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César Hernández Chica, MD

121212GUÍAS DE MANEJO DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN PERSISTENTE DEL ST

Introducción

La enfermedad coronaria aterosclerótica y sus complicaciones son la causa más frecuente de muerte en los países industrializados e incluso en países en desarrollo. La isquemia miocárdica es la principal mani-festación de la enfermedad coronaria aterosclerótica, que va desde la angina estable hasta los síndromes coronarios agudos (SCA), e incluyen en este espectro la isquemia silente, la falla cardíaca y la muerte súbita.

Los SCA se agrupan básicamente en dos entidades: la angina inestable y el infarto sin elevación del segmento ST (AI e IM sin ST) y con elevación del segmento ST (IM con ST). Ambas constituyen un grupo heterogéneo de pacientes que presentan manifestaciones clínicas diversas y un me-canismo fi siopatológico común. A pesar de esto, solo se benefi cian de terapia de reperfusión con fi brinolíticos los pacientes con infarto con elevación del segmento ST en el electrocardiograma (ECG) inicial; esto se explica en los estudios angiográfi cos y de angioscopia coronaria, que muestran cómo la arteria responsable del infarto está totalmente ocluida en el 100% de los pacientes con IM con ST, pero permeable y con fl ujo, aunque con estenosis severa, en los pacientes con IM sin ST.

Los pacientes que cursan con angina inestable e infarto sin elevación del segmento ST (AI e IM sin ST) requieren una evaluación inicial del ries-go de eventos cardiovasculares mayores (muerte, infarto o angina recurrente) para defi nir las pautas de tratamiento de acuerdo con la estratifi cación del riesgo establecida.

Fisiopatología

Los conceptos fi siopatológicos básicos en AI e IM sin ST han sido la identifi cación del trombo no oclusivo y la presencia de embolismo de material trombótico a la vasculatura distal, como componentes funda-mentales en la fi siopatología que agrupa a los SCA sin elevación del

GUÍAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDÍACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2017

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segmento ST, y que los diferencia del trombo oclusivo de los SCA con elevación del segmento ST. De acuerdo con estos conceptos, el manejo de los pacientes con AI e IM sin ST es:• La “pasivación” de la placa aterosclerótica complicada con agentes

antiplaquetarios como la aspirina, los inhibidores del receptor P2Y12 como el clopidogrel, el prasugrel o el ticagrelor, o los inhibidores de la glicoproteína (GP) IIb/IIIa, los agentes anticoagulantes como la heparina no fraccionada (HNF), las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o el fondaparinux y los medicamentos antiisquémicos.

• Establecer en forma simultánea, al inicio del tratamiento farmaco-lógico, la estratificación del riesgo a corto plazo de eventos cardio-vasculares mayores tales como muerte, infarto y angina recurrente, para optar por una estrategia invasiva temprana (coronariografía y revascularización miocárdica percutánea o quirúrgica) o un manejo conservador.

Cuadro clínico y estratificación del riesgo

El dolor torácico es la segunda causa de consulta en los servicios de urgencias de adultos. El 20% de los casos es causado por AI e IM sin elevación del ST y el 5%, por IM con elevación del ST.

El cuadro clínico típico de angina está caracterizado por dolor precor-dial opresivo irradiado al cuello, a la garganta, a la mandíbula y al hom-bro izquierdo o brazo, con o sin síntomas vagales. Mejora con el reposo y/o la nitroglicerina sublingual y es desencadenado por la actividad física o el estrés emocional. Este cuadro caracteriza la angina inestable, que tiene tres formas clásicas de presentación:• Angina en reposo, que consiste en episodios de angina en ausencia

de actividad física y frecuentemente prolongados (duración mayor de 20 minutos).

• Angina de inicio reciente, que se presenta con esfuerzos mínimos y limita la actividad física ordinaria (clase III de la Sociedad Canadien-se de Cardiología [CCS]).

• Angina incremental, consistente en un cuadro de angina que cam-bia su patrón al aumentar la frecuencia, severidad y duración de los episodios.

Adicional a estas presentaciones clásicas, existe un grupo de pacientes en los cuales la presentación es atípica, como los diabéticos, los ancia-nos y las mujeres. En estos pacientes, el dolor precordial atípico, o los síntomas como disnea, fatiga, síncope, dolor epigástrico y dolor en los hombros o el cuello pueden ser la única manifestación de AI o IM sin ST. Se requiere un índice alto de sospecha para establecer el diagnósti-

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12 · GUÍAS DE MANEJO DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN PERSISTENTE DEL ST

co, generalmente apoyado en el ECG y en los marcadores bioquímicos (creatina-cinasa-MB [CK-MB] y troponinas). El papel inicial del médico de urgencias en la evaluación del paciente con dolor torácico y proba-ble SCA es realizar la estratifi cación inicial en dos grupos grandes de pacientes, de acuerdo con los hallazgos clínicos y electrocardiográfi cos:• Pacientes con infarto con elevación del segmento ST, que requieren

terapia de reperfusión mecánica o farmacológica.• Pacientes con cuadro clínico de angina y hallazgos electrocardio-

gráfi cos tales como elevación transitoria del segmento ST, descenso del segmento ST, cambios de la onda T o ECG normal, eventos que se clasifi can como angina inestable. En el caso de demostrarse lesión miocárdica por la elevación de los marcadores enzimáticos, se clasi-fi can como IM sin ST.

Una vez hecha esta diferenciación, se debe realizar la estratifi cación del nivel de riesgo de muerte y eventos cardíacos isquémicos no fatales en los pacientes con sospecha de SCA sin elevación del ST. Para esto, el médico cuenta con la historia clínica y el examen físico, así como con el ECG y los marcadores bioquímicos de daño miocárdico, como CK-MB y troponinas T o I (TnT/TnI), entre otros. El objetivo de la estratifi cación de riesgo es seleccionar entre los pacientes con dolor precordial y sos-pecha de SCA sin elevación del segmento ST a aquellos cuyo cuadro es causado por enfermedad coronaria; y en este grupo específi co, se debe establecer el riesgo a corto plazo de complicaciones cardiovasculares mayores (muerte, infarto y angina recurrente) para defi nir el sitio más conveniente para el tratamiento (unidad de cuidados intensivos [UCI] o de cuidados coronarios (UCC) coronario, hospitalización general, entre otros), el tratamiento adecuado a seguir (antiagregación dual, anticoa-gulación con HBPM, entre otros) y la terapia invasiva temprana (arterio-grafía coronaria con revascularización percutánea o quirúrgica).

Existen varios esquemas aprobados para realizar la estratifi cación de riesgo; además de estos esquemas, se describirán las ayudas diagnósti-cas más frecuentemente utilizadas.

Guías de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)

Las Guías ACC/AHA están basadas en la evidencia clínica y son am-pliamente utilizadas. Proponen evaluar inicialmente la probabilidad de que los signos y síntomas representen un SCA secundario a enfermedad coronaria, con el establecimiento de niveles de probabilidad de enfer-medad coronaria alta, intermedia y baja (Tabla 1).


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Para esta evaluación, utilizan la historia clínica, el examen físico, el ECG y los marcadores enzimáticos de lesión miocárdica. Una vez determinada la probabilidad de enfermedad coronaria como causa de los síntomas, se realiza la estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares mayores en riesgo alto, intermedio y bajo (Tabla 2) usando las variables antes descritas. Así, definido el riesgo, se procede a establecer las pautas de tratamiento.

Tabla 1. Probabilidad de que los signos y síntomas representen un SCA secundario a enfermedad aterosclerótica coronaria (EAC) (ACC/AHA)

Característica Alta probabilidad(cualquiera de los

siguientes)

Probabilidad moderada

(cualquiera de las siguientes, sin características de

alto riesgo)

Baja probabilidad(ausencia de

características de alta o moderada probabilidad,

pero alguna de las siguientes)

Historia Dolor o incomodidad precordial o en brazo izquierdo como síntoma principal, similar a episodios previos de angina.Historia conocida de EAC incluyendo IM

Dolor o incomodidad precordial o en brazo izquierdo como síntoma principalEdad >70 añosSexo masculinoDiabetes mellitus

Probables síntomas isquémicos en ausencia de características de probabilidad intermediaUso reciente de cocaína

Examen físico Insuficiencia mitral, transitoria; hipotensión, diaforesis, edema pulmonar o crépitos

Enfermedad vascular extracardíaca

Dolor torácico que se reproduce con la palpación

ECG Desviación nueva del ST >1 mm o inversión de la T en múltiples derivaciones precordiales

Ondas Q fijasDepresión del ST de 0,5 a 1 mm o inversión de la onda T mayor de 1 mm

Onda T plana o inversión de la onda T en derivaciones con R dominanteECG normal

Enzimas cardíacas

Elevación de las TnI y TnT cardíacas o CK-MB

Normal Normal

ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association; CK-MB: creatina-cinasa-MB; EAC: enfermedad aterosclerótica coronaria; ECG: electrocardio-grama; IM: infarto de miocardio; SCA: síndromes coronarios agudos; TnI: troponina I; TnT: troponina T.

