cede se avisa al urólogo.

Anticoagulantes y Técnicas regionales 27-28:


• Los ACO deben suspenderse en urgencias.

• Se debe administrar 5 gotas (5 mg) de vitamina K (Konakión) en urgencias. Para revertir la anticoagulación y aumentar los niveles de proteina C y S, que también estaban disminuidos por el ACO.

• Se debe pautar HBPM a dosis anticoagulantes, cuando el INR sea menor de 2, porque cuando es mayor el paciente ya está anticoagulado25 (GR- C).

• El paciente se puede programar generalmente al día siguiente de tener un INR de 2 (3er día de ingreso).

• Se puede realizar una ALR siempre que el INR sea < 1.5 y hayan pasado 24h desde la última administración de HBPM a dosis anticoagulante.


• La 1ª HBPM postoperatoria se debe poner a las 24 horas de concluir la cirugía a dosis anticoagulante, enoxaparina (1,5 mg/KG /24h) y se mantiene hasta el 2º día de iniciado el tratamiento con el ACO.



• Con la experiencia acumulada parece más seguro iniciar el ACO al 3º día de postoperatorio.

• El efecto clínico del ACO comienza a las 12h de su administración, pero puede tardar 48 -72 horas en alcanzar el objetivo terapéutico

• Se deberá mantener la HBPM a dosis anticoagulante, a la vez que el ACO según los controles y pauta de Hematología, durante 2-3 días.

Profilaxis tromboembólica en pacientes con insuficiencia renal 28

En la tromboprofilaxis postoperatoria de pacientes en diálisis o con urea mayor de 60 mg/dL se recomienda realizarla con enoxaparina a dosis profiláctica de alto riesgo porque se acumula y su duración es mayor de la habitual. (GR-C)

13. Doble antiagregación: AAS + Clopidogrel 29

Estos pacientes tienen un alto riesgo de complicaciones trombóticas (70%) al suspender el tratamiento. Por otro lado manteniendo el tratamiento perioperatoriamente la hemorragia intraoperatoria puede aumentar del 25 al 40%47. En las situaciones de muy alto riesgo trombótico este supera al riesgo por hemorragia intraoperatoria4-6.

El atornillado de cadera se recomienda intervenir entre las 0-24h del ingreso, con anestesia general y desmopresina y ácido tranexámico preoperatorios. Si hubiera una hemorragia crítica se debería pensar antes en Factor VII a 20 ηg /Kg antes que en plaquetas, ya que su vída media es menor, y cubre el tiempo de la cirugía y postoperatorio inmediato. Se debe avisar a Hematología, por si fueran necesaria la transfusión de plaquetas43-45.

En los restantes pacientes se debe analizar la indicación de la doble antiagregación:

• Muy alto riesgo trombótico

o Stent coronario liberador de fármacos de cualquier antigüedad (tabla1)

o Stent coronario convencional o angioplastia de menos de 2 meses de antigüedad

o Stent carotídeo o ilíaco de menos de 1 mes de antigüedad

o IAM de menos de 1 mes de antigüedad

o Demora quirúrgica: se deben intervenir el 3º día postfractura pero programadas y con cama de UCI o REA, salvo el atornillado que si no hay cama de REA se puede realizar con seguimiento por cardiología en la planta.



Tratamiento postoperatorio: REA

o Si la curva de troponina asciende progresivamente a más de 2 junto a dolor toraácico o cambios isquémicos en el ECG se debe avisar a cardiología por sospecha de trombosis del stent4-6.

o Colocar media de compresión tras la cirugía

o Si sangrado por drenajes > 1000mL en 6 h reinfundirlo (debe llevar equipo reinfusor desde quirófano)

o Valorar transfusión de plaquetas sino se realizó anteriormente.

o Colocar bomba plantar o CNI hasta que se pueda poner HBPM o fondaparinux sino presenta insuficiencia renal

o El adiro 100 mg no se interrumpe ni el día de la cirugía

o Cuando cese el sangrado por drenajes y apósitos:

o Enoxaparina (clexane) a dosis profiláctica

o Clopidogrel 75mg/24h, desde que ceda el sangrado. Si han pasado 5-7 días desde que se suprimió la dosis e deben dar 150mg/24h (2 comprimidos de 75 mg) por dos días.

o El único inhibidor de la bomba de protones que parece no interaccionar con clopidogrel es el pantoprazol (Anagastra), se debe pautar



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28. Geerts WH, Berqqvist D, Pineo GF et al. Prevention of venous thromboembolism: Americam Collage of Chest Physicians evidence- Based Clinical Practice Gudelines (8th edition) Chest 2008; 133 Suppl 6.

