SOCIEDAD CATALANA DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA

Sesión del día !) l de ¡unio de 1967

ARTERIOSCLEROSIS Y APARATO VESTIBULAR

A. CAndA PIRIS

La arteriosclerosis es una enfermedad extraordinariamente difundida en los países civilizados. Juntamente con las neoplasias, constituye el más grave de los problemas con que se enfrenta la :\lledicina contemporánea. Y si bien es verdad que no presenta la pavorosa proyección psicológica de los tumores malignos, es lo cierto que su mortalidad, y no digamos su morbilidad, supera ampliamente la de aquéllos, por lo menos en los países desarrollados.

Este hecho explica la abundantisima líteratura dedicada a la arterios· clerosis y que llena de negro de imprenta varios miles de páginas, cada mío, en las revistas médicas. Por otra parte, a pesar de los nurncrosisúnos trabajos clfnicos y experimentales que se realizan constantemente, todavía no se ha dicho la última palabra en lo referente a su origen real. Serfa imposible dar aquí una idea, siquiera fuera aproximada, de las conclu· siones y resultados de los trabajos más asequibles a nosotros. Simple· mente, como visión muy panorámica de la cuestión, diremos que la arte­riosclerosis ha sido atribuida a:

Factores hereditarios, factores raciales, factores seniles, factores infla· matorios y tóxicos, factores alérgicos, factores traumáticos, factores ci~cu· latorios (principalmente hipertensión), factores metabólicos (colesterol, lipo· proteínas, triglicéridos, ácidos grnsos saturados), factores dietéticos, factores endocrinos (tiroides, gónadas, suprarrenales), factores psicosomáticos, arné11

de Factores que intervienen en el funcionamiento de la pared arterial en

sí misma. , Como enfermedad vascular, la arteriosclerosis puede alcanzar los mas

diversos órganos y localizarse preferentemente, según la particular cons·

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GARcÍA PIRIS. .\RTERJOSCLEROSIS Y APARATO VESTffil.iLAR 7.')

tituci6n de cada individuo, en los terdtorios m~1s heterogéneos. Aunc1ue la enfermedad sea una afección general, incidirá mayormente sobre deter­minados lugares, variables según el sujeto, como ocurre por ejemplo con la tuberculosis o las piohemias. Las más frecuentes localizaciones son los territorios correspondientes a las coronarias, la aorta. las arterias cere­brales, las renales y las hepáticas. No es de este lugar, evidentemente, el describir los cuadros clinicos correspondientes. Aquí nos debemos limitar a la influencia de la enfermedad sobre el aparato vestibular, considerado en toda su extensión: Organo periférico, vías y cenhos. Y aw1que proba­blemente muchos desórdenes vestibulares calificados de fw1cionales sean manifestaciones iniciales o precoces de la arteriosclerosis central o peri­férica. muy difícilmente comprobables con nuestras actuales técnicas, exis­ten ya hoy tres afecciones bien determinadas nosológicamente: la isquemia laberíntica, el síndrome de Wallemberg y la insuficiencia arterial vértebra­basilar.

Nosotros, en principio, queríamos hablar de las tres. Pero al preparar esta comunicación nos hemos dado cuenta de que no disponíamos del suficiente tiempo para desarrollar un tan amplio programa. El asunto quedaría muy diluido y poco claro. Hemos decidido, pues, dejar para otra ocasión las dos primeras dolencias y dedicar esta sesión a la última, a la insuficiencia arterial vértebra-basilar, por ser no sólo la más frecuente de las tres, sino también una de las más comunes, entre las que se encuenb·an en la clínica, en sus casos medianos y leves.

