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RESOLUCION NUMERO DE 2002 Por la cual se adoptan los Formularios de Inscripción y de Novedades para el Registro Especial de

Prestadores de Servicios de Salud, los Manuales de Estándares y de Procedimientos, y se establecen las Condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera del Sistema Único de Habilitación de Prestadores de

Servicios de Salud y los definidos como tales. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SISTEMA ÚNICO DE

HABILITACIÓN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS DEFINIDOS COMO TALES

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN....................................................................................2 1. CONCEPTOS BÁSICOS DE LAS CONDICIONES TECNOLOGICAS Y CIENTIFICAS DEL SISTEMA DE HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD...........................................................................3

1.1 LINEAMIENTOS Y PRINCIPIOS DE LAS CONDICIONES TECNOLOGICAS Y CIENTIFICAS DEL SISTEMA DE HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD ...........................................3 1.2 PROPÓSITOS DE LAS CONDICIONES TECNOLÓGICAS Y CIENTIFICAS: MISIÓN, SIGNIFICADO DE LOS TÉRMINOS Y PRINCIPIOS.......................................................................................3 1.3 PRINCIPIOS QUE DEBEN GUIAR EL DESARROLLO DE LOS ESTANDARES DE REQUISITOS ESENCIALES. ......................................4 1.4 ORGANIZACIÓN PARA HABILITACION.......................................4 1.5 LOS ESTÁNDARES DE LAS CONDICIONES TECNOLOGICAS Y CIENTIFICAS......................................................................................7

2. PROCESOS DE HABILITACION.........................................................9 2.1 MACROPROCESO DE HABILITACION. .......................................10 2.2 PROCESO DE DECLARACIÓN. ...................................................12 2.3 PROCESO DE REGISTRO...........................................................14 2.4 PROCESO DE VERIFICACIÓN....................................................17 2.5 PROCESO DE CONDUCTAS........................................................25 2.6 MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO A LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE HABILITACION. ....................................................29

3. LOS INSTRUMENTOS DE VERIFICACION Y SU APLICACION...........48 3.1 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LAS CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL............................................................48 3.2 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LAS CONDICIONES TECNICO ADMINISTRATIVAS...........................................................49 3.3 REQUISITOS LEGALES DE EXISTENCIA Y REPRESENTACIÓN LEGAL ..............................................................................................50 3.4 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LOS ESTANDARES DE CONDICIONES TECNOLOGICAS Y CIENTIFICAS EN LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD .................................................................51

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Servicios de Salud y los definidos como tales. INTRODUCCIÓN El presente manual, es una guía práctica para la verificación de las condiciones de habilitación de prestadores de servicios de salud. Tiene como propósito, unificar en el territorio nacional los métodos de verificación, mediante la capacitación de los equipos de la Entidades Departamentales y Distritales de salud. Tiene como objetivo el informar, orientar y dar elementos prácticos a los evaluadores sobre la verificación de los estándares. Contiene los conceptos básicos de éste instrumento de evaluación, las instrucciones de verificación de las condiciones tecnológicas y científicas, de suficiencia patrimonial y financiera y técnico administrativas definidas para el sistema de habilitación de prestadores de servicios de salud.

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Servicios de Salud y los definidos como tales.

1.1

1.2

1 CONCEPTOS BÁSICOS DE LAS CONDICIONES TECNOLOGICAS Y

CIENTIFICAS DEL SISTEMA DE HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

LINEAMIENTOS Y PRINCIPIOS DE LAS CONDICIONES TECNOLÓGICAS Y CIENTÍFICAS DEL SISTEMA DE HABILITACIÓN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

Tomando en consideración que una de las causas de los problemas identificados en la implementación inicial, fue la falta de claridad de los principios, es necesario que quien tenga bajo su responsabilidad la implementación de éste instrumento, tenga claridad sobre los propósitos y los principios de las condiciones tecnológicas y científicas.

PROPÓSITOS DE LAS CONDICIONES TECNOLÓGICAS Y CIENTÍFICAS: MISIÓN, SIGNIFICADO DE LOS TÉRMINOS Y PRINCIPIOS. Misión del instrumento. Defender y dar seguridad a los usuarios al garantizar el cumplimiento de unas condiciones esenciales para el funcionamiento de un prestador de servicios en el país. Significado de los términos. Esenciales. Implica que los estándares no son exhaustivos, ni deben pretender abarcar la totalidad de las condiciones para el funcionamiento de una institución o un servicio de salud. incluyen únicamente aquellos que son indispensables para defender la vida y la salud del paciente, o sea para los cuales hay evidencia de que su ausencia condiciona directamente la presencia de riesgos sobre la vida y la salud en la prestación del servicio, y no pueden ser sustituibles por otro requisito. Garantizar el cumplimiento. Implica la obligatoriedad en el cumplimiento de los estándares y la eliminación de planes de cumplimiento. Si los estándares son realmente esenciales como deben ser, la no obligatoriedad implicaría que el Estado permite la prestación de un servicio de salud a conciencia de que el usuario está en inminente riesgo. Defender y dar seguridad a los usuarios. Define el para qué de las condiciones científicas y tecnológocas y justifica su existencia al ligarlos a una

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1.3

1.4

de las funciones fundamentales del Estado en el sistema de salud. Deben ser efectivos, lo que implica que los requisitos deben tener relación directa con la seguridad de los usuarios, entendiendo por ello que su ausencia genere riesgos que atenten contra su vida y su salud.

PRINCIPIOS QUE DEBEN GUIAR EL DESARROLLO DE LOS ESTÁNDARES DE REQUISITOS ESENCIALES. Fiabilidad: La forma de aplicación y verificación de cada estándar es explícita y clara, lo que permite una verificación objetiva y homogénea por parte de los verificadores de los mismos. Esencialidad: Cada una de las condiciones de capacidad tecnológica y científica contenidos en el anexo técnico de la presente Resolución, constituye requerimientos que protegen la vida, la salud y la dignidad de los usuarios, de los riegos que atentan contra dichos derechos, durante la prestación de servicios de salud; por ello todos los estándares de Requisitos Esenciales se consideran críticos. Sencillez: La sencillez guía la formulación las condiciones de capacidad tecnológica y científica, así como los procesos de su verificación, con el fin de que ellos sean fácilmente entendibles y aplicables por los prestadores de servicios de salud, por las autoridades encargadas de su verificación y, en general, por cualquier persona que esté interesada en conocerlos.

ORGANIZACIÓN PARA HABILITACIÓN. Responsabilidades en la habilitación de prestadores de servicios de salud. Las responsabilidades asignadas por la Ley a los integrantes del Sistema e Seguridad Social en Salud se ilustran en el modelo organizacional que se muestra en la gráfica 1.

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Gráfico 1. Modelo Organizacional para Requisitos Esenciales.

al

l

Verificación de estándares o

adopción de la verificación por

a dirección de salud

Auto evaluación y

cumplimiento de

estándares

Usu

ari

os

Info

rmac

ión a

usu

ario

s

Monitorización del cumplimiento, de la

verificación y del impacto de los

estándares y del componente en su

conjunto

- Capacitación para el cumplimiento.

- Verificación de estándares.

- Adopción de conductas en caso de incumplimiento.

- Registro de entidades.

- Monitorización del cumplimiento, de la verificación y del impacto

de los estándares y del componente en el nivel territori

Entrenamiento y

capacitación para

la verificación

Diseño, revisión y

formulación de

políticas y estándares

E.P.S Prestadores de

servicios de salud

Direcciones Dep/tales y Distritales de salud

Superintendencia

Nacional de Salud

Ministerio de salud

Diseño, formulación y revisión de políticas y de estándares. Esta es una responsabilidad del Ministerio de Salud, considerando su función fijada por la

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Ley 100 de 1993, de dictar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios y el control de los factores de riesgo, que son de obligatorio cumplimiento por todas las Entidades Promotoras de Salud, por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del Sistema de Seguridad Social en Salud y por las Direcciones Departamentales y Distritales de salud. Monitorización, del cumplimiento, de la verificación y del impacto de los estándares y del componente en su conjunto. Es una responsabilidad que en el nivel nacional comparten el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de salud, dadas sus funciones fijadas por la Ley 100 de supervisión, inspección y vigilancia de las entidades integrantes del sistema de ambas entidades y de formular y aplicar los criterios de evaluación de la eficiencia en la gestión de las Entidades Promotoras de Salud, y por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del Sistema de Seguridad Social en Salud y por las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de salud. De otra parte, en el nivel territorial corresponde ésta responsabilidad a las direcciones Departamentales y Distritales de salud en su ámbito de jurisdicción dadas las funciones de inspección vigilancia y control en el nivel territorial. Verificación de estándares, Adopción de conductas en caso de incumplimiento y Registro de entidades. La verificación del cumplimiento de los estándares de condiciones tecnológocas y científicas, es la adopción de conductas en caso de incumplimiento, la recepción de la declaración de requisitos esenciales, y el registro de prestadores de servicios de salud en el registro especial de instituciones, corresponde a las direcciones Departamentales y Distritales de salud, en las instituciones de su jurisdicción, dadas las funciones de inspección vigilancia y control en el nivel territorial. Las Entidades Promotoras de Salud, de acuerdo con sus sistemas de Garantía de Calidad, podrán verificar el cumplimiento de los estándares o podrán acoger los procesos de auto evaluación o las verificaciones realizadas por las direcciones territoriales de salud. Información a usuarios. Corresponde informar a los usuarios sobre el proceso y los resultados del sistema de habilitación al Ministerio de Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud en el nivel Nacional y a las direcciones territoriales de salud en su jurisdicción en atención a sus funciones de vigilancia y control fijadas por la Ley. Autoevaluación y cumplimiento de estándares. La verificación interna de los estándares, la presentación de la declaración de requisitos esenciales y el cumplimiento de los estándares corresponde a los prestadores de servicios de salud.

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1.5

LOS ESTÁNDARES DE LAS CONDICIONES TECNOLÓGICAS Y CIENTÍFICAS. Tipo, Rango y Contenido. Tipo de Estándares. Son estándares principalmente de estructura. Rango que Abarcan. Los estándares permitirán la autorización para el funcionamiento de cualquier tipo de prestador de servicios de salud. Abarcan la organización que preste directamente uno o más servicios de salud. Ello implica que los requisitos esenciales no son aplicables o organizaciones que no presten al menos un servicio de salud de manera integral. El cumplimiento de los estándares que se refieran a servicios de apoyo a la atención será de responsabilidad de los prestadores que ofrezcan el servicio integral, independientemente si éstos son contratados o asumidos directamente. Contenido de los estándares. Los estándares están dirigidos a la minimización de los principales riesgos propios de la prestación de servicios de salud. El siguiente listado, en el marco de los riesgos contra la vida y la salud, es un referente para la definición de estándares que relaciona los riesgos identificados como prioritarios: - Mortalidad hospitalaria, incluyendo mortalidad obstétrica, quirúrgica,

perinatal y de urgencias. - Infecciones intrahospitalarias incluyendo, infecciones quirúrgicas. - Complicaciones quirúrgicas inmediatas. - Complicaciones anestésicas. - Complicaciones terapéuticas, especialmente medicamentosas y

transfusionales. Estructura. Explicación del orden de los estándares. Los estándares, son condiciones mínimas indispensables para la prestación de servicios de salud, aplicables a cualquier organización de prestación de servicios de salud independientemente del tipo de servicios que ofrece en las siguientes áreas temáticas: 1. Recursos humanos. Son las condiciones mínimas para el ejercicio

profesional del recurso humano asistencial y la suficiencia de éste recurso para el volumen de atención.

2. Infraestructura Física e Instalaciones Físicas y su mantenimiento. Son áreas o características de las áreas que condicionen procesos críticos

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Servicios de Salud y los definidos como tales. asistenciales.

3. Dotación y su mantenimiento. Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los equipos médicos que condicionen procesos críticos institucionales.

4. Insumos y su gestión. Es la existencia y cumplimento de procesos que garanticen al cumplimiento de las condiciones legales para el uso de insumos médicos y las condiciones técnicas de almacenamiento de insumos cuya calidad dependa de ello.

5. Procesos prioritarios asistenciales Es la existencia de procesos de atención primaria que condicionen directamente el incremento en las principales causas de morbimortalidad del país.

6. Historia Clínica y registros clínicos. Es la existencia y cumplimiento de procesos que garanticen la historia clínica por paciente y las condiciones técnicas de manejo.

7. Interdependencia de servicios. Es la existencia y disponibilidad de servicios indispensables para el funcionamiento de otros servicios y el adecuado flujo de pacientes entre ellos.

8. Referencia de pacientes. Es la existencia y cumplimiento de procesos de remisión interinstitucional de pacientes que condicionen directamente incremento en la morbimortalidad.

9. Seguimiento a riesgos. Es la existencia de procesos de control y seguimiento a los principales riesgos en la prestación de servicios.

Estructura interna de los estándares. Para mejorar la facilidad y homogeneidad en la aplicación de los estándares, tendrán la siguiente estructura: - Estándar: Formula el estándar de obligatorio cumplimiento. - Criterios: Establece el detalle del estándar para su interpretación. - Detalle por servicio: Especifica la aplicación del estándar en los diferentes

servicios de salud

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Servicios de Salud y los definidos como tales. 2

2.1

PROCESOS DE HABILITACION. Con el fin de garantizar la aplicación uniforme y la confiabilidad en todo el país de la verificación de las condiciones de habilitación, se estandarizan los principales procesos para su implementación, mediante formatos de 5W1H, y diagramas de flujo de los principales procesos de habilitación.

