SIndromes coronarios agudos.

Tratamiento farmacologico del SIndrome Coronario Agudo

1)Nitratos

2)Bloqueantes beta adrenérgicos

3)Antagonistas del calcio

4)Antiagregantes plaquetarios

Nitratos

• Su utilización en el tratamiento de la cardiopatía isquémica inicio en 1867

• Lauder brunton observo que la inhalación de nitrito de amilo podría suprimir la angina de pecho

• En la actualidad se utilizan tres nitratos la nitroglicerina,dinitrato de isosorbida,mononitrato de isosorbida

Mecanismo de accion

• Liberan oxido nítrico que produce una vasodilatación sistemica y coronaria

• Provocan una relajación directa de la musculatura lisa

• En la celula muscular lisa los nitratos liberan NO que estimula la actividad de guanilil ciclasa soluble

Efectos farmacologicos de Nitratos

• Efectos hemodinamicos

• Aumento del flujo sanguineo coronario

• Acción antiagregante plaquetaria

Efectos hemodinamicos

• Producen vasodilatación reduciendo la precarga y VMO2 disminuyen el volumen minuto

• Disminuyen la poscarga la presion arterial y la VMO2 aumentan el volumen minuto

Aumento del flujo sanguineo coronario

• Vasodilatacion de las arterias coronarias epicardicas y del flujo atravez de las colaterales

• Supresion del vasoespasmo coronario

• Redistribucion del flujo hacia el subendocardio

Otros efectos farmacologicos

• Producen vasodilatacion cutanea pulmonar y esplacnica

• Vasodilatacion arterial meningea incrementa la presion intracraneal la presion LCR

• Relajacion de la M. liso (bronquial,gastrointestinal,biliar)

• Poseen propiedades antiagregantes plaquetarias

Farmacocinetica

• Se absorben rapidamente por cualquier via

transdermica

inhalatoria

Bucal y sublingualI.V

Reacciones Adversas

• Cefalea pursatil secundaria a la accion vasodilatadora puede obligar a suspender el tratamiento o reducirlo

• Por su accion vasodilatora venosa puede reducir el retorno venoso y producir mareos,sudor,frio,hipotesion ortostatica

• La nitroglicerina sublingual puede activar el reflejo de BEZOLD-JARISH

• Dosis altas de nitratos por via I.V puede producir una alteracion arteriolar acusada

• Reacciones cutaneas: erupciones o dermatitis exfoliativa

• Efectos digestivos nauseas,vomitos,dolor abdominal

• Contraindicado:hipensensibilidad,shock, hipovolemia,primer trimestre de embarazo

Tratamiento • Nitrogliceria via sublingual es el farmaco de

eleccion para suprimir la angina de pecho de esfuerzo o de reposo

• Angina inestable: nitratos farmacos de eleccion asociados a bloqueantes beta,agonistas de calcio y antiagregantes plaquetarios

• I.C: Nitratos reducen la precarga,congestion pulmonar y la isquemia cardiaca

• I.M: la administracion I.V de la nitroglicerina en las primeras horas posinfarto reduce el dolor la precarga,MVO2 y los signos de congestion pulmonar

Nitroglicerina I.V se usa tambien para:

1)controlar la H.A que aparece durante una cirugia cardiaca o coronaria

2)controlar la H.P en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda

3)suprimir la angina grave y persistente

Bloqueantes beta adrenErgicos

• Reducen la frecuencia y contractibilidad cardiaca particularmente en el ejercicio fisico

• Inhiben: la lipolisis,apoptosis cardiaca, agregacion plaquetaria

Contraindicaciones

• Asma

• Hipotesion arterial sintomatica

• Bradicardia

• I.C descompensada

Indicaciones terapeuticas

• Tx cronico de la angina de esfuerzo

su efectividad es superior a la de

los nitratos

• Reducen el numero de ataques de angina

• Acentuan los espasmos coronarios y estan contraindicados en angina de reposo

• Controla la angina inestable

• IM: administrado en las primeras 6 horas de evolucion disminuyen el dolor ,el area de necrosis,rotura cardiaca,el reinfarto

Antagonistas de calcio

• Inhiben de forma selectiva la entrada de calcio atraves de los canales L de las menbranas de las celulas excitables

CLASIFICACION DE LOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO

TIPO DESCRIPCION

MEDICAMENTOS

Tipo 1

Acción exclusiva sobre canales de Ca. Acción “in vitro” e “in vivo” sobre la conducción cardíaca, prolongando la conducción AV y el período refractario.

• Fenilalquilaminas:VerapamiloBenzotiazepinas:Diltiazem

• Tipo 2

Acción exclusiva sobre canales de Ca. Acción “in vitro”, pero no “in vivo”, sobre la conducción cardíaca• Dihidropiridinas:

AmlodipinaFelodipinaIsradipinaLacidipinaLercanidipinaNifedipinaNicardipinaNisoldipinaNitrendipinaNimodipina

• Tipo 3

Acción exclusiva sobre canales de Ca. Sin acción sobre la conducción cardíaca, ni “in vitro” ni “in vivo”.