Antes de seguir adelante, recordemos que, algunas veces, se ha dicho pot' los expertos en a1teriosclerosis, que la enfermedad no tiene ningún signo seguro de diagnóstico "pre-mortem". Y ciertamente es así. Lo mismo en tm infarto de miocardio, que en una arteriosclerosis cerebral, resulta muy difícil asegmar de una manera rotunda la etiología específica. El diagnóstico seguro lo da la necropsia. Y es cmioso el hecho en una afección que alcanza una tan alta morbilidad. Pero es que cualquiera que sea la localización, la sintomatología es muy vaga, muy poco precisa, muy. desdibujada en el espacio y en el tiempo. A pesar de ser una do­~e?~la fundamentalmente orgánica, la semiología, en su dilatada fase mtcml, es muchas veces de apariencia funcional, tanto por la brevedad como por la reversibilidad de los fenómenos. Sólo cuando la enfermedad Ueva bastantes años de evolución, se hace aparente ese carácter orgánico, con trastornos graves y muchas veces irreversibles. Pero en estos estadios, ya poco podemos hacer por el paciente. Es en la etapa pseudo-funcional, cuando una terapéutica bien dirigida puede dar resultados excelentes.

Esas dificultades en el diagnóstico clinico vienen acompañadas por P~ralelas limitaciones en los exámenes de laboratorio. Ni la colesterinemia, ~~ las lipoproteínas, ni el ú1dice fosfolípidos-colesterol, ni la tasa sanguínea

.e grasa neuha, o del factor clarificativo, nos clan datos de certeza sino sunplemeute de probabilidad. Aunque no soy de los que afirman que

76 1 AXALES. SECCIOX ESPECIA.LlDAUE.~

dichos datos no tienen más que un valor estaclistico y ninguno real, pues por el contrario creo que merecen entero crédito, es evidente que por sí solos no nos aseguran el diagnóstico. Este únicamente puede venir a través de una integración de todos los signos, síntomas y datos extra· clínicos que puedan recogerse.

Pues bien, si esta desconcertante y proteiforme configuración es propia de la arteriosclerosis, cuando incinde particularmente sobre cualquier te­rritorio vascular, más o menos determinado, no resulta una excepción naturalmente cuando lo hace sobre los vasos vertebrales o la arteria basilar. Ahora verán ustedes cuán difuso es el cuadro clínico, pero debo insistir una vez más que es entonces cuando se debe hacer el diagnóstico, incluso aunque sea un diagnóstico de probabilidad. El dejar pasar los años, ha­blando de desórdenes funcionales o "nerviosos", es condenar al enfermo a una pérdida progresiva e irreversible de sus facultades físicas e intelec­tuales, o llevarlo a una situación en que la posibilidad de un accidente fatal es ya un espectro del que el paciente no puede nunca verse libre.

Y pasemos ya a una somera descripción de la enfermedad.

L'ISUFICIENCIA ARTERIAL VÉRTEBRü-BASILAR.- La ins. ar. vér.-bas. adquiere fisonomía propia como entidad nosológica desde la comunicación de KUBIK y AnAMs, en 1946. No es que antes se desconocieran los tras­tornos provocados por el disfuncionalismo de estos vasos. Ya RAYEN, hace nada menos que un siglo, exactamente en 1868, LEYDEN catorce años des­pués, y otros varios autores, habían descrito los accidentes mortales deter­minados por la oclusión de las arterias citadas. Pero se trataba de estudios necrópsícos sin un correspondiente conelato clinico. Fueron los antedichos autores los que reunieron 18 casos con todo su cortejo semiológico, de los cuales 4 continuaron con vida, sufriendo las mismas manifestaciones. Asi quedó demostrada la compatibilidad con una existencia larga de la recién descrita dolencia.

A partir de entonces los trabajos referentes al asunto se han multi­plicado de manera exuberante, y hoy ya sabemos que frente a casos fatales existen otros, con mucho los más numerosos, que aunque en sus formas severas sean siempre de un pronóstico sombrío, en sus tipos medianos Y leves acusan escasísima mortalidad.

MILLIKAN y Sn:KERT, HALLBERG, GnEEN y JoYUT, y muy especial­mente WILLIAMS y WILSON, que hicieron una descripción que ya se puede considerar como clásica por lo diáfano, detallado y riguroso de su e~po­sición, entre otros muchos, han puesto al día la clínica de esta afecc¡6n.

