sindrome de cushing
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SNDROME DE CUSHING
Se conoce con el nombre de sndrome de Cushing a la situacin que se produce como
consecuencia de una aumento mantenido de la produccin del cortisol por las glndulas
suprarrenales o por la toma excesiva de derivados de la cortisona, en cuyo caso recibe el
nombre de sndrome de Cushing yatrognico. El nombre de Cushing proviene del apellido
del neurocirujano ingls (Harvey Cushing) que descubri por primera vez este cuadro
clnico.
Cules son las causas del sndrome de Cushing?
El aumento exagerado de la produccin de cortisol puede estar causado por diferentes
enfermedades.
ADENOMA HIPOFISARIO
Tumor benigno hipofisario que produce excesiva secrecin de ACTH. Se le conoce con el
nombre de enfermedad de Cushing, y representa el tipo ms frecuente de sndrome de
Cushing de causa endgena. Existe un claro predominio por el sexo femenino (5 a 1). La
mayora de casos se diagnostican entre los 20 y los 50 aos de edad. Los adenomas
hipofisarios pueden dar problemas locales si crecen demasiado y comprimen algunas
estructuras vecinas en cuyo caso pueden producir dolor de cabeza y disminucin de la
visin.
TUMOR SUPRARRENAL
Cuando una glndula suprarrenal produce cortisol, de forma autnoma. La ACTH no est
elevado, porque no es la causante. Estos tumores son benignos en su mayora, pero en
algunos casos pueden ser malignos y extenderse a los ganglios y al hgado.
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OTROS TUMORES
Existen casos menos frecuentes en los que se produce una excesiva secrecin de ACTH por
tumores de pulmn, bronquios, timo, etc... Se denomina secrecin de ACTH ectpica. Este
tipo de alteracin es tres veces ms frecuente en los varones que en las mujeres.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL MACRONODULAR O MICRONODULAR
En muy raras ocasiones las dos glndulas suprarrenales se vuelven autnomas al mismo
tiempo. A estas formas se les llama dependiendo del tamao de los ndulos que se
desarrollen. Algunos de estos casos pueden transmitirse de forma hereditaria.
INGESTA DE FARMACOS CON CORTICOIDES
Es el tipo ms frecuente de sndrome de Cushing. Los corticoides se emplean en el
tratamiento de muchas enfermedades como el asma, artritis reumatoide, enfermedades
del colgeno, inflamaciones crnicas, etc, porque son unos antiinflamatorios excelentes,
pero cuando se administran en dosis elevadas por perodos prolongados de tiempo
producen en los tejidos los mismos efectos que el sndrome de Cushing generado por
aumento de cortisol procedente de las glndulas suprarrenales. Esta situacin se conoce
con el nombre de sndrome de Cushing yatrognico.
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Cul es la frecuencia del sndrome de Cushing?
Exceptuando los casos debidos a la toma de corticoides, el sndrome de Cushing es una
enfermedad rara que afecta a 10 personas por cada milln de habitantes y ao.
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Cules son los sntomas o signos del sndrome de Cushing?
Las personas que presentan un sndrome de Cushing no tienen siempre las mismas
manifestaciones clnicas, pues stas dependen no solo del nivel de cortisol de cada uno,
sino tambin de la sensibilidad de los tejidos al efecto del aumento de cortisol de la sangre.
Obesidad: es uno de los signos ms frecuentes. Tpicamente el exceso de grasa se
acumula en el eje central del organismo (obesidad troncular). Se deposita
predominantemente en la cara ( facies de luna llena), en la regin posterior de
cuello y en el abdomen, mientras que las extremidades permanecen delgadas y
con escaso desarrollo muscular. Cuando ocurre en nios la aparicin de obesidad
se acompaa de detencin del crecimiento.
