SESIONES ENFERMERAS DEL ÁREA I (BOLETÍN 1)

CASO 1 -Varón, de 47 años MARGARITA ÁLVAREZ DOMINGO - E.A.P.ENTREVÍAS página 3CASO 2 -Mujer, de 29 años MARGARITA ÁLVAREZ DOMINGO - E.A.P. ENTREVÍAS página 5CASO 3 -Mujer, de 20 años Mª CLAUDIA GOMES-CÁSSERES BERTEL E.A.P. FEDERICA MONTSENY página 6CASO 4 - Mujer, de 32 años TATIANA AMATE GARCÍA -E.A.P. VILLABLANCA página 11CASO 5 -Mujer, de 83 años ROCIO MATEO CIRIA -E.A.P. RIVAS página 15CASO 6 - Lactante, de 2 meses ESTHER DÍAZ FERNÁNDEZ -E.A.P. RIVAS página 18

EXPOSICIÓN CASO:

Varón de 47 años, derivado de consulta de medicina para determinación de glucemia, pues en analítica preoperatoria tuvo glucemia elevada. No tiene

conocimientos previos acerca de la D. Mellitus

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES:

• P.Percepción-Manejo de la salud

A.P. : Cólicos nefríticos. No dislipemias. Ni HTA. Pendiente de intervención de hernia inguinal. Aceptación inicial de su enfermedad (D.M.). Buena valoraciónde su salud. No conductas de riesgo. Fumador desde los 17 años, de 4-5 cigarrillos/día. Alcohol:1-2 cervezas/día. Medicación: Daonil 1/2-0-1/2. Vacunaciones:tétanos, pendiente dosis recuerdo.

• P.Nutricional-Metabólico

Peso:65.7 kg Talla: 1.578m IMC: 26.3 Nº Comidas: De-Co-Ce. Apetito normal. Horario regular de comidas. Come solo. Higiene bucal: 1-2 veces/día.Dentadura propia Ingesta de líquidos: 1.5 l/día. Piel íntegra y bien hidratada Tipo de dieta: Verdura: a diario. Fruta: 3 veces/semana. Legumbres/arroz/pasta:1-2 veces/semana. Leche y derivados: 400 cc/ día. Embutido: 2 v/semana. Pan:1/2 barra/día. Bollos en el desayuno. Carne/Pescado: a diario. Modo de cocinado:plancha, rebozados (pescado)

• P.Eliminación

Intestinal: 1-3 veces/día. Consistencia normal. No laxantes Urinaria: 6-7 veces/día. Nicturia 1 v/noche. Coloración y cantidades normales. Sudoración:Normal

• P.Actividad-Ejercicio

Tipo de ejercicio: Gimnasio 3 veces/semana (2 horas). Ejercicio aeróbico. Ocio: Salir con los amigos, hacer deporte Trabajo: Peletero 4-5 horas/díaIndependiente en AVD. TA: 130/80. FC:72 lat/min

• P. Sueño-Descanso

Duerme bien. Descanso nocturno 7 horas. Siesta de 1 hora. Descansado. No medidas inductoras del sueño.

• P.Autopercepción-Autoconcepto

Se siente a gusto consigo mismo. No modificaría nada

• P.Rol-Relaciones

Convive con sus padres. Buenas relaciones familiares. Mantiene buenas relaciones laborales y sociales. Se siente satisfecho con su trabajo.

• P.Afrontamiento-Tolerancia al estrés

Estado de ansiedad: No se evidencia. Se siente capaz de abordar la enfermedad por él mismo. No practica medidas de relajación

JUSTIFICACIÓN

He elegido esta etiqueta diagnóstica puesto que el paciente carece de información cognitiva suficiente sobre la DM. Además la adquisición de esosconocimientos son necesarios para manejar con competencia su nueva situación de salud.

PLAN DE CUIDADOS

Objetivo General: Verbalizará los conocimientos que adquiera acerca de la D.M. en dos meses.

Objetivos específicos: Enumerará los alimentos que debe restringir y/o eliminar desu dieta en la próxima visita.Verbalizará todas sus dudas respecto a los nuevos conceptos en cada visita.