Digamos en principio que se trata de una dolencia muy frecuente. Nosotros hemos discutido con algunos neurólogos este problema, pero es que, a medida que se va adquiriendo experiencia sob~e la enfermada~:~ va uno dando cuenta de que los casos leves o medianos pasan mu . veces inadvertidos desde el punto de vista diagnóstico. Yo puedo decu

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GAHCÍA Pri\JS. AHTEHIOSCLEAOSJS Y ~PAIIATO YESTIBtiLAR 77

que en el breve tiempo que llevo dedicado al asw1tos de los v~rtigos, apurando las determinacioo~s nosológicas, he encontrado muchos más casos que de enfermedad de Meniere.

Antes de seguir adelante, digamos que son distintos los conceptos de oclusi6n vértebra-basilar y de insuRciencia. El primero corresponde a un desorden ya de antiguo conocido, de desenlace casi siempre fatal, y en cuya etiología figuran como principales causas la trombosis y la embolia. Corresponde a Ja hemiplejía en el territorio de la carótida interna. Se po­dría decir también que constituyen los casos más graves de la insuficien­cia. Pero ésta abarca un número mucho más considerable de pacientes, con manifestaciones clínicas de naturaleza e intensidad muy diversa, y en cuya etiología, harto compleja, intervienen dos factores fundamentales: la arteriosclerosis y la artrosis o ar tritis cervicales. La diferenciación con­ceptual y patogénica con el síndrome simpático cervical posterior de Bané-Ljeou es muy clara. El último se debe a trastornos nemológicos, cuyo p11nto de partida puede estar en las terminaciones simpáticas de las propias articulaciones cervicales, ele los territorios vecinos o de la misma ganga que rodea a la vertebral, las cuales transmitirían, a los núcleos y centros, excitaciones anormales o, si se quiere, empleando la moderna terminología, falsas informaciones. En el caso de la afección que estu­diamos la patogenia es totalmente distinta. Todos los n·astomos son provo­cados exclusivamente por la isquemia de los territorios inigados por las vertebrales o la basilar. En el primer caso se trata de una información alterada, llegada a los centros por disfunción de los detectores, es decir, las tenninaciones nerviosas; en el segundo, la cosa es más simple, más primitiva; es la falta de nutrición y de oxigenación de los reactores del circuito nervioso cibernético, es decir, de núcleos y centros.

Desde el punto de vista clínico, la diferencia es bastante más tenue >'.en muchas ocasiones un diagnóstico diferencial preciso es extraordina­namente difícil en los casos relativamente leves de ambas afecciones en que los cuadros clínicos se difuminan muy insidiosamente. Ya insistiremos luego sobre este punto.

WILUAMS y WILSON han realizado un estudio a fondo de los meca­nismos a través de los cuales se producen los desórdenes chculatorios. En ~~sumen, los síntomas isquémicos son causados por una inadecuada presJ?n sanguinea en los grandes vasos que preceden y originan las artenas cerebrales. La tensión arterial sistemática, como efecto dinámico. varia de un momento a otro. Los .factores que la condicionan, en un ins­t~nte dado son numerosísimos: Impulso cardíaco, volumen segundo, ·re­SlSte~cia vascular periférica, volumen de sangre, estado de los, :v~.o:¡, pres10~es osmótica y oncótica de elecn·ólitos y coloides, etc. Uno · de los ~ecarusmos de emergencia de que disponen las células encefálicas, tan ~mgularmente sensibles a la anoxia, es el aumento de la presión sanguínea ocal, cuando se incrementa el anhídrido carbónico. Se comprende, sin

78 ANALES. SECCIÓN ESJ'ECTAL!l.lAOES

embargo, que sí las arlerias son arterioscleróticas, este mecauismo químico vasomotor quede comprometido porque los .vasos han perdido su normal elasticidad y, por otra parte, su luz se halla disminuida.

La tensión sanguínea va disminuyendo paulatinamente desde la aorta hasta los capilares de manera casi continua. Bastará, por lo tanto, r¡ue 111)0 vertebral o basilar se halle estrechada por ateromatosis para que recluzcn la circulación de las arterias terminales atmque éstas estén indemnes, puesto que por la estenosis de los grandes vasos la llegada de sangre a aquéllas siempre será menor.

