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Sistemas de salud

Un marco para evaluar el desempeno delos sistemas de saludChristopher J.L. Murray1 y Julio Frenk2

El desempeno de los sistemas de salud varıa ampliamente, y paıses con niveles similares de ingresos y de gasto eneducacion y salud pueden diferir en su capacidad de alcanzar las principales metas sanitarias. En este artıculo sepropone un marco para profundizar en el conocimiento del desempeno de los sistemas de salud. El primer pasoconsiste en definir los lımites del sistema de salud, basandose en el concepto de accion sanitaria. Se entiende poraccion sanitaria cualquier conjunto de actividades cuyo fin principal sea la mejora o el mantenimiento de la salud.Dentro de estos lımites, el concepto de desempeno gira en torno a tres metas fundamentales: mejorar la salud,acrecentar la capacidad de respuesta a las expectativas de la poblacion y asegurar la equidad de la contribucionfinanciera. Mejorar la salud supone aumentar el nivel medio de salud y reducir las desigualdades en esta materia. Lasegunda meta, acrecentar la capacidad de respuesta, abarca dos componentes principales: a) el respeto a las personas(incluidas la dignidad, la confidencialidad y la autonomıa de las personas y las familias para tomar decisiones sobre supropia salud); y b) la orientacion del usuario (inclusive la atencion pronta, el acceso a redes de apoyo social durante laasistencia, la calidad de los servicios basicos y la posibilidad de elegir al dispensador de atencion). La equidad de lacontribucion financiera significa que cada hogar pague una parte equitativa de los gastos sanitarios de un paıs (lo cualpuede suponer que los hogares muy pobres queden exentos de pago). Ası, todo el mundo queda protegido de losriesgos financieros que conlleva la necesidad de atencion sanitaria. Para determinar el desempeno es precisorelacionar los resultados conseguidos con los recursos disponibles. El desempeno depende de la manera en que elsistema de salud organice cuatro funciones clave: la rectorıa (concepto mas amplio que el de reglamentacion), lafinanciacion (incluidas la recaudacion de ingresos, la mancomunacion de fondos y las compras), la prestacion deservicios (de salud personal y no personal) y la generacion de recursos (personal, instalaciones y conocimiento).Estudiando esas cuatro funciones y la forma en que se combinan es posible no solo comprender los determinantesinmediatos del desempeno del sistema salud, sino tambien plantearse cambios de polıtica radicales.

Artıculo publicado en ingles en el Bulletin of the World Health Organization 2000, 78 (6): 717–731.

Introduccion

Los resultados en materia de salud varıan amplia-mente entre paıses con niveles similares de educacione ingresos (1, 2). Esa variacion se debe, en parte, a losdistintos niveles de desempeno del sistema de salud.Las diferencias en el diseno, el contenido y la gestionde los sistemas de salud se traducen en diferencias enuna diversidad de aspectos valorados socialmente,como la salud, la capacidad de respuesta y la equidad.Los responsables de las decisiones a todos los nivelesdeben cuantificar las diferencias en el desempeno delos sistemas de salud, determinar los factores queinfluyen en ellas y adoptar polıticas que permitanconseguir mejores resultados en distintos escenarios.Tambien es preciso evaluar el desempeno de lossubcomponentes del sistema, tanto de las distintas

regiones de los paıses como de los servicios de saludpublica. Disponer de una informacion fiable ycomparable sobre el desempeno del sistema de saludy sobre los factores que explican las variaciones en eldesempeno puede servir para fortalecer los funda-mentos cientıficos de la polıtica sanitaria a nivelinternacional y nacional. Consideramos que laexistencia de un marco convincente y operacionalpara evaluar el desempeno del sistema de salud esesencial para la labor de los gobiernos, los organismosde desarrollo y las instituciones multilaterales.

Se han propuesto distintos marcos para medirel desempeno del sistema de salud (3–10), lo cualilustra la importancia que se concede a esta cuestion.Aunque en conjunto esos marcos son una fuentenotable de ideas y enfoques, creemos que es posibleperfeccionarlos. Por ejemplo, los enfoques relativosal desempeno del sistema de salud presentan dosdeficiencias relacionadas entre sı. Algunos consistenen listas de multiples, y a menudo coincidentes,atributos deseables de los sistemas de salud. Porejemplo, en algunos marcos se incluyen metasrelativas a la salud, las desigualdades en salud, el

1 Director, Programa Mundial sobre Pruebas Cientıficas para lasPolıticas de Salud, Organizacion Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27,Suiza. (Correspondencia.)2 Director Ejecutivo, Pruebas Cientıficas e Informacion paralas Polıticas, Organizacion Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.

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alcance del sistema de salud, la financiacion equita-tiva, la calidad, la satisfaccion del usuario, la eficienciaen la asignacion de los recursos, la eficacia tecnica, lacontencion de los costos, la aceptabilidad polıtica y lasostenibilidad financiera. Otros enfoques parten de laconsideracion de los indicadores disponibles paraadoptar un sistema de evaluacion del desempeno quereproduce las deficiencias conceptuales y tecnicas delos sistemas existentes. Ambos enfoques son inade-cuados para una evaluacion completa y fiable deldesempeno del sistema de salud.

Creemos que para elaborar un marco coherentey consecuente es necesario comenzar planteando unapregunta muy sencilla: ¿cual es la finalidad de lossistemas de salud? Una vez que se han establecidoclaramente las metas intrınsecas de los sistemas desalud, es necesario medir esas metas y analizar elconcepto de desempeno y los factores clave que lodeterminan. Este documento es unmarco y un plan detrabajo que se elaboraran y perfeccionaran mediante lalabor que desarrollara la OMS durante los proximosanos. Sera de gran utilidad para estructurar los anexosestadısticos del Informe sobre la salud en el mundo. A partirde 2000, el informe aportara informacion sobre eldesempeno del sistema de salud de cada paıs.

Al elaborar la base conceptual del desempeno delos sistemas de salud, este documento abarca ochoaspectos distintos: los lımites del sistema de salud, ladiferencia entre metas intrınsecas e instrumentales, lacorrespondencia entre los sistemas y lasmetas sociales,las metas principales del sistema de salud, las metasinstrumentales de los sistemas de salud, los conceptosde desempeno y eficacia, la aplicacion del concepto dedesempeno a los subsistemas o instituciones y losfactores clave que determinan el desempeno delsistema de salud. En la discusion se establecen algunasconclusiones y orientaciones futuras.

Lımites del sistema salud

Se han propuesto muchos lımites para distinguir elsistema de salud de los elementos ajenos a el (11–16).Algunos componentes, como los servicios deatencion sanitaria individual que se prestan en losdispensarios, se incluyen en todas las definiciones,pero existe una mayor controversia respecto de otroscomponentes. Por ejemplo, ¿forma parte del sistemade salud la reglamentacion que obliga a utilizar elcinturon de seguridad y su aplicacion? Sin duda, todoslos lımites son arbitrarios, pero para realizar unaevaluacion del desempeno del sistema de salud esnecesario establecer un lımite operacional.

Para establecer esa definicion operacionalpartimos del concepto de «accion sanitaria», quepuede definirse como cualquier conjunto de activi-dades cuyo fin principal sea la mejora o elmantenimiento de la salud. Ademas, un sistema desalud incluye los recursos, actores e institucionesrelacionados con la financiacion, la reglamentacion yla ejecucion de acciones sanitarias. Este criterio del finprincipal conduce a una definicion amplia del sistema

de salud. Por ejemplo, incluye las actividades demejorade la seguridad de las carreteras y los vehıculos,cuya finalidad principal es reducir el numero deaccidentes de trafico; incluye tambien los servicios desalud personal, contribuyan o no a la salud. Unaimportante ventaja del criterio del fin principal es queincluye en la evaluacion del desempeno del sistema desalud a todos los actores e instituciones cuyoproposito principal es contribuir a la salud.

