Shock hipovolémico en Obstetricia

Alumna: Joanne Albornoz Hinostroza

DEFINICION“Síndrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada perfusión tisular, que conduce a un trastorno

metabólico celular, disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte”.

“Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusión y oxigenación

tisular inadecuada”.

The American College of Surgeons ATLS

Cambios Hematológicos Normales

Aumento del Volumen Sanguíneo entre el 20 y 25 %.

La resistencia vascular periférica total esta disminuida por la acción de la progesterona, de los metabolitos de las prostaglandinas y del oxido nítrico.

El 25 % del gasto cardiaco va a la placenta ( 500 ml /min.)

La madre esta preparada para una perdida de sangre de aproximada de 1000 a 1500 ml que puede no ser reflejada por hipotensión ni taquicardia

Como resultado de esos cambios

En la mujer Grávida pueden no aparecer signos clínicos de hipovolemia hasta que se ha perdido

del 30 al 35 % de la Volemia.

Hemorragia ObstétricaLa OMS define la hemorragia obstétrica

como una pérdida de sangre de más de 500 ml en las primeras 24 horas posteriores al parto o de más de 1000 ml cuando se ha realizado una cesárea. 500

ml100

0 ml

Hemorragia ObstétricaUna definición más adecuada podría ser, cualquier pérdida sanguínea que pueda provocar un cambio fisiológico que amenace la vida de la mujer.

Según la ACOG la hemorragia obstétrica se define como ya sea un cambio del 10% en el hematocrito entre la admisión y el post-parto, o la necesidad de una transfusión sanguínea.

Clasificación de la hemorragia obstétrica

Hemorragia obstétrica temprana/primaria: pérdida sanguínea dentro de las primeras 24 horas post-parto, que es la mas común.

Hemorragia obstétrica tardía/secundaria: aquella que ocurre entre 12 horas y 12 semanas post-parto.

Hemorragia obstétrica mayor : volumen de sangre perdido 1000 ml, puede ser definida como un descenso en los niveles de hemoglobina ≥4 g/dl y transfusiones≥4 unidades de paquetes globulares

Hemorragia obstétrica masiva (severa): volumen de sangre perdido 1500 ml. se define también como la pérdida sanguínea que requiere más de 10 transfusiones de paquetes globulares en 24 horas.

Clasificación de shock hipovolemico

Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4PERDIDA SANGUINEA (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000% VOLUMEN SANGRE 15% 15%-30% 30%-40% >40%PULSO <100 >100 >120 >140PRESION ARTERIAL Normal Hipotension Hipotension Pres Diastolica

Ortostatica supina no medibleLLENADO CAPILAR Normal 1 2 >3FREC RESPIRATORIA 14-20 20-30 30-40 >40DIURESIS (ml/h) >30 20 a 30 5 a 15 AnuriaESTADO MENTAL Leve Moderada Severa Letargo

Ansiedad Ansiedad Ansiedad ComaAgitación

REEMPLAZO DE FLUIDOS Cristaloides Cristaloides Cristaloides CristaloidesPaquete Gl. Paquete Gl.

Avanced trauma life support course, American College of Surgeons ACS

Etiopatogenia

ANTES DE PARTO Placenta previa Desprendimiento de placenta Ruptura uterina Vasa previa Embolia de líquido amniótico

5 – 6%

Etiopatogenia EN EL PUERPERIO Precoz (primeras 24

horas) Atonía uterina (50 -

60%)Retención de restos

ovulares (20 -30%)Traumatismo cérvico-

vaginal Inversión uterina Trastornos

adherenciales

placentarios

Tardío (entre las 24 hs y la 6ta. semana)

Retención de restos ovulares

Endomiometritis Anormal involución del

lecho placentario Dehiscencia de la

histerorrafia

5% de los partos las 4 T´s

Etiopatogenia

INDIFERENTES Coagulopatías congénitas Coagulopatías adquiridas Coagulación intravascular diseminada

Coagulopatía postransfusional

Epidemiología y Factores de riesgo

La hemorragia obstétrica mayor se mantiene como la principal causa de mortalidad y morbilidad materna en todo el mundo.