En estas condiciones, cualquier sih1ación que exija más de lo corriente puede ocasionar trastornos, al no suplir la subida de presión el nuevo gasto de oxígeno y agentes metabólicos. Así sucederá, por ejemplo, en el ejercicio, fatiga, cambios bruscos de postura, especialmente al incorpo· rarse, prolongada bipedestación, colapso postprandial, etc. A mayor abun­damiento, en aquellos sujetos hipertensos, ya acostumbrados a regímenes tensionales altos y sometidos a hipotensores, estas situaciones pueden provocar acusados trastornos porque el Jreno impuesto por los medica· mentos a la tensión impide que ésta se eleve en los momentos de emer· gencia en que sería necesario que lo hiciera.

Se comprende fácilmente que el vértigo sea el más frecuente signo de la enfermedad si se tiene en cuenta que los núcleos vestibulares están situados, en el puente, bastante hacia afuera e irrigados por vasos estre· chos y largos. Los síntomas cocleares son mucho más raros, y cuando se manifiestan junto a los vértigos, parece lógico pensar que la región afee· tada es la ótica periférica. No hay que olvidar que aquí las te1minaciones vasculares no tienen circulación colateral y han de acusar más claramente una falta de irrigación. Pero también cabe pensax que la lesión radique propiamente sobre las paredes de la auditiva interna.

En lo que se refiere a la etiología del proceso, la mayor parte de auto· res lo incriminan a la arteriosclerosis. Existen causas coadyuvantes, y entre ellas figuran las anomalías vasculares del círculo de Willis, bastante fre· cuentes como han demostrado los estudios necróps.icos y arteriográficos, por el que se establece la comunicación con el sistema carotideo; Y muy especialmente la espondilosis cervical Aquí se plantea inevit~blemente la cuestión de si 1a artrosis o la artritis cervical puede, por Sl sola, ser l causa suficiente de la in. ar. vér.-bas. Nosotros creemos que sí. En otro trabajo ya aludimos a que entre las arteriopatias hay que dist~nguir la arteriosclerosis en sentido estricto, que es lo que K.nz para ev1tar con· fusiones ha Hamado aterosclerosis (atherosclerosis, empleando su grafla), cuyas alteraciones gravitan sobre la íntima arterial y su limitante int~rn~¡ y la afección estenosante reactiva, en la cual las lesiones inciden pnnct­palmente sobre la capa medio-músculo-elástica del vaso, y que es l? ~ue KAT'Z denomina precisamente arteriosclerosis hiperplásica. En esta ~tilDa figura como uno de los factores causales más importantes los traumatismos

CARciA PID!S. AHTERIOSCLEROSlS Y .\1' \1\ \TO \"ESTIBUJ.t\R 79

mecánicos repetidos, (;Omo nosotros mismos hemos comprobado ell:peri­mentalmente en el conejo.

Si considerarnos la extraordinaria actividad cinética de las articula­ciones cervicales que desarrollan movimiento en los tres planos del espacio, Hesión y extensión de la cabeza, inclinación lateral derecha e izquierda y rotación hacia ambos lados, es perfectamente lícito admitir que si existen alteraciones óseas o discales, o bien lesiones infiltrativas o edematosas e incluso contracciones musculares sostenidas, si tales trastornos se repiten reiteradamente, se produzcan en las arterias fenómenos reactivos que a la latgn desemboquen en una fibrosis de la media, con disminución de su ralibre y pérdida de su elasliddad. Aunque creemos que tales fenómenos tienen menos importancia y son menos frecuentes que la genuina arterios­clerosis no pueden ser dados de lado evidentemente. Y en muchos casos, es lo más probable que se conjuguen ambos factores en la génesis del proceso. Lo que tiene gr~.n trascendencia en el momento de orientar la terapéutica.

