sesion hta 28022014

UN DÍA CUALQUIERA EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA...

APLICANDO LAS RECOMENDACIONES DE LAS NUEVAS GUÍAS DE HTA Y PREVENCIÓN DE LA

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

DR. JOSÉ ANTONIO AMO FERNÁNDEZC.S. VERGE DEL TORO 28/02/2014

SUPUESTO CLÍNICO

Paciente varón de 56 años de edad que acude por primera vez a nuestra consulta. En un control rutinario de la empresa le han encontrado la PA elevada y algunas alteraciones en la analítica, por lo que le aconsejaron acudir a su médico de atención primaria.

Datos del examen de empresa

– P.A. 168/93 mmHg– Analítica:

– Hemograma completo: normal– Perfil hepático: normal– Perfil metabólico: Gluc. 106 mg/dl; Ac. Úrico. 8,0 mg/dl– Perfil renal: Cr. 0,8 mg/dl– Ionograma (Na, K, Cl): normal– Perfil lipídico: TGC. 230 mg/dl, CT. 274 mg/dl, HDL. 32 mg/dl, LDL.

187 mg/dl– AO: sistemático y sedimento normales

– ECG: RS a 60 lpm.

¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD MÁS CORRECTA A SEGUIR EN ESTA CONSULTA?

No hacer nada Iniciar tratamiento farmacológico Tomar la T.A. Recomendarle que de vez en cuando se mire

la T.A. en la farmacia

1ª CONSULTA

– Breve anamnesis.• AF: Madre: hipertensa, DM 2, DLP. Padre: hipertenso. No

historia familiar de ECV precoz en familiares de 1º grado. Casado. 2 hijos varones sanos.

• AP: no suele acudir al Centro de Salud. Sin alergias medicamentosas conocidas, de profesión comercial, fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 20 años, bebedor moderado, vida sedentaria, se adivina una obesidad abdominal y sin historia previa de HTA, DM o DLP. No tratamientos farmacológicos. No antecedentes quirúrgicos ni traumatológicos.

– TA: media de 162/94 mmHg

¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD A SEGUIR?

Diagnosticamos de HTA Iniciamos tto. farmacológico

antihipertensivo Recomendamos control anual de la T.A. Citamos para TTTA.

PRIMERA VISITA(media de PA en dos tomas)

Nueva toma de PAa los 20-30 minutos de

reposo

PAS ≥ 140y/o

PAD ≥ 90

PAS ≥ 180 y/o PAD ≥ 110

NO Control oportunista según PAPPS

SISI

PAS ≥ 180y/o

PAD ≥ 110

Diagnóstico de HTA grado 3

SI

Valorar incremento tensional agudo: URGENCIA/EMERGENCIA

HIPERTENSIVA

NOConfirmar HTA:

Hacer TTTA.Toma de PA en dos o

más visitas**

PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90

NOSI

Diagnóstico de HTA. Evaluación y tratamiento

Control de PA cada añoAfectación clínica*

NO

*Según la situación clínica, se puede alargar la evaluación, pero no más allá de una semana (repetir las tomas de PA)** Intervalo para una nueva toma de PA: entre una semana y dos meses, según las cifras iniciales.Adaptado de Guía Pràctica d’Hipertensió Arterial per a l’Atenció Primària (Camfic 4ª edició)

2ª CONSULTA (3 semanas)

– Resultado TTTA: 163/94 mmHg

– Peso: 86 Kg, Talla: 172 cm, IMC: 29, P. Abd. 104 cm

CLASIFICACIÓN DE LA P.A. EN ADULTOS (PERSONAS NO TRATADAS) Y RECOMENDACIONES A SEGUIR PARA NUEVAS

DETERMINACIONES TENSIONALESCategoría PAS (mmHg) PAD (mmHg) Intervalo recomendado para una nueva

determinación

PRESIÓN ARTERIAL

Óptima < 120 y < 80 Cada 4 años en edades entre 14-40 y cada 2 años en > 40 años

Normal 120-129 80-84

Normal-alta 130-139 y/o 85-89 Al año*

HIPERTENSIÓN

Grado o Estadío 1 140-159 y/o 90-99 Confirmar y evaluar antes de 2 meses**

Grado o Estadío 2 160-179 y/o 100-109 Confirmar y evaluar antes de 1 mes

Grado o Estadío 3 ≥ 180 y/o ≥ 110 Confirmar y evaluar inmediatamente o antes de una semana (dependiendo de la cínica)