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Puntaje de riesgo TIMI

El puntaje de riesgo TIMI es un método simple de estratificación del riesgo que utiliza siete variables independientes, a saber:• Edad mayor de 65 años.• Más de tres factores de riesgo coronario (historia familiar de enfer-

medad coronaria, hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes y ser fumador activo).

• Enfermedad coronaria conocida (evidencia de estenosis coronaria >50% en arteriografía coronaria previa).

• Más de dos episodios de angina en las últimas 24 horas.• Uso de aspirina en los 7 últimos días.• Elevación transitoria, o descenso del segmento ST en el ECG del in-

greso.• Marcadores enzimáticos de daño miocárdico elevados (CK-MB y

TnT o TnI).

Cada variable da un puntaje de 1, para un puntaje total de 7, si se llenan todas las características de riesgo. Con los resultados se establecen tres grupos de riesgo: bajo riesgo, de 0 a 2 puntos, con un 4,7%-8,3% de riesgo a 14 días de eventos tales como mortalidad total, infarto del miocardio y angina severa recurrente que requiere revascularización; riesgo interme-dio, de 3 a 4 puntos, con un 13,2%-20% de riesgo de eventos; y riesgo alto, de 5 a 7 puntos, con un 26,2%-40,9% de riesgo de eventos. El puntaje de riesgo TIMI ha permitido definir los grupos de riesgo alto e intermedio, que se benefician con tratamientos como la terapia invasiva temprana.

Clasificación de Braunwald

Braunwald estableció en 1989 una clasificación de la angina inestable basada en la historia clínica, la presencia o ausencia de cambios electro-cardiográficos y la intensidad de la terapia antiisquémica (Tabla 3). A diferencia de los otros sistemas de clasificación de riesgo, la clasificación de Braunwald establece diferencias entre la angina inestable (AI) prima-ria (sin condición extracardíaca), AI secundaria (con condición extracar-díaca desencadenante) y la AI durante las 2 primeras semanas del IM con ST. En su orden, las tres categorías tienen un incremento progresivo del riesgo de eventos cardiovasculares mayores como muerte, infarto y angina recurrente. Esta clasificación fue revisada y se le adicionó el va-lor de troponina al grupo IIIB; esto hace que el riesgo de infarto y muerte a 30 días en el grupo IIIB troponina positivo sea del 20%, y que en el IIIB troponina negativo sea de menos del 2%.

293


Tabla 3. Estratificación de la severidad en la angina inestable

Grupos Definición Mortalidad o IAM a 1 año

Severidad Clase I Angina de inicio reciente o aumento en la cantidad de episodios

7,30%

Clase II Angina en reposo, pero sin episodios en las últimas 48 horas

10,30%

Clase III Episodios de angina en reposo en las últimas 48 horas

10,80%

Circunstancias asociadas

A (secundaria) Existen condiciones extracardíacas que exacerban los episodios anginosos (anemia, hipoxemia, entre otras)

14,10%

B (primaria) No existen factores extracardíacos que precipiten los eventos anginosos

8,50%

C (postinfarto) Angina en las 2 semanas siguientes a un IM con ST

18,50%

Tratamiento 1 Sin tratamiento previo para enfermedad coronaria

2 Con tratamiento previo para enfermedad coronaria

3 Episodios isquémicos a pesar del tratamiento óptimo para AI

ECG Negativo No se presentan cambios en el ECG durante los episodios de angina

Positivo Cambios del ST o la onda T asociados con los episodios de angina

Troponinas Negativo Negativo <2%

Positivo Positivo 20%

AI: angina inestable; ECG: electrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocardio.

Puntaje de riesgo GRACE

Fue desarrollado en el registro GRACE (Global Registry of Acute Coro-nary Events) y ulteriormente validado en las cohortes del GRACE y el GUSTO IIb. Este puntaje de riesgo incluye variables clínicas, de labora-torio y ECG como: edad, historia previa de infarto de miocardio o falla cardíaca congestiva, frecuencia cardíaca (FC) y presión arterial sistólica al ingreso, creatinina sérica, clase Killip, depresión del segmento ST, in-tervencionismo coronario durante la hospitalización y biomarcadores


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cardíacos elevados, que definen tres categorías de riesgo (bajo, intermedio y alto), que permiten predecir la mortalidad al alta y a 6 meses, así como definir las estrategias de manejo (Tabla 4). El puntaje de riesgo GRACE se puede obtener de www.outcomes-umassmed.org/grace. Es el punta-je de riesgo más utilizado en la evaluación de los pacientes con sospecha de SCA sin ST y hace parte de los algoritmos con los biomarcadores, especialmente con las troponinas de alta sensibilidad (Tn as) T o I.

Tabla 4. Mortalidad intrahospitalaria y a 6 meses de acuerdo con las categorías de riesgo del puntaje GRACE

Categoría de riesgo Puntaje de riesgo GRACE %Mortalidad hospitalaria

Bajo ≤108 <1

Intermedio 109-140 1-3

Alto >140 >3

Categoría de riesgo Puntaje de riesgo GRACE %Mortalidad al alta a 6 meses

Bajo ≤88 <3

Intermedio 89-118 3-8

Alto >118 >8

Estratificación del riesgo basada en el ECG y en los marcadores bioquímicos

El ECG debe ser obtenido en los primeros 10 minutos del ingreso del pa-ciente al servicio de urgencias con dolor torácico, y puede ser repetido cada 15 a 30 minutos en caso de no ser diagnóstico y de que persistan los síntomas. La evaluación del electrocardiograma permite establecer la probabilidad de que los síntomas sean secundarios a enfermedad coronaria y, por lo tanto, los riesgos de eventos cardiovasculares sean mayores. Según los hallazgos del ECG, la probabilidad de enfermedad coronaria se puede definir en los siguientes grupos:• Alta probabilidad de enfermedad coronaria:

- Elevación o depresión del segmento ST ≥1 mm. - Inversión simétrica y profunda de la onda T (>2 mm) en múltiples

derivaciones precordiales (se asocia con lesión proximal de la ar-teria descendente anterior).

- Cambios dinámicos del ST-T (cambios del segmento ST con ≥1 mm de elevación o depresión, o inversión de las ondas T que se resuelve cuando ceden los síntomas). Estos cambios están asocia-dos con una posibilidad tres a seis veces mayor de muerte e isque-mia en reposo o inducida en la prueba de esfuerzo.

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• Probabilidad intermedia de enfermedad coronaria: - Depresión del segmento ST ≥0,5 mm y menor de 1 mm. - Inversión de la onda T ≥1 mm, en derivaciones con ondas R do-

minantes. - Cambios no específi cos del ST-T (inversión de la onda T ≤1 mm,

desviación leve del ST o aplanamiento de la onda T). - Ondas T hiperagudas (más del 50% de la onda R).

• Baja probabilidad de enfermedad coronaria: - Cambios inespecífi cos de la onda T (aplanamiento). - Cambios inespecífi cos del segmento ST. - ECG normal.

Son hallazgos de alto riesgo en el ECG el ritmo de marcapasos, el patrón de hipertrofi a ventricular izquierda y el bloqueo de rama izquierda del haz de His, ya que crean difi cultad en la interpretación de los hallazgos del ECG y llevan a que el diagnóstico y el tratamiento del SCA sean tar-díos. Otros hallazgos son: elevación y descenso del segmento ST, y de riesgo menor, inversión simétrica, aislada y mayor de 2 mm de la onda T.

Los hallazgos de bajo riesgo son los trastornos inespecífi cos del seg-mento ST y onda T y el ECG normal. El ECG debe ser interpretado en conjunto con el cuadro clínico, el examen físico y los resultados de los marcadores enzimáticos de daño miocárdico (CK-MB y troponinas), para establecer una diferencia entre AI e IM sin ST, y permitir una estra-tifi cación del riesgo.

