ORDEN DE COMPRA DE DIVISAS Y TTULOS VALORES DENOMINADOS EN MONEDA EXTRANJERA A TRAVS DEL SICAD PERSONA NATURAL AG230 (08-13)

Fecha de la solicitud (dd/mm/aaaa): 22/08/2013

Quien suscribe, en lo adelante denominado El Cliente, entendido por tal a la persona natural residenciada en Venezuela debidamente inscrito en el Registro de Usuarios del Sistema Complementario de Administracin de Divisas (RUSICAD) administrado por el Banco Central de Venezuela (BCV) solicita a Banesco Banco Universal, C.A., en lo adelante EL BANCO que realice las gestiones necesarias para adquirir divisas y ttulos valores denominados en Moneda Extranjera a travs del Sistema Complementario de Administracin de Divisas (SICAD) de acuerdo a la presente Orden de Compra.Declaracin del Cliente

Cdula de identidad N:

FORMDROPDOWN -15.542.568Fecha de Vencimiento de Cdula de Identidad:01/03/2016R.I.F. N:

V-15542568-3Fecha de Vencimiento del R.I.F.:14/03/2015Datos del Cliente

Primer Apellido:

PuleoSegundo Apellido:

Puleo

Primer Nombre:

MatildeSegundo Nombre:

Gabriela

Domicilio / Estado:

Av. Las Americas Res. Roraima I torrre A piso 1 apto. 1-A

Direccin de correo electrnico:

Mpuleo82@hotmail.com

Seleccione una opcin:Concepto por el cual solicita las divisas

FORMCHECKBOX Gastos de consumo para viajes al exterior FORMCHECKBOX Gastos de estudios en el exterior

FORMCHECKBOX Gastos relacionados con la recuperacin de la salud,

Investigaciones cientficas, deporte, cultura, y otros casos

Especiales urgencia. FORMCHECKBOX El pago de bienes requeridos para la prestacin de servicios

profesionales

Monto de la orden de compra en Divisas (US$):

2.500Postura del tipo de cambio (Bs. / US$):

11,50Orden de compra de divisas

Nmero de cuenta BANESCO donde se debitarn los fondos para pagar el precio por la adquisicin de las divisas y ttulos valores denominados en moneda extranjera a travs del SICAD:01340348143483024486

Origen de los fondos:

Recursos Propios Ahorro

El Cliente, declara que conoce suficientemente todos los trminos y condiciones de las resoluciones, circulares. manuales, instrucciones y convocatorias a subastas de divisas y ttulos valores denominados en moneda extranjera y dems normativa dictada por el BCV y que regulan las subastas especiales que se lleven a cabo a travs del SICAD administrado por el BCV y asimismo conoce y acepta los siguientes trminos y condiciones:1. El Cliente autoriza irrevocablemente a EL BANCO para que en su nombre gestione y tramite la presente Orden de Compra. En tal sentido, queda autorizado para presentar y colocar la misma ante el BCV de conformidad con los parmetros de la Convocatoria a la Subasta de Divisas y Ttulos Valores denominados en moneda extranjera, en el entendido que, la aceptacin por parte de EL BANCO de la presente Orden de Compra no garantiza la adjudicacin total o parcial de las divisas y ttulos valores a que se refiere la presente solicitud.

2. El Cliente declara que EL BANCO ha puesto a su disposicin, a travs de (i) medios electrnicos, (ii) facsmiles, o (iii) medios impresos, la informacin contenida en las Convocatorias Especiales a Subastas de divisas y ttulos valores denominados en moneda extranjera a travs del SICAD, as como toda la normativa aplicable. Asimismo, EL BANCO le ha informado que puede obtener mayor informacin en su red de agencias y sucursales, en la pgina web de BCV y le ha informado de las personas contacto donde puede acudir a plantear dudas y despejar inquietudes, antes, durante y posterior al proceso de oferta como posterior al proceso de adjudicacin. Tambin ha recibido el detalle de los aspectos tcnicos y operativos relacionados con el procesamiento de la presente Orden de Compra, as como los cargos financieros relacionados con la colocacin de sta, entre otros.

3. El Cliente declara bajo fe de juramento que: (i) cumple con los requisitos, trminos y condiciones establecidos en la Convocatoria a la Subasta de divisas y/o ttulos valores denominados en moneda extranjera a travs del SICAD; (ii) no ha participado en alguna subasta especial con anterioridad o que habiendo participado no result adjudicado; (iii) se encuentra inscrito en el RUSICAD; (iv) est en conocimiento que no puede presentar ms de una cotizacin a travs de EL BANCO; (v) slo podr utilizar una institucin autorizada durante cada mes calendario debiendo tener una antigedad no menor de noventa (90) das continuos como cliente de EL BANCO; (vi) que los datos contenidos en la presente Orden de Compra son ciertos, legtimos, veraces y autnticos, incluyendo, el objeto de la compra de las divisas y ttulos valores denominados en moneda extranjera a travs del SICAD; (vii) las divisas obtenidas o resultantes de la venta en el exterior de los ttulos valores denominados en moneda extranjera segn corresponda, sern destinadas nica y exclusivamente a los fines indicados en la presente Orden de Compra; y, (viii) no est incurso en investigaciones por presuntas violaciones de la normativa cambiaria y no ha sido sancionado por la violacin a sta. Por lo tanto, se obliga a mantener indemne a EL BANCO de cualquier accin, dao o consecuencia, que pudiera derivarse contra ste a propsito de la presente Orden de Compra.

