SISTEMA DE SALUD CHILENO

Maria Cristina Medina V.

1. Introducción

2.  Grandes reformas

3.  Régimen del seguro público y privado

4.  La reforma de 2004

Constitución Política de la República 19 N°9

Personas

FONASADL 2.763

ISAPRESLey 18.933

PRESTADORES

Ley 18.469DS 369

ContratosInstrucciones

Ley 18.933

SUPERVIGILANCIA

CONTROL

RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS

MINISTERIO DE SALUDLey 19.937 REGULACIÓNRECTORÍA

DE

SALUD

Ley 19.937

G

E

S

Ley19.966

SUPERINTENDENCIA

Grandes Reformas Legales

1952 

Creación del Servicio Nacional de Salud  

Grandes Reformas Legales

1980 

DL 2763 Reorganización Ministerio; creación del FONASA y Sistema Nacional de Servicios de

Salud

DFL 1-3.603 Descentralización y municipalización de atención primaria de salud

DFL N°3, 1981 Creación de Isapres

Grandes Reformas Legales

2004

Ley N°19.937 Nueva institucionalidad de la autoridad sanitaria

Ley N°19.996 AUGE (GES) Creación de régimen de prestaciones garantizadas

Régimen de seguro público y privado

Instituciones (FONASA – Isapres)

Afiliación

Cotizaciones

Plan de Salud

Instituciones

Fonasa

Servicio Público.

a) Recauda, administra y distribuye los recursos que señala la ley ( presupuesto, cotizaciones, copagos)

b) Financia prestaciones de salud de sus beneficiarios

c) Financia inversiones de establecimientos públicos

d) Fiscaliza prestaciones otorgadas

Isapres

a) Personas jurídicas de derecho privado

b) Sujetas a requisitos de patrimonio y garantía mínimos y a inscripción, supervigilancia y control

c) Objeto exclusivo: Financiamiento de prestaciones y beneficios de salud y actividades afines o complementarias.

d) Cesan en sus operaciones por cancelación de registro

Isapres abiertas y cerradas

AbiertasAbiertas CerradasCerradas

Colmena Golden Cross

Normédica

ING Salud

Vida Tres

Mas Vida

Banmédica

Sfera

Consalud

San Lorenzo

El Teniente

Chuquicamata

Banco del Estado

Ferrosalud

Cruz del Norte

Rio Blanco

Características generales

Afiliación automática Solidario. A menor

ingreso más beneficios

Prestaciones médicas, preventivas y curativas (MAI y MLE)

Sólo cotización legal de salud

Afiliación contractual Seguro individual. A

mayor cotización mayores beneficios

Prestaciones médicas, preventivas y curativas. Libre elección, prestadores cerrados y preferentes

Cotización legal y adicional pactada

Seguro PúblicoSeguro Público Seguro PrivadoSeguro Privado

Afiliación al Seguro público

1) Automática e indefinida.

2) Afiliados

Trabajador dependiente Independiente que cotiza para vejez Pensionado

Afiliación al Seguro público

Beneficiarios del Fonasa:

1. Los afiliados

2. Causantes de asignación familiar

3. Carentes de recursos o indigentes

Afiliación al Seguro privado

1. Celebración de un contrato - evaluación del riesgo

2. Afiliado: Cualquier persona (tenga o no 7%)

3. Beneficiarios de Isapre

Cargas legales Cargas médicas

Afiliación al Seguro privado

4. Contrato indefinido.

Excepciones:

Desahucio del cotizante Incumplimiento contractual grave Mutuo acuerdo Muerte del cotizante Cancelación de registro Pérdida relación laboral en Isapre cerrada

Plan de salud del Seguro público

1. Modalidad de Atención Institucional:

Establecimientos públicos de salud

Grupos de Salud:

A: Indigentes, carentes recursos 100%

B: Ingresos hasta $135.000 100%

C: Ingresos mayores a $135.000 y hasta $197.100 90%

D: Ingresos superiores a $197.100 80%

Plan de salud del Seguro público

2. Modalidad de Libre Elección:

Sólo afiliados y beneficiarios que dependen de ellos. Los indigentes y carentes de recursos no.