MACRO PROCESO DE HABILITACIÓN. La implementación del sistema de habilitación, es el macroproceso, en el cual interactúan las entidades territoriales de salud y los prestadores de servicios de salud, con el propósito de que se cumplan los estándares en todo el país. Se inicia con la expedición de la norma por parte del Ministerio de Salud, y termina cuando se hayan cumplido y verificado los estándares o cuando se modifiquen. Los principales procesos que lo constituyen son: Proceso de autoevaluación y declaración Proceso de registro. Proceso de Verificación. Proceso de Conductas.

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RESOLUCION NUMERO DE 2002 Por la cual se adoptan los Formularios de Inscripción y de Novedades para el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, los Manuales de Estándares

y de Procedimientos, y se establecen las Condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera del Sistema Único de Habilitación de Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales.

MACROPROCESO DE HABILITACION.

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO

Proceso de autoevaluación y declaración

Prestador de Servicios de Salud

A partir de la fecha de inicio de presentación de la declaración fijada por la norma o antes de iniciar la prestación de servicios por una institución que no esté funcionando a la fecha de expedición de la norma. Antes de seis meses de la fecha de vigencia del Decreto 2309 de 2.002.

Dirección departamental o distrital de salud

Cumplir con los Requisitos de habilitación y poder prestar servicios.

Aplicar las instrucciones del formulario de declaración.

Recepción de declaración y registro prestadores


A partir de la fecha de inicio de la declaración y antes de seis meses.


- Conformar registro de prestadores.

- Conocer oferta.

- Entregar formatos de declaración al prestador

- Recepcionar declaración

- Alimentar bases de datos

Verificación Direccióndepartamental o distrital de salud

A partir del inicio de la declaración y hasta tres (3) años después de expedida la norma.

Sede, Prestador de Servicios de Salud

Confirmar cumplimiento.

Realizar visitas de campo a prestadores, según el manual de entrenamiento

Adopción de conductas

Dirección departament

Después de la verificación, o durante la verificación cuando

Dirección departame

Hacer cumplir los estándares.

Realizar de acuerdo con

Proyecto Garantía de Calidad – Requisitos Esenciales – Manual de Entrenamiento para la Verificación de Requisitos Esenciales

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QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO al o distrital de salud

exista un riesgo inmediato e inminente

ntal o distrital de salud

procedimiento administrativo.

Proyecto Garantía de Calidad – Requisitos Esenciales – Manual de Entrenamiento para la Verificación de Requisitos Esenciales

11

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2.2 PROCESO DE AUTOEVALUACION Y DECLARACIÓN.

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO Conocer las condiciones de habilitación

Prestador de servicios de salud

A partir de la expedición de la norma.


Determinar si cumple condiciones y realizar las acciones para cumplir y presentar declaración.

Solicitar la documentación de soporte para la presentación de declaración de cumplimiento de las condiciones de habilitación: - Norma y manual - Formato de declaración - Manual de verificación

Verificar internamente el cumplimiento de los requisitos.


Antes del plazo máximo de declaración. Debe contemplar el plazo para realizar las acciones y cumplir con los requisitos, antes de presentar la declaración.

En la sede del prestador

Presentar la declaración sin riesgo de incurrir en falsedad.

- Conformación de un equipo de autoevaluación y verificación interna de las condiciones de suficiencia patrimonial y de condiciones técnico administrativas

- Identificar servicios prestados.

- Aplicar internamente el manual de verificación.

Identificar los estándares incumplidos.


Antes de la presentación de la declaración. Se contempla la viabilidad de cumplir antes de declarar o de cierre si no es posible cumplir con todas las condiciones de habilitación y no declarar ni prestar el servicio


- Presentar la declaración sin riesgo de incurrir en falsedad.

- Evitar riesgos a los usuarios.

Verificar internamente el cumplimiento de los requisitos y condiciones tecnológicas y científicas, de suficiencia patrimonial y financiera y de condiciones técnico administrativas.

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QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO Cumplir con los requisitos.


Antes del plazo de cumplimiento y declaración.


- Evitar riesgos a los usuarios.

- Prestar servicios de salud en el sistema.

Realizar las acciones para el cumplimiento de acuerdo con las condiciones y los estándares incumplidos.

Diligenciar el formato de declaración.


En cualquier momento antes del plazo máximo fijado para presentar la declaración.


Registrarse formalmente como prestador y funcionar en el sistema.

Diligenciar el formato de declaración según las instrucciones y radicarlo en la dependencia asignada por la dirección territorial.

Actualizar la declaración.


En el momento en que se cierren o abran servicios, cuando cambien los requisitos, en cambios de domicilio o sede.


Registrar formalmente todos los servicios que ofrece y poder prestarlos en el sistema.

Diligenciar el formato de actualizaciones.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. 2.3 PROCESO DE REGISTRO. La entidad territorial antes de iniciar el registro de prestadores debe realizar las siguientes actividades: 1. Planear el proceso durante lo cual debe preparar la duplicación de material

de entrega a prestadores: Norma. Condiciones de habilitación incluyendo estándares de estándares de

condiciones tecnológicas y científicas Manuales de verificación. Formato de declaración.

2. Diseñar la base de datos. 3. Difundir la obligatoriedad de presentar la declaración. 4. Identificar áreas o dependencias de la entidad territorial que se

responsabilicen de las actividades de: Asesoría a los prestadores sobre la autoevaluación y la presentación de

la declaración. Entrega de documentación de soporte a los prestadores. Recepción de la declaración y revisión de documentos. Digitación de la información, consolidación, análisis de resultados y

remisión de datos al nivel nacional. 5. Difundir la obligación de declaración y registro. Preparar textos explicativos

sobre condiciones precisas (cuando, donde, consecuencias e implicaciones...) de la presentación de la declaración.

6. Difundir los textos en medios al alcance de los prestadores (Correspondencia, telefónica, medios masivos...).

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QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO Entregar información de soporte.


A partir de la fecha de iniciación de recepción de la declaración


Contar con los documentos y la información necesaria para presentar la declaración.

Duplicar y entregar en medio físico o en medio magnético la documentación de soporte para el prestador 1. Norma. 2. Estándares. 3. Manuales de verificación. 4. Formato de declaración.

Recibir declaración


A partir de la fecha de iniciación de recepción de la declaración y antes del plazo máximo.


Revisar la conformidad de documentos. Formalizar el registro de prestadores. Asignar código al prestador. Habilitar al prestador

Revisar los documentos presentados por el prestador: - Formato de la declaración con todos los

datos diligenciados y anexos. - Capacidad de quien suscribe el

formulario de declaración, de comprometer la voluntad de la institución (estatutos, representación legal, normas de constitución).

- Asignar código al prestador - Organizar carpeta física de documentos

de soporte de la declaración.

Alimentar base de datos


Concomitante con la recepción.


- Conformar base de datos de prestadores registrados

Digitar los datos de la declaración en la base de datos definida por el Ministerio de Salud.

Análisis de información


Mensualmente los primeros seis meses y luego una


- Identificar cobertura de la declaración.

- Preparar verificación.

Consolidar la información del departamento.

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QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO vez cada seis meses.

- Conocer la oferta de servicios.

Remisión Información al nivel nacional.


Mensualmente los primeros seis meses y luego una vez cada seis meses.


Consolidación nacional de la oferta.

Aplicar los instrumentos definidos por el Ministerio de Salud.

Actualización

Entidad territorial de Salud

Cada vez que se presenten actualizaciones por los prestadores a partir de la iniciación de la declaración

En la Entidad territorial de Salud

Mantener información real sobre oferta.

Recibir formato de actualización e incorporar en la base de datos.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. 2.4 PROCESO DE VERIFICACIÓN. Antes de iniciar el proceso de verificación la Entidad Departamental o Distrital de salud debe realizar las siguientes actividades: - Identificación del total de prestadores en la jurisdicción de la entidad

territorial. Entidad territorial de salud. Dependencia de Vigilancia y control o la que haga sus veces.

- Identificar prestadores sin declaración. Acudir a la base de datos del registro especial alimentada por la declaración de requisitos.

- Identificar prestadores que no presentaron declaración en un proceso activo de búsqueda en diversas fuentes: Prensa, Directorios telefónicos, Censos físicos del DANE o un programa de censo físico de la misma entidad territorial.

- Conformación del grupo de profesionales encargados de la verificación. Calcular el recurso humano para la verificación del total de entidades en un periodo de dos (2) años, con el universo de prestadores y la tabla de perfiles

- Entrenamiento del grupo de profesionales encargados de la verificación. Con el manual de entrenamiento y el apoyo de los videos diseñados para el efecto y distribuidos por el Ministerio.

- Diseño del cronograma de visitas de verificación. Priorizar las visitas, comenzando por los prestadores que no presentaron la declaración y continuar con las entidades que presenten mayor riesgo en la prestación de servicios.

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QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO Planear la visita al prestador

Equipo de verificación

Cinco (5) días hábiles antes de la visita

En la sede de la entidad territorial

El prestador pueda prepara la visita

Comunicación previa al prestador

Impresión de los formatos de verificación.

Verificadores de la entidad territorial de salud. Dependencia de Vigilancia y control o la que haga sus veces.

Inmediatamente antes de la visita programada.


Unificar el instrumento de verificación.

Imprimir los formatos específicos para la entidad a visitar, con base en los servicios declarados por el prestador y utilizar los instrumentos y manuales diseñados para el efecto.

Ejecución de la visita de verificación.

Grupo de profesionales de verificación.

De acuerdo con el cronograma definido.

En la sede del prestador de servicios.

Verificar si el prestador cumple o no con los estándares de habilitación

Aplicar el manual de entrenamiento diseñado para el efecto.

Elaboración y presentación de informes de verificación.

Grupo de profesionales de verificación. Digitación por personal de apoyo de vigilancia y control o los profesionales según los recursos de la entidad

Inmediatamente después de finalizada la visita.

Entidad territorial de salud.

Formalizar los resultados de las visitas, decidir conductas e incorporar resultados al sistema de información.

Aplicar los formatos del instrumento de verificación diligenciados en medio magnético.

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QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO territorial. El líder del grupo presenta el informe

Conformación del sistema de información.

Profesionales de verificación o dependencia de vigilancia y control.

Con la presentación de informes de verificación.


Implementar indicadores de : - Seguimiento

a cronograma

- Cobertura de verificación

- Estándares que son incumplidos

Utilizar la información para simplificar la verificación de reapertura de una entidad en caso de que comunique el cumplimiento del estándar.

Incorporar los formatos de verificación diligenciados en medio magnético en el sistema de información.

Aplicación de conductas.

Secretario de salud, con el soporte jurídico

Máximo tres (3) días después de


Proteger a los usuarios de los riesgos de

Expedir resolución motivada, basada en los fundamentos jurídicos de ley 9 de 1979, Ley 10

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QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO y de vigilancia y control (salvo delegaciones expresas).

recibido el informe del grupo de profesionales de verificación.

prestación de servicios de salud que no cumplen con las condiciones de habilitación.

de 1990 y Ley 100 de 1993 y las formalidades jurídicas respectivas.

Conformación del sistema de información.

Despacho del secretario o dependencia de vigilancia y control.

Cuando se encuentre en firme el acto administrativo de aplicación de la conducta.


Implementar indicadores de : - Cierre de

entidades - Oferta

actualizada

Incorporar en el sistema de información las conductas aplicadas, a que entidades y a que servicios.

Seguimiento local a la implementación del proceso.

Dependencia de vigilancia y control,

Mensual. Direccióndepartamental o distrital de salud

Evaluar la implementación del sistema de habilitación Cumplimiento de cronograma. - Cobertura

de inscripción en el registro

- Cobertura de verificación.

- Número de entidades

Utilizar la información de las bases de datos alimentadas con las actividades de registro de la declaración, informes de verificación y aplicación de conductas.

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QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO cerradas.

- Requisitos que se incumplen.

Reporte de información al nivel nacional.


Según lo defina el Ministerio de Salud.


Seguimiento nacional a la implementación de requisitos: - Oferta

nacional de servicios.

- Cumplimiento del estándar del proceso de verificación.

- Cobertura de declaración.

- Cobertura de verificación

- Número de entidades cerradas

- Requisitos que se incumplen

Utilizar los formatos y medios que definan el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Perfiles de verificadores de requisitos esenciales. Como criterio general, se tendrá que los verificadores de requisitos esenciales sean profesionales de ciencias de la salud (Medicina, Odontología, Enfermería, Bacteriología, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiología, Nutrición Y Dietética, Instrumentación Quirúrgica, Optometría) a excepción de arquitectos o ingenieros facultados únicamente para las verificaciones de las condiciones y estándares de infraestructura e instalaciones físicas. Sin excepción, deberán haber recibido capacitación por la Entidad territorial de Salud en la verificación de requisitos esenciales. La tabla 1 define los perfiles de los verificadores, según el tipo de servicio.

Tabla 1. Perfiles Mínimos de los Verificadores según Tipo de Servicios.

TIPO DE SERVICIO PERFIL MÍNIMO DEL VERIFICADOR

Prestadores de servicios hospitalarios de segundo y tercer nivel.

Equipo multidisciplinario con médico, enfermera, arquitecto o ingeniero, bacteriólogo. El Médico será el coordinador del equipo

Servicios de primer nivel de atención hospitalarios o ambulatorios.

Sin perjuicio de la conformación de equipos multidisciplinarios, deberá tenerse médico o enfermera

Servicios de Imagenología y de apoyo diagnóstico o complementación terapéutica, que impliquen el manejo de radiaciones ionizantes, de segundo y tercer nivel.