HTA sistólica aislada ≥ 140 y < 90 Actuación en función de la PAS(grado 1, 2 ó 3)

* Si la PAS o PAD están en categorías diferentes el intervalo recomendado es el menor indicado.** Modificable en función de las cifras previas de PA, afectación de órganos diana y presencia de otros FRCV.

Adaptada de JNC VI y SEH-SEC 2007

• ¿ES HIPERTENSO?

SÍ NO

• ¿EN QUÉ CATEGORÍA DE HTA LO INCLUIRÍA?

HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3 PA normal-alta

• ¿ES NECESARIA ALGUNA OTRA PRUEBA PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO?

SÍ NO

¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES EXPLORACIONES PODRÍAMOS RECOMENDAR PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO DE HTA?

ECG ECOCARDIOGRAMA ERGOMETRÍA AMPA y/o MAPA

¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES EXPLORACIONES PODRÍAMOS RECOMEDAR PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO DE HTA?

ECG ECOCARDIOGRAMA ERGOMETRÍA AMPA y/o MAPA

LUGAR DE LA A.M.P.A. Y DE LA M.A.P.A. EN EL ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE H.T.A.

Modificada de Pickering TG, et al 156

20

ALGORITMO PARA CONSIDERAR LA AMPA

Hipertensión enmascarada(hipertensión en MAPA/AMPA aislada)

MCPA persistentemente normal altaHTA I o HTA II*

Hipertensión de bata blanca(hipertensión clínica aislada)

Confirmar en 1-3 meses

LOD o ECVC

AMPA

MAPA

ContinuarMCPA/AMPA/MAPA

Iniciar tratamiento farmacológico

Si

No

Sí

Sí

Normal

Normal

Elevada

Elevada

LOD o ECVC o RCV > 7%

AMPA o MAPA

Si

Continuar monitorización en consulta y AMPA o MAPA

Elevada

Adaptado con modificaciones de Staessen et al. Essential Hypertension. Lancet. 2003;361:1629-41.

LOD: lesión de órgano diana. ECVC: enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta. RCV: riesgo cardiovascular

¿PODEMOS DECIDIR YA LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA?

Ya podemos decidir la necesidad de tratamiento.

Necesitamos confirmar alguno de los datos y realizar algunas otras exploraciones antes de poder decidir la estrategia terapéutica a seguir.

SI

NO

Ya podemos decidir la necesidad de tratamiento.

Necesitamos confirmar alguno de los datos y realizar algunas otras exploraciones antes de poder decidir la estrategia terapéutica a seguir.

SI

NO

¿PODEMOS DECIDIR YA LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA?

Es necesario:

1. Despistar razonablemente la presencia de HTA secundaria

2. Identificar otros FRCV asociados, presencia de D.O.S. y/o ECV o renal establecidas

3. Establecer el perfil de RCV

RECORDAR

2ª CONSULTA (3 semanas)• Resultado TTTA: 163/94 mmHg• Peso: 86 Kg, Talla: 172 cm, IMC: 29, P. Abd. 104 cm

• PLAN: solicitamos– Analítica de confirmación (sangre y orina con EUA*)– TSOG**– ITB– Concertamos cita en una semana para valorar

resultados de las exploraciones complementarias, completar HC (anamnesis y EF), estratificar RCV y decidir estrategia de intervención y seguimiento.