En esta definicion quedan fuera del sistema desalud muchas acciones que influyen profundamenteen la salud, como la educacion de las ninas, porque lafinalidad principal de la educacion no es mejorar lasalud. Esa exclusion no implica en modo alguno quese ponga en duda la importancia de determinantes dela salud que no forman parte del sistema de salud.Ademas, es esencial reconocer que los esfuerzos porinfluir en otros sectores son parte del sistema de saludcuando, como la educacion de las ninas o la reduccionde las desigualdades sociales, producenmejoras en losdeterminantes de la salud. Estas actuaciones inter-sectoriales tienen como finalidadmejorar la salud y, enconsecuencia, cumplen el criterio del fin principal.

Incluso cuando se ha elaborado una definicionarticulada de la accion sanitaria, subsisten dudasrespecto de una serie de acciones. Por ejemplo, ¿cuales la finalidad principal de los programas de alimen-tacion complementaria: mejorar la salud, previniendola malnutricion, o remediar las desigualdades enmateria de ingresos? En los casos ambiguos, particu-larmente en lo que respecta al agua y la nutricion, esnecesario adoptar medidas arbitrarias para poderdefinir de forma coherente los sistemas de salud. Estacodificacion de los lımites de los sistemas de salud esesencial para esta actividad y otras conexas, como lacontabilidad del sistema nacional de salud. Aunque esimportante para llevar a cabo una medicion practica, laresolucion de este numero limitado de casos ambiguosno tiene trascendencia para el resto de este documento.

Metas intrınsecas e instrumentales

Se han establecido muchas metas loables respecto delos sistemas sociales, incluido el sistema de salud. Sinembargo, para poder mantener un debate bienfundado sobre las metas, es necesario distinguir entremetas intrınsecas — que tienen valor por sı mismas— y metas instrumentales, que en realidad son unmedio para alcanzar otro fin. Las metas intrınsecasdeben cumplir los dos criterios siguientes:

. Que sea posible aumentar el grado de consecucionde la meta sin que se modifique el nivel de lasrestantes metas intrınsecas. Teoricamente, cual-quier meta intrınseca es, al menos en parte,independiente de las demas.

. Que sea deseable aumentar el grado de consecu-cion de una meta intrınseca. Si no lo es, se trataprobablemente de una meta instrumental.

Las metas deseables que no cumplan esos criteriosseran probablemente metas instrumentales. Utiliza-

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Sistemas de salud

remos la distincion entre metas intrınsecas y metasinstrumentales para mantener en un nivel reducido lalista demetas del sistema de salud y para simplificar lamedicion de los logros conseguidos.

Sistemas sociales y metas sociales

Como se aprecia en la figura 1, la actividad organizadade la sociedad se estructura en torno a varios sistemascomo la educacion, la salud, la economıa, la polıtica,etc. Para cada uno de esos sistemas existe una metadefinitoria, la razon de ser del sistema. Ası, la meta delsistema educativo es educar a las personas, y la delsistema sanitario consiste en mejorar la salud.Ademas de la meta definitoria, existen otras dosmetas que son comunes a todos los sistemas. Se tratade la capacidad de respuesta del sistema a lasexpectativas legıtimas de la poblacion y la equidadde la contribucion financiera necesaria para quefuncione el sistema. Respecto de todos los sistemas ymetas definitorias, la poblacion tiene unas expecta-tivas sobre el comportamiento que deben observarlas instituciones y los actores en su intento de alcanzaruna meta. Por ejemplo, ¿se respetan los derechoshumanos? ¿En que medida son las personas auto-nomas y participan en las decisiones? ¿Se trata a laspersonas con dignidad?

En todos los sistemas existe tambien elobjetivo de la equidad de la contribucion financiera.La definicion de este concepto puede variarnotablemente en los distintos sistemas. Tal vez, elmecanismo de mercado — se ha de pagar por lo quese obtiene— es apropiado para la mayor parte de losbienes de consumo, pero en el caso de la salud, laeducacion, la seguridad y otros sistemas, el conceptode equidad de la contribucion financiera puede sermuy diferente.

Los sistemas educativo, de salud o de seguridadsuelen influir (positiva o negativamente) en laconsecucion de las metas definitorias de otros

sistemas. Reconociendo esas interacciones, podemosdefinir para cada sistema una serie de metastransversales. La matriz de sistemas y metas resaltala interdependencia de todas las partes de la sociedady las multiples metas sociales a las que todos lossistemas pueden contribuir. Al mismo tiempo,reconoce la primacıa de la meta definitoria y lasmetas comunes de capacidad de respuesta y equidadde la financiacion.

Metas del sistema de salud

Sobre la base de la matriz de la figura 1 se puedenformular de manera mas explıcita las tres metasprincipales del sistema de salud: salud, capacidad derespuesta y equidad de la contribucion financiera.Estas metas intrınsecas han de ser objeto de unseguimiento sistematico por todos los paıses y debenser la base para evaluar el desempeno de los sistemasde salud en los programas que facilite la OMS. Porello, las evaluaciones de la consecucion de las metasmiden esas tres metas y relacionan la consecucion dela meta con la utilizacion de los recursos, para evaluarel desempeno y la eficacia.

En el sistema de salud tambien existen metastransversales, que pueden revestir importancia y quedeben ser objeto de un analisis y evaluacionespeciales. Por ejemplo, ¿hasta que punto el sistemade salud favorece o entorpece la educacion, laparticipacion democratica, la produccion economica,etc.? Una de las metas transversales mas importanteses la contribucion del sistema de salud a la produccioneconomica, puesto que la salud y los sistemas de saludpueden incrementarla o reducirla. Por ejemplo,algunos metodos de financiacion de la salud, comodeterminados seguros basados en el empleo, puedenobstaculizar la movilidad de la mano de obra y losresultados macroeconomicos (17, 18). Al mismotiempo, hay cada vezmas pruebas de que lamejora dela salud puede impulsar el crecimiento economico

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Evaluacion del desempeno de los sistemas de salud

(19, 20). Estos son aspectos importantes que exigenun estudio mas detenido, pero la naturaleza de lasrelaciones entre los distintos sistemas y la compleji-dad de las mediciones los excluye de la evaluacionsistematica del desempeno del sistema de salud.

A continuacion, trataremos de establecer conmayor precision el contenido de cada una de las tresmetas.

La saludLa meta definitoria del sistema de salud es mejorar lasalud de la poblacion. Si los sistemas de salud nocontribuyeran a mejorar la salud, optarıamos poreliminarlos. La salud de la poblacion debe reflejar lasalud de las personas a lo largo de la vida e incluircomo componentes esenciales la mortalidad prema-tura y los episodios de salud no mortales. Interesatanto el nivel medio de salud de la poblacion como lasdesigualdades en la distribucion de la salud de lapoblacion (21).

La capacidad de respuestaLa segunda de las metas intrınsecas consiste enacrecentar la capacidad de respuesta del sistema desalud a las expectativas legıtimas de la poblacion. Lacapacidad de respuesta excluye expresamente lasexpectativas de mejora de la salud, que se recogenplenamente en la primera de las metas enunciadas. Seutiliza el termino «legıtimas» para poner en claro queal articular la capacidad de respuesta no se tienen encuenta las expectativas frıvolas que puedan existir enrelacion con el sistema de salud.

Consideramos que la capacidad de respuestatiene dos componentes principales. El primero es el«respeto a las personas», y abarca aspectos de lainteraccion de las personas con el sistema de salud queen muchos casos tienen una importante dimensionetica. El respeto a las personas tiene tres dimensiones:

. Respeto a la dignidad. Los sistemas de salud podrıanalcanzar niveles mas elevados de salud encarce-lando a las personas que padecen una enfermedadtransmisible o esterilizando a quienes sufrentrastornos geneticos, pero eso supondrıa unaviolacion de los derechos humanos basicos (22–24). El respeto a la dignidad incluye las interaccio-nes con los dispensadores de atencion, como lacortesıa y la sensibilidad en los momentos de lainterrogacion clınica o el examen fısico, quepueden resultar embarazosos (25–29).

. Respeto a la autonomıa personal. Las personas debengozar de autonomıa para tomar decisiones sobresu propia salud. Ellas mismas, si estan encondiciones, o quienes las representen, debentener derecho a decidir que intervenciones deseanrecibir (25–27, 30–32).