Médico y arquitecto o ingeniero.

Servicios de Laboratorio clínico de segundo y tercer nivel y banco de sangre.

Bacteriólogo.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Modelo de acta de visita.

SECRETARÍA DE SALUD (DENOMINACIÓN COMPLETA DE LA

ENTIDAD QUE REALIZA LA VISITA DE VERIFICACIÓN) COMISIÓN DE INSPECCIÓN Y VIGILANCIA

ACTA DE VISITA

No.

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN VISITADA NIT: DIRECCIÓN: TELÉFONO: REPRESENTANTE LEGAL: MIEMBROS DE LA COMISIÓN: En Bogotá D.C., a los _____días del mes de ___________de ____________ sepresentó en las instalaciones de la institución referenciada, la Comisión Técnica dela (NOMBRE ENTIDAD QUE REALIZA LA VISITA), quienes procedieron a realizar lavisita de verificación de cumplimiento de condiciones de habilitación, conforme loprevisto en la Resolución_____de 2002 (INDICAR NÚMERO DEFINITIVO DE LARESOLUCIÓN DE HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD). OBSERVACIONES: Se deja constancia de la visita de verificación de condiciones de habilitaciónrealizada a la Institución en cuestión por parte de la Comisión Técnica deVerificación, y se da por terminada la presente diligencia a las _____ (hora), se lee,se aprueba, se firma por los que en ella intervinieron y se extiende copia de esta aquien atiende la visita: ____________________________ ___________________________ Dr. (NOMBRE, APELLIDO Y CÉDULA) (NOMBRE, CÉDULA Y APELLIDO) Representante Legal de la Institución Miembro de la Comisión o quien ejerce sus funciones _____________________________ _____________________________ (NOMBRE, CÉDULA Y APELLIDO) (NOMBRE, CÉDULA YAPELLIDO) Miembro de la Comisión Miembro de la Comisión

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Modelo de acta de imposición de medida preventiva.

(DENENTIDAD PÚBLICA

COMISIO

ACTA DE IM

NOMBR NIT: DIRECCIÓN: TELEFONO: REPRESENTANTE LEGAL: MIEMBROS DE LA COMISIO En Bogotá D.C., a los _____díen las instalaciones de la instENTIDAD QUE REALIZA LA Vconforme a los dispuesto en suspensión del servicio cuyos se impone y notifica se mantencondición, e implica la iniciacicontra la institución de la refer OBSERVACIONES: Estándar Incumplido Se deja constancia de la impose entrega copia de la presente ______________________Dr. (NOMBRE, APELLIDO Y Representante Legal de la I

SECRETARÍA DE SALUD OMINACIÓN COMPLETA DE LA QUE REALIZA LA VISITA DE VERIFICACIÓN) N DE INSPECCIÓN Y VIGILANCIA

POSICIÓN DE MEDIDA PREVENTIVA No.

E DE LA INSTITUCIÓN VISITADA

N:

as del mes de ___________de ____________ se presentóitución referenciada, la Comisión Técnica de la (NOMBREISITA), quienes proceden a imponer medida preventivael artículo 576 de la Ley 9 de 1.979, consistente en laestándares se incumplen. La medida preventiva que aquídrá durante el tiempo que persista el incumplimiento de la

ón de un proceso sancionatorio de carácter administrativoencia.

Servicio

sición y comunicación de la presente medida preventiva y providencia a su destinatario a las _____ (hora).

______ ___________________________ CÉDULA) (NOMBRE, CÉDULA Y APELLIDO) nstitución Funcionario Público (Cargo)

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2.5 PROCESO DE CONDUCTAS.

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO Presentación del informe de visita de verificación.

Verificador de la entidad territorial.

Máximo tres (3) días hábiles contados a partir del último día de la visita.

En la Entidad territorial de Salud.

El informe es la base para la adopción de conductas.

Presentar, con base en los instrumentos de verificación y el acta de visita, el informe a la jefatura de vigilancia y control o quien haga sus veces.

Análisis del informe.

Jefatura de vigilancia y control o quien haga sus veces.

Desde la recepción del informe y máximo a los doce (12) días hábiles. Debe quedar tiempo para concertar con verificadores y elaborar actos administrativos si es del caso.

Entidad territorial de Salud.

Toma de decisiones sobre conductas de cierre.

Verificar las conductas propuestas por el verificador ajustadas al manual de verificación de requisitos.

Concertación con verificador (si no se está de acuerdo con la propuesta de conductas

Jefatura de vigilancia y control o quien haga sus veces y verificador.

Entre el análisis y trece (13) días después del último día de verificación. Debe quedar tiempo para elaborar actos administrativos si es del caso.

Entidad territorial de Salud

Homologar conductas.

Realizar reunión de verificadores para discusión de puntos de controversia, tomando como parámetro el manual de verificación de requisitos.

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QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO del informe de verificación). Cierre temporal y Apertura de investigación (si se incumplen estándares).

Secretario de salud o la dependencia facultada legalmente para la adopción de conductas.

Máximo quince (15) días hábiles contados a partir del último día de la visita de verificación.

Entidad territorial de Salud.

Cierre del servicio o la institución para prevenir riesgos s los usuarios, e iniciación del trámite jurídico encaminado al cierre definitivo.

Expedir el acto administrativo ceñido a las formalidades definidas por la Ley 9 de 1.979.

Notificaciones.

Funcionarios designados por la Entidad territorial de Salud.

Dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la expedición del acto administrativo.

En el prestador de servicios que incumple requisitos.

Ejecutoriar el acto administrativo y las conductas.

Contemplar las formalidades previstas por el Código Contencioso Administrativo.

Plan de cierre (si la conducta a adoptar es cierre de servicios hospitalario

Dirección del prestador en conjunto con los funcionarios designados por la entidad territorial.

Simultáneo con la notificación.

En el prestador de servicios que incumple requisitos.

Para definir el traslado de pacientes sin que implique riesgo.

Elaborar un plan de traslado de pacientes con la entidad territorial de salud que quedará en acta firmada por las dos partes (dirección del prestador y funcionario designado por la entidad territorial).

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QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO s con pacientes internados). Registro del cierre en el sistema de información.

Funcionario designado por la entidad territorial.

Inmediatamente después de la notificación formal del acto respectivo.

En la Entidad territorial de Salud.

Alimentación del sistema de información para el numerador del indicador de porcentaje de instituciones cerradas.

Aplicar lo definido por el sistema de información del Ministerio de Salud.

Respuesta a la solicitud de visita a la Entidad territorial para el levantamiento de la medida de seguridad.

Verificador (en lo posible el mismo que definió el incumplimiento).

Dentro de los tres (3) meses siguientes a la solicitud del prestador y según prioridades definidas en la entidad territorial.

En las instalaciones del prestador.

Permitir al prestador el funcionamiento si cumple con requisitos esenciales.

Verificar el cumplimiento de requisitos incumplidos causales del cierre.

Comunicación al prestador de cumplimiento de requisitos, si cumple

Entidad territorial de salud.

Dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la definición de cumplimiento de requisitos.

En la entidad territorial de salud.

Si el cumplimiento se verifica en la visita inicial mediante oficio, certificando el cumplimiento.

Oficiar al prestador

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QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO requisitos y cierre de investigación si la hubo.

Si hubo apertura de investigación, mediante acto administrativo notificando al prestador.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. 2.6 MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO A LA IMPLEMENTACIÓN

DEL SISTEMA DE HABILITACION. El seguimiento a la implementación del sistema de habilitación, se realizará de manera estricta durante los seis primeros meses, a partir del siguiente mes de su formulación. Mensualmente, durante los primeros seis meses y posteriormente de manera semestral, se realizarán seguimientos mediante los indicadores de número de instituciones y servicios cerrados, número de prestadores registrados, porcentaje de verificación de instituciones registradas. La fuente de información será el Sistema de Información en su componente de oferta, que defina el Ministerio de Salud, para realizar el seguimiento desde el nivel nacional a todo el país. En el nivel regional, Las direcciones departamentales y Distritales de salud implementarán éstos mismos indicadores en su ámbito de jurisdicción y adicionalmente realizarán un seguimiento puntual a los estándares, con los indicadores cumplimiento y verificación de estándares. La medición del impacto se realizará en conjunto con todo el Sistema de Garantía de Calidad, mediante los indicadores definidos en el componente del Sistema de Información a Usuarios. En la tabla 2 se relacionan los indicadores de seguimiento al proceso, a nivel nacional y territorial:

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Tabla 2. Indicadores de Seguimiento al Proceso de Implementación de habilitación.

1. Oferta de servicios de salud por entes territoriales

2. Registro de instituciones prestadoras de servicios de salud a través de la declaración

3. Instituciones prestadoras de servicios de salud que han recibido visita de verificación de cumplimiento por parte del ente territorial responsable

4. Registro de la oferta de servicios de hospitalización de las instituciones prestadoras de servicios de salud a través de la declaración

5. Registro de la oferta de servicios de urgencias de las instituciones prestadoras de servicios de salud a través de la declaración

6. Cierre de servicios de instituciones prestadoras de salud como consecuencia del incumplimiento de condiciones de habilitación

7. Congruencia de los resultados obtenidos en la verificación de las condiciones de habilitación

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Servicios de Salud y los definidos como tales. OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD POR ENTES TERRITORIALES. Categoría del indicador A través de este indicador se monitoriza el componente de infraestructura en su resultado y sus dimensiones más relevantes de calidad son la competencia, la idoneidad, la accesibilidad y la seguridad. Este indicador se encuentra dentro del sistema de información del sistema de Garantía de Calidad para su utilización en el ámbito del Seguimiento al Sistema de Garantía de Calidad como responsabilidad de las entidades rectoras para la definición de políticas de carácter general y de las de vigilancia y control del sistema para el seguimiento y control del cumplimiento de los objetivos y normas del sistema en lo que a habilitación se refiere. Justificación Las entidades rectoras y de vigilancia y control del sistema como responsables del funcionamiento integral y efectivo del mismo deben afinar las herramientas que les permitan desempeñar sus funciones y ajustar todas aquellas políticas y normas que de una u otra forma puedan afectar el acceso a servicios de calidad por parte de los usuarios. La oferta de servicios por regiones y niveles de complejidad es la base de la organización de los recursos del sistema, para lo cual debe contarse con censos actualizados en forma periódica. Objetivo del indicador Identificar la oferta de servicios por cada ente territorial a fin de permitir la organización estratégica y articulada, garantizando el acceso de la población a los mismos, acorde a los requerimientos tecnológicos del caso. Foco de la medida Oferta de Servicios por ente territorial clasificándolos por las principales características para su integración como red prestadora de servicios.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Tipo de medida Este indicador debe medirse a través del censo de las instituciones prestadoras de servicios de salud, ubicados o disponibles para el ente territorial respectivo, clasificando y consolidando las siguientes características:

Lista de nombres de las entidades y número total existente. Número de entidades de carácter público y de carácter privado. Ubicación geo-referenciada de la oferta de servicios en el ente territorial. Declaración de habilitación en las instituciones censadas. Descripción de la accesibilidad geográfica del ente territorial con las

entidades relacionadas como red de prestadores. Numero de entidades por nivel de complejidad Número de camas hospitalarias disponibles por nivel de complejidad y

servicio. Número de quirófanos disponibles por nivel de complejidad Número de salas de partos disponibles por nivel de complejidad. Número de unidades de cuidado intensivo por especialidades disponibles

para adultos, niños y neonatos Número de entidades de apoyo diagnóstico en laboratorio clínico por

nivel de complejidad Número de entidades de apoyo diagnóstico en imágenes diagnósticas y

radiología por nivel de complejidad Número y características de otras unidades de apoyo diagnóstico y

terapéutico Recursos disponibles para referencia y contrarreferencia de pacientes

(comunicación y transporte) En el caso de entes territoriales con oferta limitada o carente de uno o varios servicios dentro de su área geográfica, deben incluirse dentro del censo las instituciones que estando por fuera de él se constituyen como parte de su oferta a través de sistemas formales de contratación o vinculación para referencia y contrarreferencia preestablecidos y en funcionamiento. Los resultados de los entes territoriales deben ser consolidados en el nivel superior de jerarquía del sistema, hasta llegar a determinar el censo de oferta nacional. Numerador Número de recursos encontrados por cada uno de las categorías enunciadas en el censo.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Denominador No aplica. Valor de los datos El resultado de los datos es estrictamente descriptivo. El análisis de la suficiencia de la red de servicios será responsabilidad de los entes departamentales y el Ministerio de Salud, con base en el total de la población residente en el área, la efectividad y disponibilidad de los canales de comunicación y transporte, de los índices de ocupación de los servicios dando como resultado la garantía de acceso a la población. Fuente de los datos 1. Datos registrados en las unidades territoriales responsables por los

servicios de salud. 2. Consolidados de las declaraciones de habilitación presentadas desde el año

2002 ante las entidades responsables por la vigilancia y control de los servicios de salud.