Actividades: Explico de forma individualizada qué es DM y las complicaciones agudas y crónicas. Doy recomendaciones dietéticas personalizadas. Explicocomo tomar el tratamiento y los efectos adversos. Enseño signos a detectar para reconocer hipoglucemias y cómo actuar Facilito que verbalice sus dudas, leaconsejo que apunte todas las dudas para próxima visita. Le proporciono material de apoyo por escrito. Administro dosis recuerdo VAT y doy consejospostvacunales Próxima visita en 10 días.

EVALUACIÓN

Identifica adecuadamente los alimentos a restringir y/o eliminar de su dieta. Verbaliza las dudas que trae escritas acerca de: la adecuación de su dieta alejercicio que realiza y el contenido de H de C de algunos alimentos. Buena adherencia al tratamiento, ha identificado dos episodios de hipoglucemia que resolvióadecuadamente.

SEGUIMIENTO DEL PLAN

Objetivo específico: Identificará las medidas de prevención de hipoglucemias en próxima visita.

Actividades: Explico actuaciones para prevenir la aparición de hipoglucemias. Derivo a consulta médica para valoración de tratamiento.Próxima visita 20días.

Margarita Álvarez Domingo Sesión Enfermera del Área 25 de Junio 2003

EXPOSICIÓN CASO:

Mujer de 29 años que acude a la consulta a demanda de enfermería por quemadura en zona lumbar producida por una plancha.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

P. Percepción / Manejo de la saludRefiere haber recibido última dosis de recuerdo de VAT en 2001.

P.Nutricional / Metabólico Piel y mucosas bien hidratadas. Lesión de la piel en zona lumbar de 7 x 2 cm, sin signos de infección. Quemadura de 2ºgrado.

P. Cognitivo / Perceptual Consciente y orientada.

JUSTIFICACIÓN

He elegido esta etiqueta diagnóstica puesto que hay una situación de deterioro de la dermis y puesto que la conducta de la persona favorece larecuperación de la misma.

PLAN DE CUIDADOS

Objetivo General: Recuperará la integridad de la piel en 1 mes.

Objetivo específico: Enumerará los cuidados higiénicos e hidratación de la piel.

Actividades:

Cura de quemadura con apósito de silicona. Nueva inspección en 3 días.Explico cuidados higiénicos-dietéticos de la piel.Recuerdo cuándo hacerse las revacunaciones antitetánicas.

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PLAN

Evaluación:Piel sin signos de infección y correcta hidratación.Seguir igual plan y nueva valoración en 4 días.

Visita de seguimiento:Recuperada la integridad de la piel.Explico recomendaciones sobre la protección solar.ALTA

Margarita Álvarez Domingo Sesión Enfermera del Área 25 de Junio 2003

EXPOSICIÓN DEL CASO

Mujer de 20 años derivada de la consulta medica para relajación. La paciente acudió a su médico porque presentaba sensación de ahogo y dificultad paradeglutir.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

Considerando la sintomatología y el motivo de derivación medica, la valoración se ha focalizado en el patrón de autopercepción-autoconcepto.

• P. Autopercepcion-Autoconcepto

¿Se encuentra a gusto consigo misma? Sí.¿Que le gusta de si misma? Algunas cosas.¿Opinión de los demás? Buena.¿Se siente querida? Sí.¿Le preocupa lo que los demás opinan de usted? Sí.¿Tiene cambios recientes? Sí.¿De que tipo? : Corporales.¿Son un problema? Sí.¿Influyen en?: Su conducta.

Datos del examen:

Imagen: cuidada.¿Atención? : Sí.Patrón de voz: Nerviosa. Nervioso(5) relajado (1): 2Rasgos personales: Sentimental.Mantiene contacto visual: Sí.Postura corporal: Inseguridad.Asertivo(5) Pasivo (1): 3.

Escala de ansiedad de Golberg:

¿Se ha sentido muy excitada, nerviosa o en tensión? : Sí.¿Ha estado preocupada por algo? Sí.¿Se ha sentido muy irritable? : Sí.¿Ha tenido dificultad para relajarse? : Sí.¿Ha dormido mal? : No.¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca? : Si¿Ha tenido algún síntoma de temblor hormigueo diarrea, sudores? No¿Ha estado preocupada por su salud? Si¿Ha tenido dificultad para dormir? No

Respuestas positivas: 6. (Ansiedad. 4 o más.)

