siete días médicos nº 847

T E M A D E L A S E M A N A

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acreditado por el SNS

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n.º 847 diciembre 2012

F O R M A C I Ó N C O N T I N U A D A

Prescripción de ejercicio físico en el anciano

acreditada por el SNS

n.º 847 diciembre 2012

La gestión sanitaria en el ojo

del huracán

años

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3

SUMARIO

En este número7DM n.º 847 • Diciembre 2012

7DM n.º 847 • Diciembre 2012

5 EDITORIAL

Sanidad madrileña, una olla en ebullición

6 EN PORTADA

La gestión sanitaria en el ojo del huracán

FORMACIÓN CONTINUADA

12 Prescripción de ejercicio físico en el anciano

En este tema se abordan de forma muy clara y didáctica las claves para

prescribir ejercicio físico en el paciente anciano: las precauciones a

tomar, el tipo de ejercicio más adecuado para los ancianos sanos y

también para los que presentan alguna patología de base. Se incluye una

tabla de ejercicios específi ca para las personas ancianas y con ejercicios

aeróbicos, de potenciación muscular, de fl exibilidad y equilibrio.

LITERATURA MÉDICA COMENTADA

18 Cardiología. Síndrome de las piernas inquietas y riesgo de cardiopatía

19 Diabetes. Diabéticos, antidiabéticos y riñón

20 Hepatología. Cirrosis biliar primaria y riesgo de cáncer

20 Psiquiatría. Suicidios en un área de salud

22 Urgencias. Ética, tipología y defi nición del paciente confl ictivo en

urgencias

ZONA FRANCA

24 ¿Se nos olvida?

Valorar adecuadamente una parálisis facial

25 Gestión sanitaria

Marketing, innovación y móviles

26 Opinión

Un individuo que sonreía es identifi cado como médico

18

12

20

6

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©2013 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados

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7DM n.º 847Diciembre 2012

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5

EDITORIAL

7DM n.º 847 • diciembre 2012

Es fácil pensar que la idea

de los responsables sanitarios no

es otra que quitarse de encima esa

«patata caliente»

llamada sanidad

«Los que manejan la política no están bien enterados de lo que están haciendo. Cambiar

la sanidad española, que es la primera de Europa tanto por su extensión como por su

calidad, sin saber porqué... por razones económicas más que de tipo conceptual, es un poco

inquietante. Hay dos cosas en la sociedad española que no se deberían tocar: una es la sani-

dad y otra la educación. Esos dos aspectos, por favor, que no nos lo toquen».

Son palabras de una de las personalidades más ilustres de la historia de la medicina españo-

la, José María Segovia de Arana, que acudió al hospital que él mismo contribuyó a crear, el

Puerta de Hierro, para expresar su disconformidad con los planes de las autoridades sanita-

rias que han dado pie al actual confl icto que vive la Comunidad de Madrid.

Buena parte de los profesionales sanitarios están en pie de guerra desde hace semanas, en

protesta por el plan anunciado a fi nales de octubre, según el cual se transferirá la gestión de

6 hospitales y 27 centros de salud a entidades privadas con ánimo de lucro.

En el presente número de 7DM hablamos de esa olla en ebullición que es estos días la sani-

dad madrileña, así como de modelos de gestión alternativos al clásico modelo administrativo

directo que se han puesto en marcha en algunas zonas de la geografía nacional con resulta-

dos de lo más diverso. También de ese término que está en boca de todos, «privatización»,

que cada cual defi ne a su manera o sustituye por eufemismos variopintos.

Como bien dice Segovia de Arana, nuestro sistema de salud es uno de los mejores del mun-

do. La calidad de los servicios que presta, lo mismo que la de sus profesionales, está fuera de

toda duda. Lo que sí están en duda es su futuro, puesto que la sanidad es cada vez más cara

y el dinero disponible disminuye.

Por otro lado, el SNS tiene defi ciencias que le difi cultan adaptarse a nuevas realidades. Pro-

bablemente es cierto que necesita reformas importantes para ser más efi ciente –un objetivo

para el que no estaba pensado cuando se creó, tal como opina el experto consultado, Manel

Peiró, vicedecano de Profesorado de la escuela de negocios ESADE–.

Sin embargo, es lógico que la idea de emparejar el ánimo de lucro con un derecho tan sagra-

do para los ciudadanos como es la sanidad levante todo tipo de suspicacias. Los planes de las

autoridades sanitarias madrileñas no signifi can per se «vender la sanidad», los hospitales se-

guirán siendo de titularidad pública. Pero que lo manejen entidades cuyo objetivo principal es

hacer caja genera una indudable desconfi anza. Incluso es fácil pensar que la idea de los res-

ponsables sanitarios no es otra que quitarse de encima esa «patata caliente» llamada sanidad

que les genera tanto gasto.

Lo cierto es que existen otras fórmulas menos «privatizadoras» que la propuesta de Madrid.

Por ejemplo, en Cataluña funcionan desde hace tiempo centros de salud autogestionados por

los propios médicos y enfermeros, un modelo en el que los profesionales están implicados al

cien por cien, que resulta efi ciente y del que los ciudadanos a quienes prestan servicio se de-

claran satisfechos.

Y es que uno de los principales errores que tienen los políticos a la hora de plantear reformas

o recortes –en sanidad, educación, judicatura, policía, bomberos...– es no contar con la opi-

nión de los profesionales ni con su potencial implicación para gestionar los centros donde tra-

bajan. Cualquier reforma sanitaria debería tenerlos muy en cuenta, puesto que han sido el mo-

tor que ha hecho evolucionar nuestro sistema de salud, y desde luego cualquier cambio debe

estar enfocado a los ciudadanos, pues no olvidemos que la soberanía nacional reside en el

pueblo español, tal como reza el artículo 1 de nuestra Constitución, algo que en ocasiones ol-

vidan los políticos cuando les interesa. ■

Sanidad madrileña, una olla en ebullición

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EN PORTADA

6 7DM n.º 846 • Noviembre 2012

Óscar Giménez

La gestión sanitaria en el ojo del huracán

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En medio de toda esta convulsión, el

consejero de Sanidad de la Comu-

nidad de Madrid, Javier Fernández

Lasquetty, declaró en una entrevista a

El País, que la sanidad no se privatiza.

«Privatizar consistiría en vender los

hospitales y darlos al sector privado

para que los administrara como le pa-

reciera conveniente –afi rmaba–. Noso-

tros lo que hacemos es externalizar la

gestión de un hospital público de titu-

laridad pública.» «No va a pasar a ser

sanidad privada. Es pública, eso sí,

encomendada para su gestión a una

sociedad concesionaria», añadía el

consejero.

Por el contrario, buena parte de los

profesionales sanitarios, los sindicatos

y las asociaciones que prestan apoyo

a las movilizaciones no lo entienden

del mismo modo. Para la Asociación

para la Defensa de la Sanidad Pública

de Madrid, de acuerdo con el diccio-

nario de la Real Academia de la Len-

gua, «privatizar es transferir una em-

presa o actividad pública al sector

privado, por lo que no puede negarse

que pasar la gestión o la provisión de

la actividad sanitaria de lo público a lo

privado sea una privatización».

En cualquier caso, sí es verdad que

existe cierto grado de confusión al res-

pecto. Para Manel Peiró, vicedecano

de profesorado de ESADE y responsa-

ble de actividades en el ámbito de la

gestión sanitaria, «normalmente se

confunde con privatizar la posibilidad

de gestionar instituciones públicas de

un modo distinto. A mí me gustaría ser

más riguroso. Por privatizar podemos

entender cambios que se puedan pro-

ducir en la propiedad de los centros,

pero también se puede privatizar la

cobertura de la asistencia sanitaria.

Imaginemos que, en vez de tener un

sistema nacional de salud como el

que tenemos, gran parte de la cober-

tura fuera realizada por aseguradoras

privadas. En mi opinión, se es poco ri-

guroso en la utilización del término. Se

utiliza de un modo muy estereotipado,

como quien «menta al diablo», para

evitar algunas transformaciones que,

desde mi punto de vista, son impres-

cindibles si queremos mantener bue-

na parte de las características del SNS

actual.»

Sobre si el hecho de transferir la ges-

tión de un centro público a una enti-

dad privada es privatizar, Peiró reco-

noce que hay muchas personas que

lo entienden así, aunque defiende

que eso, por sí mismo, no tiene por

qué ser sinónimo de buena o mala

decisión. «Para nuestra desgracia –co-

menta–, hay instituciones públicas

que funcionan muy mal y otras que

funcionan muy bien, del mismo modo

que hay instituciones privadas que

funcionan muy mal y otras que fun-

cionan muy bien. No se puede tomar

como un elemento universal. Lo que

sí es cierto es que el marco público

de gestión limita buena parte de las

necesidades que tiene el sistema de

salud, que pasan por que los centros

disfruten de una necesaria autonomía

de gestión y que los profesionales

puedan estar más implicados en la

gestión y dirección de los centros. En

estos momentos, las limitaciones que

tienen los centros públicos en cual-

quiera de las autonomías españolas

son formidables, y lo que hacen es

coartar el funcionamiento normal de

los hospitales, que son instituciones

volcadas en la innovación, pero que

tienen enormes difi cultades para in-

corporar nuevas tecnologías y tienen

restricciones para contratar y sustituir

personas. Es decir, se les impide ha-

cer lo que haría cualquier organiza-

ción con normalidad en cualquier

ámbito de actividad.»

Movilizaciones en MadridDesde que el 31 de octubre se anun-

ciaron los planes de transferir la ges-

tión de 6 hospitales y 27 centros de sa-

lud madrileños a entidades privadas no

han cesado las protestas. La Federa-

ción de Asociaciones para la Defensa

de la Sanidad Pública (FADSP) señala

en un comunicado que el confl icto sa-

nitario está teniendo una repercusión

muy por encima de las más optimistas

esperanzas de quienes iniciaron las

movilizaciones. «A una huelga sanita-

ria de amplitud variable –prosigue la

Los profesionales de la sanidad pública

de la Comunidad de Madrid llevan semanas protestando en contra

de los planes de transferir la gestión

de varios hospitales y centros de salud a

entidades privadas. No es el único motivo de las movilizaciones, ya

que se añaden los recortes

presupuestarios, de plantillas, la

desaparición de la paga extra de

Navidad, el copago de un euro por receta,

el copago por el traslado en

ambulancia para enfermos crónicos o la transformación de

un hospital emblemático como La

Princesa en centro destinado a atender a

población geriátrica



EN PORTADA La gestión sanitaria en el ojo del huracán

8 7DM n.º 847 • Diciembre 2012

nota- se ha unido una movilización de

los profesionales sanitarios expresada

en acciones de muy variada intensidad

(encierros, manifestaciones, concen-

traciones, vigilias, etc.) y un apoyo muy

sustancial de la ciudadanía, sin el cual

el confl icto no habría podido mantener-

se tanto tiempo en cantidad y en cali-

dad. Lo más importante es que se ha

ganado la hegemonía ante la opinión

pública y que hoy prácticamente nadie

se atreve a discutir, salvo algún que

otro escritor a sueldo, los efectos nega-

tivos de las propuestas privatizadoras

del gobierno del PP madrileño.»

