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Número 8. Marzo. 2007

SAMGLínea SAMGSOCIEDAD ARAGONESA DE MEDICINA GENERAL

La Atención Primaria ha tocado fondo

HTA Y SAOS: Una relación olvidada...

Calendario de actividades 2007

Elecciones a la presidencia de la SAMG

Centro de Salud de Daroca

Osteoporosis

Medicina naturista

Manual básico del investigador novel

J. Manuel Solla: “En el Consejo Interterritorial prima lo político sobre lo profesional”

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LíneaSAMG Solidaridad

Sociedad Aragonesa de Medicina General

Edita: S.A.M.GTfnos. 976.239371 - 629.907.075

50008-ZARAGOZADepósito Legal: [email protected]

Imprime: KRONOS SLMenéndez Pelayo, 4 Tfno. 976467850

50009-ZARAGOZA

Foto portada: C.S. de Daroca

Exito de la SEMG Solidaria en la Feria Infantil 2006

LíneaSAMGPublicación Periódica de la Sociedad

Aragonesa de Medicina General

Dirección periodísticaAngel Giner

Comité EditorialFélix Erdociaín

Soledad López FañanasMaría Victoria Fustero

Marino FrancoJosé González Ramos

LíneaSAMG no se responsabiliza nicomparte, necesariamente, las

opiniones y afirmaciones realizadas por los autores de los trabajos

publicados en esta revista

Colaboran en este númeroJosé Manuel Cucalón, Leandro Catalán,Mª Carmen López, Concha Rodríguez,

Miguel Sánchez, Enrique Vázquez, FélixErdociain, L.Usieto, M.T. López Melús,A.Gracia Alonso, A. Martínez Gilaberte,

P.Gracia Boned

El stand de la SEMG Solidaria en la Feria Infantil de Navidad 2006

Coincidiendo con las fiestas de Navidad se celebróen Zaragoza la III Feria Infantil de Navidad en la que tuvo unapresencia destacada la Fundación SEMG Solidaria. Estaactividad que promueve anualmente el Gobierno de Aragón através del Departamento de Servicios Sociales y Familia, pre-senta una variada oferta de actividades que van dirigidas alos niños.

La Feria Infantil se desarrolló en el recinto de laFeria de Muestras y en ella se ofertó a los más pequeños unamplio programa de juegos, talleres de disfraces, cuenta-cuentos y atracciones en las que pudieron participar sinreservas. El eje central de esta edición giró en torno al circo.

La SEMG Solidaria por su parte instaló un ampli o standen el que mostróa a las numerosas familias que visitaron la FeriaInfantil las actividades que esta Fundación desarrolla enIberoamérica. En su visita al stand de la SEMG Solidaria los niñosfueron agasajados con diversos regalos. También funcionó laTienda de la SEM Solidaria para obtener fondos destinados a susproyectos solidarios. La recaudación fue, un año más, muy impor-tante.

La Dirección General de la Familia y el Instituto Aragonésde Servicios Sociales del Gobierno de Aragón no pasaron por altola la actividad y gestión de la SEMG Solidaria y se sumaron conuna importante aportación al listado de apoyos recibidos.

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LíneaSAMG Opinión


EditorialSUMARIO

23

56

78

1216

1922

4

SEMGSolidaria

Opinión:Editorial

La AP ha tocado fondo

Centro deSalud

de Daroca

Entrevista aJosé Manuel

Solla

MedicinaNaturista

Escuelade

Ecografía

Elecciones en la SAMG

HTA y SAOS:una relaciónolvidada...

Osteoporosis

De viaje por..Alaska

Modelo de gestión

La Atención Primaria está metida de lleno en un proceso de cambio del que se cono-ce poco o nada y del que los profesionales no se sienten involucrados y ni siquier aconsultados. Varios son los foros en los que se está hablando del "cambio", de las

nuevas estrategias, de la AP 21, de la contrarreforma o simplemente de la terminación dela reforma de los años 90.

En este proceso se cuenta con personas "clave" de la organización, deSociedades Científicas de A.P., de Sindicatos, de Colegios de Médicos, Plataformas y deotros entes o instituciones, pero nos puede quedar la sensación de que no nos estamosenterando de nada.

Permitirnos entrar en vuestras casas y ver, a través de estas líneas, lo que se"cuece en la cocina" y de lo que apenas notamos el olor.

En todo el territorio nacional, y perdón por no utilizar otra definición ahora cues-tionable, se viene trabajando entre la Administración Sanitaria (Ministerio) y diversos agen-tes representantes de la A.P. en la definición de un nuevo modelo de gestión de nuestraAtención Primaria, que se asume tiene tantos problemas estructurales que hacen difícildar soluciones sin una nueva visión de lo que realmente debe ser el primer nivel asisten-cial (se deberían consultar algunas fuentes bibliográficas para comprender el verdaderopapel de la A.P.), que otorgue a esta el adecuado papel de entrada y salida del sistemasanitario español. Estas conversaciones se plasman en el conocido documento AP21sobre el que se asientan nuevos enfoques de lo que se pretende construir alrededor denuestra primaria.

Aquí, más cerca, en Aragón, la Dirección de Planificación y las Sociedades deA.P. (Medicina General, Pediatría y Enfermería) más el Salud, discuten una nueva visiónbasada en este documento AP21 y que denominamos estrategias, objetivos y compromi-sos para la AP en el sistema de salud de Aragón para el periodo 2007-2011. En dicho forose discute la implantación en nuestra comunidad de un modelo denominado "GestiónClínica" que comporta la constitución de Unidades Clínicas (centros de salud para nos-otros), integrada por diferentes profesionales que ejercen su asistencia en base a criteriosde gestión clínica. Este sistema dota a los profesionales de mayor autonomía y poder dedecisión pero imputándoles el riesgo de su actuación (haga lo que estime oportuno parasu paciente pero responsabilicese de lo que hace y de lo que cuesta su opción).

Dentro de este contexto se discutirá sobre cartera de servicios (ampliada gene-rosamente), medición de resultados, gestión de recursos, criterios de ordenación, papel dela enfermería de AP, criterios de evaluación, plan de informatización y telemedicina y otrascuestiones de interés.

Al final deberemos decidir si este sistema de gestión clínica resuelve los proble-mas que aqueja el modelo actual de A.P. y si satisface a los profesionales que trabajamosen ella. Ahora podemos decir que el cocido no tiene mala pinta, pero habrá que esperar alfinal del guiso.

Tal vez debamos sumarnos al título de la canción: "Todo depende". De momento y mientras el patio está revuelto con movilizaciones de todo tipo,

nosotros a ver, oír y callar, que ya llegará nuestro momento y deberemos informar de todoa nuestros socios y hacer o no una apuesta por el futuro de nuestra A.P. La SAMG estaráa la altura, sin duda.

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LíneaSAMG Opinion


El creciente y progresivo deterioro de laatención primaria, por falta de voluntadpolítica, en corregir los defectos observa-

dos durante muchos años, está provocando unagran desmotivación y desmoralización entre losmédicos de atención primaria.

Fue hace más 20 años (RD de estruc-turas básicas de salud de 1984) cuando se dise-ño una transformación del antiguo modelo de losconsultorios médicos, en los que éstos pasabanconsultas de dos horas y media de forma vertigi-nosa y rápida, ya que tras de ti otro médico debíade pasar su consulta, para convertirlos en un nuevo modelodonde el consultorio se convertía en el Centro de Salud y losmédicos configuraban un Equipo de Atención Primaria, juntocon otros profesionales, donde dispondrían de mayor nº dehoras de consulta y podrían dedicar más tiempo a los pacien-tes. También se decía que cada EAP tendría su propio Centrode Salud, cosa que no ocurre en la actualidad, después de másde 20 años, existen EAP que comparten el mismo edificio delcentro de salud con otro EAP, con lo empezamos o continua-mos con una falta de espacio importante que repite el principiodel modelo anterior "sal pronto de tu consulta, que tiene queentrar otro compañero a pasar la suya".

Pero lo más grave del tema es que después de másde 20 años de reforma, estamos observando los mismos defec-tos de aquel modelo viejo y obsoleto, de los consultorios médi-cos. El médico de atención primaria debe pasar mayor nº dehoras de consulta pero el tiempo que dispone para atender alos usuarios (ahora llamados así a los pacientes) es similar aaquel vertiginoso y rápido de entonces, con unas diferenciassustanciales ya que ahora la demanda de la población esmayor y también es mayor la oferta de servicios. La SAMG, sin entrar a valorar directamente aquellas cuestionesde índole laboral que corresponden ser tratadas por los sindica-tos, si que comparte las demandas solicitadas con motivo delas ultimas huelgas de los médicos de atención primaria yobserva con preocupación como los médicos se están convir-tiendo en una "especie de robot" que debe responder a todoslos problemas que surgen en su consulta, sin que le dejen inter-venir en buscar la solución de estos mismos problemas.