Comentario:

Se encuentra nerviosa, intranquila, respiraciones rápidas y superficiales utilizando solamente la parte superior del tórax, suspiros frecuentes, dolor en

epigastrio, tensión constante. Dice que los síntomas aumentan al comer y no puede tragar los alimentos, es la primera vez que los presenta. La paciente nopuede precisar el motivo de su malestar actual. No manifiesta ningún problema de autoestima.

Síntomas físicos:

Patrón respiratorio básicamente torácico, rápido y superficial con dificultad para inhalar. Pulso basal 54 (gimnasta desde los 4 años con entrenamiento de3h. al día.), que aumenta frecuentemente a 90 en situaciones de inquietud. Acumula tensión corporal en cuello, manos, caderas y piernas.

Síntomas cognitivos:

Dice estar pensando todo el día en sus problemas, presenta dificultad para concentrarse y se desespera cuando no tiene nada que hacer.

Síntomas emocionales:

Tristeza, inseguridad, irritabilidad y sentimientos de culpa.

Resultado: Patrón alterado.

Diagnostico Enfermero:

Ansiedad R/C amenaza de autoconcepto , amenaza de M/P angustia, aprehensión y síntomas de estimulación S.N. símpatico

JUSTIFICACIÓN DEL DIAGNOSTICO

La ansiedad se define como el estado en que el individuo experimenta sentimientos de inquietud y activación del sistema nervioso autónomo comorespuesta a amenazas vagas e inespecíficas, lo cual concuerda claramente con la sintomatología de la paciente. El diagnóstico lo realicé inicialmente con lossíntomas emocionales y puntuación de 6 en escala de ansiedad. Posteriormente lo confirmé con los síntomas físicos y cognitivos en el seguimiento. Que lapaciente identificara estos síntomas fue parte de los objetivos pactados. El diagnostico diferencial se hizo con “temor”, pero se descartó porque la paciente noidentificaba las causas de su malestar, en el momento en que las identificó el diagnóstico pasó a ser de Temor.

PLAN DE CUIDADOS

Objetivo General:Que la paciente disminuya su nivel de ansiedad en un mes.

Objetivos específicos comunes en todas las sesiones:

Que la paciente identifique la situación ansiógena en un mes.Que la paciente manifieste un aumento en su nivel de bienestar físico y psicológicoen cada visita.Que la paciente utilice mecanismos eficaces de adaptación para enfrentarse a laansiedad en 6 meses.

Intervenciones:

1-Aumentar el afrontamiento2-Asesoramiento3-Apoyo emocional4-Presencia

Actividades comunes a todas las sesiones:

-Animar a la paciente a expresar sus sentimientos, percepciones y miedos.-Escuchar las preocupaciones de la paciente.-Establecer una relación positiva yde confianza.-Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.-Permanecer en silencio cuando sea necesario.-Ayudar a la paciente a reconocer sussentimientos-Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

SEGUIMIENTO-EVALUACIÓN

Primera sesión:

Objetivos específicos:

Que la paciente identifique su patrón de respiración normal en 3 días.Que la paciente identifique sus síntomas físicos durante las crisis de ansiedad en tres días.Que la paciente identifique sus puntos de tensión muscular en 3 días. Actividades: Ayudar a la paciente a identificar la información que más leinteresaba obtener.

Segunda sesión:

Evaluación:

La paciente identificó su patrón torácico de respiración, los síntomasfísicos: taquicardia y taquipnea y sus puntos de tensión muscular, no identificóninguna situación ansiógena.

Objetivos específicos:

Que la paciente realice ejercicios de respiración abdominal en una semana.-Que la paciente identifique los síntomas cognitivos que acompañan su ansiedad enuna semana.

Actividades:

Enseñanza en técnicas de respiración de A. LowenAyudar a que la paciente realice un listado con los pensamientos que acompañan su ansiedad.

Tercera sesión:

Evaluación:

La paciente tiene dificultades para realizar la respiración abdominal. Identifica los síntomas cognitivos que acompañan sus situaciones de ansiedad, perono identifica la situación ansiógena.