A juicio de esta entidad, el anuncio

de la Consejería de Sanidad ha sido

la gota que ha colmado el vaso. Con-

sidera que la privatización de la sani-

dad madrileña es una política que

viene avanzando desde que la Comu-

nidad de Madrid asumió las transfe-

rencias sanitarias desde el antiguo

Insalud. Las fórmulas han sido diver-

sas (planes para las listas de espera

quirúrgicas, hospitales PFI, concesio-

nes administrativas, etc.), pero en es-

tos momentos hay tres cuestiones

que han desencadenado el actual

confl icto. En primer lugar, la FADSP

considera que el proceso privatizador

se desarrollaba en pequeños pasos,

pero que ahora «sufre un acelerón y

se plantea un órdago que cambia

sustancialmente la situación». En se-

gundo lugar, «afecta por primera vez

de manera directa al personal sanita-

rio de los centros, que va a sufrir des-

pidos y recortes de plantilla muy im-

portantes, e incluso como en el caso

de La Princesa, va a ver cercenado

de manera defi nitiva su futuro desa-

rrollo profesional.» Y en tercero, «por-

que ataca a la atención primaria, has-

ta ahora dejada de lado en los planes

privatizadores del PP madrileño».

La Asociación de Médicos y Titulados

Superiores de Madrid (AMYTS) es otra

de las entidades que rechaza los pla-

nes de la Consejería de Sanidad, que a

su juicio suponen una «agresiva» priva-

tización de la sanidad madrileña, «sus-

tituyendo el sistema sanitario público

por empresas con ánimo de lucro y di-

namitando las condiciones laborales de

los profesionales sanitarios».

«Una vez más –declaró a principios de

noviembre el secretario general de la

AMYTS, Julián Ezquerra– la Adminis-

tración toma decisiones que afectan a

lo más profundo del sistema sanitario,

iniciando un cambio que supondrá el

desmantelamiento del Servicio Madri-

leño de Salud, herencia de un Sistema

Nacional de Salud que a lo largo de

los últimos 40 años hemos creado con

gran esfuerzo de los profesionales,

que son quienes más han aportado y

del que se sienten orgullosos de perte-

necer.»

Modelos de gestiónEn nuestro país existen desde hace

tiempo experiencias que han tratado

de modifi car la gestión de los centros

sanitarios públicos. Manel Peiró opi-

na que la gestión administrativa de la

sanidad pública española apenas ha

variado en las últimas décadas y cita

entre sus problemas la excesiva buro-

cracia, las limitaciones para contratar

y adquirir bienes y servicios, la incapa-

cidad para adaptarse a nuevas realida-

des, la ausencia de una verdadera au-

tonomía de gestión o las limitaciones

para que los propios profesionales sa-

nitarios se impliquen en la gestión. El

incremento continuado de los costes

sanitarios y la difi cultad para mantener

la sostenibilidad del sistema si no cam-

bian las cosas han movido a los políti-

cos a buscar modelos de gestión más

efi cientes.

Sin embargo, para el citado experto, la

puesta en marcha de modelos alterna-

tivos en España ha sido cuestionable:

«Cuando se han dado casos intere-

santes, hemos tenido la capacidad de

devorarlos y tirarlos hacia atrás. Qui-

zás el modelo más reconocido es el de

concesiones administrativas de Valen-

cia –el llamado “modelo Alzira”–, que

adolece de un gran problema que com-

parte todo el sistema sanitario espa-

ñol: la colonización política. La inter-

vención de la Generalitat Valenciana

en el sistema de concesión adminis-

trativa es, en mi opinión, excesiva y,

desde el punto de vista de racionali-

dad del sistema, injustifi cada. No hay

gran diferencia entre el sector público

y dicho modelo, donde el intervencio-

nismo político es excesivo.»

Peiró añade que otras alternativas han

sido las PCI, «que consisten en buscar

una participación privada que sirva

para fi nanciar la construcción de hos-

pitales. Es un modelo más limitativo y

deja menos opciones que el modelo

de concesiones administrativas. Ahora

mismo está en entredicho. También se

ha intentado desarrollar fundaciones

públicas, tanto en Galicia –que rápida-

mente dio marcha atrás– como en Ba-

leares. Era una magnífi ca línea para

explorar y tenía mucho más sentido,

porque representaba una capacidad

mucho mejor para gestionar las insti-

tuciones.»

La singular situación de CataluñaEn Cataluña, sin embargo, existe una

experiencia más amplia y duradera en

el uso de modelos de gestión alterna-

tivos. «Cataluña representa lo opuesto

al resto del Estado –dice Peiró–, don-

de predominan las instituciones pro-

cedentes del antiguo Insalud. La pro-

porción de camas que tiene el Institut

Catalá de la Salud –de gestión admi-

nistrativa directa– es solamente un

35%. El resto se ha cubierto con insti-

tuciones de muy distinta condición:

fundaciones privadas, entidades mu-

tuales, centros pertenecientes a la Igle-

sia, etc. Es cierto que con los años se

ha ido produciendo una cooptación por

parte del sector público en una serie

de empresas públicas y consorcios. La

paradoja es que se crearon para huir

del “modelo Insalud”, pero las fuerzas

de la administración los han ido acer-

cando al modelo del que precisamente

querían desplazarse. Es una pena por-

que durante años han sido unas mag-

nífi cas experiencias de autonomía de

gestión que han conseguido servicios

de enorme calidad.»

Asimismo, en esta autonomía existen

distintas experiencias alternativas de

gestión en atención primaria. Manel




Peiró explica que, «aparte de los cen-

tros que pertenecen a los propios con-

sorcios y otras instituciones, están las

EBA (Entidades de Base Asociativa),

un fenómeno interesante donde los

propios profesionales médicos –y en

algún caso también de enfermería– se

constituyen como una sociedad para

gestionar un área básica de salud. Los

estudios que se han realizado hasta el

momento no muestran diferencias en

el funcionamiento y, en todo caso,

apuntan a favor de las EBA en cuanto

a satisfacción de los pacientes, aten-

ción recibida, efi ciencia e implicación

de los profesionales. Siempre me ha

impresionado mucho ver cómo estos

profesionales están tan vinculados a

un proyecto y tienen tanto entusiasmo

para sacar adelante un proyecto como

el que gestionan.»

Evaluación de modelosA la hora de presentar los resultados

que ofrecen los diversos modelos de

gestión, las opiniones no dejan de ser

enfrentadas. La empresa de servicios

de información sanitaria IASIST pre-

sentó hace poco en Madrid los resulta-

dos del II Estudio «Evaluación de resul-

tados de los hospitales en España

según su modelo de gestión». El hecho

de que el consejero de Sanidad madri-

leño Fernández Lasquetty presidiera el

acto de presentación es más que sig-

nifi cativo en cuanto al tipo de resulta-

dos obtenidos. El estudio concluía que

los hospitales de gestión empresarial

tienen una productividad un 37% su-

perior y un ahorro del 27% respecto a

los centros de gestión directa adminis-

trativa, sin que estas diferencias afec-

ten a la calidad asistencial, que es si-

milar en ambos modelos de gestión,

tratando a pacientes de edad y com-

plejidad parecidas.

Evidentemente, las organizaciones

contrarias a los planes privatizadores

no están nada de acuerdo con esas

conclusiones. Para la FADSP, se trata

de un informe «hecho a medida de

quienes lo sufragan». Esta federación

indicaba en un comunicado que el

estudio «tiene unos sesgos tan evi-

dentes en su elaboración y contenido

que se descalifi ca por sí solo». Entre

sus defi ciencias más relevantes, des-

tacaba que es un estudio elaborado

por «una entidad que no es indepen-

diente y que tiene intereses económi-

cos y comerciales en la sanidad pri-

vatizada».

La FADSP añade que el estudio no in-

corpora los datos de los hospitales.

Además, al no ser públicos, «no pue-

den ser contrastados por la opinión

pública y los investigadores que tie-

nen que fi arse de la “buena fe” de la

empresa IASIST/UBM». La federa-

ción critica que la recogida de datos

se basa, según dice el propio infor-

me, en un «cuestionario» que relle-

nan las direcciones de los centros, y

cuya credibilidad es cuestionable.

«Tampoco informan sobre el área sa-

nitaria media atendida –prosigue el

comunicado de la FADSP–, un dato

fundamental a la hora de analizar el

funcionamiento de un hospital ni de

los índices de actividad, sino de los

indicadores brutos, lo que difi culta la

comparación». En defi nitiva, conclu-

yen que se trata de «un informe he-

cho por encargo a una consultora pri-

vada, que defi ende sus negocios y

que tiene muchos sesgos metodológi-

cos que ponen seriamente en entre-

dicho su validez. Muy mal tienen que

estar las cosas para que los privatiza-

dores se gasten dinero en este tipo de

propaganda.»

Afrontar un futuro inciertoNuestro sistema se enfrenta a un gra-

ve problema de sostenibilidad y los

cambios que plantean los políticos, o

la forma en que los plantean, no hacen

más que obtener el rechazo de profe-

sionales y ciudadanos. «Venimos de

unos años muy duros y nos aguardan

más años muy duros –declara Manel

Peiró-, entre otras cosas porque no te-

nemos los recursos sufi cientes para

sostener un sistema que ofrece unas

prestaciones formidables a los ciuda-

danos y con unos profesionales enor-

memente cualifi cados. Las bases son

buenísimas, pero la difi cultad es poder

sostener este sistema. El futuro que

nos espera es de recortes de presu-

puestos y de prestaciones, y de mayor

contribución por parte de los usuarios.

Es así en todos los países de nuestro

entorno.»

«Pero también me gustaría hacer una

lectura positiva –fi naliza– y es que la

situación confi gura un escenario idó-

neo para acometer reformas serias y

en profundidad. El sistema y los cen-

tros que operan en el sistema no se

van a poder adaptar a las nuevas con-

diciones del escenario económico y

social. Si queremos preservar unos

derechos que ha costado mucho con-

seguir, como el derecho a una sanidad

pública, universal y gratuita, hay que

acometer reformas, y nunca se van a

dar unas condiciones tan favorables

para ello como en este momento,

puesto que casi todo el mundo entien-

de que no se puede seguir como hasta

ahora. Los recursos actuales son insu-

fi cientes para hacer frente a la situa-

ción con un modelo rígido, burocrati-

zado y poco transparente, que no

reconoce las contribuciones de los

profesionales y donde el usuario tiene

poco papel que desempeñar. Existe

sufi ciente talento en el país como para

sacar el tema de la arena política, de-

jar de utilizarlo como arma arrojadiza

entre partidos, y plantear una reforma

que nunca ha estado en la agenda de

nuestros políticos.» ■



EN PORTADA La gestión sanitaria en el ojo del huracán


Manel PeiróVicedecano de profesorado de ESADE. Barcelona

«Nadie se plantea actualmente una sanidad como la que

tenemos en España»

–¿Cuáles son las principales defi ciencias de la gestión

administrativa clásica de la sanidad que conducen a

buscar modelos alternativos?