La SAMG pacto un manifiesto con las demás socie-dades de la medicina general y de familia, así como con las depediatría, un manifiesto con motivo de la huelga de los médicosde atención primaria convocadas por dos sindicatos médicos,que reproducimos a continuación, ya que con posterioridad unade las sociedades aludió a que era una "huelga politica", cosaque en ningún momento pactamos todas las sociedades; deesta forma flaco favor le hacemos a la atención primaria, al tra-

Leandro Catalán. Vicepresidente de la SAMG

LA ATENCIÓN PRIMARIA HA TOCADO FONDO, ES HORA DEL CAMBIO

tar de respaldar tesis del SALUD y poner enboca de todas las sociedades científicas deprimaria una idea que no es cierta. Por eso,la SAMG hace un llamamiento alDepartamento de Salud para que la aten-ción primaria sea relanzada al igual queocurrió hace más de 20 años, escuche lasdemandas de sus médicos a través de susrepresentantes, que son los principales pro-tagonistas de la ejecución de este serviciosanitario, busque el mayor con el consensode todos los profesionales, y aplique de

forma urgente las medidas correctoras necesarias para paliarlos graves defectos que todos sabemos que tiene la atenciónprimaria. En los servicios sanitarios todos los profesionalessomos necesarios, pero sólo los médicos somos imprescindi-bles.Estas pueden ser algunas de las propuestas a seguir:

Es necesario un incremento del presupuesto dedica-do a la atención primaria,

Deben implantarse las agendas asistenciales en lasconsultas de los médicos de atención primaria sin sobrepasar elnº de 30 consultas, valorando factores correctores como lacarga asistencial del % de pensionistas (nunca mayor del 20 %,la población inmigrante y otros),

Deben reducirse los actos burocráticos en las consul-tas para disponer de mayor tiempo para la asistencia,

Debe limitarse el tiempo de trabajo, Debe mejorarse la información del gasto en el uso de

los servicios sanitarios entre la población, Deben ampliarse las solicitudes de pruebas comple-

mentarias desde la atención primaria, Deben implantarse métodos diagnósticos, tipo eco-

grafía, en las consultas de los médicos de AP, Debe limitarse la cartera de servicios,

Pero todo ello, lleva implícito, que estos incrementosde responsabilidades no podrán realizarse dentro de la jornadalaboral ordinaria, sino que deberá contemplarse una jornadacomplementaria, voluntaria y bien retribuida, que permita apli-car un criterio de calidad y dignidad en la atención primaria.

De la voluntad del Gobierno de Aragón dependerámejorar un servicio muy bien valorado por los usuarios como esla atención primaria, considerado la puerta de entrada al siste-ma sanitario, introduciendo nuevos aspectos propios del sigloXXI.

LEANDRO CATALAN SESMAVicepresidente 3º de la SAMG

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LíneaSAMG Actividades SAMG


Mario Bárcena Caamaño

Nuevo impulso a la sección de ecografía de la SEMG

"Ecografía ductal práctica. La imagen inteligente e inteligible dela mama", editado por Medgen S.A., y del que es autor el doc-tor Michel Teboul, padre de esta técnica y protagonista indiscu-tible en la introducción de los médicos generales españoles enla misma.

Pero bueno, aunque todo esto es historia, es a la vezuna muestra incomparable e inigualable de experiencia y sol-vencia en la utilización y formación de esta técnica desde ypara el médico de atención primaria. Gracias a las actividadesdesarrolladas cada vez son más los que se van apuntando aluso de la ecografía en atención primaria y son más numerosaslas solicitudes de formación en ecografía que llegan desdediversos puntos de la geografía nacional. Esto exige una pues-ta al día de la sección, así ya han aparecido dos escuelas auto-nómicas en Galicia y Aragón, va cobrando fuerza la sección de

Extremadura coincidiendo con la fuerteapuesta del gobierno regional extremeño porla técnica en primaria, y existe un compactoy consolidado grupo en Cataluña.

La próxima remodelación de la página Webde la Sección de Ecografía esperamos quetambién contribuya a la mejora de la relaciónentre todos los médicos de primaria españo-les interesados en la ecografía, agilice losintercambios de conocimientos y ayude aresolver dudas y preguntas de todos loscompañeros que van saliendo de las diferen-tes escuelas de la SEMG.

Mientras, en Aragón, la Escuela deEcografía Clínica de la SAMG, continúa con sus actividades, ypese al éxito de los cursos de 10 días que, patrocinados porLaboratorios Esteve, organizamos en 2004 y 2005, no hemospodido repetirlo en 2006, los consabidos problemas presu-puestarios para un curso de estas características lo han impe-dido, esperamos que a lo largo del 2007 se solucionen y poda-mos ofertarlo para todos los compañeros que nos lo han solici-tado.Hemos seguido con cursos de fin de semana de inicia-ción, de patología biliar, y con talleres en congresos, como enel pasado congreso de FASAMET y en el próximo de Pirineos.

Queremos aprovechar, desde estas líneas, para ani-maros a que entréis en la nueva página de la SAMG(http://samg.es) en donde encontraréis en el apartado deEscuelas un lugar para expresaros y compartir experienciasecográficas. Y por último animaros también a asistir al IXCongreso SAMG - Pirineos 2007 que se celebrará en Ainsa del22 al 24 de marzo, y en el que se desarrollarán dos talleres denuestra Escuela, en la mañana del viernes sobre "Ecografía dehígado y vías biliares" y en la mañana del sábado sobre "Laecografía en Urgencias"

El pasado día 10 de febrero se celebró en la sedenacional de Madrid una reunión de la sección de ecografía de laSEMG. Recientemente se han cumplido ya 15 años de lo queen su inicio les pareció a algunos una locura, y a otros una intro-misión, un grupo de médicos generales comenzaban a utilizaruna nueva herramienta diagnóstica, la ecografía, en su queha-cer cotidiano.

Durante todos estos años se han realizado un grannúmero de actividades, entre las que sin duda destacan, por suelevada calidad, los Cursos de Ecografía Clínica, que con unaduración de 10 días consigue que los alumnos que llegan sinningún tipo de conocimiento ecográfico salgan con la habilidadsuficiente para comenzar el largo e interesante camino en unatécnica ideal para ayudar en las decisiones diagnósticas delmédico de atención primaria.

Pero además de estos cursos, de los que próxima-mente se celebrará en Madrid el que hace el número 36, entreel 27 de abril y el 16 de mayo, son múltiples y variadas las acti-vidades realizadas por la sección destacando cursos monográ-ficos de ecocardiografía y de ecografía del aparato locomotor,siempre desde le visión de las necesidades del médico general,diversos talleres y cursos de fin de semana para dar a conocerla ecografía al médico de familia.

También hay que resaltar que se han organizado 7congresos nacionales e internacionales de ecografía clínica enlos que se reúnen gran parte de los alumnos que han ido pasan-do a lo largo de tantos años por las diferentes actividades de laSección de Ecografía y personalidades de relieve internacionalen el mundo del ultrasonido. El próximo "VIII CongresoInternacional de Ecografía Clínica" se llevará a cabo en lasegunda mitad del mes de septiembre en Benidorm.

Tampoco debemos dejar de mencionar que entreotras publicaciones se ha conseguido que viera la luz el libro

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LíneaSAMG Actividades


ELECCIONES A LA JUNTADIRECTIVA DE LA SAMG

Cerrado el plazo de presen-tación de candidaturas a la conforma-ción de nueva Junta Directiva de nues-tra Sociedad, informar que se ha pre-sentado una única lista, por lo que seaprueba para que sea ratificada o noen asamblea ordinaria de socios con-vocada en el transcurso de nuestroCongreso "Pirineos" a celebrar enAínsa (Huesca), Hotel PeñaMontañesa, el día 24 de marzo a las10 de la mañana en convocatoriaúnica.

La lista está compuesta porlos siguiente compañeros y cargos:

CANDIDATURA A LA JUNTA DIRECTIVADE LA SOCIEDAD ARAGONESA

DE MEDICINA GENERAL 2007-2010

PRESIDENTE: José M. Cucalón Arenal

VICEPRESIDENTE: Leandro Catalán Sesma

SECRETARIO GENERAL: Antonio Oto Negre

TESORERA: Aurita Auría Lambán

Coordinador Escuela de Ecografía: Mario Bárcena Caamaño

Coord. Escuela de Gestión Clínica: Carlos Cebrián Martín

Coord. Escuela de Investigación:Carlos Martínez Casanova

Coordinador de la WEB SAMG: Marino Franco Portero

Grupo del Congreso SAMG: Manuel Granado GonzálezVicente Compaired AragüésHéctor Pintado Sandoval

Vocal Relac. Industria Farmaceútica: Carlos Rubio

Vocal para Huesca: Mª Victoria Burgos

Vocal para Teruel: Carlos Ascoz Herrando

Vocal de SEMG-Solidaria: Mario Bárcena Caamaño

1.ESCUELAS1.1 ESCUELA DE ECOGRAFÍA: III Curso de Iniciación a la ecografía ClínicaDiversos talleres de Utilidad de la ecografía en Atención Primaria (Congreso Pirineos y de Atención Primaria de Aragón)1.2ESCUELA DE INVESTIGACIÓN:Curso de Medicina Basada en al evidencia. Búsqueda bibliográfica. Publicación y distribución de la 2ª edición del Manual del Investigador Novel. Enero 2007.Becas para la realización de Master o Postgrado en Investigación clínica1.3ESCUELA DE GESTIÓN:III Curso de Gestión Clínica. Mayo 2007. Zaragoza

2.VII CONGRESO INTERAUTONÓMICO "PIRINEOS 2007" Y IX JORNADAS DE LASAMG. AÍNSA ( Huesca) 22-24 de marzo 2007.