Delgadez y atrofia de la piel
Hematomas
Estras en abdomen, raz de brazos y muslos que son anchas y habitualmente
tienen un color morado o vinoso
Disminucin del volumen y fuerza muscular especialmente manifiesta en las
extremidades inferiores
Decalcificacin de los huesos (osteoporosis)
La diabetes mellitus es frecuente
La tensin arterial se eleva en la mayora de los casos y contribuye a daar el
corazn y las arterias
Cansancio generalizado que dificulta la realizacin de las tareas cotidianas
La depresin es comn
Aumenta la susceptibilidad a las infecciones por disminucin de las defensas
inmunitarias
Aumento de vello en las mujeres, trastornos de la menstruacin, disminucin del
deseo sexual e infertilidad
Cuando la causa es la enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario) pueden
aparecer sntomas derivados del efecto compresivo de estructuras prximas a la
hipfisis como el dolor de cabeza o cefalea y disminucin de la visin o de los
movimientos oculares.
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Cmo se diagnostica el sndrome de Cushing?
El mdico puede sospechar la posibilidad de que exista sndrome de Cushing cuando
observa los sntomas o signos ya comentados. No obstante, la gran mayora de personas
que presentan obesidad con diabetes mellitus o hipertensin arterial no deben su condicin
al sndrome de Cushing.
El diagnstico de sndrome de Cushing precisa de la aplicacin de diversas pruebas
analticas, algunas de ellas complejas.
Deteccin de sndrome de Cushing
Para confirmar que existe aumento de la produccin de cortisol se emplean:
La medicin del cortisol en la orina de 24 horas, que est elevada en todos los
casos de sndrome de Cushing prueba de supresin con dexametasona tras tomar
un comprimido de 1 mg de dexametasona a las 23 o 24 horas, el cortisol en la
sangre a las 8 o 9 de la maana del da siguiente no desciende suficientemente. El
tratamiento con estrgenos o algunos frmacos anticonvulsivantes (fenobarbital,
fenitona) se producen resultados falsos en la prueba de dexametasona. Cuando un
paciente toma alguno de estos medicamentos debe ponerlo en conocimiento de su
mdico a fin de evitar errores diagnsticos
El cortisol en sangre a las 24 horas de la noche no presenta el descenso nocturno
que se produce en las personas normales.
Sndrome de PseudoCushing
Algunas personas con depresin o alcoholismo pueden presentar elevacin de cortisol en
la sangre o en la orina sin tener un sndrome de Cushing establecido. Estos casos se
conocen con el nombre de sndrome de PseudoCushing y requieren de pruebas adicionales
para su esclarecimiento.
Diagnstico de origen
Para conocer cul es el origen del sndrome de Cushing se realiza:
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Determinacin de ACTH: casi indetectable cuando la causa es suprarrenal
inyeccin de CRH o de desmopresina
administracin de dosis altas de dexametasona
Estudios de imagen hipofisaria
Si se sospecha origen hipofisario la resonancia magntica con administracin de gadolinio
(contraste) es el procedimiento que explora la regin hipofisaria con mayor resolucin, a
pesar de lo cual solo detecta el 50-60% de los adenomas productores de ACTH.
Cateterismo de senos petrosos inferiores
Cuando los anlisis muestran la sospecha de adenoma hipofisario, pero no existe lesin
visible en la resonancia magntica la realizacin de un cateterismo de senos petrosos
inferiores aporta una informacin sumamente valiosa para localizar la fuente productora de
ACTH. Para llevar a cabo esta prueba es necesario introducir dos catteres en las venas
femorales y conducirlos hasta los senos petrosos inferiores que son dos venas que se
encuentran en la proximidad de la hipfisis. El objetivo es extraer al mismo tiempo sangre
de los dos senos petrosos y de la vena perifrica. Para mejorar los resultados se administra
una inyeccin de CRH o de desmopresina (Minirin). Si la concentracin de ACTH es el doble
en los senos petrosos la causa es hipofisaria. Si no hay que realizar otras pruebas como
TAC de cuerpo entero o gammagrafa con pentatreotido para detectar el origen de la
secrecin excesiva de ACTH (bronquios, pulmn, timo, etc...) .
La prueba se realiza en rgimen de ingreso hospitalario, con inyeccin de anestesia local
para introducir los catteres y requiere de reposo en cama tras la finalizacin de la misma.
