sesion uap colaboracion ap-ae parte 1-3 mayo 2016

8/17/2019 Sesion UAP Colaboracion AP-AE Parte 1-3 Mayo 2016

1/45

OSI DONOSTIALDEA ESIProyecto botton up, 2016

Implementación de una experiencia colaborativade atención primaria y atención especializadasobre la seguridad en el uso de medicación en

pacientes polimedicados. PARTE 1

Grupo sobre Polimedicación y Prescripción Prudentede OSI Donostialdea

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/deed.es_ES


2/45

GUIÓN DEL TALLER – 5 de mayo 2016

9 h. Presentación y objetivos del taller (10 min)• Presentación del proyecto de colaboración AP-AE en seguridad

del medicamento (20 min)• Seguridad de medicamentos en Cardiología (45 min)• Seguridad de medicamentos en Reumatología/ Traumatología/

Ginecología (45 min)

11h. Café (30 minutos)• Seguridad de medicamentos en Neumología (15 min)• Seguridad de medicamentos en Digestivo (30 min)• Seguridad de medicamentos en Neurología (45 min)

13h -Conciliación en Cardiología (15 min)• Novedades en Presbide (20 min)• Conciliación en Pluripatológicos (15 min)• Intranet OSI (10 min)• Síntesis y evaluación del taller (20 min)

PARTE 1Mayo 2016

PARTE 2Sept 2016


3/45

Organización de las sesiones en UAP

Taller formación formadores: incluye contenidos de parte 1 y 2

Sesión 1 en UAP: mayo-junio 2016 (con 2 casos)

• ¡Enviarnos fechas UAP para acreditación!

• CIC: disponibles en carpeta JUAP para el 16 de mayo• Evaluación (OBI): 16 sep 2016 (4 meses)

• Comparación % PPS antes – después. No se extraerán CIC concretos

“Mini taller” formación formadores (2 h hacia 2ª semana sept.)Sesión 2 en UAP: sep- oct 2016 (hasta 14 oct) (2 casos)

• CIC: disponibes en carpeta JUAP para el 16 de sep

• Evaluación (OBI): 15 enero 2017 (4 meses)

• Comparación % PPS antes – después. No se extraerán CIC concretos


4/45

Formación “en

cascada”:

Deprescripcióny uso prudente

Evaluaciónformación,explorar

barreras yfacilitadores,

acciones

Deprescripciónáreas concretas:Bisfosfonatos >5 años (+Reuma,Gine, Trauma)

44,6% (1212 /2717)

FormaciónespecíficaparaEnfermería: • Conciliación

Diseño Proyecto Rev.Polimedicado > 80 años > 10

Fcos

Otros proyectos (Fármacos EnIR)

Evaluación:

Evaluación:

redujo lamedicación (7,4%)y la prevalencia deproblemas deseguridad (27%).

PROPUESTAS

• ColaboraciónAP-AE,centrosresidenciales

• Conciliación

2013 Enero Junio Septiembre Diciembre

2014 2015


5/45

POLIMEDICACIÓN y POLIMEDICACIÓN INAPROPIADA

• De las 328.991 personas mayores de 14 años (MF) deOSI Donostialdea:

• > 5 fármacos (crónico/a demanda): 52.757 pacientes; 47% de laspersonas mayores de 65 años

• >10 fármacos (crónico/a demanda): 11.281 pacientes; 12% de laspersonas mayores de 65 años

• Incremento exponencial (BMJ; 2015:5:e008656)

• Definición de Polimedicación inapropiada (Polypharmacy Guidance. 2015) • Sin indicación/indicación expirada, dosis excesiva

• No efectiva para objetivos terapéuticos del paciente

• EA inaceptables/riesgo de EA inaceptable (PPS)

• Paciente no puede/no quiere


6/45

• Objetivo principal: Implementar de una experienciacolaborativa AP-AE sobre la seguridad en el uso demedicación en pacientes polimedicados en la OSIDonostialdea

• Reto principal: demostrar que la colaboración es posible yque supone una mejora para pacientes y profesionales

• Participantes• Todas las UAP de la OSI• Servicios del HUD: Cardiología, Traumatología, Reumatología,