3. Autoridades sanitarias de los municipios. 4. Visitas a los prestadores de servicios de salud por las autoridades de

política, inspección, vigilancia y control. Periodicidad del indicador El censo debe ser realizado en forma integral por una vez. Debe establecerse un sistema de actualización permanente mediante el registro inmediato de la apertura o cierre de servicios en la unidad territorial, realizando consolidados de la oferta anual. Se recomienda la verificación exhaustiva del censo cada diez (10) años, incluyendo o excluyendo características de acuerdo a su pertinencia. Ajuste por riesgo No requiere

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Servicios de Salud y los definidos como tales. REGISTRO DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD A TRAVÉS DE LA DECLARACIÓN DE REQUISITOS ESENCIALES. Categoría del indicador A través de este indicador se monitoriza el componente de infraestructura en su resultado y sus dimensiones más relevantes de calidad son la competencia, la idoneidad y la seguridad. Este indicador se encuentra dentro del sistema de información del sistema de Garantía de Calidad para su utilización en el ámbito del Seguimiento al Sistema de Garantía de Calidad como responsabilidad de las entidades rectoras para la definición de políticas de carácter general y de las de vigilancia y control del sistema para el seguimiento y control del cumplimiento de los objetivos y normas del sistema en lo que a requisitos esenciales se refiere. Justificación La Declaración de habilitación en el país, además de establecer un mecanismo que procura la existencia de condiciones mínimas de seguridad en aspectos como la infraestructura, el personal requerido y procesos inherentes a la atención en salud como elementos de garantía de calidad, se ha constituido como un mecanismo adecuado para registrar la existencia de servicios de salud. Una vez completado el censo de servicios establecido en el indicador anterior donde se pretende registrar el universo de prestadores, la no presentación de la declaración se constituye en un signo de alerta para la verificación de aquellas entidades no registradas. Objetivo del indicador Determinar el grado de cumplimiento en la presentación de la Declaración de Requisitos Esenciales por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud en el país. Foco de la medida Presentación de la Declaración de habilitación por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud en el país.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Tipo de medida Índice de cumplimiento del requisito de presentación de Declaración de habilitación por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud.

Número de instituciones prestadoras de servicios de salud con declaración de habilitación vigente en el trienial

Total instituciones prestadoras de servicios de salud trienial Los resultados de los entes territoriales deben ser consolidados en el nivel superior de jerarquía del sistema, hasta llegar a determinar el cumplimiento en el nivel nacional. Numerador Número de instituciones prestadoras de servicios de salud que han cumplido con el requisito de presentación de la Declaración de habilitación, vigente al momento de realizar el censo de instituciones prestadoras de servicios de salud. Denominador Total de instituciones prestadoras de servicios de salud funcionando al momento de realizar el censo de prestadores. Valor de los datos Los datos deben expresarse en índice de cumplimiento del requisito de declaración por las instituciones prestadoras de servicios de salud. El mejor resultado será el más cercano a 100%. Fuente de los datos Numerador: Registro de las declaraciones de habilitación ante los entes territoriales responsables de su recepción e indicador de habilitación en el censo de instituciones prestadoras de servicios de salud. Denominador: Resultados del censo de instituciones prestadoras de servicios de salud.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Periodicidad del indicador Cada tres (3) años (correspondiente con la vigencia de las declaraciones de habilitación). Ajuste por riesgo No requiere. INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD QUE HAN RECIBIDO VISITA DE VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO POR PARTE DEL ENTE TERRITORIAL RESPONSABLE Categoría del indicador A través de este indicador se monitoriza el componente de direccionamiento del sistema en su proceso y sus dimensiones más relevantes de calidad son la efectividad y la coordinación. Este indicador se encuentra dentro del sistema de información del sistema de Garantía de Calidad para su utilización en el ámbito del Seguimiento al Sistema de Garantía de Calidad como responsabilidad de las entidades rectoras para la definición de políticas de carácter general y de las de vigilancia y control del sistema para el seguimiento y control del cumplimiento de los objetivos y normas del sistema en lo que a habilitación se refiere. Justificación La verificación del cumplimiento de las condiciones de habilitación de acuerdo con la declaración y planes de mejoramiento planteados en ellas, es el mecanismo a través del cual se busca garantizar la existencia de los estándares considerados como mínimos para la calidad en la prestación de los servicios salud. Sin embargo, su complejidad, limitaciones en la unidad de criterio y extensión de los requisitos establecidos, han convertido a la verificación en una tarea difícil de bajo nivel de cumplimiento por parte de los entes territoriales responsables de ella. Este indicador, busca determinar la capacidad real de vigilancia y control, para que los sistemas de verificación, sean acordes a las necesidades reales. Por otra parte se constituye en una medida de control de los niveles centrales del sistema sobre las unidades operativas en municipios y departamentos.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Objetivo del indicador Determinar la efectividad de los entes de vigilancia en la supervisión de la calidad de los servicios de salud en su respectivo territorio. Foco de la medida Cumplimiento de la verificación de condiciones de habilitación por los entes territoriales. Tipo de medida Cumplimiento de la verificación de cumplimiento de condiciones de habilitación por parte de los entes territoriales.

Número de instituciones que recibieron visita de verificación de condiciones de habilitación en cada ente territorial en el período trienial Total de instituciones que presentaron declaración de habilitación ante el ente territorial en el periodo trienial

Los resultados de los entes territoriales deben ser consolidados en el nivel superior de jerarquía del sistema, hasta llegar a determinar el cumplimiento en el nivel nacional.

Numerador Se registra el número de instituciones visitadas para la verificación de habilitación realizadas por funcionarios del ente territorial. Denominador Se registra el número de instituciones que presentaron declaración de habilitación ante el ente territorial. Valor de los datos Los datos deben expresarse en índice de instituciones visitadas para verificación de condiciones de habilitación por parte de los entes territoriales. El mejor resultado será el más cercano a 100% en el lapso de vigencia de la declaración que es de tres (3) años.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Fuente de los datos Numerador: Registro de actividades del ente territorial. Denominador: Registro de Declaraciones de habilitación ante el ente territorial. Periodicidad del indicador Dado que la declaración de los requisitos tiene una vigencia de tres (3) años, el indicador deberá aplicarse con dicha periodicidad. Los estados de avance de la tarea pueden medirse mediante la aplicación periódica del indicador, según necesidades y capacidad del ente territorial. Ajuste por riesgo No requiere. REGISTRO DE LA OFERTA DE SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD A TRAVÉS DE LA DECLARACIÓN DE HABILITACIÓN. Categoría del indicador A través de este indicador se monitoriza el componente de direccionamiento del sistema en su proceso y sus dimensiones más relevantes de calidad son la efectividad y la coordinación. Este indicador se encuentra dentro del sistema de información del sistema de Garantía de Calidad para su utilización en el ámbito del Seguimiento al Sistema de Garantía de Calidad como responsabilidad de las entidades rectoras para la definición de políticas de carácter general y de las de vigilancia y control del sistema para el seguimiento y control del cumplimiento de los objetivos y normas del sistema en lo que a habilitación se refiere. Justificación El sistema de Declaración de habilitación en el país, además de establecer un mecanismo que procura la existencia de condiciones mínimas de seguridad en aspectos como la infraestructura, el personal requerido y procesos inherentes a la atención en salud como elementos de garantía de calidad, se ha constituido como un mecanismo adecuado para registrar la existencia de servicios de

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Servicios de Salud y los definidos como tales. salud, base indispensable para determinar la suficiencia de la red a nivel nacional. Una vez completado el censo de servicios establecido (indicador anterior) donde se pretende registrar el universo de prestadores y su portafolio de servicios, la verificación de congruencia en la declaración permite determinar el grado de cumplimiento de las normas vigentes. Objetivo del indicador Determinar la congruencia entre el registro de los servicios de hospitalización dentro de la Declaración de habilitación por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud en el país y el censo de oferta de servicios. Foco de la medida Registro de los servicios de hospitalización en las Declaraciones de Requisitos Esenciales por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud en el país. En el caso de incongruencias, se debe verificar si la apertura del servicio fue anterior o posterior a la declaración, definiendo como incongruencia los que si estaban abiertos al momento de la declaración. Tipo de medida Índice de cumplimiento en el registro de servicios de hospitalización dentro de la Declaración por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud.

Número de servicios de hospitalización declarados en el período trienial Total de servicios de hospitalización identificados a través del censo de prestadores de servicios de salud en el mimo periodo

Los resultados de los entes territoriales deben ser consolidados en el nivel superior de jerarquía del sistema, hasta llegar a determinar el censo de oferta nacional. Numerador Número de servicios de hospitalización registrados en las declaraciones.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Denominador Total de servicios de hospitalización registrados en el censo de prestadores de servicios de salud. Valor de los datos Los datos deben expresarse en índice de congruencia entre la declaración de servicios de hospitalización por las instituciones prestadoras de servicios de salud y los hallazgos del censo. El mejor resultado será el más cercano a 100%. Fuente de los datos Numerador: Registro de las declaraciones de habilitación ante los entes territoriales. Denominador: Resultados del censo de instituciones prestadoras de servicios de salud. Periodicidad del indicador Cada dos (2) años (correspondiente con la vigencia de las declaraciones). Ajuste por riesgo No requiere. REGISTRO DE LA OFERTA DE SERVICIOS DE URGENCIAS DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD A TRAVÉS DE LA DECLARACIÓN DE REQUISITOS ESENCIALES. Categoría del indicador A través de este indicador se monitoriza el componente de direccionamiento del sistema en su proceso y sus dimensiones más relevantes de calidad son la efectividad y la coordinación. Este indicador se encuentra dentro del sistema de información del sistema de Garantía de Calidad para su utilización en el ámbito del Seguimiento al Sistema de Garantía de Calidad como responsabilidad de las entidades rectoras para la definición de políticas de carácter general y de las de vigilancia y control del sistema para el seguimiento y control del cumplimiento de los objetivos y normas del sistema en lo que a habilitación se refiere.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Justificación El sistema de habilitación en el país, además de establecer un mecanismo que procura la existencia de condiciones mínimas de seguridad en aspectos como la infraestructura, el personal requerido y procesos inherentes a la atención en salud como elementos de garantía de calidad, se ha constituido como un mecanismo adecuado para registrar la existencia de servicios de salud. Objetivo del indicador Determinar la congruencia entre el registro de servicios de urgencias dentro de la Declaración de habilitación por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud en el país y el censo de oferta de servicios. Foco de la medida Registro de los servicios de urgencias en las Declaraciones de habilitación por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud en el país. Tipo de medida Índice de cumplimiento en el registro de servicios de urgencias dentro de la Declaración de habilitación por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud.

Número de servicios de urgencias declarados en el periodo trenial Total de servicios de urgencias identificados a través del censo de

prestadores de servicios de salud en el período trienial Los resultados de los entes territoriales deben ser consolidados en el nivel superior de jerarquía del sistema, hasta llegar a determinar el censo de oferta nacional. Numerador Número de servicios de urgencias registrados en las declaraciones habilitación Denominador Total de servicios de urgencias registrados en el censo de prestadores de servicios de salud. Valor de los datos

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Los datos deben expresarse en índice de congruencia entre la declaración de servicios de urgencias por las instituciones prestadoras de servicios de salud y el censo. El mejor resultado será el más cercano a 100%. Fuente de los datos Numerador: Registro de las declaraciones de habilitación ante los entes territoriales. Denominador: Resultados del censo de instituciones prestadoras de servicios de salud. Periodicidad del indicador Cada tres (3) años (correspondiente con la vigencia de las declaraciones de habilitación). Ajuste por riesgo No requiere.

CIERRE DE SERVICIOS DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SALUD COMO CONSECUENCIA DEL INCUMPLIMIENTO DE CONDICIONES DE HABILITACIÓN. Categoría del indicador A través de este indicador se monitoriza el componente de direccionamiento del sistema en su resultado y sus dimensiones más relevantes de calidad son la competencia, la efectividad y la coordinación. Este indicador se encuentra dentro del sistema de información del sistema de Garantía de Calidad para su utilización en el ámbito del Seguimiento al Sistema de Garantía de Calidad como responsabilidad de las entidades rectoras para la definición de políticas de carácter general y de las de vigilancia y control del sistema para el seguimiento y control del cumplimiento de los objetivos y normas del sistema en lo que a habilitación se refiere. Justificación El sistema de Declaración de habilitación en el país, establece como medida de control para evitar riesgos a la población, el cierre de aquellas instituciones o

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Servicios de Salud y los definidos como tales. servicios que como consecuencia del incumplimiento de los requisitos, puede poner en riesgo evidente a los usuarios de sus servicios de salud. Esta medida ha sido de difícil manejo dentro del sistema, debido a que la evaluación de los servicios se encuentra sujeta a la interpretación del evaluador y a que algunos servicios pueden ser considerados como críticos por una baja o nula oferta adicional en la región. Sin embargo, una vez que el sistema de requisitos esenciales contemple en forma objetiva los estándares de calidad evidentemente indispensables para la prestación de un servicio seguro, el cierre de aquellos que no los cumplan, será la única medida pertinente hasta tanto se realicen los ajustes pertinentes. Objetivo del indicador Determinar el efecto de la aplicación de habilitación sobre la red de servicios de salud existente en el país. Foco de la medida Servicios de los prestadores de salud, cerrados por las entidades de vigilancia como consecuencia del incumplimiento de las condiciones de habilitación. Tipo de medida Porcentaje de incumplimiento en la aplicación de las condiciones de habilitación en las instituciones prestadoras de servicios de salud.

