slide 1 impacto de ertapenem en la ecología hospitalaria
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Impacto de Ertapenem en la Ecología Hospitalaria
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Resistencia a los antibióticos en los pacientes hospitalizados
• Un problema mundial con consecuencias clínicas severas y económicas Aumento de morbilidad y
mortalidad Hospitalización prolongada Aumento de costos hospitalarios
Los antibióticos efectivos pueden no estar disponibles para tratar pacientes gravemente enfermos en un futuro cercano de acuerdo con la IDSA
IDSA= (Infectious Diseases Society of America) Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América.
Adaptado de Barlow G, Nathwani D. Postgrad Med J. 2005;81:680–692; Cunha BA. P&T. 2003;28(8):524–527; Infectious Diseases Society of America (IDSA). www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html. Consultado en agosto 2007; Cosgrove SE, y cols. Arch Intern Med. 2002;162:185–190.
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Administración antibiótica en una era de resistencia a múltiples medicamentos
• La administración consiste en el uso adecuado y responsable de antibióticos a través de la elección de agentes que: – Sean eficaces contra organismos objetivo– Tengan una propensión baja para la resistencia
• Retos de la administración en una era de organismos gramnegativos altamente dominantes a RMM:– Asegurar la cobertura adecuada de BLAE– Considerar aumentar resistencia de la quinolona– Evitar el abuso de carbapenems– Reducir la presión de selección del carbapenem de
Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp
RMM=resistencia a múltiples medicamentos (MDR); BLAE=β-lactamasa de amplio espectro (ESBL).
Adaptado de Weber DJ. Int J Infect Dis. 2006;10(S2):S17–S24; Livermore DM. Lancet Infect Dis. 2005;5:450–459; Hammond ML. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2):ii7–ii9; Jacoby GA, Munoz-Price LS. N Engl J Med. 2005;352(4):380–391; Livermore DM. Clin Microbiol Infect. 2004;10(suppl 4):1–9.
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La epidemia de infecciones resistentes a los antibióticos: Una llamada de acción para la comunidad médica por el IDSA
• Trata sobre la preocupación de “una crisis emergente de resistencia antibiótica para los patógenos microbianos en los Estados Unidos y en el mundo entero” y reconoce “una vuelta literal a la era preantibiótica para muchos tipos de infecciones”
• Reconoce 2 variables importantes en la epidemia de la resistencia– Los microbios no necesitan ayuda humana para crear resistencia a los
antibióticos– Los seres humanos pueden afectar la tasa de diseminación de la
resistencia bacteriana aplicando la presión selectiva vía la exposición a los antibióticos en pacientes y ganado
• Publica un desafío: “…los médicos deben tener cuidado de prescribir los antibióticos apropiadamente, para reducir al mínimo la tasa de diseminación de resistencia del medicamento.”
Adaptado de Spellberg B, y cols. Clin Infect Dis. 2008;46:155–164.
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Guías de IDSA y SHEA para el desarrollo de un programa institucional para mejorar la
administración antimicrobiana
• “La educación se considera un elemento esencial de cualquier programa diseñado para influenciar el comportamiento de prescripción y puede proveer una fundación de conocimiento que destacará y aumentará la aceptación de estrategias de administración (A-III).”
• “La educación sola, sin la incorporación de la intervención activa, es solo marginalmente efectiva en el cambio de las prácticas de prescripción y no ha demostrado un efecto sostenido (B-II).”
SHEA=Sociedad para la Epidemiología del Cuidado de la Salud de América; A-III= opiniones de las autoridades respetadas, con base en experienciaclínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos, provee buena evidencia para apoyar la recomendación; B-II= Resultados de ≥1 estudio clínico no aleatorizado, bien diseñado, estudio analítico de cohorte o control de casos, series de múltiples tiempos o experimentos sin control provee evidencia moderada para apoyar la recomendación.
Adaptado de Dellit TH, y cols. Clin Infect Dis. 2007;44:159–177.
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Necesidad médica de un carbapenem sin actividad en Pseudomonas
en la era de aumento de bacterias gramnegativas RMM, incluyendo bacterias productores de BLAE
• Los carbapenems con frecuencia se consideran medicamentos de elección en el tratamiento de infecciones graves causadas por bacterias gramnegativas RMM , incluyendo bacterias productoras de BLAE.
• Los antibióticos tradicionales (cefalosporinas y fluorquinolonas) están a menudo ligadas a la emergencia de bacterias gramnegativas RMM.
• Existe la necesidad de un carbapenem no antipseudomonas, eficaz en infecciones graves causadas por patógenos gramnegativos RMM (sin la necesidad de cubrir Pseudomonas).
Adaptado de Jacoby GA, Munoz-Price LS. N Engl J Med. 2005;352(4):380–391; Hammond ML. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2):ii7–ii9; Livermore DM. Clin Microbiol Infect. 2004;10(suppl 4):1–9; Livermore DM. Lancet Infect Dis. 2005;5:450–459; Paramythiotou E, y cols. Clin Infect Dis. 2004;38:670–677.
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Pseudomona aeruginosa resistente a múltiples medicamentos unido al abuso de antibióticos tradicionales con actividad antipseudomonas
• En un estudio de control de casos de 2 años en pacientes (N=2613) admitidos a 3 UCI en un hospital de enseñanza importante en París, Francia
– La prescripción prolongada de antibióticos con actividad específica antipseudomonas (especialmente ciprofloxacina) se asoció a la aparición de P. aeruginosa resistente a múltiples medicamentos
– Esta información sugiere que “si se necesita un tratamiento con un antibiótico activo contra bacterias gramnegativas, los agentes con poca actividad antipseudomonas, deben preferirse sobre aquéllos con actividad específica antipseudomonas para limitar la emergencia de PARMM [P aeruginosa resistente a múltiples medicamentos].”