Ginecología, Neumología (parte 1), Neurología, Digestivo (parte 2),• Salud Mental Extrahospitalaria y médicos de centros residenciales• Pacientes polimedicados (>5) con algún Potencial Problema de

Seguridad (PPS) consensuado

• Periodo: 2016 (proyecto Botton Up 2016, financiado)

Experiencia colaborativa AP-AE enseguridad de medicamentos. Objetivos


7/45

• Comunicación y conocimiento: reuniones con jefes de servicioy referentes (HUD)

• Consenso AP-AE:• selección de PPS y su manejo: para cada servicio, acta, documento de

consenso y presentación power point

• circuito de comunicación para dudas de MAP a través de Farmacia

• Formación: compartida y “en cascada”:• Referentes: Compromiso de difundir el consenso y hacer una sesión en

su servicio.

• AP: Formación de Formadores y Sesiones en Cascada• Extracción (OBI) y envío de identificadores de pacientes con

PPS a MAP, para su revisión (Parte 1mayo, parte 2 septiembre)

• Evaluar la experiencia colaborativa

Experiencia colaborativa AP-AE en seguridad demedicamentos. Intervenciones


8/45

Experiencia colaborativa AP-AE en seguridad demedicamentos. La “operativa”

Propuesta de PPS(G.promotor ) con

servicios HUD(Referentes)

• Selección de PPS yrecomendaciones de manejo

- Formación de formadores, “en

cascada”, MAP, interna y geriatría(G. formadores)

- Extracción y envío de CIC a MAP

• Consulta/canal decomunicación con AE

Revisión de losPPS y la

medicación por elMAP

Evaluación

• Formación yConsenso

• PPS antes-después congrupo control


9/45

Aspirina en prevención primaria en > 70 años (revisar – evitar)

Doble antiagregación durante más de 1 año (revisar --evitar)

Pacientes con cardiopatía isquémica sin estatinas (añadirfármaco)Pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda sintratamiento con IECA o ARA II (añadir fármaco)

Duplicidad de anticoagulantes (revisar – evitar)

Cardiología


10/45

Aspirina en prevención primaria en mayores de70 años. Cardiología

• EVIDENCIA:• El balance beneficio riesgo de aspirina en prevención primaria es incierto, sobre todo en pacientes de edad

avanzada, en los que el riesgo de sangrado es mayor• Es un criterio Beers (>80años). La guía de polifarmacia de la NHS desaconseja su uso en ancianos

polimedicados• La FDA desaconseja su uso. (no ha autorizado la indicación en prevención primaria).• La actualización de la guía de diabetes tipo 2de Osakidetza (2015) desaconseja el uso de AAS en prevención

primaria• Cardiología: no indica aspirina en prevención primaria.

• Debido al alto número de pacientes con este PPS, se ha puesto el umbral de edad (>70 años) por mayorriesgo hemorrágico.

RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:• En pacientes mayores de 70 años, revisar si existe alguna indicación

que justifique el tratamiento (CI, EAP, Ictus, AIT, FA...)

• En caso de tener IBP con la única indicación de prevenir gastropatía poraspirina, considerar también su suspensión

• No iniciar nuevos tratamientos con aspirina en prevención primaria

Annals of oncology 2015;26:47-57. U.S. Preventive Services Task Force. 2015Diabetes: Cardiovascular diabetology. 2011;10:25. Diabetes care. 2009;32(12):2300-6.


11/45

Doble antiagregación durante más de 1 año trasimplantación de STENT . Cardiología

• EVIDENCIA:• RS (2015): la prolongación de la DAPT se asocia a un beneficio modesto a

costa de producir más sangrado mayor. Por 1000 pacientes, se evitan 8infartos y se provocan 6 sangrados mayores.

• En dos metaanálisis se ha descrito un ligero aumento de la mortalidad totalen pacientes tratados durante más de 12 meses.

Ann Intern Med. 2015;163:118-126. BMJ 2015;350:h1618. Lancet. 2015; 385: 2371 –

82

• RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:• En términos generales, a los 12 meses se recomienda

suspender el clopidogrel (o ticagrelor o prasugrel) y mantener laaspirina.