*EUA: Excreción Urinaria de Albúmina**TSOG (se podría diferir)


• E. FÍSICA:

– TTTA (BI ref.): 163/94; f.c.74x´.– PESO: 86 Kg.; TALLA: 172 cm.; IMC: 29; P. ABD.: 104 cm.– BEG.– Carótidas: rítmicas y sin soplos.– AC: RsCsRs, tonos normales, sin soplos.– AR: mvc., bilateral, sin ruidos sobreañadidos. Eupneico.– ABD: b, d, no doloroso, no se palpan masas ni

organomegalias, no se auscultan soplos.– EEII: no edemas, no signos de TVP.– PULSOS PERIFÉRICOS: presentes y simétricos.


• ANALÍTICA DE CONFIRMACIÓN:

Gluc. 102 mg/dl; TSOG.154 mg/dlAc. Urico. 8,1 mg/dlCr. 0,8 mg/dl; MDRD 4 = 105 ml/min/1,73m2; CAC. 14 mg/gTGC. 225 mg/dl; CT. 275 mg/dl; HDL. 34 mg/dl; LDL. 196 mg/dl

AO: sistemático y sedimento normalesResto sin interés

• ITB: 1

FOTO DE RCV

– Varón de 56 años.– Fumador– Obesidad abdominal– Glucemia basal alterada– Dislipemia mixta (con HDL bajo)– HTA grado 2 (+ 6 FRCV asociados) sin D.O.S. ni ECV– Síndrome metabólico– Sedentario

¿QUÉ RCV TIENE NUESTRO PACIENTE?

MUY ALTO ALTO MODERADO BAJO

Tablas de SCORE

Riesgo: 7%

Tablas de REGICOR

Riesgo: 13 x 1,5 = 19,5

Tabla de SEH-SEC (Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología)

CATEGORIAS DE RCV

MUY ALTO

Sujetos con cualquiera de los siguientes factores: • ECV documentada en pruebas invasivas o no invasivas (como angiografía coronaria, imagen nuclear, ecocardiografía de estrés, placa carotídea por ultrasonidos), infarto de miocardio, SCA, revascularizacióncoronaria (ICP, CABG) y otros procedimientos de revascularización arterial, ictus isquémico, enfermedad arterial periférica (EAP). • DM1 o DM2 con uno o más factores de riesgo CV o lesión de órgano diana (como microalbuminuria 30-300 mg/24 h). • ERC grave (TFG < 30 ml/min/1,73 m2). • Una estimación SCORE ≥ 10%.

ALTO

Sujetos con cualquiera de los siguientes factores: • Factores de riesgo específicos marcadamente elevados, como dislipemia familiar e hipertensión grave (CT > 320 mg/dl-8 mmol/l; LDL > 240 mg/dl-6 mmol/l o PA > 180/110). • DM1 o DM2, pero sin factores de riesgo CV ni lesión de órgano diana. • ERC moderada (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2). • Una estimación SCORE ≥ 5% y < 10% para el riesgo a 10 años de ECV mortal.

MODERADOLa categoría de riesgo moderado se aplica a individuos con una estimación SCORE ≥ 1% y < 5%. Numerosas personas de mediana edad entran en esta categoría. Este nivel de riesgo debe modularse con los factores modificadores del riesgo*

BAJOLa categoría de bajo riesgo se aplica a individuos con una estimación SCORE < 1% y en ausencia de otros cualificadores que indicarían un riesgo moderado.

Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66

*FACTORES MODIFICADORES DEL RIESGOEl riesgo puede ser superior al que se indica en las tablas en:

• Individuos sedentarios e individuos con obesidad central. El aumento de riesgo asociado al sobrepeso es

mayor en personas jóvenes que en personas de más edad.

• Individuos socialmente desfavorecidos y minorías étnicas. • Individuos con DM: las tablas SCORE sólo deben utilizarse en personas con DM1 sin lesión de órgano diana

Aumento del RCV (x 5 ) y (x 3 ).♀ ♂

El riesgo aumenta con el aumento de la concentración de azúcar en sangre antes de que se declare abiertamente la DM.