UCIs=unidades de cuidados intensivos.
Adaptado de Paramythiotou E, y cols. Clin Infect Dis. 2004;38:670–677.
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Daño colateral• Definición: Nuevo término para referirse a los efectos ecológicos
adversos del tratamiento antibiótico– Selección de organismos resistentes a múltiples medicamentos– Desarrollo indeseado de colonización con organismos resistente a múltiples
medicamentos
• Ejemplos– El uso de cefalosporinas infección subsiguiente con enterococo resistente
a vancomicina, Klebsiella pneumoniae productora de BLAE, especies Acinetobacter y Clostridium difficile resistente a los β-lactámicos
– El uso de fluoroquinolonas infección con Staphylococcus aureus resistente a meticilina y resistencia cada vez mayor de quinolonas en bacilos gramnegativos, como P. aeruginosa
• Implicaciones clínicas – Ni las cefalosporinas de tercera generación ni las fluoroquinolonas parecen
ser adecuadas para el uso continuo en hospitales como terapia antibiótica “caballito de batalla”
Enfocándonos en Ertapenem la pregunta sería:
¿cuál es el impacto de Ertapenem en la ecología hospitalaria?
Adaptado de Paterson DL. Clin Infect Dis. 2004;38(suppl 4):S341–S345.
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Ertapenem: Perfil farmacocinético
favorable
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CMI= concentración mínima inhibitoria.
Adaptado de Livermore DM, y cols. J Antimicrob Chemother. 2005;55(3):306–311.
El potencial para la selección de resistencia en P. aeruginosa
• Una correlación clínica– Los “datos recientes para ceftriaxona señalan que el
parámetro crítico para la eficacia es la duración para la cual la concentración libre de medicamento excede la CMI.”
– “Parece razonable que… los niveles libres de medicamento en vez de los totales también definirán críticamente la selectividad para la resistencia.”
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Farmacocinética de Ertapenem: Farmacocinética de Ertapenem: Selectividad mínima para la resistencia aSelectividad mínima para la resistencia a P. aeruginosa P. aeruginosa bajobajo condicionescondiciones clínicasclínicas
• Selección de resistencia mínima entre P. aeruginosa (CMI90:16 mg/l)• Selección de resistencia mínima entre Enterobacteriaceae (CMI90:0.03 mg/l)
N=68 voluntarios sanos
MRSA=S. aureus resistente a la meticilina; MSSA=S. aureus susceptible a la meticilina.
Adaptado de Nix DE, y cols. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2):ii23–ii28; Friedland I, y cols. J Chemother. 2002;14(5):483–491.
Co
nce
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enem
, mg
/l
TotalLibre
0.01
0.1
1000
1
10
100
0 4 8 12 16 20 24
CMI90,mg/l Organismo
16 P aeruginosa, enterococo, MRSA
1.0 Anaerobios
0.25 MSSA, pneumococo0.12 Streptococco grupo A
0.03 Enterobacteriaceae
Horas después de la dosis de 1g Intravenoso de Ertapenem
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Ertapenem: Ningún deterioro en los patrones de sensibilidad
de las enterobacteriáceas
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Sensibilidad mundial de las Enterobacteriáceas (2005–2007)
SMART=Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (Estudio para el Monitoreo de Tendencias de Resistencia Antimicrobiana); EPM=ertapenem; IPM=imipenem; FEP=cefepima; CTX=cefotaxima; FOX=cefoxitina; CAZ=ceftazidima; CRO=ceftriaxona; SAM=sulbactam/ampicilina; TZP=tazobactam/piperacilina; AMK=amikacina; CIP=ciprofloxacina; LVX=levofloxacina
IPMEPM CAZFOXCTXFEP AMKTZP LVXCIPSAMCRO0
20
40
60
80
100
Sen
sib
ilid
ad,
%
2005 (N=4711)2006 (N=5807)2007 (N=6554)
SMART
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Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Europa (2005–2007)
EPM=ertapenem; IPM=imipenem; FEP=cefepima; CTX=cefotaxima; FOX=cefoxitina; CAZ=ceftazidima; CRO=ceftriaxona; SAM=sulbactam/ampicilina; TZP=tazobactam/piperacilina; AMK=amikacina; CIP=ciprofloxacina; LVX=levofloxacina
IPMEPM CAZFOXCTXFEP AMKTZP LVXCIPSAMCRO
2005 (N=2238)2006 (N=2499)2007 (N=2296)
0
20
40
60
80
100
Se
nsi
bili
da
d %
SMART
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Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Asia-Pacífico (2005–2007)
EPM=ertapenem; IPM=imipenem; FEP=cefepima; CTX=cefotaxima; FOX=cefoxitina; CAZ=ceftazidima; CRO=ceftriaxona; SAM=sulbactam/ampicilina; TZP=tazobactam/piperacilina; AMK=amikacina; CIP=ciprofloxacina; LVX=levofloxacina
IPMEPM CAZFOXCTXFEP AMKTZP LVXCIPSAMCRO
2005 (N=675)2006 (N=832)2007 (N=972)
0
20
40
60
80
100
Se
nsi
bili
da
d, %
SMART
