síndrome de sjögren
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Síndrome de Sjögren, definición clínica e importanciaTRANSCRIPT
Síndrome de Sjögren. Definición e Importancia Clínica
Juan-Manuel Anaya, MD, DrScUniversidad del Rosario
Corporación para Investigaciones BiológicasBogotá, Colombia
Síndrome de Sjögren
- Epitelitis Autoinmune - Definición
Fisiología y patología glandular El síndrome de Sjögren secundario
es una falacia Poliautoinmunidad
¿Qué es el Síndrome de Sjögren?¿Qué es el Síndrome de Sjögren?
Enfermedad crónica, autoinmune sistémica, caracterizada por la resequedad de mucosas, principalmente oral y ocular.La hiposecreción glandular es el resultado de mecanismos inflamatorios celulares y humorales.
Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune
• La autoreactividad es fisiológica• La enfermedad autoinmune es el proceso patológico
(daño tisular) producido por la pérdida de la tolerancia (autoreactividad patológica)
• Enfermedad causada por la activación de linfocitos T o B, ó ambos, en ausencia de infección
Daño tisular en Enfermedad AutoinmuneDaño tisular en Enfermedad Autoinmune
• Mecanismo celular mediante lisis de la célula blanco por necrosis mediada por perforinas o por apoptosis inducida por Granzima B.
• Mecanismo humoral a través de complejos inmunes, citolisis o fagocitosis de la célula blanco y mediante interferencia de la fisiología celular
SSp-1 SSp-2 CTR
El Síndrome de Sjögren es una enfermedad
Autoinmune
1. Alta prevalencia 2% Mujeres adultas
2. Enfermedad sistémica
33 3 Calidad de Vida
4. Dx. Subestimado
5. Tiene tratamiento
12 20 25 30 40 45 50 55 60 65 73
5%
¿Por Qué es Importante ¿Por Qué es Importante el Síndrome de Sjögren?el Síndrome de Sjögren?
R o
H L A
L aM 3 - F o d r in aC IT O Q U IN A SO X ID O N IT R I C O
C a n a l í c u lo
In ju r ia E p i te l ia l
C é lu la E p i te l ia l L in fo c i to T C D 4 +
Ro
HLA
LaM3
- Fodrina
CITOQUINASOXIDO NITRICO
Canalículo
Injuria Epitelial
Célula Epitelial
Linfocito T CD4+
Infiltrado de LT
Epitelio Canalicular/
Acinar
Auto-Ag LTCD4+
Injuria Epitelial
Daño Tisular
IFN
IFN
IL-2 IL-10
TNF-IL-1IL-10IL-6
LBAnticuerpos
Plasmocito
Reconocimiento por LB
APC
HLA-II
La
La/Ro, -fodrina, M 3
h Y RNARo60Liberación
de Auto-Ags
Liberación de
Auto-Ags
ON
FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA
DE LA
SECRECIÓN GLANDULAR
FUNCION SECRETORA NORMALFUNCION SECRETORA NORMAL
Vaso Vaso SanguíneoSanguíneo
Mucosa SuperficialMucosa SuperficialOral/OcularOral/Ocular
GlándulaGlándula
Eferente Eferente AdrenérgicoAdrenérgico
CNSCNS
CortezaCorteza
Afe
ren
teA
fere
nte
EferenteEferente ColinérgicoColinérgico
M3M3
SINDROME DE SJSINDROME DE SJÖÖGRENGREN
Vaso Vaso SanguíneoSanguíneo
GlándulaGlándula
Eferente Eferente AdrenérgicoAdrenérgico
CNSCNS
CortezaCorteza
Afe
ren
teA
fere
nte
M3M3
Mucosa SuperficialMucosa SuperficialOral/OcularOral/Ocular
LinfocitosLinfocitosCitoquinasCitoquinasAnticuerpoAnticuerpo
ssONON
SECRECION GLANDULARSECRECION GLANDULAR
ESTIMULO NORMALESTIMULO NORMAL SINDROME DE SINDROME DE
SJÖGRENSJÖGREN
CELULA ACINAR
mAChR-M3
NERVIO
COLINERGICO ACh
Anti-M3
OXIDO NITRICO
IL-1 – TNF-
SeñalSeñal
No todo individuo con síntomas secos Tiene síndrome de
Sjögren
Parotidomegalia y Síntomas secos - Diagnóstico Diferencial -
Parotidomegalia Xerostomía Xeroftalmia
Infecciosa• Viral• Bacteriana• Micótica • TuberculosisSarcoidosisAmilosisMetabólica/EndocrinaParotiditis recurrente del niñoTumoral
Hepatitis C, VIHSialoadenitis crónicaMedicamentosaFibromialgiaDeshidrataciónEndocrinaInfecciosaXerostomía senilRespiración oralNeurológicaPost-radioterapiaCongénitaDeficiencia de Mucina
Hepatitis C, VIHMedicamentosaEnfermedades ocularesFibromialgiaEndocrinaXeroftalmia senilNeurológicaEnfermedad del injerto
contra el huéspedFibrosis quísticaViralMetabólicaAdicción al computador
Criterios de Diagnóstico o Diagnóstico con Criterio?