• Individuos con cHDL bajo y títulos aumentados de triglicéridos,fibrinógeno, apolipoproteína B (apoB) y lipoproteína (a) [Lp(a)], especialmente en combinación con hipercolesterolemia familiar, y quizá un aumento de la CRP de alta sensibilidad (sin otra causa que la Aterosclerosis: RCV calculado x 1,34). Un valor bajo de cHDL indica un nivel de riesgo más elevado en ambos sexos, todos los grupos de edad y todos los niveles de riesgo.

• Individuos asintomáticos con evidencia preclínica de aterosclerosis, por ejemplo, placas documentadas por ultrasonografía de carótidas; ITB < 0,9). RCV calculado x 2,3 o se pasa a una categoría de RCV más alta.

• Individuos con ERC moderada-grave (tasa de filtrado glomerular [TFG] < 60 ml/min/1,73 m2).

• Historia familiar de ECV prematura ( < 55 años); ( < 60 años): RCV calculado + 50%.♂ ♀

• Síndrome metabólico: RCV calculado x 1,5-2.

• Fumadores de > 20 cigarrillos/día.


¿QUÉ RCV TIENE NUESTRO PACIENTE?

MUY ALTO ALTOMODERADO BAJO

¿QUÉ APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA DE NUESTRO PACIENTE LES PARECE MÁS ADECUADA?

HTA GRADO 2HTA GRADO 2 EN PREVENCIÓN SECUNDARIAHTA GRADO 2, probablemente ESENCIAL, sin

D.O.S. ni E.C.A., con RCV añadido ALTOHTA GRADO 2 CON RCV ALTO

¿CUÁL DEBERÍA SER EL OBJETIVO DE CONTROL DE LA PA EN NUESTRO PACIENTE?

PAC < 140/80 mmHg PAC < 130/80 mmHg PAC < 140/90 mmHg PAC < 135/85 mmHg

OBJETIVOS DE PA EN PACIENTES HIPERTENSOS

Date of download: 12/18/2013Copyright © 2012 American Medical Association.

All rights reserved.

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

JAMA. 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427

Guideline Comparisons of Goal BP and Initial Drug Therapy for Adults With Hypertension

Figure Legend:

¿CUÁL DEBERÍA SER EL OBJETIVO DE CONTROL DE LA PA EN NUESTRO PACIENTE?

PAC < 140/80 mmHg PAC < 130/80 mmHg PAC < 140/90 mmHg PAC < 135/85 mmHg

¿QUÉ RECOMENDACIÓN TERAPÉUTICA LES PARECE MÁS ADECUADA?

MEV durante 3 meses y nueva valoración MEV + tto. farmacológico combinado con

IECA (o ARA II) + diurético tiazidico INICIAR TTO. FARMACOLÓGICO con un

diurético tiazidico INICIAR TTO. FARMACOLÓGICO combinado

con IECA (o ARA II) + diurético tiazidico

Inicio de cambios en el estilo de viday tratamiento farmacológico antihipertensivo

ADOPCIÓN DE CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

RECOMENDACIONES CLASE NIVEL

Se recomienda restricción de sal a 5-6 g/día I A

Se recomienda moderar el consumo de alcohol a no más de 20-30 g de etanol al día para los hombres y no más de 10-20 g de etanol al día para las mujeres.

I A

Se recomienda aumentar el consumo de verduras, frutas y productos lácteos bajos en grasas.

I A

A menos que esté contraindicado, se recomienda reducir el peso a un IMC de 25 kg/m2 y el perímetro abdominal a < 102 cm en los hombres y < 88 cm en las mujeres.

I A

Se recomienda realizar ejercicio regular, es decir, al menos 30 minutos de ejercicio dinámico moderado de 5 a 7 días a la semana

I A

Se recomienda aconsejar a todos los fumadores que dejen el hábito tabáquico y ofrecer asistencia.

