Dra. Gabriela Flores RicoDr. Roger Carrillo Mezo

Dr. Arturo Violante V.

Hospital Ángeles del Pedregal

Ficha de identificación Nombre: EAZ Masculino 36 años Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Empresario Casado Católico

Antecedentes: AHF: Sin importancia para el padecimiento

actual. APNP: Alimentación: adecuada en calidad y

cantidad. Hábitos higiénicos regulares. Sedentario Tabaquismo +: por 20 años 10 cigarrillos al

día. IT: 10 Ingesta de alcohol: Ocasional

Antecedentes APP: Neurocisticercosis manifestado por

epilepsia, dado de alta hace 2 años. Traumáticos, quirúrgicos,

transfusionales, cronico-degenerativos y alérgicos negados.

Padecimiento actual Inicia el día 26 de mayo con cefalea intensa

(10/10), de predominio occipital, de instalación súbita.

La cefalea inicio posterior a la realización de maniobra de Valsalva (se encontraba defecando).

Lo anterior se acompañó de nausea y vómito.

Por lo anterior acude al servicio de urgencias de esta unidad.

Urgencias del HAP A su llegada se encuentra con los

siguientes signos vitales: TA: 120/70, FC 76x´, FR 22x´, T: 36.4°C.

A la EF: Paciente masculino de edad igual

aparente a la cronológica. Consciente, orientado en las tres esferas, tranquilo, cooperador, reactivo y activo.

Cráneo y cuello:Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad

oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin alteraciones. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos homócronos y sincrónicos con el radial.

Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin masas palpables.

CardiopulmonarTórax normolíneo, simétrico, Campos pulmonares con

adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, no se auscultan estertores ni sibilancias, sin integrar sx pleuropulmonar, Ruidos cardiacos, rítmicos sin agregados.

AbdomenAbdomen blando y depresible, con peristalsis presente

normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.

ExtremidadesExtremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos

periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.

Examen neurológico Glasgow 15 puntos. Pares craneales: Todos, sin alteraciones. Fuerza 5/5 en todas las extremidades. Babinski izquierdo. Reflejos osteotendinosos aumentados en

miembros pélvicos. Sensibilidad primaria y corticoparietal normal. No datos de HIC ni signos meníngeos. Marcha normal. Sin movimientos anormales. Funciones cerebelosas normales.

Ante la situación se solicita RMN, y laboratorios:

Biometría hemática

Química sanguínea PFH´s

Hb 17.7 Glucosa 111 Cloro 107 Bt 0.96

Hto 51.8% BUN 11.5 Colesterol 215 Bd 0.33

Plaquetas 239,000 Urea 24.6 Bi 0.63

Leucocitos 14.4 Creatinina 1.04 FA 62

Neutrófilos 84% Ac úrico 6.6 TGP 23.8

Linfocitos 12% Pt 7.4 TGO 18.7

Albúmina 4.7 DHL 183

Calcio 10.3

Fosforo 1.32

Sodio 142

Potasio 3.76

Primer Estudio 2 amDifusión: no hay cambios de señal

T1 PLANO AXIAL: El puente es de señal normal

T2 FLAIR: se ve imagen hiperintensa en puente hacia lado izquierdo (flecha)

T2 AXIAL: Imágenes hiperintensas pontinas (flechas)

T1 FLAIR CON CTE IV: No hay reforzamiento

2º estudio: 10 amT2 FLAIR AXIAL: Hay incremento en dimensiones de lesiones pontinas

T1 SPGR CON CONTRASTE: No hay reforzamiento de las lesiones pontinas

POLÍGONO DE WILLIS

VASOS SUPRAORTICOS

ARTERIAS VERTEBRALES

SISTEMA VERTEBROBASILAR

V4 IZQUIERDA: termina como arteria cerebelosa anteroinferior

Sistema Carotídeo Bilateral

2 am

10 amHay incremento de dimensiones de la lesión pontina, de un estudio a otro con diferencia de horas, no hay signos de restricción de la difusión por edema, estos cambios posiblemente son de tipo inflamatorio o edema vasogénico

.

Angiografía digital:Arteria vertebral izquierda normal.Hipoplásica

Se reportan:

Factor V de Leiden: Homocigoto normal

TP: 12.2, INR 1.0, TPT: 25.8, TT 24.0. VSG: 2

Se solicita ECO TT: Normal, sin evidencia de estructuras embolígenas.

Evolución Durante su estancia intrahospitalaria, el

paciente es tratado con:

Analgésicos Protector de la mucosa gástrica Antiagregante plquetario Antiemetico

Evolución Su estancia IH duró 4 días,

evolucionando favorablemente, sin haberse dilucidado la causa del evento, sin embargo, sin progresión del deficit neurológico.

Es egresado a su domicilio con 75 mg de clopidogrel c/24h.