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Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Latinoamérica (2005–2007)
EPM=ertapenem; IPM=imipenem; FEP=cefepima; CTX=cefotaxima; FOX=cefoxitina; CAZ=ceftazidima; CRO=ceftriaxona; SAM=sulbactam/ampicilina; TZP=tazobactam/piperacilina; AMK=amikacina; CIP=ciprofloxacina; LVX=levofloxacina
IPMEPM CAZFOXCTXFEP AMKTZP LVXCIPSAMCRO
2005 (N=4711)2006 (N=5807)2007 (N=6554)
0
20
40
60
80
100
Se
nsi
bili
da
d, %
SMART
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Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Norteamérica (2005–2007)
EPM=ertapenem; IPM=imipenem; FEP=cefepima; CTX=cefotaxima; FOX=cefoxitina; CAZ=ceftazidima; CRO=ceftriaxona; SAM=sulbactam/ampicilina; TZP=tazobactam/piperacilina; AMK=amikacina; CIP=ciprofloxacina; LVX=levofloxacina
2005 (N=363)2006 (N=362)2007 (N=353)
0
20
40
60
80
100
EPM IPM FEP CTX FOX CAZ CRO SAM TZP AMK CIP LVX
Sen
sib
ilid
ad,
%SMART
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Ertapenem: Bajo potencial para la resistencia
demostrada en 3 estudios de colonización intestinal
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OASIS I
OASIS = Optimizing Intra-Abdominal Surgery with INVANZ Studies. (Estudios Optimizados de Cirugía Intraabdominal con INVANZ)
Adaptado de Dela Pena AS, y cols. J Gastrointest Surg. 2006;10(4):567–574.
Diseño: Estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorio, abierto (OASIS I)
Pacientes: 370 adultos hospitalizados con infecciones intraabdominales que requirieron cirugía
Terapia: Ertapenem 1 g una vez al día vs piperacilina/tazobactam 3.375 g cada 6 horas o 4.5 gcada 8 horas
Objetivo Proporción de pacientes microbiologicamenteprimario: evaluables con valoraciones clínicas y microbio-
lógicas favorables en la prueba de curación 2 semanas después de finalizada la terapia
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Riesgo mínimo de resistencia y productores de BLAE con Ertapenem
Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:443–449.
Ertapenem Piperacilina/Tazobactam
% d
e p
acie
nte
s
InicioFin de la terapia2 semanas post-terapia
0
2
4
14
0%
6
8
Resistente, % Productores de BLAE %
10
12
(n=162) (n=155) (n=133) (n=133)(n=155)(n=162) (n=160) (n=156) (n=133) (n=133)(n=156)(n=160)
0.6% 0% 0%0.6% 0.8% 0.6% 0.6% 0.8%
12.2%
4.5%
2.6%
Resistente, % Productores de BLAE %
OASIS I Subanálisis de enterobacteriáceas resistentes al tratamiento
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ERV = enterobacteriáceas resistentes a vancomicina.
Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:491–494.
Ertapenem(n=37)
Piperacilina/Tazobactam(n=42)
% d
e p
acie
nte
s co
n E
RV
Inicio 2 semanas post-terapia
0
2
10
4
6
8
0% 0%
2.7% 2.4%
OASIS I Subanálisis de ERV
Riesgo mínimo de colonización con ERV
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OASIS II
Adaptado de Navarro NS Jr, y cols. Int J Surg. 2005;3:25–34.
Diseña: Estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorio, abierto (OASIS II)
Pacientes: 450 adultos hospitalizados con infección intrabdominal que requirieron cirugía
Terapia: Ertapenem 1 g una vez al día vs ceftriaxona 2 g
en 1 ó 2 dosis diarias más metronidazol 30 mg/kg por día de 2 a 4 dosis divididas
Objetivo Proporción de pacientes microbiologicamenteprimario: evaluables con valoraciones clínicas y micro-
biológicas favorables en la prueba de curación 2 semanas después de finalizada la terapia
Slide 23Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:443–449.
Ertapenem Ceftriaxona y Metronidazol
% d
e p
acie
nte
s
InicioFin de la terapia2 semanas post-terapia
0
25
0.5%
5
10
15
20
(n=201) (n=196) (n=182) (n=182)(n=196)(n=201) (n=195) (n=193) (n=174) (n=174)(n=193)(n=195)
0.5% 0% 0%
4.0%2.2% 2.6% 2.1%
17.2%17.1%
22.4%
9.3%
Resistente, % Productores de BLAE % Resistente, % Productores de BLAE %
OASIS II Subanálisis de enterobacteriáceas resistentes al tratamiento
Riesgo mínimo de resistencia y productores de BLAE con Ertapenem
Slide 24Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:491–494.
Ertapenem(n=81)
Ceftriaxona and Metronidazol(n=73)
% d
e p
acie
nte
s co
n E
RV
Inicio 2 semanas post-terapia
1.2%
0%
2.7%
3.7%
Riesgo mínimo de colonización con ERV
OASIS II Subanálisis de ERV
0
2
10
4
6
8
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Riesgo mínimo de P. aeruginosa resistente a imipenem
Adaptado de Friedland I, y cols. Poster presentado en: 13th ECCMID; 10–13 Mayo 2003; Glasgow, UK. Poster 789; Friedland I, y cols. Poster presentado en: 3rd ACCP; 16–19 Octubre 2003; San Margherita, Italia. Poster 57.