I A

Adaptado de Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

47

A- IECA (o ARA si intolerancia)B- betabloqueanteC- calcioantagonistaT- tiazida

Algoritmo de tratamiento de la

HTA esencial

tto farmacológico indicado?

SI

¿≥20/10 mmHg por encima objetivo? SINO

<65 años ≥65 años o subsahariano

T (o A o B) T (o C)

T + (A o B) T + C

Escalón 1

Escalón 2

respuestainsuficiente

T+A+B T+A+C

insuficiente

Escalón 3

aumentar dosis diurético, asociar α-bloqESPECIALIZADA

Escalón 4

insuficiente

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A- IECA (o ARA si intolerancia)B- betabloqueanteC- calcioantagonistaT- tiazida

Algoritmo de tratamiento de la

HTA esencial

tto farmacológico indicado?

SI

¿≥20/10 mmHg por encima objetivo? SINO

<65 años ≥65 años o subsahariano

T (o A o B) T (o C)

T + (A o B) T + C

Escalón 1

Escalón 2

respuestainsuficiente

T+A+B T+A+C

insuficiente

Escalón 3

aumentar dosis diurético, asociar α-bloqESPECIALIZADA

Escalón 4

insuficiente

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¿QUÉ RECOMENDACIÓN TERAPÉUTICA LES PARECE MÁS ADECUADA?

MEV durante 3 meses y nueva valoración MEV + tto. farmacológico combinado con

IECA (o ARA II) + diurético tiazidico INICIAR TTO. FARMACOLÓGICO con un

diurético tiazidico INICIAR TTO. FARMACOLÓGICO combinado

con IECA (o ARA II) + diurético tiazidico

TRATAMIENTO RECOMENDADO (1)

• Modificaciones en el estilo de vida(reforzando la necesidad de abandonar el tabaco)

• Iniciar tto. farmacológico antihipertensivo con:– ENALAPRIL 20 mg / HCTZ 12,5 mg (1-0-0)

(1 comprimido al levantarse)

DE LOS SIGUIENTES FÁRMACOS¿CUÁL RECOMENDARÍA AÑADIR EN EL MOMENTO ACTUAL AL PLAN TERAPÉUTICO DE NUESTRO PACIENTE?

BETA-BLOQUEANTE A.A.S. ESTATINA NINGUNO

TRATAMIENTO DE LOS FRCV ASOCIADOS

TABACO PESO LIPIDOS DIABETES

OBJETIVO

Cese completo Reducir peso y PCA- IMC < 25- PCA< 102 ♂, < 88 ♀

RCV MODERADO/ALTO:LDL < 115

RCV MUY ALTO O PS:LDL < 70 (o ↓ 50% LDL basal)

HbA1c < 7% HbA1c < 7,5-8%Ancianos frágiles,> duración DM,comorbilidad, etc.

INTERVENCIÓN

- Consejo- Ofrecer tto. (cuando sea necesario)

- Dieta+ejercicio regular- Fármacos (Orlistat)*-Cirugía bariátrica*

*si obesidad severa

ESTATINAS:-HTA+RCV moderado/alto-HTA+ECV establecida (PS)

Con el O.T. señalado

ANTIDIABÉTICOS

RECOMENDACIÓNEVIDENCIA

I A I A I A I B II C


¿ANTIAGREGACIÓN?

HTA + ECV ESTABLECIDA (PS) I A

HTA + RCV ALTO O ERC(si PA bien controlada)

IIa B

HTA + RCV BAJO/MODERADO(si no existe buen perfil riesgo/beneficio)

III A


AAS a dosis bajas 100-125 mg, salvo contraindicación

RECOMENDACIONESPARA EL MANEJO DE LA HIPERLIPEMIA


ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN FUNCIÓN DEL RCV TOTAL Y LAS CONCENTRACIONES DE LDL


Guia de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias 2011

LDLc paciente: 196

LDLc objetivo: < 100

↓49 %96 mg

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA ORIENTADA A LA OBTENCIÓN DE

OBJETIVO c-LDL

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA ORIENTADA A LA OBTENCIÓN DE