3.Revista LINEA-SAMG. Trimestral. (marz-jun-oct-dic)4.WEB-SAMG. Noticias, Foros, Información de la SAMG.5.Cursos Nacionales:

Curso de Nutrición (presencial): Zaragoza. 11 de Mayo de 2007Curso de Formación y Evaluación Sistematizada en Patología”. Zaragoza. 27 y 28 de Abril de 2007.

6.Cursos Autonómicos:Taller de URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA, a celebrar en Huesca. Taller sobre el manejo de la Hiperplasia Benigna de Próstata a celebrar en Zaragoza y Teruel. (Pendientes de fecha).

7.Colaboración con SALUD en la edición de Guías de Práctica Clínica.8.Colaboración con la Dirección de Planific. Sanitaria del Gobierno de Aragón en

Edición de Guías de Práctica Clínica Estrategias, Objetivos y compromisos para la AP de Aragón

9.Diversas actividades dentro de SEMG_Solidaria:Feria de Familias Solidarias de AragónAsistencia de socios al Congreso Internacional de Medicina General en Nicaragüa.

10.Participación de socios de Aragón en proyectos nacionales.Curso de Educación Sexual (Dra. Burgos)Curso de Nutrición y Dietoterapia (Dra. Blay)Curso de Formación y Evaluación Sistematizada en Patología (Dr Bárcena)

11.Convenios de colaboración con la Industria farmacéutica y empresas o fundacio-nes privadas.Se han cerrado convenios de colaboración con: Lab. Stada en forma de participación en la revista y Congreso y en la orga-nización de diversos cursos/talleres de formación.Con el Lab. GSK la colaboración en revista y congreso.Con el Lab. Uriach la colaboración en revista y congreso.

Este año 2007 la SAMG quiere premiar al Profesor D. Pedro Cía Gómezpor su defensa de nuestro colectivo y su desinteresada colaboración con nuestraSociedad durante estos años. Para ello se ha dispuesto entregarle en el congreso ladistinción de SOCIO DE HONOR de la SAMG.

Del mismo modo se premia a la Dirección de Familia del Gobierno deAragón por su colaboración con SAMG-Solidaria con su invitación a participar en laFeria de Zaragoza durante los dos últimos años. El premio a la ACCIÓN SOLIDARIAse entregará en el acto de clausura del Congreso.

PREMIOS DE LA SAMG 2007

CALENDARIO DE ACTIVIDADES Y CONVENOS DECOLABORACIÓN DE SAMG 2007

LíneaSAMG Centros de Salud

LíneaSAMG Pag. 7Sociedad Aragonesa de Medicina General

El C.S. de Daroca se halla ubicado en la parte baja de la ciudad.

Un Centro pionero, dinámico y repleto de serviciosCentro de Salud de Daroca (Zaragoza)

El Centro de Salud de Daroca esuno de los más veteranos de Aragón.Su plantilla permanente de ocho médi-cos, seis ATS’s y un administrativo secompleta con un Farmacéutico de zona,una matrona y un pediatra de consultyasemanal y dos Médicos Residentes,además de dos emfermeras y cuatromédicos de refuerzo.

El Centro está coordinado por el DrAngel Bes, veterano en este destino,que gestiona un grupo humano com-pacto, dinámico y muy activo, como lodemuestra en numeroso baco de activi-dades que promueven. En su apretadacartera de servicios se incluye el segui-mimiento y control de los tratamientosanticoagulantes orales (TAO) desdehace cuatro años, siendo por tanto, unequipo con mucha experiencia en estaactividad que tiene en el Hospital deCalatayud su hospital de referencia.

Otra actividad destacada en esteCentro es la referida a la cirugía menor:“Contamos con un pequeño quirófanoque utilizamos con cierta frecuencia; lacirugia menor ha estado presente de unmodo imortente entre las actividades denuestro Centro”, señala su coordinador.

El equipo del Dr Bes gestona tam-bién una densa cartera de servicios contodas las propuestas propias de la aten-ción al niño, la atención a la mujer y al

adulto y anciano (crónico dependiente,anciano, tabaco,etc...). Dentro de estaspropuestas, en Daroca se hace especialhincapié en el programa de salud esco-lar, con reconocimetos y vacunacionesen los centros escolares.

El área de trabajo de este Centroabarca treinte núcleos de población. Sepasa consulta en veintisiete de ellos.Los médicos están asignados a: Daroca(2), Used, Gallocanta, Mainar, Badules,

Manchones y Langa de Castillo. Hay dosunidades de atención continuada enDaroca y Used.

El mapa de población de la zonaabarca 4.500 habitantes, la mitad deellos en Daroca. El Centro tiene UnidadDocente y está seleccinado dentro delSector de Calatayud como Centro Pilotopara el mapa de procesos consideradospara la obtención de certificación ISO9001-2000.

Dr Angel Bes, Coordinador del C.S. de Daroca

Sociedad Aragonesa de Medicina General LíneaSAMG Pag. 8

LíneaSAMG Colaboración

CLASIFICACIÓN DE KEITH-WAGENER-BARKER PARA LA RETINOPATÍA HIPERTENSIVA (1939)

Grupo I Mínima vasoconstricción arteriolar retinal con algo de tortuosidad en pacientes con hipertensión moderada.

Grupo II Las anormalidades retinales incluyen a aquellas del grupo I, con estrechamiento focal más evidente y angostamiento venoso en los cruces AV, en pacientes sin o con mínimo compromiso sistémico.

Grupo III Las anormalidades incluyen aquellas de los grupos I y II y también hemorragias, exudados, manchas algodonosas y constricción arteriolar focal. Muchos de estos pacientes presentan compromiso cardiaco, cerebral o renal

Grupo IV Incluye a las anormalidades de los grupos anteriores y usualmente son más severas. Existe además edema de papila, y algunos pacientes presentan manchas de Elchnig. El compromiso cardiaco, cerebral y renal es más severo.

ECG: ritmo sinusal. Hipertrofia Ventrículo Izquierdo. Renograma,ECO renal: normal.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA:1. HTA esencial, grado II de la OMS, estadio II

Clasificación de la OMS Grado I Presión arterial elevada. No hay afectación de

los órganos dianaGrado II Presión arterial elevada. Hipertrofia ventricu-

lar izquierda. Fondo de ojo grado I y II de Keith-Wagener, o pro-teinuria y/o ligero aumento de la concentración plasmática decreatinina.

Grado III Presión arterial elevada.Accidente cerebro-vascular transitorio o permanente. Insuficiencia cardíaca. Fondode ojo grado III y IV. Insuficiencia renal

También se consideran en esta categoría la angina,infarto de miocardio o aneurisma disecante de aorta De acuerdo a sexto informe del JNC una cifra de PAS de 160mm Hg corresponde a un estadio 2; una PAD de 95 mm Hgcorresponde a un estadio 1, pero si las categorías sistólica ydiastólica son diferentes se debe considerar el estadio más alto.Por lo tanto, este paciente presenta una HTA esencial en esta-dio 2.

2. Insuficiencia cardiaca grado I de la New York HeartAssociation (NYHA)

Grado 0 No síntomasGrado I Disnea de grandes esfuerzos.Grado II Disnea que aparece con las actividades habi-

tualesGrado III Disnea que aparece con esfuerzos menores

de los habitualesGrado IV Disnea de reposo3. Obesidad: IMC 32. Perímetro cintura 102

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. No presenta sintomatología de coartación de aorta

(cefaleas, extremidades frías, fatiga y claudicación de las extre-midades), no existe retraso en los pulsos femorales.. Tampocoparece la adecuada un hiperaldosteronismo primario pues en laclínica del paciente no aparece debilidad muscular, espasmosmusculares, polidipsia y en el laboratorio el potasio es normal,no hay exceso de potasio en orina, el sodio no está aumentadoy el calcio es normal. El ECG no ondas típicas de la hipopotase-mia. . Tampoco parece la adecuada un feocromocitoma pues noaparecen los paroxismos típicos (elevación de la PA, cefaleas,sudoración, palpitaciones, palidez, náuseas y molestias abdomi-nales). Otra opción que hay que descartar en este paciente esun síndrome de Cushing que se descarta por no tener clínica(obesidad, acné, debilidad muscular, hematomas, edema, intole-rancia a la glucosa y estrías púrpuras). Tampoco será una HTArenovascular HTA intensa y difícil de controlar en una paciente

HTA Y SAOS: UNA RELACION OLVIDADA

MOTIVO DE CONSULTA:Varón, 54 años, acude por cefaleas, astenia, somno-

lencia y disnea de esfuerzo

ANAMNESIS: Antecedentes Personales.Fumador 20 cig/día . Consumo de alcohol moderado

20 gr/día. 2-3 tazas de café/día. No usuario de fármacos habi-tualmente. No alergias medicamentosas. No presenta factoresde riesgo cardiovascular identificadosAntecedentes Familiares

Una Hermana con Hipertensión Arterial (HTA). Padremuerto por Infarto Agudo de Miocardio (IAM) a los 78 años.

ANAMNESIS DIRIGIDA:Se trata de un varón que acude a la consulta porque

tiene cefalea y disnea de esfuerzo. Relata que últimamentenota astenia y somnolencia. No presenta antecedentes perso-nales dignos de mención, ni alteraciones o tratamientos, rela-cionados con el motivo de consulta, ni diagnósticos previos deFactores de Riesgo Cardiovascular (FRCV). Ninguna interven-ción quirúrgica, ni ingresos hospitalarios, ni fracturas... Dicehaber incrementado su peso 15 Kg. en los últimos 6 años. Norealiza ejercicio físico, excepto el de caminar de su casa al tra-bajo (10´).