Marcadores bioquímicos de daño miocárdico

Los marcadores de daño miocárdico que tendremos en cuenta son la creati-na-cinasa (CK) total, su fracción MB, las troponinas séricas T o I (TnT y TnI) y las troponinas de alta sensibilidad (Tn as T o I). La CK total y su fracción MB se deben realizar cada 6 a 8 horas durante 24 a 36 horas, para establecer la presencia de daño (necrosis) miocárdico, y así defi nir los pacientes que cursan con IM sin ST. Se debe recordar que la elevación de la CK total y MB se inicia a las 6 horas de establecida la necrosis miocárdica, lo que equi-vale a decir, desde el punto de vista clínico, 6 horas después del episodio de angina típica de más de 20 minutos de duración (Tabla 5). La utilidad actual de la CK total y MB es solo cuando no se disponga en el laboratorio de la troponina para la evaluación de necrosis o lesión miocárdica, ya que las troponinas T o I se consideran el estándar de oro en la evaluación de la lesión miocárdica en pacientes con sospecha de SCA. Las troponinas T o I posibilitan el diagnóstico de un 30% más de infartos “pequeños” (usual-mente por embolismo distal de material trombótico) que la CK-MB, pues son más sensibles y específi cas. Además de su mayor sensibilidad para identifi car este grupo de alto riesgo, las troponinas permiten tomar deci-


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siones terapéuticas, ya que los pacientes con troponinas positivas son los que más se benefician del uso de inhibidores de la GPIIb/IIIa y del ma-nejo invasivo temprano. Además, proporcionan información del riesgo y del pronóstico: cuando se miden cualitativamente, su positividad se asocia con mayor mortalidad; cuando se miden cuantitativamente, su aumento es proporcional al riesgo (a mayor valor de troponinas, mayor mortalidad). Se recomienda realizar una toma de troponinas al ingreso, y si resulta normal, realizar 2 a 3 tomas adicionales con intervalos de 3 a 6 horas, para descartar o confirmar la presencia de daño miocárdico (Figura 1).

Tabla 5. Biomarcadores de daño miocárdico

Especificidad cardíaca

Efecto por falla renal

Inicio de la detección

Duración de la elevación

CK total No No 4 a 8 horas 24 horas

CK-MB ++ Sí 4 horas 36 a 48 horas

Troponina I +++ Sí 4 a 6 horas 7 a 10 días

Troponina T +++ Sí 4 a 6 horas 10 a 14 días

Troponina de alta sensibilidad

+++ Sí 1 a 3 horas 10 a 14 días

CK: creatina-cinasa; CK-MB: creatina-cinasa-MB.

Mioglobina e isoformas de CPK

Troponina IM extenso

Límite superior de lo normalTroponina IM “pequeño”

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Figura 1. Tiempo de elevación de enzimas cardíacas pos infarto o lesión miocárdica.

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La elevación de las troponinas es un hallazgo que representa lesión miocárdica, pero no es indicativa de la etiología. Por esto, la elevación de las troponinas como marcadores de necrosis o lesión miocárdica, debe interpretarse junto con los hallazgos del cuadro clínico, el ECG y otras ayudas diagnósticas, para defi nir la etiología de la elevación y el plan a seguir. La principal causa de elevación de las troponinas es isquémica debida a SCA por ruptura o erosión de la placa aterosclerótica u otras causas isquémicas, como en los casos de: hipoxia o hipoperfusión sisté-mica, vasoespasmo o embolismo coronario, incremento de la deman-da de oxígeno en lesiones coronarias estables, hipertensión arterial por hipertrofi a ventricular izquierda y enfermedad de la microvasculatura, y en intervencionismo coronario percutáneo o cirugía de revasculariza-ción miocárdica, aunque existen varias condiciones no isquémicas don-de la elevación de la troponina es dada por daño directo del miocardio. Estas causas no isquémicas de elevación de las troponinas se clasifi can de acuerdo con la etiología en:• Causas cardíacas: las patologías cardíacas que se asocian con eleva-

ción de las troponinas como marcador de necrosis o lesión miocárdi-ca no isquémica son: - Falla cardíaca, en ausencia de enfermedad coronaria o SCA. - Cardiomiopatía viral. - Miocarditis y pericarditis. - Trauma cardíaco, por ejemplo, cirugía, cardioversión, entre otros. - Procedimientos de ablación de arritmias. - Cardiomiopatía de estrés o síndrome de tako-tsubo. - Enfermedades infi ltrativas.

• Causas sistémicas, como: - Embolia pulmonarToxicidad por antraciclinas y ciclofosfamida. - Trauma, por ejemplo, trauma cerrado de tórax. - Falla renal. - Sepsis. - Enfermedad cerebrovascular. - Hemorragia subaracnoidea.

Es muy importante interpretar los resultados de la troponina T o I de acuer-do con el cuadro clínico, el ECG y otras ayudas diagnósticas, para defi nir la causa de elevación de la troponina y el manejo según la etiología.

En los pacientes con insufi ciencia renal crónica (IRC), especialmente en diálisis, se han encontrado elevaciones de las troponinas, más de la T que de la I, que han sido interpretadas clásicamente como falsos positivos. Al interpretar los resultados de la troponinas en pacientes con IRC en diálisis, se debe tener en cuenta que puede existir una elevación “cróni-ca”, hasta en un 60% de los pacientes, de causa multifactorial: cambios metabólicos por la diálisis, hipertensión con hipertrofi a ventricular iz-


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quierda (HVI), disfunción endotelial, enfermedad coronaria asociada, otras etiologías como pericarditis, embolia pulmonar o falla cardíaca, que hacen necesario tener un valor basal de troponina (T o I), para poder interpretar el valor en el momento que se sospecha un SCA, o hacer una determinación seriada (en 6 a 12 horas) para definir si el paciente tiene un episodio agudo. La FDA recomienda la troponina T para la evalua-ción de pacientes con IRC en diálisis con sospecha de SCA, si se tiene un valor de referencia basal para comparación. Al igual que en la población general, la elevación de la troponina sérica se asocia con mayor mortali-dad y eventos cardiovasculares mayores.

Troponinas de alta sensibilidad

Las troponinas (T o I) son de alta sensibilidad (Tn as) cuando detectan concen-traciones de troponinas en una gran proporción de la población general sana (mayor al 80%) con alta precisión; es decir, detectan valores muy bajos de tro-ponina en la población general aún sin patología cardiovascular; y cuando el resultado es superior al percentil 99 con un coeficiente de variación ≦10% (por ejemplo, mayor de 16-34 ng/L en la prueba de Abbott o 14-22 ng/L en la prueba de Roche), identifican de una manera más rápida y exacta la necrosis y/o la le-sión miocárdica. Adicionalmente detectan un 4% (absoluto) y un 20% (relativo) más IM sin ST que la troponinas T o I de cuarta generación. Las recomendacio-nes en la interpretación de la Tn as se resumen a continuación:• Es positiva cuando es superior al percentil 99, dependiendo de la

prueba, e indica lesión miocárdica que puede ser aguda o crónica.• La interpretación de la Tn as debe basarse siempre en el cuadro clíni-

co y en el ECG del paciente.• Un valor de Tn as menor de 3 o 5 ng/L en pacientes con dolor torá-

cico de más de 3 horas de evolución y con un ECG sin cambios is-quémicos tiene un valor predictivo negativo (VPN) cercano al 100% para descartar infarto en la presentación inicial, perono descarta una angina inestable.

• En los pacientes mayores de 70 años de edad, el punto de corte para diagnóstico (percentil 99) probablemente deba ser mayor y determi-nado en estudios clínicos.

• La toma seriada de Tn as, a las 0, 1, 3 y/o 6 horas, permite determinar si la elevación es aguda (elevación y descenso en necrosis miocárdica, infarto) o crónica (valores estables en falla renal crónica, falla cardía-ca, entre otros). Existen varios protocolos de acuerdo con los estudios clínicos donde fueron analizados y con el laboratorio que produce la prueba. La recomendación es hacer al menos 2 determinaciones de Tn as a la hora 0 y luego a la 1 o 3 horas.

Para el esquema de 1 hora, se dan recomendaciones en la Figura 2; para el esquema de 3 horas, se considera que la Tn as es diagnóstica de

299


infarto cuando el porcentaje de cambio en relación con la basal sea ma-yor a una vez el percentil 99 o tenga al menos un incremento del 50%.

Se recomienda el esquema de 0 y 3 horas. Para el esquema de 0 y 1 hora, se debe tener en cuenta el tipo de prueba de Tn as utilizado e idealmente que el episodio de dolor torácico tenga más de 3 horas de evolución.

• Por último, los valores basales de Tn as mayores a 5 veces (por ejemplo, la prueba de Roche) o 10 veces (por ejemplo, la prueba de Abbott) del percentil 99 hacen el diagnóstico de IM sin ST y no re-quieren una toma adicional de Tn as. Además, debe considerarse la estrategia invasiva temprana.

0 h <B ng/L y Δ 1 h <C ng/L Δ 0-1 h ≥E ng/L

0 h <A mg/L o

ObserveIM sin ST descartado Dx de IM sin ST

0 h >D ng/L o

Sospecha e IM sin ST

Troponina de alta sensibilidad Hora 0

Otro valor

A B C D ETnT as (Elecsys) 5 12 3 52 5TnI as (Architect) 2 5 2 52 6TnI as (Dimension Vista) 0,5 5 2 107 19

Dx: diagnóstico; IM sin ST: infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; ∆: delta o porcentaje de cambio; TnI: troponina I; TnT: troponina T.

