SÍNDROMES: ASPERGER, SÍNDROMES: ASPERGER, RETT Y DESINTEGRATIVORETT Y DESINTEGRATIVO

Expositora: Dra. Mariana Labbé TorresExpositora: Dra. Mariana Labbé TorresTutor: Dra. Muriel Halpern.Tutor: Dra. Muriel Halpern.

UNIVERSIDAD DE CHILECLINICA PSIQUIATRICA UNIVERSITARIAUNIDAD DE PSIQUIATRIA INFANTIL

SINDROME DE ASPERGERSINDROME DE ASPERGER IntroducciónIntroducción EpidemiologíaEpidemiología Hallazgos biológicos-genéticosHallazgos biológicos-genéticos Aspectos neuropsicológicosAspectos neuropsicológicos Criterios según DSM-IV, CIE-10 y GillbergCriterios según DSM-IV, CIE-10 y Gillberg Características clínicasCaracterísticas clínicas Diferencias entre SA y AutismoDiferencias entre SA y Autismo ComorbilidadesComorbilidades Evolución (adolescente- adulto)Evolución (adolescente- adulto) Evaluación-TratamientoEvaluación-Tratamiento Escala AustralianaEscala Australiana PronósticoPronóstico

IntroducciónIntroducción Descrito en 1944 por Descrito en 1944 por Hans AspergerHans Asperger , ,

pediatra vienés interesado en el retraso pediatra vienés interesado en el retraso mental mental “psicopatía autística”.“psicopatía autística”.

Definido como un Definido como un trastorno trastorno generalizado del desarrollogeneralizado del desarrollo , , de etiología desconocida. de etiología desconocida.

No está completamente claro que SA sea simplemente una forma de TGG (autismo moderada-leve). Se cuestiona que sea una entidad aparte, que solo tenga semejanza clínica en un sentido amplio.

IntroducciónIntroducción

El Sd. Asperger es un El Sd. Asperger es un trastorno del trastorno del desarrollodesarrollo, de , de base neurobiologicabase neurobiologica, que afecta , que afecta al funcionamientoal funcionamiento social social y al espectro de y al espectro de actividades e interesesactividades e intereses ( (comportamientocomportamiento)), que se , que se caracteriza por caracteriza por CI y lenguaje cercano a lo CI y lenguaje cercano a lo normalnormal, en comparación con otros trastornos del , en comparación con otros trastornos del espectro.espectro.

EpidemiologíaEpidemiología La prevalencia de autismo: La prevalencia de autismo: 4-5/10,0004-5/10,000.  . 

Estudio (niños entre 7-16 años); Estudio (niños entre 7-16 años); Goteborg, SueciaGoteborg, Suecia, , la prevalencia de la prevalencia de SASA fue de fue de 36/10,000 36/10,000

(55/10,000 niños, y 15/10,000 niñas), y la (55/10,000 niños, y 15/10,000 niñas), y la relación relación niño/niña fue de 4:1niño/niña fue de 4:1. .  (1)(1)

Un estudio reciente de UK encontró una Un estudio reciente de UK encontró una prevalencia de autismo de 17/10,000, y la prevalencia de autismo de 17/10,000, y la prevalencia de todo el espectro autista prevalencia de todo el espectro autista (incluyendo autismo) de 63/10,000.(incluyendo autismo) de 63/10,000. (2)(2)

(1) Ehlers S, Gil lberg C.(1) Ehlers S, Gil lberg C. J Child Psychol Psychiatry. 1993 Nov;34(8):1327-50 J Child Psychol Psychiatry. 1993 Nov;34(8):1327-50 (2) Merrick J, Kandel I, Morad M. (2) Merrick J, Kandel I, Morad M. Int J Adolesc Med Health. 2004 Jan-Int J Adolesc Med Health. 2004 Jan-Mar;16(1):75-8. Mar;16(1):75-8.

SA>autismo: SA>autismo: Por cada caso más típico de Por cada caso más típico de autismo, en las escuelas, se pueden encontrar autismo, en las escuelas, se pueden encontrar varios casos de niños con un cuadro de SA. varios casos de niños con un cuadro de SA.

Cada 2 niños con T. autista hay 3 niños con autismo atípico. (Volkmar, 1998)

Incidencia… ↑ progresivo prevalencia

– Mejor diagnóstico

– Flexibilización de criterios

Hallazgos en anormalidades cerebrales estructurales:Hallazgos en anormalidades cerebrales estructurales:– Daño en el lóbulo temporal izquierdo Daño en el lóbulo temporal izquierdo – Afección del desarrollo del sistema límbico y los Afección del desarrollo del sistema límbico y los

circuitos cerebelososcircuitos cerebelosos Al SPECT:Al SPECT:

– Hipoperfusión parieto-occipital izquierdaHipoperfusión parieto-occipital izquierda

Condiciones médicas asociadas más a autismo que a SA:Condiciones médicas asociadas más a autismo que a SA:– Sindrome del X frágilSindrome del X frágil– Esclerosis TuberosaEsclerosis Tuberosa– Hipotiroidismo Hipotiroidismo

Hallazgos biológicosHallazgos biológicos

Factores genéticosFactores genéticos Existe un Existe un componente genético.componente genético. Uno de los padres Uno de los padres

(con más frecuencia el (con más frecuencia el padrepadre) presenta un cuadro de ) presenta un cuadro de Asperger. Asperger.

Los factores genéticos: SA >autismo clásico.Los factores genéticos: SA >autismo clásico.

El riesgo que un niño autista presente un hermano El riesgo que un niño autista presente un hermano con SA es del 3% (Bolton y col, 1994).con SA es del 3% (Bolton y col, 1994).

A veces, existe una clara historia familiar de autismo en A veces, existe una clara historia familiar de autismo en parientes próximos.parientes próximos.