• Excepciones a esta recomendación: trombosis del stent oalguna situación clínica que se considere de alto riesgotrombótico

• En los informes de alta del servicio de cardiología, se acuerdaespecificar la duración de la terapia


12/45

Pacientes con Cardiopatía Isquémica (CI) sinestatinas (revisar-añadir) Cardiología

• EVIDENCIA:• Unanimidad en las GPC a la hora de recomendar estatinas en CI (Guíade lípidos de Osakidetza, NICE…)

• Criterio START

• Indicador en el Contrato Programa (para


13/45

Pacientes con Insuficiencia cardiaca (IC) sinIECA/ARA II (revisar-añadir). Cardiología

• EVIDENCIA:• Los IECA o ARA II mejoran los síntomas, disminuyen las hospitalizaciones y la

mortalidad en pacientes con ICC. Unanimidad en las GPC en recomendarlo.• Criterio START• Indicador en el Contrato Programa (para


14/45

Duplicidad de anticoagulantes orales (ACO). Cardiología

• EVIDENCIA:• La duplicidad de dos fármacos de un mismo grupo farmacológico se

considera un criterio STOPP.

• Aumenta el riesgo de sangrado.

Criterios STOPP-START, 2014

• RECOMENDACIÓN:• Es necesario finalizar en Presbide aquellas prescripciones

que deberían quedar inactivas al incluir un nuevo tratamiento.


15/45

Caso 1, Cardiología

Paciente varón, de 75 años. Se comunican los PPS de: Doble antiagregación durante más de 1 año• Hipercolesterolemia, HTA, fibrilación auricular crónica,

miocardiopatía dilatada severa (estadio funcional III),portador marcapasos , hernia de hiato, artrosis, prótesis

de rodilla, cataratas. En enero 2015 ingresa porSCACEST anterolateral, con colocación de stent.

• Hasta el ingreso: tratado con: Sintrom®, esomeprazol,eplerenona, carvedilol, tramadol+paracetamol,lorazepam.

• Tras el ingreso en enero 2015 se le añade: AAS/clopidogrel 75/75 mg 0-1-0, olmesartán 40mg 1-0-0,atorvastatina 80 mg, 0-0-1.


16/45

Caso 1, Cardiología

Ahora, mayo de 2016:• ¿Mantendrías la doble

antiagregación?

• ¿Qué pautaantiagregante/anticoagulanteseguirías?

• ¿Realizarías algún otro cambio?


17/45

Pacientes mayores de 65 años con AINE crónico singastroprotección (revisar-añadir IBP)

Duplicidad de AINE (revisar-evitar)

AINE con anticoagulante (revisar-evitar) AINE con antiagregante (revisar-evitar)

AINE en insuficiencia cardiaca (revisar-evitar)

Bifosfonatos durante más de 5 años (revisar-evitar)

Teriparatida durante más de 2 años (revisar-evitar)

SYSADOA: diacereína: evitar en >65 años, revisar en < 65

Otros Sysadoa: revisar-evitar duración prolongada (> 2 años)

Reumatología - Traumatología RECOMENDACIONES ACORDADAS


18/45

AINE: riesgo GI

El uso de AINE aumenta el riesgo de efectosadversos gastrointestinales (GI)

• Todos los AINE aumentan el riesgo de úlcera y

complicaciones GI incluso a dosis bajas• Pacientes con antecedentes de úlcera o sangrado o dealto riesgo GI: los AINE con menor riesgo GI sonibuprofeno ≤1.200 mg/día y celecoxib ≤200 mg/día.

Recomendación principal: evitar el uso deAINE, siempre que sea posible.


19/45

AINE: Riesgo CV

El uso de AINE aumenta el riesgo de efectosadversos cardiovasculares (CV)

• Incrementan el riesgo de eventos CV en un tercio (incluyendoinfarto, ictus, insuficiencia cardiaca, mortalidad CV)

• Magnitud del riesgo, similar al efecto beneficioso de estatin

• Los más seguros (“menos malos”) a nivel CV: naproxeno <1000mg/día e ibuprofeno < 1200mg/día.

• Todos los AINE aumentan el riesgo de desarrollar insuficienciacardiaca aproximadamente al doble

Recomendación: Evitar el uso de AINE en pacientescon enfermedad CV establecida o alto riesgo CV


20/45

Poblaciones de mayor riesgo para lautilización de AINE:

• Pacientes con antecedentes de úlcera péptica osangrado digestivo o alto riesgo de sangrado GI

• Pacientes con comorbilidad cardiaca:cardiopatía isquémica, ictus, insuficienciacardiaca o alto riesgo cardiovascular.