Número de servicios cerrados como consecuencia del incumplimiento de condiciones de habilitación en el periodo trienial Total de servicios verificados en el periodo trienial (sumatoria de los servicios ofrecidos y verificados en cada prestador)

Los resultados de los entes territoriales deben ser consolidados en el nivel superior de jerarquía del sistema, hasta llegar a determinar la aplicación de la medida en el nivel nacional.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Numerador Número de servicios cerrados como consecuencia del incumplimiento de las condiciones de habilitación. Denominador Total de servicios verificados por el ente territorial. Valor de los datos Los datos deben expresarse en índice de servicios cerrados. El mejor resultado será el más cercano a 0. Fuente de los datos Numerador: Registro de las visitas de verificación y actos administrativos (resoluciones de cierre) expedidas por el ente territorial. Denominador: Registros de las visitas de verificación realizadas por el ente territorial, con la sumatoria de los servicios verificados. Periodicidad del indicador Cada tres (3) años (correspondiente con la vigencia de las declaraciones habilitación). Ajuste por riesgo Dadas las diferencias de interpretación actuales a lo que se denomina servicios críticos y grados de cumplimiento como factores a través de los cuales puede ponerse en mayor riesgo la seguridad del paciente, este indicador deberá ser aplicado cuando hayan sido revisados en su integridad y pertinencia las condiciones de habilitación actuales. Una vez superada esta etapa, el indicador no debe requerir ajuste.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. CONGRUENCIA DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN LA VERIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES DE HABILITACIÓN. Categoría del indicador A través de este indicador se monitoriza el componente de direccionamiento del sistema en su resultado y sus dimensiones más relevantes de calidad son la competencia, la efectividad y la coordinación. Este indicador se encuentra dentro del sistema de información del sistema de Garantía de Calidad para su utilización en el ámbito del Seguimiento al Sistema de Garantía de Calidad como responsabilidad de las entidades rectoras para la definición de políticas de carácter general y de las de vigilancia y control del sistema para el seguimiento y control del cumplimiento de los objetivos y normas del sistema en lo que a habilitación se refiere. Justificación El sistema de Declaración de habilitación en el país, como medida compleja y de obligatorio cumplimiento para todas las instituciones prestadoras de servicios de salud, debe ser monitorizada en el tiempo a fin de mantener actualizada su vigencia y objetividad. Una de las alteraciones más preocupantes, observada en su primera etapa de implementación es la disparidad de los resultados entre la autoevaluación institucional y las verificaciones realizadas por los entes territoriales y las entidades promotoras de salud que lo requieren para el proceso de contratación, dependiendo no solo del carácter institucional de quien realiza la evaluación sino de las personas mismas. Esta experiencia hace necesario ajustar los estándares a aquellas condiciones objetivamente medibles que generan riesgos reales en la seguridad de la atención y desarrollar instrumentos y mecanismos a través de los cuales se pueda corregir la disparidad haciendo confiable el sistema. Objetivo del indicador Determinar la confiabilidad del proceso de autoevaluación y verificación por diferentes entidades de los requisitos esenciales.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Foco de la medida Resultados de la autoevaluación y la verificación de requisitos esenciales realizada a una institución por diferentes entidades externas responsables de ella. Tipo de medida Desviación estándar de los resultados de la autoevaluación, la verificación del ente territorial y la de una entidad promotora de salud del cumplimiento de las condiciones de habilitación por parte de los prestadores de servicios de salud. Se sugiere como estructura para la consolidación de los resultados e insumo de la medición la siguiente matriz.

RESULTADOS VARIACION SERVICIOS Auto

evaluación Ente

Territorial Administrador

del Plan Beneficios

Promedio Desviación Estándar

Hospitalización

Urgencias Salas de Cirugía

UCI neonatal UCI adultos (.....) PROMEDIO Como dato para cada una de las casillas, deberá tomarse el resultado emitido por cada una de las evaluaciones como calificación obtenida por cada uno de los servicios. Una vez registrados los datos se establece el promedio general para buscar la desviación estándar entre ellos. Esta desviación nos indica el grado de congruencia o similitud entre los resultados obtenidos. Los resultados de los entes territoriales deben ser consolidados en el nivel superior de jerarquía del sistema, hasta llegar a determinar la aplicación de la medida en el nivel nacional. Numerador

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Desviación estándar obtenida de las calificaciones de los servicios otorgadas por cada uno de los evaluadores. La escala de calificación para los servicios será de 0 a 10, en donde 0 significa que el servicio o indicador a evaluar no existe; a partir de 1, se determina la calidad o estado del indicador, teniendo como dato máximo o de excelencia el número 10. Para facilidad de manejo, se recomienda no utilizar decimales en las calificaciones, diferenciándolas claramente de los promedios y desviaciones. Denominador No aplica Valor de los datos Los datos se expresaran en desviación estándar, en donde entre más cercano a 0 resultará mayor la congruencia de los resultados entre las tres evaluaciones. Se propone la siguiente escala para calificación de la confiabilidad de los resultados: Desviación de 0.0 a 1.0: Existe congruencia entre los resultados.

Son Confiables.

Desviación de 1.1 a 1.9: Limitada congruencia entre los resultados. Bajo nivel de confiabilidad

Desviación mayor de 2.1: No existe congruencia entre los resultados. No son resultados confiables. Fuente de los datos Numerador: Formatos de evaluación por servicios diligenciadas por la propia institución, el ente territorial y la entidad promotora de salud seleccionada. Periodicidad del indicador Cada tres (3) años (correspondiente con la vigencia de las declaraciones de habilitación). Ajuste por riesgo No aplica.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. 3

3.1

LOS INSTRUMENTOS DE VERIFICACION Y SU APLICACION

INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LAS CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL.

Los requisitos para la habilitación de prestadores de servicios de salud, incluyen las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera de las instituciones prestadoras de servicios de salud. Durante las visitas de verificación de las condiciones de habilitación, deberá entonces verificarse el cumplimiento de éstos requisitos, en los estados financieros certificados por el revisor fiscal, mediante la aplicación de los siguientes indicadores. Patrimonio:

Patrimonio total x 100 ------------------------------------------

Cuenta que registre el capital El valor resultante de la operación indicada deberá ser superior a 50. De acuerdo con la naturaleza jurídica de la entidad la cuenta que registra el capital es: 1. En las entidades descentralizadas del orden nacional, y territorial y entes

autónomos una de las siguientes cuentas de acuerdo con las disposiciones legales de creación y funcionamiento: a) Patrimonio Institucional – Aportes sociales código 3203 del plan general

de contabilidad pública. b) Patrimonio Institucional – Capital Suscrito y Pagado, código 3204 del

plan general de contabilidad pública c) Patrimonio Institucional – Capital Fiscal, código 3208 del plan general de

contabilidad pública 2. En las entidades públicas es la cuenta Capital Fiscal código 3105 del plan

general de contabilidad pública o Patrimonio Público Incorporado, código 3125 del plan general de contabilidad pública.

3. En las entidades privadas el Capital Social código 31 del Plan Único de Cuentas para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Privadas.

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3.2

Obligaciones mercantiles:

Sumatoria de los montos de obligaciones mercantiles de más de 360 días x 100

---------------------------------------------------------------------------------------- Pasivo corriente

El valor resultante de la operación no podrá ser superior a 50 Para la obtención del valor del numerador, se solicitará a la entidad un reporte, certificado por el revisor fiscal, de las cuentas por pagar a los proveedores y demás obligaciones mercantiles que superen un período de 360 días calendario contados a partir de la fecha de surgimiento de la obligación, con corte a la fecha de la visita. Obligaciones laborales Sumatoria de los montos de obligaciones laborales de más de 360 días x 100

---------------------------------------------------------------------------------------- Pasivo corriente

El valor resultante de la operación no podrá ser superior a 50 Para la obtención del valor del numerador, se solicitará a la entidad un reporte, certificado por el revisor fiscal, de las moras de pago de nómina y demás obligaciones laborales que superen un período de 360 días calendario contados a partir de la fecha de surgimiento de la obligación, con corte a la fecha de la visita.

INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LAS CONDICIONES TECNICO ADMINISTRATIVAS

Los requisitos para la habilitación de prestadores de servicios de salud, incluyen las condiciones de capacidad técnico administrativa de las instituciones prestadoras de servicios de salud. De conformidad con lo estipulado por el Decreto 2309 de 2002, estos requisitos son:

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3.3

REQUISITOS LEGALES DE EXISTENCIA Y REPRESENTACIÓN LEGAL.

Razón social El cumplimiento de los requisitos legales exigidos por las normas vigentes con respecto a su existencia y representación legal, de acuerdo con su naturaleza jurídica. Sistema contable para generar estados financieros El cumplimiento de los requisitos administrativos que le permitan demostrar que la IPS cuenta un sistema contable para generar estados financieros según las normas contables vigentes. Durante las visitas de verificación de las condiciones de habilitación, deberá verificarse el cumplimiento de éstos requisitos, con los siguientes documentos: Razón social: En el documento de creación de la institución se verificará: - El nombre o razón social de la institución y su concordancia con el nombre

o razón social registrado en el formulario de declaración de cumplimiento de requisitos de habilitación.

El documento de creación es el acto administrativo que le da vida jurídica a la institución, que de acuerdo con la naturaleza jurídica puede ser: - El certificado de existencia y representación legal expedido por la Cámara

de Comercio, para las entidades privadas con ánimo de lucro. - El acto administrativo de creación expedido por autoridad competente, para

las instituciones públicas o para las fundaciones o instituciones de utilidad común sin ánimo de lucro.

Sistema Contable: Se verificará que la institución cuente con registros contables con las especificaciones definidas en el plan general de contabilidad pública cuando se trate de entidades descentralizadas del orden nacional, y territorial, entes autónomos y entidades públicas o Plan Único de Cuentas cuando se trate de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Privadas.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. 3.4 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LOS ESTANDARES

DE CONDICIONES TECNOLOGICAS Y CIENTIFICAS EN LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.

Planeación de la visita. Las Visitas de verificación de condiciones tecnológicas y científicas se inician desde su planeación. Antes del desplazamiento a la sede del prestador, es necesario preparar la información sobre la institución a ser visitada y los documentos que servirán de insumos para la verificación de los estándares: Identificación del prestador. Debe tenerse claramente identificado el prestador, el domicilio de la sede, para definir si se visitarán todas las sedes y las formas de desplazamiento de los verificadores, la complejidad, tamaño y servicios que ofrece con base en la declaración de habilitación. Si no se cuenta con éste documento, por tratarse de una visita a un prestador identificado durante el censo que no haya presentado la declaración, se buscará la mayor información posible en la fuente en la que se haya identificado su existencia. Definición del grupo de verificación. Con la información sobre la oferta de servicios, el tamaño y la complejidad del prestador, y con base en la tabla de perfiles mínimos de los verificadores, se definirá el perfil y número de verificadores necesarios y el tiempo de visita requerido. Cuando se trate de grupos de verificación, se definirá un líder quien tendrá la responsabilidad de la coordinación del grupo de verificación y de las relaciones con la institución. Preparación de documentos. Con base en los servicios declarados por el prestador, o la información que se tenga disponible, se prepararán los documentos necesarios para la realización de la visita: • Formatos de verificación. Se imprimirán los formatos para los servicios que

se vayan a verificar. • Declaración de habilitación del prestador a ser verificado, para compararlo

con los servicios realmente ofrecidos. • Listados de instituciones educativas reconocidas por el Estado para expedir

títulos de las diferentes profesiones de la salud, para la verificación de los títulos del recurso humano asistencial.

• Documentos de identificación (carnet) que acredite a los verificadores de la

entidad territorial como tales.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. • Agenda preliminar de la visita. Elaborada con base en los servicios

prestados y en la conformación del grupo de verificación, en la que se identifique las áreas de la institución, el día y hora de la visita y el o los verificadores que visitarán cada área.

Ejecución de la visita. Presentación ante el prestador. En la sede del prestador se presentará formalmente el grupo de verificación ante la persona encargada de la dirección de la institución, identificando cada uno de los integrantes del grupo de verificación, explicando el motivo y los objetivos de la visita. En caso de no recibirse la visita por parte del prestador, se dejará constancia de ello mediante acta, que servirá de sustento para las acciones jurídicas a que haya lugar. Se solicitará al director de la entidad la presentación del grupo de la institución que acompañe al grupo de verificación de la entidad territorial, durante el recorrido por la institución. Reunión inicial. El grupo designado por la institución se reunirá con el grupo de verificación de la entidad territorial. Se explicarán los objetivos y procedimientos a realizar. Se compararán los servicios declarados por el prestador con los servicios que efectivamente ofrezca. Registre las diferencias, tanto de los servicios que presta y no declaró como de los declarados y no prestados. • En la primera circunstancia recomiende al prestador actualizara la

declaración advirtiéndole de la posibilidad de cierre por la no declaración del servicio. Esta circunstancia deberá hacer parte del informe para definir la conducta a adoptar por prestar servicios sin haberlos declarado. Los servicios no declarados pero que si se presten deberán ser incluidos en la visita de verificación.

• En caso de encontrar servicios declarados pero no prestados, recomiende al

prestador la actualización de la declaración ante la entidad territorial recordándole que sólo debe declarar servicios efectivamente ofrecidos y que si piensa prestarlos sólo podrá hacerlo previa actualización de la declaración.

• Se presentará la agenda preliminar para definir conjuntamente el recorrido

por la institución, de manera que las diferentes áreas de la institución puedan prepararse para la visita, y el recorrido se diseñará de manera que se genere el menor traumatismo posible en las actividades asistenciales. Una vez concertado el recorrido, se buscará en lo posible la división en tareas de la visita, entre las personas que conforman ambos grupos, con el fin de hacer más eficiente la visita. Sin embargo, los verificadores de la entidad territorial deberán estar siempre acompañados por un funcionario

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Servicios de Salud y los definidos como tales. de la institución, para suscribir el acta final de visita certificando la visita a todas las áreas de la institución.