En los En los familiaresfamiliares de niños con SA, los de niños con SA, los rasgos temperamentalesrasgos temperamentales que aparecen que aparecen con más frecuencia, solos o combinados con más frecuencia, solos o combinados entre sí son:entre sí son:– Intereses intensos y limitadosIntereses intensos y limitados– Estilo compulsivo o rígido Estilo compulsivo o rígido – Torpeza social o timidezTorpeza social o timidez

Aspectos neuropsicológicosAspectos neuropsicológicos

TEORÍA DE LA MENTE: TEORÍA DE LA MENTE: capacidad de representación capacidad de representación interna de los estados mentales de otras personas.interna de los estados mentales de otras personas.

DISFUNCIÓN EJECUTIVA: DISFUNCIÓN EJECUTIVA: habilidad para mantener habilidad para mantener activo un conjunto de estrategias de resolución de problemas con el activo un conjunto de estrategias de resolución de problemas con el fin de alcanzar una meta futura. fin de alcanzar una meta futura.

TEORIA DE LA DISFUNCIÓN DEL TEORIA DE LA DISFUNCIÓN DEL HEMISFERIO DERECHO: HEMISFERIO DERECHO: Este es fundamental para el Este es fundamental para el procesamiento viso- espacial y de la expresión e interpretación de procesamiento viso- espacial y de la expresión e interpretación de las emociones. las emociones.

DSM-IV (F84.5)DSM-IV (F84.5)

A. Alteración cualitativa de la interacción social manifestada al menos por dos de las siguientes características:

(1) importante alteración del uso de comportamientos no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social

(2) Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas a nivel del desarrollo del sujeto

(3) Ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas

(4) Ausencia de reciprocidad social o emocional

B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades

restrictivos y estereotipados, manifestadas al menos por una de

las siguientes características:

(1) Preocupación absorbente por uno o más patrones de interés

estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su

intensidad, sea por su objetivo.

(2)Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales

específicos, no funcionales.

(3) Movimientos motores estereotipados y repetitivos (sacudir o

girar las manos o dedos o movimientos complejos de todo el

cuerpo).(4) Preocupación persistente por partes de objetos.

C. Deterioro clínicamente significativo en la actividad social, laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo

D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo. (2 años de edad usa palabras sencillas/3 años frases comunicativas)

E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo, ni del desarrollo de auto ayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad a cerca del ambiente durante la infancia (desarrollo de las desarrollo de las habilidades esperadas para la edad)habilidades esperadas para la edad)

F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni esquizofrenia

CIE-10CIE-10 Similar al DSM-IVSimilar al DSM-IV

Puede haber o no problemas de comunicación similares Puede haber o no problemas de comunicación similares a los del autismo, pero un retraso significativo del a los del autismo, pero un retraso significativo del lenguaje descarta el diagnóstico.lenguaje descarta el diagnóstico.

Incluye:Incluye:– Psicopatía autísticaPsicopatía autística– Trastorno esquizoide de la infancia.Trastorno esquizoide de la infancia.

Gillberg, 1991Gillberg, 1991

1.-Déficit en la interacción social1.-Déficit en la interacción social2.-Intereses restringidos y absorbentes2.-Intereses restringidos y absorbentes3.-Imposición de rutinas e intereses3.-Imposición de rutinas e intereses4.-4.-Problemas del habla y del lenguajeProblemas del habla y del lenguaje4.-Dificultades en la comunicación no verbal4.-Dificultades en la comunicación no verbal5.-5.-Torpeza motrizTorpeza motriz

Rasgos clínicosRasgos clínicos : : InteresesIntereses

La La marca distintivamarca distintiva del SA : “ del SA : “los especiales los especiales interesesintereses", en donde pueden mostrar alta ", en donde pueden mostrar alta capacidad de memoria.capacidad de memoria.

Autismo más típico Autismo más típico objetos o partes de objetos o partes de objetosobjetos

SA SA áreas intelectuales específicas. áreas intelectuales específicas.

Intereses obsesivo frecuentesIntereses obsesivo frecuentesLas matemáticasLas matemáticasLos aspectos científicosLos aspectos científicosLa lecturaLa lectura (algunos tienen una historia de hiperlexia - lectura (algunos tienen una historia de hiperlexia - lectura

mecánica a una edad precoz)mecánica a una edad precoz)

Aspectos de historia y geografíaAspectos de historia y geografíaOtros: Área de los transportesOtros: Área de los transportes

(Aprenden todo lo posible sobre el tema en (Aprenden todo lo posible sobre el tema en cuestión y lo comentan en conversaciones o cuestión y lo comentan en conversaciones o actividades de juego libre )actividades de juego libre )

– Sus áreas de interés preferente pueden cambian con Sus áreas de interés preferente pueden cambian con el tiempo, reemplazándose por otros. el tiempo, reemplazándose por otros.

– Sin embargo, en algunos niños sus intereses pueden Sin embargo, en algunos niños sus intereses pueden permanecer hasta la edad adulta.permanecer hasta la edad adulta.

Rasgos clínicosRasgos clínicos : : SocializaciónSocialización

Falta de socializaciónFalta de socialización (diferente al autismo típico) (diferente al autismo típico)

SA expresan un deseo de adaptarse socialmente SA expresan un deseo de adaptarse socialmente y tener amigos.y tener amigos.

Los profesores y los padres sienten que estos Los profesores y los padres sienten que estos niños están "en su propio mundo", sin embargo niños están "en su propio mundo", sin embargo no están prácticamente nunca tan aislados como no están prácticamente nunca tan aislados como los niños con autismo.los niños con autismo.

Hacen interacciones, pero tienen falta de Hacen interacciones, pero tienen falta de efectividad para establecerlas. efectividad para establecerlas.

Parecen tener dificultades para saber como Parecen tener dificultades para saber como "conectar" socialmente."conectar" socialmente.