EXPLORACION FISICA: Buena coloración piel y mucosas. PA decúbito:

150/105 mmHg; en bipedestación 165/100 mmHg. Talla: 176cm. Peso 98,5 Kg. IMC: 32. Perímetro cintura: 102. Exploracióncuello y cabeza normal, no se palpa bocio. Auscultación cardio-pulmonar: no roncus, no sibilantes y murmullo vesicular con-servado. Tonos cardiacos rítmicos y sin soplos. 70 lat/minuto.Exploración abdominal normal: no masas ni megalias.Exploración neurológica normal. No edemas maleolares.Fondo de ojo: Grado II de Keith-Wagener-Barker.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica: hemograma, bioquímica y orina normales.

Pruebas de función renal normales. Rx Torax: cardiomegalia.

López Silva MC1, Rodríguez Fernández C2, Sánchez de Enciso Ruíz M3, y Vázquez Seijas E4

1. CS Pza Ferrol (Lugo), 2. CS Samos (lugo), 3 CS Friol (Lugo), 4 CS Fingfoi (Lugo)

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joven, sobre todo mujer. Un hallazgo que confirma la posibilidadde este diagnóstico son los soplos en áreas de auscultación dearterias renales (zona paraumbilicales). En estos pacientes hayque buscar lesiones de afectación de órganos diana.

TRATAMIENTO. El objetivo inmediato es revertir la situación de insufi-

ciencia cardíaca por lo que en un principio utilizaremos un diu-rético del asa que cambiaremos a un diurético tiazídico en cuan-to la paciente haya mejorado de su disnea.Añadimos un IECA/ARAII al tratamiento con un triple propósito,por una parte conseguir un mejor control de su presión arterial,como tratamiento de elección en insuficiencia cardíaca y a largoplazo reducir la HVI

SEGUIMIENTO. Buen cumplidor farmacológico. Mal cumplidor medi-

das higienico-dietéticas. Sigue fumando 6cg/día. TA los dos últi-mos años 140/85. Tto: ARAII+Diurético en asociación, tomamatutina. Relata cansancio diurno. Analítica: Hepatología yBioquímica: Normal. Hs tiroideas Sin alteraciones. ECG:Criterios de Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI). No edemasmaleolares y pulsos conservados.

A LOS TRES AÑOS…Acude a consulta tras haber sufrido 15 días antes, de

madrugada, un accidente cerebrovascular, con un cuadro dehemiparesia derecha y afasia del que ya no se apreciabansecuelas. No pérdida de conciencia ni relajación de esfínteres.Durante su ingreso por ACV se había realizado TAC craneal quemostró pequeños infartos lacunares ataque de isquemia transi-toria es un episodio de disfunción cerebral de inicio y desapari-ción repentinos, de probable causa vascular, que generalmentedura unos minutos y siempre menos de 24 horas.. Ante la apa-rición de un evento cerebrovascular en un paciente previamen-te bien controlado, se procedió a reevaluar el diagnóstico y eltratamiento antihipertensivo. Se solicitó al hospital de referenciala realización de una Monitorización Ambulatoria de la PresiónArterial (MAPA de 24 h) en la que se objetivó media de PA diur-na: 125/75 mmHg; media de PA nocturna: 154/102 mm Hg, conausencia de ritmo nictemeral y frecuentes picos de presión arte-rial en el período nocturno. Estos datos apoyaban la posibilidadde que el paciente padeciera un Síndrome de apnea obstructiva

del sueño (SAOS). Remitido al Neumólogo para valoración,quien corroboró la necesidad de someter al paciente a unEstudio del Sueño, confirmándose el diagnóstico, por polisom-nografía. . Se añade calcioantagonista, en toma nocturna, yaque son de interés por sus efectos sobre el remodelado vascu-lar, por no afectar negativamente la regulación de flujo cerebraly no producir hipotensión postural. Actualmente, el tratamientode elección del SAOS se basa en la aplicación durante el sueño(mediante mascarilla facial) de presión positiva continua en lavía aérea (CPAP). La presión necesaria para evitar el colapsoinspiratorio es diferente en cada paciente.. Se cambia el diag-nóstico a HTA SECUNDARIA A SAOS. Actualmente el pacientepresenta un perfecto control de sus cifras tensionales, tantodiurnas como nocturnas, tras valoraciones periódicas porMAPA

COMENTARIOEn algunos estudios se ha demostrado que la preva-

lencia de HTA es mayor en pacientes con SAOS, y que enpacientes con HTA es más común el SAOS que en pacientesnormotensos. De hecho los trastornos respiratorios durante elsueño se han observado en el 22-48% de los pacientes conHTA esencial y la prevalencia de HTA en pacientes con SAOSse estima en torno al 50%. La historia clínica, es fundamentalpara establecer el diagnóstico de sospecha, pero por desgra-

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y TRATAMIENTO* (JNC-VI)

Estadios de PA (mm Hg)

Grupo de riesgo A Sin factores de riesgo; no

EOD/ECC**

Grupo de riesgo B Como mínimo 1 factor de riesgo,

no incluyendo diabetes; no EOD/ECC

Grupo de riesgo C EOD/ECC y/o diabetes, con/sin

otros factores

Límite alto de la normalidad

(130-139/85-89)

Modificación del estilo de vida Modificación del estilo de vida Tratamiento farmacológico****

Estadio 1 (140-159/90-99)

Modificación del estilo de vida (hasta los 12 meses)

Modificación del estilo de vida (hasta los 6 meses)***

Tratamiento farmacológico

Estadios 2 y 3 (> 160/> 100)

Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico

*La modificación del estilo de vida debe ser un tratamiento añadido a todos los pacientes a los que se recomienda tratamiento farmacológico. ** EOD/ECC indica enfermedad órgano diana/enfermedad clínica cardiovascular *** Para pacientes con múltiples factores de riesgo, los clínicos deben considerar fármacos como tratamiento inicial, así como modificacionesdel estilo de vida. **** Para aquellos con insuficiencia renal o diabetes

ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH ¿Con qué frecuencia está somnoliento o se queda dormido en cada una de las siguientes situaciones? 0 = nunca se ha dormido 1 = escasa posibilidad de dormirse 2 = moderada posibilidad de dormirse 3 = elevada posibilidad de dormirse . SITUACION PUNTUACIÓN: 1.- Sentado y leyendo. 0 1 2 3 2.- Viendo la televisión. 0 1 2 3 3.- Sentado en un lugar publico (Ejemplos: teatro, cine o reunión). 0 1 2 3 4.- En coche, como copiloto de un viaje de una hora. 0 1 2 3 5.- Tumbado a media tarde. 0 1 2 3 6.- Sentado y charlando con alguien. 0 1 2 3

7.- Sentado en un ambiente tranquilo después de almuerzo (sin alcohol) 0 1 2 3

8.- En su coche, cuando se para durante algunos minutos debido al tráfico. 0 1 2 3

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cia, la mayor parte de los individuos con SAOS y enfermedadcardiovascular permanece sin diagnosticar. Por ello, en todoslos pacientes con HTA, obesidad e insuficiencia cardiaca, elmédico de AP debe preguntar sistemáticamente sobre sínto-mas de SAOS y remitirlos a neumología para estudio del sueñopor polisonnografía, si son sintomáticos.

La escala de somnolencia de Epworth, representa unmétodo sencillo, rápido y validado, para el cribado de estospacientes en AP. Una puntuación >10 debe hacernos sospe-char su presencia. Se trata de una escala autoadministrada. Elevaluador debe explicar al paciente el modo de contestar a laspreguntas y este último debe de rellenar el formulario.

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La Sociedad Aragonesa de Medicina General,en colaboración con la Fundación AstraZeneca y FUNSA-LUD, acaba de reeditar el “manual básico del investigadornovel”. Este manual, cuyos coordinadores son los sociosde la SAMG, Alejandro Marín y José Manuel Cucalónsupone una herramienta de ayuda para todos aquellosmédicos que se quieran acercar al mundo de la investiga-ción y especialmente en el campo de la Atención Primaria.

Junto a los citados coordinadores de esta obrase incluyen como autores la doctora María José MedranoAlvero y los doctrores Francisco Hernansanz Iglesias yJosé González Ramos.

La SAMG reedita el “Manual básico del investigador novel”

Transportes Antonio Lostal Empresa colaboradora con la SEMG Solidaria a través de la SAMG

Calle Pablo Iglesias,18, 3ºD. 50018 Zaragoza Tfnos: 976529083; 606438476.

Traslados especiales de muebles y aparatos médicos

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LíneaSAMG Entrevista


“Los políticos no han sabido entender elmensaje de los profesionales de la sanidad”

Dr Manuel Solla. Presidente de la SEMG

José Manuel Solla(1956) nacióen Pontevedra. Está casado ytiene dos hijos. Cursó la carrerade Medicina en la Universidadde Santiago de Compostela.Actualmente es Médico Titularde Allariz (Orense). Diplomadoen Sanidad y especialista enMedina Familiar. Autor delManual de Medicina General, en1996 obtuvo el Premio EDIMSAal mejor Programa Formativodel año. Entre 1994 y 2002 fueVocal de Médicos Rurales en laOMC. Anteriormente , entre1985 y 1989 lo fue asimismo enOrense. Su actividad con laSEMG con responsabilidad ensu Junta Direxctiva, arranca en1995 como Vicepresidente 2º,puesto que ocupó hasta 2001.En ese año accedió a laPresidencia de esta Sociedad,cargo que ocupa actualmentetras haber sido reelegido en2004. Ha sido Fundador de laSemg Solidaria, de la EscuelaEspañola de Ecografía (1992) yd ela Escuela Gallega deUtrosonografía Clínica.