% de pacientes con P aeruginosa resistente a
imipenem en la descontinuación del tratamiento
ErtapenemPiperacilina/Tazobactam
Ceftriaxona yMetronidazol
OASIS I 0.0% (0/152) 0.6% (1/153)
OASIS II 1.0% (2/196) 0.0% (0/193)
OASIS I y II Subanálisis de P. aeruginosa resistente a imipenem
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STITCH
Diseño: Estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego, multicéntrico
Pacientes: 264 adultos hospitalizados con infección intrabdominal que requirieron cirugía
Terapia: Ertapenem 1 g una vez al día vs piperacilina/tazobactam 3.375 g cada 6 horas
Objetivo Proporción de pacientes microbiologicamenteprimario: evaluables con una respuesta clínica favorable
durante la valoración temprana de seguimiento
STITCH = Estudio aleatorio, multicéntrico, doble ciego de eficacia, Seguridad, y Tolerabilidad de ertapenem Intravenoso vs piperacilina/tazobactam en el Tratamiento de infecciones intraabdominales Complicadas en adultos Hospitalizados.
Adaptado de Namias N, y cols. Surg Infect (Larchmt). 2007;8(1):15–28.
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Ertapenem(n=122)
Piperacilina/Tazobactam(n=122)
aP=0.008 vs inicio y P=0.007 vs ertapenem.
Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(8):3217–3221; Namias N, y cols. Surg Infect (Larchmt). 2007;8(1):15–28.
Po
rcen
taje
InicioFin de la terapia
0
1
2
3
4
10
0%
5
6
7
0% 0% 0% 0% 0%
0.8%
8
9
7.4%a
Resistente, % Productores deBLAE, %
Resistente, % Productores deBLAE, %
STITCH Subanálisis jerarquizado
Riesgo mínimo de desarrollo de resistencia entre enterobacteriáceas con Ertapenem
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Ertapenem: Efectos en la Ecología del hospital en estudios
clínicos de monitoreo
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Estudio de sensibilidad de P. aeruginosa después de 2 años con ertapenem en el cuadro básico
Diseño: Análisis retrospectivo de los registros de compra de la farmacia y reportes de microbiología
Ambiente: Centro Médico Universitario, RushChicago, Illinois, Estados Unidos
Métodos: Se determinaron las tasas de sensibilidad de reportes microbiológicos; el uso de carbapenem (DDD por 1000 paciente-días) se determinó de los registros de compra de farmacias
Objetivo Sensibilidad de P. aeruginosa a imipenem primario: durante el período de 2 años de la introducción
de ertapenem en el cuadro básico
DDD = dosis diarias definidas.
Adaptado de Crank C, y cols. Poster presentado en: 44° Reunión Anual del IDSA; 12–15 Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.
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El uso de Ertapenem no impacto la resistencia de los demás carbapenems a P. aeruginosa
aP<0.001 vs inicio.bP=0.026 vs inicio
a
sensibilidad de P. aeruginosa a imipenem
0
20
40
60
80
100
2003 2004 2005
Ais
lad
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susc
epti
ble
s, %
Uso del carbapenem
0
5
10
15
20
25
2003 2004 2005
DD
D/1
000
Pac
ien
te-d
ías
ErtapenemMeropenemCarbapenem total
Imipenem todos los aisladosImipenem aislados sanguíneosMeropenem todos los aisladosMeropenem aislados sanguíneos
2 años de introducción al cuadro básico
a b
a
Adaptado de Crank C, y cols. Poster presentado en: 44° Reunión Anual del IDSA; 12–15 Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.
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Estudio de sensibilidad de patógenos gramnegativos después de 4 años con
Ertapenem en el cuadro básicoDiseño: Estudio de vigilancia in vitro
Ambiente: Centro Médico, Universidad Estatal de Ohio, Columbus, Ohio, Estados Unidos
Métodos: Sensibilidad in vitro de aerobios gram-negativos determinados por e-prueba (ertapenem), o CMIs de microdilución (imipenem, piperacilina/tazobactam, cefepima, y tobramicina)
Objetivo Efecto de ertapenem en la sensibilidad deprimario: imipenem a P. aeruginosa
Adaptado de Goff DA, Mangino JE. Poster presentado en: 47° Reunion del ICAAC; 17–20 Septiembre 2007; Chicago, Illinois, USA.
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El uso de Ertapenem no generó resistencia a Imipenem
Adaptado de Goff DA, Mangino JE. Poster presentado en: 47° Reunion del ICAAC; 17–20 Septiembre 2007; Chicago, Illinois, USA.
Organismo
% Susceptible a Imipenem (Número de Aislados)
2003 2004 2005 2006
K pneumoniae 99 (537) 99 (542) 99 (703) 99 (718)
K pneumoniae productora de BLAE
95 (40) 100 (29) 99 (135) 95 (132)
E coli 100 (1026) 100 (1047) 100 (1451) 100 (1833)
E coli productora de BLAE 100 (11) 100 (21) 100 (19) 100 (21)
Enterobacter cloacae 98 (211) 98 (187) 99 (260) 97 (321)
Serratia marcescens 98 (115) 98 (138) 99 (191) 100 (197)
P aeruginosa 71 (741) 71 (819) 70 (923) 72 (1174)
4 años de inclusión en el cuadro básico
• La sensibilidad de P aeruginosa al imipenem se mantuvo incluso cuando el uso de ertapenem aumentó para representar del 13% al 28% de todo el uso de carbapenems.