Gillberg lo describió como un Gillberg lo describió como un "trastorno de "trastorno de empatía“empatía“ : : es decir, la falta de habilidad para "leer" de modo es decir, la falta de habilidad para "leer" de modo efectivo las necesidades y perspectivas de los demás y responder efectivo las necesidades y perspectivas de los demás y responder a éstas de un modo apropiado. a éstas de un modo apropiado.

A consecuencia de esto:A consecuencia de esto: - Tienden a - Tienden a malinterpretar las situaciones socialesmalinterpretar las situaciones sociales - Los demás los consideran frec. sus respuestas - Los demás los consideran frec. sus respuestas

como "extrañas".como "extrañas". - A menudo se sienten profundamente - A menudo se sienten profundamente frustrados y frustrados y

desilusionadosdesilusionados por sus dificultades sociales. por sus dificultades sociales.

Rasgos clínicosRasgos clínicos : : LenguajeLenguaje

Aunque las habilidades de lenguaje "normales" son un Aunque las habilidades de lenguaje "normales" son un rasgo que diferencia el SA de otras formas de autismo y rasgo que diferencia el SA de otras formas de autismo y TGD, TGD, existen diferencias observables en la manera que existen diferencias observables en la manera que tienen de usar el lenguajetienen de usar el lenguaje. .

Su Su prosodiaprosodia (aspectos del (aspectos del lenguaje habladolenguaje hablado tales como tales como el volumen del habla, la entonación, la inflexión, el ritmo, el volumen del habla, la entonación, la inflexión, el ritmo, etc.) es con frecuencia bastante extraña. etc.) es con frecuencia bastante extraña.

Algunas veces, su lenguaje suena Algunas veces, su lenguaje suena demasiado formal y demasiado formal y pedantepedante, no suelen usar (o usan mal) los modismos e , no suelen usar (o usan mal) los modismos e interpretan las cosas con interpretan las cosas con demasiada literalidaddemasiada literalidad. .

La La comprensióncomprensión del lenguaje tiende hacia lo del lenguaje tiende hacia lo concretoconcreto, , apareciendo problemas crecientes a medida que el apareciendo problemas crecientes a medida que el lenguaje adquiere mayores niveles de abstracción. lenguaje adquiere mayores niveles de abstracción.

Las habilidades de Las habilidades de lenguaje pragmáticaslenguaje pragmáticas o conversacionales son a menudo o conversacionales son a menudo escasas, debido a escasas, debido a problemas con el turno problemas con el turno de palabrade palabra, su tendencia a referirse a sus , su tendencia a referirse a sus áreas de especial interés. áreas de especial interés.

Algunos niños con SA son Algunos niños con SA son hiperverbales. hiperverbales. (no entienden que esto pueda interferir con sus (no entienden que esto pueda interferir con sus interacciones sociales y apartar a los demás).interacciones sociales y apartar a los demás).

Pueden presentan Pueden presentan dificultades con eldificultades con el sentido del humorsentido del humor, no suelen entender , no suelen entender los chistes o se ríen a destiempo.los chistes o se ríen a destiempo.

El desarrolloEl desarrollo del lenguaje inicial del lenguaje inicial no se observa no se observa un patrón único: un patrón único:

- normales - normales - precoces- precoces - retrasos- retrasos (se recupera rápidamente hacia un lenguaje normal cuando (se recupera rápidamente hacia un lenguaje normal cuando

empiezan a ir a la escuela). empiezan a ir a la escuela).

En un niño <3 años que no ha adquirido un nivel de En un niño <3 años que no ha adquirido un nivel de lenguaje normal lenguaje normal elel diagnóstico diferencial diagnóstico diferencial entre el SA y autismo leve puede llegar a ser difícil. entre el SA y autismo leve puede llegar a ser difícil.

Pueden existir características de lenguaje similares Pueden existir características de lenguaje similares a las del autismo, tales como: a las del autismo, tales como: (sobretodo primeros años)(sobretodo primeros años)

- lenguaje perseverante o repetitivo- lenguaje perseverante o repetitivo - utilización de frases que han oído- utilización de frases que han oído

AUTISMO SINDROME DE ASPERGER

C.I. generalmente por debajo de lo normal C.I. generalmente por encima de lo normal

Diagnóstico general <3 años Diagnóstico general > 3 años

Retraso en la aparición del lenguaje Aparición del lenguaje en tiempo normal

Alrededor del 25% son no-verbales Todos son verbales

Gramática y vocabulario limitados Gramática y vocabulario por encima del promedio

Desinterés general en las relaciones sociales Interés general en las relaciones sociales

1/3 presenta convulsiones (principalmente adolescentes) .

Incidencia de convulsiones igual que en la población general. Desórdenes neurológicos menos frecuentes que el autismo.

Ningún interés obsesivo de “alto nivel” Intereses obsesivos de “alto nivel”

Padres detectan problemas alrededor de los 18 meses de edad

Padres detectan problemas alrededor de los 2,5 años de edad.

El diagnóstico se hace a una edad media de 5,5 años

El diagnóstico se hace a una edad media de 11,3 años

Las quejas de los padres son los retardo del lenguaje

Las quejas de los padres son problemas de lenguaje, o en socialización o conducta

“ “ a lo largo del desarrollo, algunos rasgos predominan o a lo largo del desarrollo, algunos rasgos predominan o disminuyen, de modo que los problemas que se presentan cambian disminuyen, de modo que los problemas que se presentan cambian considerablemente. Sin embargo, los aspectos esenciales del considerablemente. Sin embargo, los aspectos esenciales del problema permanecen inalterados. En la problema permanecen inalterados. En la infancia tempranainfancia temprana, existen , existen dificultades para dificultades para aprender patrones de comportamientoaprender patrones de comportamiento social social simples y para adaptarse socialmente. Este mismo desorden simples y para adaptarse socialmente. Este mismo desorden básico causa dificultades de aprendizaje y conducta en la edad básico causa dificultades de aprendizaje y conducta en la edad escolar, problemas de trabajo y de rendimiento en la escolar, problemas de trabajo y de rendimiento en la adolescenciaadolescencia y conflictos sociales y conyugales en la y conflictos sociales y conyugales en la edad adultaedad adulta." ."