Objetivos específicos:

-Que la paciente realice ejercicios de respiración abdominal en una semana.-Que la paciente realice ejercicios de relajación del tronco en unasemana,Actividades:

Enseñar la técnica de relajación de Jacobson y de M. Sculttz.

Cuarta sesión:

Evaluación:

La paciente identifica diversos problemas que la preocupan pero no cree que ninguno sea la causa de su ansiedad. Realiza correctamente ejercicios derelajación y continúa con dificultad para realizar respiración abdominal.

Objetivos específicos:

Que la paciente realice ejercicios de relajación de miembros inferiores en una semana.

Actividades:

Enseñar técnicas de relajación de miembros inferiores.

Quinta sesión:

Evaluación:

La situación ansiógena no se logró identificar hasta esta sesión con la ayuda de un listado de posibles situaciones, y mediante el estimulo de la expresiónde sentimientos. Durante la sesión afloró que la paciente tenía un próximo encuentro con un grupo de amigas de toda la vida, compañeras de entrenamientohasta hace un año, momento en que ella cambió a un club de nivel mayor. Desde entonces no las veía. Aunque aparentemente la paciente estaba contenta porel reencuentro, se identificó que allí estaba el motivo de ansiedad puesto que tenía la fantasía de que iba a ser rechazada por sus amigas ya que las “habíaabandonado” puesto que ninguna de sus compañeras logró un ascenso de nivel. A partir de este momento el diagnóstico se cambió de Ansiedad a Miedo.

Objetivo general:

Control del miedo en dos semanas.

Intervención:

Reestructuración cognitiva.

Objetivo específicos comunes a todas las sesiones:

-Que la paciente distinga situaciones reales de imaginarias en cada visita.-Que realice ejercicios de relajación de cabeza y cuello y miembrossuperiores en una semana.- Que la paciente realice ejercicios de relajación generalizada en 6 meses. -Que la paciente manifieste un aumento en su nivel de bienestar físico ypsicológico en cada visita.

Actividades comunes a todas las sesiones:Valorar el impacto de la situación actual de la paciente en sus relaciones.Confrontar los sentimientos ambivalentes de la paciente.Comentar la experiencia emocional con la paciente.Facilitar la identificación por parte de la paciente de sus esquemas de respuesta habituales a sus miedos.Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.Alentar la aceptación de las limitaciones de los demás.

Sexta y Séptima sesión:

Objetivos específicos:

Que la paciente utilice mecanismos eficaces de adaptación para enfrentarse al miedo en 3 días.

Actividades:

Ayudar a la paciente a clarificar los conceptos equivocados.Fomentar un dominio gradual de la situación.Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.

Evaluación final:

La paciente aprendió a controlar sus síntomas físicos de ansiedad disminuyendo la frecuencia respiratoria y aumentando la profundidad de lasrespiraciones. Sin embargo a pesar de saber la técnica, a la paciente le sigue costando realizar la respiración abdominal, Las técnicas de relajación se enseñaronprogresivamente durante las siete sesiones. Aunque para dominar estas técnicas se requiere de años de práctica continua, el nivel alcanzado por la paciente fuebueno gracias a que esta tiene un alto conocimiento y manejo de su cuerpo, por su condición de gimnasta. La paciente logró disminuir sus tensiones muscularescon la relajación. El caso se cierra ayudándola a aceptar el posible rechazo de sus amigas (confrontación del miedo) y dejándole una puerta abierta para regresara la consulta de enfermería. La valoración final de la escala de ansiedad bajó de 6 puntos a 2 puntos. La paciente volverá a presentar situaciones ansiógenaspero ya conoce sus síntomas de ansiedad y tiene herramientas para controlarlos. Volverá a revisión en 6 meses con el fin de evaluar los objetivos pactados aese tiempo.

Claudia Gomes-Cásseres Bertel Sesión Enfermera del Área 24 de Septiembre 2003

EXPOSICIÓN CASO

Mujer de 32 años, con antecedentes de obesidad y condropatía rotuliana en Ttº con: Acabel 8 mg/24h y 10 sesiones de fisioterapia.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES: 4 de febrero 2002

• P. Percepción / manejo de la salud.

