Dr. Víctor M. Valenzuela De la Cueva 04 noviembre, 09

Fem. 32 años Antecedentes: hemotransfusión a los

12 años (?), colecistectomía hace 3 años, Diabetes Mellitus Tipo II de reciente diagnóstico (2 meses)

Menarca 16 años, IVSA 20 años, Ritmo regular 28x4 G-2 P-2 C-0 A-0 FUR 25 octubre, 09

Comió tacos árabes hace 5 días (“mal aspecto”)

Diarrea de 3 días de evolución, de inicio súbito, con cólico abdominal, 7 evacs. líquidas /día, abundantes, sin moco, sin sangre, post. vómito contenido gástrico en 3-5 ocasiones

Malestar gral., mialgias, artralgias, cefalea, sed, hipertermia de 38.2 grados

Mal aspecto general 100/60 94 x min temp. 38.8 grados Mucosas orales secas Diuresis escasa Abdomen globoso, ruidos intestinales

aumentados en frecuencia blando, depresible, doloroso en zona

periumb.

Tratada con Ceftriaxona un gr. IM cada 12 hr

3 dosis Loperamida ac. Acetilsalicilico Persiste con malestar, sin alivio

SINDROME DIARREICO

Los procesos básicos de incorporación de nutrientes al organismo son: Digestión Absorción transporte

Todos los días: 2 lt de ingesta de agua 1 lt de saliva 2 lt de jugo gástrico 1 lt de secreción biliar 2 lt de secreción pancreática 2 lt de secreción intestinal

TOTAL 10 LITROS/24 HR

Diariamente se manejan 10 lt de líquido en el intestino y solo se excretan 160 ml de agua

Materia fecal menor a 200 gr/día Aprox. el 80% es agua

SINDROME DIARRÉICO

Griego: dia (a través de) rhein (fluir)

La frecuencia y la condición líquida anormales de las deposiciones - Dorland Medical Dictionary

Aumento en el número o volumen de las evacuaciones y/o la disminución de la consistencia de las mismas – Sleisenger Fordtran

Gastrointestinal disease 5ª. edición

• Académicamente (¡para exámen¡)– Más de 235 g/día de materia fecal en el hombre– Más de 175 g/día de materia fecal en la mujer– y más de dos evacs./día– Volúmenes de materia fecal superiores a 10 g/kg/día o mayores a 200 g/m2 de

superficie Corporal/día

PERO……… más bien es lo que nos refiere el enfermo

Por el tiempo de evolución puede ser:

Aguda Aguda MENOS de 2 o 4 semanas CrónicaCrónica MAS de 2 o 4 semanas

Crónica intermitente

Por su aspecto:

acuosaacuosa mucosamucosa disentéricadisentérica

Por su mecanismo puede ser:

osmóticaosmótica secretoriasecretoria alteraciones de la motilidadalteraciones de la motilidad exudativa / inflamatoriaexudativa / inflamatoria

Diarrea osmóticaDiarrea osmótica Presencia en la luz intestinal de cantidades

extra- ordinarias de solutos osmóticamente

activos, que son poco absorbibles

Hidratos de carbono

Diarrea secretoraDiarrea secretora Secreción iónica intestinal o la inhibición

de la absorción iónica activa normal

Bacterias enterotoxigénicas Enfermedad Celíaca Abuso de laxantes Linfoma del Intestino delgado

Diarrea asociada a Motilidad Diarrea asociada a Motilidad Intest. alteradaIntest. alterada

Síndrome de Intestino Irritable Neuropatía visceral diabética Hipertiroidismo Síndrome Carcinoide maligno Carcinoma medular del tiroides

Diarrea exudativa/inflamatoriaDiarrea exudativa/inflamatoria Exudación de moco, sangre, proteínas

desde sitios de inflamación

Disentería bacilar o amebiana Colitis Ulcerativa crónica inespecífica Trastornos vasculares del Intestino

• Depende de si es: – Aguda– Crónica

• Diarrea aguda NO es igual a Diarrea crónica

– Solo comparten el mismo síntoma – Pero tienen diferente etiología, consecuencias

y tratamiento – Se sigue un proceso Dx y Tx diferente

AgudaAguda

Bacterias : E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter

Virus : Norwalk Parásitos: Giardia, Amiba Intoxicación alimentaria Colitis isquémica

SINDROME DIARREICO AGUDO

Padecimiento actual: Que, quién, como, cuando, dónde, porqué Preguntar, preguntar, preguntar y

preguntar …………… al paciente y en la mente del

Médico Observar, observar, observar y observar ; y

después seguir observardo

La diarrea aguda NO siempre es = a diarrea infecciosa

SIEMPRE pensar que puede ser: infección vías urinarias apendicitis aguda peritonitis uso de antibióticos diarrea crónica agudizada

Siempre buscar las respuestas a :

1.- tiene o no tiene Diarrea ?? 2.- es de tipo inflamatoria ??