Figura 2. Algoritmo recomendado por la Sociedad Europea de Cardiología, para la utilización de las troponinas de alta sensibilidad (Tn as) en el esquema de 0 y 1 hora, idealmente en pacientes con >3 horas de evolución del dolor torácico.

Creatinina sérica

La falla renal ha sido asociada con un posible resultado adverso. Los pa-cientes con baja depuración de creatinina tienen más características de alto riesgo y peor resultado a corto y largo plazo. Aun así, la estrategia


300

invasiva temprana (arteriografía coronaria y revascularización quirúr-gica o percutánea) tuvo mejor resultado clínico que el manejo conser-vador, aunque presentó mayores tasas de sangrado. Es necesario anotar que al administrar HBPM e inhibidores de la GP IIb/IIIa tipo tirofibán y eptifibatide se debe ajustar la dosis, pues son excretados por vía renal.

Con los anteriores esquemas de evaluación y estratificación del ries-go, los pacientes son clasificados inicialmente en 4 grupos: diagnósticos no cardíacos, angina estable crónica, SCA posible y SCA definido, para ulte-riormente ser agrupados en alto, intermedio y bajo riesgo, y de acuerdo con este nivel, definir las estrategias de manejo farmacológico y el manejo invasivo temprano. La estratificación del riesgo debe establecerse con la historia clínica, el examen físico, el ECG y los marcadores bioquímicos: troponinas T o I y de alta sensibilidad, que son confiables, fácilmente disponibles, tienen bajo costo y dan la información necesaria (Figura 3).

Tratamiento

Los cuatro componentes del tratamiento de los pacientes con AI e IM sin ST son los siguientes (Figura 4):• Terapia antiisquémica.• Terapia anticoagulante y antiplaquetaria.• Tratamiento invasivo temprano (arteriografía coronaria temprana y

revascularización).• Manejo a largo plazo.

Terapia antiisquémica

Todos los pacientes con sospecha de AI e IM sin ST de riesgo intermedio o alto deben ser hospitalizados en unidades de cuidados intensivos o coronarios que tengan capacidad de monitorización continua de los sig-nos vitales, el ECG y la saturación de oxígeno, para lograr la detección de arritmias graves tales como taquicardia ventricular y/o fibrilación ventricular, que son las causas de muerte prevenible más frecuentes. Además, es necesario monitorizar cambios en el ST y otros trastornos del ritmo, que indiquen isquemia en curso y requieran tratamiento es-pecífico. La monitorización de la saturación de oxígeno permite definir el grupo de pacientes que requiere oxígeno suplementario, ya que no se recomienda su uso rutinario en los pacientes con AI e IM sin ST, a no ser que la saturación de oxígeno sea igual o menor al 90%, presenten cianosis o signos de dificultad respiratoria o alto riesgo de hipoxemia. En la fase inicial de evaluación y estratificación del riesgo, se deben im-plementar otras medidas que disminuyan el consumo de oxígeno mio-cárdico, como son el reposo absoluto, el uso de laxantes y la sedación con benzodiacepinas.

301


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302

Tratamiento % de cambio en el riesgo de muerte o IAM (con IC 95%)

Aspirina

Clopidogrel

Heparin

Betabloqueadores

Terapia trombolítica

Calcioantagonistas

Inhibidores de la GP IIb/IIIa

IECA

Estatinas

-50 500-100

Disminución Aumento

GP: glicoproteína; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: intervalo de confianza; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Figura 4. Disminución del riesgo con diferentes tratamientos en AI e IM sin ST.

La terapia antiisquémica incluye la utilización de nitratos, inicialmen-te sublinguales y luego intravenosos (IV); betabloqueadores, IV y luego orales; inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), analgésicos como la morfina y, en algunos casos, calcioantagonistas no dihidropidínicos.

Nitratos

La nitroglicerina (NTG) y los nitratos en general son vasodilatadores dependientes del endotelio, con efecto predominante en el lecho veno-so (lo que disminuye en forma importante la precarga), y menor efecto vasodilatador en el lecho arterial (poscarga). La NTG tiene efecto vaso-

303


dilatador directo en las arterias coronarias normales o ateroscleróticas y aun en pequeños vasos incrementa la circulación colateral y tiene efecto antiagregante plaquetario. Por su efecto vasodilatador, produce aumen-to de la FC en forma refl eja, por lo que se recomienda, siempre que no esté contraindicado, el uso concomitante de betabloqueadores.

La vasodilatación que produce la NTG es exagerada y prolongada si es concomitante con el uso del sildenafi lo o cualquier inhibidor de la fosfodiesterasa 5. Por esto, el empleo de nitroglicerina en las primeras 24 horas luego del uso de un inhibidor de la fosfodiestersa 5, como el sildenafi lo (48 horas con el taladafi l), puede producir hipotensión severa e incluso la muerte, y está contraindicado su uso.

Dosis: inicie con nitratos sublinguales (dosis de 5 mg) y repita según la respuesta hasta un total de 3 dosis. En caso de persistir la angina, inicie NTG IV en dosis de 10 µg/min e incremente 10 µg/min cada 3 a 5 min según respuesta, hasta obtener mejoría de los síntomas, hasta que se produzca hipotensión o hasta llegar a 200 µg/min como dosis te-cho. Después de 24 horas sin síntomas, se debe pasar a un régimen oral dosifi cando 12 horas sin el medicamento, para evitar el fenómeno de tolerancia. Para realizar el cambio de NTG IV a oral, se debe disminuir la infusión en forma lenta, ya que la suspensión brusca se asocia con episodios de angina con cambios electrocardiográfi cos.

Los efectos adversos más frecuentes de la NTG son la cefalea y la hipotensión.

La NTG no puede ser utilizada en pacientes con presión sistólica igual o menor a 90 mm Hg, bradicardia severa (menor de 50 lpm), taquicardia (mayor de 100 lpm) o infarto del ventrículo derecho.

Morfina

Tiene efecto analgésico, ansiolítico y hemodinámico favorable (venodi-latación y disminución de la FC y de la presión sistólica). Puede pro-ducir hipotensión, especialmente en pacientes depletados de volumen; náuseas y vómito en un 20% de los pacientes, y depresión respiratoria. La morfi na está indicada cuando la angina no mejora en forma rápida con el uso de NTG, durante episodios recurrentes de angina a pesar del uso de NTG en infusión, o en presencia de edema pulmonar o agitación. La dosis varía de 1 a 5 mg IV. La sobredosis de morfi na con depresión respiratoria o compromiso hemodinámico puede ser manejada con na-loxona de 0,4 a 2,0 mg IV.

La morfi na debe usarse con precaución en pacientes con SCA sin ST, en especial si tienen compromiso hemodinámico, ya que los efectos ad-versos como hipotensión, bradicardia y depresión respiratoria son más frecuentes y pueden llevar a un incremento en la mortalidad inicial.


304

Betabloqueadores

Los betabloqueadores son la piedra angular de la terapia antiisquémica en los pacientes con AI e IM sin ST.

La acción de los betabloqueadores está dada por el bloqueo compe-titivo del efecto de las catecolaminas en el receptor B1 de la membrana celular del músculo cardíaco. Los principales efectos son la disminución de la contractilidad, la actividad del nodo sinusal y la conducción del nodo auriculoventricular (AV), que finalmente disminuyen el consumo de oxígeno miocárdico e incrementan la duración de la diástole y el flujo sanguíneo coronario y colateral.

Los betabloqueadores deben usarse lo más temprano posible en los pa-cientes con AI e IM sin ST, en ausencia de las siguientes contraindicaciones: inestabilidad hemodinámica, bradicardia sinusal severa con FC menor de 50 lpm, hipotensión (presión sistólica menor de 90 mm Hg), bloqueo au-riculoventricular (AV) de primer grado e intervalo PR mayor de 240 ms, bloqueo AV de segundo y tercer grado en ausencia de marcapasos funcio-nante e historia de asma. Deben usarse con precaución en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa y en aquellos con compromiso severo de la función sistólica o con signos de bajo gasto.

Los betabloqueadores más utilizados son el metoprolol, el bisopro-lol, el carvedilol, el esmolol (acción ultracorta) y el atenolol. En general, pueden utilizarse todos los betabloqueadores que no tengan actividad simpaticomimética intrínseca, especialmente los B1 selectivos.