• Pacientes con insuficiencia renal: no utilizar conFiltrado Glomerular


21/45

Pacientes mayores de 65 años con AINE singastroprotección (revisar-añadir IBP). Reuma/Trauma

• La gastroprotección con IBP está claramente indicada en mayores de 65años que reciben AINE de forma crónica o a demanda

• Omeprazol es el IBP de elección (excepto con clopidogrel,. Aunque larelevancia clínica de la interacción no está clara, la ficha técnica lo desaconseja)

- Actualización de la guía de práctica clínica de empleo de los inhibidores de la bomba de protones en la prevención de gastropatías secundarias afármacos. Unidad docente de MFYC. Zaragoza I. 2014. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_509_IBP_gastropatias_2rias_fcos_completa.pdf - Inhibidores de la bomba de protones: ¿se puede vivir sin ellos? INFAC.18(3):11-6.

RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:• Pacientes >65 años con AINE sin gastroprotección, valorar

necesidad de mantener AINE (indicación, duración, dosis y pautaadecuadas) y de usar otras alternativas analgésicas (paracetamol, AINE tópicos, metamizol, etc.)

• Si se mantiene el AINE, añadir un IBP, preferiblemente omeprazol adosis de 20 mg/día (pantoprazol 40 mg/día si el paciente está entratamiento con clopidogrel).

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_509_IBP_gastropatias_2rias_fcos_completa.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_18_N_3_ok.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_18_N_3_ok.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_18_N_3_ok.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_18_N_3_ok.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_18_N_3_ok.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_18_N_3_ok.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_18_N_3_ok.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_18_N_3_ok.pdfhttp://www.guiasalud.es/GPC/GPC_509_IBP_gastropatias_2rias_fcos_completa.pdfhttp://www.guiasalud.es/GPC/GPC_509_IBP_gastropatias_2rias_fcos_completa.pdf


22/45


23/45

Duplicidad de AINE (Revisar-Evitar) Reuma/Trauma

• EVIDENCIA:• La duplicidad de fármacos de un mismo grupo farmacológico es uncriterio general STOPP y aumenta el riesgo de efectos adversos

Sostres C, Lanas A. [Appropriate prescription, adherence and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs]. Medicina

clinica. 2016;146(6):267-72. Epub 2016/01/05. Prescripción apropiada, adherencia y seguridad de los antiinflamatorios noesteroideos.

• RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:• No utilizar dos AINE asociados. En dolores que no respondan,

asociar otros analgésicos.

• Con el fin de evitar prescripciones duplicadas, es necesario

finalizar en PRESBIDE todas aquellas prescripciones que deban

quedar inactivas cuando se introduce otro tratamiento que las

sustituye

AINE A ti l t (R i E it )


24/45

AINE + Anticoagulante (Revisar-Evitar) Reuma/Trauma • AINE con anticoagulantes: aumenta el riesgo de hemorragia digestiva

• Los AINE pueden interferir en el INR de pacientes con acenocumarol

• Los pacientes con anticoagulantes tienen alto riesgo CV y los AINEaumentan el riesgo de eventos CV

-Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs for Pain: A Review of Safety (CADTH). 2013.

-Review of cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs. TGA 2014.-Safe prescription recommendations for non steroidal anti-inflammatory drugs: Consensus document ellaborated by nominated experts of threescientific associations (SER-SEC-AEG) 2014

• RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:• Pacientes anticoagulados con AINE: discontinuar el AINE y utilizar

alternativas más seguras (paracetamol, AINE tópicos). Si no es posible,usar los AINE que menos interfieren con el INR (como diclofenaco) ademanda, a dosis menores y/o durante el menor tiempo posible y

asociando IBP• En estos pacientes, es importante valorar la presencia de otros

fármacos que aumentan el riesgo de sangrado (antiagregantes,corticoides, ISRS)


25/45

AINE + Antiagregante (Revisar-Evitar).Reuma/Trauma

• Los AINE aumentan el riesgo hemorrágico y CV

• Evitar en lo posible el uso de AINE en pacientes con enfermedad CV adEs Antiagregantes,uso en cardiopatas, ictus o alto riesgo de ECV. El uso conjunto de AINE incrementa elriesgo de eventos CV de estos pacientes (IAM, ICC, Ictus o elevación de TA)

• Se ha descrito disminución de la efectividad de aspirina con el uso concomitantecontinuado de ibuprofeno o de naproxeno

-Nonselective NSAIDs: Adverse cardiovascular effects. In: UpToDate-Risk of upper gastrointestinal bleeding from different drug combinations. Gastroenterology. 2014.

• RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:• Pacientes con cardiopatía isquémica y uso concomitante de antiagregantes

y AINE, revisar la posibilidad de discontinuar el AINE y utilizaralternativas más seguras (paracetamol, AINE tópicos, metamizol,

tramadol…). Si no es posible, valorar la posibilidad de utilización del AINEa demanda, a dosis menores o durante el menor tiempo posible• Naproxeno a dosis de ≤1.000 mg/día, menor riesgo cardiovascular que

coxib y otros AINE, aunque su riesgo GI es superior al de otros AINEcomo ibuprofeno. Alternativa: ibuprofeno < 1200 mg/día


26/45

AINE en Insuficiencia Cardíaca (IC) (Revisar-Evitar).Reuma/Trauma

• Todos los AINE aumentan el riesgo de IC aproximadamente el doble y el riesgo es mayor

con los coxib que con AINE no selectivos.• En pacientes con IC, los AINE aumentan el riesgo de morbilidad cardiovascular y de muerte

• La asociación de AINE con IECA (o ARA II o aliskiren) y con diuréticos puede producir fallorenal (interacción denominada (“Triple whammy ”)

-Scottish Government Model of Care Polypharmacy Working Group. Polypharmacy Guidance (2nd edition). March 2015. Scottish Government.-Therapeutic Goods Administration (TGA) AG, Department of Health. Review of cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs. 2014.

• RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:

• En pacientes con IC establecida debe evitarse el uso de AINE por el aumento delriesgo de muerte y de enfermedad cardiovascular asociada a su uso

• Los AINE se deben utilizar a la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posiblepara controlar los síntomas de acuerdo con el objetivo terapéutico establecido

• Si se opta por la prescripción de un AINE en pacientes con IC, es necesario ademásvalorar la función renal (contraindicados con FG


27/45

Caso 2, Traumatología/Reumatología

• Paciente varón, de 82 años. Se comunican los PPS de: • Duplicidad de AINE

• AINE con antiagregante

Poliartrosis y ciatalgia, síntomas depresivos, HTA, fibrilación

auricular.Tratado con: omeprazol, ácido acetil salicílico, digoxina,enalapril+hidroclorotiazida, etoricoxib , codeína+ibuprofeno,duloxetina, paracetamol, todos ellos son tratamientos

crónicos


28/45

Caso 2, Traumatología/Reumatología

a) ¿Qué te sugiere el riesgo de sangradode este paciente en relación a los fármacosque toma? ¿Modificarías el tratamiento conalguno de los dos AINE ¿Y algún otrofármaco que aumente el riesgo de

sangrado?b)¿Qué te sugiere la medicación que toma elpaciente en relación a su riesgocardiovascular ?

c) ¿Qué fármacos/ interacciones puedenaumentar el riesgo de fallo renal?¿Modificarías algún tratamiento paradisminuir este riesgo?


29/45

Recomendaciones Dpto Salud – Osakidetza 2013 (y 2016)Consenso Osteoporosis postmenopáusica CAPV 2015