Desplazamiento por las áreas del prestador. El grupo de verificación deberá respetar las condiciones de desplazamiento y acceso a las diferentes áreas de la institución sin que ello implique la negación del acceso a ningún área que se requiera para la verificación de requisitos esenciales. Se debe portar algún documento visible de identificación sea el de la entidad territorial o el de visitante suministrado por el prestador. Actitudes y comportamientos. A continuación se presentan una serie de sugerencias de pautas de comportamiento en los procesos de verificación: • Declárese inhabilitado cuando considere que su juicio pueda estar sesgado

por situaciones personales en contra o a favor de la institución verificada. Sus obligaciones cesan en éste caso y puede ser un factor que compromete su imagen personal y su idoneidad profesional.

• Sea amable y respetuoso con todo el personal de la institución visitada. En

lo posible evite roces con ellos y en ningún caso genere o acceda a enfrentamientos. Si el personal de la institución llegase a ser agresivo usted podrá suspender la visita y retirarse de la institución dejando constancia de ello en el acta, y posteriormente apoyarse en la entidad territorial para adoptar las conductas jurídicas a que haya lugar.

• Adopte una actitud de apoyo ante el personal de la institución evitando

actitudes impositivas. Logrará un mayor reconocimiento con conductas de apoyo y respeto que con órdenes. En ningún caso haga comentarios ni adopte actitudes despectivos, ni peyorativos al personal de la institución sean cual fueren los hallazgos en la visita.

• Evite hacer pronunciamientos sobre el cumplimiento o no de los estándares

aún ante la insistencia de la institución. Pueden comprometerse innecesariamente las conductas formales suyas y de la entidad territorial. Ante la insistencia, recuérdele al personal de la institución que la entidad territorial remitirá un informe oficial de los hallazgos de la visita.

• Usted accederá a información protegida por reserva legal. Mantenga esa

reserva y evite divulgarla. La reserva también es aplicable a las autoridades de salud salvo excepciones previstas en la Ley, y su divulgación puede acarrearle sanciones. Así mismo evite comentarios sobre los hallazgos de la institución por fuera del ámbito de trabajo. Ello puede comprometer el informe y la posición oficial de la entidad territorial y puede acarrearle dificultades a la institución.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. • No solicite copias de documentos. Es un costo innecesario para el prestador

y un aumento inútil del volumen de documentos del informe. Usted está acreditado como verificador de la entidad territorial y su informe cuenta con el respaldo y la información suficiente para la adopción de las conductas, así como el respaldo de la visita y la verificación in situ que brinda el acta final. En caso de controversia por el prestador se realizarán las actividades necesarias para dirimirlas. Su informe tiene la validez que le da la objetividad en la verificación y la observación directa.

• No registre el cumplimiento o no de un estándar sin haber verificado su

cumplimiento. Recuerde que el no cumplimiento de un estándar puede acarrear consecuencias para el prestador y el incumplimiento de un estándar puede generar riesgos para los usuarios de los servicios de la institución.

• Cuide su presentación personal. Recuerde que también va a estar en

contacto con pacientes. • Respete las instrucciones de la institución sobre el acceso y conductas en

las diferentes áreas de la institución. Recuerde que hacen parte de los estándares que usted está verificando.

Instrucciones específicas para la verificación de estándares. Verificación del estándar de recursos humanos. • Como insumo indispensable para la verificación de recurso humano la

entidad territorial de salud con base en el listado que entregue el Ministerio de Salud actualizado semestralmente, deberá entregar a los verificadores, el listado de las instituciones educativas autorizadas por el Estado para expedir los diferentes títulos de grado de especialista, profesional, técnico, tecnológico y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar.

• Solicite la relación de todo el recurso humano asistencial que presta

directamente servicios a los usuarios en la entidad independientemente del tipo de vinculación.

• Solicite las hojas de vida del personal relacionado en el listado:

- Verifique que todo el personal de la relación cuente con hoja de vida. - Verifique que en las hojas de vida se cuente con los títulos de grado

de especialista, profesional, técnico, tecnológico y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar, según el cargo para el que fue vinculado.

- Verifique que los profesionales, especialistas, tecnólogos, técnicos y auxiliares asistenciales cuentan con el título formal expedido por una

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Servicios de Salud y los definidos como tales. institución educativa que se encuentre en los listados de las instituciones reconocida por el Estado para la expedición del título que se verifica. Si el título es expedido por una institución educativa por fuera de Colombia verifique que la hoja de vida cuente con homologación por el ICFES.

- Si el número de personas de la relación de personal asistencial es mayor a 100, solicite al menos el 10%, de las hojas de vida de cada una de los siguientes tipos de profesional: · Médicos (generales y especialistas) · Enfermeras profesionales · Auxiliares de enfermería · Otros profesionales (bacteriología, odontología, instrumentación,

psicología, terapias, etc.) Si en alguna de las hojas de vida revisadas se incumplen los requisitos para el ejercicio de la profesión u oficio, revise el total de hojas de vida.

• Con el listado de servicios declarados por la entidad y la relación de personal entregada por la institución, verifique que la entidad cuenta con el recurso humano asistencial y el respectivo entrenamiento exigido para cada servicio definido en las tablas de detalle por servicio de éste estándar.

• Interrogue sobre las actividades docente asistenciales que se realizan en la

entidad: - Profesiones u oficios que realizan prácticas de pregrado o

posgrado con atención directa a los pacientes - Areas de la institución en donde se realizan éstas prácticas - Mecanismos de supervisión de profesionales legalmente

autorizados para prestar los servicios. Verifique en historias clínicas al azar, que las conductas que se adopten por personal en entrenamiento sean siempre supervisadas.

• Solicite el documento que establezca el procedimiento definido por el

prestador para la selección de recurso humano asistencial, y verifique que incluye la verificación de los títulos de grado de especialista, profesional, técnico, tecnológico y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar previo a la vinculación, y la verificación de no estar suspendidos del ejercicio profesional.

• Solicite el documento que define el procedimiento de identificación del

personal que ingresa a la institución y verifique que incluye la clasificación en personal autorizado para el ejercicio de la profesión u oficio, el personal en entrenamiento y los visitantes. Verifique que los servicios de vigilancia cumplen con los procedimientos definidos de identificación.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. • Durante la revisión de documentos y el recorrido, utilice el formulario de

verificación y registre el resultado de la verificación para cada estándar criterio y detalle por servicio según lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisión el nombre y la identificación de la persona que no cumple con el estándar, y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un área o servicio del prestador identificándola.

• Durante la visita a las áreas asistenciales verifique que el recurso humano

que se encuentre presente, está incluido en el listado suministrado inicialmente de personal vinculado a la institución.

Verificación del estándar de infraestructura. • Si presta servicios hospitalarios y quirúrgicos verifique que en la edificación

sólo se presten servicios de salud. • Con base en los servicios declarados y los planos de la institución, diseñe

conjuntamente con la persona designada por el prestador, un recorrido identificando la secuencia de servicios a visitar, que permita a la entidad avisar a las diferentes áreas, en especial aquellas que requieren condiciones especiales de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios que requieren mayores condiciones de asepsia (áreas quirúrgicas y de procedimientos), siguiendo por áreas hospitalarias, áreas ambulatorias de urgencias y de consulta, servicios de apoyo diagnóstico y finalizando en servicios generales.

• Identifique todas las áreas de la institución donde se prestan servicios de

hospitalización y verifique las condiciones generales de las áreas de hospitalización definidas en el detalle por servicios. Si la institución cuenta con menos de 30 cuartos de hospitalización, verifique las condiciones en 10 de ellos. Si son más de 30, verifique al menos el cumplimiento de las condiciones en el 30% de las habitaciones. Si encuentra que en al menos una de ellas no se cumplen las condiciones, verifique todas las habitaciones. Identifique si la institución cuenta con mas de una unidad de cuidados especiales (cuidado básico intermedio o intensivo neonatal, pediátrico o de adultos o unidad de quemados), y verifique el cumplimiento de las condiciones en todas ellas.

• Identifique todas las áreas quirúrgicas, obstétricas, de procedimientos y

servicios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica de la institución donde se prestan servicios de hospitalización y verifique las condiciones en todas ellas.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. • Identifique todas las áreas de la institución donde se prestan servicios de

consulta externa y urgencias y verifique las condiciones en todas ellas. • Durante la revisión de documentos y el recorrido, utilice el formulario de

verificación y registre el resultado de la verificación para cada estándar criterio y detalle por servicio según lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisión el incumplimiento, especificando el servicio, área, número de cama, número de habitación piso, área de la institución, en donde se incumple el requisito.

Verificación del estándar de dotación – mantenimiento. • Solicite el inventario de equipos de la institución, donde se incluyan todos

los elementos con que cuente el prestador. • Con base en el listado de servicios declarados y el inventario de equipos,

solicite las hojas de vida de los equipos que se encuentran definidos en los estándares para cada uno de los servicios.

• En las hojas de vida de los equipos verifique que contengan las

recomendaciones del fabricante y o las definidas por la misma institución sobre mantenimiento y condiciones ambientales. Verifique en las mismas hoja de vida que el equipo cuente con el programa de mantenimiento y control de calidad interno y externo y se le han realizado las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo recomendadas, independientemente de si se realizan con recurso de la institución o el contratado.

• Con base en los servicios declarados y los planos de la institución, diseñe

conjuntamente con la persona designada por el prestador, un recorrido identificando la secuencia de servicios a visitar, que permita a la entidad avisar a las diferentes áreas, en especial aquellas que requieren condiciones especiales de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios que requieren mayores condiciones de asepsia (áreas quirúrgicas y de procedimientos), siguiendo por áreas hospitalarias, áreas ambulatorias de urgencias y de consulta, servicios de apoyo diagnóstico y finalizando en servicios generales. Verifique la existencia de los equipos y las condiciones de mantenimiento, control de calidad interno y externo y las condiciones medio ambientales recomendadas que no se pueden verificar en las hojas de vida.

• Para la verificación de los carros de paro, verifique sus contenidos con base

en el listado de elementos que la institución tiene definidos. • Durante la revisión de documentos y el recorrido, utilice el formulario de

verificación y registre el resultado de la verificación para cada estándar criterio y detalle por servicio según lo descrito en las instrucciones

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Servicios de Salud y los definidos como tales. generales. En caso de incumplimiento anote con precisión el equipo que no cumple con el estándar, la referencia del equipo, y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un área o servicio del prestador identificándola.

Verificación del estándar de insumos y su gestión • Solicite los procesos que el prestador haya definido y tenga documentados

para la adquisición, almacenamiento, transporte y entrega de los principales insumos asistenciales que utilice relacionados directamente con riesgos en la prestación de servicios asistenciales.

• Verifique que el proceso de adquisición incluye la verificación del registro

expedido por el INVIMA. • Verifique que el proceso de almacenamiento identifica las condiciones de

conservación generales y particulares de medicamentos, y reactivos y material médico quirúrgico que deben cumplirse incluyendo el control de fechas de vencimiento y las actividades para garantizar esas condiciones.

• Verifique que el prestador tiene identificados los insumos que requieren

condiciones especiales de transporte (por ejemplo las redes de frío para insumos biológicos) y tiene definidas las actividades para garantizar su cumplimiento.

• Verifique que en los procesos de suministro de medicamentos y otros

insumos a los pacientes se definan actividades para evitar el suministro de elementos con fechas de vencimiento expiradas o insumos que puedan estar desnaturalizados o que puedan representar un riesgo para el paciente.

• Verifique que se tienen definidas normas institucionales que garanticen que

no se reutilicen insumos que el INVIMA o el fabricante definan que no deben ser reutilizados

• En el recorrido por las diferentes áreas de la institución verifique que se

cumplen con las condiciones definidas en los procesos: - Las áreas de almacenamiento garantizan las condiciones de

conservación generales y particulares de medicamentos, reactivos y material médico quirúrgico.

- En los servicios hospitalarios no se tienen medicamentos con fechas de vencimiento expiradas.

- En los servicios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica no se tienen reactivos con fechas de vencimiento expiradas.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. - En los servicios hospitalarios, quirúrgicos y de apoyo diagnóstico y

terapéutico no se reutilizan insumos asistenciales que el INVIMA o el fabricante definan que no deben serlo.

• Durante la revisión de documentos y el recorrido, utilice el formulario de

verificación y registre el resultado de la verificación para cada estándar criterio y detalle por servicio según lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisión el insumo que no cumple con el estándar, la referencia del insumo, y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un área o servicio del prestador identificándola.

Verificación del estándar de documentación, divulgación y control de procesos. • Interrogue si los procesos asistenciales definidos en las tablas de detalle

por servicios de los estándares, se tienen centralizadas o se encuentran en los servicios. En éste último caso la verificación se realizará en el recorrido por la institución.

• Con base en los servicios declarados, solicite los documentos de los

procedimientos o de las guías clínicas de atención que se encuentran señalados en la tabla de detalle por servicios y que apliquen a los servicios ofrecidos por el prestador.

• Verifique que los procesos incluyan actividades para su difusión, revisión y

verificación de su cumplimento. • Durante el recorrido por la institución verifique en las historias clínicas que

se revisen para el estándar de historia clínica en las historias clínicas que se aplican los procedimientos o guías clínicas de atención suministradas por el prestador.


verificación y registre el resultado de la verificación para cada estándar criterio y detalle por servicio según lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisión el procedimiento o guía clínica ausente o que no se aplica y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un área o servicio del prestador identificándola.

