SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO

JOAN GUEVARA MORENO MDR MI HST

CASO CLINICO

• Edad: 67 años

• Raza: Mestizo

• Lugar de Residencia: Meteti, Darién.

• Estado civil: Casado - 3 hijos.

• Ocupación: Fue Agricultor.

• Fuente de la Historia: La Hija.

Motivo de Consulta:

Cambios comportamentales y rigidez.

Enfermedad Actual:

Antecedente de Demencia (E. Alzheimer) consulta por cuadro de 3 meses con cambios en el comportamiento. había presentado quejas subjetivas de perdida de la memoria y tendencia a la agresividad. Tuvo varias visitas a Hospital Mental (2 ocasiones), donde fue tratado aparentemente con Olanzapina y Clonazepam y daban alta.

15 días antes del ingreso se torna agresivo, motivo por el cual fue hospitalizado de nuevo.

En la historia de Hospital Mental refieren que estaba tomando

Acido valproico 250mg 1-0-1,

Olanzapina 5mg 1-0-1,

Loracepam 1mg 0-0-1.

Durante la hospitalización reportan que estuvo agresivo y requirióinmovilización frecuente, haloperidol+midazolam; durante la hospitalización (3 días), Inician Quetiapina y Biperideno.

Presenta: rigidez progresiva, decaimiento, incontinencia de esfínteres y fiebre, en las últimas 24 horas reveló la necesidad de oxígeno suplementario por lo cual inician Ampicilina Sulbactam. La hija del paciente fue enfática en afirmar que en ningún momento notó síntomas respiratorios, gastrointestinales ó genitourinarios. No fue claro si presento convulsiones tónico-clónicas.

EXAMEN FISICO

PA:110/60, FC:84, FR:18, Tº 38,3

GRAL: alerta, desorientado, deshidratado, febril al tacto.

C/C: pupilas isométricas normo - reactivas, rigidez de nuca

C/P: Corazón rítmico sin soplos, ni galope, pulmones sin sobre agregados.

ABD: RHA positivos, blando, sin masas ni visceromegalias palpables.

EXT: eutróficas, rigidez leve en miembros superiores.

SNC: desorientado en las 3 esferas, logorreico, sin focalización neurológica, reflejos osteotendinosos superficiales y profundos conservados, no rueda dentada, sin embargo con ligera rigidez distal.

PARACLINICOS

BHC: Leu: 14mil. Hb 15g, Plt 350mil.

BUN: 30mg%

Creat: 1,8mg%

CPK: 10.000mg%

LDH: 1500 mg%

Na 150mmol/l

K 5mmol/l

Urinalisis: eritrocitos 2+

LCR: normal.

Rx de Torax: normal.

CAT cerebral simple normal.

INTRODUCCION

El síndrome neuroléptico maligno es una urgencia vital neurológica asociado con el uso de agentes neurolépticos y caracterizado por

cambios en el estado mental , rigidez , fiebre y disautonomia .

EPIDEMIOLOGIA La incidencia de SNM va entre 0.02 y3 % entre los pacientes que toman

agentes neurolepticos .

La mayoria de los pacientes son adultos jovenes , aunque se ha descrito en todos los grupos de edad desde 0.9 a 78 años .

La edad no es un factor de riesgo .

Se presenta 2 veces mas en hombres que en mujeres.

Mortalidad del 10% , si no se diagnostica o se trata

Levenson JL. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 1985; 142: 1137.

Carof f SN, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome. Med Clin North Am 1993; 77: 185

MEDICAMENTOS ASOCIADOS

Kogoj A, Velikonja I . Olanzapine induced neuroleptic malignant syndrome--a case review. Hum Psychopharmacol 2003; 18: 301.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

FACTORES CLINICOS- Curso temprano del tto (<2sem)

- Aumento rápido de la dosis

- Agitación

- Uso de restricción

- Administracion parenteral

- Uso de antisicoticos típicos de alta potencia

- Alteraciones de SNC

- Retraso mental

- Episodios previos(15-20%)

FACTORES BIOQUIMICOS

Deshidratación

Hiponatremia

Hipocalcemia

Hierro sérico bajo

Biol Psychiatry 1998 Sep15;44(6):499

OTROS FACTORES DE RIESGO

Uso concomitante de litio y otros psicotrópicos.