El Síndrome de El Síndrome de Asperger a lo largo de Asperger a lo largo de

la vidala vida Hans Asperger reconoció que, aunque los síntomas y los problemas Hans Asperger reconoció que, aunque los síntomas y los problemas

cambian a lo largo del tiempo, el problema global no llega a superarse casi cambian a lo largo del tiempo, el problema global no llega a superarse casi nunca.nunca.

ComorbilidadComorbilidad Síndrome de déficit atencional / Síndrome de déficit atencional /

hiperactividad hiperactividad (60 a 70% de TGD)(60 a 70% de TGD)

Trastorno oposicionista desafianteTrastorno oposicionista desafiante Depresión Depresión (Depresión mayor o Trastorno adaptativo (Depresión mayor o Trastorno adaptativo

con elementos depresivos)con elementos depresivos) Trastorno específicos del lenguaje Trastorno específicos del lenguaje (Dislexia-(Dislexia-

Hiperlexia, trastorno pragmático)Hiperlexia, trastorno pragmático) Trastorno Bipolar Trastorno Bipolar Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno obsesivo compulsivo.Trastorno obsesivo compulsivo. Tics nerviosos (Tourette)Tics nerviosos (Tourette)

Evaluación-TratamientoEvaluación-Tratamiento

Evaluación:Evaluación: CI, enfermedades concomitantes, valoracion de la CI, enfermedades concomitantes, valoracion de la comunicación y las conductas, evaluacion de dinamicas familiares y comunicación y las conductas, evaluacion de dinamicas familiares y sociales, examenes complementarios si corresponde. sociales, examenes complementarios si corresponde.

No existe un tratamiento específ icoNo existe un tratamiento específ ico . Intervenciones focalizadas en . Intervenciones focalizadas en síntomas y la rehabilitación. síntomas y la rehabilitación.

Intervenciones psicosocialesIntervenciones psicosociales : (precoz, intensiva y multidiciplinario): (precoz, intensiva y multidiciplinario)– Psicoeducación a los padresPsicoeducación a los padres– Psicoterapia individual: problemas derivados de la interacción social.Psicoterapia individual: problemas derivados de la interacción social.– Modificación conductualModificación conductual– Entrenamiento habilidades cognitivas: buenos pensadores visuales(ej Entrenamiento habilidades cognitivas: buenos pensadores visuales(ej

horariso, listas); evitar cambios inesperados, asegurar ambientes horariso, listas); evitar cambios inesperados, asegurar ambientes estables y predecibles.estables y predecibles.

Tratamientos alternativos: dietas de eliminaciónTratamientos alternativos: dietas de eliminación

Intervenciones psicofarmacológicas:Intervenciones psicofarmacológicas:– SDAH e impulsividad: SDAH e impulsividad:

psicoestimulantes, Antidepresivos psicoestimulantes, Antidepresivos tricíclicos. tricíclicos.

– Irritabilidad y agresión : estabilizadores Irritabilidad y agresión : estabilizadores del ánimo, beta-bloqueadores.del ánimo, beta-bloqueadores.

– Rituales, complusiones: IRSS, Rituales, complusiones: IRSS, antidepresivos tricíclicos. antidepresivos tricíclicos.

– Ansiedad: IRSS, antidepresivos Ansiedad: IRSS, antidepresivos tricíclicos.tricíclicos.

Escala Australiana para SA Escala Australiana para SA (1998)(1998) (A.S.A.S)(A.S.A.S)

1.- Habilidades sociales y emocionales1.- Habilidades sociales y emocionales2.- Habilidades de comunicación2.- Habilidades de comunicación3.- Habilidades cognitivas3.- Habilidades cognitivas4.- Intereses específicos4.- Intereses específicos5.- Habilidades en movimientos5.- Habilidades en movimientos6.- Otras6.- Otras

Nota: Otra cuestionario de screening es: ASSQ Nota: Otra cuestionario de screening es: ASSQ (Ehlers, Gillberg,Wing, 1999)(Ehlers, Gillberg,Wing, 1999)

A. HABILIDADES SOCIALES Y EMOCIONALESA. HABILIDADES SOCIALES Y EMOCIONALES

1 ¿Carece el niño de entendimiento sobre cómo jugar con otros niños? por ejemplo, ¿Ignora las reglas no escritas sobre juego 1 ¿Carece el niño de entendimiento sobre cómo jugar con otros niños? por ejemplo, ¿Ignora las reglas no escritas sobre juego social?social?- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

2 Cuando tiene libertad para jugar con otros niños, como en la hora del recreo o almuerzo ¿evita el niño el contacto social con 2 Cuando tiene libertad para jugar con otros niños, como en la hora del recreo o almuerzo ¿evita el niño el contacto social con los demás? por ejemplo, busca un lugar retirado o se va a la bibliotecalos demás? por ejemplo, busca un lugar retirado o se va a la biblioteca- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

3 ¿Parece el niño ignorar las convenciones sociales o los códigos de conducta, y realiza acciones o comentarios 3 ¿Parece el niño ignorar las convenciones sociales o los códigos de conducta, y realiza acciones o comentarios inapropiados? por ejemplo, hacer un comentario personal a alguien sin ser consciente de como el comentario puede ofender a inapropiados? por ejemplo, hacer un comentario personal a alguien sin ser consciente de como el comentario puede ofender a otrosotros- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente - - Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