4. El Cliente conviene que EL BANCO tendr derecho a percibir una comisin sobre el monto total de la operacin, conforme a los trminos y condiciones de la misma. En consecuencia, queda autorizado a debitar y/o cargar en cualesquier cuenta financiera abierta en EL BANCO las comisiones que se generen as como cualquier gasto incurrido por EL BANCO en la ejecucin de la presente Orden de Compra, as como, los fondos necesarios para el pago del contravalor en bolvares por la adquisicin de las divisas y ttulos valores denominados en moneda extranjera solicitados a travs del SICAD o de aquellos que en definitiva sean adjudicados, en el entendido que, si dichas cantidades no se encontraren disponibles en la precitada cuenta para el momento del respectivo dbito o cargo, EL BANCO quedar liberado de realizar la presente operacin y anulada y sin efecto alguno la presente Orden de Compra.

5. El Cliente acepta que en el supuesto de no resultar adjudicada la postura EL BANCO slo devolver la misma cantidad en bolvares que hubiere debitado de la cuenta financiera y que corresponda a esta Orden de Compra, deduciendo del monto a rembolsar la respectiva comisin y no se devengarn intereses por ningn concepto a favor del Cliente.

6. El Cliente, releva a EL BANCO de cualquier responsabilidad, daos y perjuicio, si por cualquier circunstancia la presente Orden de Compra fuere invalidada o no fuere presentada oportunamente. Igualmente EL BANCO queda relevado de cualquier tipo de responsabilidad si no fuere posible tramitar la presente Orden de Compra, por cualquier error en la solicitud, falta de disponibilidad de fondos suficientes para efectuar la misma, por fallas en los sistemas o medios electrnicos de EL BANCO, as como por hecho fortuito o causa de fuerza mayor, que imposibiliten la transmisin de la Orden de Compra en el tiempo establecido para ello en la Convocatoria, asimismo, en caso que el BCV a su sola discrecin rechace o invalide la presente Orden de Compra o bien declare desierto el acto.

7. El Cliente declara haber ledo en su totalidad la presente solicitud de Orden de Compra y toda la documentacin relacionada con la Convocatoria a Subasta de divisas y ttulos valores denominados en moneda extranjera a travs del SICAD antes de su aceptacin y firma. Asimismo, certifica que los datos aqu suministrados son verdaderos y autoriza al BCV y a cualquier otro ente u organismo, para que realice las validaciones, fiscalizaciones y auditorias durante el cronograma de la Subasta o en cualquier otro momento posterior al mismo que consideren conveniente para constatar su autenticidad y veracidad. Tambin declara estar en conocimiento que deber mantener toda la documentacin que soporta esta operacin a total disposicin del BCV por al menos el lapso de tres (3) aos calendario contados desde la fecha de la adjudicacin.

8. El Cliente declara bajo fe de juramento que EL BANCO no le ha prestado ningn tipo de asesora, sugerencia, ni le ha disuadido o coaccionado sobre los aspectos relacionados con la postura que realiza a travs de la presente Orden de Compra., as como no le ha otorgado ningn tipo de financiamiento para la adquisicin de divisas y ttulos valores denominados en moneda extranjera a travs del SICAD.

9. El Cliente declara bajo fe de juramento que los fondos destinados a la cancelacin de la presente Orden de Compra, necesarios para el pago del contravalor en bolvares por la adquisicin de las divisas y ttulos valores denominados en moneda extranjera a travs del SICAD, tienen un origen lcito y que no provienen de ninguna actividad ilcita, asimismo, ser el nico y exclusivo responsable del destino y utilizacin de las divisas y ttulos valores denominados en moneda extranjera que le sean adjudicados a travs del SICAD, relevando de toda responsabilidad a EL BANCO por cualquier circunstancia derivada de tal hecho.10. El Cliente declara que cualquier notificacin relacionada con la presente Orden de Compra ser enviada a la direccin de correo electrnico y/o nmeros telefnicos de contacto que reposan en los registros de EL BANCO.Declaraciones del Cliente

El Cliente autoriza irrevocablemente a El BANCO a debitar de la cuenta de depsito expresamente sealada en la presente orden de compra, todas las cantidades de dinero que fueren necesarias para pagar el precio por la adquisicin de las divisas y ttulos valores denominados en moneda extranjera a travs del SICAD, as como las comisiones que se generen a favor de EL BANCO y el reembolso de todos los gastos incurridos por ste en la ejecucin de la presente Orden de Compra. Es entendido que, si en dicha cuenta no hubiese fondos suficientes para pagar todas las obligaciones antes mencionadas, EL BANCO queda igualmente autorizado para debitarlas de cualquier otra cuenta de depsito que pudiera tener abierta El Cliente en EL BANCO. Igualmente autoriza a EL BANCO a restringir desde el momento de la colocacin de esta Orden de Compra el monto correspondiente al contravalor en bolvares de las Divisas y ttulos valores denominados en moneda extranjera a ser adquiridos a travs del SICAD ms las comisiones correspondientes, hasta la fecha de su liquidacin, en caso de que su postura haya resultado favorecida.Aceptacin del Cliente

Apellidos y Nombres(1):

Puleo Puleo Matilde GabrielaCdula de Identidad N:

FORMDROPDOWN -15542568Apellidos y Nombres(2):

Cdula de Identidad N:

FORMDROPDOWN -

Firma(1):Firma(2):

Pulgar IzquierdoPulgar DerechoPulgar IzquierdoPulgar Derecho

Agencia / Banca:Cdigo:Nombre del empleado responsable:Cdigo:Slo para ser llenado por el Banco

Usuario BAN:Cargo:Firma del Representante del Banco:Sello de la Agencia / Banca::

Banesco Banco Universal, C.A.. Capital Suscrito y Pagado Bs. 1.250.000.000 R.I.F. Nro.: J07013380-5AG 230 (08-13) .