Formulaciones de deposito.

El uso de sustancias de abuso.

Condiciones medicas agudas

- Trauma

- Cirugia

- Infecciones

El retiro de antiparkinsonianos.

Levenson JL. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 1985; 142: 1137.

Carof f SN, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome. Med Clin North Am 1993; 77: 185

PATOGENIA La causa del SNM es desconocida .

Solamente se han descrito modelos de animales.

El bloqueo de los receptores de dopamina en el hipotálamo , puede causar hipertermia y síntomas de disautonomia .

La interferencia con las vías dopaminergicas nigroestriales , puede conducir síntomas de tipo párkinson , como rigidez y temblor.

Otros neurotransmisores ( GABA , adrenalina , serotonina y acetilcolina ).

Cambios directos sobre la función mitocondrial muscular (efecto toxico).

Predisposición genética (alelo del gen de receptor D2 de la dopamina ).

Tanii H, Taniguchi N, Niigawa H, et al. Development of an animal model for neuroleptic malignant syndrome: heat-exposed rabbits with haloperidol and atropine administ ration exhibit increased muscle activity, hypert hermia, and high serum creatine phosphokinase level. Brain Res 1996; 743: 263.

Spivak B, Maline DI , Vered Y, et al. Prospective evaluation of circulatory levels of catecholamines and serotonin in neuroleptic malignant syndrome. Acta Psychiatr Scand 2000; 102: 226

MANIFESTACIONES CLINICAS

Etapas Woodbury (adaptado)Etapas Woodbury (adaptado)

Etapa I (parkinsonismo inducido por fármacos)- rigidez

- temblor

Etapa II (inducida por fármacos catatonia)- rigidez

- mutismo

- estupor

Etapa III (leve, temprano NMS)- rigidez leve

- catatonia o confusión

- temperatura <38 º C (100,4 º F)

- frecuencia cardíaca ≤ 100 latidos / minuto

Etapa IV (NMS moderado)- rigidez moderada

- catatonia o confusión

- temperatura de 38-40 º C (100,4 a 104 grados F)

- frecuencia cardíaca de 100-120 latidos / minuto

Etapa V (grave NMS)- rigidez severa

- catatonia o coma

- temperatura> 40 grados C (104 grados F)

- frecuencia cardíaca> 120 latidos / minuto

ANORMALIDADES DEL LABORATORIO

Elevación de la CK en suero

Leucocitosis entre 10.000 y 40.000 con desviación a la izquierda

Elevación de la LDH , FA , AST, ALT .

Anomalías electrolíticas (hipocalcemia , hipomagnesemia , hipo e hipernatremia , hiperpotasemia , acidosis metabólica )

Insuficiencia renal aguda mioglobinurica (rabdomiolisis )

Hierro serico bajo

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

COMPLICACIONES

TRATAMIENTO

Enfoque sugerido basado en las fases de WOODBURYfases de WOODBURY

ESTADIO I ESTADIO I

- Reducir , cambiar o suspender medicación anti sicóticos , anticolinergicos

ESTADIO IIESTADIO II

- Lorazepam 1 a 2 mg IM o IV cada 4 a 6 horas

ESTADIO III ESTADIO III

- Vigilar factores de riesgo para progresión , lorazepam igual

ESTADIO IV-VESTADIO IV-V

- Atención de apoyo : reposición hídrica y electrolitos , medidas de enfriamiento

- Corrección de factores de riesgo , vigilancia intensiva

- Medicamentos EST-IV : bromocriptina 2.5 a 5 mg VO o SNG / 8h (hasta 30-45 mg al dia )

- Lorazepam 1 – 2 mg IV o IM / 4 -6 h

- Amantadina 100 mg VO o SNG /8h hasta 200-400 mg a dia

- Medicamentos EST – V : dantroleno 1 – 2.5 mg / Kg IV / 6h durante 48 horas

- Metilprednisolona