En lo que respecta a las malformaciones congénitas de los vasos, se ha señalado con relativa frec:l!encia, a medida que se han ido extendiendo los exámenes arteriográficos, la existencia de arterias vertebrales franca­mente hipoplásicas; e incluso el hecho de que algtma termine en la misma región cervical sin que contribuya, ni poco ni mucho, a la irrigación del encéfalo. Ya dentro del cráneo, se han observado defectos de desarrollo de las arterias vertebrales, especialmente la derecha, o que ésta se presente más como una colateral que como una formativa de la basilar.

En tales condiciones, la corriente sanguínea de la basilar queda redu­cida prácticamente al suministro de una sola vertebral, y lo que pueda llegarle por las anastomosis del polígono de WiiUs. Este mismo puede presentar anomal1as, como es, por ejemplo, que la comunicante posterior ~e un lado no alcance la basilar, en cuyo caso ésta funciona sin la IUlportante contribución que, para los casos de emergencia, representa el circuito colateral.

De todas maneras, hay que tener en cuenta que siendo estas anomalías l'Ongénitas, y habieudu vivido los sujetos que h1s presentan sin trastornos durante muchos años, no se las puede considerar como la causa funda­ment~l. de la afección. Sin embargo, se comprende fácilmente que, en estas rond•c•ones, basten lesiones arterioscleróticas poco desarrolladas y de es­caso relieve (que con una anatomía normal se soportarían perfectamente) para descompensar una circulación precaria o que fluye con muy escasa o nula reserva.

¿Cuáles son los síntomas de la afección? El síndrome viene caracteri­~do principalmente por vértigos, trastornos visuales, auditivos, vegeta­

vos, cefalálgicos, sensoriales y motores.

2.

80 ANALES. SECC:tÓ:-;- ESPECIALIDADES

El síntoma más constante, y a veces el único durante mucho tiempo. es el vértigo. Es por eso que tratándose fundamentalmente de una afee· ción neurológica la traemos aquí. Es por lo mismo que el paciente es enviado frecuentísimamente al otólogo para su diagnóstico, y es por este motivo que el último debe tener conocimiento de una afección que en nuestra estadística actual -todftvía muy corta, ésta es la verdad- figura como el más corriente de los procesos específicos que producen vértigo. Si a esto se añade que un cuadro clínico que a veces presenta apariencia banal puede desembocar bruscamente en un desenlace fw1esto, se com· prende la gran trascendencia que tiene el diagnosticarlo a tiempo, pues que en general se trata de una dolencia de carácter lentamente -a veces muy lentament~ progresivo, y de curso singularmente crónico.

Los mareos son superlativamente variables, no sólo de uno a otro paciente sino incluso en el mismo enfermo. Unas veces se trata de ver­dadero vértigo rotatorio, en ocasiones con náuseas y vómitos, aunque no sea esto lo más común. Con mayor frecuencia es w1 estado de inestabilidad o insegmidad que el sujeto explica diciendo que "se le va la cabeza" o "que ésta se le queda como vacía" o "que tiene la sensación de que se vence hacia uno u otro lado". Algunas veces que ve movimientos de vai­vén o lateralización alternante. En ocasiones sensación de desvanecimiento pero sin llegar a perder la conciencia. No es frecuente que se acompañe de fenómenos auditivos (hipoacusia o acúfenos) aunque en algún caso ocurren; más a menudo se asocia a vista borrosa o algún trastorno visual; pero lo más frecuente es que se presenten aislados. Lo fundamental para el diagnóstico es su corta duración. En la mayor parte de las veces estos mareos, aunque se repiten varias veces al día, son muy breves; acostum­bi:an a durar segw1dos o minutos y es Taro que se prolonguen más de media hota, aunque a lo largo de toda la jornada suelen tener, estos pacientes, en los intervalos, una sensací6n de ligera inseguridad. Pero esto se refiere más a la desequilibraci6n que al mareo propiamente dicho.