El Dr José Manuel Solla, Presidente de la SEMG.

¿Cómo ve usted que en Primaria laactividad científica tenga como refe-rencia tres Sociedades distintas?El hecho de que exista más de unaSociedad yo creo que es enriquecedor.Unas sociedades son fuertes en unospuntos y otras lo son en otros. Eso gene-ra un panorama rico que permite al médi-co un más amplio margen de elección,aún cuando muchos de ellos, y cada vezes mayor esta postura, están asociado ados, e incluso a las tres Sociedades. Eneste caso el tema de la unidad no loencuentro positivo.

¿Las relaciones de la SEMG con las

peto a la ECOE después de tener uncompromiso tácito con nuestraSociedad.

Como fundador de la Escuela deEcografía de SEMG, en 1992, ¿pensóusted que iba a tener el desarrollo queha alcanzado?Si alguien me lo hubiera dicho entonces,no me lo habría creído. La Escuelanació con Juanjo Rodríguez Sendín yconmigo, aunque la idea partió deJuanjo. En sus inicios tuvo muchísimosproblemas, incluso personales. Se supe-raron y lo que es cierto que después quejugamos de farol y de señalar que esto

otras dos Sociedades cómo están enestos momentos?Yo creo que son buenas con Semfyc yun poco más distantes con Semergen.Después de haber iniciado una etapacasi de la mano con Semergen, la ver-dad es que no nos hemos visto cómodoscon los últimos movimientos, como hasido, por ejemplo, la salida de laPlataforma 10 minutos (P10m), algo queha sorprendido a todo el mundo ya quees una oportunidad única, después deaños de sequía en el panorama reivindi-cativo español de la AP. También noshemos sentido muy defraudados con elmovimiento que hizo Semergen con res-

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estaba muy extendido en otros países, locierto es que ahora España es punteraen utilización de ultrasonido diagnósticoen AP, con enfoque clínico, que es lo quesiempre hemos querido ya que nosomos utrasonografistas. Ahora es unmovimiento imparable, y efectivamente,una de las actividades fuertes de laSEMG.

¿El auge actual de las sociedadescientíficas es inversamente propor-cional al flujo formativo que provienede los distintos entes autonómicossanitarios?Yo lo veo como que la empresa queforma siempre tiene unos interesesespecíficos como empresa, por ejemploel sistema nacional de salud. Hastaahora ha existido un sesgo claro. No hasido muy atractivo lo que se ha hecho enformación tanto de las iniciativas de lasComunidades y del Ministerio. Eso es loque nos distingue. La Semg siempre hatenido un buen olfato de tener al día lasnecesidades que se perciben desde laAP. Hemos sido fuertes porque acuña-mos en su momento el término"Habilidades en…" porque el médicoestaba harto de conferencias y charlasmagistrales que no sirven para nada, yquiere en cambio, adquirir conocimientosque sean útiles y aplicables en la consul-ta. En eso ha estado lo fuerte de laSEMG.

¿Cómo ve Vd la disgregación de laSanidad nacional en diecisiete peque-ños ministerios?

El reflejo lo estamos viendo día a día conlos vaivenes del Consejo Interterritorial.Es lÍcito tener diecisiete sistemas auto-nómicos de salud, es buena la descen-tralización y sobre todo en sanidad perohay asignaturas que tienen que estarnecesariamente centralizadas. La coor-dinación es una de ellas y el asegurarunos mínimos de calidad, también.Cuestiones tan elementales como mode-lo de receta o sistema de incapacidadlaboral son deberes del Ministerio perotambién lo es que funcione el ConsejoInterterritorial, un órgano coordinadorque se ha convertido en una caja de gri-

llos donde prima lo político sobre lo pro-fesional. Esto está produciendo un granresentimiento en todo el sistema público.Por tanto no es un problema de las auto-nomías, es un problema de los políticos,que no han sabido entender el mensajede los profesionales.

¿Qué se puede hacer para que lascosas cambien?Es necesario un Pacto en sanidad, porencima de protagonismos políticos. Unade las demandas actuales de P10m, ypor tanto de SEMG, es la celebración deun Consejo que trate de la financiaciónen AP. Esa es la calve fuerte de pordónde tenemos que ir ahora.

¿Cómo se explica que sea más fácilpara un médico entrar o salir de Españaque moverse entre Comunidades?Pues por esas cosas anómalas queestán sucediendo. Primero porque nues-tros profesionales están yendo fuera por-que no es incentivador trabajar en nues-tro país. Esto no es casualidad, sino frutodel cicaterismo con los sueldos de losmédicos y sus condiciones laborales conla aplicación de una política mal orienta-da. Es algo que ya percibe el ciudadanode a pie pero solamente la punta del ice-berg. Lo que los profesionales llevamosadvirtiendo hace años se está consu-mando. Tenemos una cifra del alrededorde cinco mil médicos fuera que noencuentran atractivo el sistema español.

El Dr José Manuel Solla está al frente de la SEMG desde el año 2001.

El trabajo en el seno de la SEMG exige una gran dedicación.

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Eso es un despilfarro. Eso es una trope-lía en un momentos de cuentas estatalescon superavit cuando la AP tiene un dife-rencial de diez puntos con la UE.

¿Cuáles son los puntos esenciales deencuentro en la SEMG y P10m?La P10m representa un elemento defrescura, irreverente con las institucio-nes, y un salto cualitativo por encima detodo lo que hay. Representa el descon-tento de los profesionales de base queno se han visto reflejados satisfactoria-mente en ninguno de los organismosque les representan. Incluyo a las socie-dades científicas pero también a los sin-dicatos. El panorama sindical español esdesalentador y eso ha propiciado laemergencia de P10m. Creemos que esuna oportunidad única porque se hanaglutinado en torno a ella entidades sin-dicales de sensibilidad muy diferente,menos la CESM, y sociedades científi-cas de todo tipo, menos Semergen.

¿Qué visión se tiene en Madrid de laSociedad Aragonesa de MedicinaGeneral?Es una sociedad dinámica, con personasde gran valía. Ha sido y es una partemuy activa dentro de la SEMG y lo quedeseo es que siga siéndolo en el futuro yque se potencie en el futuro. Hemosintentado que se sientan cómodos en elesquema de la nacional y apoyados. Haaportado valor e interés científico a lasociedad nacional .

¿Qué le impulsó a Vd a crear laFundación Semg Solidaria?Como dice Juan Gervas, no se puedeser un buen médico si no se es unabuena persona. Una parte de la atenciónmédica tiene que ver con la ciencia y otratiene que ver con la conciencia. Si no seaunan las dos, uno puede ser un buentécnico pero un mal médico. Hemosoptado por actuar dentro del mapa his-panoamericano con el que tenemos

muchos puntos de encuentro. Es unsueño que se ha hecho realidad y ennuestro proyecto de Ciudad Sandino enmayo ya vamos a tener en marcha la uni-dad docente con una inversión próximaal millón de dólares que la Semg ha idoarañando de aquí y de allá. Pero lo másimportante ha sido ir creando una red deinteligencia para dotar de contenido alproyecto. Esto es un mito, algo que notiene ninguna otra sociedad. Nos llenade orgullo pero también de responsabili-dad.

¿En el periodo que Vd. lleva de presi-dente de la Semg se siente especial-mente orgulloso de algún logro obte-nido?Sí. De haber logrado compactar un equi-po de personas como el que tenemosactualmente. Se han pasado etapasduras pero ahora tenemos un equipo detrabajo con la maquinaria engrasada ycon ideas. Eso no es un logro mío sinode todos.

En estos momentos que es lo quemás le preocupa de la Semg?Me preocupa la continuidad. El futurodependerá de la incorporación de médi-cos jóvenes. Estamos en una etapa conel médico menos ideologizado, menoscondicionado por el campo de trabajo.Tenemos buena presencia en lo que esprofesión. Se nos reconoce pero tam-bién tenemos carencias en la incorpora-ción de médicos jóvenes. Esa es nuestraasignatura pendiente y vamos a intentarcompensarla con diversas acciones enel espacio MIR.

Si Vd fuera Ministro de Sanidad, ¿quées lo primero que haría?No me veo en ese papel. Buscaría unamayor coordinación para terminar con lajaula de grillos que es el Interterritorial yconvencer que invertir en serviciossociales y en AP en este país es unainversión segura, potente y rentable queva a dar unos frutos. La asignatura pen-diente de la sanidad española es laAtención Primaria que, pese a un buenesquema y buenos profesionales, carecede la debida financiación. No necesitagrandes cambios sino pequeños ajustes.

Angel Giner

El Dr Sollaante lavitrinadonde seexponenun buennúmero depublicacio-nes de laSEMG. La actividadcientíficaencamina-da a la formacióndel MédicoGeneral esel objetivoprincipalde laSEMG.