1. Síntomas oculares2. Síntomas orales3. Signos oculares4. Características histopatológicas5. Compromiso de glándulas salivares6. Autoanticuerpos
American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554-8.
I. Síntomas ocularesDefinición: respuesta positiva a al menos una de lassiguientes:
• Ha tenido usted diariamente, persistentemente, la molestia de ojos secos durante más de 3 meses?
• Tiene usted la sensación recurrente de arena en los ojos?
• Usa usted lágrimas artificiales más de tres veces al día?
Criterios de Diagnóstico o Diagnóstico con Criterio?
American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554-8.
II. Síntomas oralesDefinición: respuesta positiva a al menos una de las siguientes: • Ha tenido usted diariamente la sensación de boca seca durante más de 3 meses?
• Ha tenido usted persistentemente o recurrentemente aumento del tamaño de las glándulas salivares?
• Toma usted frecuentemente líquidos para facilitar la deglución de alimentos sólidos?
Criterios de Diagnóstico o Diagnóstico con Criterio?
American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554-8.
Criterios de Diagnóstico o Diagnóstico con Criterio?
III. Signos oculares
Definición: Evidencia objetiva de compromiso ocular, determinada por el resultado positivo de al menos una de las siguientes 2 pruebas:
• Prueba de Schirmer (< 5mm in 5 minutos). • Prueba de Rosa de Bengala (> 4).
American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554-8.
Criterios de Diagnóstico o Diagnóstico con Criterio?
IV. Características histopatológicas
Definición: Puntaje por focos >1 en la biopsia de glándulas salivares accesorias, obtenida a través de una mucosa de apariencia normal, demostrando siaoadenitis linfocítica local.
El puntaje poro focos es definido como el número de focos linfocíticos adyacentes a acinos mucosos de apariencia normal y que contengan mas de 50 linfocitos por 4 milímetros cuadrados de tejido glandular.
American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554-8.
Criterios de Diagnóstico o Diagnóstico con Criterio?
V. Compromiso de glándulas salivaresDefinición: Evidencia objetiva de compromiso salivar, determinada por el resultado positivo de al menos 1 de las siguientes 3 pruebas:
• Gamagrafía salivar (hipocaptación).• Sialografía de parótida, que demuestra la presencia de sialectasias difusas sin evidencia de obstrucción en los ductos mayores.• Flujo salivar sin estímulo disminuído (< 1.5ml in 15 minutos).
VI. AutoanticuerposDefinición: Presencia, en suero de:1. Anticuerpos anti-Ro/SSA o anti- La/SSB, o ambos.
American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554-8.
Criterios de Diagnóstico o Diagnóstico con Criterio?
Para SS primarioEn pacientes sin ninguna enfermedad potencialmente asociada, el SS primaria puede ser definido asíPresencia de 4 de los 6 criterios, sin importar el criterio, si uno de los criterios positivos es la histopatología (IV) o serología (VI).Presencia de 3 de los 4 criterios objetivos (que corresponden a numerales III, IV, V y VI. Para SS secundarioEn pacientes con una enfermedad potencialmente asociada (por ejemplo, una enfermedad autoinmune bien definida), la presencia del numeral I o II de los criterios de clasificación más dos positivos entre los numerales III, IV y V, debe ser considerado como indicativo de SS secundario.
American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554-8.
ESTADO DE SALUD ESTADO DE SALUD en pacientes con Síndrome de Sjögrenen pacientes con Síndrome de Sjögren
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
DolorDolor FatigaFatiga DispepsiaDispepsia Trastorno Trastorno del Sueñodel Sueño
pacientespacientescontrolescontroles
Anaya et al. Arthritis Rheum 1995;38:376
Organo InternoOrgano Interno
Enfermedad Exocrina
Enfermedad Exocrina
PulmonesPulmones
PáncreasPáncreas GIGIRiñonesRiñones
Hepato- BiliarHepato- Biliar
Linfoma MalignoLinfoma Maligno
Superficie
Superficie
Tiroiditis
ToCFatiga
Citopenia Fenómeno de Raynaud
SNC SNP
Serosas
M-A
PielPiel
OjosOjos
BocaBoca
NasalNasal
L-TL-T
F-EF-E
PielPiel
TGTG
Vascular
Inflama-
torioVascular
Inflama-
torio
Vascular No
Inflamatorio
Vascular No
Inflamatorio
Induci
do
por
Mediad
orInd
ucido
por
Mediad
or
Endocrino
Auto-
inmune
Endocrino
Auto-
inmune
Monoclonal
Monoclonal
Linfoma BenignoLinfoma Benigno
Enfermedad Enfermedad No ExocrinaNo ExocrinaEnfermedad Enfermedad No ExocrinaNo Exocrina
Oxholm P, et al. Clin Exp Rheumatol 1995;13:693-6.