CinarizinaFlunarizina

• Tipo 4

Actúan también sobre canales de Na. Propiedades electrofisiológicas complejas• Lidofla

Mecanismo de accion

• Pacientes con angina de esfuerzo su accion vasodilatora reduce la poscarga la tension parietal y la MVO2

• El verpamilo y diltiacem disminuyen la frecuencia y la contractibilidad cardiaca

• Algunos antagonistas de calcio exhiben propiedades antiagregantes plaquetarias

• En la angina de reposo reducen el tono coronario y suprimen los cuadros de vasoespasmos

• En la angina inestable reducen lafrecuencia y duracion de los ataques isquemicos

Contraindicaciones

• El verpamilo y diltiacem estan contraindicados en pacientes con bradicardia,enfermedad de seno,bloqueo AV avanzado

• Los mas vasodilatadores (dihidropiridinas)podrian agravar la isquemia e incluso aumentar la mortalidad por producir taquicardia refleja

Indicaciones

• Son farmacos de eleccion en el tratamiento de angina de esfuerzo y de reposo

• En la angina inestable disminuye la frecuencia y duracion de los ataques isquemicos

Antiplaquetarios

• Los efectos antiplaquetarios y anticoagulantes han jugado un papel relevante en el tratamiento del síndrome coronario agudo.

• Aproximadamente, existe alrededor de 20 fármacos antiplaquetarios, algunos se administran oral o intravenosamente como el tirofiban ,abciximab, y la eptifibatida

Antiplaquetarios Orales

Acido AcetilsalicílicoClopidogrel (Plavix)

Antiplaquetarios Intravenosos

Abciximab (ReoPro)Eptifibatido (Integrilin)Tirofiban (Aggrastat)

Heparinas

Heparina (UFH)Enoxaparina (Lovenox)FondaparinuxBivalirudina

Aspirina• La aspirina interfiere con la síntesis de prostaglandinas, en donde ejerce su efecto antiplaquetarios a través de la inhibición irreversible de la ciclooxigenasa-1 a dosis bajas y en dosis elevadas como inhibidor no selectivo de Cox.

•

La vida media de la aspirina es de 20 minutos pero el efecto anti-trombótico se mantiene hasta 48 horas después de administrar la dosis.

indicaciones de la aspirina

• En Angina estable, Síndrome Coronario Agudo (infarto del miocardio o angina inestable),

• La vía de eliminación del plasma es de 15 a 20 minutos pero la inhibición plaquetaria persiste hasta 7 días.

Contraindicaciones:

• Ulcera gástrica o duodenal, gastritis aguda o cronica.• Alergia a la aspirina.• Trastornos de coagulación que cursen con sangrado como la hemofilia.• Accidente vascular hemorrágico.

La excreción de la aspirina la realiza a través del riñón y una pequeña porción a través del hígado.

Clopidogrel

Es un antiplaquetario que pertenece al (grupo de los tienopiridina). Es un profarmaco que actua mediante la inhibicion irreversible de un receptor P2Y12, el cual inhibe la agregación plaquetaria y la union de plaquetas por medio de la fibrina. Al bloquearse este receptor impide la activacion de la via de la glicoproteina IIb/IIIa.

• Las indicaciones del clopidogrel son similares a la aspirina se usa en la prevención de eventos isquémicos y en el tratamiento de estos.

• Esta indicado en síndrome coronario agudo con o sin elevación del segmento ST. En los protocolos de tratamiento se usa concomitantemente con la aspirina.

• En el Síndrome Coronario Agudo y en la insuficiencia cardiaca existe una reactividad plaquetaria aumentada .

• Este fenómeno de resistencia al clopidogrel se presentan con mas frecuencia en pacientes con Diabetes mellitus, Dislipidemias y tabaquismo, ya que existe producción de otras sustancias que sonpro- agregantes plaquetarias .

Ticagrelor (Brilinta )

• Es un antiplaquetarios que ejerce este efecto por la inhibición del receptor P2Y12. No requiere de activación metabólica.

• El tricagrelor fue aprobado por la FDA en el 2011 como otra alternativa para el tratamiento del Síndrome Coronario Agudo, sobre todo en aquellos casos de resistencia al Clopidogrel.

Los principales efectos adversos son:

•Disnea

•Dolores de cabeza.

•Un efecto importante es que induce bradicardias .

Contraindicaciones

Sangrado intracraneano o sangrado activo a cualquier nivel, Enfermedad hepática severa,Embarazo y lactancia. Pacientes pediátricos.

Prasugrel• Es también una tienopiridina un inhibidor de la activación yagregación plaquetaria en el receptor P2Y12 ADP.

• Su indicación es para pacientes con Síndrome Coronario Agudo.

•Este fármaco tiene una vida media de 7 horas con un pico de absorción a los 30 minutos , el efecto antiplaquetarios es de 7 a 10 días.

Este medicamento no se recomienda en pacientes con padecimientos gastrointestinales como ulcera, gastritis, ni con antecedentes de sangrado intracraneano o pacientes mayores de 75 años.

El valor de un hombre debe ser medidoPor lo que da, no por lo que obtiene.

ALBERT EINSTEIN