29. Sierra P, Tormos P, Unzueta MC, Sabaté M, Monsalve C, Sabaté S. Manejo perioperatorio de la antiagregación en pacientes portadores de stent coronario. Rev Esp Anestesiol Reanim 2008; 55: (Suppl 1): 1-14



ANEXO I. DOCUMENTO DE CONSENSO (1)

El protocolo con el título …………………………………………….. ha sido consensuado por

los servicios de:

Sº de Anestesia (C. Cassinello Ogea)

Sº de Traumatología (A. Peguero Bona)

Sº de Hematología (J. F. Lucia)

Sº de Neurología (R. Alarcia Alejos)

Sº de Cardiología Intervencionista (J G. Galache Osuna)

Sº de Digestivos (S. Gallego Montañes)

Sº de Documentación y Archivo (M.Moreno Vernis)

………………

Firmado

Fecha

(1) En el formato electrónico únicamente deben figurar los nombres de los Servicios que han

consensuado el protocolo. En formato papel incluir firmas del responsable del Servicio, Unidad o profesional en el que se ha delegado la facultad de consenso.



Anexo II. Stents cardíacos

Stents cardíacos convencionales: Vision, Minivision, Liberte, Titan, Pro-kinetic, Crono, Driver, Minidriver.

Stents cardíacos recubiertos liberadores de fármacos: Taxus, Cypher, Endeavor, Costar



Anexo III. Características de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM)

Fármaco Nombre

comercial

Vida media

(horas)

Pico de

acción

Relación AntiXa/antiIIa

Dosis profiláctica/24h

sc

Dosis anticoagulante

Bemiparina Hibor >5h 3-6h 8/1 2500-3500/24h

<50Kg:5000/24h 50-70Kg: 7500/24h >70Kg:

10.000/24h

Enoxaparina Clexane 2.5-3h 2-4h 3.8/1 20-40mg 20-40mg/12h



Anexo IV. Características del fondaparinux

Fármaco Nombre

comercial

Vida Media

(horas)

Pico de acción

Relación AntiXa/AntiIIa

Dosis profiláctica

sc

Dosis anticoagulante

Fondaparinux Arixtra 15h 2h Sólo AntiXa 2.5mg/24h no

Sustitución perioperatoria de ACO por HBPM: Sintron: día ingreso: Vitamina K 5 mg y supresión de acenocumarol (Sintron) o Warfarina (Aldocumar). -Cuando el INR sea de 2 o menor se pone HBPM a dosis anticoagulante (enoxaparina 1,5 mg/Kg/24h), -Cirugía

• Programarla al día siguiente de un INR de 3 o menor, • Con estudio de coagulación preoperatorio, la cirugía sólo se realiza con INR de 1,5 o menor. • El intervalo libre de HBPM a dosis anticoagulante preoperatoria debe ser de 24 h

La 1ª dosis postoperatoria se debe pautar a las 24 horas de la cirugía a dosis anticoagulante..



Anexo V. Tablas de Actuación

Tabla 1

(< 3 meses de: SCA, IAM, ACVA, Stent convencional o by pass

coronario o < 12 meses Stent fármaco activo, SCA sin elevación ST )

-Realizar en primeras 24 h con A. General -Valorar PFA-100, A. Tranexámico y minurin preoperatorios Intermedio y alto riesgo hemorrágico

Mantener AAS 100 mg e interrumpir 2-3 días clopidogrel

Vigilancia REA 48 horas

Tto con 1 antiagregante por profilaxis Cardiovascular y / o cerebral

Tto con 2 antiagregantes por Alto riesgo cardiovascular y cerebral

CIRUGÍA URGENTE DIFERIBLE: OK - Atornillado de cadera: - Realizar en primeras 24 h - Mantener su antiagregante pero: Si es clopidogrel: A General - Intermedio riesgo hemorrágico - AAS perioperatorio debe ser sustituido por AAS 100 mg, pero no se debe demorar la cirugía - 5 días pre- cirugía sustituir clopidogrel por AAS 100 mg y no interrumpir - Alto riesgo hemorrágico - Actuar como en riesgo intermedio pero en el perioperatorio valorar ácido tranexámico (Amchafibrin)

MUY ALTO RIESGO TROMBÓTICO QUE EXCEDE AL DEL SANGRADO

Si es posible realizar una prueba de agregación (PFA -100) el día previo a la cirugía

Anestesia General en todos los casos Cirugía con reserva de plaquetas, no ponerlas profilácticas Valorar Ácido tranexámico perioperatorio

ATORNILLADO DE CADERA

OSTEOSÍNTESIS DE CADERA

- Reiniciar los AAP entre 6 y 24 horas tras la cirugía, siempre que la hemostasia quirúrgica sea aceptable. - El AAS se reinicia con 100 mg o con 1/3 de inyesprin. El clopidogrel es importante para evitar la trombosis stent. - Los pacientes antiagregados y tratados con HBPM y/o antiinflamatorios deben recibir un inhibidor de la bomba de protones, en el caso del clopidogrel solo es válido el pantoprazol. - Considerar dosis de carga (clopidogrel: 300 mg) si alto riesgo trombótico + clopidogrel interrumpido ≥ de 7 días - La HBPM profiláctica se inicia no antes de las 6 horas de postoperatorio y con un intervalo de 24 horas respecto a la anterior HBPM, en alto riesgo hemorrágico no antes de las 12h de postoperatorio y la primera a mitad de dosis habitual , utilizar en REA bomba plantar o CNI -Se consideran de alto riesgo hemorrágico las fracturas periprotésicas