Formas Clínicas Particulares del Síndrome de Sjögren
Raro en hombres, pero con similar expresión clínica que en mujeres. Ann Rheum Dis 1995;54:748-51
Raro en niños aunque con similares características que los adultos. En niños el SS puede preceder a la artritis reumatoidea juvenil.
J Rheumatol 1995;22:1152-8.
Compromiso neurológico central raro (3%) aunque puede ser devastador, no asociado a anticuerpos anti-cardiolipina. J Clin Rheumatol 2002;8:189-96
Compromiso articular: Si! Artralgias mucho mas que artritis (no erosiva). Síndrome de Sjögren, CIB, Medellin, 2001
Compromiso dermatológico frecuente (20%), en pacientes jóvenes. Medicine 2004;11:13-40.
Riesgo aumentado de linfoma (MALT) aunque prevalencia baja. Sem Arthritis Rheum 1996;25:337-46.
Etiología de las Enfermedades Autoinmunes
GenesMedio AmbienteMedio Ambiente
NeuroendocrinoNeuroendocrino
• Algunos genes pueden predisponer a más de una enfermedad Algunos genes pueden predisponer a más de una enfermedad autoinmune (mecanismo común).autoinmune (mecanismo común).
• Las enfermedades autoinmunes son complejas: Las enfermedades autoinmunes son complejas: Herencia no-mendeliana y poligénicas. Herencia no-mendeliana y poligénicas.
PoliautoinmunidadAutoinmundad Familiar
Anaya JM et al. Expert Rev Clin Immunol 2007;3:623-35Castiblanco J, Anaya JM. Ann NY Acad Sci 2007;1109:1-8
Autoinmunidad Familiar en el Síndrome de Sjögren primario
Enfermedad Autoinmune (EAI) en Familiares de primer grado (FPG)
33/14332.3%**
56/9805.7%
Número de FPG con al menos una EAI*
1725Tiroiditis de Hashimoto
11Enfermedad de Graves
13DM1A
01Esclerosis múltiple
34Vitiligo
01Cirrosis biliar primaria
02Escleroderma
1015Artritis reumatoidea
18Lupus eritematoso sistémico
04Síndrome de Sjögren
ControlesN= 124
SSpN= 101
* 64 EAI en 56 FPG. En SSp hubo 5 FPG con más de una EAI (tres con 2 EAI, uno
con 3, y uno con 4).
** OR: 2.6, IC95%= 1.66-3.98, p<0.0001, =2.5
EAI
Anaya JM, et al. J Rheumatol 2006
I
II
III
?
I:1
?
I:2
II:1II:2 II:3
?
II:4
III:1 III:2III:3
I
II
?
I:1
II:2 II:3
I
II
?
I:1
II:2 II:3
I
II
?
I:1
II:2 II:3
III:3
SS - AR
SS-AR-CBP-hTSSp
Sin datos
Lupus vs. Síndrome de Sjögren
Síndrome de Sjögren en Pacientes con Lupus Eritematoso
Estudio multicentrico y tranversal
969 pacients adultos con LES (ACR) atendidos consecutivamente en Bogota, Medellin y Barcelona. El SS fue investigado y definido por la presencia de síntomas secos y la presencia de anti-Ro o una biopsia de glandula salivar positiva. Los criterios de exclusión fueron registrados. 90 (9.3%) pacientes fueron registrados
Anaya JM, et al. EULAR 2009
Síndrome de Sjögren en Pacientes con Lupus Eritematoso
Característica AOR 95% CI p
SS Familiar 7.6 1.45 39.3 0.016
Anti-La 3.3 1.27 8.79 0.014
Anti-Ro 3.3 1.32 8.05 0.010
Depresión 2.6 1.02 6.38 0.046
Compromiso Pulmonar 2.4 1.10 5.01 0.027
Duración LES 1.001 1 1.002 0.002
Origen (COL) 0.26 0.08 0.8 0.019
Anti-Sm 0.16 0.04 0.54 0.004
Anaya JM, et al. EULAR 2009
Tratamiento del Síndrome de Sjögren
InmunointervenciInmunointervencióónn
AINE
OH-Cloroquina
Esteroides
Ciclofosfamida
Rituximab
Estimulación. Cevimelina, Pilocarpina
Sustitución. Hidratación
Prevención. Candida, hT, depresión
Educación
Síndrome de Sjögren
- Epitelitis Autoinmune - Definición
Fisiología y patología glandular El síndrome de Sjögren secundario
es una falacia Poliautoinmunidad