La mortalidad materna global es 530.000 casos anuales, una cuarta parte consecuencia de hemorragias obstétricas. Se estima que en el mundo mueren unas 140.000 mujeres por año, una cada cuatro minutos, a causa de hemorragia obstétrica.

MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA

VOLUMEN INTRAVASCULAR

RETORNO VENOSO

PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC)

VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP)

GASTO CARDIACO

PRESION ATERIAL

CATECOLAMINAS

FC RVS FLUJO RENAL

RETORNO VENOSO

POSTCARGA

ADH DIURESISGASTO

CARDIACO

VOLUMENPA

CONTRACTIBILIDAD

Diagnostico diferencialShock Hipovolémico: Hemorragia externa: • Traumatismo • Sangrado gastrointestinal Hemorragia interna: • Hematomas • Hemotórax • Hemoperitoneo. Pérdidas plasmáticas: • Quemaduras. Pérdidas de fluidos y

electrolitos: • Diarreas • Vómitos • Ascitis Pérdidas a tercer espacio • Edemas, peritonitis,

pancreatitis

Shock Obstructivo: * Neumotórax * Taponamiento pericárdico * Pericarditis constrictiva * Estenosis mitral o aórtica,

etc. Shock Distributivo: * Séptico, * Anafiláctico * Neurogénico * Por drogas vasodilatadoras Shock Cardiogénico: * Arritmias * Infarto del miocardio * Miocardiopatías * Insuficiencia mitral * CIV, etc..

Cuadro clinico

Objetivos de la terapia

Presión sistólica 90 mm Hg. FC< 90 lpm PVC = 5 mm Hg. Volumen urinario 0,5 ml / Kg /hora Estado mental normal. Eliminar el foco de la hemorragia Evitar sobrecarga de volumen que

puede llevar a edema agudo de pulmón

La mortalidad del shock hipovolémico esta relacionado directamente con la magnitud y la duración de la agresión isquémica, por tanto:1. La rápida reposición del déficit de

volumen es la piedra angular para un tratamiento satisfactorio.

2. Lugar de acceso vascular.3. Dimensiones del catéter4. Perfusión rápida

1. Colocar al paciente en decúbito dorsal 2. Colocar 2 catéteres intravenosos Nº 183. Infusión rápida de 2 litros de cristaloides en forma de bolo

o perfundir cristaloide hasta un ritmo de 6ml/kg/min 4. Asegurar permeabilidad de la via aerea5. Administrar O2 por CBN (3lt xmin)6. Colocar sonda foley e iniciar control horario de diuresis7. CFV c/10min8. I/C a UCI9. Reto de volumen 250 - 300 cc cada 20 minutos 5. Si no hay respuesta favorable, añadirán al régimen líquidos

coloides y productos sanguíneos.6. Investigar y eliminar foco hemorrágico.

MANEJO DEL SHOCK

Evaluar condición clínicaPermeabilizar 2 vías

venosasPermeabilizar vía aéreaRealizar monitoreo de

Funciones vitalesEstimar perdida

sanguíneaDisminuir perdida

sanguínea según origen

Posición anti shock Compresión neumática

Iniciar con ClNa 0.9% con 1 a 2 lt. En primera hora

Transfundir paquete globular si perdida es > 30% volemia

En gestantes mayores de 22 semanas posición en DLI

1 º NIVEL ATENCION

MANEJO DEL SHOCK1 º NIVEL ATENCION

MANEJO DEL SHOCK2º NIVEL ATENCION

MANEJO DEL SHOCK

Administrar 1 ampolla de Gluconato calcio por 4 paquetes globulares

Transfundir plaquetas o crioprecipitado si plaquetas < 20 000

Colocar sonda Foley y catéter venoso central

Procurar llevar la PVC hasta 12-15 cm de agua

Buscar y eliminar Qx la fuente de sangrado

2º NIVEL ATENCION

Gracias