4 ¿Carece el niño de empatía, es decir, del entendimiento intuitivo de los sentimientos de otras personas? por ejemplo, no 4 ¿Carece el niño de empatía, es decir, del entendimiento intuitivo de los sentimientos de otras personas? por ejemplo, no darse cuenta que una disculpa ayudará a la otra persona a sentirse mejor.darse cuenta que una disculpa ayudará a la otra persona a sentirse mejor.- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente - - Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente - 5 ¿Parece que el niño espere que las demás personas conozcan sus pensamientos, experiencias y opiniones? por ejemplo, 5 ¿Parece que el niño espere que las demás personas conozcan sus pensamientos, experiencias y opiniones? por ejemplo, no darse cuenta que usted no puede saber acerca de algún tema en concreto porque usted no estaba con el niño en ese no darse cuenta que usted no puede saber acerca de algún tema en concreto porque usted no estaba con el niño en ese momento.momento.- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

6 ¿Necesita el niño una cantidad excesiva de consuelo, especialmente si se le cambian cosas, o algo le sale mal?6 ¿Necesita el niño una cantidad excesiva de consuelo, especialmente si se le cambian cosas, o algo le sale mal?- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

7 ¿Carece el niño de sutileza en sus expresiones o emociones? por ejemplo, el niño muestra angustia o cariño de manera 7 ¿Carece el niño de sutileza en sus expresiones o emociones? por ejemplo, el niño muestra angustia o cariño de manera desproporcionada a la situación.desproporcionada a la situación.- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

8 ¿Carece el niño de precisión en sus expresiones o emociones? por ejemplo, no ser capaz de entender los niveles de 8 ¿Carece el niño de precisión en sus expresiones o emociones? por ejemplo, no ser capaz de entender los niveles de expresión emocional apropiados para diferentes personas.expresión emocional apropiados para diferentes personas.- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

9 ¿Carece el niño de interés en participar juegos, deportes o actividades competitivos? 0 significa que el niño disfruta de ellos.9 ¿Carece el niño de interés en participar juegos, deportes o actividades competitivos? 0 significa que el niño disfruta de ellos.- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

10 ¿Es el niño indiferente a las presiones de sus compañeros? 0 significa que el niño sigue las últimas modas en, por ejemplo, 10 ¿Es el niño indiferente a las presiones de sus compañeros? 0 significa que el niño sigue las últimas modas en, por ejemplo, juguetes o ropas.juguetes o ropas.- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

B. HABILIDADES DE COMUNICACIÓNB. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN

11 ¿Interpreta el niño de manera literal todos los comentarios? por ejemplo, 11 ¿Interpreta el niño de manera literal todos los comentarios? por ejemplo, se ve confundido por frases del tipo "estás frito", "las miradas matan", o se ve confundido por frases del tipo "estás frito", "las miradas matan", o "muérete""muérete"- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

12 ¿Muestra en niño un tono de voz no usual por ejemplo, que parezca 12 ¿Muestra en niño un tono de voz no usual por ejemplo, que parezca tener un acento "extranjero" o monótono, y carece de énfasis en las tener un acento "extranjero" o monótono, y carece de énfasis en las palabras clavepalabras clave- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

14 Cuando se conversa con él ¿Mantiene el niño menos contacto ocular del 14 Cuando se conversa con él ¿Mantiene el niño menos contacto ocular del que cabría esperar?que cabría esperar?- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

15 ¿Tiene el niño un lenguaje excesivamente preciso o pedante? por 15 ¿Tiene el niño un lenguaje excesivamente preciso o pedante? por ejemplo, habla de manera formal o como un diccionario andante.ejemplo, habla de manera formal o como un diccionario andante.- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

16 Presenta el niño problemas para reparar una conversación? por ejemplo, 16 Presenta el niño problemas para reparar una conversación? por ejemplo, cuando el niño está confuso no pide aclaraciones, sino que cambia a un cuando el niño está confuso no pide aclaraciones, sino que cambia a un tema que le es familiar, o tarda un tiempo indecible en pensar una tema que le es familiar, o tarda un tiempo indecible en pensar una respuesta.respuesta.- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

C. HABILIDADES COGNITIVASC. HABILIDADES COGNITIVAS

17 ¿Lee el niño libros en busca de información, sin parecer interesarle los temas de ficción? 17 ¿Lee el niño libros en busca de información, sin parecer interesarle los temas de ficción? por ejemplo, es un ávido lector de enciclo-pedias y de libros de ciencias, pero no le interesan por ejemplo, es un ávido lector de enciclo-pedias y de libros de ciencias, pero no le interesan las historias de aventuras.las historias de aventuras.- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

18 ¿Posee el niño una extraordinaria memoria a largo plazo para eventos y hechos? por 18 ¿Posee el niño una extraordinaria memoria a largo plazo para eventos y hechos? por ejemplo, recordar la matrícula de hace varios años del coche del vecino, o recordar en detalle ejemplo, recordar la matrícula de hace varios años del coche del vecino, o recordar en detalle escenas que ocurrieron mucho tiempo atrás.escenas que ocurrieron mucho tiempo atrás.- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

19 ¿Carece el niño de juego imaginativo social? por ejemplo, no incluye a otros niños en sus 19 ¿Carece el niño de juego imaginativo social? por ejemplo, no incluye a otros niños en sus juegos imaginarios, o se muestra confuso por los juegos de imaginación de otros niños.juegos imaginarios, o se muestra confuso por los juegos de imaginación de otros niños.- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

D. INTERESES ESPECÍFICOSD. INTERESES ESPECÍFICOS

20 ¿Está el niño fascinado por un tema en particular, y colecciona ávidamente información o 20 ¿Está el niño fascinado por un tema en particular, y colecciona ávidamente información o estadísticas sobre ese tema de interés? por ejemplo, el niño se convierte en una enciclopedia estadísticas sobre ese tema de interés? por ejemplo, el niño se convierte en una enciclopedia andante en conocimientos sobre vehículos, mapas, o clasificaciones de ligas deportivasandante en conocimientos sobre vehículos, mapas, o clasificaciones de ligas deportivas- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

