Sexto Curso de Actualización para el Médico General

Hospital Angeles Lomas

24 agosto 2013

Dr Sion Farca FACPEspecialista en Medicina Interna

Cuál es el proceder ante fiebre de origen desconocido?

Definición . Fiebre de mas de 38.3 grados en múltiples ocasiones

Duración de mas de 3 semanas Evaluación como paciente externo

en tres ocasiones y 3 días internado con por lo menos de 48 horas de con registro de fiebre y toma de hemo cultivos

Etiología de Fiebre de Origen Desconocido (FOD)

Mas de 200 etiologías Cambios recientes en epidemiología,

imagenología y pruebas diagnosticas han cambiado el perfil del padecimiento

La proporción de tumores y abscesos como reto diagnostico han disminuido y han aumentado los casos que requieren mas trabajo diagnóstico.

FODInfecciones

Históricamente las causas infecciosas eran las mas frecuentes.

En las series mas recientes han destacado las enfermedades inflamatorias (enfermedades de la colágena, vasculares y granulomatosas)

En pacientes > 65 años despunta las causas inflamatorias

FODAbordaje

Historia clínica completa y exploración profunda

Tratar de evitar mandar “perfiles” de laboratorio: procurar uso racionado de exámenes

Hipótesis como línea de investigación y llevarlo hasta la última consecuencia

Recordar: si el Pretest de un padecimiento es bajo, la probabilidad de una prueba altamente especifica resultara en muchas falsas positivas.

FODAbordaje

A Historia clínica completa y exploración profunda

Mucha atención antecedentes personales y familiares quirúrgicos, de malignidad, ocupacional, de viajes recientes, mascotas, piquetes de exo-parásitos, factores de riesgo para HIV, exposición a TB, contacto con personas enfermas,

Exploración meticulosa en oro faringe, mucosas, arterias temporales, ganglios linfáticos, recto, piel y uñas, exploración rectal y ginecológica.

FODAlgoritmo Clásico

B Confirmar fiebre real; excluir medicamentos y fiebre facticia

Pedir al paciente registro de temp. 2 veces al día.

(en los estudios de NIH que se ingresaron para estudios de FOD no tenían fiebre 30%. J Intern Med 2003; 253:263)

-Sospechar carencia de fiebre ante la ausencia de escalofríos, taquicardia perdida de peso

-Sospechar si es personal en el área de salud .

-Descontinuar todas los medicamentos no esenciales. ( si este es el caso esperar 72 horas para que desaparezca la fiebre )

Los patrones de fiebre descritos solo tienen interés histórico (no diagnostico)

FODAlgoritmo Clásico

C Laboratorios Básicos Citometría hemática completa conteo diferencial, Frotis de sangre periférica, electrolitos, pruebas de PFH, DHL, Examen de orina, hemocultivos en pico febril para aerobios, anaerobios y hongos (en su caso), HIV, VSG, Prot C react., PPD ,ANA, Factor reumatoide

Tener en mente posibilidad de falsos negativos ( PPD negativo por anergias en TB miliar, positividad de factor reumatoide que crucen con otros anticuerpos)

Imagenología Básica Placa de tórax, y considerar Tomografía abdominal/ pélvica, porque

el índice diagnóstico es alto ( Arch Intern Med 2003;136:545)

Bajo la sospecha radiológica realización de biopsias o aspirados de medula ósea, citología y cultivos

FODAlgoritmo Clásico

D Causas comunes de FOD son la infecciones Interrogatorio y

exploraciónConsiderar endocarditis, TB, abscesos ocultos, osteomielitis , complicaciones de infecciones urinarias, abscesos dentales, sinusitis.

Las infecciones virales rara vez producen FOD, salvo: HIV, Citomegalovirus y Epstein –Barr .

Considerar infecciones regionales: Coccidiodomicosis

FODAlgoritmo Clásico

E Causas comunes de FOD malignidades

Interrogatorio y exploración.

Malignidad de origen hematológico (Linfoma cualquier variedad)

Carcinoma renal (Cualquier variedad)

Enfermedad metastasica hepática, especialmente si produce obstrucción e infección secundaria

FODAlgoritmo Clásico

F Causas comunes de FOD Inflamatorias

Interrogatorio y exploración.

Las causas inflamatorias ocupan muchos órganos y tejidos

Entre mas largo es el padecimiento toma mas carácter inflamatorio tiene.

Paciente jóvenes pensar en enfermedad de Still (AR juvenil), enfermedad inflamatoria intestinal, LES, Sarcoidosis y vasculopatías

Pacientes añosos: Arteritis temporal ( en ocasiones sin dolor arterias temporales, solo VSG elevada y biopsia extensa), poli mialgia reumática

FODAlgoritmo Clásico

G Otras causas Interrogatorio y exploración.

Tiroiditis,

Enfermedad tromboembolica

Fiebres hereditarias

Fiebres causadas por enfermedades neurológicas

Feocromocitoma

Enfermedad de Behcet

Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto

Síndrome Hemofagocitico

Otros muchos ( Principles and Practice of Infectious Disease 6th Ed Elsevier 2005)

FODCuando iniciamos un criterio invasivo

EcocardiografíaTransesofagica.

Ante la sospecha de endocarditis bacteriana Gamma grama y tomografía de alta resolución

Ante la sospecha de TEP

Gamma grama con leucocitos marcadosAnte la sospecha de osteomielitis

Ortopantograma y vista al DentistaAnte la sospecha de absceso dental

Continua…..

FODCuando iniciamos un criterio invasivo

…..continua

Pruebas especificas por visita o en lugares endémicosAnte la sospecha de Brucellosis, enfermedad Q, enfermedades por Rickettias

Ultrasonido abdominal y/o ginecológico

Ante la sospecha de enfermedades pélvicas infecciosas o inflamatorias

FODAlgoritmo Clásico

Que hacer ante el deterioro

Si el deterioro persiste:

Biopsia de hígado. Este procedimiento tiene certeza diagnostica entre 14 – 17%.

Biopsia de medula ósea (Cuando hay pancitonenia)

Laparotomía exploradora. Caído en desuso por las técnicas imagenología

FODManejo Empírico

Criterio:

Cuando hay un deterioro severo

Considerar antipiréticos / antibióticos / terapia contra TB ante la sospecha y con cultivos solicitados

Cortico esteroides. No se usa ante la sospecha de enfermedad infecciosa

FODPronostico

La causa de la fiebre puede quedar sin resolver hasta en un 30% a pesar de todos los procedimientos diagnósticos

La conducta a seguir es expectante. Se obtiene mejoría con pronostico excelente.

El uso de tratamiento medico irracional confunde la causa de la fiebre.

FODAlgoritmo Clásico

C Confirmar fiebre real; excluir medicamentos y fiebre facticiaPedir al paciente registro de temp. 2 veces al dia

(en los estudios de NIH que se ingresaron para estudios de FOD no tenían fiebre. J Intern Med 2003; 253:263)

-Sospechar carencia de fiebre ante la ausencia de escalofríos, taquicardia perdida de peso

-Sospechar si es personal en el área de salud .

-Descontinuar todas los medicamentos no esenciales. ( si este es el caso esperar 72 horas para que desaparezca la fiebre )

Los patrones de fiebre descritos solo tienen interés histórico

He sido un hombre afortunado: nada en la vida

me fue fácil.

Signund Freud

Muchas Gracias