Evacuaciones diarreicas Síntomas acompañantes Semiología completa del dolor Estado hidroelectrolítico

Evaluar gravedad Valorar repercusión en el edo. Gral. Decidir manejo hospitalario VS

ambulatorio

• Evaluar gravedad• Valorar repercusión en el edo. Gral.• Decidir manejo hospitalario VS

ambulatorio

Evaluar gravedad:

# de evacs./día presencia y grado de deshidratación presencia de vómito presencia de fiebre presencia de sangre/pus

• Evaluar gravedad• Valorar repercusión en el edo. Gral.• Decidir manejo hospitalario VS

ambulatorio

Aspecto general E.F. con especial interés en: Edo. de conciencia Signos vitales Diuresis Hidratación de mucosas orales abdomen

• Evaluar gravedad• Valorar repercusión en el edo. Gral.• Decidir manejo hospitalario VS

ambulatorio

Estudios de laboratorio: Biometría hemática Química sanguínea Electrolitos séricos Citología fecal ** Coprocultivo Coproparasitoscópico Exámen gral. De orina

No existe evidencia suficiente que apoye :

el uso rutinario de estudios de laboratorio

Pero dónde SI existe evidencia suficiente que los apoye :

Deshidratación severa Cuando requiera hidratación

endovenosa Anuria de más de 12 hr.

Citología fecal : Leucocitos en heces

SI No

Diarrea Inflamatoria:ShigellaSalmonellaE. Coli enteroinvasivaE. histolytica

Tratamiento antibiótico

Diarrea No inflamatoria:E. Coli enterotoxigénicaRotavirusNorwalk like VirusIntoxicación alimentaria

Reposición hidroelectrolítica

SINDROME DIARREICO

El tratamiento NO es para “quitar” la diarrea

1.- Mejorar el estado de hidratación 2.- Vigilar reposición hidroelectrolítica 3.- Vigilar función renal

4.- Combatir la causa

Buscar sxs. y signos de otras enfermedades

Valorar grado de deshidratación Tiene indicación para estudios de

laboratorio Manejo de la rehidratación Valorar el uso de vía oral o endovenosa Manejo del desequilibrio hidroelectrolítico Control de la infección

Diarrea aguda: reposición hidroelectrolítica Sintomáticos Reposo Dieta Antidiarréicos ???? Antibióticos ????

Reposición hidroelectrolítica oral :

Líquidos orales Suero vida oral Un litro de agua, medio vaso de jugo de

naranja, media cucharada de sal 10 ml c/10 min = 60 ml/hr = 1440 ml/24

hr

Antidiarréicos: Loperamida Difenoxilato Subsalicilato de bismuto

Deben prescribirse ???

antibióticos:

Quinolonas Aminoglucósidos Peniclinas Rifaximina

Diagnosticar el agente causal puede ser importante en ciertas ocasiones, pero NONO en la mayoría

No existe evidencia suficiente para apoyar la realización rutinaria del Coprocultivo

Duración de la diarrea

Menos de 4 semanas Más de 4 semanas

Diarrea crónicaValorar gravedad

Derivar o buscar apoyoEs inflamatoria ?

Se interna ?

Shigella, SalmonellaE. Coli invasivaC. Difficile

si

antibioticos

no

E. Coli toxigenicaRotavirusNorwalk like virusIntoxicación alimentaria

Reposición Hidroelectrolítica

Duración de la diarrea

Menos de 4 semanas Más de 4 semanas

Diarrea crónicaValorar gravedad

Derivar o buscar apoyo

Es inflamatoria ?

Se interna ?

Shigella, SalmonellaE. Coli invasivaC. Difficile

si

antibioticos

no

E. Coli toxigenicaRotavirusNorwalk like virusIntoxicación alimentaria

Reposición Hidroelectrolítica MAS

El manejo de la gastroenteritis aguda es la rehidratación o la prevención de la misma

Existe una evidencia contundente del beneficio de la rehidratación oral en el manejo de la deshidratación leve o moderada

Dr. Víctor M. Valenzuela De la Cueva 04 noviembre, 09

Por el tiempo de evolución puede ser:

Aguda MENOS de 2 o 4 semanas Crónica MAS de 2 o 4 semanas

Crónica intermitente

• Depende de si es: – Aguda– Crónica

• Diarrea aguda NO es igual a Diarrea crónica

– Solo comparten el mismo síntoma – Pero tienen diferente etiología, consecuencias

y tratamiento – Se sigue un proceso Dx y Tx diferente

7 – 14 % 4 – 5 %

Inflamación del colon Inflamación del intestino delgado Sdmes. de malabsorción Sdmes. de maldigestión Trastornos de la motilidad intestinal Tumores Metabólicos

Crónica: Síndrome de Intestino Irritable Enfermedad inflamatoria intestinal Síndromes de Malabsorción intestinal Medicamentos Tumores neuroendocrinos Cáncer de Colon

LO MAS IMPORTANTE: LO MAS IMPORTANTE:

FUNCIONAL vs FUNCIONAL vs ORGANICAORGANICA

Sirve principalmente para diferenciar:

Organicidad VS funcional malabsorción VS inflamatorios

Es incontinencia ????

Menos de 3 meses de evolución Diarrea nocturna o continua Pérdida de peso

Ausencia de :Ausencia de : Menos de 3 meses de evolución Diarrea nocturna o continua Pérdida de peso Más:Más: Criterios de Roma o Manning E.F. Normal

Biometría hemática Vel. Sedimentación globular Albúmina sérica Perfil tiroideo Serología para Enf. celíaca

Carotenos séricos Prueba cuantitativa de grasa en heces Prueba de Pancreolauryl Prueba de la D-Xilosa Estudios de imagen

etiológico mejorar el estado nutricional sintomático

Diarrhoea in children: aetiology and clinical aspectsEmilio Palumbo, Cristiana Malorgio, Alberto Siani, Gilberto Bonora

Clinic of Infectious Diseases, University of Foggia, Department of Laboratory, Hospital of Foggia, Italy

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