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OSTEOPOROSIS: A PROPÓSITO DE UN CASOAUTORES:

L. Usieto López1, MT. López-Melús Marzo2, A. García Alonso3, A. Martínez Gilaberte4, P. Gracia Boned5

1Residente 3º año de MFyC, centro de Salud San José Norte (Zaragoza) 2Médico de Familia y tutor, centro de salud San José Norte (Zaragoza)

3Residente de 3º año de MFyC, centro de salud San José Centro (Zaragoza) 4Residente de 3º año de MFyC, centro de salud Torrero Este (Zaragoza)

5Residente de 2º año de MFyC, centro de salud San José Norte (Zaragoza)

La repercusión socioeconómica de la osteoporosis es comparable a lade otras enfermedades crónicas frecuentes, y debido al envejecimientode la población, el coste personal y social aumentará aún más en elfuturo. La presencia de fracturas relacionadas con la osteoporosis seasocia con un aumento de la morbimortalidad global en hombres ymujeres.

CASO CLINICO:

Mujer de 70 años, diabética y ya diagnosticada de osteoporosis 3 añosatrás por el hallazgo radiológico de acuñamientos vertebrales en D12,L2 y L3, y que rechazó entonces tratamiento con bifosfonatos por into-lerancia digestiva.

En noviembre de 2005 avisa a domicilio por coxalgia izquierda de 1mes de evolución de instauración progresiva, sin antecedente traumáti-co, que le limitaba de modo importante la deambulación, siendo refrac-taria a tratamiento con AINES.

A la exploración la movilidad de la cadera y la palpación en apófisisespinosas dorso-lumbares eran normales, pero la presión sobre lasacroilíaca izquierda era dolorosa. Se le pauta metamizol y paracetamolasociado a tramadol y se solicita radiografía de pelvis con ambas cade-ras, con el resultado de fractura-arrancamiento de sínfisis pubiana.

A los 15 días el dolor y la dificultad de la marcha se habían exacerba-do, manifestando también dolor en el lado derecho, precisando dosismás altas de tramadol. Resultado radiológico: fractura-arrancamientode rama ileo-pubiana izquierda y 2 fracturas simples en rama derecha(figura 1)

Dada la evolución de la paciente se deriva a traumatólogo y reumatólo-go, indicándole reposo absoluto, y se le realiza analítica general conV.S.G, calcio y fósforo en sangre y orina, proteinograma, PTH y funcióntiroidea. El reumatólogo añade un perfil de enfermedad celíaca, y antela normalidad de los resultados, se diagnostica de fracturas por fragili-dad, sin evidencia de enfermedad metabólica, y se instaura tratamien-to con ralendronato de estroncio y calcio asociado a vitamina D.

DEFINICIÓN:

En la actualidad se acepta la de 2001 del NIH (Nacional Institute ofHealth) que considera la osteoporosis como una alteración generaliza-da de la resistencia ósea que predispone a un mayor riesgo de fractu-ra, sustituyendo así al concepto anterior de la OMS de baja masa ósea.

La resistencia ósea depende de la DMO (densidad de masa ósea) y dela calidad de sus trabéculas. La masa ósea es la diferencia entre la can-tidad acumulada en la juventud, denominado pico de masa ósea, y lapérdida producida con el envejecimiento y la menopausia.

PREVALENCIA:

Se estima en 1 de cada 3 mujeres posmenopáusicas, 1 de cada 8 varo-nes mayores de 50 años y en la mayoría de los ancianos. En Españase calcula que unos 2 millones de mujeres y 750.000 varones son oste-oporóticos.

La probabilidad a los 50 años de desarrollar fractura de cadera en elfuturo es del 14% en las mujeres y del 6% en los hombres, aunque laprevalencia de fracturas en general es de casi el 40% y de más del 10%respectivamente. Más del 20% de los varones mayores de 50 años tie-nen acuñamientos vertebrales en radiografías.

Figura 1:Pelvis AP: tres fracturas en rama izquierda y dos en la derecha.

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CLASIFICACIÓN:

Los criterios de Riggs la clasifican en primaria y secundaria.

Las primarias o involutivas pueden ser tipo 1 (que afectan sobretodo ahueso trabecular, produciendo fracturas de Colles y vertebrales depacientes posmenopáusicas) o tipo 2 (que afectan a hueso cortical ytrabecular, ocasionando fracturas en cadera, pelvis, vértebra y húme-ro proximal a edades más avanzadas en ambos sexos)

Las secundarias se deben a endocrinopatías, síndromes de malabsor-ción o malnutrición, inmovilizaciones prolongadas, conectivopatías y aiatrogenia (alcohol, heparinas, antiepilépticos, tiroxina, litio, diuréticosde asa, ciclosporina, quimioterapia y especialmente los corticoides).En los varones el 30-60% de las osteoporosis son secundarias.

Los corticoides producen una pérdida rápida de masa ósea los prime-ros 3-6meses, posteriormente esta pérdida se lentifica. Se ha demos-trado que dosis equivalentes a 7'5mg/día de prednisona durante 6 omás meses incrementa el riesgo de fracturas sobretodo vertebrales ycostales.

DIAGNÓSTICO:

El único diagnóstico clínico posible es cuando como complicación exis-te una fractura por fragilidad (sin causa que la justifique), y sólo un ter-cio de las fracturas vertebrales son sintomáticas,

En la radiografía simple es necesaria una disminución de la DMOmayor del 30% para poder ser apreciada. Una fractura vertebral seconsidera como tal si su altura en la proyección lateral ha disminuidoun 25% y se producen a nivel entre D4 y L4 (por encima de D4 se con-sideran fracturas patológicas)

Como pruebas de laboratorio hay que solicitar en sangre: hemograma,VSG, creatinina, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, proteinograma,TSH, testosterona y LH; y en orina: calciuria y proteinuria. Los marca-dores de remodelación no se aconsejan para el diagnóstico por noexistir una buena correlación con la DMO.

El diagnóstico es pues densitométrico, y el sistema que se ha impues-to por su mejor precisión y menor radiación es la DEXA (absorciome-tría digital de doble energía), que se realiza en lumbares y fémur.

La capacidad de predecir el riesgo de fractura se concreta en unaumento de 2'2 del RR de fractura de cadera por cada DE y de 1'5 delRR de fractura lumbar o de radio por cada DE. Los resultados se expresan como:

BMC%: contenido mineral óseo en gramos.DMO (BMD): densidad de masa ósea: en gr./cm.

T-score: número de DE de las que se aparta el sujeto res-pecto al promedio poblacional de un adulto joven de su mismo sexo.

Z-score: número de DE de las que se aparta el sujeto res-pecto al promedio poblacional de su misma edad y sexo

Se considera un resultado normal si su DMO es > de -1DE de su t-score; osteopenia si DMO está entre -1 y -2'5 DE de su t-score; oste-

oporosis si DMO es <2'5 DE de su t-score y osteoporosis definidacuando coexiste además de osteoporosis una fractura por fragilidad.

Sólo se recomienda realizar densitometría a mujeres posmenopáusi-cas menores de 65 años con antecedentes de tabaquismo, delgadez(IMC<19), dieta pobre en calcio, ooforectomía bilateral antes de lamenopausia fisiológica, amenorrea prolongada de mas de 1 año en elperíodo premenopáusico o con antecedentes familiares de osteoporo-sis severa o de fractura de cadera.

Existe polémica en cuanto a la realización de densitometría a todamujer mayor de 65 años, aquellas de más de 50 años con algún fac-tor de riesgo significativo y varones mayores de 70 años. La posturaeuropea defiende hacerla a las mujeres posmenopáusicas con facto-res de riesgo adecuados, pero no a todas las mujeres de más de 65años. Estos factores de riesgo serían: presencia de anomalías radioló-gicas vertebrales sugerentes de desmielinización, fracturas por fragili-dad, tratamientos prolongados con corticoides, insuficiencia ováricaprolongada e hiperparatiroidismo primario.

La absorciometría periférica (muñeca o calcáneo) proporciona resulta-dos diferentes al procedimiento estándar, por lo que, a pesar de lasventajas que supone su menor coste y el hecho de ser efectuada poraparatos portátiles, no es recomendable, al menos en tanto se esta-blezcan homologaciones satisfactorias.

El uso de la ultrasonografía está limitado de momento a la investiga-ción.

TRATAMIENTO:

- No farmacológico: ejercicio físico, suspensión del tabaco (porquefumar acelera la pérdida de masa ósea); ejercicios de extensión enpacientes con cifosis dorsal; prevención de caídas; ingesta suficientede calcio (1'5 gr/d en posmenopaúsicas y ancianos) y de vitamina D(800 UI/d).

- Analgésicos en casos de fracturas. Corsé en aplastamientos verte-brales.

- Farmacológico: los criterios de administración de fármacos varían enfunción de la edad, y se adjuntan en las tablas I y II. Las posibilidadesson:

1. TSH (terapia hormonal sustitutoria): los riesgos para la salud supe-ran a los beneficios obtenidos para la osteoporosis, por lo que sólo seadministran en sintomatología menopaúsica severa y durante unperiodo inferior a 5 años o bien en menopausias precoces.

2. CALCIO: si la ingesta es insuficiente, sólo o sobretodo en mayoresde 65 años, asociado a vitamina D. También se recomienda en pacien-tes en tratamiento con corticoides o con hormonas tiroideas. Se puedeasociar a cualquier otro tratamiento de la osteoporosis. No administrarvitamina D si existe insuficiencia renal.