. Respeto a la confidencialidad. En su interaccion con elsistema de salud, las personas deben tener elderecho de preservar la confidencialidad de lainformacion sobre su salud personal (33, 34). Elrespeto de la confidencialidad contribuye a la metainstrumental de mejorar la calidad de la atencion

sanitaria; cuando las personas confıan en que serespetara la confidencialidad de la informacionrelativa a su salud personal, probablemente aporta-ran a los dispensadores de atencion sanitaria unainformacion importante para el historial clınico.Ademas, el respeto de la confidencialidad tiene unvalor intrınseco, porque encarna el concepto basicode la intimidad y el control individual sobre lainformacion personal (27, 35–39).

El segundo componente puede definirse como la«orientacion del usuario» y abarca varios aspectos dela satisfaccion del consumidor que no guardanrelacion con la mejora de la salud. Consta concreta-mente de cuatro elementos:

. Atencion pronta de las necesidades en materia de salud. Lasencuestas que estudian la satisfaccion de lapoblacion con los servicios de salud demuestransistematicamente que la atencion pronta es unelemento fundamental (40–44). Las personasvaloran la rapidez de la atencion porque puedetraducirse en mejores resultados de salud; estevalor instrumental esta recogido en la metadefinitoria de la salud. Las personas tambienvaloran la atencion pronta porque permite superarlos temores y preocupaciones que suscita la esperadel diagnostico o el tratamiento. Factores talescomo el acceso fısico, social y economico influyende forma decisiva en el valor intrınseco einstrumental de la rapidez de la atencion.

. Comodidades basicas. Gozar de comodidades basicasen los servicios de salud, como unas salas de esperaaseadas o una cama y una comida adecuadas en loshospitales son aspectos de la asistencia que lapoblacion valora en muy alto grado (45).

. Acceso a redes de apoyo social durante la asistencia. Auncuando la asistencia se dispense con prontitud, si sepresta en un lugar alejado de la familia y lacomunidad del paciente, puede dificultar el accesoa las redes de apoyo social durante la asistencia y larecuperacion. La expectativa de acceder al apoyosocial no es solo unameta instrumental, pues puedemejorar los resultados de salud, pues es tambienuna caracterıstica intrınsecamente valiosa (46).

. Eleccion de la institucion y la persona que dispensan la

atencion. Es posible que los pacientes deseendecidir quien ha de dispensarles la atencionsanitaria (43). El interes se refiere mas frecuente-mente al dispensador individual de asistencia, ysolo en segundo termino a la institucion. Laeleccion es un componente legıtimo de lacapacidad de respuesta y adquiere una importanciacreciente cuando se han satisfecho otros elemen-tos incluidos en esta lista.

Como en el caso de la salud, no interesa unicamente elnivel medio de capacidad de respuesta, sino tambienlas desigualdades en su distribucion. Preocuparse porla distribucion de la capacidad de respuesta entre laspersonas supone un interes implıcito en las diferen-cias relacionadas con factores sociales, economicos,demograficos y de otro tipo.


Sistemas de salud

La equidad de la contribucion financieraPara conseguir la equidad en la financiacion delsistema de salud es necesario hacer frente a dosdesafıos principales. En primer lugar, los hogares nodeben verse obligados a empobrecerse o a pagar unaparte excesiva de sus ingresos para obtener laatencion sanitaria que necesitan. En otras palabras,para garantizar la equidad en la contribucionfinanciera se requiere un grado importante demancomunacion de los riesgos financieros. Ensegundo lugar, la contribucion de los hogares pobresal sistema de salud debe ser menor que la de los ricos.En efecto, no solo tienen menores ingresos, sino quedestinan una mayor parte de ellos a satisfacernecesidades basicas como la alimentacion y lavivienda. La contribucion al sistema de salud debereflejar esta diferencia entre ricos y pobres en cuantoa los ingresos disponibles.

Estas consideraciones se traducen en lapropuesta normativa de que todos los hogarespaguen una parte equitativa de los gastos sanitarios.(En el caso de los hogares muy pobres, «parteequitativa» significa que queden exentos de pago.) Lasuma pagada deberıa depender de los ingresos y noestar en funcion del uso de los servicios o del riesgode enfermedad. Cual deba ser la parte equitativa quepaguen los pobres dependera de la funcion que seatribuya al sistema de salud en la redistribuciongeneral de los ingresos. En algunos sistemas polıticos,puede ser mas facil redistribuir los ingresos medianteun servicio de atencion sanitaria gratuito a los pobresque utilizando mecanismos redistributivos directos.Desde la perspectiva del sistema de salud, sinembargo, al evaluar la equidad de la contribucionfinanciera tal vez deberıa asumirse que la sociedadutiliza otrosmecanismos para redistribuir los ingresosgenerales, como las transferencias directas. La ampliaaceptacion social de un mecanismo de financiacionque prescriba que todo el mundo aporte una parteequitativa puede redundar tambien en una financia-cion mas sostenible del sistema de salud.

La financiacion equitativa parte de una pers-pectiva ex post, pues hace referencia a lo que hapagado anteriormente el hogar por la atencionsanitaria a traves de todos los mecanismos existentes(pagos en efectivo, seguro voluntario privado,seguridad social, imposicion general, impuestosindirectos, etc.) en relacion con sus ingresos. Estavision ex post guarda una estrecha relacion con lavision ex ante del riesgo que afrontara el hogar por losgastos de atencion sanitaria en el ano venidero (47).De hecho, la distribucion ex post del gasto del hogar enatencion sanitaria es la realizacion de la distribucion ex

ante de los riesgos financieros.a La diferencia entre

ambos para una poblacion es consecuencia del azar.Esa diferencia podrıa ser considerable en unamuestrade un numero reducido de hogares, pero no en unamuestra amplia. En otras palabras, una determinadadistribucion ex post del gasto sanitario familiar podrıadeberse a un margen relativamente pequeno de lasdistribuciones del riesgo de gasto sanitario ex ante.Dada la estrecha relacion que existe entre ambas, lameta de la financiacion equitativa comprende lapreocupacion relativa a la proteccion de la poblacionfrente al riesgo financiero.

La figura 2, en la que se resume nuestro punto devista sobre las metas del sistema financiero, muestraque si bien nos interesa evaluar el nivel medio y ladistribucion de las dos primeras metas, es decir, lasalud y la capacidad de respuesta, de la tercera meta, lacontribucion financiera, solo nos interesa la distribu-cion. El nivel de financiacion sanitaria es una opcionpolıtica crıtica en cualquier sociedad, pero no unametaintrınseca. Aunque siempre es deseable conseguir unasalud mejor y una mayor capacidad de respuesta, no esintrınsecamente positivo gastar una suma cada vezmayor de dinero en el sistema de salud. Antes bien, loque importa es que la carga financiera se distribuya deforma equitativa entre los diferentes sectores de lapoblacion. El nivel de recursos invertidos en el sistemade salud es la variable respecto de la cual se mide eldesempeno, y en las proximas secciones hacemoshincapie en la importancia que reviste la comparacionde los recursos del sistema de salud a la hora de evaluarla consecucion de las metas.

El marco propuesto esta directamente relacio-nado con los conceptos familiares de calidad, equidady eficacia. Ası pues, se puede considerar que el nivelde consecucion de las metas respecto de la salud y lacapacidad de respuesta representa la calidad generaldel sistema de salud. Este es un concepto mas amplioque las definiciones de calidad que se centran en los

a La distribucion ex post resulta afectada por el grado en que algunoshogares no obtuvieron asistencia por no poder sufragarla. Ceterisparibus, cabe pensar en un aumento del gasto total al aumentar lamancomunacion de los riesgos financieros, porque algunas comprasde atencion sanitaria que no pudieron efectuarse en efectivo se puedenafrontar mediante un sistema de prepago. En la medida en quelos hogares no compren atencion sanitaria por no poder costearla,la salud de la poblacion sera peor de lo que podrıa haber sido.



servicios de salud personal (48, 49). Como se explicamas detalladamente a continuacion, la calidad es unsubconjunto de la consecucion de la meta global,pero no una medida del desempeno.