Consenso Osteoporosispostmenopáusica CAPV 2015

Osteoporosis postmenopáusica:un consenso necesario INFAC2015

https://www.osakidetza.eus/sites/Intranet/es/referencia-documental/Documentos%20compartidos/Consenso%20Osteoporosis_2015_es.pdfhttps://www.osakidetza.eus/sites/Intranet/es/referencia-documental/Documentos%20compartidos/Consenso%20Osteoporosis_2015_es.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_23_n_4_Osteoporosis_postmenopausica_un_consenso_necesario.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_23_n_4_Osteoporosis_postmenopausica_un_consenso_necesario.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_23_n_4_Osteoporosis_postmenopausica_un_consenso_necesario.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_23_n_4_Osteoporosis_postmenopausica_un_consenso_necesario.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_23_n_4_Osteoporosis_postmenopausica_un_consenso_necesario.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_23_n_4_Osteoporosis_postmenopausica_un_consenso_necesario.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_23_n_4_Osteoporosis_postmenopausica_un_consenso_necesario.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_23_n_4_Osteoporosis_postmenopausica_un_consenso_necesario.pdfhttps://www.osakidetza.eus/sites/Intranet/es/referencia-documental/Documentos%20compartidos/Consenso%20Osteoporosis_2015_es.pdfhttps://www.osakidetza.eus/sites/Intranet/es/referencia-documental/Documentos%20compartidos/Consenso%20Osteoporosis_2015_es.pdfhttps://www.osakidetza.eus/sites/Intranet/es/referencia-documental/Documentos%20compartidos/Consenso%20Osteoporosis_2015_es.pdfhttps://www.osakidetza.eus/sites/Intranet/es/referencia-documental/Documentos%20compartidos/Consenso%20Osteoporosis_2015_es.pdfhttps://www.osakidetza.eus/sites/Intranet/es/referencia-documental/Documentos%20compartidos/Consenso%20Osteoporosis_2015_es.pdf


30/45

Consenso Osteoporosis postmenopáusica CAPV 2015


31/45

• Bisfosfonatos: osteonecrosis mandibular, fracturasatípicas de fémur, esofagitis

• Denosumab: hipocalcemia, osteonecrosis mandibular,fracturas atípicas de fémur

• Raloxifeno y bacedoxifeno: eventos tromboembólicos

• Teriparatida: osteosarcoma en estudios preclínicos

Riesgos más relevantes de los fármacos para laosteoporosis Reuma/Trauma


32/45

Bisfosfonatos durante más de 5 años (revisar – evitar).Reuma/Trauma EVIDENCIAS:

• Efectos adversos de bisfosfonatos (BF) asociados a su uso a largo plazo: el incrementodel riesgo de fracturas atípicas de fémur y la osteonecrosis mandibular

• Lo BF permanecen en la matriz ósea durante años.

• Estudios FLEX, HORIZON: continuar el tratamiento con bisfosfonatos más allá de 5años para alendronato (3 para zoledrónico) confiere poco beneficio, salvo en dossubgrupos de mujeres de alto riesgo

-Grupo de trabajo de la osteoporosis. Recomendaciones a seguir tras 2 años de tratamiento con teriparatida y tras 5 años de tratamiento conbifosfonatos. Departamento de Salud. 2013.

RECOMENDACIONES:• En mujeres con riesgo bajo o moderado de fracturas se recomienda

discontinuar el tratamiento con bisfosfonato de más de 5 años.

• Valorar la continuación del tratamiento durante otros 5 años más (3 con

zoledrónico) en mujeres de alto riesgo:• Fractura vertebral o de cadera previa• En tratamiento con corticoides sistémicos durante más de tres meses o con

inhibidores de la aromatasa.• En pacientes en las que se planteen dudas sobre la actuación a seguir, podría

solicitarse una DXA.


33/45

Teriparatida durante más de 2 años (revisar – evitar)Reuma/Trauma

• Ficha Técnica Teriparatida: la duración máxima de tratamiento es de 24meses y no debe repetirse a lo largo de la vida del paciente, pormotivos de seguridad (estudios preclínicos indicaron una mayorincidencia de osteosarcoma con teriparatida a largo plazo).

• No se considera un fármaco de primera línea. Podría reservarse para mujerespostmenopáusicas con osteoporosis severa (T-score< -2,5) y al menos una fractura por

fragilidad en las que otros tratamientos no se hayan tolerado o hayan resultado ineficaces(aparición de fracturas a pesar del tratamiento)

RECOMENDACIONES:

• Finalizar las prescripciones de teriparatida que sobrepasenla duración máxima recomendada por ficha técnica (24meses).

M jeres


34/45

Mujeres


35/45

Criterios recomendados para DensitometríaConsenso Osteoporosis CAPV 2015 (enlace)

• 1. Pacientes con fractura previa por fragilidad (vértebra, cadera,muñeca o tercio proximal de húmero)

• 2. Presencia de dos factores de riesgo mayores

• 3. Presencia de un factor de riesgo mayor más dos factores deriesgo menores

FACTORES DE RIESGO MAYORES- Edad ≥ 65 años

- Tratamiento con prednisona a dosis ≥7,5mg/día durante más de 3 meses.