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3.RALOXIFENO (modulador selectivo de receptores estrogénicos),aumentan la densidad ósea, y ha demostrado su eficacia en la preven-ción de fracturas vertebrales en mujeres posmenopaúsicas. Su admi-nistración es independiente de la ingesta, a dosis oral de 60mg/d.

Contraindicado en neoplasia endometrial y en antecedentes o facto-res de riesgo importantes de trombosis venosa porque incrementan suriesgo.

4.CALCITONINA de salmón: disminuye sólo las fracturas vertebrales.Inhiben los osteoclastos, la reabsorción ósea y la reabsorción tubularde calcio y fósforo. Se administra vía nasal alterna a dosis diarias de200UI/día, tomando suplemento de calcio a las 4h. Se contraindica enembarazo y lactancia y se puede administrar en insuficiencia renal yen ancianos polimedicados. Destaca su efecto analgésico en el doloragudo de fracturas vertebrales

5.BIFOSFONATOS: son antireabsortivos. Disminuyen el riesgo defracturas vertebrales y no vertebrales y las inducidas por corticoides.Se administran en ayunas, sin tumbarse posteriormente, con agua conabundante agua no mineral y tardando mas de 30 minutos en ingeriralimentos. Las presentaciones diarias han quedado relegadas por lasde administración única semanal o mensual. Contraindicados enembarazo, insuficiencia renal severa y estenosis esofágicas.

El alendronato se administra a dosis de 70 mg semanales y el risen-dronato a 35 mg semanales. Recientemente ha comenzado a comer-cializarse el ácido ibandrónico de dosis única mensual de 150mg. Encaso de olvido de la dosis, existe un plazo de tres semanas para rea-lizar la toma.

6.RANELATO DE ESTRONCIO: fármaco antireabsortivo y formador.Se administra en toma oral diaria nocturna a dosis de 2gr, con agua yseparado de cualquier alimento. Reduce las fracturas vertebrales y decadera. No es necesario ajustar la posología en ancianos o en caso deinsuficiencia renal leve o moderada. No se recomienda su uso en insu-ficiencia renal grave. Como reacción adversa se asocia a un aumentode la incidencia de fenómenos tromboembólicos.

7.PARATHORMONA: péptido mediador de la reabsorción ósea fisioló-gica, que ejerce un efecto anabólico, con incremento de la masa ósea.Se administra por vía subcutánea de modo diario, a dosis de 20-40mg, durante un período inferior a 18 meses por incrementar el riesgode osteosarcoma. Su precio es muy elevado. La hipercalcemia transi-toria leve es el efecto adverso más significativo. Su precio es muy ele-vado.

Tabla I. Criterios de tratamiento farmacológico en posmenopausia.

FRACTURA T-SCORE ACTITUDVertebral < -1 DE TratarNo vertebral < -1 DE TratarNo fractura < -2,5 DE TratarNo fractura -2,5 a -1 DE Tratar si factor de riesgo*No fractura > -1 DE No tratar

*Factor de riesgo: menores de 60 años, antecedente familiar de oste-oporosis.

Tabla II. Criterios de tratamiento farmacológico en mayores de 70 años.

FRACTURA Z-SCORE ACTITUDVertebral o cadera independiente Tratar si CV aceptableOtras/ no fractura <-1 DE Tratar si CV aceptableNo fractura >-1 DE y op por

T- Score No tratarNo fractura >-1 DE y osteopenia

por T- Score No tratar

* CV: calidad de vida; op: osteoporosis

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LíneaSAMG Otras Terapias


El Dr Félix Erdociain, Médico de Atención Primaria. Directordel Centro de Acupuntura ISASI de Zaragoza, y socio funda-dor de la SAMG, nos lleva en esta sección titulada “OtrasTerapias” a conocer la Medicina Naturista de la mano de PabloSaz, un médico aragonés especializado esta Medicina. El DrSaz, es el Presidente de la Sección Colegial de MédicosNaturista del Colegio de Médicos de Zaragoza.

MEDICINA NATURISTA

(técnicas de descanso). En un segundo nivel fitoterapia, hidro-terapia, balneario terapia, masajes, modificación de hábitos,etc. En un tercer nivel la cirugía médica convencional.

¿Qué aporta el naturismo al cuidado, prevención y reha-bilitación de pacientes?Aporta responsabilidad del paciente. Ahora que se propugnael consentimiento informado, resulta que el naturismo hacemuchos años que ha dejado esa responsabilidad en el indivi-duo. Aporta un buen manejo de de terapias sencillas que debedominar el médico naturista. Por ejemplo, un baño de aguacaliente en una apendicitis puede ser mortal. Aporta igualmen-te que un cambio de vida puede modificar enfermedades cró-

Dr. Pablo Saz Peiró.Licenciado en Medicina por la Universidad de Zaragoza. Realizósu tesis doctoral (Apto Cum Laude) bajo el título "Fuentes mine-romedicinales de la provincia de Huesca". Especialista enHidroterapia. Profesor Asociado dela Universidad de Zaragoza.Tiene numerosas publicacones y ha colaborado con diferentesmedios de comunicación. Entre 1991 y 1993 fue director delBalneario de Panticosa. Actualmente es el presidente de laSociedad Europea de Medicina naturista Clásica. Director de larevista Medicina Naturista.

¿Qué concepto o idea tiene Vd de la terapia naturista?La idea que tengo es que se trata de la terapia más normal. Algoque nunca debiera haber sido desplazado. La medicina se haconvertido en un "que me curen" sin que yo participe para nada.En este sentido la medicina naturista considera que la mayorcapacidad curativa la tiene el propio cuerpo y que el médico esti-mule esa capacidad con distintas recomendaciones. Nuestraactuación va de lo más sencillo, como pudiera ser una dieta omodificación de hábitos a una operación quirúrgica.

¿Cuánto tiempo lleva Vd practicando medicina naturista?Desde 1979. Estando interno en el hospital participé en un cam-pamento de verano dedicado a la no violencia. El último año deMedicina ya no fue igual para mí. Me involucré por estas tera-pias. Hice el doctorado y luego la especialidad de Hidrología, víaMIR, en Madrid. Actualmente soy profesor asociado de laUniversidad de Zaragoza en cursos de postgrado. Tambiénmantengo una consulta privada.

¿Cómo define el naturismo?Es un criterio médico cuya base se asienta en la gran capacidadque tiene el organismo de recuperarse por sí mismo. El aportemédico está en aplicar terapias de las más sencillas a las máscomplicadas.

¿Qué terapias y procedimientos aplica el naturismo?Las más frecuentes son el ejercicio, la alimentación y el reposo

La Medicina Naturista se incluye dentro de un bloque de terapias “diferentes”. Su aplicaciónse ha demostrado efectiva y no está exenta de rigor científico. Su gestión no

admite conflicto con la medicina convencional pero señala algunos pasos previos basadosen la participación del enfermo del enfermo en su proceso de curación.

La medicina naturista ha entrado de lleno en las Facultades de Medicina.

Dr. Saz Peiró

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LíneaSAMG Otras Terapias


nicas. Por ejemplo, en la insuficiencia coronaria, el cambio dedieta se ha visto que modifica las coronariografías posteriores.En rehabilitación aporta la modificación de hábitos y accionespreventivas.

¿Sus compañeros médicos conocen el naturismo y susposibilidades terapéuticas?Hay poca información y poco conocimiento por circunstanciahistóricas . Por ejemplo, la base de datos más importante delmundo, PUBMED, hasta el año 2000 no introdujo palabras claverelacionadas con este tipo de medicina.

¿Cuál es la situación actual en el campo docente?En la Universidad de Zaragoza ya está como asignatura de libreelección (también acupuntura, homeopatía). En el 2003 apare-ce una ley que le confiere el rango de consulta médica (junto aacupuntura y homeopatía) y recomienda a las comunidadesautónomas su inclusión en los servicios de salud. La OMC, porsu parte, ha establecido un baremo que valora la formación delos médicos en este campo. También en algunas Universidadesse han abierto postgrados de formación para médicos en estostemas.

¿Cómo motivaría a sus compañeros para el estudio y lapráctica del naturismo?Yo llevo 27 años ejerciéndolo. A nivel profesional, disfruto. En lamedicina convencional he llegado a ver 153 pacientes en día ymedio, a una media de tres minutos. Ves que se te escapanmuchas cosas. Esto es completamente diferente. La primera

consulta exige entre una hora y hora y media. Las siguientes yalo son de un cuarto de hora.

¿Se puede hablar de rentabilidad en esta medicina?Se han hecho estudios de efectividad en Perú y Cuba. En Perú,con un sistema parecido al español, se eligió a los casos máscomplicados (cefaleas, depresión, etc) Disminuyó mucho elcoste y aumentó el beneficio. En Cuba han llegado a esta medi-cina por necesidad, aunque ellos señalan que por ser innovado-res. En cualquier cas, está claro que es una medicina quepuede disminuir el gasto en medicamentos. En contrapartidaexige más tiempo para atender al paciente. Otro aspecto a des-tacar es el intrusismo que ha habido, que ha llevado a unenfrentamiento con esta medicina.