Otra característica fundamental del vértigo o mareo es que apar~e vinculado a los cambios de posición o de postura. Nosotros hemos mdo repetidamente de nuestros pacientes que en sus malas temporadas (porque es también típico de la enfermedad su caráct<tr ondulante en el ti~mpo, con períodos buenos y malos), casi todos los días tenían su vért¡go al 1 levantarse por la mañana, precisamente al incorporarse en el lecho. T~­bién cuando se agachan y vuelven a alzarss, lo que se comprende facll­mente por la hipotensión cefálica consecutiva a estos movimientos. ~1 vértigo sobreviene también con mucha frecuend'a -y en esta cirounstanCJa a menudo con carácter rotatol'io- al girar bruscamente la cabeza, yen~o en coche por ejemplo, al mirar lateralmente cuando se cruza una travesla, o marchando a pie, al cruzar una calle. Una postura particularment~ provocadora del vértigo es la extensión forzada cefálica, especialmente 51

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se acompaña de rotación, lo que puede incluso servir como método de exploración cuando se le pide al paciente que lo haga bruscamente. La razón es la isquemia producida en un lado del cerebro, pues como ya demostró KLEYN, hace muchos años, esa posición determina una consi­derable disminución del riego sanguíneo, por compresión y tracción, de arteria vertebral contralateral.

Los síntomas que siguen en frecuencia son los oculares. Son también muy variables. En las publicaciones neurológicas se habla de alucinaciones visuales (percepción de fuentes, selvas, ríos, etc.), que deben ser bastante raras; nosotros no las registramos en ninguno de nuestros enfermos. Más coniente es la presencia en el campo visual de escotomas, a veces bri­Uantes, como estrellas o puntos, quietos o móviles, en ocasiones colo­reados; otras oscuros. En determinados casos las figuras son más complejas; se trata de líneas rectas u onduladas, o bien de redes o telarañas. Asimismo puede presentarse ceguera transitoria o defectos parciales del campo visual. Nosotros registramos en nuestra pequeña casuística dos casos de diplopías transitorias. Pero creemos que el sín­toma ocular más frecuente es la visión borrosa que, cuando se inquiere, rara vez falta en estos enfermos. Porque lo que hay que tener presente es que todos estos trastornos suelen ser esporádicos, con duración de segundos o minutos; rara vez de horas.

La cefalalgia, atmque menos constante que las manifestaciones verti­ginosas y oftálmicas, es también bastante frecuente. Se considera típica la de localización occipital, sobre todo si es intensa, unilateraJ y se inadia hacia la nuca. Es un sfntoma un poco distinto de los demás porque suele ser más duradero y persistente. A veces un dolor de cabeza no muy agudo es casi constante. Otras veces la cefalalgia se sitúa sobre las sienes o la frente.

Las perturbaciones de la conciencia en Jos casos graves puede llegar hasta el coma, pero esto es raro. En cambio, estados confusionales dis­cretos que duran de segundos hasta un minuto o más, se comprueban en gran número de enfermos si se efectúa un interrogatorio a fondo y por~eno~·izado, porque tratándose de episodios cortos, sin pérdida de ~onciencia, el paciente espontáneamente los pasa por alto. Son estados de ugera obnubilación.

Los síntomas cocleares son más bien raros. Se trata, cuando se pre­sen~, de zumbidos y sordera uní- o bilateral, posiblemente más en relación que con una arteriosclerosis de la vertebral o basilar, de la au~itiva interna o de sus ramas. La hipoacusia suele ser fluctuante, acom­~<lnada de zumbidos como en la enfermedad de Meniere. Se ha cansí-

erado característico de esta última dolencia como es sabido la conco­~tanci~ del vértigo, el zumbido y la sorde;a fluctuante o l~ sensación e plemtud de oídos, durante el ataque. Pues bien, cuando en la ins. ar.

ver. has. hay síntomas cocleares, que como decimos no es cosa frecuente,

82 AKALES. SECCIÓN F.SPECTALIDI\DES

las sensaciones subjetivas son análogas, aunque existe una diferencia fun. damental que es su duración. Aquí mucho más breve que en la enfer. medad de Meniere.