El metoprolol se usa inicialmente IV, en dosis de 5 mg durante un pe-ríodo de 1 a 2 minutos; se puede repetir cada 5 minutos hasta una dosis total de 15 mg, hasta obtener el control de los síntomas o hasta lograr una FC entre 50 y 60 lpm. Después de 15 minutos de la última dosis IV, se inicia por vía oral (VO) en una dosis de 25 a 50 mg cada 6 a 8 horas. En pacientes con inestabilidad hemodinámica o presencia de EPOC, se puede utilizar el esmolol, por ser un betabloqueador de acción ultracor-ta cuyo efecto se revierte en forma rápida cuando es suspendido. La do-sis es un bolo inicial de 0,5 mg/kg en 2 a 5 minutos, y luego una infusión continua de 0,1 mg/kg/min con incrementos de 0,05 mg/kg/min cada 10 a 15 minutos, según la respuesta y tolerancia del paciente.

La dosis oral del betabloqueador utilizado (metoprolol, bisoprolol, carvedilol, entre otros) debe ser titulada hasta lograr una FC de 50 a 60 lpm, y mantenerse como terapia a largo plazo en todos los pacientes con enfermedad coronaria conocida.

En caso de haber contraindicaciones para el uso de betabloqueadores por presentarse historia de asma bronquial o EPOC, existe la alterna-tiva de los calcioantagonistas no dihidropiridínicos tipo verapamilo o diltiazem. Las recomendaciones para el uso de calcioantagonistas son las siguientes:

305


• Los dihidropiridínicos de corta acción, como la nifedipina, no deben ser usados en pacientes con enfermedad coronaria, por el incremento de los efectos adversos y la mortalidad.

• Los agentes dihidropiridínicos de acción programada (nifedipina de larga acción) pueden ser utilizados siempre y cuando el paciente esté adecuadamente betabloqueado (FC de 50 a 60 lpm), y en ausencia de disfunción ventricular izquierda.

• El verapamilo y el diltiazem pueden ser utilizados en pacientes con AI e IM sin ST que tengan contraindicación absoluta para el uso de betabloqueadores o cuando no se obtenga una adecuada respuesta con el betabloqueador, siempre y cuando no existan signos de dis-función ventricular izquierda clínicos o ecocardiográfi cos, ya que se incrementa la mortalidad.

• En caso de requerir un medicamento adicional para el control de la presión arterial, el amlodipino es útil incluso en presencia de disfun-ción ventricular izquierda.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Los IECA han demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con IM asociado con disfunción ventricular izquierda. Su uso en pacientes con AI e IM sin ST está recomendado en los pacientes diabéticos, en aquellos hipertensos no controlados con betabloqueadores o nitratos y en los pa-cientes con disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección [FE] menor de 0,4). En caso de intolerancia a los IECA, se puede utilizar un antagonista del receptor de la angiotensina II.

Manejo de la dislipdemia

Inicie y continúe la terapia de alta intensidad con estatinas en todos los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST, en ausencia de con-traindicaciones y adicionalmente realice un perfi l lipídico completo en las primeras 24 horas del ingreso del paciente.

Se considera terapia de alta intensidad: atorvastatina en una dosis igual o mayor a 40 mg en la noche o rosuvastatina ≧20 mg en la noche.

Terapia antiplaquetaria

En la terapia antiplaquetaria, nos referiremos a tres tipos diferentes de medicamentos:• El inhibidor de la ciclooxigenasa: la aspirina.• Los inhibidores del receptor P2Y12: tienopiridínicos, como el clopido-

grel y el prasugrel, y no tienopiridínicos, como el ticagrelor.• Los inhibidores de la GP IIb/IIIa.

Estos medicamentos ejercen su efecto durante la activación y la agrega-ción plaquetaria, con mecanismos de acción diversos.


306

Inhibidor de la ciclooxigenasa: aspirina

La aspirina es un potente bloqueador de la agregación plaquetaria in-ducida por el ácido araquidónico, al inhibir en forma irreversible la en-zima ciclooxigenasa, que interviene en el paso de ácido araquidónico a prostaglandina H2 y finalmente a tromboxano A2, un potente agregante plaquetario y vasoconstrictor.

Es la piedra angular de la terapia antiplaquetaria en pacientes con AI e IM sin ST. Debe ser administrada lo más pronto posible en pacientes con sospecha de este síndrome coronario, a no ser que exista contrain-dicación absoluta para su uso, como alergia, sangrado activo, hemofilia, hemorragia retiniana activa, sangrado gastrointestinal o genitourinario. La dosis inicial es de 160 a 325 mg y debe administrarse masticada, sin cubierta entérica, para una rápida absorción. En los pacientes que la to-maban previamente, debe continuarse en una dosis de 100 mg al día.

La dosis recomendada de aspirina para el manejo a largo plazo oscila entre los 80 y los 100 mg/día, ya que dosis mayores de 100 mg se asocian con más episodios de sangrado, sin beneficio clínico, y el efecto antia-gregante de la aspirina encuentra su meseta en los 80 mg.

Inhibidores del receptor P2Y12

Los inhibidores del receptor P2Y12 de la plaqueta se clasifican en:• Tienopiridínicos: son profármacos, antagonistas irreversibles del re-

ceptor P2Y12, clasificados en: - Primera generación: ticlopidina. - Segunda generación: clopidogrel. - Tercera generación: prasugrel.

• Antagonistas del receptor P2Y12 no tienopiridínicos: no requieren ac-tivación, son reversibles y son los siguientes: - Ticagrelor, para uso oral. - Cangrelor, para uso venoso. - Elinogrel, para uso tanto oral como venoso.

Tienopiridinas: el clopidogrel reemplazó a la ticlopidina hace más de 10 años en el manejo de los pacientes con enfermedad aterosclerótica, en espe-cial en la AI, el IM sin ST y en la intervención coronaria percutánea (ICP), pues tiene un mejor perfil de seguridad, igual o mayor efectividad y un efecto antiagregante plaquetario más rápido cuando se administra en bolo.

El clopidogrel inhibe en forma irreversible el receptor del ADP, P2Y12, necesario en los procesos de activación del receptor plaquetario GP IIb/IIIa y la estabilidad del macroagregado plaquetario. El efecto antiagre-gante plaquetario del clopidogrel es tardío en relación con el de la aspi-rina; encuentra su pico entre 4 a 7 días después de su administración. Un bolo oral de 300 mg inhibe la activación, la agregación plaquetaria y la

307


adhesión a la superfi cie de colágeno en 6 horas, intervalo que se acorta a 2 horas cuando se da un bolo de 600 mg, especialmente cuando se suministra con aspirina. Al igual que la aspirina y por ser un inhibidor irreversible de la agregación plaquetaria a través del receptor del ADP, su efecto es prolongado. Por esta razón se requiere esperar 7 días la pre-sencia de un nuevo depósito plaquetario para que pierda su efecto.

Con base en los resultados de estos estudios clínicos, y adicional a la aspirina y la terapia anticoagulante, independientemente del nivel de riesgo, se recomienda utilizar el clopidogrel en todos los pacientes con sospe-cha de AI e IM sin ST, teniendo en cuenta las siguientes condiciones, que defi nen el momento de suministrar el clopidogrel:• En todos los pacientes con sospecha de SCA sin ST tipo AI e IM sin

ST de riesgo intermedio o alto, en una dosis de 600 mg en bolo y luego 75 mg VO día.

• En los que se planea tratamiento conservador exclusivamente. En estos pacientes, la dosis bolo recomendada es de 300 mg y continuar 75mg/día durante un año.

• En la sala de cateterismo, antes de la intervención coronaria percu-tánea; puede utilizarse de manera conjunta con los inhibidores de la GP IIb/IIa en pacientes de alto riesgo (por ejemplo, trombos an-giográfi camente visibles o troponinas positivas) sin incrementar las tasas de sangrado. En los pacientes que se les va a realizar ICP con stent, se recomienda dar una dosis bolo inicial de 600 mg por un efec-to más rápido, en 2 horas (idealmente antes de la intervención) y continuar 75 mg/día durante 1 año.

• En pacientes alérgicos a la aspirina, como terapia antiagregante pla-quetaria, con dosis bolo de 300 mg y continuar 75 mg/día de manera indefi nida.

El uso concomitante con aspirina incrementa los riesgos de sangrado mayor y menor, especialmente en los pacientes sometidos a revasculari-zación miocárdica quirúrgica. Por lo tanto, si el paciente va a ser progra-mado para revascularización miocárdica quirúrgica, se debe suspender el uso del clopidogrel al menos 5 días antes de la cirugía.

Una vez iniciado, se recomienda el tratamiento con clopidogrel du-rante 1 año, según el período de seguimiento de los estudios CURE y CREDO. El tiempo de 1 año de la terapia dual (ASA y antagonistas del receptor P2Y12 como clopidogrel) es la recomendación inicial de los es-tudios clínicos; sin embargo, se debe evaluar siempre en cada paciente el riesgo de sangrado y de eventos isquémicos para defi nir de forma individualizada la duración de la terapia dual, la cual puede ser menor (6 meses) en pacientes de alto riesgo de sangrado (uso concomitante de anticoagulantes, esteroides o AINE, anemia, historia de sangrado gas-trointestinal previo o edad avanzada); por el contrario, en pacientes en


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alto riesgo de eventos isquémicos, especialmente diabéticos, con enfer-medad coronaria difusa, con revascularización incompleta, o historia de IM previo, se puede administrar en forma indefinida el clopidogrel más aspirina, como terapia antiplaquetaria a largo plazo.