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Estudio de sensibilidad de cepas aerobias gramnegativas después de 3 años con
ertapenem en el cuadro básico
Diseño: Análisis retrospectivo de los datos de sensibilidad hospitalaria de junio de 2002 a diciembre de 2005
Ambiente: 344 camas en el hospital escuela comunitaria en Santa Mónica, California, Estados Unidos
Métodos: Sensibilidades in vitro de cepas gramnegativas a determinados antibióticos del cuadro básico
Objetivo Sensibilidad de cepas gramnegativas a Imipenem,
primario: Ertapenem, Levofloxacina, Cefepima, Gentamicina, y Piperacilina/Tazobactam
Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del 12-15 de Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.
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Antecedentes
Septiembre 2002Ertapenem adicionado al cuadro básico
Julio 2003Autosustitución de ertapenem por el insustituible ampicilina/sulbactam
Junio 2002–Diciembre 2005 •Recolección de datos de uso antimicrobiano
•Recopilación de información de sensibilidad antimicrobiana para cepas gramnegativas seleccionadas
3 años de inclusión en el cuadro básico
Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del 12-15 de Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.
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Uso de Antibióticos3 años de inclusión en el cuadro básico
DDD/1000 Paciente-días
• Ertapenem fue adicionado al cuadro básico en el 2002 y en el 2003, se estableció una póliza de autosustitución
0 50 100 150 200 250
Imipenem
Ertapenem
Metronidazol
Piperacilina/tazobactam
Ampicilina/sulbactam
Cefoxitina
Clindamicina
Levofloxacina
Cefepima
Gentamicina
20022005
Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del 12-15 de Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.
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Prevalencia de BLAE
Ertapenem adicionado
2002 2004 2005
Ais
lad
os,
%
E coli BLAE Klebsiella spp BLAE
0
1
2
3
5
7
Ertapenem sustitución
6
4
2003
3 años de inclusión en el cuadro básico
Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del 12-15 de Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.
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Sensibilidad de E coli
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250
Trimestre
DD
D/1
000
Pac
ien
te-d
ías
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
% S
uscep
tible
Cefazolina Levofloxacina Piperacilina/tazobactam Gentamicina Ertapenem
Barra = Dosis Línea = %s
20021
20022
20023
20024
20031
20032
20033
20034
20041
20042
20043
20044
20051
20052
20053
20054
Ertapenem adicionado Ertapenem autosustitución
Cefazolina Levofloxacina Piperacilina/tazobactam Gentamicina Ertapenem
3 años de inclusión en el cuadro básico
Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del 12-15 de Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.
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Sensibilidad deK. pneumoniae/oxytoca
Trimestre
Cefazolina Levofloxacina Piperacilina/tazobactam Gentamicina Ertapenem
Cefazolina Levofloxacina Piperacilina/tazobactam Gentamicina Ertapenem
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250
DD
D/1
000
Pac
ien
te-d
ías
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
% S
uscep
tible
Barra = Dosis Línea = %s
20021
20022
20023
20024
20031
20032
20033
20034
20041
20042
20043
20044
20051
20052
20053
20054
Ertapenem adicionado Ertapenem autosustitución
3 años de inclusión en el cuadro básico
Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del 12-15 de Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.
Slide 39
Sensibilidad de P. aeruginosa
Aislados susceptibles, %
65%
87%
50%
60%
61%
95%
0 20 40 60 80 100
Levofloxacina
Cefepime
Imipenem
20022005
3 años de inclusión en el cuadro básico
Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del 12-15 de Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.
Slide 40
Utilización
Aumento del uso Disminución del uso Uso estable
Ertapenem
Gentamicina
Clindamicina
Cefoxitina
Metronidazol
Levofloxacina
Ampicilina/sulbactam
Imipenem
Cefepima
Piperacilina/tazobactam
Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del 12-15 de octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.
3 años de inclusión en el cuadro básico
Slide 41
• 3 años después de la inclusión de Ertapenem en el cuadro básico– La actividad del imipenem contra E coli, P mirabilis,
K pneumoniae, K oxytoca, y Enterobacter spp no cambió y estos organismos permanecieron 100% susceptibles a Ertapenem
– La actividad del imipenem, levofloxacina y de cefepima contra P aeruginosa mejoró
Conclusiones: Sensibilidad3 años de inclusión en el cuadro básico
Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del 12-15 de Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.
Slide 42
Diseño: Estudio retrospectivo, longitudinal
Pacientes: 139,185 en 9 salas médicas que representan540,255 paciente-días de terapia
Terapia: Ertapenem, imipenem o meropenem
Objetivo Asociación entre el uso de carbapenem (DDD)
primario: y la tasa de incidencia y proporción de P aeruginosa resistente a imipenem
Uso de Total 541,150 DDD antibiótico: Ertapenem: 2130 DDD
Imipenem y meropenem: 4637 DDD
Efectos de Ertapenem en P aeruginosa resistente a Imipenem por 4 años en Israel
Adaptado de Carmeli Y, y cols. Poster presentado en: 47° Reunión Anual del ICAAC; 17–20 Septiembre 2007; Chicago, Illinois, USA.