Un signo que se manifiesta algunas veces, nosotros lo hemos regis· trado en tres enfermos, pero que es sumamente característico, son los ataques de desplome, que se presentan muy de tarde en tarde y que son

muchas veces, cuando se dan, el primer síntoma de la afección. Consisten ~~ en una cafda brusca, regularmente sin aura ni pródromos, y de la que el sujeto tiene conocimiento cuando se está cayendo o cuando ha llegado

al suelo. No van acompañados de pérdida de conciencia ni de llÍI\gún otro trastorno, ni siquiera vértigo. Duran escasos segundos y el individuo se levanta, por sí solo, inmediatamente, sin molestias ni secuela de ninguna clase. Reanuda su marcha como si nada hubiera sucedido. Pueden pasar muchos meses sin que se repitan ni sucedan otras manifestaciones pato· lógicas. Resultan algo así como una isla dentro de un proceso nosológico. Otras veces aparecen alternando con otros desórdenes propios del proceso.

Con bastante menor frecuencia se describen, por estos pacientes, sig· aos sensoriales o motores en el área facial, craneal o cervical anterior.

Consisten principalmente en parestesias alrededor ele la boca, en los labios y más a menudo en la lengua. Dificultades momentáneas en la articulación de la palabra o en la deglución. A veces en las mejillas o

en las partes laterales del cuello se perciben sensaciones bizarras. Pero esto es excepcional.

'En cambio es cosa coniente el que los enfermos acusen hormigueos o parestesias en los miembros, debilidad de piernas, rodillas o brazos, ataxia, marcha insegura, algún signo cerebeloso discreto, e incluso algún

episodio de hemiplejía transitoria. . Síntomas neurológicos graves, citados en la literatura, como hemJ·

plejías definitivas, aquinesias, parquinsonismo, mutismo, etc., nosotros no

los hemos registrado. El diagnóstico de la afección no es, en general, difícil, para el que

tiene alguna experiencia. Se trata de una serie ele trastomos que son tan

heterogéneos y de origenes tan distantes que sólo pueden explicarse por ,una lesión o alteración del tronco arterial común a todos ellos. Antes hablamos del síndrome de Barré-Lieou, cuyo "prirnum moveos" es_neuro· lógico; sobre todo neurovegetativo. Afortunadamente el árbol artenal Y la

ramificación nerviosa siguen una distribución territorial muy diversa. Es considerando en donde acaban las terminaciones de ambos sistemas como podremos identificar su real origen. Aunque por costumbre, y una cierta

rutina en los países latinos se diagnostican como Barré-Lieou muchas insufidiencias vértebro-basila;es, mientras que en los países anglosajones

pasa exactamente a la inversa. Bien es verdad que en los casos parvo· sintomáticos la diferencia constituye algunas veces un arduo problema.

GARCÍA PflHS. ART.ERlOSCI,EROS!S Y APARATO VESTIBULAR 83

Si la primera característica de la afección que consideramos es lo heterogéneo de sus síntomas y signos, la segunda consiste en la tran­sitoriedad y brevedad de los mismos. Se trata casi siempre de trastornos que no pasan de la media o una hora; a veces duran solamente segundos y por lo general hay un total restablecimiento del desorden sufrido, aunque el sujeto no deje de sentir a veces que no se encuentra bien nunca; pero esto pertenece a otro orden de ideas; es más bien una sensación de dis­foria, de no encontrarse plenamente "en forma", pero los síntomas roncretos son comúnmente breves y desaparecen en poco tiempo.

La tercera característica, consecuencia de la anterior, es la de presen­tarse en forma episódica; el paciente explica que sufre "ataques", que en la mayor parte de casos abarca simultáneamente más de un síntoma de los descritos.

Resulllieodo, la insuficiencia v6rtebro-basilar se caracteriza por la heterogeneidad de sus síntomas, su brevedad, su coro.pleto restablecimien­to y su carácter episódico. Y también, por último, por su cronicidad.

Unas palabras sobre los métodos especiales de exploración. La electroencefalografía muestra anormalidades sólo en un tercio de

los casos. Las principales corresponden a la posición de electrodos a lo largo de la cisura de Sylvio. Son desviaciones consistentes en ondas de baja tensión, a ritmos de 2 o 3 por segundo; pueden ser bilaterales y asimétricas. Mayores alteraciones no se encuentran corrientemente.