Pablo Saz dirige larevista MedicinaNaturista

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La SEMG premia alMinisterio de Sanidad

La Sociedad Española deMedicina General (SEMG) ha premiado alMinisterio de Sanidad y Consumo ”enreconocimeinto por su iniciativa en lalucha contra el tabaquismoy el avanceque supone la aprobación de la ley28/2005 para la mejora de la salud y lacalidad de vida de la población”. El restode galardones convocados por la revistade la SEMG han sido otrogados a tres tra-bajos de investigación -original, revisión ycaso clínico- publicados en esa cabecera,a Novartis “como reconocimiento al com-promiso de este laboratorio con la gestiónsocialmente responsable” y su décimoaniversario “como empresa solidaria”, y aMenarini por la actualización formativa delos profesionales sanitarios.

Curso de Ecografía Clínica

La Sociedad Española deMedicina General (SEMG), en colabora-ción con la Sociedad Española deEcografía (SEECO), ha convocado la 36edición de su Curso de Ecografía Cínicaque se desarrollará en Madrid del 27 deabril al 2 de mayo de 2007. Se trata deun curso de cien horas lectivas en lasque se incluyen tanto las nociones teóri-cas como las prácticas. En las prácticas,que realizarán con modelo y monitor, losparticipantes trabajarán en grupos decuatro alumnos.

que padece la organización sanitaria.3. Favorecer un debate entre los profe-sionales implicados en la AP y formula-ción de propuestas.4. Impulsar el futuro del actual modelode Atención Primaria.

Para ello unos 15 expertos seafanan en cada una de las cinco áreastemáticas de trabajo creadas: oferta deservicios, estrategia de organización ygestión, resolución y herramientas,evaluación de procesos y resultados ensalud. Los resultados se llevarán alConsejo interterritorial del SistemaNacional de Salud, que será el encar-gado de evaluarlos y, en su caso, dicta-minar su puesta en práctica.

El proyecto como tal, que seespera esté concluido a finales de esteaño, ha sido bien acogido por las socie-dades científicas de AP, pero con caute-la en cuanto a la aplicación de las reco-mendaciones que los expertos propon-gan, pues temen que, al final, sea uninforme más de los que se guardan enel cajón. En cualquier caso, reclamanque las propuestas de los grupos detrabajo vayan acompañadas de sucorrespondiente presupuesto económi-co. El Decreto de Cartera de Serviciosmínimos para todo el Sistema Nacionalde Salud es fruto del AP21.

RReevviissttaa ddee

PPrreennssaaAP21, un proyecto

con ambicionesDesde hace más de un año,

unos 80 expertos de las administracio-nes central y autonómica y de las socie-dades científicas implicadas en laAtención Primaria (AP) trabajan paraelaborar un conjunto de estrategias des-tinadas a mejorar y potenciar el primernivel asistencial en España. Se trata delProyecto de Estrategias para la AtenciónPrimaria del XXI, más conocido porAP21, puesto en marcha por decisión dela última Conferencia de PresidentesAutonómicos.

Se han establecido cinco gru-pos de trabajo dirigidos por: MiguelMelguizo médico de familia del C.S. deAlmanjaya (Granada), Cristina Cámara,médico defamilia del C.S. GeneralRicardos de Madrid, José AntonioMartínez Pérez, médico de familia delC.S. Guadalajara Sur, tesoreo de laFederación de Asociaciones CientíficoMédicas españolas, Asensio LópezSantiago, vicepresidente de la Semfyc yAsunción Prieto, ex presidenta deSemfyc.

Los objetivos que persigue elproyecto AP21 son:1. Que la AP sea el centro del sistemasanitario público y preste un serviciointegral al paciente.2. Aportar soluciones a los problemas

Píldoras

Cartas al DirectorSr Director:

El pasado 17 de febrero, en la fase central de la huelga de médi-cos, envié la carta adjunta al director del El Periódico de Aragón. Dadoque dicho periódico no la publicó, la remito a LíneaSAMG. Decía así:

Sr Director:Leo hoy, sábado, en su periódico en medio de un absoluto descon-cierto, una noticia referente a la huelga de médicos, que dice exacta-mente lo contrario de lo publicado el día anterior. Si el viernes el titu-lar decía "Las sociedades científicas expresan su apoyo al paro dePrimaria" el sábado se dice "Las sociedades de Primaria no seguiránel paro al creerlo político". Como miembro de la Sociedad Aragonesade Medicina General (SAMG) he contactado con los dirigentes de la

SAMG, quienes me aseguran que nuestra sociedad apoya la huelga ypara nada la considera una reivindicación política. Parece ser que ningúnperiodista de este diario ha consultado a la SAMG para volver la noticiacomo a un calcetín.La contradicción expuesta genera incertidumbre a los profesionales yconfusión a la opinión pública a la vez que pone en duda la coherencia delas sociedades científicas y daña su imagen. Entiendo que un periodista se pueda equivocar, pero no comprendo cómose puede cambiar una noticia sin consultar a las fuentes y si alguno delos firmantes del comunicado emitido el día de la huelga ha cambiado deopinión, creo que eso es lo que debería reflejar el artículo.

Mª Victoria Fustero Fernández. Médico de AP

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LíneaSAMG Viajes


Las huellas mas antiguas de lallegada de los seres humanos enAlaska, se encuentran en una pequeñaisla situada frente a las Aleutianas, haceaproximadamente unos 12000 años, sibien se estima que pudo ser hace unos30-40000 años cuando los Atapascosllegaron. Les siguieron los esquimales, yfinalmente los aleutas.

Mucho después, llegamos un grupode 8 españoles, con un guía, que seencontraba haciendo bolos, con lo quepudiera complementar, su sueldo de pro-fesor de inglés en el País Vasco.

Anchorage, capital de Alaska, es latípica ciudad americana, muy limpia yordenada, con supermercados, restau-rantes, librerías…, que pronto abandona-mos, para introducirnos con una furgone-ta, a través de la escénica carreteraGeorge Parks, hacia los montes deTalkeetna. En el trayecto, encontramos apescadores, en lucha brava con el sal-món, y desprecio hacia algún oso que seencuentra en sus proximidades.

Al día siguiente, tenemos una dura jor-nada. Vamos a andar unas siete horas através de los montes de Talkeetna. Unassubidas casi continuas. La lluvia, que nonos va a abandonar en dieciocho días,de las tres semanas de que consta elviaje , nos pondrá a prueba, tanto nues-tra resistencia física, como nuestra soli-daridad y capacidad de adaptación almedio.

Los integrantes, somos de lo más dis-perso. Abundan sobre todo, los profeso-res. Estamos en igualdad los hombres ymujeres. Casi todos solemos ir de formaindividual y parece que algunos no leye-ron bien, que había unos doce días desenderismo, ya que no estaban acostum-brados a andar y les resultaduro.Tenemos una viajera que ha sidooperada de una valvulopatía cardiaca yque tiene evidentes dificultades paraandar, debido a su notoria disnea deesfuerzo. El viaje en la furgoneta, esdiscreto. La música puesta por el guía,domina el ambiente. El silencio y unafalsa prudencia hacen que haya unostiempos muertos que son aprovechados

para dormitar y reponer fuerzas.Los desayunos, se realizan en el Motel.Las comidas se hacen en ruta a basede bocadillos que nos hemos preparadoo bien en supermercados y las cenasse realizan en restaurantes, en dondeaprovechamos para comer salmónextraordinario, carne...

Nos vamos adentrando en un atrac-tivo interior, donde se alternan los mon-tes y los valles, para llegar al ParqueNacional de Denali, que se visita con elbus oficial del parque, pudiendo bajar ysubir de el, todas las veces que se quie-ra a lo largo del día que dura la visita.El Monte Mckinley, que ronda los seismil cien metros, se alza, en medio desuaves colinas, para poder ser visto yfotografiado. En una pequeña poblaciónpudimos ver en el cementerio de lalocalidad los muertos que se habíacobrado su ascensión, entre ellos dosespañoles.

Una avioneta nos transporta a lapoblación de MacCarthy, en dondevemos el poblado minero de Kennicott,que fue abandonado y que ahora seempieza a reconstruir, para a través deun sendero llegar al glaciar del mismonombre.

Visitamos el Parque Nacional deWrangell St., Elias y la pequeña locali-

ALASKA: ALEUTIANOS, ESQUIMALES… ESPAÑOLESDe viaje con... Javier Martín de S. Baldomero

dad de Cordova a la cual se accede enbarco. Es un poblado pesquero en dondese puede oir hablar en español, mezcla-do con el inglés por parte de los pesca-dores mejicanos que se puede encontraruno en cualquier restaurante. Compruebola hospitalidad local, al ser invitado porun pescador americano que acabo deconocer, a tomar una cerveza.

Continuamos viaje hacia el delta delrio Cooper. El salmón, vuelve rio arribacon una fuerza inusitada a desovar, endonde había nacido años antes. Antestiene que sortear muchos obstáculos: lafuerza de la corriente de estos ríos, lascañas de los pescadores, que están colo-cados estratégicamente en los sitios delrío que es más difícil atravesar para elsalmón y el paso del tiempo que va debi-litando sus fuerzas. Veremos con incre-dulidad como una vez que han desova-do, son presa de las gaviotas que losesperan ansiosas para comérselos.

La Bahía Resurrección, el ParqueNacional Kenai Fjords, y Homer, formanparte del viaje.

Dejo para el final, la "anécdota" de lacompra de Alaska por parte de Seward alos rusos. Se lo compro por un millón dedólares, y fue agradecido por sus compa-triotas, llamado a Alaska la nevera deSeward.

Alaska ofrece al viajero espacios y propuestas insólitas

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