SNCOPEPILAR BOHRQUEZ COLOMBOCAMAS 18/2/2009

De qu hablamos? El sncope se define como una prdida brusca y transitoria de conciencia, asociada a prdida de tono postural, seguida de una rpida y habitualmente completa recuperacin, sin necesidad de intervencin para detener el episodio. Hablamos de presncope cuando no existe prdida completa de la conciencia, pero s confusin acompaada de inestabilidad y se recuperan rpidamente.

PrevalenciaEs ms frecuente en pacientes ancianos (en mayores de 75 aos la incidencia anual es superior al 5%). Hasta un 40% de la poblacin general experimenta algn episodio sincopal a lo largo de su vida. 1-3% de los pacientes que son atendidos en urgencias lo son por episodios sincopales o patologa derivada de los mismos (por ejemplo, traumatismos craneales). Enfermos hospitalizados por cuadros sincopales oscila entre el 2% y 6%. Entre un 60% y un 85% de los pacientes que solicitan valoracin mdica tras un episodio sincopal no volvern a tener recurrencia del mismo.

Cul es su causa? Enfermedad estructural cardiaca o pulmonar.Arritmias cardiacas.Neuromediado (reflejo).Hipotensin ortosttica.Cerebrovascular.

Enfermedad estructural cardiaca o pulmonar.

Estenosis valvular cardiaca (artica, mitral, disfuncin protsica...) Miocardiopata hipertrfica obstructiva Mixoma cardiaco o trombo auricular.. Tromboembolismo pulmonar (TEP)/ Hipertensin pulmonar. TEP y el taponamiento cardiaco producen sncope por disociacin electromecnica del corazn. Los pacientes con HTP con el ejercicio pueden presentarlo hasta en el 30%, por la limitacin de la eyeccin del ventrculo derecho, lo mismo que la estenosis pulmonar severa. Pericarditis y taponamiento cardiaco Infarto de miocardio (IAM)/ Isquemia grave. El sncope en la cardiopata isqumica es un signo de mal pronstico, significa arritmia ventricular maligna o lesin isqumica aguda con compromiso severo del gasto cardiaco. Entre el 5-12% de los pacientes con IAM pueden presentar sncope como primer sntoma.

Arritmias cardiacasBradicardias (Disfuncin del nodo sinusal, enfermedad del sistema de conduccin auriculo ventricular, disfuncin de marcapasos). Una frecuencia aislada de 3 segundos siempre causarn sntomas que pueden ir desde el mareo hasta el sncope. Esto puede ser causado por enfermedad del nodo sinusal, por bloqueo AV o por administracin de frmacos. Si la funcin cardiaca es normal, las frecuencias cardiacas entre 40-60 latidos por minuto tambin pueden ocasionar sntomas. Taquicardias paroxsticas supraventriculares. Generalmente no causan sincope si no hay conduccin ortodrmica del impulso AV, ya que el nodo regula la respuesta ventricular (la frecuencia mxima ventricular generalmente es 180 lpm, ocasionando sincope aun en corazones estructuralmente normales. Taquicardias ventriculares. Son causa relativamente comn y letal de sncope por su gran compromiso del GC. El riesgo de muerte sbita en estos pacientes es alto y por lo tanto siempre hay que descartar la presencia de arritmias ventriculares malignas en un paciente con sncope. Sndromes hereditarios (QT largo, sndrome de Brugada)

Neuromediado (reflejo).Sncope vasovagal (desmayo comn). Ms comn. Es desencadenado por factores que producen un aumento de la actividad simptica tales como miedo, ansiedad, estrs emocional o la anticipacin. Aparece en personas jvenes y generalmente hay factores predisponentes como cansancio, posicin de pi prolongada, punciones venosas, donacin de sangre, calor, ciruga dental, olores desagradables, etc. Sncope situacional (miccional, defecacional, tusgeno, postprandial). El sncope miccional y el defecacional se producen por la maniobra de Valsalva para la miccin/defecacin y el reflejo inhibitorio desencadenado por le vaciamiento rpido del la vejiga/recto, que estimulan las fibras parasimpticas, provocando la aparicin de bradicardia sinusal asociada a menudo con bloqueo auriculoventricular o hipotensin. El de defecacin es ms frecuente en varones ancianos y el miccional predomina en mujeres. El tusgeno tiene lugar durante accesos de tos intensa. Ocurre con ms frecuencia en pacientes obesos y con enfisema o asma bronquial. Neuralgia glosofarngea. Es desencadenado por el dolor en la faringe posterior que estimula el ncleo dorsal motor del vago. El sncope de la deglucin tambin usa esta va aferente ya que se presenta en personas con estenosis esofgica o acalasia que presenta dolor con la deglucin. Hipersensibilidad seno carotdeo. Es una causa relativamente frecuente, y a menudo infravalorada, de sncope, particularmente en personas de edad avanzada, sobre todo en varones con aterosclerosis. Puede sospecharse por la historia clnica y puede reproducirse mediante masaje del mismo.