El prasugrel es una tienopiridina de tercera generación y al igual que el clopidogrel, es un profármaco que debe ser activado por el citocromo P450, e inhibe de manera irreversible el receptor P2Y12 de la plaqueta. Sin embargo, debido a que no sufre hidrólisis por estearasas y solo requie-re de un paso en su activación, se genera una mayor concentración de su metabolito activo y, por ende, mayor potencia en su efecto, que es al menos 10 veces mayor que el del clopidogrel. Esta mayor potencia hace que tenga menor variabilidad interindividual y un inicio de acción más rápido que el clopidogrel, ya que los niveles del metabolito activo son de-tectados después de 30 minutos de ser administrado, con efecto antiagre-gante plaquetario máximo a los 60 minutos. El prasugrel fue evaluado en el TRITON-TIMI 38, en 13608 pacientes con SCA con y sin ST en terapia estándar vs. el clopidogrel. La dosis de prasugrel utilizada fue de 60 mg en bolo y luego de 10 mg al día durante 6 a 15 meses vs. clopidogrel de 300 mg en bolo y luego de 75 mg/día. En este estudio, el prasugrel demostró ser superior al clopidogrel en el punto compuesto de muerte cardiovas-cular, IM y ECV, a expensas del IM, pero con incremento significativo de las tasas de sangrado mayor y menor. Debido al incremento de las tasas de sangrado con el prasugrel, se realizó un análisis adicional llamado el beneficio clínico neto, que consistió en realizar un balance del riesgo (san-grado fatal) y el beneficio (punto compuesto de muerte cardiovascular, IM y ECV), donde persistió el beneficio del prasugrel vs. clopidogrel en el manejo de los SCA. Sin embargo, en los pacientes con peso menor de 60 kg, mayores de 75 años de edad o con historia de isquemia cerebral transitoria (ICT) o ECV, no solo no había beneficio, sino que podría existir un mayor riesgo con su uso. Por lo tanto, en estos tres grupos de pacientes no se recomienda la utilización de prasugrel.

Las recomendaciones actuales del uso de prasugrel en pacientes con SCA sin elevación del ST son:• Debido al incremento en las tasas de sangrado, las guías europeas han

recomendado la utilización del prasugrel con un grado de recomenda-ción IIa y un nivel de evidencia B. Su uso rutinario no está recomendado en pacientes con peso menor de 60 kg y mayores de 75 años de edad y se encuentra contraindicado en pacientes con historia de ICT o ECV.

• Debido a la mayor potencia del prasugrel, los diabéticos y aquellos con historia de trombosis del stent o no respondedores al clopidogrel pudieran tener un beneficio al utilizarlo, con precaución especial-mente a largo plazo por el incremento en las tasas de sangrado, aun-que en los diabéticos no se documentó un incremento en el sangrado cuando se comparó con el clopidogrel.

309


• La dosis recomendada del prasugrel es de 60 mg en bolo y luego de 10 mg/día durante 1 año.

• En caso de que el paciente que toma prasugrel deba ser sometido a una cirugía mayor, como CABG, se debe esperar al menos 7 días des-pués de suspender el prasugrel para realizar la cirugía.

• No se recomienda dar el prasugrel en pacientes con AI e IM sin ST sin conocer la anatomía coronaria previamente, debido a las mayores tasas de sangrado cuando se compara con el clopidogrel en los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica.

• En pacientes alérgicos a la aspirina, se puede usar prasugrel como terapia antiagregante plaquetaria, con una dosis de 10 mg/día.

Antagonistas del receptor P2Y12 no tienopiridínicos

Ticagrelor: el ticagrelor es una modifi cación del ATP y es un antagonista no tienopiridínico, directo y reversible, del receptor P2Y12 de la plaque-ta, que no requiere conversión hepática para su acción y es estable a la degradación enzimática. Es absorbido de manera rápida y adquiere su efecto antiagregante máximo a las 2 horas de ser administrado, con una vida media de 6 a 12 horas. Por tratarse de un antagonista reversible y por su vida media corta, debe ser suministrado cada 12 horas. Fue evaluado en el estudio PLATO en 18 624 pacientes con SCA con y sin ST en terapia estándar vs. clopidogrel. Lo importante de este estudio es que los pacientes en tratamiento con ticagrelor no solo tuvieron dismi-nución signifi cativa del punto compuesto de muerte de causa vascular, IM y ECV, sino también de los puntos fi nales muerte de causa vascular y muerte de cualquier causa frente al clopidogrel, sin incremento de las tasas de sangrado mayor relacionadas con CABG o transfusión, pero sí con incremento de las tasas de sangrado mayor no relacionadas con CABG. Otros efectos adversos reportados con el ticagrelor son:• Incremento de la creatinina sérica y del ácido úrico, sin signifi cado

clínico aparente.• Mayor incidencia de disnea de causa no clara, pero que incrementa

las tasas de suspensión del ticagrelor vs. clopidogrel.

Las recomendaciones actuales del uso del ticagrelor en pacientes con SCA sin elevación del ST son:• El ticagrelor fue aprobado en el 2010 por la Unión Europea y recien-

temente por la FDA para el uso en pacientes con AI e IM sin ST, con un grado de recomendación I y un nivel de evidencia B; aún no ha sido aprobado en ICP con stent que no sea un SCA. La dosis reco-mendada de ticagrelor es de 180 mg en bolo y continuar con 90 mg cada 12 horas, durante 1 año.


310

• En caso de cirugía mayor o CABG, el ticagrelor debe ser suspendido 5 días antes de la realización de la cirugía, ya que a pesar de ser re-versible, la recuperación de la agregabilidad plaquetaria es progresi-va y solo se obtiene un nivel seguro para realizar la cirugía 72 horas después de suspendido el medicamento.

Las guías de manejo de los SCA sin ST (AHA/ACC) recomiendan:• Clase I:

- ASA lo más pronto posible y continuarla de manera indefinida. - Antes de la ICP: clopidogrel (B), ticagrelor (B). - Durante de la ICP: clopidogrel (A), prasugrel, ticagrelor (B) e inhi-

bidor de la GP IIb/IIIa. - El prasugrel se puede considerar especialmente en pacientes con

anatomía coronaria conocida, bajo riesgo de sangrado y poca pro-babilidad de CABG (Clase IIb). No darlo en pacientes con historia de ECV o ICT.

- Manejo conservador: clopidogrel o ticagrelor; administre la te-rapia dual durante 1 año, con las consideraciones de evaluación de riesgo de sangrado y de eventos isquémicos en cada paciente, para individualizar la duración de la misma, como fue explicado previamente.

Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa

Los inhibidores del receptor de la GP IIb/IIIa actúan en la fase final de la agregación plaquetaria, y son los antiagregantes plaquetarios más po-tentes que se conocen. Comercialmente existen tres inhibidores de la GP IIb/IIIa: un anticuerpo monoclonal (abciximab) y dos moléculas peque-ñas (tirofibán y eptifibatide). Las diferencias básicas están en su meca-nismo de acción, ya que el abciximab se une e inhibe el receptor de la GP IIb/IIIa con muy poco abciximab libre en el plasma, pero se redistribuye de plaqueta a plaqueta de tal forma que se ha documentado abciximab unido a las plaquetas hasta por 3 semanas después de administrarlo. Para antagonizar su efecto, se requiere transfundir la suficiente cantidad de plaquetas para disminuir el bloqueo de la GP IIb/IIIa en un 50%, y lograr efectos hemostáticos. Las moléculas pequeñas (eptifibatide y tirofibán) tienen alta afinidad por la GP IIb/IIIa y la inhiben de manera competitiva, con altos niveles plasmáticos de ambas moléculas, contra-rio a lo que ocurre con el abciximab. Para lograr un nivel hemostático (50% de agregación plaquetaria), se requiere esperar 4 horas para que sean metabolizados y excretados por vía renal.

La recomendación actual para el uso de los inhibidores de la GP IIb/IlIa en pacientes con AI e IM sin ST está dirigida a los pacientes de alto riesgo (troponinas positivas y características de alto riesgo de las guías

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del ACC/AHA) (Tabla 2) que van a ser sometidos a arteriografía e in-tervencionismo coronario (angioplastia coronaria con stent) en la sala de cateterismo cardíaco, de acuerdo con las características angiográfi cas de alto riesgo, como la presencia de lesiones complejas o con trombo angio-gráfi camente visible, fenómeno de no refl ujo, o a criterio del intervencio-nista, especialmente en los pacientes sometidos a angioplastia coronaria con implantación de stent que no estén adecuadamente premedicados con ASA y/o inhibidor del receptor P2Y12 antes de la intervención.