- Antecedente familiar de fractura de

cadera- IMC 2 caídas en el último año)

FACTORES DE RIESGO MENORES- Tabaquismo activo

- Alcohol: > 20 U/semana (hombre) y > 13 U/sem(mujer)

- Enfermedades crónicas osteopenizantes: artritis

reumatoide, enfermedades digestivas conmalabsorción, DM 1, hiperparatiroidismo

- Tratamiento con fármacos osteopenizantes:

inhibidores de la aromatasa, anticonvulsivantes,citostáticos, heparina, antirretrovirales

https://www.osakidetza.eus/sites/Intranet/es/referencia-documental/Documentos%20compartidos/Consenso%20Osteoporosis_2015_es.pdfhttps://www.osakidetza.eus/sites/Intranet/es/referencia-documental/Documentos%20compartidos/Consenso%20Osteoporosis_2015_es.pdf


36/45

Osteoporosis portmenopáusica Algoritmo de tratamiento Consenso 2015

• Prev. secundaria: con antecedente de fracturas previas (cadera yvertebrales)

• Prev. primaria: sólo si osteoporosis confirmada por DEXA y además >2

factores de riesgo mayores o 1 factor de riesgo mayor y dos menores

Mujeres


37/45

Mujeres


38/45

SYSADOA (glucosamina, condroitin sulfato, diacereina)Revisar- evitar Reuma/Trauma

• No se recomienda el uso de SYSADOA en el tratamiento de la artrosis de rodillay cadera. Por su nula o baja eficacia no debieran ser empleados en eltratamiento de la artrosis (Osteba 2013)

• No están exentas de riesgo:

• Diacereina (diarrea severa y casos de hepatitis: notas AEMPS 2013 y 2014)

• Glucosamina (reacciones alérgicas (angioedema, nefritis intersticial aguda) y

hepatitis: Prescrire 2016)

RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:

• Finalizar tratamientos de diacereina en mayores de 65 años.

• No iniciar nuevos tratamientos de sysadoa. En su caso, iniciarlos comoprescripción aguda y valorar su efectividad y tolerancia.

• Revisar la necesidad de continuar los tratamientos activos de SYSADOA,sobre todo aquellos de duración prolongada (p.ej. más de 3 años).

Duplicidad de fármacos inhalados


39/45

Duplicidad de fármacos inhalados.Neumología

• EVIDENCIA:• Actualmente existe una amplia oferta de fármacos y

dispositivos para inhalación en el mercado.

• dificulta no solo a los pacientes, sino también a losprofesionales de la salud el conocimiento de cada uno de ellos.

• Conlleva en ocasiones a duplicidades en el tratamientoindicado

• La duplicidad de fármacos de un mismo grupo farmacológicoes un criterio general STOPP referido a la indicación.

• Excepciones:• “Desescalando” dosis de CI en asociación LABA/CI

• Pacientes con terapia SMART (duplicidad “aparente”)

Mejorando la prescripción de medicamentos en las personas mayores: una nueva edición de los

criterios STOPP-START, 2014. INFAC VOL 23 nº8 (pendiente publicación)

D li id d d fá i h l d


40/45

Duplicidad de fármacos inhalados.Neumología

•

RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:• Reflejar los cambios de tratamiento en PRESBIDE.

• Finalizar en PRESBIDE todas aquellas prescripcionesque deban quedar inactivas

• Si se ha decidido prescribir una asociación a dosis fijas,comprobar que el paciente no tenga prescripcionesactivas de principios activos de dichos grupos enmonoterapia

• Asociaciones con furoato de fluticasona: dosis diaria de100 μg de furoato equivale a 250 μg de propionato dosveces al día.

• En pacientes con asma o EPOC estable procurarmantener el tratamiento de base y no realizar cambios.

D li id d i d d


41/45

Duplicidades inadecuadasCuadro resúmen Neumología


42/45

Caso 3. Neumología

Paciente varón, de 74 años Se comunican los PPS de:Duplicidad de LABA

AINE sin IBP

HTA, hiperuricemia, hiperlipidemia, EPOC moderado deetiología asmática, reagudizador, ex fumador, IQ en ambosbrazos por fracturas, colecistectomía.