El examen audiométrico tampoco tiene nada de característico. En general, las pérdidas auditivas importantes no son frecuentes y cuando las hay son de percepción, sin que presenten particularidades específicas.

Algo más demostrativa es la nistagmografia. Las gráficas son muy ~ariables. De todas maneras, nosotros casi siempre encontramos anorma­fidades en forma de almenas, contranistagmus alternando con los nistag­mus ,Y algunas respuestas pervertidas. Especialmente pausas (de 5, 8, 10 0.m~ segundos) que rompen la contimúdad del trazado, y duraciones diS!D~n?idas de la total reacción histágmica (1,5-2 minutos), que muestran un facil cansancio de núcleos o centros. Incluso en aquellos casos, que tam~ién los hay, en que la curva es normal en su forma, algunos de los parametros, amplitud, frecuencia o duración, lo hemos encontrado fran­camente disminuido. La nistagmografía nos suministra pues datos valiosos en el sentido de indicarnos que existe una anormalidad, pero evidente­mente no permite asegurar ni aun orientar por sí sola un diagnóstico.

~¡ método de exploración indudablemente más preciso es la angio­?rafla vertebral. Nosotros no tenemos experiencia sobre él. Su peor ~conveniente son las complicaciones a que puede dar lugar. BAUER y ri llYE~ lo considerau arriesgado en pacientes entrados en años y arte-?Páticos, Y añaden que pueden dejar defectos pe1manentes en el campo

~~s~al. DonRAcK y col. piensan que el procedimiento ba contribuido al ex¡tus letalis" de cuatro entre dieciséis pacientes sometidos a él. En

84 ANALES. Sli:CCIÓN ESPECIALIDADES

cambio, FrELDS, en su larga serie de pacientes, afirma que no ha tenido ningún accidente serio. Es de esperar que con el perfeccionamiento de las técnicas, este método entre de lleno en la clfn1ca habitual, con todos los datos y precisiones que puede dar de sí.

Sesión del día 15 de noviembre ele 1967

ABSCESOS CEREBRALES OTóGENOS

En el corto espacio de tres meses de este año, hemos operado dos casos de absceso cerebral otógeno ingresados ambos de urgencia en nues· tra "Residencia Sanitaria", cosa que no deja de llamar la atención, en estos tiempos.

Las rncidencias y la conducta terapéutica de los mismos ha sido diferente, por lo que creemos pueden tener interés exponerlas en esta breve nota, con el intente sólo de actualizar esta grave complicación de las otitis crónicas supuradas con colesteatoma. Para el colesteatoma de oído no hay antibióticos, y éstos lo único que hacen es a veces desdibujar la fisio·

nomía clínica ele las complicaciones, haciendo a veces perder un tiempo precioso en perjuicio del enfermo.

Es pues fLtnclamental hacer un buen diagnóstico de las otitis crónicas supuradas y descubrir y evidenciar focos y nidos de colesteatoma a veces inadvertidos y ocultos tras las fungosidades de la caja y áditus. El ~~~­teatoma es un proceso expansivo que corroe las estructuras óseas penaun· culares haciendo irrupción en Stl marcha progresiva hacia el endocráneo, hacia el laberinto y hacia los senos venosos dando lugar a gravísim¡JS complicaciones que s6lo pueden curar y evitarse con la cirugía otológica.

No queremos decir con ello que todas las otitis colesteatomatosas acaben haciendo estas graves complicaciones, pero sí es cierto que todas las complicaciones endocraneanas óticas nos atreveríamos a decir que en un cien por cien, son consecuencia de colesteatomas áticos supurados. En cambio, sí qne es ya una rareza las complicaciones de las otitis agudas (gripales, serampionosas, escarlatinosas, tíficas, etc.) que años ha, ~ra~ relativamente Frecuentes dando mastoiditis, meningitis, septicemias otJcas y que hoy al atenuar la virulencia de las mismas por la eficaz ayuda antibiótica son casi inexistentes. En gracia a la brevedad pasamos por alto el estudio de la etiopatogenia del colesteatoma de oído y de la sintomato· logia del absceso cerebral sobradamentE-' conocido.