–La primera es una excesiva burocratización. Hay exce-

sivas normas que difi cultan el funcionamiento de los

centros y esto afecta a ámbitos de personal, en el que

predomina el modelo de personal estatutario y que ha

demostrado tener difi cultades para gestionarlo. En se-

gundo lugar, existen enormes limitaciones en cuanto a

contratación y adquisición de bienes y servicios. En ter-

cer lugar, son estructuras que tienen grandes difi culta-

des para adaptarse a nuevas realidades. Tenemos el

mismo modelo de funcionamiento que en el franquis-

mo. La base de nuestra administración pública ha cam-

biado muy poco, mientras que los progresos que se han

obtenido en sanidad no han sido fruto de la evolución

del sistema de administración sino del mayor conoci-

miento y capacidad de los profesionales para incorporar

a su libre albedrío las innovaciones y nuevas tecnolo-

gías. Es un sistema que defi ende muy bien la legalidad

vigente, pero no está pensado para ser efi ciente.

–¿En qué situación se encuentra la sanidad en los paí-

ses de nuestro entorno?

–La sanidad está atravesando un momento complicado

en toda Europa, aunque quizás no tanto como en Espa-

ña. El problema mayor y común a todos los países eu-

ropeos es, en primer lugar, que el coste de los sistemas

sanitarios ha ido creciendo sistemáticamente en los úl-

timos 20 años por encima del crecimiento de la econo-

mía, por lo cual, se llega a un punto en que es compli-

cado mantener los servicios existentes en todos los

países. En segundo lugar, si a las difi cultades económi-

cas añadimos una población envejecida, un predominio

de enfermedades crónicas y unas expectativas muy altas

de la ciudadanía, el conjunto es una bomba de relojería.

Nadie se plantea actualmente una sanidad como la que

tenemos en España, en la que el funcionamiento no dis-

ta de cualquier otra actividad que se haga en cualquier

otro ministerio, y donde a los profesionales se les aplica

un régimen laboral que en su momento fue seguramen-

te pensado para inspectores de Hacienda o funciona-

rios de la administración central del Estado, pero que

encaja muy mal con profesionales cuya preocupación

es estar permanentemente actualizados y que aspiran

a que se les reconozcan distintas atribuciones y capa-

cidades.

–¿Qué opina de la situación que ha conducido a las

movilizaciones en Madrid?

–Muchas transformaciones que se plantean del sistema

sanitario se plantean condicionadas por una realidad del

momento, pero no porque exista una idea de mejorar el

modelo en sí mismo. En principio, lo público y lo priva-

do no es ni bueno ni malo. Que privaticen los hospitales

públicos no sirve de gran cosa si van a seguir sujetos a

la discrecionalidad de los poderes públicos, si no se va

a respetar su identidad, su autonomía de gestión, si los

profesionales no van a tener peso en la gestión...

–¿A qué obedece la resistencia de buena parte de los

profesionales a todos estos cambios?

–Pienso que se trata de una resistencia a las modifi ca-

ciones de las condiciones laborales. La sanidad en Es-

paña cuesta poco, teniendo en cuenta que hay muchos

profesionales trabajando y que el salario es bajo. No obs-

tante, predomina una mentalidad de trabajador asala-

riado. Es curioso porque los profesionales necesitan au-

tonomía para decidir libremente qué es lo mejor para su

paciente. En la medida que adquiere peso el ser asala-

riado entra en discusión si la organización para la que

trabaja puede decidir lo que puede y lo que no puede

hacer el profesional, lo cual genera una tensión impor-

tante. En el sistema sanitario público español los profe-

sionales tienen un gran margen de maniobra, pero cuan-

do vienen los recortes y les limitan el campo de acción,

los profesionales se rebelan, y más si se les reduce el

salario y se les quitan pagas extraordinarias. No creo

que los profesionales expresen un rechazo a las refor-

mas, sino a una situación de conjunto en la que se sien-

ten poco valorados y apreciados. ■



1 Hepatitis CCoordinadorRosa MorillasServicio de Aparato Digestivo.

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.

Badalona (Barcelona)

2 Enfermedades importadas y reemergentesCoordinadorSilvia RouraUnidad de Salud Internacional Metropolitana

Nord. Unidad de Enfermedades Infecciosas.

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.

Badalona (Barcelona)

3 Prescripción de dieta y ejercicio en Atención PrimariaCoordinadoresLlorenç Caballeria y Pere Torán Montserrat*CAP Premià de Mar (Barcelona).

*Coordinador de l’Unitat de Suport

a la Recerca Metropolitana Nord

4 EPOCCoordinadorJosé Antonio Quintano JiménezCoordinador del Grupo de

Respiratorio de SEMERGEN

5 Enfermedades rarasCoordinadorXavier Herranz PérezServicio de Medicina Interna.

Hospital General de Catalunya.

Sant Cugat del Vallès (Barcelona)

6 AdolescenciaCoordinadorJosep Bras MarquillasCoordinador pediátrico de la Unidad

de Investigación, Formación Continuada

y Docencia del ICS de Barcelona.

Pediatra de Atención Primaria.

ABS Poblenou. Barcelona

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@@

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Sistema Nacional de Salud con0,2 créditos

Llorenç Caballeria y Pere Torán MontserratCAP Premià de Mar (Barcelona).

*Coordinador de l’Unitat de Suport a la Recerca Metropolitana Nord

Obesidad: etiopatogenia, factores de riesgo y repercusiones a corto y largo plazo

Abordaje del síndrome metabólico en atención primaria

Cómo medir la actividad física en atención primaria

Prescripción de ejercicio físico 12 en el anciano

FORMACIÓN CONTINUADA

T E M A 2P R E S C R I P C I Ó N D E D I E TA Y E J E R C I C I O E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A

TítuloAutoresCargos

Objetivos de aprendizaje

◗ 1

◗ 2

◗ 3

◗ 4

T E M A 4P R E S C R I P C I Ó N D E D I E TA Y E J E R C I C I O E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A

Prescripción de ejercicio físico en el ancianoG. Saltó Illa1, S. Pozo Gimeno1, S. Quintana Franco2, X. Mora Mas2

1Servicio de Rehabilitación. Corporació de Salut del Maresme i La Selva. 2CSS Hospital Sant Jaume. Calella. CSMS

Objetivos de aprendizaje

◗ ¿Cuál es el tipo de ejercicio más adecuado para los ancianos?

◗ ¿Qué duración debe tener el ejercicio?

◗ ¿Qué tabla de ejercicios puede recomendarse a un anciano sano?

IntroducciónEs una constante en nuestro tiempo el

aumento de la población anciana. Se-

gún el Instituto Nacional de Estadística

(datos de julio de 2011), hoy en día la

esperanza de vida en España es de

78,16 años en varones y de 84,37 años

en mujeres (media de 81,17 años). Es-

to supone que la población no sólo ha

aumentado en número, sino también

en longevidad. Los ancianos (>65 años)

representan el 17,1% de la población.

La falta de ejercicio físico se ha conver-

tido en uno de los principales proble-

mas mundiales de salud pública. Ac-

tualmente es el cuarto factor de riesgo

de mortalidad, sólo superado por la hi-

pertensión, el consumo de tabaco y la

hiperglucemia, y es responsable del

6% de la mortalidad.

En España, la prevalencia del sedenta-

rismo es muy elevada; supera el 70%

en el grupo de varones de 65 a 74

años (Encuesta Nacional de Salud

2006) (figura 1). Las personas físi-

camente activas viven una media de

3 años de vida más que las inactivas,

y con mayor calidad de vida y autono-

mía. Existe evidencia sufi ciente para

afi rmar que la práctica regular de acti-

vidad física disminuye el riesgo de su-

frir enfermedades cardiovasculares,

80

70

60

50

40

30

20

10

016-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >74

Hombres Mujeres

Figura 1. Prevalencia de sedentarismo en España, por grupos de edad y sexo. Elaborada a partir de datos públicos de la Encuesta Nacional de Salud 2006

12-17 Dieta y ejercicio 4.indd 1212-17 Dieta y ejercicio 4.indd 12 19/12/12 16:1419/12/12 16:14



diabetes tipo 2, depresión y cáncer de

mama y de colon.

Las enfermedades cardiovasculares

son la primera causa de morbimortali-

dad en los países desarrollados (supo-

nen más del 45% de los fallecimientos

en los individuos mayores de 65 años)

y la segunda causa de deterioro fun-

cional y pérdida de autonomía.

La actividad física debe ser una de las

prioridades para prevenir y tratar la en-

fermedad y la discapacidad en las per-

sonas ancianas. Las intervenciones

efectivas para promover la práctica de

ejercicio entre la población anciana

merecen una amplia aplicación. Una

de las intervenciones recomendadas

por la Organización Mundial de la Sa-

lud (OMS) a todos los estados miem-

bros es poner en práctica políticas e

intervenciones encaminadas a promo-

ver la actividad física en todos los gru-

pos de edad.

En nuestro país existen experiencias

interesantes en este sentido, como el

programa «El ejercicio te cuida», de la

Junta de Extremadura, o la promoción

del ejercicio mediante un programa

más amplio de envejecimiento activo,

«Vivir con vitalidad», de la Facultad de

Psicología de la Universidad Autónoma

de Madrid.

En 1995, el Center for Disease Control

and Prevention y el American College

of Sports Medicine (ACSM) publicaron

una recomendación preventiva sobre

la actividad física, en la que indicaban

que «todo adulto americano debe rea-

lizar una actividad física de intensidad

moderada o casi todos los días o, pre-

feriblemente, todos los días de la se-

mana». En revisiones posteriores, el

ACSM creyó conveniente emitir una re-

comendación específi ca para adultos

mayores, entendiendo como tales los

hombres y mujeres sanos a partir de

los 65 años, así como los adultos de

entre 50 y 64 años con clínica signifi -

cativa por enfermedades crónicas y/o

limitaciones funcionales que afecten a

la condición física o a la capacidad de

movimiento.

En 1999 se creó un grupo de expertos

en salud pública, epidemiologia, cien-

cias de la conducta, ejercicio físico,

medicina y gerontología para, bajo el

amparo del International Life Sciences

Institute (ilsi.org), emitir una serie de

recomendaciones para la realización

de ejercicio en los adultos mayores. En

años posteriores se han ido introdu-

ciendo modifi caciones, a medida que

ha ido creciendo el cuerpo de conoci-

mientos sobre este tema.