Tabla 2

Atornillado de cadera: - Se debe reali

zar en las primeras 24 horas - Tras dar Konakión realizar E. de coagulación - Si INR ≤ 1,5: CIRUGIA - Si INR > 1,5 programar al día siguiente con nuevo E. Coagulación y realizar la reversión que precise con Complejo protrombínico - Enoxaparina a 1 mg/Kg/24 h solo si el INR es < de 2 y la cirugía se va a demorar al día siguiente

Riesgo hemorrágico intermedio o alto Sustituir sintrom 3 d ías y aldocumar 5 días pre-cirugía - sustituir ACO por Enoxaparina desde que INR sea < 2, no si es mayor -1mg/Kg/24 h si tiene Insuficiencia Renal -1,5 mg/Kg/24 h sin Insuficiencia Renal El día previo a cirugía: HBPM a mitad de dosis y realizar INR, si INR es mayor de 1,5, dar 5 gotas de Konakión oral; la última HBPM debe ponerse 24 h antes de la cirugía Reiniciar HBPM anticoagulante a las 24 h de la cirugía, pero si continúa el sangrado, iniciarla a dosis profilácticas El ACO se inicia sobre el 3º día post-cirugía, junto a la HBPM El puente de ACO + HBPM se utiliza durante 2-3 días y siguiendo las recomendaciones de hematología En pacientes con antecedente de TVP en los últimos 3 meses se aconseja combinar la profilaxis tromboembólica venosa con dispositivos mecánicos: CNI o bomba plantar durante las primeras 24-48h

CIRUGA VERIFICANDO INR < 1,5 DIGITAL

ACTITUD EN URGENCIAS: Inmediatamente a su llegada administrar 5 gotas de Konakión oral y suspender ACO

Paciente anticoagulado con fractura de cadera



Tabla 3

Anestesia neuroaxial y/o retirada del cateter epidural y tto con antiagregantes o anticoagulantes

IV En caso de insuficiencia renal el intervalo debe ser mayor, riesgo de HE posiblemente >

Última dosis ≥ 36 h prepunción

Fondaparinux 2,5mg

IV -En insuficiencia renal con diálisis el intervalo debe ser de 24 h, y la dosis anticoagulante se reduce a la mitad el día previo, si hay duda solicitar niveles de FXa - Con cateter epidural no se permiten dosis anticoagulantes de: HBPM, HNF

Intervalo con última dosis - ≥12 h prepunción - ≥ 24 h prepunción

Enoxaparina - Profiláctica - Anticoagulante

II ALR solo si TTPA ≤ 1,5 veces control y plaquetas normales.

Suspender ≥ 4 h antes HNF < 4h y ratio TTPA >1,5

II ALR neuroaxial solo si INR es ≤ 1,5 No simultánear con cateter epidural

Suspender 3 días sintron y 5 aldocumar

Acenocumarol, Warfarina

IV Se desaconseja ALR neuroaxial y los bloqueos profundos, si el beneficio supera al riesgo se permiten bloqueos en el triángulo de Scarpa

NO AAS 100 + clopidogrel

IV Estudios farmacocinéticos sugieren que la hemostasia es suficiente con una interrupción de 5 días, se debe valorar el riesgo/ beneficio individualmente

En electiva, 5 -7 d previos stop y sustituir x AAS 100 mg, protocolo de prevención de riesgo de hematoma espinal

Clopidogrel

II No evidencia de > riesgo de hematoma espinal

SI AAS

IV No evidencia de > riesgo de hematoma espinal

SI Trifusal, AINE

NE Observaciones Actitud Fármaco



Tabla 4

Protocolo de prevención de hematoma espinal en situaciones de riesgo

- Informar del posible riesgo adicional - Realizar bloqueo periférico frente a neuroaxial - Realizar bloqueo subaracnoideo frente a epidural - Realizar técnica de punción única frente a epidural con catéter - Utilizar la aguja de menor diámetro posible - Practicar abordaje medial frente a lateral - Si analgesia contínua neuroaxial utilizar bajas dosis de anestésicos locales -Respetar intervalos de seguridad de las HBPM y dejarlas pautadas y explicadas -Si punción hemática demorar la HBPM a 24 horas tras la cirugía - Realizar evaluación neurológica precoz y repetida (aconsejable cada 2 horas) durante el periodo de riesgo estimado

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