Analogamente, se puede considerar que ladistribucion de las tres metas expresa la equidad totaldel sistema de salud. Como en el caso de la calidad, laequidad es un subconjunto de la consecucion de lameta global y no unamedida del desempeno.Nuestroconcepto de equidad del sistema de salud es masamplio que el de las meras desigualdades en salud, yrefleja las evaluaciones amplias a las que se hacereferencia en trabajos recientes (50).

Un tercer concepto relacionado con los ante-riores es el concepto de eficacia, o consecucion delconjunto de metas. La eficacia indica en que grado sealcanza la combinacion deseada de los cinco compo-nentes de las tres metas, en relacion con los recursosdisponibles. Mas adelante se analizan de forma maspormenorizada la consecucion del conjunto demetas yla consecucion de las metas individuales.

Inevitablemente, las distintas sociedades noatribuyen el mismo peso a estos componentes. Detodas formas, creemos que a los efectos de unacomparacion global, puede ser util desarrollar unafuncion de ponderacion consensuada. Esto permiti-rıa calcular indicadores combinados del logro de lasmetas y de la eficiencia de los sistemas de salud. Esaponderacion consensuada a efectos de posibilitar lascomparaciones mundiales deberıa inscribirse en unmarco comun de valores (51) y tener en cuenta lasobservaciones empıricas de las preferencias indivi-duales respecto de las diferentesmetas en las distintassociedades. En ultimo extremo, el uso eventual de unindicador combinado del logro de las metas seralimitado, pero, al igual que con el Indice deDesarrolloHumano (52), se conseguira ası concitar una mayoratencion hacia el desempeno de los sistemas de saludy los factores que lo explican.

Las metas instrumentales

Ademas de las tres metas principales de los sistemasde salud existen muchos otros objetivos que se handestacado en los debates sobre el desempeno de lossistemas de salud, como el acceso a la atencion, laparticipacion de la comunidad, la innovacion y lasostenibilidad. Aunque no dudamos de su importan-cia, se trata de metas instrumentales cuya consecu-cion permitira aumentar el nivel de salud, la capacidadde respuesta y la equidad en la financiacion.Consideremos, por ejemplo, el acceso a la atencion.Si fijamos el nivel y la distribucion de la salud, lacapacidad de respuesta y la equidad de la financiacion,pero modificamos el nivel de acceso, juzgamos queello no serıa intrınsecamente valioso. Un mejoracceso a la atencion sanitaria es deseable en la medidaen que mejora la salud, reduce las desigualdades ensalud y aumenta la capacidad de respuesta, pero no esuna meta intrınseca, sino instrumental, de lossistemas de salud. Una medicion adecuada de la

consecucion de las tres metas intrınsecas reflejarıaplenamente las repercusiones del acceso a la atencion(o de otras metas instrumentales) en los resultadossanitarios valorados por la sociedad. De la mismaforma, la cobertura demuchos programas eficaces desalud publica, como la aplicacion del DOTS a latuberculosis, la inmunizacion, o los mosquiterosimpregnados para el paludismo, son metas instru-mentales que quedarıan reflejadas en la medida de lasalud y de la capacidad de respuesta.

Consecucion de metas, consecucionde un conjunto de metas y eficiencia

Contando con una serie demetas claramente definidasy con la manera de medirlas, podemos comparar elnivel de consecucion de las metas en diferentessistemas de salud. Existe una larga experiencia en lacomparacion de indicadores de la salud en los distintospaıses. Sin embargo, el concepto de desempeno esmascomplejo que el simple registro del grado de logro delasmetas. Para determinar el desempeno de un sistemade salud es necesario relacionar los resultados logradosy los resultados que podrıan haberse obtenido (21, 53).En otras palabras, el desempeno es un conceptorelativo. Un paıs rico tiene niveles mas altos de saludque un paıs pobre, pero ¿que paıs ha alcanzado unmayor nivel de desempeno en relacion con losrecursos del sistema de salud? Afirmamos que eldesempeno debe evaluarse en relacion con losmejoresy peores resultados posibles en unas determinadascircunstancias.

La figura 3 ilustra el concepto de desempeno enrelacion con la meta de mejorar la salud de lapoblacion. En el eje de ordenadas se representa elnivel de salud, y en el de abscisas los recursosinvertidos en el sistema de salud. La lınea superiorindica, para las poblaciones A y B, el maximo nivelalcanzable de salud para cada nivel de gasto sanitario,teniendo en cuenta los determinantes de otrossistemas distintos de la salud, como el nivel deeducacion. De la figura se desprende claramente queel desempeno esta relacionado con el nivel de gastosanitario; por ejemplo, la poblacion A tiene un nivelmas bajo de salud que la poblacion B, pero ambastienen los mismos niveles de desempeno y gastoaproximadamente.

La medicion de la consecucion de las metasguarda relacion con la siguiente pregunta: ¿seconsidera que el sistema de salud es responsable delnivel de ciertos determinantes clave de la salud cuyaresponsabilidad no incumbe plenamente al sistemade salud pero en los que este puede influir? Larespuesta a esta pregunta debe ser afirmativa. Se ha deconsiderar al sistema de salud responsable de esosdeterminantes mas amplios de la salud, en la medidaen que el mejor sistema de salud puede influir en ellosde modo distinto que el peor sistema de salud. Porejemplo, se ha argumentado que no debemosconsiderar que el desempeno de un sistema de saludsea deficiente simplemente porque el nivel de


Sistemas de salud

consumo de tabaco en la poblacion sea alto, lo que asu vez determinara que los niveles de salud seanbajos. El corolario de este argumento es que no se hade considerar a los sistemas de salud responsables dedeterminantes tales como el consumo de tabaco, laalimentacion o la actividad fısica. Sin embargo, elargumento contrario tiene un peso notable: un buensistema de salud debe prestar atencion al nivel deconsumo de tabaco y a los alimentos consumidos porla poblacion. Al definir el desempeno, se debeconceder gran importancia a aquellos determinantesde los cuales puede considerarse responsable alsistema de salud. Tal cosa ocurre en relacion con losniveles de tabaquismo, pero no probablemente en loque respecta al nivel educativo.

El impacto del mejor sistema de salud posibleen el nivel de un determinante concreto puede servirpara establecer en que medida debe considerarse alsistema de salud responsable de ese determinante dela salud. Sin embargo, el grado de influencia potencialde un sistema de salud en un determinante dependedel marco cronologico del analisis. Con frecuencia,las reformas y cambios institucionales introducidosen el sector sanitario tardan varios anos en dejar sentirplenamente sus efectos y, por tanto, la evaluaciondebe realizarse en una perspectiva a mas largo plazo.Por ejemplo, un sistema de salud no puede conseguirlos mismos resultados respecto del consumo detabaco en un ano que en cinco o diez anos. Enconsecuencia, los indicadores del desempeno nodeben ser demasiado sensibles al ano elegido comopunto de partida. Consideramos que el desempenodebe evaluarse con un horizonte temporal masdilatado, y que al calcular la metamas alta conseguiblecon un nivel determinado de gasto sanitario hay quetener en cuenta los resultados que pueden obtenerse alo largo de muchos anos. De lo contrario, nunca sepodra considerar a los sistemas de salud responsablesde los errores o los exitos del pasado.

Es posible evaluar el desempeno para cada unode los cinco componentes de las tres metasespecificadas. Ante un situacion de escasez derecursos, las sociedades determinaran la importanciarelativa de esasmetas. En otras palabras, una sociedadpuede obtener malos resultados en la esfera de lacapacidad de respuesta y buenos en relacion con ladesigualdad en salud si, por eleccion, dedica unaproporcion mas elevada de los recursos del presu-puesto total a lo segundo que a lo primero. En ultimoextremo, se utiliza un unico presupuesto del sistemade salud para conseguir todas las metas. Dado quehabra un equilibrio entre algunas de las metas, eldesempeno en la consecucion del conjunto de las tresmetas es tambien un modelo util. En economıa, elconcepto de eficiencia supone producir un biendeseado almenor costo posible, o producir lamaximacantidad con un presupuesto fijob (54). En este

sentido, el desempeno del conjunto de las metas— elgrado en que un sistema de salud alcanza losresultados deseados con los recursos disponibles —es tambien la eficiencia del sistema de salud.Utilizaremos indistintamente los terminos «consecu-cion del conjunto de las metas» y «eficiencia» en elresto de este documento.