En 2007, el ACSM y la American Heart

Association (AHA) publicaron de forma

conjunta las nueve recomendaciones

sobre el ejercicio en adultos con más

de 65 años por las que nos regimos en

el momento actual, y que pasamos a

revisar a continuación.

Prescripción de ejercicio en el anciano sano1. Para promover y mantener una bue-

na salud, el adulto mayor debe mante-

ner un estilo de vida físicamente activo

(I, A) (tabla 1). Existe evidencia sufi -

ciente para recomendar la práctica ha-

bitual de ejercicio a todas las personas,

de cualquier grupo de edad o condición

física, incluso a aquellas con limitacio-

nes como consecuencia de enfermeda-

des crónicas o discapacidades.

No se trata de recomendar realizar acti-

vidades intensas, ni de conseguir un alto

grado de actividad, sino de promover un

estilo de vida activo, recomendando los

desplazamientos a pie, la realización de

tareas domésticas, las actividades de

tiempo libre en las que se requiera cier-

to grado de actividad física.

2. Es conveniente realizar una activi-

dad aeróbica de intensidad moderada

un mínimo de 30 minutos al día duran-

te 5 días a la semana, o una actividad

de intensidad alta un mínimo de 20

minutos al día durante 3 días a la se-

mana (I, A). La OMS recomienda rea-

lizar actividades de intensidad mode-

rada durante 150 minutos por sema-

na, o actividades de alta intensidad

durante 75 minutos por semana, o una

combinación equivalente de activida-

des de intensidad alta y moderada.

Para los ejercicios de alta intensidad,

antes de iniciarlos se aconseja hacer

una prueba de esfuerzo. La población

anciana presenta a menudo patología

cardiaca o toma medicación que altera

la respuesta del corazón al ejercicio.

Por este motivo, el ACSM aconseja rea-

lizar una prueba de esfuerzo para indi-

car la intensidad del entrenamiento,

controlando la frecuencia cardiaca

máxima (FCmáx

) medida, que con fre-

cuencia difi ere de la FCmáx

esperada. En

cambio, no es necesario hacer una

prueba de esfuerzo para indicar activi-

dades de intensidad moderada, salvo

en pacientes con enfermedades cardio-

vasculares graves y de difícil control.

Se puede medir la intensidad de forma

subjetiva mediante una escala de 0 a

10, en la que 0 corresponde a sedes-

tación y 10 a la actividad más intensa

posible. Un ejercicio de intensidad mo-

derada corresponde a una puntuación

de 5-6. Hay que tener en cuenta que

existe una gran variabilidad individual

a la hora de considerar como modera-

Tabla 1. Clasificación de las recomendaciones y niveles de evidencia (American Heart Association 2007)

Clasificación de las recomendaciones

• Clase I. Existe evidencia de que el tratamiento o procedimiento indicado es útil y efectivo

• Clase II. Existe diversidad de opiniones sobre la eficacia del procedimiento o tratamiento:

IIa. Existe bastante evidencia u opiniones favorables sobre su eficacia o utilidad

IIb. Existe un menor grado de evidencia, una mayor controversia sobre su eficacia o utilidad

• Clase III. Existe evidencia de que el procedimiento o tratamiento no es eficaz, y en algunos casos puede ser lesivo

Niveles de evidencia

A. Datos procedentes de estudios con aleatorización múltiple

B. Datos procedentes de estudios con aleatorización simple o no aleatorizados

C. Opinión de consenso de expertos



FORMACIÓN CONTINUADAprescripción de ejercicio físico en el anciano


da una actividad, dependiendo de la

condición física de cada persona; en

general, se considera actividad mode-

rada una marcha ligera, pero para al-

gunos puede serlo un paseo lento.

3. Se pueden combinar actividades de

intensidad moderada con otras de in-

tensidad alta (IIa, B). Para saber los

minutos diarios de actividad física re-

comendados, se pueden sumar el

tiempo de actividad física como tal (sa-

lir a caminar, hacer la pauta de ejerci-

cios propuesta) y el tiempo dedicado a

realizar actividades cotidianas que re-

quieran cierto grado de ejercicio físico.

Así, actividades como la higiene perso-

nal o lavar los platos se consideran ac-

tividades de baja intensidad, mientras

que otras como sacar la basura o ca-

minar hasta la parada del autobús se

consideran actividades de intensidad

moderada.

En los mayores de 50 años con disca-

pacidad o enfermedad crónica y en los

adultos con más de 65 años, se reco-

mienda realizar la actividad física en

bloques de unos 10 minutos. En per-

sonas con una baja condición física, es

preferible proponer hacer actividades

de intensidad moderada 10 minutos

tres veces al día, que proponer realizar

ejercicio durante 30 minutos seguidos

cinco días por semana, porque es más

fácil alcanzar el mismo objetivo repar-

tiendo el ejercicio en varios bloques.

Se ha demostrado que se consigue el

mismo efecto con tres bloques de 10

minutos diarios que con 30 minutos

seguidos de actividad.

4. Los adultos con más de 65 años de

edad deben realizar actividades de po-

tenciación muscular de los principales

grupos musculares, con una frecuen-

cia mínima de dos veces por semana

(IIa, A). El objetivo es mantener o me-

jorar la longitud, la fuerza y la resisten-

cia de la musculatura. Se recomienda

entrenar los principales grupos muscu-

lares, con 8-10 ejercicios en cada se-

sión, que deben realizarse dos veces

por semana en días no consecutivos.

Para mejorar la fuerza muscular se

puede aumentar la resistencia utilizan-

do un peso. Sin embargo, en los ancia-

nos hay que ser cautos a la hora de re-

comendar utilizar resistencia para la

realización de ejercicios de fuerza

muscular; el peso utilizado debe per-

mitir la realización de 10-15 repeticio-

nes sin fatiga.

5. Existe una relación dosis-respuesta

entre el grado de actividad física y la

mejora del estado de salud (I, A). Reali-

zar actividades aeróbicas de mayor du-

ración y/o aumentar la resistencia o las

repeticiones en los ejercicios de poten-

ciación incrementa los benefi cios para

la salud; es decir, mejora la condición fí-

sica, reduce el riesgo de sufrir enferme-

dades crónicas y ayuda a controlar la

obesidad. Pero sólo hasta cierto punto:

en las personas de edad se considera

que por encima de los 300 minutos se-

manales de actividad aeróbica modera-

da, los 150 minutos semanales de acti-

vidad aeróbica intensa o los tres días se-

manales de ejercicios de potenciación,

el riesgo de sufrir lesiones supera los po-

sibles benefi cios del ejercicio.

6. Deben realizarse actividades para

mantener la fl exibilidad dos veces por

semana (IIb, B). Para preservar la fl e-

xibilidad muscular necesaria para la

actividad física regular y la vida cotidia-

na, se aconseja realizar actividades

que mantengan o mejoren la fl exibili-

dad, con una frecuencia mínima de

dos veces por semana y una duración

mínima de 10 minutos al día. Se reco-

mienda hacer estiramientos de los

principales grupos musculares.

7. Los ancianos con riesgo de caídas

deben realizar ejercicios para mante-

ner o mejorar el equilibrio (IIa, A). Los

ejercicios para el equilibrio son efecti-

vos si se hacen un mínimo de tres días

por semana. No existe evidencia de

que los ejercicios de equilibrio en per-

sonas sin riesgo de caídas eviten la

aparición de éstas.

8. Los ancianos que, por su estado de

salud, obtengan benefi cios terapéuti-

cos con la actividad física deben reali-

zar una actividad efectiva y segura que

trate sus problemas médicos (IIa, A).

Hasta aquí sólo nos hemos referido al

ejercicio físico como prevención, pero

existe una amplia evidencia sobre su

efecto como tratamiento en numerosas

patologías, como la enfermedad pul-

monar obstructiva crónica (EPOC) o la

cardiopatía isquémica. El tipo y canti-

dad de ejercicio recomendado para es-

tas y otras enfermedades va más allá

del propósito de este artículo.

Cuando el estado de salud o el grado

de discapacidad no permitan aplicar el

grado de ejercicio recomendado, hay

que dar orientaciones para que las

personas se mantengan lo máximo de

activas que les permita su salud.

9. Es importante tener un plan de ac-

tividad para poder cumplir los objetivos

indicados en cada recomendación (IIa,

C). En individuos que no lleguen a los

niveles recomendados de actividad,

hace falta un plan que incremente la

actividad física de forma gradual en el

tiempo, en el que se especifi que qué

tipo de actividad deben realizar y du-

rante cuánto tiempo. Hay que estimu-

lar a los ancianos y a las personas con

enfermedades crónicas o discapacida-

des a hacer ejercicio, reevaluando los

planes a medida que vayan mejorando

sus habilidades o su estado de salud.

El ejercicio en algunos casos particularesMuchas veces, con mayor frecuencia

en personas de edad, existen enferme-

dades de base que, si bien no impiden

la práctica de actividad física, sí hacen

que debamos tomar algunas precau-

ciones.

Ya hemos comentado la necesidad de

realizar una prueba de esfuerzo previa

al inicio de la actividad física, si lo que

se pretende es que el anciano realice

actividades físicas de alta intensidad.

También nos hemos referido a las pa-

tologías en las que el ejercicio se em-

plea como tratamiento, en cuyo caso el

tipo y la duración de la actividad están

bien reglados y ésta habitualmente se

realiza bajo supervisión de personal

sanitario, como sucede con la EPOC o

la enfermedad coronaria.




En los pacientes diabéticos, debemos

tener algunas precauciones especiales

al indicar la realización de actividad fí-

sica. El tipo y la duración de la activi-

dad son los mismos que para la pobla-

ción general, aunque para facilitar el

control de la dieta y la medicación se

recomienda, sobre todo en los pacien-

tes tratados con insulina, que el ejerci-

cio se haga diariamente y en un grado

similar. Antes de iniciar la actividad fí-

sica se recomienda el consumo de

unos 10-15 gramos de hidratos de car-

bono, para prevenir la hipoglucemia

durante el ejercicio; si éste se prolon-

gase, habría que consumir unos 10-20

gramos cada media hora (una pieza de

fruta, un zumo).

En los diabéticos tratados con insulina,

hay que tener la precaución de no ad-

ministrarla en una zona que vaya a ser

muy activa durante el ejercicio. Se re-

comienda también evitar la realización

del ejercicio inmediatamente después

de la inyección.

En los ancianos con dislipemia, la inten-

sidad y el tipo de ejercicio que realizar

deben ser los mismos que en las perso-

nas sanas. Aunque el ejercicio no altera

los niveles de colesterol total, existe una

correlación inversa entre los niveles de

colesterol LDL y triglicéridos con la du-

ración del ejercicio. En cambio, el au-

mento de intensidad sin aumento de

duración no modifi ca los niveles. Las

personas que hacen más ejercicio tie-

nen mayores niveles de colesterol HDL.