Estudios de imagen suprarrenal
Cuando los estudios analticos indican el origen suprarrenal del sndrome de Cushing (ACTH
indetectable), se debe estudiar la morfologa de las glndulas suprarrenales con TAC o
resonancia magntica. Si se comprueba la existencia de un ndulo en una de las glndulas
y existe atrofia de la glndula del otro lado el diagnstico de adenoma o carcinoma es
evidente. Cuando hay ndulos en ambas glndulas es util realizar una gammagrafa
suprarrenal con Selenio-Colesterol que permite identificar qu ndulos estn causando el
sndrome de Cushing posibilitando actuar sobre la glndula suprarrenal responsable.
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Cmo se trata el sndrome de Cushing?
Adenoma hipofisario
Ciruga hipofisaria. Si la causa es una adenoma hipofisario el tratamiento es su
extirpacin quirrgica mediante ciruga por va transesfenoidal. La curacin es ms
probable en adenomas pequeos que en los de gran tamao, en los que puede
quedar tejido adenomatoso tras la operacin. Es importante que esta ciruga sea
realizada por un equipo experto en este tipo de intervenciones. Puede ocurrir que
los das posteriores a la intervencin se orine excesivamente, pero habitualmente se
resuelve espontneamente, aunque en algunos casos puede ser permanente
(diabetes inspida). El goteo de lquido cefalorraqudeo por la nariz o por la faringe
se debe a una fstula de lquido cefalorraqudeo y es una complicacin
postquirrgica rara. Excepcionalmente puede producirse meningitis postoperatoria
que requiere de tratamiento antibitico intensivo.
Si la intervencin ha sido eficaz es frecuente un cortisol plasmtico muy bajo tras la
ciruga, que indica el establecimiento de una insuficiencia suprarrenal que se puede
extender hasta un ao despus de la ciruga y obliga a mantener durante este
tiempo tratamiento con corticoides (habitualmente hidrocortisona o prednisona).
Radioterapia hipofisaria. En caso de que quede tumor o vuelva a aparecer tras la
ciruga puede aplicarse radioterapia en la hipfisis para eliminar la funcin del resto
de adenoma. Su efecto tiene lugar a largo plazo (1-2 aos), por lo que entre tanto
deber mantenerse tratamiento medicamentoso con ketoconazol a fin de mantener
el nivel de cortisol en la normalidad y evitar el efecto del sndrome de Cushing en los
tejidos. Uno de los efectos secundarios de la radioterapia a largo plazo es el
desarrollo de alteraciones en la funcin del resto de hormonas hipofisarias
(hipotiroidismo, hipogonadismo y deficiencia de hormona de crecimiento) que
precisarn de tratamiento especfico.
Ciruga suprarrenal. Cuando despus de haber transcurrido un lapso de tiempo
razonable tras la aplicacin estos tratamientos persiste el sndrome de Cushing
puede plantearse la suprarrenalectoma bilateral como tratamiento definitivo, si
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bien en este caso el paciente deber tomar de por vida hormonas suprarrenales
para evitar caer en insuficiencia suprarrenal.
Tumor suprarrenal
Ciruga suprarrenal: se extirpa la suprarrrenal afectada.Tras la intervencin se va a
producir insuficiencia suprarrenal por encontrarse atrfica la suprarrenal del otro
lado.
Los carcinomas suprarrenales pueden requerir la administracin de radioterapia
postoperatoria y de medicamentos dirigidos a destruir el tejido que no ha podido
extirparse localmente o el correspondiente a la posible diseminacin metastsica. El
ms empleado en estas situaciones es el Lysodren (Mitotane).
Cuando la causa es una hiperplasia autnoma suprarrenal bilateral (macronodular
o micronodular) el tratamiento es la suprarrenalectoma bilateral.
Tumores ectpicos secretores de ACTH
Ciruga del tumor responsable.
En el caso de que no haya sido posible su localizacin tras la aplicacin de las
exploraciones pertinentes es necesario mantener tratamiento medicamentoso
encaminado a normalizar el nivel de cortisol (ketoconazol). Cuando este efecto no
puede conseguirse debe plantearse la suprarrenalectoma bilateral.
Sndrome de Cushing yatrognico
Se debe proceder a la retirada progresiva del tratamiento, siempre que lo permita el
motivo por el que se instaur el mismo.
Si desea ms informacin no dude en consultar a su mdico endocrinlogo.
Dr. Javier Salvador
Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin