OSI DONOSTIALDEA ESIProyecto Bottom Up, 2016

CS Alza 17 nov 2016

Implementación de una experiencia colaborativa de atención primaria y atención especializada sobre la seguridad en el uso de medicación en pacientes polimedicados. PARTE 2: Neurología

Grupo Promotor: “Grupo sobre Polimedicación y Prescripción Prudente de OSI Donostialdea”

Cs Alza 17 Noviembre 2016

Formación “en cascada”: Deprescripción y uso prudente

Evaluación formación,

explorar barreras y

facilitadores, acciones

Deprescripción áreas concretas: Bisfosfonatos > 5 años (+Reuma, Gine, Trauma) 44,6% (1212 /2717)

Formación específica para Enfermería:• Conciliación

Diseño Proyecto Rev. Polimedicado > 80 años > 10

Fcos, Revisión clínica global+ problemas de seguridad

concretos 15 (PPS)Otros proyectos (Fármacos En

IR)

Evaluación:

Evaluación:redujo la medicación (7,4%) y la prevalencia de problemas de seguridad (27%).

PROPUESTAS• Colaboración

AP-AE, centros residenciales

• Problemas de seguridad concretos (PPS)

2013 Enero Junio Septiembre Diciembre

2014 2015

N inicial(Reducción, %)

N inicial(Reducción, %)

Aspirina en prevención primaria en > 80 años (Cardio)

1.519-12,5%

AINE con antiagregante(Reuma/Trauma)

440-18,6%

Doble antiagregación durante más de 1 año (Cardio)

449-9,6%

AINE en insuficiencia cardiaca (Reuma/Trauma) 136

-16,9%

Pacientes con cardiopatía isquémica sin estatinas (Cardio)

227-8,4%

Bisfosfonatos durante más de 5 años (Reuma/Trauma)

1.376-16,1%

Pacientes con insuficiencia cardiaca sin IECA o ARA II (Cardio)

326-3,1%

Teriparatida durante más de 2 años (Reuma/Trauma) 23

-21,7%

Duplicidad de anticoagulantes (Cardio)

23-26,1%

SYSADOA duración > 2 años y diacereína (Reuma/Trauma)

1000-19%

Pacientes mayores de 65 años con AINE sin gastroprotección (Reuma/Trauma)

388-26%

Mujeres < 65 años y fármacos para la osteoporosis(Ginecología)

439-5,7%

Duplicidad de AINE (Reuma/Trauma) 90-18,9%

Duplicidad de inhaladores(Neumología)

112-25,9%

AINE con anticoagulante (Reuma/Trauma)

141-22%

TOTAL Donost.: 6.689 Total OSI Bilbao-Basurto Donost. vs Bilbao:

-14,8% -1,3%-13,5%

Resultados definitivos, 1º Fase(4/10/2016) (Diferencia mayo-octubre)

N: nº de PPS

• Prescripciones crónicas (> 3 meses) de citicolina y nimodipino (revisar-evitar)

• Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) + Fármacos bradicardizantes (revisar seguridad)

• IACE + Fármacos anticolinérgicos de alta potencia (revisar seguridad)

• Tratamientos a largo plazo con IACE y/o memantina (revisar posibles causas de retirada): voluntad del paciente/representante, efectos adversos, contraindicación-interacción, demencia avanzada, cambios en la situación vital

• Demencias avanzadas: priorizar tratamientos que mejoran la calidad de vida, discontinuando los tratamientos fútiles o de dudosa eficacia, valorando la relación beneficio-riesgo de los tratamientos preventivos y su intensidad.

Neurología

Citicolina y Nimodipino. Neurología

• Evidencias de CITICOLINA en indicaciones de ficha técnica:• Ictus isquémico agudo: En el ensayo ICTUS, citicolina no fue superior a

placebo en la recuperación de los pacientes con ACV isquémico agudo moderado-grave a los 3 meses tras haber recibido citicolina durante 6 semanas. El ensayo, financiado por el propio laboratorio, se interrumpió por futilidad.

• Traumatismo craneoencefálico: no superior a placebo en el ensayo COBRIT.

• Citicolina no está autorizado para su uso en indicaciones como deterioro cognitivo vascular leve, demencia vascular o Alzheimer y no existe evidencia científica de rigor que pueda señalar estos usos como beneficiosos.

• NIMODIPINO: La ficha técnica de nimodipino por vía oral no contempla el uso crónico de este fármaco en la prevención del deterioro cognitivo tras la hemorragia subaracnoidea.

Neurología EVITAR: CITICOLINA y fármacos para deterioro cognitivo sin eficacia

OSI Donostialdea Polimedicados > 5

Nº pacientes con Citicolina 465 en mayo (310 octubre)

Nº pacientes con Nimodipino 52 en octubre

En dic 2015 había 731 prescripciones de >3 meses en la OSI

Recomendaciones de uso de Citicolina

Neurología Tratamientos específicos (sintomáticos) para la Enfermedad de Alzhermer

Indicaciones• Inhibidores acetilcolinesterasa (IACE): donepezilo, rivastigmina, galantamina.

EA leve a moderadamente grave (MMSE >10) • Memantina: EA moderada a grave

• IACE. Eficacia modesta, a veces de escasa relevancia clínica, respuesta clínica variable: • IACE: 30-50% de los pacientes no muestran beneficios observables y un 20% puede

mostrar una mejoría superior a la media. • IACE: efectos adversos característicos que pueden requerir la suspensión del

tratamiento, el cambio a otro IACE o la reducción de dosis. Interacciones relevantes.

• Memantina. Eficacia modesta en EA moderada grave. Su eficacia en terapia añadida a IACE es de pequeña magnitud. • El NICE recomienda el uso de memantina en pacientes con EA moderado e intolerancia o

contraindicación a los IACE y en pacientes con Alzheimer grave. No recomienda la asociación de memantina con IACE. Otros autores sí recomiendan la terapia combinada.

• Menos problemas de seguridad e interacciones que IACE.

Inhibidores acetilcolinesterasa (IACE): donepezilo, rivastigmina, galantamina

EFECTOS ADVERSOS que pueden dar lugar a su retirada:• Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, anorexia con pérdida de

peso. astenia• Mareo, síncope, bradicardia• Agitación, ansiedad• Otros: convulsiones, diskinesias y trastornos del movimiento, disnea y

broncoespasmo, incontinencia o retención urinaria. INTERACCIONES y CRITERIOS STOPP:• Uso conjunto de IACE con fármacos anticolinérgicos: puede reducir la

efectividad de ambos y empeorar el deterioro cognitivo • Uso conjunto de IACE con fármacos bradicardizantes (beta-bloqueantes,

digoxina, amiodarona, dronedarona, verapamil y diltiazem): puede aumentar el riesgo de síncope o de bloqueo cardiaco.

• IACE en bradicardia persistente (< 60 latidos/minuto)• IACE en bloqueo cardiaco (2º o 3º grado) o síncope recurrente no

explicado

RECOMENDACIONES para el seguimiento de los IACE y memantina

• Evaluar regularmente la necesidad de continuar o no con el tratamiento farmacológico para la EA, tanto al inicio como en el seguimiento, teniendo en cuenta la respuesta al tratamiento (que exista una mejora clínicamente significativa), los efectos adversos y los cambios en las circunstancias vitales del paciente.

• No hay consenso claro sobre qué se considera una mejora clínicamente significativa, pero se deberían considerar: calidad de vida (incluyendo la autonomía y la capacidad para las actividades diarias), función cognitiva (incluyendo la memoria, reconocimiento e interés por el entorno), comportamiento (ansiedad, agitación, agresividad, alucinaciones), así como la opinión de la persona cuidadora en relación con el efecto del tratamiento.

• No se debería discontinuar el tratamiento considerando la puntuación en una única medida de la función cognitiva, funcional o de comportamiento (como el MMSE) como criterio único.

• Se tiende a considerar un criterio más amplio y abstracto: “hasta que el beneficio no sea ya evidente” o “hasta el momento en que se considere que ya no merece la pena”, o “cuando la tasa de deterioro cognitivo, funcional y/o conductual es mayor con el tratamiento en comparación al periodo previo al ser tratado, y de la suficiente entidad que a juicio del clínico no justifique su continuidad”.

• Se recomienda valorar en cada visita, cada seis meses o un año, si hay motivos para la continuación del tratamiento, por el médico prescriptor (neurología o geriatría) si el paciente está citado para revisión, o por el médico de atención primaria o del centro residencial.

RECOMENDACIONES para el seguimiento de los IACE y memantina

Criterios de valoración y posible retirada del tratamiento de EA (I)

Se consideran criterios de valoración y posible retirada del tratamiento de EA (IACE y memantina):

• Voluntad del paciente o representante• Efectos adversos que pueden justificar su retirada:

• Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarreas importantes, anorexia con pérdida de peso.

• Mareo, síncope• Agitación, ansiedad• Otras: convulsiones, diskinesias y trastornos del movimiento, disnea y

broncoespasmo, incontinencia o retención urinaria.

• Contraindicación, interacción, criterios STOPP para IACE:• bradicardia persistente (< 60 latidos/minuto)• bloqueo cardiaco o síncope recurrente no explicado • Fármacos bradicardizantes: CIC• Fármacos anticolinérgicos: CIC

Criterios de valoración y posible retirada del tratamiento de EA (II)

• Demencia avanzada: • pérdida de autonomía, no reconocimiento de personas cercanas,

incapacidad para actividades de la vida diaria como vestirse, comer o asearse, dificultades para tragar, doble incontinencia, etc. FAST/ GDS 6 y 7.

• Cambios en la situación vital del paciente: • ingresos frecuentes por otras comorbilidades, ingreso en centro

residencial con deterioro importante de calidad de vida (Ej: Barthel< 30), etc.

Recomendaciones de retirada del tto. EA y revisión de CIC

• Se recomienda una suspensión gradual, en 2-4 semanas. Si empeora, valorar su reintroducción.

• Para evitar trámites innecesarios (visado), mantener la prescripción activa hasta que transcurran tres o cuatro semanas desde la suspensión, y finalizar si no ha habido un empeoramiento que justifique la reintroducción.

En esta fase del proyecto, facilitamos los CIC de pacientes con:− IACE + fármacos bradicardizantes − IACE + fármacos anticolinérgicos de alta potencia

para la revisión de la seguridad de estas combinaciones en el contexto del paciente.

Fármacos para EA. Presentaciones comerciales y posibilidad de fraccionamiento

  Presentaciones Observaciones  Donepezilo 5 mg y 10 mg comprimidos recubiertos

con películaPulverizar y dispersar en 20 ml agua1

FT especifica que no hay efecto rebote

5 mg y 10 mg comp. bucodispersables  

4 mg/ml solución oral  

Galantamina 8 mg, 16 mg y 24 mg capsulas duras de liberación prolongada

Las cápsulas deben tragarse enteras sin masticar ni machacar1,2

FT especifica que no hay efecto rebote4mg/ml solución oral  

Rivastigmina 4,6 mg, 9,5 mg y 13,3 mg/24 h. parches transdérmicos

Los parches no deben cortarse2  

1,5 mg, 3 mg, 4,5 mg y 6 mg capsulas duras

Las cápsulas deben tragarse enteras2

2 mg/ml solución oral  Memantina 10 mg y 20 mg comprimidos recubiertos

con película5 mg+10 mg+15 mg+20 mg comprimidos recubiertos con película

Pulverizar el comprimido, dispersarlo en una pequeña cantidad de agua y administrar inmediatamente1

Se puede partir2

 

10 mg y 20 mg comp. bucodispersables  

5 mg/pulsación solución oral y 10 mg/ml solución oral

   

Recomendaciones de revisión de otros tratamientos en demencias avanzadas

• Valorar de forma individualizada la adecuación de tratamientos:• Priorizando los que mejoran la calidad de vida• Discontinuando los tratamientos de dudosa eficacia o mal tolerados

(Ej. calcio y vitamina D, vitaminas, hierro, citicolina, IACE…)• Valorando la relación beneficio-riesgo de los tratamientos

preventivos (como los hipolipemiantes, antiagregantes, fármacos para la osteoporosis, IBP como “protector”…), teniendo en cuenta el “tiempo hasta beneficio”

• Adecuando la intensidad de los tratamientos (control menos estricto de la presión arterial o de la glucemia, por ejemplo).

RESUMEN DE PPS (Parte 2)

DIGESTIVO Nº PPS NEUROLOGIA Nº PPSPrescripciones crónicas (>1 año) de IBP sin fármaco gastrolesivo ni patología digestiva (revisar- evitar) (Digestivo)

4.775Citicolina y Nimodipino crónico > 3 meses(revisar – evitar)(Neurología)

362(310+52)

Dosis altas IBP durante periodos prolongados: prescripciones crónicas (>6 meses) con dosis altas (revisar- bajar dosis/ evitar) (Digestivo)

2.435IACE + Bradicardizantes (revisar seguridad) (Neurología)

273

IBP >1año y además dosis altas Total CIC –IBP a revisar (aproximado):

4496.761

IACE + Anticolinérgicos(revisar seguridad) (Neurología)

123

Procinéticos crónicos (>1 año)Metoclopramida, domperidona, otros (revisar – evitar) (Digestivo) 914 TOTAL PPS: 8.881

Nº PPS/ cupo ~35

CIC por cupo disponibles en carpetas de cuadro de mandos de cada JUAP

RESUMEN DE PPS (Parte 2)

NEUROLOGIA Nº PPSCiticolina y Nimodipino crónico > 3 meses(revisar – evitar)(Neurología)

362(310+52)

IACE + Bradicardizantes (revisar seguridad) (Neurología)

273

IACE + Anticolinérgicos(revisar seguridad) (Neurología)

123

CIC por cupo disponibles en carpetas de cuadro de mandos de cada JUAP

Caso 2. NeurologíaPaciente varón de 83 años. Se comunica PPS de:• IACE + anticolinérgico• IACE´+ bradicardizante

Antecedentes: Enfermedad de Alzheimer diagnosticado hace 2 años, con ingreso hace un mes por ideación suicida. DM2, EPOC, cardiopatía isquémica, incontinencia urinaria secundaria a adenocarcinoma de próstata, gastritis crónica con déficit de VitB12, anemia ferropénica en probable relación a toma de AAS, hipotiroidismo. Tratamiento al alta (tras último ingreso): • Lansoprazol 1/d, eutirox 75/d, pregabalina 25/des y 75/cena,

quetiapina 100 1/2/com y 1/cena, lorazepam 1 mg/cena, spiriva/d, optovite B12/trimestral, paracetamol a demanda, rivastigmina 6mg/12h, AAS 100/d, solifenacina/d, bisoprolol 2,5/12h, simvastatina 40, absorbentes de incontinencia.

Valoración al Dx (hace 2 años) y valoración actual:• MNM al dx: 18 MNM actual: 9• TIN al dx: 68 TIN actual: 77• Barthel al dx: 75 Barthel actual: 35• GDS al dx: 5 GDS actual: 6Su esposa refiere que se encuentra mucho mejor. Más tranquilo, aunque cognitivamente peor.

Caso 2. Neurología• ¿Existe alguna interacción farmacológica destacable de rivastigmina

(inhibidor de la acetilcolinesterasa – IACE) con otros fármacos? • ¿Alguna interacción fármaco-enfermedad que pueda empeorar el

deterioro cognitivo? • ¿Suspenderías o cambiarías alguno de los fármacos que toma,

distintos al IACE? ¿Por qué? • ¿Suspenderías el IACE?

Valoración al Dx (hace 2 años) y valoración actual:• MNM al dx: 18 MNM actual: 9• TIN al dx: 68 TIN actual: 77• Barthel al dx: 75 Barthel actual: 35• GDS al dx: 5 GDS actual: 6Su esposa refiere que se encuentra mucho mejor. Más tranquilo, aunque cognitivamente peor.

Caso 2. Neurología

• ¿Existe alguna interacción farmacológica destacable de rivastigmina (inhibidor de la acetilcolinesterasa – IACE) con otros fármacos?

• ¿Alguna interacción fármaco-enfermedad que pueda empeorar el deterioro cognitivo?

• ¿Suspenderías o cambiarías alguno de los fármacos que toma, distintos al IACE? ¿Por qué?

• ¿Suspenderías el IACE?

ESKERRIKASKO!

Grupo sobre Polimedicación y Prescripción PrudenteESI/OSI Donostialdea Hernaniko Osasun Zentroa. C.S. Hernani. Tfno 943.00.66.55/ 54correo.farmaciahernani@osakidetza.eus

Experiencia colaborativa AP-AE en seguridad en el uso de medicación en pacientes polimedicados. OSI Donostialdea  por Grupo sobr Polimedicación y Prescripción Prudente OSI Donostialdea se distribuye bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.