OBJETIVO c-LDL

Masana L, Plana N. Med Clin (Barc)

TRATAMIENTO RECOMENDADO (2)

• Modificaciones en el estilo de vida(reforzando la necesidad de abandonar el tabaco)

• Iniciar tto. farmacológico antihipertensivo con:– ENALAPRIL 20 mg / HCTZ 12,5 mg (1-0-0)

(1 comprimido al levantarse)

• Iniciar tto. farmacológico hipolipemiante con:– ATORVASTATINA 10 mg (0-0-1)

(1 comprimido con la cena)

CONSECUCIÓN DEL OBJETIVO DE c-LDL

GUIAS AMERICANAS RECIENTES (2013): ATP IV

4 GRUPOS DE ALTO RIESGOPARA COMENZAR TRATAMIENTO CON ESTATINAS

1. Individuos con ECV aterosclerótica establecida– < 75 años: terapia de ALTA INTENSIDAD (IA)– > 75 años: terapia de MODERADA INTENSIDAD (IIaB)

2. Individuos con LDLc ≥ 190 mg/dl.– Evaluar causas secundarias de Hiperlipidemia (IB)– Terapia de ALTA INTENSIDAD (IIaB)

3. Individuos de 40-75 años con DM y LDLc 70-189 mg/dl. sin ECV establecida – Si RCV ≥ 7.5%: terapia de ALTA INTENSIDAD (IIaB)– Si RCV < 7.5%. Terapia de MODERADA INTENSIDAD (IA)– Si < 40 ó > 75 años: evaluar riesgo-beneficio-preferencias paciente (IIaC)

4. Individuos de 40-75 años, no DM, LDLc 70-189 mg/dl. Sin ECV– Si RCV ≥ 7.5%: terapia de MODERADA a ALTA INTENSIDAD (IA)– Si RCV ≥ 5% y < 7.5%: evaluar beneficio (riesgo-beneficio-preferencias-

interacciones-efectos adeversos) terapia de MODERADA INTENSIDAD (IIaC)– Si RCV < 5%: evaluar otros FRCV para decidir con el paciente beneficio o no de tto.

con Estatinas (IIbC)

INTENSIDAD DE LA TERAPIA CON ESTATINAS

¿QUÉ CONTROL CLÍNICO LES PARECERÍA MÁS ADECUADO RECOMENDAR AL PACIENTE?

Control trimestral de su PA en consulta de enfermería y control médico al año aportando analítica completa.

Control mensual de su PA en consulta de enfermería y control médico a los tres meses con analítica completa (función renal, glucemia, uricemia, iones, lípidos)

Control quincenal de su PA en consulta de enfermería y control médico al mes aportando analítica de control de la función renal e iones (Na, K), recomendando control lipídico a los tres meses.

Control semanal de su PA en consulta de enfermería durante dos meses y control médico posterior.

OBJETIVOS:PAS < 140 / PAD < 90 (Cualquier nivel de RCV; ERC; ECV previa)PAS < 140 / PAD < 85 (DM)PAS ≤ 130 / PAD ≤ 80 (ERC + CAC > 30mg/g)PAS 140-150 / PAD < 90 (Ancianos hipertensos < 80 años ó < 140/90 si buena forma)PAS 140-150 / PAD < 90 (Ancianos hipertensos > 80 años)

¿QUÉ CONTROL CLÍNICO LES PARECERÍA MÁS ADECUADO RECOMENDAR AL PACIENTE?

Control trimestral de su PA en consulta de enfermería y control médico al año aportando analítica completa.

Control mensual de su PA en consulta de enfermería y control médico a los tres meses con analítica completa (función renal, glucemia, uricemia, iones, lípidos)

Control quincenal de su PA en consulta de enfermería y control médico al mes aportando analítica de control de la función renal e iones (Na, K), recomendando control lipídico a los tres meses.

Control semanal de su PA en consulta de enfermería durante dos meses y control médico posterior.

sesion hta 28022014

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