En resumen, para que la actividad físi-

ca pueda contribuir al control de la dis-

lipemia, hay que aumentar su duración

por encima de los 30 minutos diarios,

aunque no es preciso elevar el nivel de

intensidad. La actividad aeróbica reco-

mendada, como adyuvante al trata-

miento, es caminar 20-30 kilómetros

por semana (unos 3 km diarios).

Pauta de ejerciciosBasándonos en los criterios de la AHA/

ACSM y las recomendaciones de la

OMS, proponemos una tabla de ejerci-

cios que podemos recomendar a las

personas ancianas.

Hemos intentado que los ejercicios

sean sencillos y puedan realizarse en

el domicilio con facilidad y sin apenas

material (únicamente una goma elásti-

ca), y que incluya ejercicios aeróbicos,

de potenciación muscular, ejercicios

de fl exibilidad y de equilibrio.

Actividad aeróbica: caminar,

bicicleta estática, escalera

(recomendaciones 1-2-3)

Dependiendo de cada caso, puede tra-

tarse de una actividad de intensidad

moderada o vigorosa.

Potenciación de los principales

grupos musculares

(recomendación 4)

Hay que realizar 8-10 repeticiones,

2 veces por semana.

• Músculo pectoral. Cogemos una tira

elástica (resistencia) por detrás de la

espalda con ambas manos. Realiza-

mos aducción horizontal escapulohu-

meral (fi guras 2 y 3). Se puede aumen-

tar la intensidad de este ejercicio va-

riando la resistencia de la tira elástica.

• Musculatura interescapular y dorsal.

Cogemos la tira elástica con las ma-

nos. Realizamos abducción horizon-

tal escapulohumeral (fi gura 4).

• Musculatura deltoidea. Cogemos la

tira elástica con las manos. Realiza-

mos abducción y fl exión escapulohu-

meral (fi gura 5).

• Músculos cuádriceps e isquiotibiales

(semi-squat). Con la espalda apoya-

da en la pared, se realiza una fl exión

de las rodillas (en mayor o menor

grado, dependiendo de cada caso y

de la tolerancia) deslizando la espal-

da por la pared. Se puede aumentar

la intensidad del ejercicio poniendo

una resistencia en las manos (por

ejemplo, cogiendo un botellín de

agua en cada mano) (fi gura 6).

• Músculo tríceps sural. En bipedesta-

ción y cogidos a una barra o a otro

sitio (como el mármol de la cocina),

realizamos una fl exión plantar de to-

billo (fi gura 7).

Ejercicios de flexibilidad/

estiramientos (recomendación 6)

Se recomienda hacer estiramientos de

los principales grupos musculares dos

veces por semana, unos 10 minutos

cada día.

Figura 2 Figura 3 Figura 4



FORMACIÓN CONTINUADAprescripción de ejercicio físico en el anciano


• Estiramiento de la musculatura pec-

toral. En decúbito supino, se realiza

una abducción horizontal escapu-

lohumeral, llegando al fi nal del reco-

rrido hasta notar tensión muscular.

Se mantiene la postura 12 segundos,

sin rebotar (fi gura 8).

• Estiramiento de la musculatura inter-

escapular y dorsal del brazo. En de-

cúbito supino, se realiza una aduc-

ción horizontal escapulohumeral

cruzando los brazos, llegando al fi nal

del recorrido hasta notar tensión. La

postura se mantiene 12 segundos,


• Estiramiento lumbar (psoas mayor).

En decúbito supino, se realiza una

fl exión de caderas cogiendo la rodilla

con las manos y aguantando la rodi-

lla lo más cerca posible del pecho.

Se mantiene la postura 12 segundos,


• Estiramiento de isquiotibiales. En de-

cúbito supino, se envuelve el pie en

una tira de tela que se coge con las

manos y se realiza una fl exión dorsal

pasiva tirando de la tira de tela. La

postura se mantiene 12 segundos,

sin rebotar. Se aumenta la intensidad

del ejercicio aumentando la fl exión

de cadera (fi gura 11).

• Estiramiento de cuádriceps. En

decúbito supino, dejamos caer un

pie para realizar una flexión activa

de la rodilla. Mantenemos la pos-

tura 12 segundos, sin rebotar (fi-

gura 12).

Ejercicios de equilibrio

(recomendación 7)

En las personas con riesgo de caídas,

se recomienda realizar ejercicios para

mantener o mejorar el equilibrio tres

veces por semana.

• Ejercicio de equilibrio estático 1.

Apoyamos un pie en una superfi cie

ligeramente elevada, tipo step (pue-

de ser en un escalón), y mantene-

mos la postura durante unos se-

gundos.

Figura 5

Figura 8

Figura 6

Figura 9

Figura 7

Figura 10

Figura 11 Figura 12




• Ejercicio de equilibrio estático 2. Nos

apoyamos sobre una extremidad con

una ligera fl exión de rodilla (máximo

30º) y fl exionamos de forma modera-

da la otra extremidad, manteniendo

la postura durante unos segundos

(fi gura 13).

• Ejercicio de equilibrio dinámico. An-

damos siguiendo con los pies una lí-

nea recta dibujada en el suelo (fi gu-

ra 14).

Existen muchos otros ejercicios y

otras pautas con la misma fi nalidad

que la aquí propuesta. Evidentemen-

te, los ejercicios pueden y deben va-

riarse en función de la condición físi-

ca y los problemas de salud de la

persona a la que vayan dirigidos, pe-

ro creemos que la pauta aquí es sen-

cilla, fácil de explicar y de compren-

der, y entraña un mínimo riesgo de

lesiones, por lo que resulta especial-

mente adecuada para personas de

edad. ■

BibliografíaDe Pablo Zarzosa C, Maroto Montero JM. Prescripción de ejercicio físico en los ancianos. En: Prescripción de ejercicio físico para la salud. Serra Grima R, Bagur Calafat C, eds. Barcelona: Paidotribo, 2004.Guia de prescripció d’exercici físic per a la salut (PEFS). Departament de Salut de la Generalitat de Caralunya, 2007.Manual d’activitat física en atenció primària. Institut Català de la Salut, junio de 2009. Disponible en: www.gencat.cat/icsNelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan PW, Jugge JO, King AC, Macera CA, Castaneda-Sceppa C. Phy-sical activity and public health in older adults. Re-commendation from the American College os Sports Medicine and the American Hearth Association. Cir-culation. 2007; 116: 1.094-1.105.Pedersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing exer-cise aas therepy in chronic disease. Sacan J Med Sci Sports. 2006; 16 Supl 1: 3-63.Recomendaciones mundiales sobre actividad física para la salud. Organización Mundial de la Salud, 2010.Valoración y prescripción de ejercicio para niños, ancianos y en el embarazo. En: Manual ACSM para la valoración y prescripción del ejercicio. American College of Sports Medicine. Barcelona: Paidotribo, 2005.

Figura 13 Figura 14

• Se aconseja realizar actividades aeróbicas de intensidad moderada durante 30 minutos al día. Pueden agruparse en tres bloques de 10 minutos.

• Todas las personas se benefi cian de la práctica habitual de actividad física, incluso las que sufren enfermedades crónicas o discapacidades.

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA



18

Artículos disponibles en:

www.sietediasmedicos.com@@LITERATURA MÉDICA comentada


C. Paytubí Garí

El síndrome de las piernas inquie-

tas, acromelalgia o síndrome de

Ekbom, es una entidad muy habitual,

que afecta al 5-10% de la población.

El individuo afectado presenta una ne-

cesidad irrefrenable de mover las pier-

nas, asociada a molestias imprecisas;

los síntomas aparecen por la tarde y la

noche e impiden conciliar el sueño, se

acentúan con el reposo y mejoran con

el movimiento. Se conocen varias for-

mas: una esporádica, una familiar y

otra asociada a ferropenia, embarazo

e insufi ciencia renal. Durante el sueño

presentan movimientos periódicos de

dorsifl exión del pie, extensión del pri-

mer dedo y fl exión de la cadera y rodi-

lla de segundos de duración que se

repiten cada 5-30 segundos, especial-

mente durante las primeras fases del

sueño. Estos movimientos, si son sufi -

cientemente intensos y frecuentes,

pueden ocasionar una interrupción

del sueño y molestar al acompañante.

No obstante, en muchos casos son un

hallazgo casual y asintomático. El tra-

tamiento de elección del síndrome

idiopático son los agentes dopaminér-

gicos como la levodopa, el ropinirol, la

pergolida o el pramipexol.

Un equipo internacional de investiga-

dores de la Harvard Medical School

(Boston) y de la Escuela Universitaria

de Medicina de Vanderbilt (Nashville)

ha observado una relación entre el

síndrome de las piernas inquietas y la

aparición de enfermedad cardiaca en

mujeres, un resultado que contradice

estudios anteriores, que descartaban

esta asociación. Este estudio prospec-

tivo, publicado en la edición digital de

la prestigiosa revista Circulation, con-

sistió en el seguimiento de un total de

70.694 mujeres, con una edad media

de 67 años, que no habían sufrido ata-

ques coronarios ni cerebrovasculares

y que fueron seguidas durante 6 años

(2002-2008). Al fi nalizar el estudio se

observó que la mortalidad por enfer-

medad cardiaca en el grupo de muje-

res que tenían el síndrome de las pier-

nas inquietas era del 3,5%, frente al

1,7% de las que no lo presentaban.

Además, se demostró de forma signifi -

cativa que las mujeres diagnosticadas

del síndrome tenían una mayor predis-

posición a sufrir infartos de miocardio

no mortales que las mujeres que no

cumplían los criterios diagnósticos

(1995) establecidos por un grupo in-

ternacional: deseo de mover las pier-

nas (acatisia) habitualmente asociado

a parestesias o disestesias, comienzo

o exacerbación con el reposo (sentar-

se o echarse), alivio con el movimiento

de las piernas o el paseo y ritmo circa-

diano (los síntomas empeoran o sólo

se manifi estan por la tarde o por la no-

che).

Como sucede a menudo, también en

este caso se necesitan más estudios

que corroboren estos datos. Las prue-

bas disponibles hasta la actualidad no

son lo sufi cientemente convincentes

como para aconsejar a la población:

«Si padece usted el síndrome de pier-

nas inquietas, debería preocuparse

por su corazón». ■

Li Y, Walters AS, Chiuve SE, Rimm EB, Winkelman JW, Gao X. Prospective study of restless legs syndrome and coronary heart disease among women. Circulation. 2012; 126(14): 1.689-1.694.

CARDIOLOGÍA

Síndrome de las piernas inquietas y riesgo de cardiopatía

◗ El síndrome de las piernas inquietas (acatisia) es muy frecuente y se caracteriza por una necesidad irrefrenable de mover las piernas.