21 ¿Se muestra el niño exageradamente molesto por cambios en su rutina o expectativas? por 21 ¿Se muestra el niño exageradamente molesto por cambios en su rutina o expectativas? por ejemplo, se angustia si va a la escuela por una ruta diferenteejemplo, se angustia si va a la escuela por una ruta diferente- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

22 ¿Ha desarrollado el niño complejas rutinas o rituales que deben ser completados 22 ¿Ha desarrollado el niño complejas rutinas o rituales que deben ser completados necesariamente? por ejemplo, alinear todos sus juguetes antes de irse a dormir.necesariamente? por ejemplo, alinear todos sus juguetes antes de irse a dormir.- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

E. HABILIDADES EN MOVIMIENTOSE. HABILIDADES EN MOVIMIENTOS

23 ¿Tiene el niño una coordinación motriz pobre? por ejemplo, no puede atrapar un 23 ¿Tiene el niño una coordinación motriz pobre? por ejemplo, no puede atrapar un balónbalón- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

24 ¿Tiene el niño un modo extraño de correr?24 ¿Tiene el niño un modo extraño de correr?- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -- Rara vez - 0 1 2 3 4 5 6 - Frecuentemente -

F. OTRAS CARACTERÍSTICASF. OTRAS CARACTERÍSTICAS

En esta sección, indique si el niño ha presentado alguna de las siguientes En esta sección, indique si el niño ha presentado alguna de las siguientes características:características:

(a) Miedo o angustia inusual debidos a:(a) Miedo o angustia inusual debidos a:• Sonidos ordinarios, p.ej: aparatos eléctricos domésticos• Sonidos ordinarios, p.ej: aparatos eléctricos domésticos• Caricias suaves en la piel o en el cabello• Caricias suaves en la piel o en el cabello• Llevar puestos algunas prendas de ropa en particular• Llevar puestos algunas prendas de ropa en particular• Ruidos no esperados• Ruidos no esperados• Ver ciertos objetos• Ver ciertos objetos• Lugares atestados o ruidosos, p.ej: supermercados• Lugares atestados o ruidosos, p.ej: supermercados

(b) Tendencia a balanceares o a aletear cuando está excitado o angustiado(b) Tendencia a balanceares o a aletear cuando está excitado o angustiado

(c) Falta de sensibilidad a niveles bajos de dolor(c) Falta de sensibilidad a niveles bajos de dolor

(d) Adquisición tardía del lenguaje(d) Adquisición tardía del lenguaje

(e) Tics o muecas faciales no inusuales(e) Tics o muecas faciales no inusuales

PronósticoPronóstico Resultados del tratamiento difieren de Resultados del tratamiento difieren de

caso a caso.caso a caso.- - Dada la relativa Dada la relativa conservación de las funciones conservación de las funciones

del lenguaje y su inteligenciadel lenguaje y su inteligencia y ay a pesar de las pesar de las relativas deficiencias en el funcionamiento relativas deficiencias en el funcionamiento social, las personas con trastorno de Asperger social, las personas con trastorno de Asperger pueden llegar a desenvolverse y ser efectivas pueden llegar a desenvolverse y ser efectivas en las actividadesen las actividades que eligen; la naturaleza que eligen; la naturaleza altamente centrada de sus altamente centrada de sus intereses intereses puede puede ayudarles en esas tareas.ayudarles en esas tareas.

Como cada mañana, Javier desayunaba un tazón de leche con sus Como cada mañana, Javier desayunaba un tazón de leche con sus cereales favoritos, mostrándose ajeno a los horarios que rigen la cereales favoritos, mostrándose ajeno a los horarios que rigen la dinámica familia. A pesar de tener siete años, su madre tenía que dinámica familia. A pesar de tener siete años, su madre tenía que ayudarle a vestirse y como en tantas otras ocasiones, ese día ayudarle a vestirse y como en tantas otras ocasiones, ese día tampoco pudo ponerle la ropa nueva que le habían regalado sus tampoco pudo ponerle la ropa nueva que le habían regalado sus abuelos. Su madre tenía que lavar toda la ropa nueva con un abuelos. Su madre tenía que lavar toda la ropa nueva con un determinado suavizante para que Javier aceptase estrenar algo. determinado suavizante para que Javier aceptase estrenar algo. Cada día Javier se levantaba angustiado preguntando por el día Cada día Javier se levantaba angustiado preguntando por el día concreto de la semana, el mes y el número. Todas las mañanas concreto de la semana, el mes y el número. Todas las mañanas preguntaba lo mismo y a continuación necesitaba saber si ese preguntaba lo mismo y a continuación necesitaba saber si ese día tenía que ir o no al colegio. A pesar de que Javier comenzó día tenía que ir o no al colegio. A pesar de que Javier comenzó a hablar algo más tarde que otros niños, ahora no paraba de hablar. a hablar algo más tarde que otros niños, ahora no paraba de hablar. Su lenguaje era muy correcto aunque siempre solía hablar de su Su lenguaje era muy correcto aunque siempre solía hablar de su tema preferido, los dinosaurios, y era muy difícil cambiar el tema de tema preferido, los dinosaurios, y era muy difícil cambiar el tema de conversación. Resultaba complicado que Javier utilizase su excelente conversación. Resultaba complicado que Javier utilizase su excelente lenguaje para compartir con su familia las cosas que le ocurrían en lenguaje para compartir con su familia las cosas que le ocurrían en el colegio o las cosas que le preocupaban. Parecía no sentir la el colegio o las cosas que le preocupaban. Parecía no sentir la necesidad de compartir experiencias o sentimientos con la gente necesidad de compartir experiencias o sentimientos con la gente que le rodeaba.que le rodeaba.