Adherencia al Ttº:

o toma la medicación correctamente.a.

o acude a revisiones periódicas.b.

o se cita en consulta de enfermería para reducir peso por recomendación del traumatólogo.c.

Hábitos tóxicos:

o tabaco: fuma 20 cigarrillos día, esta en fase contemplativa.a.

o alcohol: no consume.b.

Vacunación completa de Rubéola y tétanos.

• P. Nutricional / metabólico.

Realiza 3 comidas al día. Come en casa, prepara ella la comida. Mantiene horarios fijos. Picotea mientras cocina y cuando da de comer a sus hijos

Encuesta dietética: Carne 4 v /semana Refrescos 1 lata /semana Pescado 1 v /semana Verdura y ensalada 2 v /semana Legumbre 1 v /semana Fruta 1 v/día Huevo 2 v /semana Pasta y arroz 2 v /semana Embutido 4 v /semana Bollería diaria Frutos secos diarios Pan ¾ de barra al día Precocinados 2-3 v /semanaFritos 3-4 v /semana Talla 157,3 cm. Peso 81 kg. IMC 32,5

• P. Actividad / ejercicio.

Ama de casa: realiza todas las tareas domesticas y cuidado de sus hijos.Desempleada.No realiza ejercicio físico.Katz: A

Barthel: 100

TA : 130/72

• P. Cognitivo / perceptual

Nivel académico: BachillerSe expresa con fluidez y manifiesta una comprensión adecuada.Conoce como debe ser una dieta equilibrada.

No presenta alteraciones perceptivas.

• P. Autopercepción / autoconcepto.

Se siente a gusto consigo misma.

• P. Rol / relaciones

Casada, su marido es enfermero. 2 hijos en edad escolar.

JUSTIFICACIÓN

He elegido este diagnostico por ajustarse a la definición: “Aportes que exceden a las necesidades metabólicas”. Sin embargo, el factor relacionado no estarecogido por la NANDA, pero decidí utilizarlo porque considero que la falta de motivación es la causa por la que ella no realiza una alimentación equilibrada, yaque posee los conocimientos necesarios para hacerla, pero hasta ahora no lo había sentido como necesario.

PLAN DE CUIDADOS

Objetivo General:

Recuperará el normopeso (62kg = IMC 25) en 18 meses.

Objetivos Específicos:

Elaborará menús equilibrados e hipocalóricos en 15 días Practicará ejercicio regular en 6 meses Acudirá regularmente a controles durante todo el proceso.

Actividades:

Para facilitarme el trabajo, dar continuidad, evitar duplicar u omitir intervenciones y ahorrar tiempo, decidí registrar las actividades en una hoja de vaciado,en la que primero las planificaba y posteriormente registraba su ejecución.

EVALUACIÓN

El 25/02/2002 elabora menús equilibrados e hipocalóricos.El 20/05/2002 practica ejercicio de forma regular.Acude regularmente a los controles como se observa en la hoja de seguimiento.La pérdida de peso es progresiva llegando a 63 Kg en Junio/2003 (-18kg en 16meses).

Fechas 2002 25/02/0212/03/0226/04/0207/05/0220/05/0203/06/0217/06/0211/09/0225/09/0210/10/0224/10/0208/11/0226Explicar laprogresión másadecuada depérdida de peso.

X X X

Analizar,conjuntamente,su diariodietético paradetectar errores.

X X X X X X X X

Fijar, de formaconjunta, losobjetivos para lapróxima visita.

X X X

PesarX X X X X X X X X X X X X

Enseñar pautasde alimentaciónpara ocasionesespeciales.

X X X X

Explicar losbeneficios delejercicio físico

X X X X

Motivar para larealización deejercicio físicoregular

X X X

Reforzar loslogros .

X X X X X X X X X X X

Pactar controlescada 15 días X X X X X X X X X X X X X

Buscarestrategias paraincorporar elejercicio a suactividad físicadiaria

X X

Fechas 2003 09/01/03 23/01/03 06/02/03 20/03/03 11/04/03 14/05/03 11/06/03

Analizar el diariodietético X X X

Pesar X X X X X X XReforzar loslogros X X X X X

Pactar controlescada 15 días X X

Pactar controlescada mes X X X X X

Tatiana Amate García Sesión Enfermera del Área 24 de Septiembre 2003

EXPOSICIÓN CASO:

Petra de 83 años de edad, acude a la consulta de enfermería para control de HTA.