◗ Se conocen varias formas: una esporádica, una familiar y otra asociada a ferropenia, embarazo e insuficiencia renal.

◗ Su asociación al infarto de miocardio no mortal es controvertida.

18-23 7DM847 LITERATURA.indd 1818-23 7DM847 LITERATURA.indd 18 19/12/12 16:1419/12/12 16:14



J.C. Aguirre RodríguezGrupo de Diabetes. SEMERGEN

En la progresión de la diabetes pue-

den verse afectados los llamados ór-

ganos diana: cerebro, corazón y riñón.

En muchos casos (en uno de cada dos,

según el famoso UKPDS) este daño ya

está presente desde el mismo momento

del diagnóstico de la diabetes. Por tanto,

la detección de posibles complicaciones

ha de ser uno de los principales objeti-

vos de todos los profesionales que trata-

mos pacientes con diabetes.

Entre la batería de pruebas que hay que

solicitar en este grupo de pacientes está

la determinación del fi ltrado glomerular

y la microalbuminuria, que deberían

controlarse al menos una vez al año, ya

que el resultado de estas pruebas pue-

de implicar modifi caciones importantes

en el tratamiento, o las dosis de éste,

que reciben nuestros pacientes.

En el artículo de Zanchi et al. se hace

una profunda revisión de los diferen-

tes fármacos antidiabéticos y su rela-

ción con el funcionamiento renal, y se

resumen las recomendaciones de la

Sociedad Suiza de Endocrinología y

Diabetología. Además, se adjuntan

dos tablas que resumen de forma es-

quemática las limitaciones y los bene-

fi cios de cada fármaco en pacientes

diabéticos con daño renal.

Cuando el fi ltrado glomerular es me-

nor de 60 mL/min, se modifi ca de for-

ma importante la farmacocinética de

la mayoría de antidiabéticos orales. En

este sentido las sulfonilureas y las gli-

nidas conllevan un mayor riesgo de hi-

poglucemias, y muchas de las sulfoni-

lureas deberían retirarse.

La metformina, en ausencia de otras co-

morbilidades, puede mantenerse incluso

ante fi ltrados inferiores a 45 mL/min, pe-

ro, eso sí, reduciendo la dosis. Sin em-

bargo, si aparecen signos de deshidrata-

ción o se administra algún otro fármaco

nefrotóxico (incluidos los contrastes para

estudios radiológicos), la metformina ha

de retirarse de forma inmediata.

En la insufi ciencia renal moderada, las

glitazonas pueden provocar mayor re-

tención de agua y sodio, lo que puede

ocasionar edemas e incluso insufi-

ciencia cardiaca.

Los inhibidores de la dipeptidilpepti-

dasa 4 también alteran su farmacoci-

nética de forma directa al descenso

del fi ltrado glomerular. De todos ellos,

la linagliptina es el único que puede

administrarse sin modifi car la dosis en

pacientes con insufi ciencia renal. Sita-

gliptina y saxagliptina también pueden

utilizarse, pero en dosis inferiores a las

habituales.

Por último, los análogos del péptido 1

semejante al glucagón están contrain-

dicados en la insufi ciencia renal de

moderada a grave. ■

Zanchi A, Lehmann R, Philippe J. Antidiabetic drugs and kidney disease. Recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology. Swiss Medical Weekly. 2012; 142: w13629. Published 13 September 2012. Doi:10.4414/smw.2012.13629.

DIABETES

Diabetes, antidiabéticos y riñón

◗ El filtrado glomerular debe solicitarse, al menos anualmente, a todos los pacientes con diabetes.

◗ Si el filtrado glomerular es menor de 45 mL/min, ha de reducirse la dosis de metformina. Si existen otras comorbilidades, la metformina debe suspenderse. Asimismo, deben suspenderse la mayoría de las sulfonilureas.

◗ La linagliptina apenas se elimina por vía renal; por tanto, puede utilizarse en casos de lesión renal sin modificar la dosis. Saxagliptina y sitagliptina deben administrarse en dosis más bajas ante filtrados inferiores a 40 mL/min.

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LITERATURA MÉDICA comentada


V. Lorenzo-Zúñiga García

La cirrosis biliar primaria (CBP) es una

hepatopatía colestática crónica y pro-

gresiva, de causa desconocida, que se

caracteriza por una destrucción de los

conductos biliares y que afecta predo-

minantemente a mujeres de 40-60

años. La enfermedad se puede presen-

tar de muy diversas formas, pudiendo

ser desde totalmente asintomática hasta

con cirrosis sintomática establecida. La

supervivencia de los pacientes con CBP

es prolongada, debido a la lenta progre-

sión de la enfermedad y a la posibilidad

de su detección precoz.

Varios estudios han sugerido la posi-

ble asociación entre el CBP y diver-

sos tipos de cáncer (carcinoma he-

patocelular [CHC], cáncer de mama

y cáncer de páncreas), aunque las

evidencias son controvertidas. En el

artículo que aquí se comenta se rea-

liza una revisión y un metaanálisis

de los estudios publicados al respec-

to, a fi n de estimar ese grado de aso-

ciación. El trabajo abarca 16.300 pa-

cientes con CBP que habían sido

incluidos en 17 estudios clínicos

prospectivos.

Al analizar los resultados, los autores

constataron que los pacientes con

CBP presentaban un mayor riesgo de

cáncer que la población general (ries-

go relativo [RR] 1,55; intervalo de con-

fi anza [IC] del 95%: 1,3-1,8), siendo

esta asociación mucho más evidente

para el CHC (RR 18,8; IC del 95%:

10,8-26,8). Por otra parte, la asoca-

ción entre CBP y cáncer de páncreas

y estómago fue muy débil y sin signifi -

cación estadística.

En conclusión, los resultados de este

metaanálisis demuestran una asocia-

ción estadísticamente signifi cativa en-

tre CBP y CHC, pero no con otros tipos

de cáncer. ■

Liang Y, Yang Z, Zhong R. Primary biliary cirrhosis and cancer risk: a systematic review and meta-analysis. Hepatology. 2012 (online).

HEPATOLOGÍA

Cirrosis biliar primaria y riesgo de cáncer

◗ La cirrosis biliar primaria es una hepatopatía colestática crónica y progresiva, de causa desconocida, que se caracteriza por una destrucción de los conductos biliares y que afecta sobre todo a mujeres de 40-60 años.

◗ Los resultados de este metaanálisis demuestran una asociación estadísticamente significativa entre la cirrosis biliar primaria y el carcinoma hepatocelular, pero no con otros tipos de cáncer.

Metástasis en el ciego de un carcinoma hepatocelular

R.M. Pont DalmauGrupo de Salud Mental. SEMERGEN

La Organización Mundial de la Salud

defi ne como «acto suicida» toda ac-

ción por la que un individuo se causa a

sí mismo un daño, con independencia

del grado de intención mortal y de que

conozcamos o no los verdaderos moti-

vos. El suicidio supone el 1,3% de todas

las muertes. En España y en los países

industrializados representa el 1-2% de

la mortalidad total, situándose entre las

10 primeras causas de mortalidad.

Los intentos de autolisis son más habi-

tuales en las mujeres, mientras que

los hombres se suicidan con mayor

frecuencia. El método de intento de

autolisis más común son las intoxica-

ciones con fármacos; las mujeres sue-

len utilizar métodos de menor letali-

dad. El riesgo de suicidio aumenta con

la edad, así como por el hecho de vivir

en un medio urbano. También se ob-

PSIQUIATRÍA

Suicidios en un área de salud

◗ El suicidio supone el 1,3% de todas las muertes.

◗ El 80% de los intentos de autolisis se efectúan mediante el consumo de fármacos o la combinación de fármacos, alcohol y drogas ilegales.




serva una mayor incidencia de suicidios

en los siguientes individuos o situacio-

nes: personas solteras, divorciadas o

viudas, nivel socioeconómico bajo, an-

tecedentes familiares de suicidio, el

exponerse a noticias sobre suicidios

en los medios, haber nacido en prima-

vera o verano, presencia de patologías

graves o de enfermedades mentales y

existencia de intentos previos de auto-

lisis o autolesiones.

Los autores de este trabajo se propu-

sieron, mediante un estudio descripti-

vo, observacional y transversal, deter-

minar el porcentaje de pacientes con

intentos de autolisis que consultan en

su área de salud y analizar las caracte-

rísticas de los intentos de autolisis pa-

ra conocer el perfi l del paciente y de

este modo poder establecer mecanis-

mos de prevención, valorando si se

necesitan mejoras en los protocolos de

tratamiento médico y psiquiátrico.

Se constató que los intentos de suici-

dio eran más comunes en las mujeres

(65% aproximadamente), no existían

diferencias signifi cativas en el método

de autolisis en relación con el sexo, la

edad media de los pacientes que con-

sultaron por intento de autolisis fue de

36,4 años y el método de intento de

autolisis más habitual fueron las intoxi-

caciones con fármacos y la ingesta en

asociación de fármacos, alcohol y dro-

gas ilegales. El síndrome depresivo fue

el diagnóstico psiquiátrico previo más

común, seguido por el consumo de al-

cohol y drogas ilegales, y de la patolo-

gía dual. Entre las mujeres fue más

frecuente tener un diagnóstico previo

de síndrome depresivo o de ansiedad,

mientras que entre los hombres fue-

ron más habituales el abuso de alcohol

y drogas ilegales y la patología dual.

Entre los hombres los problemas labo-

rales fueron más frecuentes como

desencadenante. En los pacientes con

antecedentes de abuso de drogas, in-

cluido el alcohol, y trastorno límite de

la personalidad fue más frecuente el

intento de suicidio previo. Los pacien-

tes con los antecedentes psiquiátricos

más graves se remitieron con mayor

frecuencia de forma urgente al hospi-

tal psiquiátrico de referencia. Muchas

de las familias (17,6%) asumieron la

supervisión directa del paciente du-

rante las siguientes 24 horas tras el al-

ta de urgencias, porque preferían acu-

dir al centro de salud mental de su

localidad a acudir al hospital psiquiá-

trico de referencia; este hecho obliga a

elaborar documentos legales. Los mé-

todos violentos como heridas por arma

blanca, precipitación y ahorcamiento

se dieron más a menudo en los pa-

cientes que no tenían antecedentes de

diagnóstico psiquiátrico.

Los autores observan que existen defi -

ciencias en la cumplimentación ade-

cuada de las historias clínicas para las

variables de la historia psiquiátrica

(antecedentes personales y familiares

psiquiátricos, intentos de autolisis pre-

vios, tratamiento psiquiátrico previo o

cambios recientes de medicación) y

atribuyen que estos datos no se reco-

jan a que la historia se dirige a la aten-

ción médica y la estabilización clínica

urgente del paciente; sin embargo, y

dado que son pacientes cuya estancia

media es de casi 9 horas, estas varia-

bles deberían cumplimentarse en un

segundo tiempo. Por otro lado, el he-

cho de que los antecedentes psiquiá-

tricos no se refl ejaran en la historia clí-

nica no implica que no se preguntara

por ellos (podría ser que, ante una res-

puesta negativa sobre la existencia de

esos antecedentes, no se especifi cara

nada más). Cabe destacar la posibili-

dad de que el intento de autolisis sea

la primera manifestación de una pato-

logía psiquiátrica.