Como se ha senalado en la seccion referente alas metas del sistema de salud, las sociedades puedenvalorar los cinco componentes de las tres metas deforma distinta. Cada sociedad debe decidir suspropias opciones de polıtica y ello puede afectar a lamedida en que se alcanzaran cada una de las tresmetas. De todas formas, creemos que no existengrandes variaciones en cuanto a la importancia queconceden a las distintas metas las diferentessociedades del mundo. Una concepcion comunsobre la importancia de esas metas (51) permitiracomparar de forma fiable el desempeno de cada unode los cinco componentes de las tres metas, y delconjunto de metas, entre distintos paıses. Estascomparaciones se utilizaran como base empırica paralos debates sobre los efectos de los diferentesmodelos de organizacion del sistema de salud. Alfacilitar las comparaciones del desempeno y de laeficiencia, el marco propuesto en estas paginas puedeenriquecer los debates de polıtica sobre el diseno,organizacion y funcionamiento de los sistemas desalud. Medir el desempeno y la eficiencia utilizandoun marco comun no significa que vaya a surgir de eseanalisis un diseno determinado del sistema de saludcomo referencia para todos los paıses.

El desempeno de los subsistemasu organizaciones

Es preciso relacionar el desempeno del sistema globalde salud con el de los diferentes subcomponentes —o incluso organizaciones, como hospitales — delsistema. Los trabajos sobre el desempeno de losproveedores de servicios de salud personal estanconvergiendo con los dedicados a evaluar eldesempeno global de los sistemas de salud. Porejemplo, laAgency for Health Care Policy and Research de

b Mas formalmente, la eficiencia productiva se basa en el conceptode optimo de Pareto, segun el cual los factores de produccion seasignan de tal forma que no es posible reasignarlos para produciruna mayor cantidad de un bien sin producir menos de otro.



los Estados Unidos esta estudiando la manera deelaborar un indicador nacional de la calidad de laatencion, a partir de mediciones de la calidad de lasorganizaciones proveedoras implicadas (4). El marcoconceptual que hemos presentado para el desempenodel sistema de salud en su conjunto puede aplicarse engran medida a distintos subcomponentes como losservicios de salud no personal, o a organizacionesconcretas, como un hospital o un proveedor deatencion ambulatoria. La clave consiste en compararel nivel de consecucion de las metas para el conjuntode la poblacion con el que se habrıa conseguido con elmejor y el peor desempeno posibles de esesubsistema u organizacion.

Esta correspondencia entre el sistema global ysus subcomponentes sera adecuado para el nivel desalud y la capacidad de respuesta. En cambio, lacontribucion potencial de cualquier organizacion alos objetivos de distribucion sera mucho masreducida y mucho mas difıcil de estimar. A medidaque se elabore y aplique este marco para evaluar eldesempeno del sistema de salud sera necesariodedicar una mayor atencion a su aplicacion a lasorganizaciones y subsistemas.

Tambien es importante senalar que la aplicabi-lidad del enfoque a organizaciones o subsistemasdeterminados no significa que el desempeno globaldel sistema sea una simple funcion (aditiva, o inclusomultiplicativa) del desempeno de los distintossubsistemas u organizaciones. Las interaccionesentre, por ejemplo, el desempeno de actividadesintersectoriales en la reduccion de la exposicion altabaco mediante impuestos especiales y el desem-peno de hospitales y dispensarios seran muy com-plicadas. En ultimo extremo, tal vez no sea posible, niconveniente, intentar definir la relacion entre eldesempeno global y el de los distintos subsistemas uorganizaciones.

Factores que determinan eldesempeno del sistema de salud

Cualquier intento sistematico de comprender eldesempeno de los sistemas de salud debera incluirel estudio de los factores que pueden explicarlo. Lasreformas encaminadas a mejorar el desempenorequieren informacion sobre los factores determi-nantes. De entre el gran numero de elementos quepueden ser objeto de reforma, ¿cuales deben sermedidos y analizados? Esta tarea se puede abordarconfeccionando largas listas de factores tecnicos einstitucionales, pero al elaborarlas se plantean confrecuencia tensiones entre los grupos que se centranen el contenido tecnico de los servicios de salud(p. ej., las inmunizaciones o las unidades de cuidadosintensivos) y los que dedican su atencion al marcoinstitucional del sistema de salud (p. ej., mecanismosde pago de los proveedores o seguridad social). Esnecesario proporcionar un marco para reflexionarsobre los aspectos de los sistemas de salud quepueden influir en el desempeno y establecer

procedimientos para medirlos. Esta cuestion seestudiamas detenidamente en otros trabajos (55–57).

Establecer una clasificacion y una serie demedidas de los factores clave que pueden explicar lavariacion en el desempeno de los sistemas de salud esalgomuy distinto de articular lasmetas de los sistemasde salud. Cada uno de los factores propuestosconstituye una hipotesis que debe ser comprobadaempıricamente. Por esa razon, toda lista tiene caracterprovisional y es susceptible de ser ampliada oreducida a medida que se disponga de mas datos.

Como se indica en la figura 4, en todo sistemade salud las organizaciones deben cumplir cuatrofunciones basicas: la financiacion, la prestacion deservicios, la rectorıa y la generacion de recursos(humanos, fısicos e intelectuales) (56). Cada sistemade salud debera afrontar los problemas basicos dedisenar, aplicar, evaluar y reformar las organizacionese instituciones que facilitan el desempeno de esasfunciones. Es posible comparar las soluciones a esosproblemas con arreglo a tres categorıas principales,que configuran un proceso continuo que va de lasdirectrices generales de polıtica a aspectos operativosconcretos: diseno estrategico, mecanismos estructu-rales y gestion de la ejecucion. En las proximassecciones especificamos los elementos de cada unade esas funciones. Aunque se trata de un primer pasoutil, es necesario un estudio mas minucioso paracomprender como afectan al desempeno las solucio-nes organizativas e institucionales.

La financiacion

La financiacion de los sistemas de salud es el procesomediante el cual se recaudan ingresos de fuentesprimarias y secundarias, se acumulan en fondosmancomunados y se asignan a las actividades deprestacion de servicios. Para facilitar el analisis, es utildividir la financiacion del sistema de salud en tressubfunciones: recaudacion de ingresos, mancomu-nacion de fondos y compras.

La recaudacion de ingresos es la movilizacionde dinero a partir de fuentes primarias (hogares yempresas) y secundarias (gobiernos y organismosdonantes). Existen ocho mecanismos basicos paramovilizar fondos: pagos en efectivo, seguro volunta-rio en funcion de los ingresos, seguro voluntario enfuncion del riesgo, seguro obligatorio, impuestosgenerales, impuestos especıficos, donaciones deorganizaciones no gubernamentales, y transferenciasde organismos donantes.

Con toda probabilidad, el diseno estrategico dela recaudacion de ingresos tiene una gran influenciaen el desempeno de los sistemas de salud. Entre losdilemas principales que deben afrontar los responsa-bles de la adopcion de decisiones cabe mencionar elpago obligatorio o voluntario, el sistema de prepagofrente al pago en el punto de prestacion del servicio, yla progresividad de las primas o derechos de losseguros. Un elemento esencial de los mecanismosestructurales de recaudacion de ingresos, que puederepercutir en el desempeno, es la administracion de


Sistemas de salud

las instituciones, principalmente por lo que se refierea la distinta participacion de los sectores publico yprivado. Otra decision importante es la referente alnumero de organizaciones que desempenan estafuncion, que a su vez plantea cuestiones deeconomıas de escala y de concentracion. Losaspectos de la gestion de la ejecucion que puedeninfluir en el desempeno son las medidas adoptadaspara evitar la evasion, los procedimientos especıficosde recaudacion y la asignacion de los impuestos.