• Tratado con: valsartan, pravastatina, alopurinol,diclofenaco, salbutamol 100 mcg/dosis 1-1-1, salmeterol/fluticasona 50/100mcg 1-0-1 desde mayo 2014. Enseptiembre de 2014, por insuficiente control, se le añadesalmeterol/ fluticasona 50/250 mcg 1-0-1 sin suspender ladosis de 50/100 en Presbide.


43/45

Caso 3. Neumología

• ¿Suspenderías salmeterol/fluticasona 50/100mcg?

• ¿Cambiarías algún otro fármacoinhalado?

• ¿Le añadirías un IBP?¿Modificarías la prescripción de

diclofenaco?• ¿Qué te sugiere la prescripción

de diclofenaco en un pacientede alto riesgo cardiovascular?


44/45

RESUMEN DE PPS (Parte I)N N

Aspirina en prevención primaria en >70 años (Cardio)

AINE con antiagregante

Doble antiagregación durante más de 1año (Cardio)

AINE en insuficiencia cardiaca

Pacientes con cardiopatía isquémicasin estatinas (Cardio)

Bifosfonatos durante más de 5 años

Pacientes con insuficiencia cardiaca sintratamiento con IECA o ARA II (Cardio)

Teriparatida durante más de 2 años

Duplicidad de anticoagulantes (Cardio)SYSADOA:DiacereínaSYSADOA duración > 2 años

Pacientes mayores de 65 años con

AINE sin gastroprotección(Reuma/Trauma)

Mujeres < 65 años con fármacos

para la osteoporosis (sin causassecundarias)

Duplicidad de AINE (Reuma/Trauma) Duplicidad de inhaladores

AINE con anticoagulante(Reuma/Trauma)


45/45

ESKERRIKASKO!

Grupo sobre Polimedicación y Prescripción PrudenteESI/OSI DonostialdeaHernaniko Osasun Zentroa. C.S. Hernani. Tfno 943.00.66.55/ [email protected]

Experiencia colaborativa AP-AE en seguridad en el uso de medicación en pacientes

polimedicados. OSI Donostialdea por Grupo sobr Polimedicación y Prescripción Prudente OSIDonostialdea se distribuye bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-
mailto:[email protected]://donostialdea.osakidetza.eus/es/Salud/FMS/PPP/Paginas/Proyectos-de-uso-prudente-en-la-OSI.aspxhttps://donostialdea.osakidetza.eus/es/Salud/FMS/PPP/Paginas/Proyectos-de-uso-prudente-en-la-OSI.aspxhttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/https://donostialdea.osakidetza.eus/es/Salud/FMS/PPP/Paginas/Proyectos-de-uso-prudente-en-la-OSI.aspxhttps://donostialdea.osakidetza.eus/es/Salud/FMS/PPP/Paginas/Proyectos-de-uso-prudente-en-la-OSI.aspxhttps://donostialdea.osakidetza.eus/es/Salud/FMS/PPP/Paginas/Proyectos-de-uso-prudente-en-la-OSI.aspxhttps://donostialdea.osakidetza.eus/es/Salud/FMS/PPP/Paginas/Proyectos-de-uso-prudente-en-la-OSI.aspxhttps://donostialdea.osakidetza.eus/es/Salud/FMS/PPP/Paginas/Proyectos-de-uso-prudente-en-la-OSI.aspxhttps://donostialdea.osakidetza.eus/es/Salud/FMS/PPP/Paginas/Proyectos-de-uso-prudente-en-la-OSI.aspxhttps://donostialdea.osakidetza.eus/es/Salud/FMS/PPP/Paginas/Proyectos-de-uso-prudente-en-la-OSI.aspxhttps://donostialdea.osakidetza.eus/es/Salud/FMS/PPP/Paginas/Proyectos-de-uso-prudente-en-la-OSI.aspxhttps://donostialdea.osakidetza.eus/es/Salud/FMS/PPP/Paginas/Proyectos-de-uso-prudente-en-la-OSI.aspxhttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/deed.es_ESmailto:[email protected]

sesion uap colaboracion ap-ae parte 1-3 mayo 2016

Documents