Los pacientes que consultan por in-

tentos de autolisis suponen una carga

importante de trabajo, dada la com-

plejidad de la terapéutica médica, la

falta de colaboración de los pacientes

y la gran ansiedad familiar. En cuanto

a la complejidad terapéutica, los auto-

res consideran que habría que aplicar

los protocolos de tratamiento en fun-

ción del tipo de intento, garantizar la

estancia media mínima antes de reali-

zar un traslado seguro y disponer de

personal sanitario entrenado y en nú-

mero sufi ciente.

A la hora de elaborar la historia clínica,

es necesario mejorar la cumplimenta-

ción de los factores de riesgo de suici-

dio, como son los antecedentes psi-

quiátricos, los antecedentes familiares

psiquiátricos y los intentos de autolisis

previos; además, debería crearse un

sistema de alarma que canalizara la

comunicación entre los distintos siste-

mas sanitarios del área, a fi n de crear

mecanismos de prevención. Asimis-

mo, los autores señalan la necesidad

de establecer protocolos asistenciales

multidisciplinares (consentimiento in-

formado, alta voluntaria, etc.) no sólo

para el tratamiento médico, sino tam-

bién para la valoración urgente por el

psiquiatra, especialmente en el caso

de las familias que rechazan la remi-

sión urgente al hospital psiquiátrico de

referencia y asumen el cuidado direc-

to del paciente hasta la valoración por

el psiquiatra de zona de forma prefe-

rente. ■

González-Navarro MD, Lorenzo-Román MI, Luna-Maldonado A, Gómez-Zapata M, Imbernón-Pardo E, Ruiz-Riquelme J. Anális is de los intentos de autolisis en un área de salud, 2008-2010. SEMERGEN. 2012; 38(7): 439-444.



LITERATURA MÉDICA comentada


A. Piñana LópezGrupo de Urgencias. SEMERGEN

Las características de los servicios de

urgencias (escaso tiempo asistencial,

necesidad de decisiones rápidas, des-

conocimiento profundo del paciente,

difi cultad para organizar el trabajo, fre-

cuente tensión emocional, etc.) hacen

que los confl ictos asistenciales y éticos

puedan ser más comunes y relevan-

tes. Los pacientes llamados «confl icti-

vos» plantean, además, difi cultades

especiales en urgencias. Los autores

del artículo que aquí se comenta,

cuando hablan de «paciente confl icti-

vo», hacen referencia a un tipo espe-

cial de paciente: el que suscita en el

médico un problema (un confl icto) di-

ferente del meramente biomédico. El

paciente confl ictivo traslada al médico

un problema extra, no clínico, deriva-

do de su actitud o comportamiento. Es

su actitud hacia el médico o hacia el

personal sanitario lo que crea las difi -

cultades.

En este trabajo, Herreros et al. analiza-

ron a los pacientes que son confl icti-

vos desde el punto de vista personal, y

a los que en la práctica clínica suele

califi carse como «confl ictivos».

Según los autores, los principales tipos

de pacientes confl ictivos son los que

rechazan actuaciones médicas, los

agresivos (no psiquiátricos), los exage-

radamente demandantes, los litigado-

res, los hiperfrecuentadores y los que

acuden a urgencias sin patología ur-

gente. Ante un paciente agresivo, in-

sisten, lo primero que hay que hacer

es diferenciar entre el paciente psi-

quiátrico y el no psiquiátrico. El pa-

ciente grosero e insultante podría ser

un subtipo de paciente agresivo ver-

bal; utiliza la fi gura del médico como

blanco de insultos u objeto de despre-

cio o también para saldar antiguas

cuentas que quedaron pendientes en

su historia sanitaria. El paciente litiga-

dor que amenaza con la denuncia o

procede a ella es cada vez más habi-

tual, y el aumento de las demandas (o

de la amenaza de demanda) ha lleva-

do en parte a que se practique con

frecuencia la llamada «medicina de-

fensiva», una forma de practicar la

medicina inadecuada y muy costosa.

Por último, el paciente hiperfrecuen-

tador es el que acude con asiduidad

a las urgencias sin justifi cación médi-

ca sufi ciente. Aunque estas tipologías

de pacientes confl ictivos son las más

comunes, hay que mencionar tam-

bién al paciente mixto o «cóctel»,

aquel que combina varios de los as-

pectos nombrados, de modo que

puede ser simultáneamente deman-

dante, agresivo o hiperfrecuentador,

agregando así una confl ictividad so-

bre otra.

La asistencia médica urgente introdu-

ce ciertas difi cultades en el abordaje

de los problemas éticos. Ello se debe a

que el trabajo en urgencias se realiza

en unas circunstancias peculiares, de-

rivadas de tener que afrontar patolo-

gías graves en poco tiempo, con esca-

so conocimiento de los valores y de las

circunstancias del paciente y con un

alto nivel de presión asistencial. A todo

ello se le suma la presión ejercida por

los pacientes y por su entorno. Una

adecuada resolución de conflictos

complejos requiere tiempo y una toma

de decisiones participativa y delibera-

tiva. Pero en las situaciones urgentes

habituales el médico dispone de poco

tiempo, y además se siente forzado a

elegir, de forma perentoria, entre uno

de los dos extremos en los dilemas

que se le presentan. El planteamiento

de los confl ictos en términos de «dile-

mas» (es decir, como elecciones entre

dos opciones posibles), sin posibilidad

de cursos de acción intermedios, no es

el procedimiento ideal para la delibera-

ción ética, pero en urgencias muchas

veces no es posible otro planteamien-

to. A las mencionadas circunstancias

adversas cabe añadir las limitaciones

individuales del médico. El médico no

es un profesional todopoderoso, capaz

de abstraerse totalmente del ambiente

para tomar decisiones prudentes. Es

posible que esté cansado e, incluso,

que padezca el conocido «burnout

syndrome» (síndrome de desgaste

profesional), que es aún más común

entre los profesionales de urgencias.

La difi cultad para tomar decisiones en

urgencias, con la dispersión en la to-

ma de decisiones en los conflictos,

hace recomendable buscar un pro-

cedimiento que garantice que se

tienen en cuenta los aspectos más rel-

evantes del confl icto. El procedimiento

debería garantizar, además, que no se

tomen decisiones inaceptables ética-

mente. Ante la aparición de un con-

URGENCIAS

Ética, tipología y definición del paciente conflictivo en urgencias

◗ El paciente conflictivo es aquel que suscita en el médico un problema (un conflicto) por su actitud o comportamiento, desencadenando problemas éticos en urgencias.

◗ El abordaje del paciente conflictivo debe ser atendido en equipo y estableciendo un proceso deliberativo.

◗ Si existen dudas, hay que consultar al comité de ética asistencial y deben usarse los protocolos institucionales que haya al respecto.




fl icto, el abordaje ha de ser en equipo y, de poder ser, es-

tableciendo un proceso deliberativo. Si existen dudas y

es posible, debe consultarse al comité de ética asisten-

cial y hay que recurrir a los protocolos existentes al re-

specto, idealmente institucionales. Una vez realizado es-

to, si se toma una decisión difícil hay que buscar el

apoyo del equipo directivo del servicio e inclusive de la

institución, debiéndose refl ejar todo este proceso en la

historia clínica.

Los médicos con más formación en bioética, concluyen

los autores, son capaces de tomar decisiones más ade-

cuadas ante pacientes confl ictivos. Ofrecer formación a

los residentes, al personal de urgencias e, incluso, a los

pacientes confl ictivos a través de grupos de trabajo y de

concienciación (con pacientes hiperfrecuentadores,

agresivos, etc.) no resuelve los problemas en lo inmedia-

to, pero puede ser de gran ayuda para minimizarlos y

afrontarlos mejor a largo plazo. ■

Herreros B, García G, Pintor E, Sánchez MA. Paciente conflictivo en urgencias: definición, tipología y aspectos éticos. Rev Clin Esp. 2010; 210: 404-409.

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¿Se nos olvida?Sección coordinada por M. Blasco Valle


Valorar adecuadamente una parálisis facial

Sara Visiedo SánchezEspecialista en Medicina Familar y Comunitaria.

Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza

Todo médico práctico, con algunos años de experien-

cia, guarda la imagen de un paciente hombre o mujer

de unos 40 años que acude a urgencias por haberse

despertado con la cara caída. Sus ojos manifi estan la an-

gustia de pensar que algo le ha dado a la cabeza. Con un

examen físico adecuado se diagnostica una parálisis fa-

cial periférica y se le comenta que es un síndrome benig-

no que se trata de forma empírica con esteroides. Pero

¿es siempre benigno?

El nervio facial (par craneal VII) parte del núcleo de su

nombre y sale por el tronco cerebral a nivel de la unión

pontomedular entre el quinto y octavo par. Entra en el

hueso temporal por el meato auditivo interno y sigue al

conducto de Falopio originando numerosas ramas como

el nervio petroso super fi cial mayor (lagrimeo), el nervio

estapédico (músculo estapédico) y el nervio de la cuer da

del tímpano (sensibilidad gustativa de los dos tercios an-

teriores de la lengua). La porción extracraneal del nervio

facial sale por el agujero estilomastoideo e inerva la ex-

presión de los músculos faciales, al bucinador y al platis-

mático.

Las proyecciones que van del córtex cerebral hacia los

músculos faciales de debajo del ojo son cruzadas, mien-

tras que los músculos por encima del ojo reciben una

inervación bilateral. Esto explica por qué no se respeta la

frente en la afectación periférica y sí cuando de lesiones

son centrales (de forma didáctica la lesión central que es

más seria no lo parece porque deja contraer la frente). Se

trata pues de una afectación idiopática del facial en su

trayecto periférico, que se presenta en 20 de cada

100.000 personas/año. Se da en varones y mujeres por

igual y a todas las edades, aunque la moda está entre

20-40 años. La entidad afecta con igual frecuencia a los

lados derecho e izquierdo, siendo bilateral en un 0,3 %

de los casos y recurrente en un 9%. Su causa íntima es

desconocida, aunque se han implicado factores vascula-

res, infecciosos y genéticos (en un 1-2% existe una his-

toria familiar)

Aunque fácilmente se la etiquete de idiopática hay que

descartar infecciones por herpes zóster, traumatismos in-

advertidos, tumores e infecciones locales como otitis me-

dia. Si es bilateral se debe considerar un síndrome de

Guillain-Barré, la enfermedad de Lyme, una sarcoidosis

y una meningitis carcinomatosa. Las lesiones del ángulo

pontobulbocerebeloso pueden afectar al quinto u octavo

pares craneales, así como al séptimo, y son con mayor

frecuencia tumores del nervio acústico y parálisis motora

vagal.