La mancomunacion de fondos es la acumula-cion de ingresos en beneficio comun de losparticipantes. Los recursos financieros mancomu-nados no estan vinculados ya a un contribuyenteconcreto y los contribuyentes comparten el riesgofinanciero. La mancomunacion de fondos es distintade la recaudacion de ingresos, dado que algunosmecanismos de recaudacion de ingresos, como lascuentas de ahorro para atencion medica, no dis-tribuyen los riesgos financieros entre los contribu-yentes (58).

Los elementos del diseno estrategico de lamancomunacion de fondos que influyen en eldesempeno son la existencia de fondos mancomu-nados distintos para diferentes sectores de lapoblacion, ası como para los servicios de saludpersonal y no personal, y las subvenciones cruzadasentre contribuyentes de alto y de bajo riesgo. Losmecanismos estructurales de la mancomunacion defondos son el tamano y el numero de fondosmancomunados, los mecanismos para transferirrecursos entre distintos fondos, la eleccion ycompetencia entre los fondos mancomunadosrespecto de la afiliacion, y la administracion de lasinstituciones quemantienen fondosmancomunados.Un aspecto crucial de la gestion de la ejecucion quepuede afectar al desempeno son las normas que rigenel proceso de entrada y salida de las organizacionesque realizan esta funcion, incluidos los procedimien-tos para proteger a los contribuyentes en caso deinsolvencia o bancarrota. Otra cuestion reglamentariason las normas relativas a la gestion financiera de losfondos, inclusive el grado de riesgo de inversionpermitido.

La compra es el proceso mediante el cual losingresos acumulados en los fondos mancomunadosse asignan a proveedores institucionales o individua-les para proporcionar una serie de intervenciones.Este proceso puede abarcar desde meras actividadesde presupuestacion en sistemas publicos muyintegrados, en los que el gobierno recauda ingresosa traves del regimen fiscal general y los asigna aprogramas e instalaciones para el personal y a otrosgastos, hasta estrategias mas complicadas paraadquirir unidades de insumos o productos.

El diseno estrategico abarca decisiones sobre loque debe comprarse, la forma de hacerlo y a quienrecurrir. Las decisiones de adquisicion dependeran delos criterios utilizados para seleccionar las interven-ciones. Otros mecanismos son la adquisicion directade intervenciones (injertos para derivaciones dearterias coronarias, inmunizacion infantil, etc.), la

adquisicion mas general de tipos de servicios(servicios de medicos, dıas-cama de hospital, etc.) ola adquisicion de insumos (facultativos, camas dehospital o vehıculos). Otro aspecto del disenoestrategico es la eleccion de proveedores para querealicen intervenciones, incluidas cuestiones talescomo los procedimientos de direccion y control o losprocesos contractuales por los que se establece larelacion entre el comprador y los proveedores, loscriterios para seleccionarlos y los mecanismos depago a los proveedores.

Los mecanismos estructurales que puedeninfluir en el desempeno son el tamano y numero delos compradores, elmecanismode financiacion de loscompradores con cargo a los ingresos mancomu-nados, la eleccion y competencia entre compradorespara la contratacion y el regimen de gobierno de loscompradores. Las cuestiones mas importantesrelativas a la ejecucion y la gestion son los metodosde control de la cantidad y calidad de los servicioscontratados. No es este artıculo el marco adecuadopara abordar el amplio conjunto de tecnicas deexamen de la utilizacion y de garantıa de la calidad quepueden emplearse para orientar las decisiones decompra. Muchas de ellas constituyen la esencia de loque se ha denominado «atencion gestionada».

La prestacion de servicios de saludEsta funcion consiste en la combinacion de insumos enun proceso de produccion que tiene lugar en unmarcoorganico determinado y que lleva a proporcionar unaserie de intervenciones. Para analizar esta funcion, esconveniente tener en cuenta la distincion convencionalentre servicios de salud personal y no personal. Losprimeros son servicios que recibe directamente elindividuo, ya sean preventivos, de diagnostico, tera-peuticos o de rehabilitacion, generen o no externalida-des. Los segundos son intervenciones que se aplican acolectividades (por ejemplo la educacion sanitaria engran escala) o a componentes no humanos del entorno(por ejemplo el saneamiento basico).



Servicios de salud personal. El diseno estrate-gico de la prestacion de servicios de salud personal seocupa fundamentalmente de las relaciones de cadaorganizacion proveedora con su entorno. Unconjunto de esas relaciones tiene que ver con laintegracion vertical de las distintas funciones.Aunque este tema se analiza en terminos masgenerales mas adelante, es necesario subrayar suimportancia para la funcion de prestacion deservicios, pues en este caso la cuestion esencial deldiseno es el grado de integracion con la funcion decompra. De hecho, lo que distingue a los sistemasnacionales de salud es si ambas funciones las lleva acabo la misma organizacion, o si los proveedores soncontratistas independientes de las entidades encar-gadas de las compras. Una de las principalespropuestas de reforma de los sistemas integrados esprecisamente la division entre compradores yproveedores. Un aspecto estrechamente relacionadocon esta cuestion es la de la descentralizacion y laadministracion de las instituciones proveedoras,particularmente por lo que se refiere al grado deautonomıa, incluso en un regimen de propiedadpublica. El grado de influencia de estas opcionesbasicas de diseno en el desempeno de los sistemas desalud es un importante campo de investigacion, conamplias repercusiones de polıtica.

Los mecanismos estructurales se refierenfundamentalmente a la relacion de las organizacionesproveedoras entre sı. Un aspecto basico es si dichasorganizaciones son entidades distintas o si constitu-yen redes en niveles distintos de complejidad (esdecir, servicios de atencion primaria, secundaria yterciaria). La estructura de esas redes determinara si elacceso al servicio es directo o si los proveedores queestablecen el primer contacto ejercen una labor decontrol. Este es un ejemplo del problemamas generalde la organizacion de las derivaciones entre losdistintos niveles de atencion, incluida la considera-cion de si esas derivaciones pueden traspasar loslımites entre lo publico y lo privado, o de si las redesprivada y publica se mantienen separadas.

A diferencia de los dos primeros aspectos de laprestacion de servicios, las cuestiones relacionadascon la gestion de la ejecucion guardan relacion sobretodo con la dimension interna de cada organizacionproveedora, incluidos los procedimientos formales einformales mediante los que cada organizacionarticula su labor, los sistemas de control y lasrelaciones de autoridad (59). Aspectos importantesson los sistemas de dotacion de personal, tanto para lagestion como para los servicios clınicos (60). Losproblemas habituales son si los puestos mas altos dela administracion de las organizaciones proveedoraslos desempenan medicos o administradores profe-sionales. A nivel clınico, la cuestion de la combinacionde competencias entre las diferentes categorıas deproveedores de servicios (medicos, enfermeras,agentes sanitarios comunitarios, etc.) sera tambienuno de los determinantes del desempeno.

Servicios de salud no personal. Conceptual-mente, se aplican lasmismas cuestiones a los servicios

de salud no personal y personal. Ahora bien, en lamayor parte de los paıses, el sector publico,frecuentemente el Ministerio de Salud, asume elpapel dominante en la prestacion de servicios de saludno personal.

Una cuestion esencial respecto del disenoestrategico es si una unica organizacion presta unaamplia gama de servicios de salud no personal, o sivarias organizaciones especializadas proveen servi-cios especıficos como la promocion de la salud, laseguridad ocupacional o la seguridad del trafico porcarretera. Como en el caso de los servicios de saludpersonal, es importante el grado de integracion con lafuncion de compra, ası como el tipo de adminis-tracion y la autonomıa.

Una cuestion basica respecto de los mecanis-mos estructurales es, al parecer, el grado deintegracion de la prestacion de servicios de saludpersonal y no personal. En los sistemas publicos,¿recae en las mismas organizaciones y los mismosadministradores la responsabilidad de esos dos tiposde servicios? En cuanto a los sistemas conproveedores privados, ¿existen incentivos y otrosmecanismos para que presten tambien algunosservicios no personales, como la educacion sanitariaen gran escala?