De acuerdo con los resultados del estudio GUSTO IV ACS, en los pacientes en quienes el intervencionismo percutáneo no está indicado, pero que son de alto riesgo y necesitan el uso del inhibidor, pueden usarse las moléculas pequeñas como el tirofi bán o el eptifi batide, pero no el abciximab. El abciximab es útil en los pacientes en quienes se reali-za intervencionismo coronario (angioplastia coronaria con stent).

El uso de los inhibidores de la GP IIb/IIIa no es efectivo ni está indi-cado en pacientes de bajo riesgo, en los que tienen troponinas negativas o en los que la arteriografía coronaria no está planeada.

La dosis recomendada de abciximab es un bolo de 0,25 mg/kg y una do-sis de mantenimiento de 10 µg/min durante un período de 12 horas. No se recomienda el uso por un período mayor de 12 horas ni para manejo médico en pacientes con SCA, debido a un incremento en la mortalidad.

La dosis de tirofi bán en pacientes con SCA en manejo médico es de 0,4 µg/kg/min durante 30 minutos y luego 0,1 µg/kg/min, siempre de manera concomitante con HNF. Durante la ICP, la dosis bolo recomen-dada es de 0,25 µg/kg y luego de 0,1 µg/kg/min durante un período de 24 a 48 horas.

La dosis recomendada de eptifi batide es un bolo de 180 µg/kg con un segundo bolo igual a los 10 minutos y mantenimiento con infusión a 2 µg/kg/min durante 24, máximo 72 horas.

Terapia anticoagulante

Heparina no fraccionada

La HNF ejerce su efecto anticoagulante al unirse a la antitrombina y producir un cambio en su confi guración, que la convierte en un inhibi-dor rápido de la trombina (factor IIa), del factor IXa y del factor Xa. La heparina es un compuesto heterogéneo, conformado por moléculas con peso molecular entre 300 y 300 000 Da. Es inactivada o modifi cada por proteínas plasmáticas como el factor plaquetario 4, el factor de von Wi-llebrand y la vitronectina, las plaquetas, la fi brina y las superfi cies vas-culares, lo que hace que su efecto anticoagulante sea errático, con poca biodisponibilidad y necesite ser monitorizado con el tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) frecuentemente.


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Se recomienda el uso de la HNF en los pacientes con AI e IM sin ST, administrada en dosis ajustadas al peso, así: dosis bolo de 60 a 70 U/kg de peso, seguida por una infusión de 12 U/kg/hora, con control del TPTa a las 6 horas de iniciada la infusión, para mantener un TPTa entre 50 y 70 segundos. Es necesario hacer controles ulteriores del TPTa debi-do a la variabilidad del efecto anticoagulante de la HNF y del recuento de plaquetas. La duración del tratamiento recomendada es de 48 horas, o hasta el momento de la ICP o el alta del paciente, en caso de manejo conservador. La HNF es el anticoagulante ideal en pacientes con depu-ración de creatinina menor de 30 mL/min.

Los efectos adversos de la HNF son el sangrado (2% de sangrado ma-yor) y la trombocitopenia. La trombocitopenia leve ocurre de un 10% a un 20% de los pacientes que reciben HNF y es severa de un 1% a un 2% de los casos. Típicamente aparece entre el día 4 a 14 del tratamiento, y usualmente el conteo plaquetario se recupera al suspender la infusión. Una rara complicación es la trombocitopenia inmune inducida por HNF asociada con fenómenos trombóticos, que requiere la suspensión inme-diata de la HNF y el uso de un inhibidor directo de la trombina (por ejemplo, lepirudina) para el tratamiento de los fenómenos trombóticos.

Heparinas de bajo peso molecular

Las HBPM se obtienen por la despolimerización química o enzimática de las cadenas de polisacáridos de la HNF, para lograr un compues-to más homogéneo, con un peso molecular entre 4200 y 6000 Da. Las HBPM tienen un efecto de inhibición mayor sobre el factor Xa, y la re-lación del efecto sobre el factor Xa/factor IIa varía de 1,9 a 3,8 entre las diferentes moléculas disponibles.

Las HBPM tienen varias ventajas en relación con la HNF:• Tienen una vida media de 4 horas (la vida media plasmática de la

HNF es de 1 hora), lo que permite administrarlas cada 12 horas.• Tienen una respuesta más predecible y no requieren monitorización,

debido a que no son neutralizadas por proteínas plasmáticas.• Pueden actuar en un medio rico en plaquetas, debido a que se unen

al factor Xa de la plaqueta.• La trombocitopenia inducida por heparina es menos frecuente con

las HBPM.

La nadroparina y la dalteparina no han demostrado un beneficio clínico superior a la HNF en el manejo de pacientes con AI e IM sin ST. La enoxaparina es la única HBPM que demostrado algún beneficio sobre la HNF en el manejo de los SCA sin ST, pero no se recomienda su uso en pacientes con depuración de creatinina menor de 30 ml/min.

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Inhibidores directos de la trombina

Su prototipo es la hirudina, que se une en forma directa a la trombina en una relación 1:1 en dos sitios diferentes, y la inhibe en forma irrever-sible. Actúan tanto en la trombina libre como en la unida al trombo, y tienen una respuesta anticoagulante predecible y estable.

La hirudina solo está recomendada para el tratamiento de pacientes con trombocitopenia severa inmune inducida por heparina y asociada con trombosis.

La bivalidurina es un inhibidor directo de la trombina, bivalente y de corta acción, y, por lo tanto, de uso intravenoso, que ha sido evaluado en el estudio ACUITY en pacientes con AI e IM sin ST, comparado con la HNF y la enoxaparina, con y sin inhibidores de la GP IIb/IIIa. A pesar de haber demostrado un benefi cio clínico marginal en este grupo de pa-cientes, por una disminución signifi cativa de las tasas de sangrado ma-yor vs. HNF con inhibidor de la GP IIb/IIIa, sin diferencia en las tasas de eventos isquémicos (siempre y cuando en el grupo de bivalidurina se suministre clopidogrel 300 mg 6 horas antes de la ICP), su alto costo hace su uso poco práctico en nuestro medio.

Fondaparinux

El fondaparinux es un análogo sintético de la secuencia del pentasacárido, que une las “heparinas” con la antitrombina y ejerce su efecto anticoagu-lante. Por ser una molécula pequeña, solo tiene efecto en el factor X, y no con la trombina. Tiene excelente biodisponibilidad después de la admi-nistración subcutánea (SC) con una vida media de 17 horas, lo que permi-te una dosifi cación cada 24 horas. En caso de complicaciones hemorrági-cas, su efecto anticoagulante no es revertido por el sulfato de protamina.

El fondaparinux resulta en una alternativa en el manejo de pacientes con SCA sin ST, especialmente debido a las bajas tasas de sangrado en relación con la enoxaparina. Sin embargo, se debe tener precaución du-rante los procedimientos de ICP, en los cuales se debe utilizar HNF en una dosis de 50 a 60 U/kg IV. La dosis recomendada es 2,5 mg SC/día, y por tener excreción renal, no se recomienda en pacientes con falla renal crónica con valor de creatinina sérica mayor de 2,5 mg%.

Recomendaciones generales de la terapia anticoagulante

• En pacientes con AI e IM sin ST de riesgo alto o intermedio con an-gina refractaria, inestabilidad eléctrica o hemodinámica, en quienes se va a realizar manejo invasivo “inmediato” o urgente consistente en coronariografía y revascularización, se recomienda como terapia anticoagulante la HNF, en una dosis bolo de 60 U/kg e infusión de 12 U/kg/h.


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• En pacientes con AI e IM sin ST de riesgo alto o intermedio en quienes se va a realizar manejo invasivo temprano, se puede utilizar HNF en la dosis previamente recomendada o enoxaparina, en pacientes menores de 75 años de edad y en ausencia de falla renal, con un bolo inicial de 30 mg IV y continuar 1 mg/kg SC cada 12 horas; y si se realiza ICP, no se requiere bolo adicional si esto se hace en las 8 horas siguientes a la última dosis SC; si se realiza después de 8 horas de la última dosis, se debe administrar un bolo adicional intravenoso de 0,3 mg/kg de peso. La bivalidurina en infusión está indicada en este grupo de pacientes, con un grado de recomendación I y nivel de evidencia B, pero debido a su costo y no disponibilidad, no se usa en nuestro medio.

