MANEJO DEL PACIENTE CON SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO

Valoración inicial

El shock séptico (SS) se define como sepsis con disfunción cardiovascular, y la disfunción cardiovascular requieren para su diagnóstico de hipotensión arterial o el uso de fármacos vasoactivos; o por lo menos dos de los siguientes elementos: acidosis metabólica inexplicada,

lactato arterial elevado, oliguria, tiempo de relleno capilar prolongado o aumento de la diferencia de temperatura central y periférica luego de haber recibido 40 ml/kg de aporte de fluidos en una hora

ETAPAS DEL SHOCK SEPTICO

1) Shock refractario a fluidos.2) Shock refractario a dopamina.3) Shock resistente a catecolaminas, que a su

vez sesubdivide en:3a) Shock caliente con presión arterial baja.3b) Shock frío con presión arterial normal y

saturaciónvenosa central de oxígeno baja.3c) Shock frío con presión arterial baja y

saturaciónvenosa central de oxígeno baja.4) Shock resistente a catecolaminas

SHOCK SEPTICO

Definido como infección con hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede estar ausente en hipotermia) y alteración del estado mental, en presencia al menos de uno, pero usualmente más, de los siguientes signos:

Llenado capilar relampagueante (Shock caliente)

Prolongación >2 segundos del llenado capilar (Shock frío)Disminución de los pulsos periféricos

comparados con el central (Shock frío)Extremidades frías o moteadas (Shock frío)Disminución de la diuresis < 1 ml/Kg/h

Apariencia

PostradoQuejosoHipotónicoObnubiladoIrritableAnsioso

Respiración

TaquipneaCualquier signo de

dificultad respiratoria.

Circulación

Shock “frío”Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o

ausenteExtremidades moteadas con gradiente

térmico >3º CPulsos periféricos débilesOliguria (disminución de la diuresis < 1

ml/kg/h )

Circulación

Shock “caliente”

Piel seca y calienteMínimo retraso en el relleno capilar o relleno

capilar aceleradoAumento de la presión diferencialPulsos amplios y saltonesPresión diastólica bajaExtremidades calientesDiuresis normal o disminuida.

ABCDE

Vía aérea permeable

Verificar ventilación

Ventilación

adecuada

Ventilación

ineficiente

Intubar al paciente

O2 mascarilla de no re inhalación

Manejo cardiovascular

Canalizar dos vías

Valoración clínica cardiorrespiratori

a

Cristaloides isotónicos

Solución salina cargas 10 – 20 ml kg en 5 - 10

minutos

Administrar coloide: albúmina 5%, hemacel, dextran, almidón.

Después de 2 – 3 cargas de cristaloide

Valoración cardiorrespiratoria

Estado de hidratación

Frecuencia y ritmo cardiaco

Presión arterial

Llenado capilar

Respiración y oximetría

Uresis

Estado de conciencia

Estado Acido - Base

Manejo del shock séptico

Colocar catéter central

Medir PVC

Iniciar infusiones de aminas según sea el caso

Iniciar terapéutica antimicrobiana empírica

Se prefiere de 2 a 3 lúmenes

Técnica de Seldinger o

Venodisección

Tomar muestras de sangre y gasometría de

vena cava superior

Manejo del choque séptico.

¿Que tipo de choque es?

Choque hiperdinámico

(Caliente)

Choque hipodinámico

(Frío)

Dopamina 5 - 10 µg kg minuto

Dobutamina 5 - 10 µg kg minuto

Manejo del choque séptico

¿Persisten los datos de choque?

Valorar volemia

Valoración cardiorrespiratoria

Cambiar manejo de aminas

Manejo del choque séptico

Choque hiperdinámico

(Caliente)

Choque hipodinámico

(Frío)

Norepinefrina 0.1 – 1 µg kg minuto

Epinefrina 0.04 – 0.15 µg kg minuto

Valoración cardiorrespiratoria

Manejo del choque séptico

Choque caliente

Hipotensión SVCS > 70%

¿Persisten datos de choque?

Choque fríoHipotensión SVCS < 70%

Choque fríoNormotensión SVCS < 70%

Norepinefrina 0.05 – 1 µg kg minuto

Vasopresina 0.001- 0.003UKgh o terlipresina

Milrinona 0.5 - 1µg kg minutoVasodilatador nitroprusiato

de sodio o nitroglicerina

Titular volumenEpinefrina 0.04 – 0.3 µg kg minuto

Circulación

Shock “caliente”

Piel seca y calienteMínimo retraso en el relleno capilar o relleno

capilar aceleradoAumento de la presión diferencialPulsos amplios y saltonesPresión diastólica bajaExtremidades calientesDiuresis normal o disminuida.

Circulación

Shock “frío”Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o

ausenteExtremidades moteadas con gradiente

térmico >3º CPulsos periféricos débilesOliguria (disminución de la diuresis < 1

ml/kg/h )