Era un niño muy inteligente, aprendió a leer solo y le encantaba Era un niño muy inteligente, aprendió a leer solo y le encantaba leer libros de dinosaurios. No le interesaban los juegos típicos de los leer libros de dinosaurios. No le interesaban los juegos típicos de los niños de su edad y pasaba la mayor parte de su tiempo desmontando niños de su edad y pasaba la mayor parte de su tiempo desmontando juguetes electrónicos y volviéndolos a montar. No parecía estar juguetes electrónicos y volviéndolos a montar. No parecía estar interesado por jugar con aquellas máquinas sino que le fascinaba interesado por jugar con aquellas máquinas sino que le fascinaba conocer cómo estaban hechas y cuál era el mecanismo que las hacía conocer cómo estaban hechas y cuál era el mecanismo que las hacía funcionar. Cuando lo averiguaba, colocaba el juguete en su estantería funcionar. Cuando lo averiguaba, colocaba el juguete en su estantería y no volvía a tocarlo, tampoco dejaba que su hermano pequeño y no volvía a tocarlo, tampoco dejaba que su hermano pequeño tocase ninguno de sus juguetes. Tenía un mundo muy personal y tocase ninguno de sus juguetes. Tenía un mundo muy personal y resultaba difícil que lo compartiera con otros niños. En el colegio su resultaba difícil que lo compartiera con otros niños. En el colegio su profesora ya había mostrado preocupación por Javier. A pesar de su profesora ya había mostrado preocupación por Javier. A pesar de su inteligencia, no tenía ningún interés por las tareas escolares y su inteligencia, no tenía ningún interés por las tareas escolares y su rendimiento académico no era el esperado. En el patio siempre rendimiento académico no era el esperado. En el patio siempre estaba solo y cuando ocasionalmente intentaba incorporarse al estaba solo y cuando ocasionalmente intentaba incorporarse al juego de sus compañeros, su manera de actuar era tan “torpe” e juego de sus compañeros, su manera de actuar era tan “torpe” e ingenua que provocaba risas y burlas por parte de los otros niños. ingenua que provocaba risas y burlas por parte de los otros niños. Aunque Javier no era un niño agresivo, en algunas situaciones Aunque Javier no era un niño agresivo, en algunas situaciones mostraba fuertes rabietas y conductas inadecuadas como tirar mostraba fuertes rabietas y conductas inadecuadas como tirar objetos o gritar. Especialmente difícil era la clase de Educación objetos o gritar. Especialmente difícil era la clase de Educación Física, en la que Javier mostraba altos niveles de ansiedad, Física, en la que Javier mostraba altos niveles de ansiedad, dificultad para seguir las normas y escasa comprensión de las dificultad para seguir las normas y escasa comprensión de las reglas básicas que rigen los juegos y deportes de equipo. Si se le reglas básicas que rigen los juegos y deportes de equipo. Si se le forzaba a participar en estas actividades, sistemáticamente forzaba a participar en estas actividades, sistemáticamente aparecían fuertes enfados y marcado oposicionismo. aparecían fuertes enfados y marcado oposicionismo.

Introducción-EpidemiologíaIntroducción-Epidemiología EtiologíaEtiología Definición según DSM-IVDefinición según DSM-IV Características clínicasCaracterísticas clínicas Evolución Evolución

SINDROME DE RETTSINDROME DE RETT

IntroducciónIntroducción

Descrito en 1966 por Descrito en 1966 por Andreas RettAndreas Rett..

Afecta a Afecta a niñas, prevalencia 1/10.000niñas, prevalencia 1/10.000..

Período pre y perinatal aparentemente normalPeríodo pre y perinatal aparentemente normal (con una (con una circunferencia craneana al nacimiento normal y adecuado circunferencia craneana al nacimiento normal y adecuado desarrollo psicomotor dentro de los primeros 5 meses de desarrollo psicomotor dentro de los primeros 5 meses de vida)vida)

Comienza una Comienza una desaceleración del crecimientodesaceleración del crecimiento cranealcraneal entre los entre los 5 y 48 meses de edad.5 y 48 meses de edad.

Pérdida de habilidades manuales previamente adquiridas.Pérdida de habilidades manuales previamente adquiridas.

EtiologíaEtiología Mutación gen MECP2, en cromosoma X, Mutación gen MECP2, en cromosoma X,

región Xq28.región Xq28.– Disminuye el peso del cerebro, neuronas más Disminuye el peso del cerebro, neuronas más

pequeñas.pequeñas.– Hay una reducción del volumen en regiones Hay una reducción del volumen en regiones

claves, tales como el córtex frontal y el núcleo claves, tales como el córtex frontal y el núcleo caudado.caudado.

– Hay una disminución de la melanina en la Hay una disminución de la melanina en la sustancia negra. sustancia negra.

DSM-IV (F84.2)DSM-IV (F84.2)A. Todos las características

(1) Desarrollo prenatal - perinatal aparentemente normales

(2) DSM normal durante los primeros 5-6 meses

(3) Perímetro cefálico normal al nacer

B. Aparición entre los 5-48 meses, luego del periodo de desarrollo normal de:(1) Desaceleración del

crecimiento craneal(2) Pérdida de habilidades

previamente adquiridas y desarrollo de movimientos manuales estereotipados

(C) Pérdida de interacción social en el comienzo del trastorno

(D) Mala coordinación de la marcha o de los movimientos del tronco

(E) Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado,

con retraso psicomotor grave

Características clínicaCaracterísticas clínica

Movimiento estereotipado característicosMovimiento estereotipado característicos de las de las manos, “lavado de manos permanente”.manos, “lavado de manos permanente”.

Disminución del interés por el ambiente socialDisminución del interés por el ambiente social en los en los primeros añosprimeros años, lo que lleva a confusión , lo que lleva a confusión diagnóstica en etapas iniciales. diagnóstica en etapas iniciales.