Por ultimo, tambien se aplican aquı lascuestiones relativas a la administracion interna delas organizaciones que se apuntaron respecto de laprestacion de servicios de salud personal.

La generacion de recursos

Los sistemas de salud no se componen unicamentede instituciones que financian o prestan servicios,sino que incluyen un grupo diverso de organizacionesque producen insumos para esos servicios, particu-larmente recursos humanos, recursos fısicos comoinstalaciones y equipo, y conocimientos (15). De eseconjunto forman parte universidades y otras institu-ciones educativas, centros de investigacion y em-presas que producen tecnologıas especıficas, comoproductos farmaceuticos, dispositivos y equipo.

Las cuestiones de importancia relativas aldiseno estrategico, los mecanismos estructurales yla gestion de la ejecucion varıan segun el conjuntoespecıfico de organizaciones implicadas en la gene-racion de recursos. Por ejemplo, en el caso de lasinstituciones de formacion, como las escuelas demedicina y enfermerıa, una cuestion clave es la de suubicacion organica primaria, es decir, si pertenecen alMinisterio de Salud o al Ministerio de Educacion. Lapertenencia organica puede determinar el equilibrioentre la oferta y la demanda de personal sanitario. Enel caso de las organizaciones de investigacion,adquiere preponderancia la cuestion de la autonomıapara establecer las prioridades. En cuanto a lasindustrias farmaceuticas y a otro tipo de industriastecnologicas, cuestiones comunes de la estructuraindustrial, como el grado de concentracion y decompetencia, influiran muy probablemente en eldesempeno del sistema de salud.


Sistemas de salud

La rectorıaLa rectorıa, una funcion que se descuida en la mayorparte de los sistemas de salud, es un concepto masamplio que el de reglamentacion. Abarca tresaspectos esenciales: formular, aplicar y vigilar normaspara el sistema de salud; establecer unas reglas dejuego uniformes para todos los actores del sistema(en particular, los compradores, los proveedores y lospacientes); y dar orientaciones estrategicas para elsistema de salud en su conjunto. Para afrontar estosaspectos, la rectorıa puede subdividirse en seissubfunciones: diseno del sistema global, evaluaciondel desempeno, fijacion de las prioridades, promo-cion intersectorial, reglamentacion y proteccion delconsumidor (56).

Diseno del sistema global. Consiste en laformulacion de polıticas al mas amplio nivel.Comprende la forma en que se articulan todas lasdemas funciones del sistema de salud. Las diferentescuestiones que se han analizado mas arriba enrelacion con el diseno estrategico constituyen elcontenido sustantivo de esta subfuncion de larectorıa. A este respecto, la rectorıa puede conside-rarse una metafuncion, por cuanto se ocupa de laorganizacion de todas las funciones restantes delsistema de salud.

Evaluacion del desempeno. Es un elementoesencial para dar orientacion estrategica y garantizarunas reglas de juego uniformes con el fin de evaluar eldesempeno de las instituciones implicadas en larecaudacion de ingresos, las compras, la prestacion deservicios y el desarrollo de los recursos. Se trata deotra metafuncion.

Fijacion de las prioridades. La eleccion decriterios para establecer prioridades y alcanzar unconsenso en torno a ellas son elementos basicos de larectorıa. Esta funcion tiene un aspecto tecnico y otropolıtico.

Promocion intersectorial. Se trata de promoveren otros sistemas sociales polıticas que permitanavanzar en la consecucion de las metas sanitarias.Como se ha dicho anteriormente, determinanteseconomicos del estado de salud, como la educacionde la mujer, no son propiamente parte del sistema desalud, pero es indudable que el hecho de haceravanzar esos determinantes con la finalidad demejorar la salud encaja con nuestra definicion deaccion sanitaria y, por lo tanto, queda dentro delambito del sistema de salud.

Reglamentacion. En sentido estricto, regla-mentacion significa establecer normas. En el sistemade salud, existen dos tipos principales de reglamen-tacion: la reglamentacion sanitaria de bienes yservicios y la reglamentacion de la atencion sanitaria.La primera se refiere a las medidas que tomanhabitualmente las autoridades sanitarias para reduciral mınimo los riesgos que plantean para la salud losbienes y servicios del conjunto de la economıa,especialmente las medidas relacionadas con losalimentos. La reglamentacion de la atencion sanitariase refiere a organizaciones a las que se encomiendanlas funciones financiera, de prestacion de servicios y

de desarrollo de los recursos del sistema de salud. Aeste respecto, la reglamentacion es tambien unametafuncion dirigida a instituciones encargadas deotras funciones, mediante instrumentos como laacreditacion, la certificacion y la fijacion de precios.

Proteccion del consumidor. Los mercados delos seguros y de la atencion sanitaria se caracterizanpor las asimetrıas existentes entre consumidores yproductores respecto de la informacion y el poder.En consecuencia, uno de los aspectos de la funcionde rectorıa es conseguir unas reglas de juegouniformes para todos los actores del sistema de salud.

La combinacion de estas seis subfunciones de larectorıa es la decision clave en lo que respecta a sudiseno estrategico. En efecto, parecen existir grandesdiferencias sobre el grado en que las autoridadessanitarias asumen la responsabilidad de cada subfun-cion. En lo que concierne a los mecanismosestructurales, la principal consideracion normativaguarda relacion con la ubicacion de la responsabilidad.Si bien la rectorıa comporta generalmente un conjuntode funciones publicas basicas, las responsabilidadespueden ser asumidas por distintas ramas (ejecutivo ylegislativo) y niveles (nacional o local) del Estado.

Por ultimo, un aspecto importante de la gestionde la ejecucion que influye en el desempeno es lacapacidad efectiva para desempenar las funciones derectorıa. En particular, la reorientacion de la mayorparte de los ministerios de salud, de su funciontradicional de proveedores de servicios a afrontar losnuevos desafıos que entrana la rectorıa, implica unareestructuracion organizativa de gran calado para laque tal vez no disponen de la capacidad adecuada.

La integracion vertical

Como se ha indicado anteriormente, el desempeno delsistema de salud no esta relacionado unicamente con laorganizacion de cada una de las funciones, sinotambien con la forma en que cada funcion se relacionacon las demas. Por ejemplo, la integracion vertical, conarreglo a la cual una entidad es responsable de mas deuna funcion, es la norma, y no la excepcion. El gradode integracion vertical puede repercutir en algunascombinaciones, como la recaudacion de ingresos y lascompras o las compras y la prestacion de servicios,pero no en otras. La figura 5 ilustra cuatro ejemplospolares de integracion vertical y horizontal o desegmentacion de las funciones de financiacion,prestacion de servicios y rectorıa; cada seccion verticalrepresenta una organizacion que realiza una o masfunciones, y las secciones horizontales representan lacobertura de la poblacion.

En el modelo de integracion vertical yhorizontal, las funciones de financiacion, prestacionde servicios y, en gran parte, rectorıa se integran enuna unica organizacion del sector publico que abarcaa toda la poblacion. El Servicio Nacional de Salud delReino Unido, antes de las reformas thatcherianas,estaba proximo a esta integracion total. La figura 5ilustra tambien un sistema con integracion verticalpero segmentacion horizontal: diferentes organiza-



ciones, cada una de las cuales integra las funciones definanciacion y prestacion de servicios, se ocupan dediferentes grupos de poblacion. Como ejemplos quese aproximan a este modelo cabe mencionar lossistemas segmentados de gran parte de AmericaLatina. A continuacion, la figura 5 ilustra un sistemacon segmentacion vertical e integracion horizontal.Ejemplifican este tipo de organizacion Australia,Colombia y varias comunidades autonomas deEspana. De hecho, muchas de las reformas que seproponen actualmente se orientan a este tipo deorganizacion funcional del sistema de salud. Tambiense ilustran sistemas de salud en los que existesegmentacion vertical y horizontal.