Su evolución es aguda y progresiva aunque suele alcan-

zar su intensidad máxima a las 3 semanas. La mejoría se

produce en semanas o meses aunque los casos más gra-

ves pueden tardar hasta seis meses en resolverse. No

debe olvidarse que en un 30 % de estos pacientes, la

causa de la parálisis puede ser un tumor asociado. Las

alarmas de riesgo son la presentación bilateral, que sea

recurrente y unilateral y la ausencia de vuelta a la norma-

lidad después de seis meses.

El único tratamiento universalmente consensuado es el

cuidado de la córnea, que puede afectarse por la dismi-

nución del lagrimeo y pestañeo originándose ulceración

y/o queratitis. El uso frecuente de lágrimas artifi ciales y

de un parche ocular nocturno prevendrá esta complica-

ción. Empíricamente se preconiza el tratamiento con cor-

ticoides, aunque no se ha realizado ningún estudio alea-

torio a doble ciego sobre su eficacia porque parece

disminuir el dolor y acelerar la recuperación previniendo

la denervación Se recomienda prednisona, 60 mg/día

durante 5 días, disminuyendo la dosis en los siguientes

5 días. Tampoco existe ningún estudio prospectivo ran-

domizado del tratamiento quirúrgico descompresivo y no

está indicada la cirugía excepto si el estudio morfológico

y radiológico sugiere obturación del conducto óseo o le-

sión mecánica del nervio. ■

BibliografíaGilden D.H., Tyler K.L., Bell’s Palsy M.D. — Is Glucocorticoid Treatment Enough? N Engl J Med. 2007; 357: 1.653-1.655Gilden DH. Clinical practice. Bell’s Palsy. N Engl J Med 2004; 351:1323

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Gestión sanitaria

Marketing, innovación y móviles


Gerard CostaProfesor titular de ESADE

La detección de un nuevo órgano en un mínimo del

70% de los seres humanos está siendo analizada por

investigadores, empresarios y médicos. Hablamos de un

pequeño dispositivo surgido en la palma de la mano, que

permite a sus propietarios registrar, analizar y enviar in-

formación, y será clave en el desarrollo de los servicios

de salud en el próximo decenio. También recibe el nom-

bre de smartphone, y puede suponer una revolución en

la prestación sanitaria actual basada en un consultorio y

unos horarios inamovibles.

Los datos muestran los sólidos fundamentos del m-

health, el uso para la prestación de servicios de salud de

los diferentes terminales móviles de telecomunicaciones

disponibles (smartphones, tablets…). La penetración del

terminal móvil en los países desarrollados es del 100%,

y de un creciente 66% en el total de la población mun-

dial. Tenemos hoy unas 13.000 aplicaciones (apps) para

poder gestionar nuestra propia salud y forma física.

Aproximadamente el 30% de las personas que se han

bajado apps han escogido aplicaciones vinculadas a la

salud; y el 75% de los médicos de un referente como es

Estados Unidos tienen un terminal Apple. Tal ensalada

de datos permite a los expertos prever que en el 2017 el

mercado genere una facturación de 23 mil millones de

dólares, incluyendo en esta previsión a los operadores,

los dispositivos, los proveedores de servicios y los crea-

dores de apps.

Trabajan los diferentes operadores en base a dos gran-

des áreas de desarrollo. La primera área engloba aque-

llas aplicaciones que permiten a los profesionales sanita-

rios mantener puntos de contacto a distancia con sus

pacientes: la monitorización (un 30% del mercado ac-

tual), la diagnosis (un 15%) o la asistencia a personas

con enfermedades crónicas o dependientes. La segunda

área engloba aquellas aplicaciones que, sin implicar una

interacción directa con el paciente, sí permiten mejorar

la efi ciencia en la prestación del servicio sanitario: servi-

cios vinculados a la administración, la respuesta a emer-

gencias o los servicios de vigilancia.

Más allá de las cifras o las áreas previstas de servicios, lo

más signifi cativo es que ya se visualizan los servicios que

se podrán prestar a través del dispositivo móvil: no habla-

mos de ciencia fi cción, sino de usos donde ya dispone-

mos del software y de los soportes adicionales requeri-

dos. Los oídos podrán ser examinados mediante un mini

microscopio incorporado a la cámara, complementado

con un software que realizará recomendaciones de trata-

miento. Los electrocardiogramas se realizarán mediante

microsensores incorporados a nuestro dispositivo móvil.

El sueño será diagnosticado incorporando una cinta para

la cabeza con tecnología inalámbrica que detectará

nuestro comportamiento cuando dormimos. Las calorías

quemadas serán calculadas con una precisión del 95%

mediante sensores corporales que controlarán el pulso

cardiaco, la temperatura, la transpiración, o la disipación

del calor. Usaremos el móvil con ultrasonidos para eva-

luar traumas o aneurismas abdominales, o realizaremos

el seguimiento del azúcar en la sangre. Y fi nalmente per-

mitirá desarrollar el concepto de coach your life, de se-

guimiento de nuestro estilo de vida, por ejemplo detec-

tando un exceso de horas retozando en el sofá de casa o

de consumo de antidepresivos.

Finalmente el marketing nos dice que el mercado sólo

crecerá si los agentes implicados perciben valor en su

desarrollo, si las motivaciones son mayores que los fre-

nos. La industria está entregada en la búsqueda de una

mayor presencia en las relaciones paciente-doctor. Inclu-

so empresas alejadas estrictamente del concepto sanita-

rio: Ford ya prepara automóviles con monitores que iden-

tifi quen diabetes, asma o alergias; o el productor de

cereales Quaker Oats ha lanzado en India una aplicación

de móvil para seguimiento del corazón como comple-

mento a sus cereales.

Los agentes clave serán pues pacientes y profesionales.

Los pacientes pedirán aplicaciones fáciles de usar, con

resultados que ellos puedan controlar y guardar para pe-

dir una segunda opinión; pero de entrada la monitoriza-

ción es atractiva, y así hoy ya tenemos estudiantes que

en lugar de jugar al Angry Birds monitorizan su pulso

simplemente manteniendo su dedo en la cámara. El

agente que genera más dudas en el mercado son los

profesionales sanitarios, percibidos como un colectivo

con baja adopción de nuevas tecnologías y desconfi ado

de los nuevos servicios, que serán gratuitos y algo incon-

trolables para sus pacientes. Refl exione el lector sobre

qué valores querríamos que aportara el m-health a los

profesionales de la salud para impulsar su uso. ■

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@@O P I N I Ó N

Cuando me siento a escribir para Siete Días

Médicos tengo que hacer un esfuerzo de

transformación que me permita no ser médico,

o mejor dicho, no sólo ser médico, sino tam-

bién afi cionada a periodista. Debería aprender

a escribir titulares llamativos, a resumir gran-

des hechos en muy breves palabras y a buscar

la noticia llamativa, aquella que vende periódi-

cos. Es decir, tendría que aplicar la máxima pe-

riodística de que no es noticia que un perro

muerda a una persona, pero si lo contrario, y

además saberlo contar. Voy a intentarlo.

Analicemos el título. Es un poco largo, pero

transmite dos hechos informativos que en este

tiempo pueden sorprender al lector. La primera

parte de la noticia es que un individuo sonreía,

y eso ya es una situación poco habitual en los

tiempos que corren. Si la editora no fuese be-

névola, como lo es la de esta revista, podría no

gustarle ese comienzo. Algunos podrían consi-

derar subversiva la sonrisa de un súbdito. Lo

que se empeñan en transmitirnos es una crisis

fatal que obliga a recortarlo todo. Un periódico

que transmitiese nociones contrarias al estado

de depresión en el que nuestros gobernantes

nos sumen podría perder las subvenciones, si

es que queda alguna, o quedar fuera del inte-

rés de los bancos que interesan, y no conse-

guir sus créditos, si es que conceden alguno.

Pocos motivos hay para sonreír en un país que

no sólo exporta su capital al extranjero, sino

que ahora se dedica a exportar su capital hu-

mano, empobreciéndose de forma progresiva y

permanente.

Pasemos a la segunda información que aporta

el titular. El extraño individuo ha sido identifi ca-

do como médico, lo que añade rareza al asun-

to. Un buen periodista explicaría las circuns-

tancias en las que esta noticia sucedió, pero la

verdad es que creo que seguiría siendo noticia

ya sucediese en un centro de salud o en un

hospital, de guardia, en jornada ordinaria u or-

dinaria-prolongada, ya fuera residente o facul-

tativo, propietario o interino, o dándose el he-

cho en una u otra comunidad de taifas.

Siendo las circunstancias menos destacables,

lo más importante sería encontrar la causa. Lo

cierto es que se ha averiguado, pero la necesa-

ria extensión del artículo obliga a mantener

cierto suspense. El médico en cuestión no son-

reía porque le hubieran subido el sueldo, si-

quiera un poquitito, ni porque le pagasen la ca-

rrera profesional que poco antes le habían

prometido. Tampoco sonreía porque sintiese

seguro su puesto de trabajo, o porque no hu-

biesen despedido a muchos compañeros su-

yos. No era porque sus superiores o los políti-

cos le apoyasen mientras le pedían sacrifi cios.

Hubo un momento en el que alguien pensó

que se debía a que había tirado la toalla y se

iba a Alemania, a cobrar el doble, pero esta hi-

pótesis, plausible, se descartó porque tenía fa-

milia. Como tenía familia, tampoco se conside-

ró que se debiese a que tuviera claro el futuro

de sus hijos, ni a que mejorasen las condicio-

nes en las que estos estudiaban. Hubo quien

se planteó que fuese una farsa, y que fuera en

realidad un actor de los que salen en los anun-

cios de las aseguradoras privadas, haciendo de

médicos que a todo asienten mientras auscul-

tan al aire alrededor de niños que juegan feli-

ces y de madres despreocupadas. Pero alguien

consultó con un colegio de médicos (de algo

tenían que servir), y se confi rmó que no era ac-

tor y que había acabado la carrera.

El individuo en cuestión, que además era mé-

dico, sonreía porque ese día había hecho su

trabajo, y porque un paciente se lo había agra-

decido. Y además se descubrió que sonreía

con frecuencia, como muchos de sus compa-

ñeros, porque a pesar de todo hay gente que

piensa que merece la pena ejercer este ofi cio.

Por eso, y por escribir artículos como este, me

hice médico y no periodista. ■

Un individuo que sonreía es identificado como médico

Pocos motivos hay para sonreír

en un país que no sólo exporta su

capital al extranjero, sino

que ahora se dedica a exportar

su capital humano

Ana de Santiago NocitoCS Cogolludo. SESCAM

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siete días médicos nº 847

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