Antecedentes personales:

-Artritis reumatoide.-Osteoporosis.-Dispepsia ulcerosa.-Hernia hiatal.-HTA.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

• P. Percepción-Manejo de la salud

Se encuentra mal, como siempre, le duele todo el cuerpo. Refiere que le acaban de hacer una Rx de columna vertebral donde confirman sus sospechasdesde hace tiempo,”tiene la espalda destrozada”. Sigue insistiendo continuamente en que la gente no cree sus dolores. Presenta adecuado aspecto general ehigiene personal. En tto. con: Ecacide 50/25 (1-0-0) Lexatín 1,5 mg (0-0-1) Neobrufen 600 mg (0-0-1) Ranitidina (0-0-1)

Ultimas caídas hace un año aproximadamente por levantarse al servicio sin luz.

• P. Nutricional-Metabólico

Adecuada coloración de piel y mucosas.Refiere comer mucho menos de lo que comía. Dieta variada, hiposódica y pobre engrasas. Cocina para ella y su marido. Hace tres comidas al día (De, Co y Ce) aveces merienda algún dulce.

Peso: 74,4 Kg. Talla: 155 cm IMC: 31.

• P. Eliminación

Hábito intestinal normal.No control del esfínter vesical sobre todo por la noche. No lo considera como unproblema pues, dice solucionarlo fácilmente con buena higiene y cree que es algonormal para su edad.

• P. Actividad-Ejercicio

Aunque dice no poder pasear por sus dolores, todos los días hace la compra y el resto de tareas domésticas, aunque ya, “por fin” tiene una persona que laayuda en casa.

TA: 134/76 Fc: 72xrítmicas.

• P. Sueño-Descanso

A pesar de sus buenos hábitos de sueño, sin el Lexatin no puede dormir. Comparte habitación y cama con su marido. Hace un tiempo compraron camasseparadas que no utilizan, “ya no sabe dormir sin su marido”.

• P. Autopercepción-Autoconcepto

Petra comenta que sufre dolores generalizados de forma constante y en una escala numérica del 0 al 10, ella se encuentra en el 10 (“no se puede sentirmás dolor”).

• P. Rol-Relaciones

Desde la muerte de su hija, hace 3 años, tiene dolor físico y “en el alma” (se pone a llorar al nombrarla). Todavía guarda su ropa en el armario y hastaahora no ha sido capaz de visitar su domicilio (la hija vivía en otra ciudad).

JUSTIFICACIÓN

Elijo este diagnóstico por la sobrevaloración del dolor que Petra manifiesta en la entrevista de enfermería y pienso que hasta que no disminuyamos esedolor a niveles tolerables, no podremos plantearnos trabajar en casi ninguno de sus problemas. P.ej: Con este dolor es presumible que no realice ejercicio físicoque le ayude a perder peso o que recupere un patrón de sueño eficaz; si no duerme bien, es difícil que tenga una adecuada vigilia para poder afrontar el duelode la pérdida de su hija.

PLAN DE CUIDADOS

Objetivo General:

Petra manifestará un nivel tolerable de dolor en 2 meses.

Objetivos específicos:a.- Petra expresará su deseo de participar en el plan de cuidados en todas las visitas.b.- Identificará los factores desencadenantes y/o agravantes del dolor en 15 días.c.- Conocerá medidas no farmacológicas de control del dolor en un mes.d.-Planificará los cambios de comportamiento o estilos de vida para disminuir los factores causantes del dolor en 45 días.e.-Demostrará habilidad en la aplicación de técnicas no invasivas para aliviar el dolor en 2 meses.