Hipotensin ortostticaDficit autonmico primario. La prdida de conciencia en el sncope disautonmico tiende a ser lenta y progresiva, y suele ocurrir cuando los pacientes estn de pie o caminando. La bradicardia y sudacin son poco frecuentes en estos casos a diferencia de lo que ocurre en pacientes con sincope vasovagal. Se trata de un problema a menudo infradiagnosticado. Frmacos o alcohol (Vasodilatadores, nitratos, antagonistas del calcio, IECA, antiarrtmicos, antidepresivos, ansiolticos, hipnticos, antidiabticos, clonidina, metildopa, metamizol, carbamacepina, terfenadina, bloqueadores alfa y beta). Hipovolemia (hemorragia, diarrea, vmitos abundantes) Insuficiencia suprarrenal Embarazo

Cerebrovascular.

ECV causa poco comn y probablemente sobrediagnosticada de sncope. Los ictus y accidentes isqumicos transitorios (AIT) tienden a causar dficit neurolgicos focales con recuperacin lenta y con frecuencia incompleta. Una obstruccin multivaso severa puede dar lugar a un cuadro sincopal, pero habitualmente hay sntomas neurolgicos precedentes que persisten tras el episodio, lo que ayuda a establecer el diagnstico. Sd. Robo de la Subclavia o la Enfermedad arterial carotdea severa: son causas relativamente raras de sncope; la estenosis de la subclavia provoca sncope cuando se realiza ejercicio con el brazo ipsilateral y la sangre es desviada del cerebro al brazo. Rotacin o extensin del cuello pueden deberse a compresin de la arteria vertebral, a osteoartrosis cervical o a la presencia de una costilla cervical.

Prdida de concienciaDuracin de muy pocos minutos. Recuperacin completa. No suele haber relajacin de esfnteres. No suele haber movimientos convulsiones. No suele haber mordedura de lengua.

Diagnstico

Datos de la anamnesis en pacientes con sncopeCircunstancias en que ocurrePosturaDecbitoCardiognicoAl incorporarseOrtostticoBipedestacin prolongadaOrtostticoPosicin especial del troncoMixoma auricularEjercicioDurante el esfuerzoEstenosis artica y cardiopatas obstructivasTras el esfuerzoMiocardiopata obstructivaOtrasEn el baoMiccional, defecatorioTosTusgenoDeglucinNeuralgia glosofaringeaAfeitarse, movimiento de la cabezaHipersensibilidad seno carotdeo

Sntomas premonitoriosSofocos, calor, nuseas. PalpitacinVasovagalBrusco, sin avisoCardiaco (arritmia), neurolgicoSntomas coincidentesPalpitaciones rpidasArritmiasDolor torcicoEnfermedad coronariaDisneaTromboembolismo pulmonarDficit neurolgicoAccidente isqumico Duracin prolongadaEstenosis artica

Exploracin FsicaTA y FC tumbado, sentado y de pi. La tensin arterial debe ser tomada en ambos miembros superiores y ambos miembros inferiores; una diferencia >20 mmHg entre ambos brazos o piernas indica Diseccin Artica o Sndrome de Robo de la Subclavia. Exploracin Cardiovascular: Buscar soplos en cartidas, subclavias, vasos temporales y supraorbitarios; bsqueda de cianosis o dedos en palillos de tambor para descartar enfermedades cardiovasculares congnitas. En ausencia de contraindicaciones, debe hacerse masaje carotdeo, teniendo en cuenta que la positividad de ste, particularmente en pacientes ancianos, no excluye otras posibles causas. Exploracin Neurolgica completa. Bsqueda de signos de Hipovolemia (tacto rectal para descartar melenas).

P. Complementarias en AP.Glucemia capilar. ECG. Hematimetra con frmula y recuento. Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio. Si sospechamos infarto solicitaremos enzimas cardiacas. Prueba de embarazo en la mujer. Gasometra arterial en pacientes con dificultad respiratoria.

Actitud y tratamientoSncope vasovagal, con frecuencia, es suficiente explicar al paciente la benignidad del trastorno que padece, ayudarle a reconocer los sntomas prodrmicos (si los hubiera) y adoptar la posicin de decbito antes del cuadro sincopal, evitando todas aquellas circunstancias que provoquen el cuadro como cambios bruscos de temperatura, cambios posicionales, giros de cabeza, ejercicio fsico intenso, sitios cerrados, fiebre, dolor intenso, estrs Sospecha de hipovolemia relativa, la ingesta de sal y abundante de lquidos ha mostrado ser eficaz. Diversos estudios han demostrado que los inhibidores de la recaptacin de la serotonina (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina) pueden tener cierta utilidad en la prevencin del sncope neurocardiognico. Otros frmacos que se han utilizado son los betabloqueantes, fludrocortisona, efedrina o aminofilina. El implante de un marcapasos definitivo debera ser considerado en pacientes con episodios recurrentes refractarios al tratamiento farmacolgico y en la hipersensibilidad del seno carotdeo.

Ingreso hospitalarioSncopes repetidos y evaluacin negativa. Sospecha de arritmia maligna o etiologa cardiovascular del sncope. Presencia de sntomas neurolgicos de reciente aparicin. Dao traumtico grave. Episodios mltiples en pacientes que no han sido todava valorados. Hipotensin ortosttica intensa. Sincope vasovagal maligno no controlado. Pacientes ancianos en los que la sospecha de etiologa cardiolgica es ms alta. Plan de tratamiento que no puede ser aplicado ambulatoriamente.

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