Slide 43
Estudio retrospectivo de 4 años
Riesgo mínimo resistencia a Imipenem deP aeruginosa con Ertapenem (análisis univariado)
Inci
den
cia
Ertapenem—No asociado con P aeruginosa resistente a imipenem
–2
0
2
4
6
0
Inci
den
cia
Correlación directa deimipenem-meropenem
con P aeruginosa resistente a Imipenem
95% ICResistencia predicha a imipenem
95% ICResistencia predicha a imipenem
0
2
3
4
7
DDD de ertapenem DDD de carbapenem grupo 220 40 60 0 20 40 60
5
80
1
6P=0.2 P=0.001
Adaptado de Carmeli Y, y cols. Poster presentado en: 47° Reunión Anual del ICAAC; 17–20 Septiembre 2007; Chicago, Illinois, USA.
Slide 44Slide 44
Estudio retrospectivo de 4 años
Desarrollo de P aeruginosa resistente a imipenem con otros agentes (análisis univariado)
• Los siguientes estuvieron asociados con una elevada incidencia de P aeruginosa resistente a imipenem por el análisis univariado :– Carbapenems del grupo 2 (P=0.001)– Aminoglucósidos (P=0.034)– Penicilinas (P=0.05)
Adaptado de Carmeli Y, y cols. Poster presentado en: 47° Reunión Anual del ICAAC; 17–20 Septiembre 2007; Chicago, Illinois, USA.
Slide 45
• La incidencia de P aeruginosa resistente a imipenem aumentó anualmente (3.8%, P<0.001) con un efecto autorregresivo significativo.
• El análisis multivariado incluyendo los efectos del tiempo mostró:
– Ertapenem no se asoció a una alta incidencia (P=0.88) o aumento de la proporción (P=0.66) de P aeruginosa resistente a imipenem
– Imipenem y meropenem se asociaron a una alta incidencia (P=0.0014) y a un aumento de la proporción (P=0.036) de P aeruginosa resistente a imipenem
Estudio retrospectivo de 4 años
Riesgo mínimo de P aeruginosa resistente a imipenem con etapenem (análisis multivariado)
Adaptado de Carmeli Y, y cols. Póster presentado en: 47° Reunión Anual del ICAAC; 17–20 Septiembre 2007; Chicago, Illinois, USA.
Slide 46
Resumen: Efecto de ertapenem en P aeruginosa, enterobacteriáceas, y otros patógenos gramnegativos
ConclusiónEl uso de ertapenem no disminuyó la sensibilidad de P aeruginosa,
enterobacteriáceas, u otros patógenos gramnegativos a los carbapenems.
Adaptado de Livermore DM, y cols. J Antimicrob Chemother. 2005;55(3):306–311; DiNubile MJ, y cols. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:443–449; DiNubile MJ, y cols. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:491–494; DiNubile MJ, y cols. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(8):3217–3221; Crank C, y cols. Poster presentado en la 44° Reunión Anual de Infectious Diseases Society of America (IDSA); 12–15 Octubre 2006. Toronto, Ontario, Canada; Goff DA, Mangino JE. Poster presentado en la 47° Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC); 17–20 Septiembre 2007; Chicago, Illinois, USA; Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la: 44° Reunión Anual de la Infectious Diseases Society of America (IDSA); 12–15 Ocyubre 2006; Toronto, Ontario, Canada; Carmeli Y, y cols. Poster presentado en la 47° Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC); 17–20 Septiembre 2007; Chicago, Illinois, USA.
Estudios clínicos
OASIS I y OASIS II STITCH Crank Goff
Goldstein Carmeli
Estudio de ciencia básica
Livermore
Slide 47
Uso apropiado delos carbapenems
Slide 48
Ningún factor de riesgo para los
patógenos RMM
Factores de riesgo para Enterobacteriáceae a
RMM
Factores de riesgo para las Pseudomonas RMM
Contacto con el sistema del cuidado de la salud
Ningún contacto con el sistema sanitario
Contacto con el sistema de sanitario (ej, admisión reciente al hospital, asistencia en casa, diálisis) sin procedimiento invasivo
Hospitalización prolongada y/o infección seguida de procedimientos invasivos (> días)
Historia antibiótica
Ningún tratamiento antibiótico reciente
Tratamiento antibiótico reciente (> 14 días en los últimos 90 días)
Tratamiento antibiótico reciente (> 14 días en los últimos 90 días)
Características de los pacientes
Paciente joven con pocas comorbilidades
Paciente ≥65 años de edad con comorbilidades , tales como NPT o insuficiencia renal
Paciente con comorbilidades tales como fibrosis quística, enfermedad pulmonar estructural, SIDA avanzada, neutropenia u otra inmunodeficiencia grave
Selección de carbapenems según el riesgo para los patógeno gramnegativos RMM
NPT = nutrición parenteral total.a Excepto especie no fermentadoras/ no-Pseudomonas.Adaptado de Carmeli Y. Predictive factors for multidrug-resistant organisms. In: Role of Ertapenem in the Era of Antimicrobial Resistance [newsletter]. Disponible en: www.invanz.co.il/secure/downloads/IVZ_Carmeli_NL_2006_W-226364-NL.pdf. Consultado el 7 de abril de 2008; Dimopoulos G, Falagas ME. Eur Infect Dis. 2007;49–51; Ben-Ami R, y cols. Clin Infect Dis. 2006;42(7):925–934; Pop-Vicas AE, D’Agata EMC. Clin Infect Dis. 2005;40(12):1792–1798.
Slide 49
Ningún factor de riesgo para los
patógenos RMM
Factores de riesgo para Enterobacteriáceae a
RMMFactores de riesgo para las Pseudomonas RMM
Contacto con el sistema del cuidado de la salud
Ningún contacto con el sistema sanitario
Contacto con el sistema sanitario (ej, admisión reciente al hospital, asistencia en casa, diálisis) sin procedimiento invasivo
Hospitalización prolongada y/o infección seguida de procedimientos invasivos (>5 días)
Historia antibiótica
Ningún tratamiento antibiótico reciente
Tratamiento antibiótico reciente (≥14 días en los últimos 90 días)
Tratamiento antibiótico reciente (≥14 días en los últimos 90 días)
Características de los pacientes
Paciente joven con pocas comorbilidades
Paciente ≥65 años de edad con comorbilidades , tales como NPT o insuficiencia renal
Paciente con comorbilidades tales como fibrosis quística, enfermedad pulmonar estructural, SIDA avanzada, neutropenia, u otra inmunodeficiencia grave
Selección de Carbapenem
Ningún contacto con el sistema sanitario
Ertapenem (carbapenem del grupo 1)
Hospitalización prolongada y/o infección luego de procedimientos invasivos (>5 días)
Carbapenems apropiados según el riesgo para los patógenos gramnegativos RMM
NPT = nutrición parenteral total.a Excepto especie no fermentadoras/ no-Pseudomonas.Adaptado de Carmeli Y. Predictive factors for multidrug-resistant organisms. In: Role of Ertapenem in the Era of Antimicrobial Resistance [newsletter]. Disponible en: www.invanz.co.il/secure/downloads/IVZ_Carmeli_NL_2006_W-226364-NL.pdf. Consultado el 7 de abril de 2008; Dimopoulos G, Falagas ME. Eur Infect Dis. 2007;49–51; Ben-Ami R, y cols. Clin Infect Dis. 2006;42(7):925–934; Pop-Vicas AE, D’Agata EMC. Clin Infect Dis. 2005;40(12):1792–1798; Shah PM. Clin Microbiol Infect. 2008;14(suppl 1):175–180.
Slide 50
Guías 2003 del IDSA sobre el tratamiento Guías 2003 del IDSA sobre el tratamiento empírico para la IIA complicadaempírico para la IIA complicada
IIAs = infecciones intrabdominales.
Adaptado de Solomkin JS, y cols. Clin Infect Dis. 2003;37:997–1005.
Tipo de terapiaAgentes para infecciones
leves a moderadasAgentes para infecciones
muy severas
Agente único
Combinaciones de inhibidores de β-lactámicos/β-lactamasa
Ampicilina/sulbactamTicarcilina/ácido clavulánico
Piperacilina/tazobactam
Carbapenems Ertapenem Imipenem/cilastatinaMeropenem
Tratamientos combinados
A base de cefalosporinas Cefazolina o cefuroxima + metronidazol
Agentes de 3ra/4a generación
A Base de fluoroquinolona Ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, orgatifloxacina,
cada uno + metronidazol
Ciprofloxacino + metronidazol
A base de monobactámicos Aztreonam + metronidazol
Slide 51Slide 51
Declaración de consenso del 2006 sobre la Declaración de consenso del 2006 sobre la Terapia antimicrobiana de las infecciones Terapia antimicrobiana de las infecciones
intrabdominales en Asiaintrabdominales en Asia
Tipo de terapia
InfecciónLeve a Moderada Alta severidad
Monoterapia Inhibidor β-lactámico/
β-lactamasa
Ampicilina/sulbactamCefoperazona/sulbactam
Piperacilina/tazobactam
Carbapenem Ertapenem Imipenem, meropenem
Tratamiento comibinado
A base de cefalosporina
Cefalosporina de 3ra generación + metronidazol
Cefalosporina de 3ra/4a generacíón + metronidazol
± amikacina
A base de Monobactámico
Aztreonam + metronidazole
Adaptado de Hsueh PR, Hawkey PM. Int J Antimicrob Agents. 2007;30:129–133.
Slide 52
Guías SIS del 2002 sobre tratamiento Guías SIS del 2002 sobre tratamiento empírico para IIA complicadasempírico para IIA complicadas
Tipo de tratamiento Clase
Pacientes de menor riesgo sin factores de riesgo a
Pacientes de mayor riesgo con factores de riesgoa
Agente único Inhibidor β-lactámico/
β-lactamasa
Ampicilina/sulbactamCefoperazona/sulbactam
Piperacilina/tazobactam
Carbapenem Ertapenem Imipenem, meropenem
Régimen combinado
A base de cefalosporinas
Cefazolina o cefuroxima + metronidazol
3ra/4a generación cefalosporina + metronidazol
Fluoroquinolona-based
Ciprofloxacina + metronidazol
A base de aminoglucósido
Aminoglicósido + antianaerobio
Aminoglucósido +Antianaerobio
A base de monobactámico
Aztreonam + clindamicina
Aztreonam + clindamicina
aFactores de riesgo para incremento en la mortalidad postoperatoria/fracaso del tratamiento
SQI = Sociedad Quirúrgica de Infección.
Adaptado de Mazuski JE, y cols. Surg Infect (Larchmt). 2002;3(3):175–233.
Slide 53
Guías seleccionadas de IDSA en el Guías seleccionadas de IDSA en el tratamiento empírico para las tratamiento empírico para las
Infecciones en el Pie Diabético, Infecciones en el Pie Diabético, según la severidad clínicasegún la severidad clínica
Tipo de terapia Clase Moderada Severa
Agente único Carbapenem Ertapenem Imipenem/cilastatina
Inhibidor β-lactámico/
β-lactamasa
Ampicilina/sulbactamAmoxicilina/clavulanatoTicarcilina/clavulanato
Piperacilina/tazobactam
Piperacilina/tazobactam
Cefalosporinas CefoxitinaCeftriaxona
Fluoroquinolonas Levofloxacina o ciprofloxacina con
clindamicina
Levofloxacina o ciprofloxacina con
clindamicina
Adaptado de Lipsky BA, y cols. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.
Slide 54
Guías del IDSA sobre terapia empírica para la pneumonía adquirida fuera del hospital:
Uso adecuado de agentes anti-Pseudomona
• Ertapenem es un antibiótico no Pseudomonas β-lactámico recomendado para pacientes hospitalizados que no están en riesgo de infección por Pseudomonas.
• Los factores de riesgo para la infección por Pseudomonas incluyen enfermedad pulmonar estructural grave (ej. bronquiectasia) y tratamiento antibiótico reciente o estancia en el hospital (especialmente en la UCI).
Adaptado de Mandell LA, y cols. Clin Infect Dis. 2003;37:1405–1433.
Slide 55
Conclusiones
Slide 56
Conclusiones: El impacto de Ertapenem en la ecología hospitalaria
• Varios estudios clínicos independientes mostraron que la introducción de Ertapenem tuvo presión selectiva mínima en los patógenos resistentes a múltiples medicamentos, dejando sin cambio los patrones de sensibilidad de las enterobacteriáceas y mejorando la sensibilidad de las Pseudomonas a imipenem, levofloxacina y cefepima. Estudios de colonización intestinal en América Latina, Europa,
Asia, Australia, Suráfrica y los Estados Unidos Estudios clínicos de monitoreo
En los Estados Unidos En Israel Mundialmente (Europa, la región Asia-Pacífico, Latinoamérica y
América del Norte)
Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:443–449; DiNubile MJ, y cols. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:491–494; DiNubile MJ, y cols. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(8):3217–3221; Crank C, y cols. Poster presentado en la 44° Reunión Annual de la IDSA; 12–15 Octubre 2006, Toronto, Ontario, Canada; Goff DA, Mangino JE. Poster presentado en: 47° Reunión annual del ICAAC; 17–20 Septiembre, 2007; Chicago, Illinois, USA. Poster 1669 K-2153; Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44° Reunión Annual de la IDSA; 12–15 Cotubre 2006; Toronto, Ontario, Canada; Carmeli Y, y cols. Poster presentado en la: 47° Reunión del ICAAC; 17–20 Septiembre 2007; Chicago, Illinois, USA. Poster 418.
Slide 57
Conclusiones: Ertapenem es apropiado para tratar a pacientes hospitalizados con infecciones polimicrobianas de moderadas a severas
• La cobertura de Pseudomonas no se requiere en la mayoría de infecciones adquiridas en la comunidad.– Ahorra el uso de antibióticos antipseudomonas, reduciendo por
lo tanto la presión del antibiótico sobre la selección de P aeruginosa resistente a múltiples medicamentos
• Ahorra el uso inapropiado de carbapenems antipseudomonas al tratar pacientes hospitalizados con enterobacteriáceas adquirida en la comunidad resistente a múltiples medicamentos.– Reduce la presión del antibiótico sobre la selección de
carbapenems resistentes a Pseudomonas spp
Adaptado de Shah PM, Isaacs RD. J Antimicrob Chemother. 2003;52:538–542; Livermore DM, y cols. J Antimicrob Chemother. 2005;55(3):306–311.
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Conclusiones: Ertapenem es un antibiótico eficaz y apropiado para pacientes hospitalizados con
infecciones de moderadas a severas • Actividad excelente contra patógenos aerobios y anaerobios
grampositivos y gramnegativos comunes• Eficacia excelente clínica en todas las indicaciones aprobadasa • Carbapenem no Pseudomonas eficaz en tratar las infecciones graves
en las cuales se sospecha enterobacteriáceas resistentes a múltiples medicamentos, productoras de BLAE
• Perfil favorable de tolerabilidad, con interacción mínima de medicamento-medicamento
• Bajo riesgo de selección de resistencia comparado con otras clases de antimicrobianos
• 1 gramo, 1 dosis, una vez al día IV o IMb
a Infecciones intrabdominales complicadas, infecciones complicadas de la piel y anexos de la piel, pulmonía adquirida en la comunidad, infecciones complicadas del aparato urinario, infecciones pélvicas agudas, septicemia bacteriana. b500 mg diarios para pacientes con depuración de creatinina ≤30 ml/min/1.73 m2 incluyendo aquéllos en homodiálisis.
IV=intravenoso; IM=intramuscular.
Adaptado de Shah PM, Isaacs RD. J Antimicrob Chemother. 2003;52:538–542; Teppler H, y cols. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2):ii75–ii81; Livermore DM, y cols. J Antimicrob Chemother. 2005;55(3):306–311.
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Bibliografía
• Por favor vea las notas para las referencias
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Bibliografía (continúa)
• Por favor vea las notas para las referencias
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El impacto de Ertapenemen la ecología Hospitalaria
Antes de prescribir, por favor consulte lainformación completa para prescribir.
MSD no recomienda el uso de ningún producto de manera diferente de la descrita en la información para
prescribir.
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01-10 IVZ-2008-LAMT-(W-1259216)-1266855-SS