Evolución posteriorEvolución posterior completamente distinta. Las completamente distinta. Las niñas logran niñas logran desarrollar, en su mayoría, desarrollar, en su mayoría, interacción social (contacto visual).interacción social (contacto visual).

Severas alteraciones de la coordinaciónSeveras alteraciones de la coordinación de la marcha, de la marcha, ataxia, apraxia.ataxia, apraxia.

Alt. lenguajeAlt. lenguaje expresivo y comprensivo. expresivo y comprensivo.

EvolucionaEvoluciona hacia un hacia un retardo mental profundo.retardo mental profundo.

Existen Existen alteraciones en el EEGalteraciones en el EEG y y trastornos convulsivostrastornos convulsivos

Evolución:Evolución:

– Estadio I:Estadio I: 6-18 meses 6-18 meses Desinterés por las actividades de juego; hipotonía.Desinterés por las actividades de juego; hipotonía.– Estadio II:Estadio II: 1-3 años 1-3 años Regresión rápida; irritabilidad; síntomas parecidos al Regresión rápida; irritabilidad; síntomas parecidos al

autismo.autismo.– Estadio III:Estadio III: 2-10 años 2-10 años Convulsiones severas; retraso mental; "lavado de Convulsiones severas; retraso mental; "lavado de

manos"; hiperventilación; bruxismo; aerofagia.manos"; hiperventilación; bruxismo; aerofagia.– Estadio IV:Estadio IV: >10 años >10 años Escoliosis, debilidad muscular; rígidez; mejoría en el Escoliosis, debilidad muscular; rígidez; mejoría en el

contacto ocular. contacto ocular.

IntroducciónIntroducción EpidemiologíaEpidemiología Características clínicasCaracterísticas clínicas

TRASTORNO DESINTEGRATIVO TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTILINFANTIL

Síndrome de HellerSíndrome de HellerPsicosis degenerativaPsicosis degenerativa

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN En 1908, En 1908, HellerHeller propuso por primera vez propuso por primera vez

el término “demencia infantilis”, el término “demencia infantilis”, denominación del actual TDI.denominación del actual TDI.

Marcada regresión en múltiples áreas del Marcada regresión en múltiples áreas del desarrollo, tras un período de al menos 2 desarrollo, tras un período de al menos 2 años de desarrollo aparentemente normal.años de desarrollo aparentemente normal.

Signos premonitorios:Signos premonitorios:– Incremento de la actividadIncremento de la actividad– Irr itabil idadIrr itabil idad– Ansiedad Ansiedad

Una vez instalado el cuadro es Una vez instalado el cuadro es difícil distinguirlo del autismo, difícil distinguirlo del autismo, salvo por su presentación salvo por su presentación después de los 2 años.después de los 2 años.

Epidemiología.Epidemiología. Poco más de 100 casos desde su Poco más de 100 casos desde su

descripción. (Volkmar, 1997).descripción. (Volkmar, 1997).

A menudo aparece después de infecciones A menudo aparece después de infecciones como: sarampión, encefalitis, enfermedades como: sarampión, encefalitis, enfermedades orgánicas que dañan el cerebro.orgánicas que dañan el cerebro.

Eventos vitales, hospitalizaciones.Eventos vitales, hospitalizaciones.

A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los dos primeros años, manifestado por la presencia de manifestación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativos a la edad del sujeto

B. Perdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 años) en por lo menos dos de las siguientes áreas:- lenguaje expresivo o receptivo- habilidades sociales o comportamiento adaptativo- control intestinal o vesical- juego- habilidades motoras

Características clínica (F84,3)Características clínica (F84,3)

C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas:(1) alteración cualitativa de la interacción social: alteración

de comportamiento no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional

(2) alteraciones cualitativas de la comunicación: retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar sostener una conversación , utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado

(3) patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos

(D) El trastorno no se explica por la presencia de otro trastorno

generalizado del desarrollo o esquizofrenia

TGD NO ESPECIFICADOTGD NO ESPECIFICADOPDD-NOSPDD-NOS

Descrito en DSM-IV y CIE-10Descrito en DSM-IV y CIE-10 Categoría diagnóstica residual, que se usa Categoría diagnóstica residual, que se usa

para trastornos con características de la para trastornos con características de la descripción general de los TGD, pero que por descripción general de los TGD, pero que por falta de información adecuada o por hallazgos falta de información adecuada o por hallazgos contradictorios, no satisfacen las pautas de lo contradictorios, no satisfacen las pautas de lo otros trastornos.otros trastornos.

Asperger syndrome, Child and Adolescent Psychiatr ic Cl inics of North Asperger syndrome, Child and Adolescent Psychiatr ic Cl inics of North America, Kl in; Volkmar; Volumen 12, Enero 2003America, Kl in; Volkmar; Volumen 12, Enero 2003

Autism Spectrum Disorders; C. Lord; A. Bai ley; Rutter, Capítulo 38. Autism Spectrum Disorders; C. Lord; A. Bai ley; Rutter, Capítulo 38.

Autism and the Pervasive Developmental Disorders, F.Volkmar; C. Autism and the Pervasive Developmental Disorders, F.Volkmar; C. Lord; A. Klin; Lewis; Capítulo 46.Lord; A. Klin; Lewis; Capítulo 46.

Un acercamiento al Síndrome de asperger: una guía teórica y Un acercamiento al Síndrome de asperger: una guía teórica y práctica, asociación de asperger España; 2004.práctica, asociación de asperger España; 2004.

www.asperger.eswww.asperger.es

Psicopatología infanti l y de la adolescencia, Dr. Almonte, capítulo 19; Psicopatología infanti l y de la adolescencia, Dr. Almonte, capítulo 19; Edición 2003. Edición 2003.

BibliografíaBibliografía