Verificación del estándar de historia clínica y registros clínicos. • Solicite una relación de los pacientes atendidos por el prestador durante un

día anterior a la visita y seleccione aleatoriamente al menos 30 de los pacientes atendidos, y solicite su historia clínica.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. • Interrogue por el área de archivo de historias clínicas y verifique que las

historias seleccionadas se encuentre todas allí salvo que el paciente se encuentre siendo atendido en ese momento.

• En el archivo de historias clínicas solicite los procedimientos definidos para

registro de entradas y salidas de historias y el destino y persona que queda a cargo.

• En las historias clínicas de los pacientes seleccionados, verifique que se

encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mínimos de identificación: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación. La identificación de la historia clínica se hace con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete (7) años, y el número del registro civil para los menores de siete (7) años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar.

• En las historias clínicas de los pacientes seleccionados, verifique que se

cuentan con los contenidos definidos por servicios en la tabla de detalle por servicios, y con el componente de anexos (documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: Autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes).

• En el archivo de historias clínicas solicite los documentos de los procesos y

procedimientos para la custodia y conservación integral de las historias clínicas. Verifique que los procesos y procedimientos incluyan el archivo en un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado y a las personas o entidades que la Ley establezca que pueden acceder a ella (El usuario, el equipo de salud y las autoridades judiciales y de salud), las actividades dirigidas a la conservación en condiciones locativas, medioambientales y materiales propias para tal fin, por un periodo mínimo de veinte (20) años contados a partir de la fecha de la última atención.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central y a evitar la adulteración o alteración de la información.

• En caso de utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios

magneto - ópticos, solicite al prestador los documentos de los procedimientos para el manejo de las historias clínicas. Verifique los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las Historias Clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, estén provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren y guarden los datos y protegen la reserva de la historia clínica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y evitar la destrucción de los registros en forma accidental o provocada, permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del registro.


verificación y registre el resultado de la verificación para cada estándar criterio y detalle por servicio según lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisión el nombre y la identificación del paciente que carece de historia clínica, del proceso o procedimiento ausente y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un área o servicio del prestador identificándola.

Registros. • Con base en los servicios declarados, solicite los registros que apliquen de

acuerdo con los servicios que tienen definidos registros en el detalle por servicios de éste estándar.

• Verifique su existencia y que sean diligenciados y conservados

sistemáticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva.


verificación y registre el resultado de la verificación para cada estándar criterio y detalle por servicio según lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisión el registro ausente o que no haya sido diligenciado sistemáticamente para cada evento que aplique y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un área o servicio del prestador identificándola.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Verificación del estándar de interdependencia de servicios. • Con base en la declaración de requisitos del prestador, verifique que los

servicios que ofrece el prestador objeto de la visita cuentan con los otros servicios necesarios para su funcionamiento de acuerdo con lo definido en la tabla de detalle por servicios en éste estándar.


verificación y registre el resultado de la verificación para cada estándar criterio y detalle por servicio según lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisión el servicio que ofrece y el motivo por el cual no se puede ofrecer.

Verificación del estándar de referencia y contrareferencia de pacientes. • Interrogue si los procesos de remisión urgente de pacientes hacia el

exterior de la institución definidos en las tablas de detalle por servicios de los estándares, se tienen centralizadas o se encuentran en los servicios. En éste último caso la verificación se realizará en el recorrido por la institución.

• Con base en los servicios declarados, solicite los documentos de la remisión

urgente de pacientes hacia el exterior de la institución que se encuentran señalados en la tabla de detalle por servicios y que apliquen a los servicios ofrecidos por el prestador. Verifique que los procesos incluyen la documentación de los flujos de urgencias de pacientes al exterior de la institución y la aceptación de la entidad receptora

• Verifique que los procesos incluyan actividades para su difusión, revisión y

verificación de su cumplimento. • Durante el recorrido por la institución verifique, las historias clínicas de

pacientes que hayan sido remitidos a otra institución la aplicación procesos de remisión definidos por el prestador.

Verificación del estándar de seguimiento a riesgos • Interrogue sobre los comités técnico científicos, o instancias de autocontrol

o de autoevaluación en los servicios o de control interno definidos por el prestador para realizar los procesos de evaluación y seguimiento de los riesgos.

• Verifique que los comités técnico científicos, o instancias de autocontrol o

de autoevaluación en los servicios o de control interno definidas por el

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Servicios de Salud y los definidos como tales. prestador incluyan como mínimo el seguimiento a los siguientes riesgos en la prestación de servicios, tomando como base los servicios declarados y la tabla de detalle por servicios de éste estándar:

- Mortalidad hospitalaria, incluyendo mortalidad obstétrica, quirúrgica, perinatal y de urgencias.

- Infecciones intrahospitalarias incluyendo, infecciones quirúrgicas. - Complicaciones quirúrgicas inmediatas. - Complicaciones anestésicas. - Complicaciones terapéuticas, especialmente medicamentosas y

transfusionales.

La verificación se realizará solicitando los resultados de las evaluaciones realizadas por el prestador: diseño e implementación de indicadores y de planes de mejoramiento. Los indicadores que se utilizarán para el sistema de información a usuarios son:

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Servicios de Salud y los definidos como tales. INDICADORES PARA GERENCIA DEL RIESGO

MORTALIDAD HOSPITALARIA DESPUES DE 24 HORAS DE

INTERNACION Categoría del indicador

A través de este indicador se monitorea el componente asistencial en su resultado y sus dimensiones más relevantes de calidad son la competencia, la efectividad, la idoneidad y la seguridad.

Este indicador se encuentra dentro del sistema de información a los usuarios, con referencia al objetivo no. 2: Referenciación de Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para la evaluación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en lo que corresponde al concepto de gerencia del riesgo.

Justificación

La tasa de mortalidad hospitalaria es un indicador que ha sido utilizado dentro de los sistemas de salud para detectar problemas de calidad en la atención. Se encuentra directamente relacionado con características como el nivel de complejidad, niveles socio culturales y perfil epidemiológico de la población usuaria y por esta razón requiere de ajustes de riesgo sensibles.

Objetivo del indicador

Determinar el índice de mortalidad hospitalaria después de 24 horas de internación y compararlo con el esperado de acuerdo a las características de la institución.

Foco de la medida

Mortalidad en pacientes después de 24 horas de atención intrahospitalaria.

Tipo de medida

Mortalidad hospitalaria después de 24 horas:

Número de defunciones en personas con más 24 horas de atención hospitalaria

en el mes Total ingresos en el mes

Numerador

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Debe registrarse el número de pacientes que murieron dentro de la institución con posterioridad a las primeras 24 horas de atención durante el período a evaluar.

Denominador

Debe registrarse el total de ingresos recibidos por la institución en el mismo período.

Valor de los datos

Los datos deben expresarse en porcentaje de mortalidad hospitalaria después de las primeras 24 horas de atención. El mejor resultado será el más cercano a 0%, pero el dato esperado estará directamente relacionado con las características institucionales.

Fuente de los datos

Numerador: Registros hospitalarios – Certificados de defunción, ubicados en los departamentos o direcciones de estadística o archivo.

Denominador: Registro de ingresos hospitalarios.

Periodicidad del indicador

El indicador debe ser producido mensualmente en el ámbito de la institución prestadora de servicios de salud. Para efectos de presentación y divulgación a los usuarios y al sistema en general, puede manejarse a través de consolidados semestrales y anuales.

Ajuste por riesgo

Este indicador requiere de ajuste en los siguientes atributos: Nivel de complejidad Carácter general o especializado. Carácter público o privado. Ubicación geográfica (factor de riesgo para la recepción de casos de

politraumatismo) Perfil epidemiológico de la población que atiende. Nivel socio económico y cultural de la población que atiende.

MORTALIDAD PERINATAL

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Categoría del indicador

A través de este indicador se monitoriza el componente asistencial en su resultado y sus dimensiones más relevantes de calidad son la competencia, la efectividad, la idoneidad y la seguridad.

Este indicador se encuentra dentro del sistema de información a los usuarios, con referencia al objetivo no. 2: Referenciación de Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para la evaluación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en lo que corresponde al concepto de gerencia del riesgo. Justificación

La tasa de mortalidad perinatal es un indicador que ha sido utilizado dentro de los sistemas de salud para detectar problemas de calidad en la atención tanto al proceso asistencial del parto a madre e hijo, como a la atención y control prenatal. Se encuentra directamente relacionado con características como nivel de complejidad de los servicios de gineco-obstetricia y pediatría de la institución, el nivel socio cultural de las maternas que demandan servicios en la institución, su perfil epidemiológico y el seguimiento o no del embarazo a través del control prenatal.


Determinar el índice de mortalidad perinatal y compararlo con el esperado.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Foco de la medida

Mortalidad de recién nacidos dentro de las 48 horas siguientes al nacimiento.

Tipo de medida

Mortalidad perinatal

Número de defunciones de recién nacidos en las 48 horas siguientes al parto en el mes

Total recién nacidos vivos en el mes

Numerador

Debe registrarse el número de recién nacidos vivos que murieron dentro de la institución dentro de las 48 horas siguientes al parto, durante el período a evaluar.

Denominador

Debe registrarse el total de recién nacidos vivos en la institución en el mismo período.

Valor de los datos

Los datos deben expresarse en porcentaje de mortalidad perinatal dentro de las 48 horas siguientes al parto. El mejor resultado será el más cercano a 0%, pero el dato esperado estará directamente relacionado con las características institucionales.

Fuente de los datos

Numerador: Registros hospitalarios – Certificados de defunción, ubicados en los departamentos o direcciones de estadística o archivo.




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Servicios de Salud y los definidos como tales. Ajuste por riesgo

Este indicador requiere de ajuste en los siguientes atributos: Nivel de complejidad Carácter general o especializado. Nivel socio económico y cultural de las maternas que atiende. Control prenatal Patología concomitante con el embarazo Edad gestacional del recién nacido Peso al nacer Patología congénita

MORTALIDAD MATERNA

Categoría del indicador A través de este indicador se monitoriza el componente asistencial en su resultado y sus dimensiones más relevantes de calidad son la competencia, la efectividad, la idoneidad y la seguridad. Este indicador se encuentra dentro del sistema de información a los usuarios, con referencia al objetivo no. 2: Referenciación de Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para la evaluación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en lo que corresponde al concepto de gerencia del riesgo.

Justificación La tasa de mortalidad materna es un indicador que ha sido utilizado dentro de los sistemas de salud para detectar problemas de calidad del proceso asistencial del parto como a la atención y control prenatal. Se encuentra directamente relacionado con características como el nivel de complejidad de los servicios de gineco-obstetricia de la institución, el nivel socio cultural de las maternas que demandan servicios en la institución, su perfil epidemiológico y el seguimiento o no del embarazo a través del control prenatal.


Determinar el índice de mortalidad materna y compararlo con el esperado.

Foco de la medida

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Mortalidad de las maternas dentro de las 48 horas siguientes a su ingreso, considerando como maternas las mujeres que durante la estancia y como consecuencia de su embarazo, realizaron el proceso de parto en forma espontánea, inducidas, o sometidas a cesárea.

Excluye los abortos espontáneos o inducidos por razones médicas y a aquellas mujeres embarazadas admitidas en la institución para atención de patologías concomitantes o complicaciones del embarazo, pero que dentro del proceso, no cursa el parto.

Tipo de medida

Mortalidad materna Número de defunciones en maternas en las 48 horas siguientes al ingreso a

la institución, en el mes Total maternas atendidas en la institución durante el mes

Numerador

Debe registrarse el número de maternas que murieron dentro de la institución con dentro de las 48 horas siguientes al ingreso, durante el período a evaluar.

Denominador

Debe registrarse el total de maternas recibidas en la institución en el mismo período.

Valor de los datos

Los datos deben expresarse en porcentaje de mortalidad materna dentro de las 48 horas siguientes al ingreso. El mejor resultado será el más cercano a 0%, pero el dato esperado estará directamente relacionado con las características institucionales.

Fuente de los datos Numerador: Registros hospitalarios – Certificados de defunción, ubicados en los departamentos o direcciones de estadística o archivo. Denominador: Registro de ingresos hospitalarios.


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Servicios de Salud y los definidos como tales. El indicador debe ser producido mensualmente en el ámbito de la institución prestadora de servicios de salud. Para efectos de presentación y divulgación a los usuarios y al sistema en general, puede manejarse a través de consolidados semestrales y anuales.

Ajuste por riesgo

Este indicador requiere de ajuste en los siguientes atributos: Nivel de complejidad Carácter general o especializado. Nivel socio económico y cultural de las maternas que atiende. Control prenatal Patología concomitante o complicación del embarazo Patologías no relacionadas con el embarazo

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Servicios de Salud y los definidos como tales. INFECCIONES NOSOCOMIALES

Categoría del indicador A través de este indicador se monitoriza el componente asistencial en su resultado y sus dimensiones más relevantes de calidad son la competencia, la efectividad, la idoneidad y la seguridad. Este indicador se encuentra dentro del sistema de información a los usuarios, con referencia al objetivo no. 2: Referenciación de Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para la evaluación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en lo que corresponde al concepto de gerencia del riesgo.

Justificación

Se define como la incidencia de infecciones que aparecen dentro del ámbito hospitalario o asistencial, como complicación de un proceso de atención ambulatorio o con internación. A través de él puede monitorizarse la eficiencia de los procesos de asepsia y antisepsia utilizados para el control de microorganismos patógenos en el personal asistencial, las áreas físicas, los equipos y materiales de la institución.