Una cuestion normativa crucial es la posibleinfluencia de la especializacion o integracion funcio-nales en el desempeno del sistema.

Factores externos al sistema de saludHasta aquı, el examen de los factores que influyen enel desempeno del sistema de salud se ha centrado enla organizacion de cinco funciones clave de lossistemas de salud y en el analisis de su integracionvertical. Sin embargo, existen factores ajenos alsistema de salud que influyen en el desempeno deesas funciones. Por ejemplo, la existencia de unsistema judicial eficaz puede influir notablemente enla capacidad de los compradores para hacer cumplirlos contratos a los proveedores. Las caracterısticasgenerales de la accion de gobierno, como la aplicacionde codigos de etica o la tolerancia de la corrupcion,tambien pueden influir en el desempeno de la rectorıay de otras funciones. Estas interrelaciones ponen demanifiesto que algunos determinantes ultimos deldesempeno del sistema de salud residen fuera de laestructura formal de dicho sistema.

Discusion

Una preocupacion fundamental para quienes seocupan del desempeno de los sistemas de salud es

el alcance de la responsabilidad de los sistemas desalud. Dicho mas claramente, ¿deben ser los sistemasde salud plenamente responsables de las acciones quese lleven a cabo en sus organizaciones, o, de formamas amplia, de determinantes clave de la consecucionde las metas que son ajenos al sistema de salud? Sepueden adoptar dos posiciones a este respecto: laprimera sostiene que es injusto considerar a lossistemas de salud responsables de elementos que noestan totalmente bajo su control; y la segunda, que lossistemas de salud conseguiran mejores resultados siinfluyen en los determinantes ajenos al sistema. En elmarco que hemos propuesto para evaluar eldesempeno de los sistemas de salud, afrontamoseste debate de tres formas distintas.

En primer lugar, describiendo los niveles deconsecucion de las metas del sistema de salud, conindependencia de las razones que los determinan, sepuede recabar la atencion nacional y mundial sobrelos paıses que han obtenido resultados satisfactoriosen la mejora de la salud, la reduccion de lasdesigualdades en salud, la mejora del nivel ydistribucion de la capacidad de respuesta y lafinanciacion equitativa del sistema.

En segundo lugar, la evaluacion del desempenorelativo debe referirse tambien a la forma en que unpaıs controla los determinantes ajenos al sistema desalud mediante una actuacion intersectorial eficaz.Hay que incluir esos determinantes en mayor omenor grado porque, si no se considera que el sistemade salud es responsable de ellos, nadie propondra quese afronten esas cuestiones. En muchos casos, lamayor esperanza de cambio radica en la capacidad delsistema de salud para explicar la necesidad de abordaresos problemas. Problemas tales como el consumode tabaco, la alimentacion y los comportamientossexuales de riesgo deben figurar en la evaluacion deldesempeno del sistema de salud. Mucho menoresson las posibilidades de que el sistema de salud influyaen otros determinantes, como el nivel educativo, lasdesigualdades sociales generales y la biodiversidad, yello debe reflejarse en la evaluacion del desempenodel sistema de salud.

En tercer lugar, elmargen de responsabilidad esmucho mas estrecho cuando se evalua el desempenode subsistemas e instituciones. La responsabilidadgeneral sobre los determinantes de la salud ajenos alsistema sanitario incumbe al sistema de salud en suconjunto. La evaluacion del desempeno de loscomponentes del sistema reduce naturalmente elalcance de la responsabilidad a las acciones en las queinfluye directamente la institucion en cuestion.Creemos que al abordar el problema a tres nivelespodemos prestar atencion a la consecucion global delas metas del sistema de salud, el desempeno de lossistemas nacionales de salud y el desempeno de lossubsistemas e instituciones.

Confiamos en que el hecho de diferenciarnıtidamente las metas intrınsecas de los sistemas desalud de la organizacion funcional de esos sistemas ydel contenido tecnico de la prestacion de serviciospropiciara un dialogo mas constructivo sobre las


Sistemas de salud

polıticas de salud. Desde hace tiempo se debate si esmas importante la estructura del sistema de salud queel conjunto de intervenciones del sistema. Son lossistemas de salud los que deben llevar a cabo lasintervenciones, y un sistema sin intervencioneseficaces no tiene ninguna utilidad. Estos dos puntosde vista no deben considerarse antagonicos, sinocomplementarios. Consideramos que al introducirindicadores claros del logro de las metas del sistemade salud y del desempeno, de la organizacion de lasfunciones clave del sistema de salud y del contenidotecnico de la prestacion de servicios de salud sepropiciara un debate mas razonado e informadosobre la interaccion entre la estructura del sistema y lacombinacion de intervenciones.

En gran parte, el debate sobre el diseno de lossistemas de salud adopta la forma de declaraciones ycontradeclaraciones sobre lo que funciona o lo queno funciona. Algunas afirmaciones se basan tan soloen modelos teoricos o en datos endebles. Loseconomistas gustan de defender las polıticas sanita-rias con modelos de utilidad basica. Por ejemplo, silos usuarios estan perfectamente informados y losproveedores son competitivos, las tarifas pagadas porlos usuarios serviran para aumentar la eficacia (61).Dada la extrema diversidad de la organizacion de lossistemas de salud, cualquier dato se puede contra-rrestar con otro de signo contrario, y muy pocasinstancias decisorias y expertos en sistemas de saludposeen informacion sobre los distintos sistemas y susniveles de eficacia.

La aplicacion de este marco para evaluar eldesempeno del sistema de salud sentara las bases parasustituir los discursos ideologicos sobre las polıticasde salud por otro enfoque mas empırico. Con eltiempo, sera posible dar respuestas empıricas acuestiones tales como la relacion entre la organiza-cion de la financiacion sanitaria y el nivel ydistribucion de la salud y la capacidad de respuesta.Esta lınea de trabajo deberıa permitir averiguar, porejemplo, en que medida la competencia entrecompradores o proveedores aumenta la capacidadde respuesta. Si el marco abarca las principales metasintrınsecas de los sistemas de salud y los factores

clave que explican las diferencias en cuanto aldesempeno, sentara las bases de un enfoque mascientıfico sobre las polıticas de salud.

Las evaluaciones anuales del desempeno delsistema de salud centran la atencion en las opcionesde polıtica que tienen a su alcance los gobiernos paraconseguir mejoras. La institucionalizacion mundialde la evaluacion del desempeno puede contribuir a lareflexion en curso sobre la funcion que le corres-ponde al Estado en los sistemas de salud. ¿Quepolıticas permiten mejorar el desempeno? ¿Quepruebas existen de que el Estado puede mejorar eldesempenomediante la adopcion de esas polıticas? Silos datos demuestran que tiene el potencial necesariopara hacerlo, mejorar el desempeno se convierte enuna funcion clarividente del Estado.

Este marco para evaluar el desempeno delsistema de salud es una labor inacabada, y sin dudaevolucionara amedida que se aplique y se disponga demas datos sobre la relacion entre la organizacion y eldesempeno del sistema de salud. La formulacion deun programa a largo plazo de esa naturaleza ayudara alos paıses de todo el mundo a articular una respuestamas adecuada a las complejas y cambiantes necesi-dades de sus poblaciones en materia de salud. n

Nota de agradecimiento

El marco aquı presentado ha sido elaborado yperfeccionado en el curso de los debates querodearon la preparacion del Informe sobre la salud en el

mundo 2000: mejorar el desempeno de los sistemas de salud. Elequipo basico de redaccion tecnica, formado porPhilip Musgrove, Andrew Creese, Alex Preker yChristian Baeza, ha contribuido de forma decisiva a laelaboracion del marco. Hemos contado tambien conlas valiosas observaciones de los miembros delComite Directivo, el Grupo Consultivo y el Grupode Referencia Regional del Informe sobre la salud enel mundo. Agradecemos asimismo las observacionesque sobre una version previa de este artıculo hicieronKei Kawabata, David Evans, Dan Wikler, PierreLewalle, Emmanuela Gakidou, Michael Reich yPhyllis Freeman.

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Sistemas de salud

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