Actividades:

a.- Motivar para la participación activa en el plan.b.- Animar a fijar el nivel de dolor que estaría dispuesta a tolerar.

c.- Utilizar escala numérica del dolor.d.- Ayudar en la identificación de los factores desencadenantes y/o agravantes del dolor.e.- Enseñar sin imponer medidas no farmacológicas de control del dolor.f.-Organizar la vida diaria de forma que evite al máximo las actividades que le provoque dolor.g.- Valorar la eficacia de medidas farmacológicas y no farmacológicas.h.- Descubrir aquellas actividades que le produzcan distracción.l.- Animar a realizar técnicas de ocio.j.- Ayudar a la familia a responder adecuadamente.k.- Establecer de forma clara que nos creemos su dolor.l.- Discutir la necesidad de no convertir el dolor en el centro de su vida.m.- Pactar el próximo control en 15 días.

EVALUACIÓN-SEGUIMIENTO DEL PLAN

No tengo datos de evaluación y seguimiento pues, no ha habido visitas posteriores. Pero, para la evaluación propongo sucesivas valoraciones por patrones

y el seguimiento lo realizamos con hojas de vaciado de objetivos y actividades que adjunto.Rocío Mateo Ciria Sesión Enfermera del Área 26 de Noviembre 2003

EXPOSICIÓN CASO:

Cristina, de 2 meses de edad, acude a la C. de Enfermería con su madre, para realizarse la revisión del niño sano.

A. Perinatales:

Embarazo: Controlado, normal, feto único.Parto: EG: 40 sem. Eutócico. RNTPAEG. Apgar: 8/9.

Peso RN: 2,990 Kg. Peso al alta: 2,950 Kg. Talla cm: 50. PC: 33,5 cm.

Periodo neonatal: normal. Lactancia mixta.

P. Metabólicas: normales.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

• P. Percepción / Manejo de la salud

La salud del lactante en general es buena. Acude regularmente a los controles desalud.Vacunaciones completas hasta la fecha.No toma ningún tipo de medicación.No hábitos tóxicos de la madre durante el embarazo.Durante el primer mes de vida no hubo ninguna complicación.

• P. Nutricional / Metabólico:

PESO: 6,660 Kg. TALLA: 62,2 cm. PC: 41,5 cm.Lactancia mixta en 5 tomas: Pecho + biberón (Almirón 90 cc x 5 tomas). Cantidaddiaria de leche: 600 cc aproximadamente.

• P. Eliminación:

Intestino: Realiza 1-2 deposiciones diarias, amarillentas y de consistencia blanda. En algunas ocasiones está 48 horas sin hacer deposición (nonecesita ningún tipo de ayuda)Vejiga: Utiliza pañales que cambian 6-7 veces al día.Piel: Baño diario por la noche e hidratación de la piel.

• P.Actividad / Ejercicio :

Capacidades motoras groseras y finas sin alteraciones en el test de Denver.

• P. Sueño / Descanso :

No tiene ningún problema en relación con el sueño.

• P. Cognitivo / Perceptual:

Hasta la fecha no se ha apreciado alguna deficiencia en la percepción sensorial.

• P. Rol / Relaciones:

Cristina es hija única.En la actualidad, su cuidadora principal es la madre: está de baja maternal y el padretrabaja en jornada de 8 h.No se aprecia problema social.Nivel cultural de los padres: alto.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO:

Conductas generadoras de salud manifestadas por la expresión de deseos de buscar un nivel más alto de bienestar y de un mayor control sobre lasprácticas de salud.

(Los factores relacionados están pendientes de formular por la NANDA)

JUSTIFICACIÓN:

Este Diagnóstico de Enfermería (DdE) es útil en los controles de salud del niño sano ante las demandas de cuidados que realizan los padres para mejorar la

salud de hijo. P.ej.: vacunaciones, alimentación...PLAN DE CUIDADOS:

Objetivo General: Tiempo pactado (meses)

Alcanzar un elevado nivel de salud. 13

Objetivos Específicos: Tiempo pactado (días)

Identificar factores de riesgo.

Identificar hábitos saludables.

Expresar aumento de conocimientos para mejorar la salud de su hijo.

Intervenciones:

Evaluar hábitos actuales.Vacunaciones.Manejo de la nutrición.Favorecer la formulación de preguntas.

PRÓXIMA REVISIÓN EN 2 MESES.

Esther Díaz Fernández Sesión Enfermera del Área 26 de Noviembre 2003

16 Fecha Publicación: 11/10/2005