Su incidencia es importante en la medida en que puede indicar fallas en los procesos asistenciales y su utilización como medida de la calidad en las instituciones prestadoras de servicios de salud es universal. Puede ser utilizada en forma particular por servicios, procedimientos, periodos de tiempo u otras variables.


Determinar el índice de infección nosocomial y compararlo con el esperado.

Foco de la medida

Tasa de infección nosocomial de la institución.

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Tipo de medida

Infecciones nosocomiales:

Número de infecciones nosocomiales en el mes Total ingresos en el mes

Sobre este indicador pueden realizarse múltiples estratificaciones por servicios o unidades funcionales, por patología de ingreso, por otras patologías presentes en el paciente y que pueden constituirse como factores de riesgo para la infección nosocomial, entre otros.

Numerador

Debe registrarse el número de infecciones que como complicación del proceso de atención, se presentaron en los pacientes atendidos por la institución durante el período estudiado.

En el caso de que un mismo paciente presente infección nosocomial en más de un órgano o por más de un agente infeccioso, estas deberán registrarse el dato por número de infecciones y no como un solo caso.

Denominador

Debe registrarse el total de ingresos recibidos en la institución en el mismo período.

Valor de los datos

Los datos deben expresarse en índice de infección nosocomial dentro de la institución. El mejor resultado será el más cercano a 0%, pero el dato esperado estará directamente relacionado con las características institucionales.

Fuente de los datos

Numerador: Registros hospitalarios debidamente diligenciados por el Comité de Vigilancia Epidemiológica o Infecciones de la Institución.


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Ajuste por riesgo

Este indicador requiere de ajuste en los siguientes atributos: Nivel de complejidad de la institución Servicio o unidad funcional donde es atendido el paciente. Carácter general o especializado de la institución Especialidad que atiende al paciente. Patología concomitante de los pacientes con infección nosocomial.

INFECCIONES NOSOCOMIALES POR PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

Categoría del indicador A través de este indicador se monitoriza el componente asistencial en su resultado y sus dimensiones más relevantes de calidad son la competencia, la efectividad, la idoneidad y la seguridad. Este indicador se encuentra dentro del sistema de información a los usuarios, con referencia al objetivo no. 2: Referenciación de Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para la evaluación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en lo que corresponde al concepto de gerencia del riesgo. Justificación Teniendo en cuenta que este indicador se define como la incidencia de infecciones que aparecen dentro del ámbito de los procedimientos quirúrgicos realizados en la institución, a través de él puede monitorizarse la eficiencia de los procesos de asepsia y antisepsia utilizados para el control de microorganismos patógenos en el personal asistencial, las áreas físicas, los equipos y materiales de las áreas quirúrgicas de la institución.

Este indicador es una de las estratificaciones de infección nosocomial por áreas, servicios o actividades específicas de la institución más utilizadas.

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Determinar el índice de infección nosocomial derivado de procesos quirúrgicos y compararlo con el esperado.

Foco de la medida

Tasa de infección nosocomial por procedimientos quirúrgicos dentro de la institución.

Tipo de medida

Infecciones nosocomiales en procedimientos quirúrgicos:

Número de infecciones nosocomiales en procedimientos quirúrgicos en el mes

Total pacientes con procedimientos quirúrgicos

Numerador Debe registrarse el número de infecciones que como complicación de un procedimiento quirúrgico, se presentaron en los pacientes quirúrgicos atendidos por la institución durante el período estudiado.

Se consagran en este indicador las infecciones directamente relacionadas con el proceso quirúrgico como infecciones de herida quirúrgica o abscesos en los tejidos adyacentes y no las infecciones de otros órganos o tejidos derivados de procesos invasivos, excepto cuando estos hayan sido realizados dentro del área quirúrgica y por personal de la misma.

Denominador

Debe registrarse el total de pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en la institución durante el período estudiado. Valor de los datos

Los datos deben expresarse en índice de infección nosocomial quirúrgica dentro de la institución. El mejor resultado será el más cercano a 0%, pero el dato esperado estará directamente relacionado con las características institucionales.

Fuente de los datos

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Servicios de Salud y los definidos como tales. Numerador: Registros hospitalarios debidamente diligenciados por el Comité de Vigilancia Epidemiológica o Infecciones de la Institución.

Denominador: Registro de ingreso de pacientes a salas de cirugía.



Ajuste por riesgo

Este indicador requiere de ajuste en los siguientes atributos: Nivel de complejidad Carácter general o especializado y tipo de especialidad. Especialidades quirúrgicas contenidas en el portafolio de servicios. Patología concomitante de los pacientes con infección nosocomial quirúrgica

COMPLICACIONES POR PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS


A través de este indicador se monitoriza el componente asistencial en su resultado y sus dimensiones más relevantes de calidad son la competencia, la efectividad, la idoneidad y la seguridad. Este indicador se encuentra dentro del sistema de información a los usuarios, con referencia al objetivo no. 2: Referenciación de Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para la evaluación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en lo que corresponde al concepto de gerencia del riesgo. Justificación

Las complicaciones por procedimiento quirúrgico se definen como la incidencia de afecciones o alteraciones físicas o psicológicas transitorias o permanentes no presentes al momento del ingreso y que su aparición se relaciona con el proceso quirúrgico y anestésico a los cuales fue sometido al paciente.

La utilización de este indicador como medida de calidad se ha expandido con el desarrollo de los servicios de salud, pues se considera que los riesgos

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Servicios de Salud y los definidos como tales. quirúrgicos y anestésicos pueden ser sujetos de control y prevención en una alta proporción, mediante un proceso asistencial cuidadoso. Aun así, el indicador se encuentra sujeto a las condiciones generales de la institución, al tipo de casos que requieren de una intervención quirúrgica en forma programada o urgente y a características de perfil epidemiológico y nivel socio cultural de la población.

Objetivo del indicador Determinar el índice de complicaciones quirúrgicas y compararlo con el esperado.

Foco de la medida

Complicaciones de origen quirúrgico dentro de la institución.

Tipo de medida

Tasa de complicaciones por procedimientos quirúrgicos:

Número de complicaciones en pacientes con procedimientos quirúrgicos en

el mes Total pacientes quirúrgicos en el mes

Sobre este indicador pueden realizarse múltiples estratificaciones por especialidades, por servicio, por patología de ingreso, por otras patologías presentes en el paciente y que pueden constituirse como factores de riesgo para la infección nosocomial, entre otros.

Numerador Debe registrarse el número pacientes que presentaron complicaciones derivadas de los procedimientos quirúrgicos realizados por la institución durante el período estudiado. En el caso de que se hubiere presentado más de una complicación derivada del procedimiento quirúrgico en un mismo paciente, deberá registrarse el número de complicaciones y no el dato de un solo paciente.

Denominador

Debe registrarse el total de pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en la institución durante el período estudiado.

Valor de los datos

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Los datos deben expresarse en índice de complicaciones quirúrgicas dentro de la institución. El mejor resultado será el más cercano a 0%, pero el dato esperado estará directamente relacionado con las características institucionales.

Fuente de los datos

Numerador: Registros hospitalarios debidamente diligenciados por el Departamento Quirúrgico. Denominador: Registro de ingreso de pacientes a salas de cirugía.

Periodicidad del indicador El indicador debe ser producido mensualmente en el ámbito de la institución prestadora de servicios de salud. Para efectos de presentación y divulgación a los usuarios y al sistema en general, puede manejarse a través de consolidados semestrales y anuales.

Ajuste por riesgo

Este indicador requiere de ajuste en los siguientes atributos: Nivel de complejidad Carácter general o especializado y tipo de especialidad. Especialidades quirúrgicas contenidas en el portafolio de servicios. Ingreso del paciente al procedimiento quirúrgico en forma programada o

urgente.

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COMPLICACIONES OBSTETRICAS


A través de este indicador se monitoriza el componente asistencial en su resultado y sus dimensiones más relevantes de calidad son la competencia, la efectividad, la idoneidad y la seguridad. Este indicador se encuentra dentro del sistema de información a los usuarios, con referencia al objetivo no. 2: Referenciación de Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para la evaluación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en lo que corresponde al concepto de gerencia del riesgo.

Justificación

Las complicaciones por la atención de pacientes obstétricas se definen como la incidencia de afecciones o alteraciones físicas o psicológicas transitorias o permanentes no presentes al momento del ingreso y que su aparición se relaciona principalmente con el proceso de atención del parto. La utilización de este indicador como medida de calidad se ha expandido con el desarrollo de los servicios de salud, pues se considera que estos riesgos son sujetos de control y prevención en una alta proporción, mediante un proceso asistencial cuidadoso. Aun así, el indicador se encuentra sujeto a las condiciones generales de la institución, al tipo de casos que requieren de su atención obstétrica y si es programada o urgente y a características de perfil epidemiológico y nivel socio cultural de las maternas. Objetivo del indicador

Determinar el índice de complicaciones obstétricas y compararlo con el esperado.

Foco de la medida

Complicaciones de origen obstétrico dentro de la institución.

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Tipo de medida

Tasa de complicaciones obstétricas:

Número de complicaciones en pacientes obstétricas en el mes Total pacientes obstétricas en el mes

Numerador

Debe registrarse el número pacientes que sufrieron complicaciones derivadas de la atención obstétrica en la institución durante el período estudiado.

En el caso de que se hubiere presentado más de una complicación derivada de la atención obstétrica en una misma paciente, deberá registrarse el número de complicaciones y no el dato de una sola paciente.

Denominador

Debe registrarse el total de pacientes atendidos en el servicio de obstetricia de la institución durante el período estudiado.

Valor de los datos

Los datos deben expresarse en índice de complicaciones obstétricas dentro de la institución. El mejor resultado será el más cercano a 0%, pero el dato esperado estará directamente relacionado con las características institucionales.

Fuente de los datos

Numerador: Registros hospitalarios debidamente diligenciados por el departamento de obstetricia.

Denominador: Registro de ingreso de pacientes al servicio de obstetricia.



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Ajuste por riesgo

Este indicador requiere de ajuste en los siguientes atributos: Nivel de complejidad Carácter general o especializado. Clasificación del paciente para la atención obstétrica como programado o

urgente. • Durante la revisión de documentos, utilice el formulario de verificación y

registre el resultado de la verificación para cada estándar criterio y detalle por servicio según lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisión el proceso de evaluación ausente y el servicio que debería realizarlo.

Terminación de la visita. Reunión final. Una vez finalizados los recorridos por la diferentes áreas de la institución, se reunirá nuevamente el grupo de la entidad territorial y el grupo designado por el prestador incluyendo el director de la institución, con el fin de suscribir la respectiva acta de visita de acuerdo con el formato diseñado para el efecto. En caso de que la institución se niegue a la suscripción del acta se firmará solamente por los funcionarios del grupo de la entidad territorial y se dejará constancia de ello. Informe de visita. El informe de la visita se presentará por los verificadores a más tardar dos (2) días hábiles posteriores a la terminación de la visita, en medio magnético para ser incorporado en el sistema de información. La digitación de acuerdo con los recursos de la entidad territorial estará a cargo del verificador o del personal de la dependencia de vigilancia, inspección y control o quien haga sus veces. Estará constituido por la colección de los formatos de verificación diligenciados en su totalidad y tendrá como soporte los medios físicos de verificación y el acta de visita. Se tendrán observaciones finales en texto si el formato no cuenta con espacios específicos para registrar hallazgos de la visita. Así mismo tendrán recomendaciones sobre conductas a adoptar concordantes con los hallazgos registrados en los formatos. Recomendacioes de conductas en el informe. Las conductas sugeridas en el informe se enmarcarán de acuerdo con la siguiente estructura por estándar: • Recurso Humano. Incumplimiento de requisitos de éste estándar: retirar de

la prestación de servicios asistenciales a la persona que incumple el estándar de manera inmediata. Si su ausencia condiciona el funcionamiento de un servicio: cierre total o parcial del servicio.

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• Infraestructura física: Incumplimiento de éste estándar. Cierre del área o servicio donde se encuentre el incumplimiento.

• Dotación: Incumplimiento de estándares de disponibilidad o mantenimiento

de un equipo. Retirar el equipo de la prestación del servicio. Si su ausencia condiciona el funcionamiento de un área o servicio: cierre del servicio. (ejemplo: si un equipo de anestesia no cumple con los estándares, se deberá recomendar el retiro inmediato de funcionamiento de salas. Si es el único equipo de anestesia de una sala se recomendará el cierre de la sala. Si es el único equipo del área quirúrgica o todos los equipos incumplen con los estándares se recomendará el cierre de todo el servicio quirúrgico).

• Insumos y su gestión: Si un insumo o el proceso para su manejo incumple

con los estándares, se debe retirar el insumo. Podrá adoptarse el “congelamiento” o decomiso del insumo durante la ejecución de la visita. Si el insumo es condicionante para el funcionamiento de un servicio o de la institución se recomendará el cierre del servicio o de la institución según el caso. (Ejemplo: si se encuentra un medicamento con la fecha de vencimiento expirada se decomisará o congelará el medicamento. Si no se tienen procedimientos para el control de fechas de vencimiento en un servicio se recomendará el cierre del servicio. Si se encuentra expirada la vigencia de un lote importante de insumos vitales para el funcionamiento de una institución, como líquidos endovenosos se ponderará el cierre de la institución).

• Documentación, divulgación y control de procesos prioritarios asistenciales,

dirigidos a la protección de la dignidad del usuario, historia clínica, registros, interdependencia de servicios, referencia de pacientes y seguimiento a riesgos: El incumplimiento de éste estándar generará la recomendación de cierre del servicio o de la institución en caso de estándares institucionales.

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