Prestador inscrito en alguno de los Niveles existentes: 1, 2 ó 3. (Bono).

Plan de salud del Seguro privado

Modalidades de Atención:

Libre elección.

Atención cerrada.

Atención preferente.

Plan de salud del Seguro privado

Exclusiones de cobertura

Cirugía plástica con fines de embellecimiento

Atención particular de enfermería.

Hospitalización con fines de reposo.

Participación en actos de guerra.

Enfermedades preexistentes no declaradas.

Prestaciones no contempladas en el arancel referencial.

Prestaciones cubiertas por otras leyes

Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional

Cotizaciones

En seguro público : cotización legal del 7%

En seguro privado: cotizaciones adicionales voluntarias

Dos conceptos diferentes: precio del plan ($ ó UF) y cotización legal de salud

Diferencias generan excedentes de cotización.

Reforma 2004

Creación de régimen de prestaciones garantizadas AUGE GES

Nueva institucionalidad de la autoridad sanitaria

Nueva estructura orgánica del Sector Salud

Ley N°19.937. (Autoridad Sanitaria)

Ministerio de Salud

Seremis y Servicios de Salud

Superintendencia de Salud

Superintendencia de Salud

Funciones básicas

Supervigilancia y control de isapres Supervigilancia y control del Régimen de Garantías

en Salud Supervigilancia y control del FONASA en materia

de derechos de los beneficiarios Fiscalización de prestadores públicos y privados

respecto a su acreditación y certificación

Dos Intendencias: de Fondos y Seguros Previsionales de Salud y de Prestadores de Salud

Supervigilancia y control de isapres

Funciones Reguladoras

Dictación e interpretación de normas que rigen a las isapres

(Ejemplo: contratos de salud; balances y estados financieros; garantía; información a los usuarios)

Funciones Fiscalizadoras

Inspección de las isapres en aspectos jurídicos y financieros.

Supervigilancia y control de isapres

Resolución de conflictos

Intendente de Fondos y Seguros Previsionales resuelve conflictos entre Isapres y sus cotizantes.

Funciones Sancionadoras

Amonestaciones y multas por incumplimiento de normativa o instrucciones.

Supervigilancia y control delFonasa

Funciones reguladoras, fiscalizadoras,

sancionadoras y de resolución de conflictos.

En consecuencia, beneficiarios Fonasa pueden entablar reclamos en contra del Fondo ante Superintendencia.

Fiscalización de prestadorespúblicos y privados

Funciones fiscalizadoras: en materia de acreditación de prestadores institucionales

Función de Resolución de Reclamos: Resuelve reclamos en materia de acreditación y certificación de prestadores.

Creación de régimen de prestaciones garantizadas

Garantías Explícitas en Salud

1. Garantías de acceso, calidad, protección financiera y oportunidad

2. Conjunto priorizado de enfermedades o condiciones de salud

3. Las elabora Minsal y se aprueban por Decreto Supremo

4. Obligatorias para FONASA e Isapres

Garantías Explícitas en Salud

5. Son constitutivas de derechos para los beneficiarios

6. Su cumplimiento podrá ser exigido por los beneficiarios

Las 4 Garantías Explícitas en Salud

AccesoAcceso: Obligación de asegurar el otorgamiento de las prestaciones.

CalidadCalidad: Las prestaciones las otorgan prestadores registrados

OportunidadOportunidad: Plazo máximo de otorgamiento de la prestación.

Protección Protección

Financiera Financiera El afiliado paga un 20% respecto de un arancel de referencia

Otorgamiento de las Garantías Explícitas

Acceso Beneficiarios FONASA

Deben atenderse en los establecimientos asistenciales públicos que les corresponda

Otorgamiento de las Garantías Explícitas

Acceso Beneficiarios de Isapres

Deben atenderse en alguno de los prestadores de salud que

determine la Isapre (Red).