• En pacientes con AI e IM sin ST (menores de 75 años de edad y en au-sencia de falla renal) que van a ser sometidos a manejo conservador, aun con troponinas positivas, o en los que se ha optado por diferir la coronariografía por más de 48 horas, se puede utilizar como terapia an-ticoagulante la enoxaparina, con un bolo inicial de 30 mg IV y continuar con 1 mg/kg de peso SC cada 12 horas o fondaparinux 2,5 mg SC/día, pudiéndose usar el fondaparinux en mayores de 75 años de edad. El fon-daparinux puede preferirse en los pacientes con alto riesgo de sangrado.

• En pacientes de alto riesgo con AI e IM sin ST tratados con inhibido-res de la GP IIb/IIIa tipo eptifibatide o tirofibán, tanto la enoxaparina como la HNF pueden ser utilizadas como terapia anticoagulante segura y eficaz. En el caso del eptifibatide, se prefiere la enoxaparina. Se reco-mienda disminuir la dosis, tanto de la HNF como de la enoxaparina, en el caso de la enoxaparina a una dosis de 0,75 mg/kg SC cada 12 horas.

• Al usar la enoxaparina, se deben ajustar las dosis en pacientes an-cianos y con compromiso de la función renal. En los mayores de 75 años de edad, se recomienda de manera empírica no usar bolo inicial y disminuir la dosis a 0,75 mg/kg SC cada 12 horas. En los pacientes con depuración de creatinina menor de 30 mL/min, se recomienda la disminución de la dosificación a 1 mg/kg de peso SC cada 24 horas, sin importar la edad.

• Debido a que los pacientes con SCA sin elevación del ST son referi-dos a centros de cuarto nivel con enoxaparina o HNF ya iniciadas, se recomienda continuar con el tratamiento iniciado en las dosis indi-cadas previamente, ya que el cambio de tratamiento se asocia con un incremento de las complicaciones, tanto de infarto y muerte, como de las complicaciones hemorrágicas.

• En caso de utilizar fondaparinux, se debe tener en cuenta usar HNF durante el intervencionismo coronario, por las altas tasas de trombosis del catéter guía si se usa fondaparinux como el único anticoagulante.

• El tiempo del tratamiento recomendado con anticoagulantes en AI e IM sin ST es de 48 horas para la HNF y 8 días para la enoxaparina y el fondaparinux, o hasta la ICP con stent no complicada o hasta el alta del paciente.

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• En los pacientes que van a ser sometidos a CABG, se recomienda el uso de HNF antes de la cirugía; en caso de utilizar enoxaparina, se debe suspender de 12 a 24 horas antes de la cirugía y el fondaparinux 24 horas antes.

Terapia invasiva temprana vs. manejo conservador

En el manejo de los pacientes con AI e IM sin ST, existen dos estrate-gias de manejo, además de la terapia farmacológica descrita. Estas son la invasiva temprana: coronariografía temprana y revascularización percutánea o quirúrgica según hallazgos; y el manejo conservador: co-ronariografía, solo si está indicada, y revascularización percutánea o quirúrgica, si hay falla con el manejo médico. Los pacientes con manejo invasivo temprano pueden dividirse, a su vez, en 2 grupos: manejo in-vasivo temprano; es decir, coronariografía e ICP en la primeras 24 horas después de iniciado el manejo; o un manejo invasivo “retardado”, des-pués de 36 horas de iniciado el tratamiento.

La terapia invasiva temprana (coronariografía y revascularización percutánea o quirúrgica) está indicada en pacientes de riesgo alto o in-termedio según el puntaje de riesgo TIMI o GRACE, o por la presen-cia de troponinas positivas o cambios del ST, es el manejo de elección después de iniciado el tratamiento con anticoagulación, antiagregación plaquetaria dual y terapia antiisquémica.

El momento de realizar la coronariografía es en las primeras 12 a 24 horas una vez iniciada la terapia antiisquémica y antitrombótica en pa-cientes de alto riesgo. En los pacientes de no alto riesgo, se considera razonable llevarla a cabo en las primeras 24 horas, pero el benefi cio de esta estrategia invasiva muy temprana no es tan claro como en los de alto riesgo.

Son características de alto riesgo, y se deben considerar para manejo invasivo temprano, idealmente entre 12 y 24 horas después de la admi-sión, las siguientes:• Angina recurrente en reposo o con bajo nivel de ejercicio en presen-

cia de adecuada terapia antiisquémica, especialmente cuando se aso-cia con cambios dinámicos del segmento ST.

• Troponinas T o I elevadas.• Depresión del segmento ST nueva o probablemente nueva y pacien-

tes con difi cultad para evaluar adecuadamente el segmento ST.• Angina o isquemia recurrente, con signos de falla cardíaca como ga-

lope por S3, edema pulmonar o insufi ciencia mitral.• Características de alto riesgo en pruebas no invasivas.• Compromiso de la función sistólica (FE menor del 40%).• Inestabilidad hemodinámica.• Taquicardia ventricular o fi brilación ventricular.


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• Angioplastia coronaria en los 6 meses previos.• Historia de revascularización miocárdica quirúrgica.• Angina inestable postinfarto.• Pacientes con diabetes mellitus.

Los pacientes de bajo riesgo (véase Tabla 2 y puntaje de riesgo TIMI o GRACE) deben recibir terapia antiisquémica, aspirina y clopidogrel. Además, es necesario evaluar las causas extracardíacas de angina se-cundaria, tales como fiebre, anemia, arritmias, hipertensión, embolia pulmonar no reconocida, tirotoxicosis e hipoxemia, y corregirlas. En caso de que no exista una causa secundaria de la angina, y el paciente continúe en bajo riesgo, debe hacerse una evaluación con alguna prueba no invasiva, como la prueba de esfuerzo con o sin imagen, según las características del paciente. Si la prueba de esfuerzo es positiva con ca-racterísticas de alto riesgo, se debe realizar coronariografía de manera inmediata. La coronariografía se hará a criterio médico en caso de que la prueba de esfuerzo no presente características de alto riesgo.

Las principales características de bajo riesgo son:• Ausencia de angina recurrente durante la hospitalización.• ECG sin cambios significativos del segmento ST u onda T.• Marcadores de daño miocárdico, como troponinas T o I o de alta

sensibilidad negativas, en 2 a 3 muestras evaluadas en un período mínimo de 12 horas.

Véase algoritmo (Figura 3) de evaluación y manejo de pacientes con sín-tomas sugestivos de SCA, para definir luego, según las características de riesgo de los pacientes, si el manejo es conservador o invasivo.

Manejo a largo plazo

Una vez manejado el episodio agudo, todos los pacientes con AI e IM sin ST deben ser sometidos a un programa de prevención secundaria que incluye:• Dieta y peso óptimo.• Programa de ejercicio regular.• Control de los factores de riesgo, como hipertensión, diabetes melli-

tus, hipercolesterolemia y tabaquismo.• Detección de diabetes no reconocida previamente.• Manejo médico con aspirina 100 mg/día en forma indefinida, beta-

bloqueadores e inhibidores del receptor P2Y12 formulados en forma individualizada, estatinas, y en caso de compromiso de la función sistólica, IECA o antagonista del receptor de angiotensina II.

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• Inicio de terapia con estatinas desde la fase hospitalaria antes del alta, con evaluaciones ambulatorias periódicas del perfi l lipídico para lograr obtener un valor de LDL al menos <100 mg/dL, según las recomendaciones del ATP III. En los pacientes de alto riesgo, ob-tenga un valor de LDL menor de 70 mg/dL; es una recomendación clase I con un nivel de evidencia A. En pacientes con valores bajos de HDL (<40 mg/dL) y triglicéridos >200 mg/dL, se debe considerar el manejo adicional con fi bratos o niacina para obtener un nivel de colesterol no HDL menor de 130 mg/dL.

Lecturas recomendadas

• Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndro-mes: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130(25):2354-94.

• Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomi-sed clinical trials. Lancet. 2002;359(9302):189-98.

• Collaborative overview of randomised trails of antiplatelet Therapy--I: pre-vention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Triallists´ Collaboration. BMJ. 1994;308(6921):81-106.

• de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, et al. Early invasive versus selecti-vely invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2005;353(11):1095-104.

• Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Choles-terol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cho-lesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285(19):2486-97.

• Garg P, Morris P, Fazlanie AL, et al. Cardiac biomarkers of acute coronary syn-drome: from history to high-sensitivity cardiac troponin. Intern Emerg Med. 2017;12(2):147-55.

• Newby K, Jesse R, Babb J, et al. ACCF 2012 expert consensus document on practical clinical considerations in the interpretation of troponin elevations a report of the American College of Cardiology Foundation task force on Cli-nical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2012;60(23);2427-63.

• Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-seg-ment elevation. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37(3):267-315.


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• Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Car-diology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interven-tions (EAPCI); et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2014;31(20):2501-5.

• Westermann D, Neumann JT, Sörensen NA, et al. High-sensitivity assays for troponin in patients with cardiac disease. Nat Rev Cardiol. 2017. doi:10.1038/nrcardio.2017.48.